Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

Таблица 2.6. Государственная политика, поддерживающая организации, способствующие внедрению инноваций

Источник: [OECD, 2006b, p. 8].

Таблица 2.7. Ключевые участники процесса внедрения новых технологий в здравоохранении

Источник: [Omachonu, 2010].

Следует отметить, что рассмотрение широкого круга экономических агентов в качестве полноправных участников процесса внедрения новых технологий характерно сегодня для программ и проектов, осуществляемых во многих сферах экономики. При их реализации применяют разные механизмы поддержки, направленные на стимулирование взаимодействия как в рамках какой_то одной из групп участников, так и между несколькими/всеми (потенциальными) участниками процесса. Если говорить о здравоохранении, то важно, что пациент становится таким же объектом государственной политики, как другие участники процесса внедрения новых технологий.

Типичным примером здесь выступают проекты, содействующие развитию инноваций, ориентированных на конечных пользователей. В ряде стран в последнее время предпринимались специальные меры, направленные на стимулирование внедрения технологий, которые бы отвечали потребностям пациента.

Одной из первых стран, сделавших инновации, ориентированные на пользователей, национальной политикой, стала Дания [Rшtnes, Staalesen, 2009]. Интересно, что сфера здравоохранения не была выделена в отдельную приоритетную область, а являлась составной частью более широкой национальной стратегии. На государственном уровне в Дании были выделены средства на развитие инноваций, ориентированных на конечных пользователей. Ежегодный бюджет данной программы составил 100 млн датских крон. Программа была рассчитана на четыре года - с 2007 по 2010 г. Руководство программой осуществляла Администрация по предпринимательству и строительству (Danish Enterprise and Construction Authority - DECA), которая входит в состав Министерства экономики Дании. В рамках данной программы были выделены три основных направления: 1) сферы, в которых бизнес имеет определенные заделы; 2) межотраслевые проблемы, затрагивающие социальные аспекты и имеющие высокий рыночный потенциал; 3) сфера общественного сектора, в которой жители взаимодействуют с государством. Было реализовано несколько проектов в здравоохранении. Например, были инициированы проекты в области удаленного обслуживания пациентов посредством новых средств, здорового питания в госпиталях, достойной жизни в пожилом возрасте, здоровых дорог, развития информатики и интерактивных технологий в здравоохранении. Кроме того, были реализованы два проекта, непосредственно направленные на стимулирование внедрения новых технологий в медицинских организациях.

Согласованный с пациентами курс . Задача данного проекта, длившегося с 2007 по 2010 г., с бюджетом 5,8 млн датских крон, состояла в том, чтобы создать курсы для пациентов, которые бы помогали получению и обмену информацией между пациентами и работниками сферы здравоохранения. Данный проект стартовал с организации встреч между работниками университетского госпиталя Оденс и пациентами, страдающими такими заболеваниями, как рак, диабет, заболевания сердечно_сосудистой системы. Помимо упомянутого госпиталя Оденс в проекте участвовали еще восемь учебных и медицинских организаций, а также частные компании. Проект был в большей степени направлен на улучшение организации работы медицинских подразделений, а не на создание новых технологий, однако поскольку в проекте участвовали и частные компании, в конечном счете предполагалась и разработка новых продуктов [Rшtnes, Staalesen, 2009].

Инвалидность - ресурс знаний для новых технологий (бюджет - 6 млн датских крон на два года). Поскольку как инвалиды, так и люди, помогающие им в жизни (медицинский персонал, члены семьи), часто сталкиваются с многочисленными проблемами при пользовании вспомогательными средствами и просто обычными продуктами и услугами, проект был нацелен на активное участие конечных пользователей в обсуждении и оценке новых технологий, а также в систематизации накопленного опыта и его документировании. Пользователи были объединены в несколько групп, работа с которыми помогала частным компаниям получить знания о потребностях и ожиданиях пользователей. Проект проводился под эгидой Института Александры и в сотрудничестве с 18 другими участниками из разных секторов экономики [Ibid.].

В Норвегии в декабре 2008 г. был утвержден первый программный документ по инновационной политике - Белая книга «Инновационная и устойчивая Норвегия», в которой один из разделов был посвящен инновациям в общественном секторе. В 2009 г. Министерство здравоохранения и социальных дел инициировало реформу здравоохранения. Одновременно совместно с Министерством промышленности и торговли была принята 10_летняя программа, направленная на развитие инноваций, отвечающих потребностям пациентов. На программу было выделено 150 млрд норвежских крон [Rшtnes, Staalesen, 2009]. Региональные подразделения данных министерств также стали разрабатывать планы действий в целях развития инноваций, ориентированных на пациентов и повышение эффективности взаимодействия между местными органами власти, госпиталями и пациентами. Для реализации программы была создана специальная организационная структура, которая способствовала взаимодействию предпринимателей, клиник, университетов, консалтинговых и прочих организаций по вопросам внедрения и использования новых медицинских технологий, а также социальная сеть Innomed, объединившая субъектов, заинтересованных в их внедрении: производителей, медицинских работников, университеты, пациентов, а также государственные органы управления здравоохранением.

В Швеции создано инновационное агентство Vinnova, которое реализует две программы, непосредственно направленные на стимулирование инноваций, ориентированных на нужды пациентов. Одна из программ носит название «Новые инструменты для здоровья». Ее цель состоит не только в проведении исследований в области медицины, но и содействии распространению знаний о новых технологиях между поставщиками медицинских услуг, коммерциализации и изучению сигналов о потребностях/решениях проблем в сфере медицины и ухода за пациентами от людей, занимающихся этими проблемами ежедневно. Вторая программа «Инновации для будущего здоровья» направлена на выявление коммерческого потенциала результатов научных исследований и их применения в здравоохранении. Программа рассчитана до 2013 г., а ее бюджет составляет 600 млн шведских крон [Ibid.].

В заключение отметим, что многие меры государственного стимулирования здравоохранения, применяемые в зарубежных странах, могут быть использованы и в России. В частности, уже сегодня законодательство нашей страны позволяет организовывать государственно_частные партнерства в сфере здравоохранения, есть возможности для организации специальных программ, поддерживающих организации, занимающиеся внедрением новых технологий, в том числе и в сфере услуг.

Многие меры, применяемые за рубежом для стимулирования внедрения новых технологий в здравоохранении, нельзя назвать исключительными, напротив, они доступны организациям и других секторов. Поэтому при разработке механизмов поддержки новых технологий в России необходимо учитывать и возможность участия в них организаций, работающих в сфере здравоохранения. Кроме того, как показывает зарубежный опыт, государства осуществляют поддержку и частной медицины, и этот опыт также должен быть учтен при разработке российской политики в сфере здравоохранения.

3. Практика принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в российском здравоохранении

После анализа теоретических моделей, объясняющих процесс принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских организациях, и анализа зарубежного опыта поддержки этой деятельности перейдем к рассмотрению сегодняшней практики осуществления технологических нововведений в российском здравоохранении. Ниже представлены результаты исследования особенностей принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских организациях государственного и частного секторов здравоохранения. Каковы интересы медицинских организаций в отношении новых технологий? Какие источники информации о новых технологиях используются, и в какой степени? Как организован процесс принятия решений о внедрении новых технологий, и кто играет ключевую роль при принятии решений? Каковы основные проблемы, возникающие при внедрении и использовании нового медицинского оборудования? Каковы основные различия этих характеристик для медицинских организаций разной формы собственности? Ответам на эти вопросы посвящена данная глава.

Но в начале уточним предмет дальнейшего анализа: что же именно понимается под новыми медицинскими технологиями.

3.1 Внедрение новых медицинских технологий как предмет государственного регулирования

Термин «новая медицинская технология» впервые получил официальное определение в приказе Росздравнадзора от 20.08.2004 № 26_Пр/04 «Об утверждении порядка проведения государственной регистрации медицинских технологий». До этого использовались термины «новые и усовершенствованные методы лечения», которые вводились в медицинскую практику в виде методических рекомендаций и методических указаний, разрабатываемых федеральными научно_исследовательскими учреждениями страны в рамках отраслевых и федеральных целевых программ Министерства здравоохранения РФ. С 2004 г. новые медицинские технологии вводятся в медицинскую практику посредством государственной регистрации.

К новым медицинским технологиям относятся впервые предлагаемые к использованию на территории Российской Федерации или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации (далее - методы) и средств, с помощью которых данные методы применяются, а в некоторых случаях и способ получения средства, используемого в данной технологии.

Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в Российской Федерации и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению.

В России систематическую работу по планированию и рассмотрению результатов научно_исследовательской работы подведомственных учреждений осуществляло Управление научно_исследовательских медицинских учреждений Минздрава России с 1995 г. Ежегодно поступало до 1500 проектов, и только 100-150 из них допускались до утверждения [Пилипенко, Ушакова, 2008]. Утвержденные методики вносились в Государственный реестр новых медицинских технологий, который ведется с 1995 г. В 2004 г. функция выдачи разрешений к применению новых медицинских технологий была передана Росздравнадзору.

Согласно действующему законодательству В первую очередь - это Федеральный закон от 21.11.2011 № 323_ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; «Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития»; приказ Минздравсоцразвития России от 20.07.2007 № 488 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий»; приказ Росздравнадзора от 20.08.2004 № 26_Пр/04 «Об утверждении порядка проведения государственной регистрации медицинских технологий»., все новые медицинские технологии могут быть использованы в медицинской практике только после проведения экспериментальной и клинической апробации, утверждения в установленном порядке и внесения в Государственный реестр новых медицинских технологий. При принятии решения о государственной регистрации учитываются результаты контроля эффективности и безопасности медицинских технологий, проводимого Росздравнадзором во взаимодействии с ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» и иными научными центрами, экспертными комитетами, советами, комиссиями и экспертами, уполномоченными этой федеральной службой.

Результаты научных исследований, предназначенные для практического использования, делятся на новые медицинские технологии, впервые предлагаемые к использованию (в прошлом именовавшиеся методическими указаниями или рекомендациями) и усовершенствованные медицинские технологии (в прошлом пособия для врачей). На медицинские технологии, разрешенные к применению Росздравнадзором, выдают регистрационные удостоверения, и они вносятся в Государственный реестр новых медицинских технологий.

По данным на 30 декабря 2011 г. в перечне медицинских технологий, разрешенных к медицинской практике, насчитывалось 2409 новых медицинских технологий, внесенных, за редким исключением, отечественными организациями. Ежегодно регистрируется в среднем примерно 300 новых технологий. Лидируют технологии в сфере травматологии и ортопедии, сердечно_сосудистой хирургии, онкологии, офтальмологии. Часто появление новой технологии связано с разработкой нового изделия медицинского назначения (прибора, инструмента, оборудования) или расходных материалов, лекарственных средств.

Помимо Государственного реестра новых медицинских технологий, ежегодно Министерство здравоохранения России утверждает перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В приказах Министерства здравоохранения России указываются не только перечни видов ВМП, но и перечни медицинских учреждений (как федеральных, так и субъектов Федерации), оказывающих эту помощь в рамках государственного задания.

Представив краткую характеристику содержания официального понятия «новые медицинские технологии» и государственного регулирования их внедрения в медицинскую практику, мы должны подчеркнуть, что предметом дальнейшего исследования будет практика внедрения новых технологий в деятельность медицинских организаций, рассматриваемая более широко. Понятие «новые технологии» используется нами в более широком смысле, чем представленные выше определения. Предметом рассмотрения выступают технологии, являющиеся новыми для конкретных ЛПУ, даже если на момент внедрения они уже активно использовались в других российских медицинских учреждениях.

В данном исследовании не анализируются особенности распространения в российском здравоохранении инновационных медицинских технологий, ранее не известных за рубежом или в нашей стране. Исследование сфокусировано на приобретении нового медицинского оборудования для медицинских учреждений, обеспечивающего технологическое обновление их деятельности. Таким образом, далеко не всегда речь будет идти непосредственно об инновационных и высокотехнологичных методах лечения. Разделяя понятия «новая медицинская технология для ЛПУ» и «инновационная медицинская технология», мы в данном случае изучаем проблемы, возникающие при внедрении в ЛПУ ранее не использованных технологий, будь то самые передовые методы лечения или уже зарекомендовавшие себя технологии. Конечно, данный подход имеет свои ограничения, в частности в возможностях прямого сопоставления полученных нами выводов с результатами зарубежных исследований, посвященных внедрению инноваций в здравоохранение. Однако он позволяет рассмотреть процессы технологического обновления деятельности массовых российских медицинских учреждений.

3.2 Финансирование внедрения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ

3.2.1 Источники и способы финансирования закупок нового медицинского оборудования

К источникам финансирования внедрения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ относятся:

* средства бюджета Российской Федерации (для федеральных учреждений, а также для учреждений другого уровня в рамках федеральных программ, за счет субсидий и т. д.);

* средства бюджетов субъектов Российской Федерации (для учреждений, подведомственных субъектам Российской Федерации; для муниципальных учреждений - в рамках специальных программ);

* средства бюджетов муниципальных образований (для учреждений муниципального уровня);

* поступления от приносящей доходы деятельности самих государственных и муниципальных учреждений (оказание платных медицинских услуг и т. п.).

При финансировании учреждений более низкого уровня из бюджета более высокого уровня обычно используется такая форма, как субсидии, поскольку прямое выделение средств учреждениям здравоохранения из бюджетов более высокого уровня не предполагается действующим бюджетным законодательством.

Традиционно применяются следующие способы бюджетного финансирования внедрения новых медицинских технологий в ЛПУ:

* выделение централизованных средств по целевым статьям для главного распорядителя средств (централизованные закупки);

* выделение средств конкретным учреждениям на закупку медицинского оборудования в рамках текущего финансирования учреждений;

* финансирование целевых программ, планов мероприятий и т. д. (как целевые поставки оборудования в рамках, например, Приоритетного национального проекта «Здоровье», так и возможность закупать самостоятельно за счет, скажем, средств, полученных по родовым сертификатам).

Но при формировании бюджетов всех уровней затраты на приобретение нового оборудования (наряду со средствами на капитальный ремонт и другими инвестиционными статьями) являются одной из наименее гарантированных расходных статей. Это ярко проявилось на фоне кризиса, когда максимальному урезанию подверглись именно эти статьи.

Учитывая, что медицинское оборудование обычно дорогостоящее, а также выступает удобным инструментом для коррупционных сделок, органы власти субъектов Федерации пытаются жестко контролировать использование этих средств, часто указывая в законе о региональном бюджете или в постановлениях высшего исполнительного органа управления субъекта Российской Федерации расходы на приобретение оборудования для конкретных учреждений.

Наряду с достоинствами такой подход имеет и недостатки:

* длительная процедура согласований проекта закона или постановления. Длительность процедур размещения государственного (муниципального) заказа приводит к тому, что реально оборудование поставляется только к концу года (учреждения здравоохранения могли бы начать предоставлять населению услуги с использованием этого оборудования значительно раньше), возникают угрозы непоставки импортного оборудования из_за длительной процедуры «растаможивания», необходимости проведения повторных конкурсных процедур и т. д.;

* необходимость внесения изменений в правовые акты при наличии экономии по конкретным учреждениями или, напротив, при отсутствии предложений со стороны поставщиков оборудования по предложенным ценам.

Поэтому такое решение не самое рациональное. Есть и другие - менее жесткие подходы, позволяющие держать под контролем процесс закупок (сама целесообразность этого вызывает сомнения): иногда списки соответствующих учреждений утверждают вице_губернаторы, курирующие социальные вопросы и т. д. При этом вице_губернатор может потребовать внести изменения в решения, выработанные коллегиально (например, соответствующими рабочими группами), что отчасти обесценивает деятельность коллегиальных органов.

Более рациональным было бы давать большую свободу учреждениям для приобретения оборудования, но жестко контролировать сам процесс закупки. Например, Комитет по здравоохранению Санкт_Петербурга проводил такую политику, выделяя часть средств на приобретение оборудования в рамках текущих расходов учреждений.

На процесс принятия решений о том, кому и какое оборудование приобретать, влияет лоббирование (с подачи руководителей учреждений) со стороны депутатов всех уровней, вышестоящих структур и представителей федеральных властей.

Некоторые решения в части оснащения конкретных учреждений отдельными видами оборудования принимают губернаторы по итогам объездов медицинских учреждений. В целом они не вызывают претензий с точки зрения обоснованности принятых решений. Отчасти в силу того, что обычно готовятся заранее на основе анализа информации, отчасти потому, что нередко губернатор выделяет на это дополнительные средства за счет резервного фонда субъекта Российской Федерации.

Законодательство, принятое в последние годы, внесло серьезные изменения в источники и порядок финансирования приобретения оборудования.

В соответствии с Федеральным законом от 08.05.2010 № 83_ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» выделение бюджетных средств по смете для приобретения оборудования стало невозможным не только для автономных, но и для бюджетных учреждений. Для выделения для них бюджетных средств с целью приобретения оборудования могут использоваться бюджетные инвестиции и так называемые субсидии на иные цели. Прежний сметный порядок сохраняется только для казенных учреждений.

Кроме того, для автономных и бюджетных учреждений стали недопустимы централизованные конкурсные процедуры и централизованные поставки оборудования (хотя сохраняется возможность проведения совместных конкурсных процедур за счет средств, выделенных автономным или бюджетным учреждениям установленным выше способом).

С принятием нового Федерального закона от 29.11.2010 № 326_ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» структура тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС может включать расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу. Соответственно недорогое медицинское оборудование может приобретаться самими медицинскими учреждениями за счет доходов, полученных в рамках обязательного медицинского страхования. Но более дорогостоящее оборудование по_прежнему должно приобретаться для медицинских учреждений за счет средств соответствующего бюджета.

В связи с принятием Федерального закона от 21.11.2011 № 323_ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» полномочия в сфере охраны здоровья принадлежат субъектам Российской Федерации (муниципальные образования теперь лишены этих полномочий). Соответственно муниципальные учреждения здравоохранения переходят в собственность субъектов Российской Федерации. Даже если муниципальным образованиям переданы соответствующие полномочия (обратное делегирование полномочий), средства для финансового обеспечения приобретения оборудования муниципальными учреждениями здравоохранения должны выделять субъекты Российской Федерации (в рамках межбюджетных отношений).

3.2.2 Национальный проект «Здоровье» как инструмент внедрения новых медицинских технологий

Безусловно, выделение средств для регионов из федерального бюджета принято рассматривать как положительный момент для здравоохранения. В последние годы основным инструментом такого финансирования является Приоритетный национальный проект «Здоровье», реализуемый с 2006 г. Размер его финансирования из федерального бюджета составлял в среднем в год 10 % общего объема государственного финансирования здравоохранения.

При этом региональные и муниципальные органы власти вынуждены были также вкладывать финансовые средства в реализацию Проекта. Значительных средств потребовали дополнительные организационные и другие меры, прямо не предусмотренные нормативными актами, регулирующими реализацию Приоритетного национального проекта, но необходимые или желаемые (затраты на обеспечение так называемой холодовой цепочки для вакцин, на расходные материалы; на подготовку помещений для установки оборудования; на регистрацию и страхование новых автомобилей и т. д.).

В рамках Проекта проведено оснащение новым диагностическим оборудованием амбулаторно_поликлинических учреждений страны, ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным онкологическими заболеваниями, созданы и оснащены региональные сосудистые центры, новые федеральные центры высоких медицинских технологий. Однако планирование поставок нового оборудования, проведение закупок, его последующее использование характеризовалось многочисленными примерами неэффективного использования государственных средств. Приведем в качестве подтверждения выдержку из доклада Счетной палаты:

«Коллегия Счетной палаты РФ рассмотрела результаты проверки эффективности использования средств федерального бюджета на закупку медоборудования. В ходе проверки установлено, что в нарушение действующего законодательства победителями конкурсов признавались поставщики, не представившие нотариально заверенных копий лицензий на техническое обслуживание медицинской техники, а также не проходившие предварительный отбор. Госконтракты на поставку диагностического оборудования заключались со значительным - до 200 % - увеличением объемов закупаемой продукции по сравнению с объемами, размещенными на конкурсной основе. Из 54 заключенных госконтрактов только в шести объемы поставок соответствовали конкурсным предложениям поставщиков. Дополнительно в пределах выделенных средств без проведения конкурса закуплена 2321 единица оборудования на сумму свыше 3,4 млрд руб., или 31,6 % объема, размещенного на конкурсной основе… Вместе с тем эндоскопическое оборудование не имеет в комплектации основных принадлежностей - микровидеокамер, видеомониторов. Большинство ультразвуковых аппаратов относятся к разряду первичной диагностики патологии в брюшной полости. Ряд моделей технически устарели. Общим недостатком рентгеновских аппаратов является отсутствие проявочных автоматов» [Счетная палата…, 2006].

На имеющиеся проблемы указывается и в других публикациях. По словам Г. Бооса, сказанным им в период пребывания на посту губернатора Калининградской области, оснащение медицинских учреждений диагностическим оборудованием в рамках Национального проекта «Здоровье» начало превращаться в очковтирательство [Совет при Президенте Российской Федерации…, 2006]. В некоторых муниципалитетах Калининградской области при поступлении новых флюорографов приходилось демонтировать более мощные рентгеновские аппараты, которые выполняли больший объем услуг и вполне устраивали лечебные учреждения. А в некоторых медицинских учреждениях, куда оборудование поступало досрочно, еще не успевали отремонтировать соответствующие помещения. Тем не менее в целом с положительной стороны можно оценить тот факт, что в основном заявки составлялись на основе потребности конкретных учреждений (без навязывания сверху). Однако вопрос об обоснованности заявок остается открытым. Имеются свидетельства о приобретении оборудования чрезмерной мощности или производительности, которая большей частью не востребована. Яркий пример приводится в одной из газетных публикаций: «ну зачем, скажите, в небольшом городке биохимический анализатор за 80 тыс. долл. США, который в час делает 120 анализов содержания глюкозы в крови? Там и людей_то столько не наберется» [Аргументы и факты, 2006].

Много проблем связано с необходимостью достаточно крупных затрат для подготовки помещений для поставляемого оборудования, особенно рентгенологического. Затраты на эти цели могут составлять 500 и более тыс. руб. в расчете на один рентгенологический аппарат. Не везде сразу и в полном объеме могли найти такие средства. Ситуация осложняется необходимостью проведения конкурсов на выполнение ремонтных работ, что затягивает сроки начала ремонта и установки техники.

Еще одной причиной того, что поставленное в рамках Национального проекта оборудование не всегда используется, является отсутствие квалифицированных кадров, готовых работать на новом оборудовании.

Аналогичная ситуация во многом повторилась при разработке региональных программ модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг. - средства из федерального бюджета выделялись только на закупку оборудования, и из_за недостатка средств на расходные материалы, техническое послегарантийное обслуживание и т. д. оно простаивает [Филиппов, 2012].

Теоретически выделение средств регионам из федерального бюджета на поставки оборудования можно было бы рассматривать как своего рода стимул для выделения из региональных бюджетов сравнительно небольших средств для обслуживания оборудования и т. д. Однако, во_первых, многие регионы выделяют средства на эти цели только после начала массовых проверок эффективности использования оборудования. А во_вторых, нередко снимая средства с самого здравоохранения (с других статей). Поэтому эти меры не обеспечивают оптимизации использования ресурсов в здравоохранении.

Тем не менее неправильно было бы делать вывод о нецелесообразности поставок нового оборудования в рамках федеральных программ. Правильнее было бы говорить о недостаточной проработанности подобных федеральных программ, в результате чего выделяемые средства используются не всегда эффективно.

3.3 Практика принятия решений региональными органами управления здравоохранением о внедрении новых технологий

3.3.1 Метод эмпирического изучения практики принятия решений о внедрении новых медицинских технологий

Как уже отмечалось, термин «новые медицинские технологии» используется нами при исследовании российской практики в широком понимании - как обозначение новых технологий для конкретных медицинских организаций и работающих в них врачей.

Основными субъектами процесса внедрения новых медицинских технологий в государственные и муниципальные ЛПУ являются:

* региональные органы управления здравоохранением (РОУЗ);

* муниципальные органы управления здравоохранением (МОУЗ);

* руководители медицинских учреждений;

* заведующие отделениями медицинских учреждений;

* специалисты ЛПУ. Для изучения организации принятия решений о внедрении новых технологий в государственных медицинских учреждениях и роли в этом указанных субъектов, в апреле_мае 2009 г. исследователи НИУ ВШЭ провели глубинные интервью с руководителями региональных органов управления здравоохранением, главными врачами, заведующими отделений, а также врачами областных и городских ЛПУ в Калужской области и Санкт_Петербурге. В выборку были включены следующие виды медицинских учреждений:

* областная клиническая больница - 1;

* областная детская больница - 1;

* городские специализированные больницы - 4;

* научно_медицинский центр - 1;

* центральные районные больницы - 2.

Было опрошено 19 человек.

В фокус нашего внимания не попали федеральные клиники, городские поликлиники, санаторно_курортные медицинские учреждения, хосписы. Мы допускаем, что процесс принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских учреждениях этих типов может существенно отличаться от изученных нами. Поэтому выводы, полученные в ходе проведенного эмпирического обследования, следует относить только к учреждениям указанных выше типов.

Дополнительно в исследовании были использованы результаты интервью с экспертом, занимавшим ранее высокую должность в федеральном органе управления здравоохранением, и с двумя экспертами - руководителями компаний_производителей изделий медицинского назначения (одна компания - российская, другая - международная).

Проведение интервью решало задачу получения данных об источниках информации о новых технологиях, мотивах их внедрения, роли разных участников процесса принятия решений, проблемах, возникающих при приобретении и последующей эксплуатации нового оборудования и т. д. Перечни вопросов, которые задавали в интервью, приведены в приложениях 4 и 5.

3.3.2 Степень централизации принятия решений о закупках оборудования для ЛПУ

Следует отметить, что практика принятия решений о закупке нового оборудования в регионах может существенно различаться. В первую очередь это касается степени централизации приобретения оборудования. Как правило, степень централизации очень высокая. Тем не менее в ряде регионов, например, в Санкт_Петербурге, стараются часть средств на приобретение оборудования предусматривать в статье расходов городского бюджета на финансирование текущей деятельности учреждений здравоохранения с тем, чтобы сравнительно недорогое оборудование приобретали сами учреждения (в первую очередь с ц елью замены вышедшего из строя жизненно важного оборудования: наркозно_дыхательной аппаратуры и т. д.).

Но многие регионы однозначно ориентированы на централизацию.

Выбор степени централизации при закупке медицинской техники определяют следующие факторы:

* объемы выделяемых средств (при сравнительно небольшом объеме выделяемых средств нет смысла в их распылении, и приоритеты устанавливаются директивно);

* порядок выделения средств (наличие централизованной статьи, реализация региональных программ, участие в федеральных программах);

* политика региональных властей в вопросах демократизации управления, централизации и т. д. Ряд регионов (например, Республика Башкортостан, Республика Татарстан), придерживаются жесткого управления, тяготеющего к централизации. Другие регионы (например, Санкт_Петербург) используют более демократические модели управления, предусматривающие меньшую степень централизации управления;

* стремление держать под контролем финансовые потоки, в том числе и в коррупционных целях (что наглядно проявила ситуация с уголовными делами в целом ряде регионов по поводу закупок компьютерных томографов).

При таких различиях в степени централизации принятия решений о закупках нового медицинского оборудования РОУЗ обычно выступают главными субъектами процесса внедрения инноваций, поскольку от них во многом зависит принятие решения об участии ЛПУ в федеральных и региональных программах, они фактически являются распорядителями основных средств, идущих на внедрение новых технологий, и в частности, на приобретение высокотехнологичного оборудования. Предусмотренная новым законом от 21.11.2011 № 323_ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» передача полномочий управления в сфере здравоохранения с муниципального у ровня на уровень субъектов Российской Федерации усиливает роль РОУЗ в процессе внедрения новых медицинских технологий.

3.3.3 Формирование заявок на новое медицинское оборудование

Инициаторами внедрения новых технологий обычно являются руководители учреждений здравоохранения, которые подают заявки в органы управления здравоохранением на приобретение соответствующего оборудования.

РОУЗ формирует свод заявок на закупки медицинского оборудования. В некоторых случаях (как правило, при закупке дорогостоящего оборудования) РОУЗ дает разрешение на закупки, производимые даже на средства самого ЛПУ. «Если мне нужно купить какой_то прибор, - рассказывает заместитель главного врача одной из больниц, - я должен запросить разрешение… Даже если сам заработал на него денег” Здесь и далее курсивом выделены цитаты из интервью..

РОУЗ может выступать инициатором региональных программ. «Если возникает вопрос о необходимости внедрения новой технологии , - рассказывает главный врач детской больницы Санкт_Петербурга, - разрабатывается определенная программа”. Например, когда в Санкт_Петербурге возникла необходимость в новых аппаратах для лечения больных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств, то «сначала в экспериментальном порядке была проверена его эффективность, а затем представлена городу программа. Перед городом был поставлен вопрос о закупке данного аппарата для лечения всех новорожденных. В результате программа была принята, и город стал ее финансировать”.

РОУЗ определяют основные направления расходования ресурсов исходя из приоритетов региона. Главными предметами интересов РОУЗ являются состояние здравоохранения в регионе, повышение качества медицинского обслуживания, формирование позитивного имиджа региона и демонстрация эффективности собственной управленческой деятельности.

Интересы муниципальных органов управления здравоохранением в городах практически аналогичны интересам РОУЗ, но применительно к соответствующему муниципальному образованию: они также хотят повышения качества медицинского обслуживания и формирования позитивного имиджа муниципального образования и собственной управленческой деятельности. Идентичность интересов прослеживается в первую очередь в отношении закупок оборудования за счет средств местных бюджетов, в то время как интересы по отношению к закупкам оборудования за счет средств областного бюджета могут не совпадать.

3.3.4 Этапы оценивания заявок на закупки медицинского оборудования

На практике при оценке заявок, поступивших в РОУЗ от ЛПУ, на первом этапе осуществляется оценка реального уровня обеспечения медицинских учреждений оборудованием. Наиболее полная информация о состоянии парка медицинского оборудования в государственных учреждениях здравоохранения содержится в базе данных автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий (АИС ММИ <http://www.aismmi.ru/>), разработанной Всероссийским научно_исследовательским и испытательным институтом медицинской техники по поручению Правительства РФ.

Вторым этапом выступает оценка обоснованности заявок учреждений здравоохранения.

Какие_либо методы оценки эффективности новых технологий при рассмотрении заявок медицинских учреждений на приобретение нового оборудования в современной российской практике используются крайне редко. Существуют «передовые» регионы (такие как Пермский край, Республика Татарстан), которые стремятся использовать современные методики оценки новых технологий, учитывающие клинический и экономический эффект, и предпринимают попытки внедрения соответствующих процедур в практику. Однако в большинстве регионов это не распространено. Лица, принимающие решения о закупке конкретных видов оборудования, считают, что обладают достаточными знаниями для того, чтобы не приобретать оборудование, воплощающее устаревшие технологии.

На практике при принятии решений о закупке конкретных видов оборудования вопросы эффективности прямо не ставятся, а обычно формулируются в другой плоскости:

Какие виды оборудования приоритетны для данного конкретного учреждения?

Имеется ли финансовая возможность обеспечить эту потребность?

Насколько рационально данное оборудование будет использоваться в конкретном учреждении?

Для какого учреждения целесообразнее приобрести данное оборудование?

Следует отметить, что и при такой постановке вопросов оценка обоснованности заявок органами управления здравоохранением рассматривается как весьма объемная задача, решение которой они, как правило, не в состоянии обеспечить силами своих сотрудников.

В Санкт_Петербурге эта работа поручена Медицинскому информационно_аналитическому центру (МИАЦ), который по ряду критериев производит первичную оценку обоснованности заявок. Такими критериями выступают:

* цели приобретения оборудования (замена вышедшего из строя; приобретение оборудования, необходимого для оказания медицинской помощи на современном уровне (лапароскопические стойки и т. д.); приобретение диагностического дорогостоящего оборудования, потребность в котором не относится к первостепенной (компьютерные и магнитно_резонансные томографы, исследования на которых можно провести и на базе других учреждений) и т. п.;

* назначение запрашиваемого оборудования: диагностика; обеспечение жизнедеятельности пациентов (наркозно_дыхательная аппаратура, кардиостимуляторы и проч.); оборудование, используемое для оперативных вмешательств, и т. д.

МИАЦ группирует заявки на запрашиваемое оборудование, готовит предложения для медико_технической комиссии.

Третьим этапом оценивания заявок является их рассмотрение медико_технической комиссией, которая создается органом управления здравоохранения. Комиссию обычно возглавляет один из заместителей руководителя РОУЗ. В комиссию входят также сотрудники РОУЗ и несколько главных врачей. Она рассматривает поступающие от учреждений заявки, анализирует их и принимает решение.

3.3.5 Критерии оценки заявок

Опираясь на опыт работы Медико_технической комиссии в Санкт_Петербурге и ряде других регионов, можно сформулировать следующие приоритеты, которыми, как правило, руководствуются медико_технические комиссии:

* оснащение вновь вводимых объектов (медицинских учреждений) в результате строительства или реконструкции. Новые объекты стараются оснастить самым современным оборудованием, придерживаясь в то же время принципа разумной достаточности;

* рассмотрение в первую очередь заявок крупных стационаров;

* оснащение учреждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь;

* укрепление материально_технической базы учреждений первичного звена (поликлиник, ЦРБ);

* создание межрайонных (межрегиональных) центров. Этот подход становится вновь актуальным при разработке мер по реструктуризации сети учреждений здравоохранения в рамках реализации региональных программ модернизации;

* концентрация оборудования в ведущих региональных (областных) центрах в расчете на более эффективное и более полное использование их возможностей (с учетом потоков пациентов и квалификации кадров). Например, в рамках проводимого по заказу Всемирного банка исследования, связанного с оценкой эффективности реализации на территории России в 1996-1997 гг. проекта «Медицинское оборудование», финансируемого за счет кредитов Международного банка реконструкции и развития, выяснилось, что, хотя проект предполагал поставку оборудования для первичного звена, в ряде регионов (например, в Республике Татарстан) ориентировались на поставку оборудования в областные центры. Такая же ситуация просматривается в ряде регионов и в рамках подготовки к реализации региональных программ модернизации.

При принятии решения о приобретении того или иного оборудования для конкретного учреждения в качестве дополнительных к указанным выше приоритетам руководствуются необходимостью:

* обеспечения наиболее важных этапов оказания медицинской помощи (наркозно_дыхательная аппаратура и т. д.);

* замены вышедшего из строя (или грозящего выйти из строя) оборудования.

Подчеркнем, что это приоритеты при рассмотрении заявок от медицинских учреждений, которые декларируются РОУЗ (их медико_техническими комиссиями). Обратим внимание на то, что данные приоритеты отражают в основном установку на принятие решений на основе требований клинической эффективности (в широком ее понимании - применительно к системе медицинских учреждений региона в целом). В идеале при принятии решения о внедрении новой технологии в конкретное ЛПУ РОУЗ (их медико_технические комиссии) руководствуются критерием соответствия оборудования потребностям региона в медицинской помощи и ориентируются на специализацию данного ЛПУ, его возможности (кадровые, технологические).

Часто выбор очевиден: «Если одно учреждение говорит, что они хотят купить, допустим, холодильник, телевизор или еще что_то, а другое - нужна наркозно_дыхательная аппаратура или аппаратура для переливания крови, то, конечно, приоритет отдается второму”, - поясняет один из руководителей РОУЗ.

Иногда на выбор РОУЗ влияют и другие факторы, не имеющие отношения к эффективности распределения ресурсов. В частности, в элитные заведения, в которых лечатся члены правительства и депутаты, поставки осуществляют в приоритетном порядке: «В эту больницу не допустить что_то - себе дороже”.

Следует отметить, что РОУЗ является главной, но не последней инстанцией принятия решений в региональном правительстве по заявкам ЛПУ на поставку нового медицинского оборудования. Решения РОУЗ могут быть отклонены соответствующими финансовыми органами регионального правительства. «Наши заявки либо выполняются точно, либо не выполняются вообще…”, - считают в Санкт_Петербурге. «У комитета финансов есть свои методологии сложившиеся, и они разные деньги планируют по разным критериям… Расчеты, которые мы предоставляем, их мало волнуют. Они говорят - у нас есть контрольные цифры… Эти цифры, я уверен, формируются по основаниям, далеким от реальности”, - считает один из руководителей РОУЗ.

Роль финансовых органов практически сводится к установлению ограничений и лимитов расходов, а не к экономическим обоснованиям расходов. Расчеты РОУЗ в тех случаях, когда они имеют место, не носят обязательного характера, и потому часто не принимаются во внимание.

Регионы пытаются создать комплексную систему обоснования и закупки нового оборудования. Однако стройная система обычно выстраивается только на бумаге. Имеются факторы, не позволяющие полностью реализовывать формальные, порой достаточно хорошо проработанные алгоритмы:

* экстренные ситуации, требующие приобретения в экстренном режиме жизненно необходимого оборудования для замены вышедшего из строя;

* лоббирование со стороны вышестоящего руководства, представительных органов.

Часто вопрос приобретения оборудования решается вне принятых формальных механизмов: руководителем органа управления здравоохранения, вице_губернаторами, губернатором. Предоставление медицинским учреждениям нового оборудования нередко превращается в орудие манипуляции их руководителями.

Отметим, что в ходе разработки региональных программ модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг. в критериях выбора закупаемого в рамках таких программ оборудования произошли изменения. Был продекларирован переход от процедур закупки оборудования, необходимого для нормального функционирования конкретных учреждений, к формированию планов закупок исходя из приоритетов, связанных с демографическими показателями: смертностью и рождаемостью. Приоритет отдавался закупке оборудования, в максимальной степени способствующего решению задач снижения смертности и повышения рождаемости. При этом показатели заболеваемости, обращаемости и т. д. уходили на задний план.

Важно и то, что одновременно предполагалась реструктуризация сети учреждений здравоохранения, создание межмуниципальных и межрегиональных центров, решение вопросов маршрутизации движения пациентов. Это позволяло не ориентироваться на максимальное оснащение всех учреждений современной техникой, а выработать оптимальные варианты специализации учреждений и дифференцированного оснащения их соответствующим оборудованием. Основным подспорьем здесь выступает разработка и ведение паспортов учреждений и регионов, которые включают сведения и о состоянии материально_технической базы.

На приоритеты в закупке медицинского оборудования в обозримой перспективе должна заметно повлиять реализация требования оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, установленного Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Это повлечет необходимость приобретения для медицинских учреждений в первую очередь того оборудования, без которого невозможно соблюдать порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. Погоне за более престижным оборудованием и оборудованием, которое используется прежде всего (или в значительной мере) для оказания платных услуг, будет поставлен определенный барьер.

Однако серьезной проблемой остается отсутствие комплексной системы оценки эффективности использования медицинской техники. Такие оценки должны приниматься во внимание при рассмотрении заявок ЛПУ на приобретение нового оборудования. Росздравнадзор и отдельные регионы по собственной инициативе проводят оценку эффективности использования лишь отдельных видов закупленного медицинского оборудования. Например, в Санкт_Петербурге периодически оценивают эффективность использования дорогостоящего оборудования: компьютерных и магнитно_резонансных томографов. При этом оценка осуществляется только с точки зрения объемов оказываемых услуг (загруженности оборудования). Экономическая эффективность использования оборудования, приобретенного за счет бюджетных средств, вообще не оценивается. В первую очередь это связано с тем, что амортизация оборудования не учитывается при формировании тарифов в системе ОМС.

Реально проводится оценка эффективности использования оборудования, полученного в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье». Методология такой оценки разработана Росздравнадзором. Осуществляется оценка по видам оборудования на основании отчетов учреждений, которые обобщаются по регионам. Указываются простои (время простоя) и причины простоев. Основные причины простоев - поломки оборудования, отсутствие расходных материалов или специалистов (по болезни и т. д.).

При обсуждении критериев выбора оборудования следует обратить внимание на то, что они различны для органов управления здравоохранением (как правило, выступавших главными распорядителями бюджетных средств) и для самих учреждений.

В идеале, если оставить в стороне коррупционную практику закупок (см. подраздел 3.3.7), органы управления здравоохранением заинтересованы в приобретении оборудования, максимизирующего клиническую эффективность. Учреждения здравоохранения часто стремятся приобрести дорогостоящее оборудование (компьютерные или магнитно_резонансные томографы) для повышения своего имиджа, при том, что имеются более насущные потребности. Нередко в своих заявках руководители учреждений ориентируются на оборудование, которое в значительной степени предполагается использовать для оказания платных медицинских услуг.

Кроме того, РОУЗ заинтересованы в приобретении максимально дешевого оборудования (обычно не принимая в расчет возможную стоимость расходных материалов, затрат на техническое обслуживание и т. д.). Сами же учреждения заинтересованы в оборудовании, требующем меньше затрат на расходные материалы и обслуживание, даже если оно стоит дороже. Особенно ярко это проявляется при централизованных закупках, когда цена оборудования учреждения вообще не интересует [Рааб, Кадыров, Исаков, 2003].

3.3.6 Степень прозрачности процедур рассмотрения заявок

Процедуры рассмотрения заявок и принятия решений могут быть достаточно прозрачными для руководителей ЛПУ (заявителей). В Санкт_Петербурге, например, вопросами рассмотрения заявок и принятия решений по поводу приобретения оборудования за счет централизованных статей занимается Медико_техническая комиссия, возглавляемая первым заместителем Комитета по здравоохранению. В нее входят представители Комитета по здравоохранению, главные внештатные специалисты, представители организационно_методических отделов (например, по лучевой диагностике - при рассмотрении заявок по рентгенологической технике), СПб ГУП «Медтехника», учреждений здравоохранения. Руководители учреждений приглашаются на заседания Медико_технической комиссии и рабочих групп и имеют возможность приводить аргументы и отстаивать свою позицию. Обсуждение вопросов обычно идет на уровне реальной аргументации, а не жесткого административного давления со стороны органа управления здравоохранением. Однако реально повлиять на решение вопроса руководители учреждений (чьи позиции не поддерживаются) обычно не могут - представители Комитета по здравоохранению имеют возможность проводить свою политику, тем более, что ее поддерживают руководители тех учреждений, для которых решено приобрести оборудование, а также представители организационно_методических отделов, главные внештатные специалисты. Поэтому при наличии прозрачности процедуры и элементов демократизма решение обычно все же принимается в соответствии с мнением представителей Комитета по здравоохранению.