Стандарты диагностики и тактики в хирургии
Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики. Послеоперационное ведение и возможные осложнения. Классификация рака щитовидной железы. Инородные тела трахеи и бронхов. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.08.2013 |
| Размер файла | 313,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
2.3. Ахалазию следует дифференцировать с ожоговым стенозом (анамнез и отсутствие 1.1.1), опухолью (результаты эндоскопии и биопсии).
3. Классификация (по Петровскому Б.В.):
1 стадия - непостоянный спазм, расширения пищевода нет;
2 стадия - постоянный спазм, нерезкое расширение пищевода;
3 стадия - стеноз в области кардии и резко выраженная дилятация;
4 стадия - удлинение и S-образная деформация, эзофагит.
4. Лечение: на фоне приема нитратов, антихолинэргических препаратов проводится баллонная кардиодилатация.
4.1. Последняя противопоказана при выраженном эзофагите, повышенной кровоточивости и варикозном расширении вен пищевода.
4.1.1. Она может осложниться кровотечением, разрывом пищевода или недостаточностью кардии с тяжелым рефлюкс-эзофагитом.
4.1.2. В случае осложнений, при неэффективности повторной кардиодилатации и в 3-4 стадии показана операция - экстрамукозная кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой.
Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
1. В анамнезе отметить:
1.1. Предшествующие заболевания желудка и диафрагмы или операции на них, пилоро-дуоденоспазм, ожирение, запоры, склеродермия, приводящие к недостаточности кардиального отдела пищевода.
1.2. Изжога, отрыжка кислым и боли за грудиной связанные с приемом пищи, наклоном вперед и лежачим положением.
1.3. Дисфагия, рвота и кровотечение - при изъязвлении и стенозе.
1.4. Кашель по ночам (аспирация!).
2. Диагностика.
2.1. При эндоскопии выявляются 4 стадии: первая - одиночные эрозии в нижнем отделе пищевода; вторая - сливающиеся, но не циркулярные; третья циркулярные; четвертая - язвы, стриктуры, метаплазия (см. "Ахалазия" 2.2.1).
2.2. Рентгенологически как правило выявляется грыжа ПОД (см. стандарт "Диафрагмальные грыжи") и рефлюкс контраста из желудка в пищевод, особенно при исследовании лежа.
2.3. При наличии рН-метра выявляется снижении рН в пищеводе ниже 4,0.
3. Лечение основного заболевания (грыжа ПОД, пилоростеноз и пр.).
3.1. Антациды, Н2-блокаторы, 0,25% новокаин.
3.2. Исключить: прием пищи за 3-4 часа до сна, алкоголь и курение, средства снижающие тонус кардии (жиры, шоколад, нитраты, кофеин и пр.). Спать с приподнятым головным концом.
3.4. Антирефлюксные операции показаны при грыже ПОД с эзофагитом 3-4 стадии, стенозе, кровотечении и синдроме Беррета. Производится фундопликация по Ниссену.
6.6 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ И ТРАВМАХ ПИЩЕВОДА
Инородные тела
1. Острые инородные тела задерживаются чаще в начальном отделе, а крупные без острых углов в местах сужений (физиологических, рубцовых, опухолевых) или дивертикулов и удерживаются спазмом пищевода. Возможны: ранняя и поздняя перфорация (некроз, пролежень).
1.1. Отметить жалобы: дисфагия, боль в соответствующей области (за грудиной, в области яремной вырезки, на шее), регургитация. Часто - чувство страха, паника.
1.2. При рентгенконтрастном инородном теле начинать с многоосевого рентгенологического исследования.
1.3. Эзофагоскопию с попыткой удаления инородного тела лучше проводить фиброскопом, при невозможности - под наркозом жестким эзофагоскопом.
1.4. При невозможности эзофагоскопического удаления и осложнениях операция эзофаготомия.
Повреждения пищевода
1. В анамнезе отметить: а) рвоту (до 70%), напряжение и кашель; б) "ятрогенные" повреждения при эзофагоскопии, бужировании, кардиодилатации, назогастральной интубации и пр.; в) проникающие ранения шеи, грудной клетки или живота; г) случайное или намеренное заглатывание инородных тел или агрессивных жидкостей.
2.1. При 1.а) (спонтанный разрыв пищевода) и б) (ятрогенный разрыв): боль и ощущение инородного тела в пищеводе, рвота с кровью и подкожная эмфизема.
2.2. При 1.в) кроме вышеуказанного, - выделение слюны или принятой краски
2.3. При рентгенологическом исследовании в обоих случаях - эмфизема средостения и затекание водо-растворимого контраста.
3. Лечение: во всех случаях запрет энтерального питания, антибиотикотерапия и интенсивная коррекция гомеостаза.
3.1. Экстренная операция: шейная медиастинотомия по Разумовскому, торакотомия справа или лапаротомия при повреждении соответственно шейного, грудного или абдоминального пищевода.
3.1.1. В первые 12 часов возможно ушивание раны и широкое дренирование; позднее - только дренирование флегмоны средостения.
3.1.2. При ранении пищевода как после ушивания, так и без него следует поставить специальный назогастральный зонд для трансмембранного раневого диализа (РТМД).
3.2. Длительность РТМД при успешном течении - до 5-7 суток; средостение дренируется до заживления раны пищевода, которое подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием.
3.3. Во всех случаях необходима гастростома для питания больного.
Химические ожоги
1. Общие положения
1.1. Ожоги пищевода возникают при случайном или умышленном контакте с агрессивными жидкостями. Характер и глубина повреждения зависят от характера и концентрации агента. Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, щелочи - колликвационный некроз с более глубоким поражением.
1.2. Одновременно с местными изменениями возможны общие симптомы интоксикации вплоть до шока, печеночно-почечной и полиорганной недостаточности.
1.3. Поражение желудка может быть выражено даже больше чем поражение пищевода и должно оцениваться одновременно.
2. В зависимости от агента, степени (глубины) поражения и сроков наблюдается различная клиническая картина.
2.1. В острой стадии (до 5-7 суток):
2.1.1. в ближайшие часы возможны признаки токсического шока;
2.1.2. через 5-7 часов - токсемия;
2.1.3. боли во рту, глотке, за грудиной, в эпигастрии;
2.1.4. дисфагия, гиперсаливация.
2.1.5. При осмотре: в ротоглотке отек и гиперемия и (или) струп, изъязвление. Эзофагоскопия не показана!
2.2. В стадии мнимого благополучия (7-25 суток) дисфагия значительно уменьшается (отторжение некроза). Сохраняются боли, гиперсаливация; местно появляются грануляции, а затем - рубцовые изменения выявляемые рентгенологически. Эзофагоскопия не показана!
2.2.1. Возможны кровотечения, перфорация с соответствующей клиникой.
2.3. В стадии рубцевания и образования стриктур, которая может тянуться до года, дисфагия нарастает иногда до полной непроходимости вместе с алиментарным истощением.
2.3.1. При эндоскопии - вяло гранулирующие язвы, рубцы, непроходимость пищевода для эндоскопа.
3. Лечение
3.1. Первая помощь в первые часы: промывание рта и желудка антидотами (обильное питье и насильственная рвота).
3.2. В первые 2-5 часов в условиях реанимационного отделения или ПИТ - повторное промывание желудка с помощью рвоты.
3.3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Соответственно выраженности токсикоза - экстракорпоральная детоксикация.
3.4. Кортикостероиды при декомпенсированном шоке; антигистаминные.
3.5. Растительные масла пить по 5-10 мл через 2-3 часа.
3.6. Оценить степень сужения и его протяженность:
а) первая и вторая степень - небольшие рубцовые изменения без функциональных расстройств.
б) третья - не проходит густая контрастная масса, твердая пища;
в) четвертая - проходит только водо-растворимый контраст и вода;
г) пятая - полная непроходимость даже для слюны.
3.6.1 при стриктуре 1-2 степени лечение не требуется;
3.6.2. при сужении 3 степени проводится бужирование;
3.6 2.1. в случае наложения гастростомы наиболее целесообразно ретроградное "непрерывное" бужирование.
3.6.2.2. Гастростома накладывается по Кадер-1.
3.6.2.3. При наложении гастростомы оценить степень поражения желудка и возможность его использования для последующей эзофагопластики. Оценить последнее для толстой кишки.
3.6.3. при сужении 4 степени с протяженностью до 5 см. показано ретроградное бужирование.
3.6.4. сужение 5 степени и 4-й более 5 см. требует пластики пищевода.
3.7. Пластика пищевода предпочтительна желудком.
3.7.1. При невозможности 3.7 (резецированный или деформированный желудок) выполняется загрудинная пластика пищевода правой или левой половиной толстой кишки (в зависимости от характера кровоснабжения).
3.7.2. При невозможности 3.7.1. - выполняется тонкокишечная пластика.
6.7 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛЕВРИТЕ И ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ
Плеврит - вторичный фиброзный или экссудативный воспалительный процесс при многих заболеваниях органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди них: туберкулез и злокачественные опухоли, ТЭЛА и пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и панкреатит, травма и системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ). Диагностика основного заболевания обязательна как для его лечения, так и для уточнения природы плеврита.
1. В анамнезе к симптомам основного заболевания присоединяются: плевральные боли усиливающиеся при дыхании, повышение температуры тела, одышка.
2. При обследовании выявляется шумом трения плевры, или притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания.
3. При рентгенологическом исследовании возможны: затемнение в костодиафрагмальном углу или затемнение гемиторакса вплоть до тотального со смещением средостения в здоровую сторону.
4. УЗИ позволяет уточнить наличие жидкости в плевральной полости и основное заболевание (состояние почек, поддиафрагмального пространства и т. д.).
5. Плевральная пункция является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием.
5.1. Необходимо фиксировать объем экссудата и исследовать содержание в нем белка, удельный вес, ЛДГ, амилазу, количество эритроцитов, мазок по Граму и антибиограмму.
5.2. После аспирации плеврального выпота повторное рентгенологическое исследование дает информацию о состоянии легкого, плевры и других органов.
5.3. Если диагноз (причина плеврита) остается неясен показана торакоскопия и обязательной биопсией.
5.4. При невозможности исключить опухоль бронхов, пищевода и пр. провести соответствующие эндоскопические исследования.
6. Лечение серозного плеврита (кроме лечения основного заболевания) складывается из лечебных плевральных пункций каждая из которых заканчивается введением в полость плевры антибиотиков.
6.1. Частота пункций зависит от накопления жидкости: более 500 мл подлежат аспирации.
6.2. Дренирование плевральной полости не показано.
7. Эмпиема плевры (гнойно-фибринозный плеврит) чаще всего результат деструктивной пневмонии или туберкулеза, а также гемопневмоторакса (см. стандарт).
7.1. В анамнезе при прорыве абсцесса в плевральную полость отмечается резкий болевой синдром, нарастанием дыхательной недостаточности и гипотония, ухудшение общего состояния и нарастание лихорадки.
7.2. Диагноз подтверждается получением гноя при плевральной пункции. Обязательны манипуляции п. 5.1.
8. Лечение
8.1. При получении гноя - экстренное дренирование в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии с активной аспирацией.
8.1.1. При осумкованной эмпиеме пункция и дренаж в нижней точке гнойной полости уточненной при рентгеноскопии.
8.1.2. Лаваж полости антисептиками обязателен при отсутствии бронхиального свища.
8.1.3. Интенсивная терапия проводится по соответствующему стандарту.
8.2. Дренирование прекратить только после полного расправления легкого и отсутствии экссудата в течение двух суток.
8.2.1. При длительности эмпиемы более 3 месяцев, и (или) при регидной полости (полость не уменьшается при дыхании) - эмпиема хроническая и требует оперативное лечение.
9. Операции проводятся под интубационным наркозом.
9.1. При полости до 200 мл без бронхиального свища (БС) производится вскрытие полости с резекцией ребра по А.В. Вишневскому;
9.1.1. при наличии БС - мышечная пластика полости;
9.1.3. о наличии бронхоплеврального свища свидетельствуют: отхождение воздуха по дренажу при кашле
9.2. При больших остаточных полостях - плеврэктомия и торакопластика.
6.8 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "МЕДИАСТИНИТ"
Медиастинит - воспалительный процесс в клетчатке средостения отличается тяжестью течения и высокой летальностью (80-90%).
При поступлении отметить следующие данные.
1. В анамнезе: ранение шеи или грудной клетки с развитием гнойных осложнений, повреждение пищевода при интубации, ФГС, инородным телом; гнойные процессы челюстно-лицевой области, глотки, миндалин, шеи, операции на пищеводе, органах средостения.
2. При осмотре: тяжесть состояния (выраженность ССВО; см ст. 1.4 и 1.5).
2.1. Местно: отек, инфильтрация тканей на шее, подкожная крепитация, локализация ран с гнойным отделяемым. Расширение средостения и границ сердца при перкуссии; клинические признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.
2.2. Рентгенологически: расширение тени средостения и возможно наличие воздуха в медиастинальной клетчатке; расширение тени сердца, ослабление пульсации; признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.
2.2.1. При подозрении на ранение пищевода - исследование с контрастным веществом - затекание водорастворимого контраста. Использование ФГС сопряжено с риском пневмомедиастинума.
3. Лечение.
3.1 Лечение основного заболевания (см. соответствующий стандарт).
3.2 Комплексная интенсивная терапия гнойного процесса (см. стандарт 1.4)
3.3. При ранении пищевода - наложение гастростомы (см. стандарт 6.6);
3.3.1. гастростома снимается после восстановления целостности пищевода при его полной проходимости.
3.4. Экстренное вскрытие и дренирование средостения под интубационным наркозом:
3.4.1. верхнее средостение дренировать шейным доступом по Разумовскому;
3.4.2. средний отдел средостения дренируется трансплеврально (торакотомия, медиастинотомия с дренированием средостения и плевральной полости).
3.4.3. Дренирование средостения продолжать до полной ликвидации в нем гнойного процесса (исчезновение ССВО, серозный характер и малый дебет раневого отделяемого и пр.).
4. Легочные и плевральные осложнения медиастинита (см. соответствующий стандарт).
6.9 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР
1. Острый остеомиелит
1.1. В анамнезе: травма, в том числе операционная или воспалительный процесс в других органах.
1.2. Общие признаки - высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и пр.
1.3. Местно: выраженные боли в области процесса, плохо купирующиеся анальгетиками и наркотическими средствами. Болезненность резко усиливается при пальпации, движениях.
1.3.1. В стадии поднадкостничной флегмоны - припухлость, гиперемия, отек; на 7-8 день заболевания возможна флуктуация.
1.4. Рентгенограмма костей до 12-14 дня мало информативна, но обязательна для диагностики процесса в плевре и перикарде.
1.5. Тактика.
1.5.1. Вскрытие и дренирование поднадкостничной флегмоны. (Обязателен посев гноя и антибиограмма).
1.5.2. Обязательное адекватное обезболивание (анальгетики и наркотические средства).
1.5.3. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (см. стандарт 1.4).
1.6. При наличии сопутствующего процесса в плевре тактика согласно соответствующего стандарта.
2. Хронический остеомиелит.
2.1. В анамнезе перенесенный острый остеомиелит. Обратить внимание на выраженность лихорадки, так как возможны грибковое поражение, туберкулез.
2.2. Общие признаки не выражены.
2.3. Местно: деформация, рубцы, свищ с гнойным отделяемым, болезненность при пальпации грудины или ребра.
2.4. Рентгенологически - участки деструкции и остеосклероза.
2.5. Посев гноя и микроскопия обязательны.
2.6. Операция под интубационным наркозом. Поднадкостничная резекция грудины или ребра до здоровых участков.
Концы резецированных ребер укрываются мягкими тканями.
2.6.1. Рана после резекции кости ведется открытым способом до заживления (не ушивается). Целесообразны мази на водо-растворимой основе.
6.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ГАНГРЕНЕ ЛЕГКОГО
При поступлении больного определить следующие признаки.
1. В анамнезе: злоупотребление алкоголем (аспирация желудочного содержимого), травма грудной клетки.
2. Общие симптомы: кашель с обильной, иногда зловонной мокротой до 200-500 мл за сутки, кровохарканье, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.
3. Местно: - отставание одной из сторон грудной клетки при дыхании; тупость соответственно пораженной доли легкого или над всем гемитораксом; ослабление дыхания над соответствующим участком.
4. Рентгенологи чески: затемнение доли легкого с полостью распада в центре и горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс легкого. При наличии в полости секвестра легочной ткани - "гангренозный" абсцесс;
4.1. при затемнение всего легкого с множественными полостями распада - гангрена легкого;
4.2. томография легких - позволяет заподозрить центральный рак легкого, наличие инородного тела в бронхе.
5. ФБС - показана всем больным с гнойным процессом в легких для исключения центрального рака легкого.
6. Исследование мокроты на ВК и цитологическое проводится трехкратно; посев мокроты для определения микрофлоры и антибиограммы.
7. При подозрении на плеврит или прорыв гнойника в плевральную полость - плевральная пункция.
8. Лечение
8.1. Комплексная интенсивная терапия (см. стандарт 1.4.).
8.1.1. Антибактериальная терапия предпочтительна: клафоран или цефобид в/в + амикацин или гентамицин в/м; при гангрене - метрогил в/в (100 мл/3 раза в сутки);
8.1.2. при потерях белка (мокроты более 200 мл/сут.) - обязательны трансфузии плазмы;
8.1.3. Трансфузии крови при снижении гемоглобина ниже 8 г/л.
8.1.4. При гангрене - санационные бронхоскопии, плазмоферез, гемосорбция.
9. Хирургическое лечение.
9.1. При периферических не дренирующихся в бронх абсцессах - трансторакальное дренирование или чрезбронхиальный дренаж по Кюну;
9.1.1. дренаж полости устанавливается под местной новокаиновой анестезией в точке, намеченной при рентгеноскопии грудной клетки.
9.2. Радикальная операция - пульмонэктомия - производится при осложнении гнойного процесса кровотечением и при неэффективной интенсивной терапии в течение 10-14 суток.
9.2.1. наркоз с однолегочной интубацией (здоровое легкое) по общим принципам.
9.3. Остановка легочного кровотечения осуществляется экстренной тампонадой бронха.
9.4. Лечение плевральных осложнений - по принципам, изложенным в соответствующем стандарте.
6.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Сущность заболевания - расширение просвета сегментарных и субсегментарных бронхов, нарушение их дренажной функции, воспалительнык изменения в стенке бронха и окружающей легочной ткани.
При поступлении больного с подозрением на бронхоэктазии определить:
1. В анамнезе: пневмония, перенесенная до года; инородное тело бронхов, туберкулез, деструкция легких. Характерны частые обострения воспалительного процесса в легких, особенно весной и осенью.
2. Общие симптомы: кашель с гнойной мокротой по утрам, кровохарканье, слабость, потливость, снижение работоспособности.
3. Местно: западение и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании; притупление над зоной поражения; жесткое дыхание и хрипы в зоне бронхоэктазии.
4. Рентгенологически: легочного рисунка, его деформация, перибронхиальный склероз, склероз и цирроз легочной ткани.
4.1. Бронхография (основной метод подтверждения диагноза) производится под местной анестезией. Сульфоиодол или водорастворимый контраст, смешанный с крахмалом вводится через назотрахеальный катетер.
5. ФБС - для оценки степени выраженности эндобронхита, санация бронхиального дерева и забора мокроты для посева и антибиограммы.
6. Лечение
6.1. Консервативное (показано всем больным при обострении гнойного процесса) включает:
6.1.1. антибиотикотерапию (внутримышечный и внутривенный путь введения) коротким (5-7 дм) курсом с учетом антибиограммы;
6.1.2. интрахеальное введение антибиотиков 2 раза в день с помощью гортанного шприца;
6.1.3. санационные бронхоскопии 2 раза в неделю с аспирацией мокроты промыванием бронхов физ.раствором, введением антибиотиков и при вязкой мокроте - муколитиков.
6.1.4. При бронхоспазме - ингаляции бронхолитиков и экстракта лекарственных трав (эвкалипт, ромашка и др.).
6.1.5. Массаж грудной клетки и лечебная гимнастика.
6.1.6. Иммунотерапия (см. стандарт 1.5).
6.1.7. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
7. Хирургическое лечение показано при частом кровохаркании и обострениях воспалительного процесса с признаками гнойной интоксикации чаще двух раз в году.
7.1. Радикальная операция возможна при поражении не более 11 бронхолегочных сегментов и проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.
7.2. Принципы оперативного вмешательства:
7.2.1. доступ - передне-боковой в 4-5 межреберье;
7.2.2. резекция всех (по данным бронхографии) измененных сегментов с раздельной обработкой элементов корня легкого;
7.2.3. тщательная герметизация оставшейся легочной ткани с контролем "пробулькивания" через раствор фурацилина;
7.2.4. установка дренажей во 2 и 8 межреберье.
7.3. Послеоперационное ведение см. стандарт 6.1.
6.12 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Рак легкого классифицируется как центральный (исходящий из долевых и сегментарных бронхов) и периферический (из малых бронхов).
При подозрении на рак легкого определить следующие признаки.
1. В анамнезе: курение, травма легочной ткани, хронический бронхит.
2. Общие симптомы: кашель сухой, иногда с мокротой, примесью крови, боли в грудной клетке, лихорадка, похудание.
3. Местно: притупление над легкими или в костодиафрагмальном синусе; ослабление дыхания над участком или всем легким.
4. Результаты пальпации подмышечных, надключичных, приколенных лимфоузлов обязательна.
5. Рентгенологически: тень в периферической части или в корне легкого, участки гиповентиляции или ателектазы сегмента или доли легкого. Увеличенные лимфоузлы средостения и наличие жидкости в плевральной полости;
5.1. при томографии: сужение или обтурация бронхов опухолью, наличие полости распада в центре опухоли или в прилежащей легочной ткани.
6. ФБС - при центральном раке определить локализацию, распространенность процесса, произвести биопсия опухоли;
6.1. при наличии периферической тени в легом (подозрение на периферический рак) - чрезбронхиальная биопсия легкого под рентген-контролем;
6.1.1. гистологическая верификация процесса обязательна (!). При отсутствии гистологического подтверждения проводить биопсию повторно;
6.1.2. при подозрении на периферическую опухоль у больного с плевритом - торакоскопия.
6.1.3. при поражении нижнего средостения - чрезбронхиальная биопсия; при поражении верхнего средостения - медиастиноскопия с биопсией.
6.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для установления метастазов или первичной опухоли;
6.2.1. Сцинтиграфия - при подозрении на МТС в кости.
6.2.2. КТ головного мозга - при подозрении на МТС.
7. Лечение
7.1. Операция под эндотрахеальным наркозом.
7.2. При центральном расположении опухоли - пульмонэктомия, при периферической опухоли - удаление доли;
7.2.1. во всех случаях - удалением лимфатических узлов средостения.
7.3. Противопоказания к операции: 4 стадия заболевания (неудалимые МТС, прорастание в соседние органы), ИБС, декомпенсированные поражения других систем.
7.4. Ведение послеоперационного периода см. стандарт 6.1.
7.5. Химио- и гамматерапия целесообразна при железистых и недифференцированных формах рака легкого, при неоперабельном раке без признаков распада опухоли, а также после радикальных операций.
7. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
7.1 СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рекомендуется пальпировать щитовидную железу в возрасте до 40 лет - раз в 3 года; и ежегодно - после 40, а также лицам подвергнувшимся радиоактивному облучению, имеющим семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринопатии.
1. Специальные исследования
1.1. УЗИ - обязательно всем больным для подтверждения или исключения патологии щитовидной железы;
1.1.1. необходимо определить:
а) размеры, объем, структуру железы (для дифференциации узлового, смешанного, диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита - АИТ);
б) размеры, положение, форму, структуру (эхогенность) узлов, наличие капсулы (ободка), микрокальцинатов;
в) анатомо-топографические изменения органов шеи и их взаимоотношение с ЩЖ, возможную дислокацию органов шеи;
г) увеличение регионарных лимфоузлов.
1.2. Сцинтиграфия - обязательна при наличии атипичного, абберантного (язычного, внутригрудного) зоба; рецидивного зоба (наличие функционирующей ткани щитовидной железы); узлового токсического, смешанного токсического, многоузлового токсического зоба;
1.2.1. позволяет выявить: "холодный", функционирующий, "горячий" (токсическая аденома) узел на фоне нормально, гипо- или гипер- функционирующей ткани щитовидной железы;
1.3. Рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы и средостения с контрастированием пищевода показана при 4-5 степени увеличения щитовидной железы, симптомах сдавления органов шеи, наличии медиастинального зоба;
1.3.1. позволяет выявить наличие шейно-медиастинального зоба, сдавление и смещение трахеи и пищевода.
1.3.1.1. КТ или МРТ проводится с той же целью при сомнительных или противоречивых данных "1.3.".
1.4. Морфологические методы исследования
1.4.1. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия для уточнения морфологической формы зоба (информативность исследования 60-97%). Показана всем больным для исключения онкологической патологии в предоперационном периоде.
1.4.2. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо:
а) узел до 1 см пунктируют в центре; более 1 см - и в центре и по периферии;
б) при наличии 2 узлов оба пунктируют согласно п.а);
в) при наличии более 2 узлов - пунктируют 2 из них;
г) при диффузном увеличении железы, пунктируют центры обеих долей);
д) точность (информативность) попадания иглы в выбранный участок резко возрастает при пункции под контролем УЗИ; (попадание в узел менее 5 мм сомнительно);
е) учитывать морфологических особенностей ткани: при ДТЗ возможен кровянистый неудовлетворительный материал - пункция без аспирации; при тиреоидите, плотном узле - полезно интенсивное вращение и веерообразное смещение иглы;
1.4.3. при сомнении в доброкачественности процесса при отрицательных результатах тонкоигольной пункции показана трепанобиопсия узла.
1.5. Гормональные исследования - ТТГ, Т3, Т4 (общий или связанный) подтверждение эутиреоза; АткМС - при подозрении на АИТ; тиреоглобулин и кальцитонин - при подозрении на рак щитовидной железы;
2. Подготовка к операции
2.1. Перед операцией необходимо стандартное обследование:
развернутый анализ крови;
общий анализ мочи;
сахар крови;
RW, ВИЧ, австралийский антиген (вирусный гепатит, желтуха в анамнезе);
группа крови и Rh-фактор;
показатели свертывающей системы крови (ПТИ, ПТВ, фибриноген, ВСК), коагулограмма (при нарушениях свертываемости), иммунограмма (при наличии аутоиммунного компонента), электролиты крови (Са, Na, K, Cl, P);
общий белок, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин (при наличии почечной патологии, или изменений в ОАМ), АЛТ, АСТ;
(давность исследования лабораторных показателей не более 14 дней; при наличии патологических отклонений анализ следует повторить)
рентгенография грудной клетки;
ЭКГ после 30 лет, или при наличии патологии;
При больших размерах зоба (смещение или сдавление трахеи, парез возвратного нерва) или тяжелой легочной патологии в анамнезе - обязательны спирография, трахеобронхоскопия.
При гипотиреозе, тиреотоксикозе, диабете - консультация эндокринолога с рекомендациями по приему сахароснижающих или тиреойдных препаратов.
В возрасте старше 40 лет или при наличии патологии - консультация кардиолога.
При нарушении голоса и зобе 4,5 степени - консультация ЛОР с осмотром голосовых связок.
При аллергических проявлениях в анамнезе - проведение проб (новокаин, антибиотики, препараты наркозной группы) и консультация аллерголога.
Консультации других специалистов при наличии соответствующей патологии.
2.2. На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов (нозепам, элениум), либо инъекционная седация (диазепам и его аналоги).
2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика.
2.4. При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; непосредственно перед операцией внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного эквивалента тиреостатиков;
2.4.1. отмена b-блокаторов недопустима (!);
2.4.2. с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза возможно продолжение тиреостатической терапии в течение 7-8 дней после операции.
2.4.3. Иметь запас крови и плазмы.
3. Послеоперационное ведение и возможные осложнения
3.1. С первых суток контролировать состояние голоса (запись в истории болезни); при его изменение обязательна ларингоскопия;
3.1.1. в случае пареза гортани - начать лечение: прозерин, дибазол, витамины В1, В6, В12, электростимуляция гортани, фонопедические упражнения.
3.2. С первых суток контролировать нарушения обмена кальция (симптомы Хвостека, Труссо, парастезии, судороги).
3.2.1. На третьи сутки определить содержание в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при снижении Са крови назначить парентеральные или энтеральные препараты кальция.
3.3. Первые сутки - стол 0, активность в постели, анальгетики, симптоматическая терапия (в случае тиреотоксикоза возможна инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание крови, плазмы).
3.4. Вторые сутки - стол 1-а, анальгетики, активность и терапия в зависимости от состояния и показаний (в случае тиреотоксикоза постепенное снижение дозы глюкокортикостероидов).
3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной может наблюдаться амбулаторно.
3.6. Рекомендации при выписке:
3.6.1. временно-нетрудоспособен 1,5-2 мес.;
3.6.2. ограничение физической нагрузки (избегать работы в наклон);
3.6.3. контроль ТТГ, Т3, Т4, fТ4; АткМС через 1 месяц (при проявлениях гипотиреоза проводить заместительную терапию), контроль УЗИ щитовидной железы через 3 месяца.
7.2 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ (ЭУТИРЕОЗ)
При поступлении определить следующие признаки.
1. В анамнезе:
1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформации шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи, предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину; а также проживание в эндемичном районе;
1.2. симптомы характерные для злокачественного образования щитовидной железы (см. стандарт 7.4.);
1.3. симптомы, подтверждающие или исключающие гипотиреоз или тиреотоксикоз (см. п.п. 3.1.и 3.2.);
1.4. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов, давность и объем предшествующей операции;
1.5. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);
2. Местные признаки:
2.1. увеличение долей и перешейка щитовидной железы, наличие узлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность, смещаемость при глотании);
2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).
2.3. 3 степень - увеличение щитовидной железы, выявляемое при внешнем осмотре (деформация контуров шеи); 4 степень - "толстая шея", контуры передней поверхности шеи значительно деформированы, имеются симптомы сдавления или смещения трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратных нервов; 5 степень - зоб достигает гигантских размеров;
Классификация ВОЗ: степень 0 - зоба нет; 1 степень - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; 2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз;
3. Общие признаки (подтверждение эутиреоза)
3.1. Исключить симптомы тиреотоксикоза: повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая и влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет.
3.2. Исключить симптомы гипотиреоза: вялость, сонливость, медлительность, выпадение волос, отечность лица, сухая и холодная кожа, увеличение веса, урежение пульса, снижение сухожильных рефлексов;
4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.
5. Тактика
5.1. Показания к оперативному лечению:
а) наличие узла щитовидной железы более 1 см в диаметре;
в) подозрение на злокачественный процесс;
г) смещение и сдавление органов шеи;
д) загрудинное расположение узла;
е) рецидивный зоб;
ж) атипичный и абберантный зоб
з) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ.
5.2. Показания к местной анестезии: солитарные, подвижные узлы; устойчивая психика больного; анатомическое строение шеи ("длинная шея").
5.3. Показания к оперативному лечению под общей анестезией:
а) малоподвижные узлы;
б) эктопическое (ретротрахеальное, загрудинное, внутригрудное) расположение, атипичный и абберантный зоб;
в) объем железы более 30 мл;
г) подозрение на рак щитовидной железы и планируемый значительный объем операции;
д) сдавление и смещение органов шеи;
е повторные операции;
ж) "короткая шея" и неустойчивая психика;
з) детский возраст и непереносимость местных анестетиков;
и) категорическое несогласие больного на местную анестезию;
6. Объем оперативного вмешательства должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции (!), ориентирован на данные предварительного и интраоперационного цитологического исследования исключающие злокачественное образование:
6.1. узловой зоб (одиночный узел доли ЩЖ или перешейка) - гемитиреоидэктомия, субтотальная субфасциальная резекция доли, или резекция перешейка;
6.2. смешанный зоб (узел щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения) - гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли; выбор операции зависит от объема щитовидной железы и наличия признаков аутоиммунного тиреоидита;
6.3. диффузный зоб (как правило, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, тиреоидит Риделя) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы; при ее невозможности резекция перешейка, с целью освобождения трахеи от сдавления;
6.4. при наличии нескольких узлов объем операции зависит от локализации, количества и размеров узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;
6.5. рецидивный зоб - выбор операции определяется объемом, количеством, локализацией узлов, наличием неизмененной ткани железы (необходимо щадить нормальную ткань железы!) (см. п.п. 6.1.-6.4.).
6.6. Удаленные паращитовидные железы следует немедленно трансплантировать в мышцы шеи!
6.7. Данные окончательного гистологического ответа после операции обязательны!
7.3 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИРЕОТОКСИКОЗ)
В хирургическое отделение госпитализируются больные с достигнутым (амбулаторно или в терапевтическом отделении) медикаментозным эутиреозом.
При поступлении определить следующие признаки:
1.В анамнезе:
1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформацию шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи и предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину, проживание в эндемичном районе;
1.2. обстоятельства и время появления симптомов тиреотоксикоза, их выраженность;
1.3. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов;
1.4. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);
2. Местные признаки:
2.1. диффузное увеличение щитовидной железы, его степень;
2.2. размеры, плотность, подвижность, отношение к прилежащим тканям при пальпации, смещаемость при глотании; наличие узлов и болезненности;
2.3. состояние подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных лимфоузлов.
3. Общие признаки (функциональное состояние щитовидной железы):
3.1. повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, токсический гепатит, надпочечниковая недостаточность, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая, влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет;
3.2. степень тяжести тиреотоксикоза:
3.2.1. тиреотоксикоз легкой степени - пульс не > 100 уд./мин., основной обмен не > +30%, потеря масса тела не > 10-15%, признаков нарушения функции других органов и систем нет;
3.2.2. тиреотоксикоз средней степени - потеря массы тела > 15-30%, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 уд./мин., эпизоды нарушения ритма, основной обмен от +30-60%;
3.2.3. тиреотоксикоз тяжелой степени (висцеропатическая форма) - дефицит массы тела > 30%, тахикардия > 120 уд./мин., нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.
4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.
5. Тактика - оперативное лечение под наркозом.
5.1. Показания к операции:
а) наличие узла более 1 см в диаметре;
б) подозрение на злокачественный процесс;
в) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ;
г) смещение и сдавление органов шеи;
д) загрудинное расположение железы; атипичный и абберантный зоб;
е) тиреотоксикоз тяжелой степени.
ж) тиреотоксикоз более 3 месяцев на фоне лечения;
з) рецидивирующий тиреотоксикоз в течении года на фоне лечения; рецидивный ДТЗ;
и) непереносимость тиреостатических препаратов;
к) нарастающая лейкопения на фоне лечения тиреостатиками.
6. Выбор метода операции определяется результатом предварительного и интраоперационного цитологического или гистологического исследования.
6.1. Как правило, выполняется субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, оставляя 3-8 г ткани щитовидной железы паратрахеально. Оставление ткани больше необходимого ведет к рецидиву ДТЗ, менее необходимого к послеоперационному гипотиреозу;
6.2. при узловом токсическом зобе - гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли;
6.3. при смешанном и многоузловом токсическом зобе объем операции зависит от локализации, количества, размеров и функциональной активности узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреойдэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;
6.4. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.
7.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ДИАГНОЗОМ "РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"
При поступлении определить признаки характерные для злокачественного образования.
1. В анамнезе:
1.1. быстрый рост узла;
1.2. предшествующее облучение;
1.3. семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринной неоплазии (МЭН);
1.4. изменение голоса;
2. Местные признаки:
2.1. повышенная плотность, бугристость узла, ограничение его подвижности (прорастание окружающие ткани);
2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).
3. Общие признаки:
3.1. похудание, снижение аппетита, слабость, повышение СОЭ, снижение гемоглобина;
3.2. возраст и пол (подозрение на рак - все мужчины; женщины моложе 25 и старше 55).
3.3. Наиболее часто метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, кости, печень.
4. Специальные исследования:
4.1. УЗИ - для рака щитовидной железы характерно образование с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, возможно наличие микрокальцинатов, отсутствие или нечеткость капсулы узла, увеличение регионарных лимфатических узлов;
4.2. сцинтиграфия - как правило "холодный", не функционирующий узел; однако функционирующий, "горячий" узел, ДТЗ не исключает возможность рака щитовидной железы (3-7%);
4.2.1. часто злокачественны - атипичный, абберантный (язычный, внутригрудной) зоб; рецидивный зоб;
4.3. рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы, средостения с контрастированием пищевода, КТ или МРТ - для исключения сдавление или прорастание органов шеи.
4.4. Морфологические исследования:
4.4.1. тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (информативность исследования 60-97%, определяется квалификацией врача проводящего пункцию, соблюдением техники пункции и изготовления мазков, количеством полученного материала, квалификацией врача цитолога).
4.4.2. трепанобиопсия узла - при сомнении в доброкачественности процесса;
4.5. Гормональные исследования: определение тиреоглобулина (повышен при дифференцированном раке щитовидной железы, его рецидиве и метастазировании) и кальцитонина крови (повышен при медуллярном раке щитовидной железы, его рецидиве или МЭН).
5. Диагноз должен быть сформулирован по данным исследований с учетом приведенной ниже классификации.
6. Тактика
6.1. Подозрение на злокачественный процесс является показанием к операции под наркозом.
6.2. Объем операции должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции данными предварительного и интраоперационного гистологического или цитологического исследования подтверждающими злокачественное образование!
6.2.1. Папиллярный и фолликулярный рак 1 и 2 стадия - гемитиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка или в сочетании с субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли по Николаеву, тиреоидэктомия;
6.2.1.1. минимальный объем оперативного вмешательства увеличивает процент рецидивов (5-10%), максимальный - процент послеоперационных осложнений (парез гортани, гипопаратиреоз));
6.2.1.2. увеличенные и выявленные во время операции лимфоузлы следует удалить; футлярно-фасциальной лимфаденэктомии не требуется.
6.2.2. Папиллярный, фолликулярный рак 3 и 4 стадия - тотальная тиреоидэктомия, с удалением увеличенных и выявленных лимфоузлов; возможна футлярно-фасциальная лимфаденэктомия.
6.2.3. Медуллярный, анапластический рак - тиреоидэктомия; при выявлении метастазов в лимфоузлы - футлярно-фасциальная лимфаденэктомия.
6.3. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.
7. Послеоперационное ведение
7.1. Назначить тироксин в возрастающей супрессивной дозе(с 25 мг/сут. до 2,2 мг/кг веса; поддержание ТТГ не выше 0,3).
...Подобные документы
Наиболее типичные случаи попадания инородных тел в ЛОР-органы. Классификация инородных тел уха, носа и глотки, гортани, трахеи и бронхов: симптоматика, клиническая картина. Дифференциальная диагностика патологии, возможные осложнения. Особенности лечения.
презентация [795,7 K], добавлен 31.01.2016Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Морфологические варианты аденомы щитовидной железы, их характеристика, клинические симптомы, особенности диагностики и лечения. Классификация злокачественных новообразований щитовидной железы.
презентация [3,1 M], добавлен 02.04.2017Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Особенности течения рака щитовидной железы - злокачественного узлового образования, развивающегося из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия. Факторы повышенного риска. Виды рака щитовидной железы по международной системе TNM.
презентация [2,1 M], добавлен 25.12.2013Опухоли щитовидной железы как онкопатология эндокринных органов. Морфологическая классификация злокачественных опухолей, симптомы развития, клинические методы диагностики, лечение. Этиологический фактор возникновения меланом кожи, их основные признаки.
реферат [55,4 K], добавлен 21.08.2009Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Сестринское участие в лечебно-диагностическом процессе в хирургии. Виды врожденных патологий шеи, трахеи и пищевода; инородные тела, травмы, огнестрельные ранения. Инструментальные методы исследования. Симптомы состояний, клиника, диагностика, лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 20.03.2015Неорганические, металлические, органические, живые инородные тела носа. Краткая характеристика основных симптомов. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа. Особенности диагностики. Неотложная помощь при попадании инородного тела в нос.
презентация [4,4 M], добавлен 22.03.2017Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация.
презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Гистологическое строение щитовидной железы. Факторы риска и предрасполагающие факторы онкологических заболеваний щитовидной железы. Классификация по стадиям. Гистогенетическая классификация опухолей. Дифференцированный рак. Папиллярная аденокарцинома.
презентация [846,4 K], добавлен 29.02.2016Структура онкологической заболеваемости женского населения, факторы риска рака молочной железы. Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Проведение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы.
презентация [3,6 M], добавлен 25.10.2016Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Острый бронхит как воспалительное заболевание трахеи и бронхов. Причинные и способствующие факторы заболевания, этиология. Клиника течения болезни. Симптомы поражения бронхов. Диагностика, возможные осложнения, особенности медикаментозного лечения.
презентация [2,7 M], добавлен 19.05.2015
