Стандарты диагностики и тактики в хирургии
Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики. Послеоперационное ведение и возможные осложнения. Классификация рака щитовидной железы. Инородные тела трахеи и бронхов. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.08.2013 |
| Размер файла | 313,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ
Под общей редакцией
А. Швецкого
Красноярск 2000г.
Предисловие к первому изданию
Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И. Дагмара, что "картина болезни всегда является чем-то большим, нежели сумма симптомов". И, тем не менее, улучшение диагностики и лечения не мыслимо без принятия определенных стандартов, если не гарантирующих, то приближающих успех в большинстве клинических случаев.
Настоящее издание является попыткой предложить такие стандарты. Многолетний клинический и педагогический опыт авторов позволил им это сделать на экспертной основе.
Предисловие ко второму изданию
За год прошедший после первого издания "стандартов диагностики и тактики" они с успехом были использованы как в практической работе врачей Красноярской краевой клинической больницы, так и в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 2 Медицинской Академии. Многие специалисты активно включились в процесс их создания, и настоящее издание несколько переработано и дополнено новыми разделами. Кроме того, нам стало понятно, что отказ от создания стандартов для некоторых коллег связан с пессимистическим взглядом на действительность: "все равно "москвичи" придумают что-то свое и наша работа окажется напрасной". Но время не ждет, и мы представляем медицинской общественности новое издание "стандартов".
Как и при первом издании заранее благодарим коллег за замечания и предложения.
МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ
Один из моих учителей, обсуждая диагностические и тактические ошибки, перефразировал слова Поля Валери (Компетентный человек это человек ошибающийся по правилам) и любил повторять, что "больной должен умирать только по правилам".
Поводом же к составлению "стандартов" явился разговор с бывшим коллегой в Израиле, где в 1993 г. я был с докладом на конференции. Я поинтересовался, почему ему не присвоили высшую, явно заслуживаемую им категорию (в 1998 г. он был включен в "оксфордский список"), и услышал в ответ:
- Я вылечиваю больного, а они говорят - "не по правилам"; вылечиваю второго больного, - опять "не по правилам"…
Присутствовавший при разговоре сын моего собеседника, хирург с двухлетним стажем, но успевший прекрасно адаптироваться к работе "по правилам", спросил:
- Папа, а во сколько раз смертность "у них" меньше чем в Красноярске?… Ведь "их правила", конечно, вместе с общими условиями жизни, гарантируют во много раз более низкую детскую смертность!
Безусловно, конкретного больного можно вылечить разными способами. Но ведь больной может выздороветь и без лечения, и даже вопреки лечению. Поэтому за рубежом давно существуют жесткие "правила" стандарты лечения. Эти стандарты гарантируют право больного на наилучший результат лечения. Стандарты необходимы и для оценки качества лечения и ведения документации; а также для защиты врача при возникновении конфликтов, при обвинении его в некомпетентности.
Идеальным стандартом мог бы быть алгоритм действия. Однако, фактически алгоритм возможен лишь для машины (компьютера) так как предусматривает включение абсолютно всех деталей. И давно разработанные компьютерные диагностические программы включают (требуют) до 400-500 "признаков" и поэтому используются только для очень сложных ситуаций. Человек же (мозг) может использовать только симультанный план - свернутый алгоритм, спонтанно складывающийся при изучении вопроса и в процессе практической деятельности. При этом, естественно, теряется множество деталей, подчас существенных.
Качество стандарта зависит от того, какие и в каком количестве детали он включает по принципу "необходимо и достаточно". Он может быть составлен исключительно на экспертной основе и главная трудность его составления в том, что принято называть "экстерриторизацией мышления" - четком и последовательном изложении мыслей.
Естественно, что стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов течения болезни и тактических решений, но он должен включить большинство наиболее типичных и в силу этого гарантировать минимум ошибок. Естественно и то, что стандарт связывает инициативу врача лишь в том смысле, что требует аргументацию при отклонении от него.
Несомненно, что профессионализм - это количество и качество симультанных планов (или, если хотите, - алгоритмов действия) в памяти врача. Они формируются на основе обучения в самом широком смысле: изучения литературы, решения учебных и практических задач, переосмысления чужих и собственных ошибок и т. д. и т. п. Изучение же (и выучивание) готовых стандартов - та канва, на которой это происходит быстрее и качественнее.
Форма представления стандарта очевидно должна быть “ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ”, т.е. должна иметь нумерованные пункты и подпункты, отражающие строгую последовательность, как это делается в технической документации.
Общий принцип составления стандарта с краткими обоснованиями представляется нам следующим.
1. Опорные симптомы для диагноза с учетом формы и стадии заболевания:
а) в анамнезе,
б) органолептически,
в) при дополнительных методах обследования (лабораторных, лучевых и специальных методах).
2. Тактика консервативного и оперативного лечения с указанием сроков и условий.
3. Выбор метода анестезии.
4. Интраоперационная диагностика и тактические варианты.
5. Особенности послеоперационного ведения больного.
6. Необходимый объем обследования кроме «1-в».
7. Прочие замечания.
Предвидя возможные возражения против составления стандартов, хочу привести дополнительные аргументы.
1. Стандарты отражают личный опыт автора, рассчитаны на конкретные условия и определенный уровень знаний пользователя.
2. Мысль не имеет другой формы существования кроме слова и ссылки на сложности составления стандарта могут быть лишь свидетельством отсутствия четких знаний в голове либо трудности их "экстерриторизации". Поэтому, только составив самостоятельно несколько стандартов, врач может быть уверен, что его голова способна «вырабатывать» симультанный план,
3. Стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов и уже в силу этого не "связывает" инициативу. В то же время, он гарантирует минимум ошибок; но любые отклонения от стандарта требуют от врача специальной аргументации. Как это не парадоксально звучит, но ошибаться следует по правилам.
4. Только на основе стандарта можно резко увеличить эффективность и качество диагностических и лечебных процедур!
Каждый стандарт должен приниматься и утверждаться специальной комиссией включающей представителей:
а) профессиональной ассоциации (хирургов, терапевтов и пр.),
б) ФОМС и страховых компаний,
в) регионального управления здравоохранения.
После утверждения он становится обязательным для исполнения во всех лечебных учреждениях и является основой для оценки качества, при судебно-медицинской экспертизе и сертификации профессионального уровня врача.
Медицинская документация (медицинская карта, история болезни) должна отражать содержание стандарта и любые пробелы в ней должны оцениваться как его несоблюдение. В документации должны быть указаны причины и обоснования отступления от стандарта.
Доказанная фальсификация стандарта должна повлечь за собою снятие аттестационной категории или даже ограничение профессиональной деятельности деятельностью.
Изменения могут быть внесены в стандарт только комиссией его утвердившей и по инициативе любого из участников.
Логика составления и действия стандарта должна быть основана на том, что указанный в нем минимальный объем обследования ведет к правильному диагнозу. Диагностические и тактические предписания должны отвечать праву пациента на СОВРЕМЕННЫЙ уровень помощи (аппендэктомия должна производиться в ККБ и в любой ЦРБ совершенно одинаково, плановая холецистэктомия в ЦРБ - только при наличии УЗИ и рентген контроля, а струмэктомия - при возможности пункционной биопсии и т.д.). Из сказанного ясно, что стандарты создадут жесткие условия для лицензирования, при их введении ограниченные средства потребуют перераспределения и в силу этого уменьшатся существующие дефициты.
В то же время, стандарт должен включать достаточно широкий круг диагностических приемов, в том числе и тех, которые конкретный врач (и в конкретный момент) не может выполнить из-за недостатков оснащенности лечебного учреждения. Последнее же, как уже было указано, - проблема лицензирования.
Существовавшая несколько лет система МЭСов (медицинских экономических стандартов) фактически, и это вскоре признали ее авторы, никакого отношения к стандартам диагностики и лечения не имела, а являлась лишь системой тарифов. Здесь не место для ее критики, хотя нельзя не упомянуть, что она была серьезным тормозом для совершенствования диагностики и лечения.
В основу МЭСов был положен средний койко/день, который мы сознательно в настоящую публикацию не включили, а в качестве аргумента приводим нижеследующие выдержки о сроках госпитализации.
Лет 20 назад в хирургической периодике был опубликован опыт саратовских клиник со снятием швов после аппендэктомии на 5 сутки у 5 тыс. больных…
Весьма иллюстративна одна из публикаций (1993, Англия), где проанализированы результаты лечения острого аппендицита у 200 больных.
С катаральной формой было 29 человек, с флегмонозной - 129, с гангренозной - 6 и перфоративный ОА был у 36 больных.
Независимо от вида анестезии, всем проводили инфильтрацию раны Бупивакаином и вводили Деклофенак в свечах.
Из 200 больных 147 человек выписали до 24 часов.
Парацетамол 2-3 дня использовали у 70%
Противопоказания к досуточной выписке были у 53 больных: социальные - у 7, беременность - у 2, тошнота - у 7, перитонит - у 36.
По данным наблюдения семейных врачей: боли отмечались у 2, "раневые проблемы" у 8 больных. Повторная госпитализация всего у 2 больных!
Сокращение сроков стационарного лечения при одновременном повышении его качества возможно только при здравом экономическом подходе: большинство участников лечебно-диагностического процесса должны быть лично в этом заинтересованы. Стандарты же, как мы уже подчеркивали, должны определять минимальный уровень диагностических и лечебных процедур.
Нам не удалось избежать некоторых повторений, так как каждый из стандартов имеет самостоятельное значение. С другой стороны - многие общие вопросы потребовали ссылки.
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
1.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОЗЕ "РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ"
(Вопрос о стационарном лечении решается индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован при госпитализации)
1. РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС лежит в основе всех видов повреждений и множества заболеваний, реализуется через воспалительную реакцию, и протекает как на местном, так и на организменном уровне.
1.1. Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку и накоплению недоокисленных продуктов; затем - инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникшего дефекта и его эпителизация (вторая фаза) и, наконец, - реорганизация рубца (третья фаза), когда коллагеновые волокна концентрически стягивают края раны, уменьшая поверхность раны на 15-20%. Естественно, фазы разделяются "по преимущественности".
1.2. Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы.
1.3. В первой фазе у части больных, происходит избыточная экссудация, приводящая к дополнительным расстройствам микроциркуляции и вторичной деструкции тканей. К дополнительному повреждению приводит и грубое обращение с тканями и слишком туго затянутые швы.
1.4. Значение системы гемостаза в том, что фибрин "склеивает" стенки раны и только через него прорастают капилляры. При нарушении этого процесса, так же как при любой интерпозиции, к которой приводят гематомы или захватывание в лигатуру больших участков клетчатки. заживление первичным натяжением невозможно.
1.5. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву.
1.6. Кетгут вызывает большую воспалительную реакцию, чем синтетические нити. Минимальным эффектом инородности обладают скобки.
2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ - важнейший фактор в течении и исходе раневого процесса. Принято делить раны на:
2.1. чистые (полученные в асептических условиях); 2.2. бактериально-загрязненные (полученные в неасептических условиях, но в первые 6-8 часов после ранения); 2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения;
2.4. гнойные - с явными признаками воспаления.
(Это условно, т. к. кроме экзогенного инфицирования раны всегда возможно и эндогенное: контактное - с кожи и гематогенное - со слизистых при транзиторной бактериемии).
2.4. Для нагноения имеет значение не сам факт контаминации раны, а ее бактериальная загрязненность на 1 грамм ткани. Если количество микробных тел в 1 г ткани <105 - рана считается чистой и возможны наложение швов или кожная пластика.
2.5. К инфицированным и гнойным ранам в условиях мирного времени следует относиться как к бактериально-загрязненным и решать вопрос о радикальной хирургической обработке исходя из локализации и формы раны и общего состояния больного.
2.6. Проявления локализованной хирургической инфекции (фурункулы, карбункулы, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.) требуют к себе такого же отношения: решение вопроса о возможности одномоментного радикального иссечения с наложением первичных или первично-отсроченных швов.
3. Диагностика:
3.1. в анамнезе установить:
3.1.1. время и обстоятельства ранения (резанная, колотая, ушибленная, рваная, скальпированная, огнестрельная и пр.);
3.1.2. сопутствующую травму;
3.1.3. объем оказанной помощи;
3.1.4. наличие симптомов гнойной интоксикации (ССВО, смотри стандарт "интенсивная терапия");
3.1.5. наличие факторов риска (диабет, лучевая терапия и пр.; смотри стандарт "антибиотикопрофилактика");
3.2. местно:
3.2.1. локализация, форма, размеры, направление, глубина, состояние краев и дна (проникновение в полости);
3.2.2. наличие поврежденных или некротических тканей, инородных тел, сосудов, нервов и пр.; либо:
3.2.3. расположение и характер грануляций (зернистость, цвет) или струпа;
3.2.4. характер выделений (кровь, гной и пр.);
3.2.5. состояние окружающей кожи.
3.3. общие признаки:
3.3.1. кровотечения и кровопотери,
3.3.2. гнойно-воспалительной реакции,
3.3.3. возможные повреждения (проникающие) других органов.
4. ЛЕЧЕНИЕ РАН
4.1. После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжением, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработка любых ран, кроме чистых.
4.2. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют:
а) общее состояние больного (шок),
б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все поврежденные ткани),
в) вероятность возникновения при этом косметического или функционального дефекта.
4.2.1. Шок требует отсрочки ПХО; в остальных случаях ("4-б" и "4-в") она производится частично и наложение первичного шва невозможно.
4.2.2. Для повышения радикальности ПХО могут быть использованы лазерный или ультразвуковой скальпель и обработка раны пульсирующей струей антисептика.
4.2.3. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы.
4.2.3.1. С этим методом успешно конкурируют следующие:
а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водо-растворимой основе,
б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД),
* в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальными препаратами. (Вакуумирование раны не только способ удаления раневого содержимого; при этом значительно активизируются метаболические процессы в тканях раны).
4.2.3.2. Дренажные устройства РТМД готовятся из трубчатой мембраны (купрофан или целлофан (ТУ-6-06:И39-78) используется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок). 25-30-см. отрезки трубки замачиваются в 1% водном раствором хлоргексидина биглюконата или в растворе фурацилина I:5000. Один конец завязывается наглухо, а второй - вместе с микроирригатором диаметром 3-5 мм с отверстиями по всей длине и канюлей на проксимальном конце для замены диализирующего раствора. Такие устройства стерилизуются (30 мин.) и хранятся в указанном выше растворе.
4.2.3.3. Диализирующий раствор включает по необходимости антибиотики и (или) антисептики, анестетики (новокаин, тримекаин) и "основной" раствор кристаллоидов и (или) медицинского декстрана. (Для обеспечения дегидратации в ране концентрация последнего должна быть не менее 13%)
4.3. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использованы:
* 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного рН),
4.3.2. обработка кавитирующим ультразвуком,
* 4.3.3. раневой диализ,
* 4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется),
* 4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок;
Примечание: * - здесь и далее: "не входит в обязательную программу"
* 4.3.6. некролитические ферменты;
4.3.7. механическое удаление патологических (стекловидных или крупнозернистых и кровоточивых) гипергрануляций; последние можно "прижечь" ляписом, крепким раствором перманганата К;
* 4.3.8. обсудить необходимость (особенно при "3.1.4") длительной внутриартериальной инфузии;
* 4.3.9. при нарушениях микроциркуляции обсудить вопрос о использовании ГБО.
4.4. Перевязки ран в первой фазе воспаления ежедневные, во второй - по показаниям. Этапные некрэктомии обязательны!
4.5. В первой фазе воспаления 2-3 дня (особенно при локализации вблизи крупных суставов) необходима иммобилизация, с 5-6 дня - активные движения и массаж.
4.6. Назначить соответствующее питание (в первую фазу - молочно-овощное, во вторую - усиленное белковое).
4.7. При наличии ССВО (гнойно-резорбтивной лихорадки) - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
4.8. При расстройствах микроциркуляции в тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотика.
Лечение должно быть интенсивным с тем, чтобы добиться в кратчайший срок (5-7 дней) очищения раны.
4.9. Как только рана очистилась наложить вторичные ранние швы или сделать свободную кожную пластику.
4.10. Если очищение раны почему-либо затягивается более 12-15 дней и в ней начинает формироваться рубец, производится иссечение грануляций и рубца (до здоровых тканей) и накладываются вторичные поздние швы по сути не отличающиеся от первичных.
5. Контроль за течением раневого процесса (регистрируется не реже чем через 3-4 дня):
5.1. характер, цвет, запах, количество отделяемого (серозное, гнойное, сине-зеленое, с хлопьями и пр.),
5.2. распространенность некротических тканей и фибрина,
5.3. распространенность и зернистость грануляций,
5.4. темп снижения или нарастания отека (по появлению морщинок или симптом Мельникова - по завязанной нитке),
5.5. изменение объема (по количеству вмещаемого в рану раствора антисептика),
5.6. изменение площади раны (по контуру, снятому на стерильную оболочку пакета переливания крови и измеряемому по миллиметровой сетке),
5.7. мазок по Граму и антибиограмма (до назначения антибиотиков и при подозрении на их неэффективность).
Следует помнить, что недостаточность витамина "С" практически прекращает заживление, и что никакие антибиотики не компенсируют недостатки хирургической обработки.
В плане обследования в ближайшее время после поступления кроме развернутого анализа крови больному при отсутствии ССВО необходимо провести:
1. общий анализ мочи,
2. определение сахара крови,
3. RW,
4. группу крови и Rh-фактор,
5. рентгеноскопию (-графию) легких,
6. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога,
7. при наличии гноя - бактериоскопия (мазок по Граму) и бактериальный посев с определением антибиограммы.
1.2 СТАНДАРТ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Никакие антибиотики не компенсируют нарушение принципов асептики и антисептики и по замечанию Гельфантда "…никогда не сделают из хирурга третьей категории хирурга первой категории". Т.о., прежде чем назначить антибиотики для профилактики ГИ, необходимо:
1. Установить группу риска (каждый из перечисленных факторов увеличивает риск возникновения "воспалительных" осложнений).
1.1. По анамнестическим признакам:
а) преклонный возраст,
б) частые простудные и другие воспалительные заболевания,
в) осложнения после перенесенных операций,
г) стероидная терапия,
д) антибиотикотерапия последние 2 недели (возможен дисбактериоз),
е) длительность нахождения в стационаре более 4-5 дней.
1.2. По наличию сопутствующих заболеваний (онкологические, ТБЦ, диабет, алкоголизм, наркомания и пр.).
1.3. По общему состоянию (кахексия, гиповитаминоз "С", анемия, гипопротеинемия, длительная гипокинезия, гипоксемия любого генеза и ацидоз).
1.4. По характеру предстоящей операции:
а) условно чистая - с вскрытием просвета органа, но без явного инфицирования);
б) условно загрязненная - при загрязнении, ликвидируемом в
процессе операции;
в) гнойная - при клинических признаках воспаления, когда операция проводится на фоне антибактериальной терапии;
г) большой объем предстоящей кровопотери (даже при ее
компенсации);
д) длительность операции более 1 часа;
е) обязательное повреждение крупных лимфатических коллекторов.
2. До операции необходимо:
а) предотвратить или устранить при возможности "1.1.е" и "1.3",
б) провести деконтаминацию носоглотки и кишечника,
в) назначить седативные препараты и премедикацию (Транзиторная бактериемия отмечается при самых разнообразных стрессовых ситуациях, например, - при каждой четвертой интубации и даже у 15% женщин при смене стерильного маточного тампона).
3. После операции:
а) обеспечить надлежащий уход за сосудистыми катетерами,
б) адекватное обезболивание,
в) адекватную вентиляцию легких (возвышенное положение, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, при необходимости - увлажненный О2),
г) катетеризацию мочевого пузыря заканчивать введением раствора фурацилина или другого антисептика.
4. Антибиотики назначать только при наличии у больного двух невыделенных или одного выделенного факторов риска (!) и после проведения соответствующей пробы на их переносимость.
Апробированная во всем мире схема построена на получении максимальной концентрации антибиотика в крови на пике операционной травмы. Для этого:
а) максимальная разовая доза вводится вместе с премедикацией,
б) при длительной операции или коротком сроке полувыведения выбранного препарата, кроме "премедикационного" производят второе введение антибиотика через 1,5-2 часа после начала операции,
в) при 4-5 факторах риска антибиотик назначается за сутки до операции, вводится "премедикационно", а затем, по общей схеме, но не более 1-2 суток.
5. Выбор антибиотика происходит на основании существующих схем эмпирической антибиотикотерапии, с учетом:
а) данных бактериологического обследования больного (если они входят в соответствующий стандарт),
б) данных внутрибольничного бактериологического мониторинга.
(Через 3-5 дней микрофлора ран, кожи и слизистых больного сменяется на госпитальную, - постоянно "циркулирующую" в данном стационаре). Кроме того, при выборе препарата и схемы его введения необходимо:
а) учитывать экономическую эффективность - общую стоимость антибиотикопрофилактики в сопоставлении с широтой антибактериальной активности;
б) помнить, что при использовании в отделении более полугода одного, даже самого эффективного антибиотика, госпитальная микрофлора может утратить к нему чувствительность.
Антибиотик резерва - это антибиотик крайне редко используемый в Вашем стационаре!
в) чем меньше возможностей к комплексной терапии и профилактике, чем тяжелее группа риска, - тем больше показаний к монотерапии (профилактике) - использованию антибиотика широкого спектра действия; например: тиенама или меронма.
6. Антибиотикотерапия (АТ) проводится с учетом всех вышеизложенных принципов.
6.1. Назначать АТ следует только на фоне дезинтоксикационной терапии (см. стандарт 1.4.) и если это возможно после радикальной хирургической санации гнойного очага.
6.2. Выбор антибиотика - с хорошим справочником в руках и (или) с учетом данных мазка по Граму и чувствительности микрофлоры.
6.2.1. Соответственно длительности курса АТ и выбранным препаратам сразу же назначать больным молочнокислые продукты и другие меры профилактики дисбактериоза (лакто-, бифидобактерин и пр.).
6.3. Способ введения зависит от выбранных препаратов (их фармакокинетики), от общего состояния больного, от очага инфекции и предстоящей или перенесенной операции. Например, при операции на толстом кишечнике предпочтительно оральное назначение плохо всасывающихся препаратов (эритромицин + неомицин, метронидазол + канамицин), которые успешно "санируют" кишечник, а резистентность бактерий не развивается (предварительная "механическая" очистка кишечника обязательна!).
6.4. Для достижения бактерицидной концентрации в очаге инфекции, где из-за нарушения микроциркуляции нарушен венозный отток, целесообразно вводить антибиотики внутриартериально (болюсно или с помощью специальных перфузоматов), обкалывать очаг антибиотиками с новокаином или использовать эндолимфатическое введение.
6.5. При выборе препарата учитывать его фармакокинетику (пути преимущественного выведения печенью, почками и пр.).
6.6. Эффективность АТ оценивать каждые 3-4 суток.
6.6.1. При отсутствии эффекта необходимо рассмотреть пять предположений: а) имеет ли место бактериальная инфекция,
б) правильно ли выбран антибиотик,
в) нет ли невскрытого или плохо дренируемого очага,
г) не возникла ли суперинфекция (контроль микрофлоры),
д) не является ли наблюдаемая клиническая картина реакцией на антибиотикотерапию.
6.7. При эффективности АТ антибиотик не менять.
6.8. Отмену АТ (при 2 или 3 препаратах) проводить постепенно; заканчивать после двух дней нормальной температуры и нормализации лейкоцитарной формулы.
6.9. АТ должен быть по возможности минимальным и узконаправленным и сопровождаться мерами защиты от дисбактериоза.
АП и АТ должны начинаться с механический и физической антисептики (хирургическая обработка ран, дренирование очагов, "механическая" очистка кишечника и пр.). Никакие антибиотики не компенсируют нарушение принципов асептики и антисептики.
1.3 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
1. Кровотечения ЖКТ относятся к внутренним открытым; в зависимости от скорости и объема кровопотери они проявляются двумя группами симптомов:
А-1. острая анемия, сопровождающаяся коллапсом и шоком;
А-2. рвота кровью или кофейной гущей;
А-3. мелена или кровь и сгустки в кале.
Б-1. хроническая анемия со снижением ЦП.
Б-2. положительная реакция Грегерсена.
Б-3. свежая кровь в кале.
Все эти симптомы имеют различный патогенез и, таким образом, могут свидетельствовать о различных источниках кровотечения.
2. В дифференциально-диагностический круг, как возможные источники кровотечения, должны быть включены:
2.1. Хроническая язва желудка и ДПК.
2.2. Острые эрозии (язвы).
2.3. Полипы желудка и толстого кишечника.
2.4. Распадающиеся опухоли желудка и толстой кишки.
2.5. Синдром Маллори-Вейса.
2.6. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.
2.7. Геморрой.
2.8. "Гемобилия".
2.9. Дивертикул Меккеля.
2.10. ОКН (мезентеральная или инвагинация).
2.11. Ложные кровотечения ЖКТ.
2.12. Системные заболевания (васкулиты и тромбоцитопении).
3. При наличии "А-1" (Бледность кожи и слизистых, частый пульс, снижение АД) - немедленно уложить больного, приподняв конечности и начать в/в введение плазмозаменителей (лучше - полиглюкина).
3.1. При осмотре кожи и слизистых исключить "2.6" ("голова Медузы", увеличение печени), "2.12" (телеангиэктазы - болезнь Ослера; геморрагические высыпания - болезнь Шенлейн-Геноха или болезнь Верльгофа).
3.2. Провести пальцевое ректальное исследование и исключить "2.7" как источник кровотечения.
3.3. Независимо от наличия "А-2", фиброгастродуоденоскопия необходима для исключения "2.1-2.6".
3.4. При локализации источника кровотечения сделать коагуляцию через эндоскоп.
3.4.1. Кроме того, ФГДС позволяет оценить степень остановки кровотечения и контролировать ее в процессе лечения.
3.5. Во всех случаях целесообразно оставлять на сутки "сигнальный" зонд для контроля за кровотечением (помнить о возможности закупорки зонда сгустком!).
3.6. Вычислить шоковый индекс Альговера (ИА: частота пульса деленная на систолическое АД), который в норме = 0,54, при кровопотере до 500 мл = 0,6-0,8, до 1000 мл = 0,9-1,2.
3.7. Если при "3.3" источник кровотечения не выявлен, провести ирригоскопию с двойным контрастированием (барий вместе с воздухом вводится аппаратом Боброва) для исключения опухоли, полипов, язв толстой кишки.
3.8. Источник кровотечения большинства локализаций может быть уточнен при селективной ангиографии (в некоторых случаях возможна остановка кровотечения путем эмболизации сосуда)
4. Заболевания "2.1-2.7" при острой кровопотере требуют консервативной терапии, направленной на возмещение кровопотери и остановку кровотечения. (Операция предпочтительна в "холодном" периоде). При безуспешности (снижение АД и Hb, кровь по сигнальному катетеру) и при повторном кровотечении - экстренная операция.
4.1. Общая консервативная терапия
4.1.1. при Hb>80 (ИА до 1.2) - плазмозаменители ; при Hb<80 или ИА >1,2 - обязательна эритромасса до восстановления ОЦП;
4.1.2. контролировать АД медленным переливанием и введением ганглиоблокаторов (угроза вторичного раннего кровотечения при выталкивании тромбов);
4.1.3. СаС1, Са-глюконат, викасол, ипсилон-АКК, дицинон и пр. (при язвенном кровотечении - Н-2-блокаторы).
4.2. Местное лечение. При локализации источника кровотечения в желудке, ДПК и левой половине толстой кишки могут использоваться:
4.2.1. пузырь со льдом на брюшную стенку, промывание холодными (6-80 С) растворами танина, ипс-АКК, NaCl;
4.2.2. коагуляция через эндоскоп.
5. Особенности
5.1. Осмотреть носоглотку для исключения ложного ЖК кровотечения, которое проявляется однократной (редко - повторной) рвотой кофейной гущей и связано с заглатыванием крови при носоглоточных кровотечениях. При наличии - провести заднюю тампонаду носа.
5.2. Кровотечения из дивертикула Меккеля, как правило, встречаются у детей, и связаны с метаплазией его слизистой и образованием кровоточащей пептической язвы. Темное окрашивание кала, положительная реакция Грегерсена, редко - мелена, позволяют отличить острый дивертикулит от острого аппендицита. Лечение оперативное.
При ОКН - кровь со слизью или мелена - симптомы всегда "вторичные". В обоих случаях (при ОКН и дивертикулите) показана экстренная операция.
5.3. При фибродуоденоскопии необходимо исключить поступление крови из Фатерова соска - признак гемобилии - следствия распадающейся опухоли или травмы желчных путей. (Заболевание редкое и без дуоденоскопии составляющее значительные трудности для диагностики).
Диагноз может быть уточнен при ангиографии. Необходима операция или селективная эмболизация.
5.4. Варикозное расширение вен пищевода и желудка - один из симптомов цирроза печени и возникает на фоне соответствующих признаков. Диагноз подтверждается при фиброэзофагогастроскопии. "Хирургическая" остановка кровотечения (прошивание кровоточащих вен) весьма трудна и проблематична. Кроме обычной гемостатической терапии может быть использован специальный зонд Блекмора с коаксиальной раздуваемой оболочкой, останавливающий кровотечение механическим сдавлением, а также введение 20 Ед питуитрина на 200,0 5% глюкозы, для снижения давления в портальной системе.
5.5. Геморроидальное кровотечение всегда алой кровью, чаще сопутствует дефекации, диагностируется при прямом осмотре или с использованием ректального зеркала. Требует лечения геморроя. При профузном кровотечении, что случается редко, - экстренная геморроидэктомия.
6. Из васкулитов и тромбоцитопений, которые могут быть источником как хронической, так и острой кровопотери чаще всего встречаются три заболевания.
6.1. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (болезнь Ослера, наследственная геморрагическая вазопатия аутосомно-доминантного типа - очаговое истончение стенок и расширение просвета микрососудов, из-за недоразвития субэндотелия и малого содержания в нем коллагена, приводящее к кровотечениям).
6.1.1. Диагностика:
На коже и слизистых обнаруживаются небольшие пятнышки, сосудистые пучки или ярко красные узелки до 5 мм. При надавливании бледнеют.
Кровотечения провоцируют стрессовые ситуации, алкоголь, острая пища, физическая усталость.
Кроме общих признаков кровотечения возможны умеренная гиперкоагуляция, тромбоцитоз.
Диагноз ставится только при осмотре и выявлении ТАЭК. Обязательна эндоскопия!
6.1.2. Лечение: общая гемостатическая терапия, орошение охлажденной до 5-70 С 5-8% ипсилон-АКК, коагуляция или замораживание. Крайняя ситуация - операция, однако с формированием новых ТАЭК кровотечение может повторяться.
6.2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Шенлейн-Геноха (анафилактический васкулит, капилляротоксикоз) - результат иммунокомплексного поражения микрососудов, феномен Артюса-Шварцмана, с последующей активацией свертывающей системы (ДВС).
Провоцируется медикаментозной, пищевой и другой аллергией, холодом, паразитарными инвазиями и пр..
6.2.1. Диагностика:
Формы: а) молниеносная с гибелью через несколько часов или 2-3 дня от начала профузного ЖКТ-кровотечения,
б) острая - длящаяся несколько недель,
в) рецидивирующая, г) постоянно рецидивирующая.
Синдромы:
а) кожный - наиболее частый; папулезно-геморрагические полиморфные высыпания от 2-3 до 10-15 мм, симметричные, не исчезающие при надавливании.
б) суставной - летучие боли в крупных суставах (гемартроз бывает редко).
в) почечный - у 1\3 больных протекает по типу пиелонефрита с микро-макрогематурией, протеинурией и цилиндрурией.
г) абдоминальный - наиболее опасный (при отсутствии кожных проявлений, трудно диагностируется).
Клиника "6.2.г": сильные, постоянные или схваткообразные боли в животе связаны с кровоизлияниями в стенку кишки и в брыжейку. Возможны рвота кровью, мелена, - вплоть до коллапса. Часто ложные позывы на стул. С самого начала - высокие лейкоцитоз и лихорадка. Гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.
При отсутствии кожных симптомов и сильных болях трудно дифференцировать с аппендицитом, инвагинацией, перекрутом кисты, прободной язвой. Важно что боли сменяются 1-3-часовыми безболевыми промежутками. Глубокая пальпация травматична!
У детей до 2 лет геморрагический васкулит может стать причиной острого аппендицита, инвагинации, некроза кишки. Поэтому, малейшие сомнения решаются в пользу операции.
У пожилых, при небольших болях и упорных кровотечениях, - ищут язву, полип, опухоль. Следует провести пробный курс лечения
6.2.2. Лечение: госпитализация и постельный режим не менее 3 недель. Противопоказаны: аллергенные продукты (кофе, какао, шоколад, цитрусовые), консервы, физиопроцедуры (УФО!), ипс-АКК;
Ограничить мясо-рыбу, соль, экстрактивные вещества.
Антибиотики только при явной инфекции!
Бесполезны: антигистаминные, викасол, СаС1.
При суставном синдроме - бруфен, индометацин
Гепарин - 4-6 раз в сутки 200-300 ЕД\кг\сут. Нередко клиническая картина снимается уже к концу суток, но следует продолжать под контролем коагулограммы и снижать дозу постепенно, не уменьшая числа введений.
Курантил и другие антиагреганты; аскорбиновая кислота, рутин, при болях - Но-Шпа, баралгин.
В тяжелых случаях - преднизолон.
6.3. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП) болезнь Верльгофа, эссенциальная или аутоиммунная) - иммунопатологический процесс. На фоне наследственной предрасположенности различные (вирусно-инфекционные, физические. психические и др.) факторы приводят к нарушению переваривающей функции макрофагов; далее образуются сенсибилизированные к аутотромбоцитам антитела (в основном в селезенке). Эндотелий сосудов, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергается дистрофии, что и приводит к геморрагии.
6.3.1. Классификация ИТП: острая и хроническая (с частыми или редкими рецидивами и непрерывно рецидивирующая). При этом, выделяют криз, клиническую ремиссию (нет кровоточивости, но сохраняется тромбоцитопения) и клинико-гематологическую ремиссию.
"Сухая" - только кожно-геморрагические проявления,
"Влажная" - с различными кровотечениями.
6.3.2. Клиника - в анамнезе - "травма" (ОРВИ, прививки, пр.).
На коже - несимметричные, полиморфные (петехии и экхимозы), полихромные (от пурпурных до желто-зеленых) кровоизлияния. Кровотечения из слизистых - носовые, маточные, мелена.
Спленомегалия - умеренная (1-2 см из под ребер) у 10-15%.
Температура стойко нормальная.
Тромбоцитопения.
Положительные кожные пробы: жгута (Кончаловского), баночная, щипка и др.).
В стернальном пунктате увеличение количества недеятельных мегакариоцитов.
(Лихорадка. увеличение лимфоузлов, выраженная спленомегалия, сдвиги в формуле, лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия - требуют поисков других причин тромбоцитопении).
6.3.3. Лечение: должно быть комплексным: купирование геморрагического синдрома, иммунопатологического процесса, санацию хронических очагов инфекции, борьба с осложнениями.
Режим, при отсутствии кровотечения свободный.
Питание с ограничением поваренной соли и увеличением К и Са, При ЖКТ-кровотечении охлажденная диета Мейленграхта.
Витаминов увеличить в 2-4 раза против физиологической нормы, кроме "С", которая, связывая сульфгидрильные группы, ухудшает агрегацию и длительность жизни тромбоцитов.
Ипсилон-АКК и другие препараты улучшающие адгезивную и агрегационную активность тромбоцитов (дицинон, пантотенат кальция, АТФ и пр.).
Переливание тромбоцитарной массы только при совместимости по системе HLa (возможна изосенсибилизация!)
Переливание IgG вполне безопасно и высоко эффективно.
Переливание препаратов серотонина эффективно, но чревато повышением АД, а при в\м введениях - кровоизлияниями в месте инъекции.
Полезны кровоостанавливающие травяные сборы.
Преднизолон - только при тяжелом течении, курсом 2-3 недели, по 90-120 мг\сут.
Спленэктомия показана при:
а) неэффективной гормональной терапии,
б) профузном кровотечении,
в) подозрении на кровоизлияние в мозг.
У 90% она приводит к клинико-лабораторной или клинической ремиссии. Неэффективность связана с добавочной селезенкой.
(Подтверждается тем, что в эритроцитах не появляются тельца Жолли обязательные для спленэктомированных).
Тогда может быть назначен иммунодепрессант (винкристин 1,5-2 мг, раз в неделю, 3-4 недели).
У детей спленэктомия нежелательна из-за увеличения риска сепсиса (1-2%).
1.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
1. Общие принципы
1.1. Согласно принципов, принятых в медицине большинства стран, введено понятие о синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), который включает два или более ниже перечисленных признака: t0 С>38 или <36,00
ЧСС>90\мин,
ЧД>20\мин или рСО2<32,
Л>12000, <4000, или незрелые формы >10%.
При наличии явного (или скрытого) гнойного очага ССВО рассматривается как начальная стадия сепсиса и требует интенсивной терапии (ИТ).
1.2. ИТ включает:
1.2.1. Санацию гнойного очага (согласно соответствующего стандарта).
1.2.2. Антибактериальную терапию (по любой схеме эмпирической антибиотикотерапии).
1.2.3. Дезинтоксикационную терапию.
1.2.4. Блокаду гиперреакции организма (симпатоадреналовой системы - САС).
1.2.5. Респираторную поддержку (терапию)
1.2.6. Заместительную, общеукрепляющую и корригирующую терапию.
1.2.7. Иммунотерапию.
1.2.8. Деконтаминацию кишечника.
1.2.9. Профилактику и лечение ДВС.
2. Для содержательного и дозированного выбора ИТ необходима оценка состояния больного, которая проводится по международной шкале SAPS (смотри в конце) в нашей модификации.
3. Дезинтоксикационная терапия (ДТ) в простейшем варианте может быть построена на оральной нагрузке жидкостью под контролем диуреза до 2-2,5 л/cут.
3.1. При тяжести состояния больного выше 16 баллов по шкале SAPS ДТ должна строиться на инфузии различных плазмозаменителей с форсированием диуреза или (и) на экстракорпоральной детоксикации. (Противопоказания к форсированному диурезу: сердечно-сосудистая декомпенсация или выраженные нарушения функции почек).
3.1.1. Инфузионная терапия с форсированным диурезом (или без него) проводится с использованием центральной вены или периферического венозного катетера.
3.1.2. Объем инфузии - не менее 3-4 литров жидкости.
3.1.3. Состав инфузата: кристаллоидные растворы, низко концентрированные растворы глюкозы, низкомолекулярные декстраны (физиологический раствор, дисоль, лактасол, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин (не >800 мл) или гемодез (не >800 мл.)
(Контроль диуреза обязателен!)
3.2. Для экстракорпоральной детоксикации используются:
лазерное или УФО аутокрови, энтеросорбция, плазмаферез, ксеноперфузия через донорскую селезенку, гемосорбция.
3.2.1. Плазмаферез целесообразно использовать у больных с тяжестью состояния 20-25 баллов по SAPS.
Для уменьшения объема эксфузируемой плазмы и повышения эффективность процедуры, необходимо перед забором крови ввести: внутривенно капельно даларгина - 2 мг, или пентамин - 25 мг, или реополиглюкин с тренталом (5 мл) или 20 мг никотиновой кислоты.
3.2.2. Объем эксфузируемой плазмы - 600-700 мл. Восполнение обязательно с использованием альбумина, размороженной плазмы.
3.3. Ксеноперфузия через донорскую селезенку может использоваться при тяжести состояние больного 20-25 баллов. Проводится забор крови у больного и перфузия ее через срезы селезенки свиньи. Количество крови для перфузии 400 мл. Более эффективна перфузия с использованием роликового насоса и двух вен, через одну из которых производится забор крови, а в другую возврат. Тогда количество крови пропущенное (перфузированное) через донорскую селезенку может составлять 2-4 литра. В этом случае необходима гепаринизация (минимум 200 ЕД гепарина на кг веса больного).
3.4. Энтеросорбция с использованием энтеросорбентов на основе активированного угля по 2 столовых ложки 3 раза в день (возможно введение через зонд). Наличие перистальтики обязательно. Чрезвычайно эффективно использование энтеросорбентов: "Хитозан", "Энтеросорб" и др..
3.5. Лазерное облучение крови проводится красным лазером (длина волны 0,63 мкм) внутривенно при плотности мощности на конце световода до 3 мВт, или надвеннымм способом (с легкой компрессией) при плотности мощности 25-30 мВт - 15-20 мин.
3.6 УФО аутокрови с использованием аппарата "Изольда" в течение 30-40 минут, количество обработанной крови 200-400 мл.
Лазерное облучение крови и УФО аутокрови можно чередовать и сочетать с плазмаферезом.
3.7. Гемосорбция, ввиду высокой скорости детоксикационного эффекта, имеет право на применение, однако это достаточно агрессивный и трудоемкий метод, кроме того, он лучше подходит при экзотоксикозах.
3,8. Ультрагемофильтрация (пролонгированная, артерио-венозная или вено-венозная) может быть высокоэффективна при тяжести состояния больных более 25 баллов SAPS.
4. Блокада гиперреакции САС обязательна при тяжести состояния более 20 баллов SAPS, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, длительном септическом состоянии (она не заменяет антибактериальную, дезинтоксикационную и пр. терапию; на ее фоне их эффективность возрастает!).
Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят в/в:
а2-адреномиметик клофелин - 150-300 мкг/сут.,
нейромедиатор даларгин - 4 мг/сут.,
антагонист Са изоптин (нимотоп, делзем) - 15 г/сут.
5. Респираторная поддержка (терапия) показана всем больным в тяжелом состоянии, т.к. у них имеется септический респираторный дистресс-синдром. Его выраженность определяет снижение соотношения Ра2О2/FiO2 менее 200 (чем соотношение меньше, - тем больше тяжесть дистресс-синдрома).
6. Заместительная и поддерживающая терапия (ЗПТ) особенно важна при исключении энтерального питания или при кишечных свищах.
6.1. Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокукоцкого. (При невозможности глотания - вводить через назогастральный зонд, или через зонд для транснозальной интубации тонкой кишки (НИТК).
Обоснование:
а) пища, являясь физиологическим раздражителем, - "запускает" перистальтику;
б) полная парентеральная компенсация невозможна в принципе;
в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.
Следует помнить, что использование для профилактики стрессовых повреждений ЖКТ Н2-блокаторов сопряжено с увеличением транслокации бактерий.
6.2. Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии - наращивать объем до 50 - 100 мл.
6.3. Ежесуточно проверять сбалансированность и общий калораж; с 3-го дня п/о он должен составлять не менее 2500 ккал.
6.4. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться в/в введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий, (возможно введение 33% спирта по 25-30 мл № 3/сут.).
6.5. Корригировать "минеральный" состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания, "С" - не менее 1 г/сут. и вся группа "В").
6.6. При наличии сформированного кишечного свища желателен сбор и возврат отделяемого через назогастральный зонд или в отводящую кишку.
6.7. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию
являются:
6.7.1. острый панкреатит,
6.7.2. сброс по назогастральному зонду >500 мл,
6.7.3. сброс по НИТК >1000 мл.
7. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО. (см. стандарт 1.5.)
7.1. Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил 500 мг или мумие 100 мг №3.
7.2. Введение IgG .
7.3. Переливание лейкомассы 10-15 мл, № 2-3 через 2-3 дня и гипериммунной антистафилококковой плазмы.
7.4. иммуностимуляция особенно эффективна на фоне введения эсенциале.
8. Деконтаминация кишечника имеет целью предотвращение транслокации микрофлоры из кишечника в сосудистое русло, которая происходит при начинающейся полиорганной недостаточности. По данным клиники акад. В.С. Савельева, наиболее эффективна комбинация тобрамицина, полимиксина, амфотерицина, которые вводятся через НИТК на 500 мл 5% раствора глюкозы 4 раза в сутки.
1.5 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
При поступлении отметить и оценить признаки, которые могут компрометировать иммунную систему больного:
1. В анамнезе:
1.1. простудные заболевания более 5 раз в год или хронические инфекционно-воспалительные заболевания (бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии);
1.2. гнойно-септические осложнения после перенесенных операций; для больных с травмой (до 2 недель) - наличие травматического шока и его степень;
1.3. аутоиммунные заболевания (сахарный диабет I типа, СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит) или наличие аллергических реакций;
1.4. предшествующая длительная стероидная терапия и гемотрансфузии и реакции на них;
1.5. онкопатология или воздействие физических и токсических факторов (среды, производства, лучевая и химиотерапия);
1.6. длительность нахождения в стационаре более 4-5 дней (опасность присоединения госпитальной инфекции) и антибиотикотерапия последние 2 недели.
...Подобные документы
Наиболее типичные случаи попадания инородных тел в ЛОР-органы. Классификация инородных тел уха, носа и глотки, гортани, трахеи и бронхов: симптоматика, клиническая картина. Дифференциальная диагностика патологии, возможные осложнения. Особенности лечения.
презентация [795,7 K], добавлен 31.01.2016Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Морфологические варианты аденомы щитовидной железы, их характеристика, клинические симптомы, особенности диагностики и лечения. Классификация злокачественных новообразований щитовидной железы.
презентация [3,1 M], добавлен 02.04.2017Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Особенности течения рака щитовидной железы - злокачественного узлового образования, развивающегося из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия. Факторы повышенного риска. Виды рака щитовидной железы по международной системе TNM.
презентация [2,1 M], добавлен 25.12.2013Опухоли щитовидной железы как онкопатология эндокринных органов. Морфологическая классификация злокачественных опухолей, симптомы развития, клинические методы диагностики, лечение. Этиологический фактор возникновения меланом кожи, их основные признаки.
реферат [55,4 K], добавлен 21.08.2009Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Сестринское участие в лечебно-диагностическом процессе в хирургии. Виды врожденных патологий шеи, трахеи и пищевода; инородные тела, травмы, огнестрельные ранения. Инструментальные методы исследования. Симптомы состояний, клиника, диагностика, лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 20.03.2015Неорганические, металлические, органические, живые инородные тела носа. Краткая характеристика основных симптомов. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа. Особенности диагностики. Неотложная помощь при попадании инородного тела в нос.
презентация [4,4 M], добавлен 22.03.2017Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация.
презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Гистологическое строение щитовидной железы. Факторы риска и предрасполагающие факторы онкологических заболеваний щитовидной железы. Классификация по стадиям. Гистогенетическая классификация опухолей. Дифференцированный рак. Папиллярная аденокарцинома.
презентация [846,4 K], добавлен 29.02.2016Структура онкологической заболеваемости женского населения, факторы риска рака молочной железы. Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Проведение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы.
презентация [3,6 M], добавлен 25.10.2016Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Острый бронхит как воспалительное заболевание трахеи и бронхов. Причинные и способствующие факторы заболевания, этиология. Клиника течения болезни. Симптомы поражения бронхов. Диагностика, возможные осложнения, особенности медикаментозного лечения.
презентация [2,7 M], добавлен 19.05.2015
