Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

Существенной проблемой при применении многих новых технологий является несвоевременность поставок расходных материалов , на которую жалуются практически все руководители ЛПУ. В результате введения централизованных закупок многие ЛПУ не могут влиять на условия поставок, что не позволяет получить в срок нужные материалы. Даже если конкурс проводится в январе, реальная работа по сбору заявок на расходные материалы начинается только в марте, и период с января по март ЛПУ держатся на старых запасах или покупают расходные материалы на средства от платных услуг. «Хотя конкурс и проведен в январе , - рассказывает главный врач специализированной больницы, - все начинает разворачиваться медленно, и только в марте просят дать заявку на расходный материал, который должен лежать уже с января”.

Кроме того, руководители ЛПУ признаются, что иногда они вынуждены просить пациентов покупать необходимые лекарства и материалы.

Система централизованных закупок приводит к тому, что в отдельных случаях поставки осуществляются по два_три раза в год, тогда как сроки хранения определенных расходных материалов (например, стентов, используемых в кардиологии) могут быть менее трех месяцев. В этих случаях в промежутках между поставками оборудование вынуждено простаивать, даже если есть все остальные условия для оказания на нем медицинской помощи. Более того, если поступает большая партия, то не все успевают использовать, и расходные материалы просто утилизируют.

Таким образом, даже при, казалось бы, успешном внедрении новых технологий есть факторы, не позволяющие их использовать с высокой эффективностью.

3.4.7 Интегральные характеристики процесса внедрения новых медицинских технологий в ЛПУ

Подводя итог анализу организации процесса принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в государственных и муниципальных ЛПУ, можно сделать следующие выводы.

* Приобретение медицинского оборудования за счет средств региональных бюджетов централизовано на уровне региональных органов управления здравоохранением; при этом имеются незначительные различия между регионами в степени такой централизации и в предоставляемых возможностях ЛПУ принимать самостоятельные решения о покупке нового оборудования.

* На федеральном и региональном уровнях отсутствуют как нормативное регулирование, так и рекомендации по оценке обоснованности приобретения медицинского оборудования.

* Внедрение новых технологий обычно инициируют сами медицинские учреждения. Критерии выбора технологий и соответствующего оборудования различны для органов управления здравоохранением и для учреждений.

* Декларируемые при принятии решений о закупках оборудования приоритеты региональных органов управления здравоохранением отражают в основном установку на клиническую эффективность (в широком ее понимании - применительно к системе медицинских учреждений региона в целом).

* Оценка эффективности использования приобретенного оборудования проводится фрагментарно и практически не учитывается при принятии решений о внедрении новых технологий.

* Централизация на региональном уровне закупок медицинского оборудования для ЛПУ создает предпосылки для появления у лиц, принимающих такие решения, интереса к рентоориентированному поведению, при котором критерии оценки заявок ЛПУ и выбора закупаемого оборудования деформируются. Ведущим интересом при этом становится размер «отката» при покупке того или иного оборудования.

* При выборе технологий и формировании заявок на новое оборудование на уровне учреждений доминирует интерес к повышению престижа ЛПУ и его монетизации (повышения доходов руководителей ЛПУ и врачей) в перспективе. В заявках от ЛПУ просматривается стремление приобрести дорогостоящее оборудование, которое улучшает имидж учреждения и которое предполагается использовать в значительной степени для оказания платных медицинских услуг. Принимаются во внимание размеры доходов, которые можно будет получить от использования оборудования, и текущих затрат на его эксплуатацию.

* Поведение российских ЛПУ в большей степени соответствует модели принятия стратегически_институциональных решений медицинскими организациями в западных системах здравоохранения, т. е. модели, в которой основным фактором при оценке технологий является их способность повысить престиж клиники для укрепления конкурентного положения и получения от этого различных выгод в последующем, включая привлечение пациентов и лучших врачей, повышение степени удовлетворенности работающих врачей, увеличение их доходов. Для российских ЛПУ в качестве таких выгод рассматриваются прежде всего повышение доходов учреждения от платных медицинских услуг и возможности увеличения доходов врачей в виде неформальных платежей пациентов.

* Только в тех случаях, когда ЛПУ самостоятельно покупают новое оборудование за счет своих доходов от платных медицинских услуг, их поведение чаще соответствует модели принятия финансово_экономических решений. Но при этом рассматривается узкий круг экономических эффектов (расширение услуг, привлечение дополнительных пациентов, объем платных услуг) и не учитываются такие показатели, как отдача от использования оборудования, срок окупаемости, ценовой потенциал, объем рынка.

* Уровень информированности российских врачей о новых технологиях весьма низок, а круг источников информации очень узок в сравнении с их западными коллегами.

* Сложившееся распределение ролей органов власти и ЛПУ в процессе внедрения новых технологий создает условия для принятия неэффективных с клинико_экономической точки зрения решений о внедрении новых технологий. Данная конфигурация устойчиво воспроизводит затратный характер инновационного развития здравоохранения, т. е. достижение клинических результатов с высокими издержками, включая переплату за поставляемое оборудование, неполное его соответствие локальным потребностям оказания медицинской по мощи, а также материально_техническому и кадровому потенциалу получающих это оборудование медицинских учреждений, его невысокую загрузку и простои.

3.5 Внедрение новых медицинских технологий в частных медицинских организациях

3.5.1 Метод исследования

Государственные, муниципальные и частные медицинские организации нашей страны, несмотря на все различия, действуют в одинаковых социально_экономических условиях, конкурируют за одних и тех же пациентов и врачей, имеют дело с одними и теми же видами заболеваний и т. д. Вместе с тем подходы к выбору новых технологий, покупке медицинской техники, внедрению тех или иных методов лечения в практику могут существенно различаться. Чтобы проанализировать особенности внедрения новых технологий в частном секторе, оценить взаимное влияние частного и государственного секторов медицины, в мае 2010 г. были проведены глубинные интервью с руководителями пяти частных клиник Санкт_Петербурга.

Санкт_Петербург был выбран по нескольким причинам. Во_первых, в 2009 г. он был пилотным регионом в нашем исследовании государственных ЛПУ и РОУЗ. Для целей исследования принципиально было сохранить преемственность и обеспечить сопоставимость результатов анализа практики принятия решений о внедрении новых медицинских технологий государственными и частными ЛПУ Здесь и далее мы используем термин «частное ЛПУ (лечебно_профилактическое учреждение)» не для обозначения их правовой формы, а исключительно для удобства изложения и сравнения с государственными ЛПУ., работающими в одном регионе. Во_вторых, в городе наблюдается достаточно высокий уровень конкуренции между частными клиниками, что позволило проанализировать инновационное поведение клиник разного типа - имеющих разную специализацию, размер, организационную структуру и т. д. Так же как и в случае с государственными ЛПУ, руководителям и собственникам частных клиник задавались вопросы об источниках информации о новых технологиях, организационно_экономических механизмах внедрения новых технологий, участниках процесса принятия решений, проблемах, возникающих при внедрении и применении новых технологий.

3.5.2 Особенности частной медицины в России

Следует отметить, что российские частные клиники имеют ряд особенностей в области внедрения новых технологий по сравнению с зарубежными медицинскими учреждениями. Во_первых, поскольку большинство российских частных клиник еще достаточно молодые, развивались с нуля, то существенная часть оборудования закупалась, как сказал один из руководителей, «в какой_то степени под концепцию”. Это означает, что на этапе становления высокую долю в объеме закупок составляла новая техника, направленная на развитие базовых направлений деятельности клиник, а также на расширение их деятельности. Все клиники развивались по_разному, кто_то остался в выбранной нише, кто_то выбрал стратегию экспансии, кто_то развивал отдельные направления, однако внедрение медицинских технологий у большинства клиник происходило в тесной связке с формированием общей стратегии развития организации.

Во_вторых, многие частные клиники в Санкт_Петербурге входят в состав холдингов или дочерних компаний крупных бизнес_структур: «“Медем” - самая крупная клиника. За ней стоят связисты “Мегафон”, “Скандинавия”, - дочерняя компания финских инвесторов”, - эти и другие примеры приводит руководитель одной из частных клиник, также входящих в состав одного из холдингов. Это позволяет, с одной стороны, частным клиникам быть уверенными в будущем и планировать свое развитие, а с другой стороны - получать доступ к необходимым для развития ресурсам.

В_третьих, значительная часть высокотехнологичной помощи, как отмечали руководители разных клиник, может быть оказана пациентам на государственном оборудовании на платной основе. Это, в частности, относится к компьютерной томографии, проведению ряда анализов и т. д. «Вот у нас через дорогу есть госпиталь, там стоит томограф. Сто метров, и все вопросы закрыты”. Таким образом, частные клиники, имея возможность переадресовать своих пациентов на отдельные виды медицинских услуг в государственные учреждения, не спешат с покупкой дорогостоящей медицинской техники. Другими словами, можно говорить об использовании новых медицинских технологий, но не о покупке высокотехнологичной медицинской техники.

В_четвертых, большая часть выручки частных клиник формируется непосредственно за счет прямой оплаты услуг пациентами. Доля доходов, поступающих от страховщиков в качестве оплаты за лечение застрахованных по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), невелика. «Сейчас у нас… в денежном потоке, в выручке, процентов 25-30 - это ДМС”, - говорит руководитель одной из клиник. В другой частной больнице доля пациентов, поступающих по ДМС, еще ниже: «По ДМСу тоже есть интересная практика… у нас вырос процент, когда начался кризис, несмотря ни на что, мы расширили эту деятельность с 17 до 23 %”.

Поскольку пациенты здесь платят сами, то частные клиники не имеют возможности обеспечить значительный поток пациентов на дорогостоящие операции и вынуждены работать лишь на определенных направлениях медицинской помощи. Вот как комментирует эту ситуацию один из респондентов: «…в связи с существованием такой экономической модели частным клиникам недоступен очень большой пласт высокотехнологичной хирургии, диагностики. Все то, за что пациент не может заплатить сам”.

Вставка 3.2. Источники средств для приобретения новых технологий в частных клиниках

Собственные средства - наиболее распространенный способ финансирования новых технологий. Его используют все частные клиники, но в разных масштабах. «Иногда мы делаем закупки из своих средств, из заработанных. Вот, например, в этом месяце мы решили обновить кое_что в лаборатории, и стоматологи убедили, что им нужен там еще один аппарат. Этот аппарат, в пределах 100 тыс. руб., мы сразу купили. Это не те деньги, чтобы ходить и выбивать. Для лаборатории надо 500 тыс. В принципе мы могли бы и 500 тыс. найти, но решили, что нам выгоднее заплатить в рассрочку, потому что без процентов». Часто собственные средства используются для закупки относительно недорогих видов медицинского оборудования.

Средства родственных структур, входящих в холдинг. Руководители частных клиник, входящих в состав холдингов, часто прибегают к помощи других структур, также входящих в их холдинг, для того чтобы получить средства на финансирование покупки нового оборудования. Такую практику поощряют собственники холдинга. Важно, что при этом необходимые для клиник средства поступают не в виде спонсорской помощи, а на вполне рыночных условиях - от больниц требуют обоснования, экономические расчеты, доказывающие целесообразность покупки оборудования и т. д. Основное преимущество таких отношений состоит в том, что при получении средств от родственных структур имеет место существенная экономия трансакционных издержек.

Заемные средства используют не все клиники. Те клиники, которые обращаются в кредитные учреждения, делают это с неохотой и берут кредиты на определенные цели, преимущественно связанные с расширением деятельности: «Кредиты мы привлекаем, но в основном для расширения, для выкупа площадей, недвижимости». Покупка оборудования за счет заемных средств мало распространена. Это связано с высокими процентами по кредитам, длительным сроком окупаемости дорогостоящего оборудования (примерно три года, но бывает и дольше), с высокими трансакционными издержками поиска кредитного учреждения, заключения и ведения сделок. Именно поэтому крупные производители медицинской техники (такие как LG, Siemens и т. д.) иногда предлагают клиникам помощь в получении кредитов. Кроме того, в отдельных случаях продавцы/поставщики оборудования соглашаются на продажу в рассрочку, без каких_либо процентов, что можно рассматривать как вид кредитования.

Иностранный капитал использовался преимущественно на этапе становления. Некоторые из клиник, участвовавших в исследовании, были созданы на средства, поступившие от зарубежных инвесторов, соответственно и проекты, в том числе инвестиционные, осуществлялись на средства иностранных инвесторов.

Средства международных организаций. Одна из частных клиник использовала заем Всемирного банка для развития своей деятельности.

Такие возможности, как спонсорская помощь, лизинг, не используются.

Таким образом, можно сказать, что частные клиники изначально были ограничены в выборе сферы деятельности. По сложным, дорогостоящим направлениям оказания медицинской помощи закупки оборудования и внедрения новых технологий практически не происходило, за исключением таких областей, как стоматология и косметическая медицина.

3.5.3 Субъекты инновационной деятельности

Основными субъектами процесса внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских организациях являются:

* собственники и их представители;

* менеджеры - руководители медицинских учреждений;

* заведующие отделениями медицинских учреждений, а также различные специалисты.

Можно провести аналогии между основными участниками процесса принятия решения о внедрении новых технологий в частных и государственных ЛПУ (табл. 3.2). Несмотря на некоторое сходство, роли отдельных участников процесса принятия решения в частных и государственных ЛПУ сильно различаются.

Таблица 3.2. Участники процесса принятия решения о внедрении новых технологий

Рассмотрим роль данных субъектов в принятии решений о внедрении новых технологий.

В частных клиниках аналогом РОУЗ/МОУЗ выступают собственники. Как правило, они не вникают в детали, их интересуют конечные результаты того или иного решения, связанного с закупкой технологий. Возможны различные варианты участия собственника в принятии решений о закупке нового оборудования и внедрении новых технологий, зависящие от типа медицинской организации, ее размера и т. д.

Для частных медицинских организаций, функционирующих в фор ме открытого акционерного общества (ОАО), роль собственников сводится к тому, чтобы принять или отклонить предлагаемые руководством клиники решения, а контроль осуществляют представители акционеров. Собрание акционеров утверждает бюджет клиники, при этом рассматривая вопросы, связанные с закупкой медицинского оборудования: «Бюджет утверждает собрание акционеров, многие выясняют, зачем мы хотим потратить такие деньги, во что мы собираемся инвестировать, какие привлекать ресурсы, на чем собираемся зарабатывать. Очень большое внимание уделяется именно программам обновления оборудования”.

Участие в принятии решений может происходить не напрямую, а через представителя собственника. При этом, как подчеркивают руководители частных ЛПУ, представители собственника осуществляют только рамочный контроль, не вмешиваясь в процесс управления. Собственников или их представителей интересует конечный результат. Вот как описывает такие взаимоотношения один из руководителей клиники: «У нас очень вменяемый человек, который работает от холдинга с нами… Его можно убедить. Он слушает. Он не со всем согласен. Однозначно. Но это человек, которого можно убедить и можно получить ресурсы на какие_то вещи. Он не вникает (в детали)… никогда не спрашивает, “представь мне, пожалуйста, конкретно, как получился результат”. Нет. Только конечный результат его интересует. Это очень важно”.

В отличие от руководителей государственных медицинских учреждений (главных врачей), которые заинтересованы в избыточном приобретении оборудования и ограничены в свободном выборе технологий, менеджеры частных клиник располагают достаточно большой степенью свободы в подготовке и принятии решений при рамочном контроле со стороны собственника. Можно утверждать, что в отличие от государственных ЛПУ в большинстве частных клиник ведущая роль если не в принятии всех решений, то, по крайней мере, в их подготовке и проработке лежит на менеджерах - управляющих медицинской организацией. В некоторых клиниках у менеджеров имеется определенная доля акций клиники, т. е. они совмещают роли собственника и менеджера. В одной частной клинике топ_менеджер совмещал роль директора и главного врача.

Так же как и в случае с руководителями государственных ЛПУ, в частных клиниках внедрение новых технологий и покупка оборудования чаще всего обусловлены необходимостью замены выбывшего оборудования, улучшения качества традиционных видов диагностики и лечения, оказания новых, дополнительных услуг, развития того или иного отделения, направления, которое, по мнению руководства, имеет приоритет.

Чаще всего менеджеры, даже если первое полученное ими образование - медицинское, не совмещают управленческую работу с врачебной практикой. Из всех опрошенных руководителей только в одной из клиник топ_менеджер иногда выполнял и работу врача. Но он сам признавал такую ситуацию неправильной.

По мнению руководителей частных клиник, необходимо разделять функции врача и менеджера, в том числе и при принятии решений о покупке новой медицинской техники. Вот как это аргументирует директор одной частной клиники: «Я считаю, что надо вводить такую должность, как директор больницы… Потому что лечебники - они либо лечебники, либо хозяйственники, извините, завхозы. Что он там напринимает? Главный врач как раз игрушек и напокупает. Вот когда большой колхоз, так и получается, что у них УЗИ_аппараты одной фирмы, компьютерные томографы другой. Как потом обслуживать это и делать текущий ремонт? Я не знаю… Я считаю, что больницей должен управлять не главный врач, а директор с экономическим образованием. Главный врач должен отвечать за качество лечебного процесса. А директор за все остальные вещи”. Многие руководители с ним соглашаются, также полагая, что необходимо и в государственных клиниках разделять функции главного врача и управляющего.

На уровне самой клиники участие в подготовке решения о закупке того или иного вида нового оборудования могут принимать руководители отделений и врачи_специалисты. Руководители частных клиник признаются, что поскольку не могут разбираться во всех областях медицины, вынуждены полагаться на мнение заведующих отделений. Однако если в государственных ЛПУ главные врачи стремятся развивать те отделения, в которых работают инициативные руководители, то в частных клиниках в большей степени ориентируются на стратегические задачи организации.

Так же как в государственных ЛПУ, руководители отделений и врачи_специалисты в частных клиниках в первую очередь думают о своем подразделении/направлении. Тем не менее некоторые руководители частных клиник отмечали, что отношение врачей к закупаемому оборудованию у них разительно отличается от того, что происходит в государственных клиниках. Врачи, работающие в частной компании, проявляют понимание, становятся более адекватными в вопросах покупки техники, начинают оценивать целесообразность покупки с позиции клинического и экономического эффекта: «врачи, поварившись в этом соусе, тоже начинают считать деньги предприятия, что является положительным моментом. Можно, образно говоря, купить “игрушку” за 100 руб., а лучше давайте купим за 50, это как раз то, что нужно … Они как бы взвешивают целесообразность, разумность и достаточность приобретения, и необходимость того или иного оборудования… они не экономят на оборудовании. Это, наверное, скорее корпоративная культура”, - рассказывает один из руководителей клиники. Врачи понимают, что оборудование приобретается из заработанных ими же средств. В этом существенное отличие от врачей, работающих в государственных ЛПУ, которые знают, что приобретение нового оборудования никак не связано с их заработками. Стоит также отметить, что и отношение к оборудованию в частных клиниках более бережное.

Технический персонал как участник процесса принятия решений о внедрении новых технологий упоминался только руководителями частных клиник. К их мнению прислушиваются, когда принимается решение о выборе в пользу оборудования той или иной марки. Их роль состоит в том, чтобы определить условия эксплуатации, соотнести технические характеристики имеющейся инфраструктуры с планируемыми к внедрению технологиями.

3.5.4 Источники информации об инновациях и работа с информацией

Врачи и руководство частных клиник отслеживают новые тенденции в медицине, стараются быть в курсе технологических инноваций: «Я постоянно рассматриваю технологии, которые… на сегодняшний день вылечивают новым, более современным методом, с какими_то преференциями для пациента”, - говорит директор одной из частных клиник.

Активно используются традиционные источники информации: публикации в специализированных журналах, конференции и семинары, общение с производителями, коллегами и т. д. Вот как характеризует информационное пространство учредитель одной из компаний: «Самое банальное, самое простое - международные тематические конференции. Второе - выставки. Третье - сами производители. Уже есть ведущие производители мира, которых знаешь, которые знают тебя. И они присылают (информацию о новинках)…”. Важно, что в данной компании внимание уделяется всем источникам информации, не выделяются какие_либо приоритетные. В равной степени учитывается мнение опытных врачей_специалистов, и стажеров, и начинающих: «…интерны, общение с коллегами, т. е. идет многоступенчатое поступление (информации)”.

Важным источником новых знаний является общение не только с российскими коллегами, но и с зарубежными.

Руководитель одной из клиник подчеркивает, что «…источники действительно разные. Во_первых, сами специалисты по каким_то предметным направлениям, безусловно, просят, подсказывают, объясняют, зачем им это нужно. Во_вторых, у меня есть знакомые, к мнению которых я достаточно серьезно прислушиваюсь. Есть один человек, которого я просто эксплуатирую в этом смысле. Я знаю, что он много времени посвящает изучению современных технологий, нового оборудования. Я просто получаю готовые выжимки… в наших дружеских беседах, я узнаю очень много полезного. Это неформальные консультации… И сам я пытаюсь все_таки следить за тем, что происходит. Я определил пару журналов, которые постоянно просматриваю, например, “Консилиум медиков”… конечно, бываю на выставках”. О консультациях со специалистами упоминает и руководитель другой частной клиники: «Я обратился в Медицинскую академию последипломного образования на кафедру ультразвуковой диагностики, говорю, “нам надо покупать достаточно большое количество ультразвуковой аппаратуры, чтобы в каждом кабинете стояло, что посоветуете?”“. Часто консультация с грамотным специалистом позволяет экономить время и силы.

Иногда источником информации становятся пациенты: «Информация может поступить от пациентов. Вот у нас ложатся пациенты на комплексное обследование, и вдруг задают врачу вопрос: Я был в Германии, вот там у них есть, такая методика или еще что_то… Задают вопрос: а у вас?”, - рассказывает руководитель одной из частных клиник.

В отличие от главврачей государственных ЛПУ, управляющие частных клиник в качестве источников информации о новых технологиях активно используют международные стандарты лечения и клинические протоколы. Вот что говорит руководитель одной из клиник об информации о новых лекарствах: «…по антибиотикам все просто - это книжечка приходит из Америки раз в год , - имеются в виду обновленные протоколы лечения, - …Сейчас настолько доступен Интернет, что даже не надо книжечку каждый год привозить. По Интернету можно получить информацию обо всем, и достаточно адекватную. Остается выбрать источники, которые заслуживают доверия”.

Использование западных стандартов обусловлено несколькими причинами: часть частных клиник изначально создавалась при участии иностранного капитала. Кроме того, до сих пор среди пациентов некоторых частных клиник велика доля иностранных граждан (постоянно не проживающих в России), которые привыкли к своим стандартам лечения. Также многие из соотечественников, посещающих частные клиники, имеют возможность лечиться за рубежом и сравнивать уровень развития медицинских услуг в разных больницах. Все это приводит к тому, что частные клиники, ориентированные на пациентов из высокодоходных групп населения и даже на средний класс, должны быть в курсе зарубежных подходов к лечению и стремиться им соответствовать.

Руководители и собственники частных клиник также рассматривают выставки производителей медицинского оборудования и расходных материалов в качестве важного источника информации. Практически все они отмечали, что выставки, проводимые в России, менее полезны, чем те, которые проводятся за рубежом: «…скуднее здесь все. В Питере гораздо слабее представлены новинки, гораздо сложнее общаться с представителями фирм. В Германии же на “Медико” можно поехать, можно походить, поговорить, разобраться, что к чему; и степень желательности, контактности, и качество рассказов о методиках - выше».

Более того, руководители частных клиник указывали на снижение числа проводимых в России выставок, связывая это с доминированием нерыночных методов закупки медицинского оборудования для нужд государственных медицинских учреждений.

В отличие от своих коллег из государственных ЛПУ, практически все руководители частных клиник подчеркивали, что процесс получения и обработки информации носит непрерывный (или как минимум регулярный) характер. В некоторых больницах имеется система целенаправленного мониторинга новых технологий, их апробации и оценки и распространения, которая заложена в систему менеджмента качества по стандартам ISO. Вот как описывает эту систему руководитель одной из медицинских компаний: «Это заложено в систему менеджмента качества… мы видим результаты, какие технологии работают. Дальше определяем лучшие, выводим их уже в виде стандартов и обязываем всех овладеть… этими стандартами. И затем они работают с этими стандартами. Появляются новые технологии, - что_то ввели, дали кому_то в работу - получили результаты. Дальше опять внедряем. Лучшее берем, стандартизируем, и потом вводим в виде стандартов. Следующий сбор урожая, мы видим, что (на рынке) самое лучшее, потом применяем это, изменяем стандарты, и уже… в этих стандартах команда работает. И вот так постоянно двигаемся вперед”. Как отмечает другой руководитель клиники, важна «экспертиза информации, которая приходит с разных сторон”.

При закупке новой дорогостоящей технологии анализируется информация как о производителях, так и о дистрибьюторах необходимого оборудования. Когда возникает потребность в новом оборудовании, ранее не использовавшемся, проводятся самостоятельные исследования.

В то же время руководители подчеркивали, что часто не стремятся менять партнеров, с которыми сложились хорошие отношения. «Есть поставщики, с которыми мы работаем уже несколько лет. Они все стабильны, ничего искать не приходится. Ну, можно посмотреть по конкурентам, но мы на это не тратим время… Потому что можно, например, поискать в Интернете, кто что поставляет и по какой цене, прикинуть, кто какой может дать дисконт. Но все равно, когда ты с людьми работаешь, и речь идет об оборудовании, шило на мыло не меняют. Был у нас случай - предоплату взяли, и фирма растворилась. Зачем нам это? Это риск”. Поэтому так же как и в государственных ЛПУ, при замене или модернизации оборудования активно используется информация фирм_производителей, часто тех, кто уже зарекомендовал себя и чье оборудование закупалось ранее.

В целом данные проведенных интервью дают основания считать, что в частных медицинских организациях источники информации о новых технологиях шире, чем в государственных, и используются активнее, на более регулярной основе. В то же время, поскольку опрашивались в основном руководители, а не лечащие врачи, осталось неясно, какими источниками информации пользуются непосредственно те, кто работает с пациентами.

3.5.5 Модели принятия решений о внедрении новых медицинских технологий

Чтобы понять, в рамках какой из рассмотренных в главе 1 моделей функционируют частные медицинские организации, мы попытались, так же как и в случае с государственными ЛПУ, выявить, какие интересы доминируют при внедрении технологий (ориентация на экономические результаты, рост престижа, клинический эффект), каковы критерии оценки новых технологий (экономическая эффективность, клиническая эффективность, уникальность технологии), кто участвует в принятии решения о новых технологиях (финансовые руководители, врачи, совет управляющих и т. д.), и каким образом организован процесс принятия решений.

Критерии оценки технологий. В ходе интервью респондентам было предложено проранжировать по степени важности для внедрения новых технологий три основных критерия принятия решений: «финансовый или экономический эффект», «престиж и имидж больницы» и «клиническая эффективность».

В отличие от руководителей государственных ЛПУ, в частных клиниках руководители на 1_е место ставили клиническую эффективность, и на 2_е - экономическую эффективность.

Руководители подчеркивали, что в основе всего процесса организации медицинской помощи должен быть пациент и его нужды: «Скорее клиническая эффективность, а именно формирование закрытого цикла… Нужно прежде всего понять, что мы возьмем за основу. Есть определенные столпы истины. Вот в медицине таким столпом является пациент. Не врач с его интересами, не хозяева клиники, как ни странно, не работающий персонал, а именно пациент. Исходя из этого понимания и принимаются решения, что и когда делать”, - заявляет руководитель одной из клиник. Такого же мнения придерживаются и другие руководители. Тот факт, что все без исключения руководители частных клиник, в отличие от главных врачей государственных ЛПУ, на 1_е место поставили именно медицинскую целесообразность, на первый взгляд, кажется удивительным. Однако можно предложить следующее объяснение. В силу того что частная медицина в России развивалась с нуля, на первых порах приходилось бороться с недоверием и необходимо было завоевать авторитет и уважение у пациентов. Именно внимательное отношение к нуждам пациентов позволяет завоевать их доверие, и в итоге обеспечить прибыльность. Ориентация на нужды пациента, по мнению большинства руководителей, «принесет и репутационный момент, и дополнительные деньги, но опосредованно - через то, что мы будем работать качественно, качественно реализуя свои задачи».

Есть примеры, когда технологии внедрялись даже в ущерб экономической эффективности, поскольку существенно повышали вероятность правильного диагноза. Например, в одной из частных больниц стояла задача выбора способа диагностики инфаркта миокарда. Диагностика с применением дешевых тест_полосок давала достоверность на уровне 75 %, что «считается допустимо в медицине, но 25 % ошибки, заложенной в методике, - слишком высокий риск для здоровья пациента, ответственности перед этим пациентом и возможной потери репутации». Поэтому компания приняла решение о закупке «дорогущего аппарата, который позволяет делать этот тест почти безошибочно”. По словам руководителя компании, «если бы мы сравнили тогда деньги, тест_полоска - три копейки, аппарат - три миллиона… но решение было действительно внеэкономическим».

Однако подобные факты не позволяют утверждать, что клиническая эффективность выступает абсолютно доминирующим критерием, поскольку руководители отмечают и важную роль экономического интереса: «Безусловно, деньги считаю, безусловно”, - говорит один из руководителей клиники. «Мы смотрим экономическую составляющую”, - подтверждает другой. «Безусловно, мы смотрим экономические (параметры), насколько это эффективно», - утверждает руководитель третьей клиники. Однако, в отличие от руководителей государственных ЛПУ, которые стараются заполучить как можно более современное оборудование, руководство частных клиник подчеркивает, что «разумная достаточность лежит в основе принятия решения. Потому что, если взять шкалу от “Бентли” до “Запорожца”, то мы выбираем “Форд Фокус”: и едет, и недорого, и не так часто ломается, и вполне достаточно, чтобы перевезти из точки А в точку Б».

Тем не менее руководители частных клиник поясняют, что экономический интерес как таковой не может быть доминирующим: «Если экономически это очень эффективно, а клинически это вообще не дает ничего, т. е. вообще никаких результатов, то мы не принимаем решение брать… потому что мне с этим пациентом жить дальше”, - рассказывает руководитель сети частных стоматологических клиник. С ним соглашается и главный врач другой частной больницы: «я все_таки во вторую очередь ставлю чисто финансовые вещи”.

Такой подход связан с тем, что рассматриваемые частные клиники нацелены на долгосрочную работу на рынке: «у нас стратегия развития долгосрочного взаимодействия с пациентами”, или: «мы пришли на рынок надолго”. Соответственно формируются и требования к врачам: «Я стараюсь подбирать людей, которые все_таки приходят в первую очередь лечить, а не зарабатывать деньги. Понятно, что всем нужно заработать деньги. Но я имею в виду, что люди приходят использовать то, что правильно, то, что показано пациенту, не думая при этом про сумму по счету. Все приходят зарабатывать, для всех важно, сколько он заработал и на что он живет, это точно. Но если человек начинает назначать ненужные исследования или специально дорогостоящие препараты, то, вообще говоря, это - не здесь”.

Важно, что в отличие от руководителей государственных ЛПУ, в частных клиниках под экономическим эффектом понимают комплексные экономические оценки с учетом всех составляющих: и стоимость оборудования, и условия его приобретения, и стоимость расходных материалов, и качество гарантийного обслуживания. «Мы, конечно, о сервисе думаем”, - говорит один руководитель. Другой поясняет: «Потому что купил аппарат, а потом он сломался, и через полгода только механик приедет, - мне это тоже уже не нужно”. В расчет принимаются также расходы, связанные с установкой, ремонтом помещения, обучением персонала и т. д. «А оборудование стоит дорого и занимает много места. А место - это тоже деньги, арендная плата”, - считает руководитель частной клиники. «А для того чтобы компьютерный томограф установить, надо готовить площадку. Мало купить томограф, - это же целое инженерное сооружение. Электричество тяни, плиту антивибрационную устраивай, практически в треть стоимости надо готовить площадку, где его установить. Очень сложные и дорогие инженерные сети. А обслуживать потом?” - поясняет руководитель другой клиники. Причем расходы на содержание и установку оборудования могут быть даже выше его непосредственной стоимости. Например, в одной из клиник, для того чтобы соответствовать стандартам ISO 2008, пришлось потратить 1 млн евро, из которых существенная часть ушла на ремонт помещений, а не на медицинское оборудование и новые технологии: «я не могу сказать, что мы серьезно поменяли технологии, но все обеспечение этой технологии, допустим, вентиляцию, пришлось полностью выбросить… и поставить систему контроля влажности, фильтрации и т. д. Полностью поменяли покрытие стен, был кафель, стал медицинский пластик. Поменяли оборудование”.

Важно отметить, что, помимо учета всех составляющих стоимости новых технологий, в частных клиниках не только рассчитывается отдача непосредственно от данного оборудования, но и анализируется комплексная эффективность его использования: «для меня всегда важны два компонента: за сколько аппарат окупается, и какой вклад он вносит в целом в работу клиники”, - поясняет директор одной из клиник. Таким образом, понимание экономического интереса в частных клиниках соответствует мировой практике, в отличие от руководителей государственных ЛПУ, которые под экономическим интересом понимали возможность врачей зарабатывать как за счет формально оказываемых услуг, так и за счет неформальных платежей от пациентов.

Реже в качестве интереса к инновациям упоминаются повышение престижа, улучшение имиджа, получение доходов в более отдаленной перспективе. Более того, в отличие от государственных ЛПУ, руководители частных клиник специально подчеркивали, что «для нашей клиники мотив “купить, чтобы мы были круче всех ”, не звучит”. Репутация в частных клиниках «зарабатывается» за счет других факторов. Несмотря на стремление быть лидерами в своей области, больницы не стремятся внедрять новые модные технологии без уверенности в их эффективности: «…есть, например, клиники, которые что_то модное тут же берут. Мы этого не делаем, потому что для нас надежность важнее”, - говорит руководитель одной из компаний.

Как показал анализ (см. раздел 3.4) в государственных ЛПУ доминировали четыре основных интереса к внедрению новых технологий, повышающих престиж этих ЛПУ: привлечение пациентов, привлечение врачей, личная удовлетворенность, особое положение в городе/области. Из перечисленных интересов руководители частных клиник отмечали только два - привлечение пациентов и привлечение врачей.

Например, для того чтобы не терять пациентов, частным клиникам пришлось закупить лабораторное оборудование, хотя экономически выгоднее было перенаправлять пациентов на анализ в государственные ЛПУ. Однако для удобства пациентов, повышения скорости и надежности результатов практически все частные клиники закупили собственные лаборатории. Вот как рассказывает об этом руководитель одной из клиник: «Например, оборудование для исследования гормонов мы покупали исходя из того, что нам надоели бесконечные ошибки у смежников… Оборудование для инфекций, передаваемых половым путем, мы купили только из_за этого. Там ситуация была еще хуже, чем с гормональными тестами… Мы постоянно выслушивали жалобы по принципу: вы ничего не нашли, а у меня есть жалобы; у меня нет жалоб, а вы нашли. Так как же вы ничего не находите, а у партнера есть? Как только мы купили и поставили свое оборудование, эти жалобы, связанные с некачественностью и неточностью во времени (т. е. обещали завтра, а сделали через неделю), закончились”.

Другой интерес - удержание/привлечение врачей - также иногда упоминался руководителями частных компаний в связи с покупкой нового оборудования. Когда врачи просят какое_то оборудование, им могут пойти навстречу, чтобы удержать их в клинике. Однако такое происходит не для всех врачей, только для так называемых звезд. «Есть люди как исключение, для которых почти все исполняется… У нас есть врач, у которой меньше, чем за месяц вперед, записи нет, и было бы больше, только она записывает раз в месяц на один месяц, и все. В течение 30 мин. у нее на следующий месяц формируется запись… Иногда она уже капризничает, конечно. Но, вообще говоря, она… знает, что практически получает безотказно все, что хочет. Но это, так скажем, то, что называется звездой, на которую идут люди, у которой реально хорошие результаты и у нее действительно запись”, - рассказывает руководитель частной клиники.

Аналогично складывается и в других частных клиниках: в индивидуальных случаях происходят покупки техники «под врача». По просьбе уникальных специалистов оборудование может закупаться, даже если руководство осознает, что реальной потребности в нем нет. В государственных ЛПУ руководители также отмечали важность покупки нового оборудования для привлечения врачей, однако акцент чаще всего был другой - оборудование «выбивали» не под «звезд», а чтобы заполучить хоть какого_то врача на вакантное место. Однако, по мнению руководителей, в частных клиниках покупка оборудования ради удержания врача встречается намного реже, чем в государственных.

Таким образом, основным интересом частных медицинских организаций по отношению к внедрению новых технологий является обеспечение клинической и экономической эффективности. Соотнося это с моделями принятия решений о новых технологиях медицинскими организациями за рубежом, можно сделать вывод, что поведение частных медицинских организаций в России следует описывать в терминах синтеза моделей принятия финансово_экономических и медико_технологических решений.

Интересы повышения престижа, имиджа, получения выгод в более отдаленной перспективе, хоть и имеют место, но проявляются реже. Тем не менее некоторые руководители говорили о том, что ситуация, скорей всего, будет меняться: «Сейчас действительно проявляется тенденция к тому, что каждая уважающая себя клиника должна иметь либо компьютерный томограф, либо магнитный резонанс. Но в настоящее время я не вижу, что их отсутствие как_то снижает наш имидж и престижность нашей клиники. Может быть, в перспективе мы и пойдем на такого рода инвестиции для того, чтобы поднять именно статус”.

В целом в каждой из клиник есть примеры, когда в разных ситуациях решение принималось преимущественно исходя из экономических интересов, или из медицинской целесообразности, или руководствуясь репутационными соображениями. Сами руководители часто говорили об использовании многих критериев при выборе технологий. Так же как и работники государственных ЛПУ, руководители частных компаний отмечали взаимозависимость всех трех видов интересов.

Процесс принятия решений о внедрении новых технологий. В отличие от государственных ЛПУ, где существовало два основных способа организации процесса принятия решений (сверху и снизу), в частных клиниках возможен только один вариант - решения формируются в самой клинике, инициативы ни от органов управления здравоохранением, ни от собственника не поступают.

Процесс принятия решений о внедрении новых технологий и закупке оборудования сильно различается в обследованных пяти клиниках - от авторитарного принятия решений топ_менеджером до коллективного, организованного в рамках формальных процедур. Различия обусловливаются размерами клиник (чем крупнее учреждение/сеть больниц, тем сильнее потребность в четко выстроенной системе управления всеми процессами, включая инновации), установившимися традициями, влиянием учредителей, наличием сертификации по стандартам ИСО (ISO) 2001-2008.

Руководитель одной относительно небольшой клиники (врач по образованию) рассказывает: «У нас, в нашей клинике много что не совсем правильно, не так, как хочет бизнес. В нашей клинике… достаточно высока моя субъективная роль. Это не очень здорово. Выбираю и принимаю решения практически я сам, зачастую субъективно”.

В другой клинике, которая тоже не может «похвастаться» большими размерами, также главную роль играют руководители компании - генеральный директор с экономическим образованием и главный врач, которые, являясь миноритарными акционерами клиники, отвечают за инвестиции в новые технологии и покупку нового оборудования. Обычно процесс покупки новой технологии в этой клинике инициируют заведующие отделениями или врачи, которые приходят с просьбой приобрести для них оборудование с определенными характеристиками. Если главный врач и генеральный директор считают просьбу обоснованной, проводится конкурс: «у нас есть менеджеры среднего звена, есть заведующие отделением, которые помогают в сборе первичной информации. Какие_то определенные вещи заведующие отделением могут сделать на своем этапе. То есть какие_то выводы, какую_то аналитику предоставить, но…принимаем решения мы вместе с главным врачом… Приходит ко мне (или к главному врачу) заведующий отделением и говорит, что нужно именно такое оборудование… потому_то. Естественно, выбор фирмы_поставщика лежит в принципе на нас с главным врачом… Другими словами, врачи могут рекомендовать, но потом, при заключении договора, мы все равно ориентируемся по цене, проводим свой личный тендер”.

В крупных медицинских компаниях, включающих сеть клиник, естественно, все процессы, связанные с процессом внедрения инноваций, организованы сложнее. Например, две крупные компании для оптимизации процессов управления прошли сертификацию по стандартам ИСО 2001-2008, причем, как утверждают руководители данных клиник, «сертифицированы не просто так, на бумаге, а нормальной немецкой сертифицирующей фирмой”; «у нас имеется ИСО 2001-2008… У нас вся инфраструктура по менеджменту качества, менеджменту управления работает по международным стандартам”.

Процесс принятия решений о внедрении новых технологий и покупке нового оборудования в этих двух клиниках встроен в сертифицированную систему управления. Процесс отстроен таким образом, что информация/инициатива о внедрении новых технологий может поступить от любого специалиста - будь то врач, руководитель любого уровня, медицинский представитель и т. д. Важно, что полученная информация в системе не потеряется, она будет всесторонне проанализирована, технология будет изучена или апробирована, и только при наличии выраженного клинико_экономического эффекта внедрена.

Процесс исследований и внедрения инноваций - непрерывный. Вот как его описывает владелец и руководитель сети стоматологических клиник: «Комиссия по инновациям принимает решение. Соответственно у нас выделяют человека или группу людей, которые проводят исследования… Дальше ведутся переговоры с той или иной компанией, если мы принимаем технологию на апробацию. Дальше мы проводим апробацию другой группой людей, и это докладывается на комиссии по инновациям, и дальше уже комиссия по инновациям принимает решение о внедрении той или иной технологии. Если это медицинская техника, то принимают и механики, которые все смотрят… Маркетинг тоже смотрит… Так мы обращаем внимание, в первую очередь, на клинические составляющие, на медицинские и физические параметры… Понимаете, у нас есть как бы “простыня параметров”, по которой мы смотрим, какие технологии как работают. Дальше определяем лучшие из них, устанавливаем их в виде стандартов, и уже затем в этой системе обязываем всех врачей овладеть… этими стандартами. И дальше они работают с этими стандартами”.

Все руководители частных клиник подчеркивали различные подходы, применяемые при оценке необходимости покупки стратегического, ранее не используемого оборудования, и покупки оборудования на замену выбывшего: «Изначально есть вещи, которые выработали физические ресурсы. Просто стандартная замена. А есть принципиальные вещи, которые образуют новое направление, над которыми приходится очень серьезно думать”. Как правило, замена выбывшего оборудования производится на основании оценки технического состояния парка медицинского оборудования. Вот как описывает это руководитель одной из клиник: «Естественно, мы анализируем состояние технического парка медицинского оборудования, кроме того, проводится техническое обслуживание разными фирмами, представителями. Мы понимаем ресурс работы”. Причем оборудование может устареть и морально, тогда оно тоже нуждается в замене: «Есть оборудование, которое имеет имиджевую составляющую. Это связано с пластической хирургией в косметологии. У нас есть косметологический центр, где действительно есть необходимость обновления парка с точки зрения морального старения. И чтобы выглядело красиво, и чтобы внесли какую_то изюмину, новизну в работу… для того, чтобы пациент попробовал что_то новое”.

Закупка нового, ранее не используемого оборудования или расходных материалов требует внимательного изучения. Если «комиссия по инновациям», действующая в одной компании, или отдел «финансового анализа и стратегического планирования» в другой компании выносит положительное решение о внедрении относительно недорогой технологии (например, закупки нового расходного материала вместо ранее используемого), то такое решение, как правило, реализуется достаточно легко. Тем не менее, если речь идет о приобретении дорогостоящего оборудования, здесь учитываются бюджетные ограничения и приоритеты компании. Вот как это происходит в одной из клиник: «Процесс принятия бюджетных решений у нас таков. Каждый год осенью мы начинаем составлять бюджет на следующий год, соответственно мы трясем всех, что бы они хотели закупить… Затем смотрим, что бы мы хотели ввести, какие филиалы, какие у нас планы развития. Соответственно этому определяем бюджет… А дальше считаем, что мы заработаем. Нет денег на все заявки - проводим секвестр бюджета. Мы определяем вместе с врачами наиболее актуальные, наиболее значимые направления, и понимаем, что вот эти деньги мы заработаем. Более того, если, предположим, акционеры поставили стратегические задачи, развиваем систему филиалов… мы делаем оценку стоимости проекта, определяем источники финансирования… и верстаем план. Все исходит из стратегической задачи развития…”.