Стандарты диагностики и тактики в хирургии
Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики. Послеоперационное ведение и возможные осложнения. Классификация рака щитовидной железы. Инородные тела трахеи и бронхов. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.08.2013 |
| Размер файла | 313,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
2. При осмотре: возраст старше 40 лет; недостаточность или избыточность питания; наличие дерматозов.
3. Обследование экстренного хирургического больного включает:
3.1. при невозможности специального иммунологического обследования признаками компрометации иммунного статуса больного являются:
3.1.1. лейкопения ниже 4х109/л или лейкоцитоз значительно ниже ожидаемого уровня;
3.1.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл крови);
3.1.3. увеличение процентного содержания эозинофилов более 6-7%, или их отсутствие;
3.1.4. сдвиг лейкоцитарной формулы “влево”) или “вправо” (за счет сегментоядерных).
4. При наличии даже по одному признаку по п.п. 1 и 2 или 3.1.1. - 3.1.2 с целью предупреждения гнойно-септических осложнений необходимо проведение иммунокоррекции:
4.1. включение в премедикацию Т-активина или иммунофана в дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при операциях на органах брюшной полости - в корень брыжейки тонкой кишки);
4.1.1. после операции - дважды через 1-2 дня ввести тот же препарат.
5. При установлении у планового хирургического больного п.п. 1.2-5 необходимо до госпитализации предварительное обследование:
5.1. развернутый анализ крови;
5.2. относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, показатель хелпер/супрессорного соотношения (клеточное звено иммунитета);
5.3. общее содержание В-лимфоцитов; концентрация иммуноглобулинов (IgG , IgA, IgM, общего IgE - гуморальное звено);
5.4. концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
5.5. оценка функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ); определение фагоцитарного индекса;
6.1. Желательно определение: а) активности внутриклеточного фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ);
б) гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7), гуморального ответов на бактериальные антигены. Параллельное выявление HLA В12 увеличивает риск развития и генерализации ГХИ.
7. По данным обследования - консультация иммунолога для определения необходимости иммунокоррекции в пред- и послеоперационном периоде.
Иммунологические признаки гнойно-септического процесса
1. Для больного с локализованной формой гнойной хирургической инфекции характерны следующие признаки, регистрируемые по лейкограмме:
1.1. лейкоцитоз и ускоренная СОЭ;
1.2. нейтрофильный сдвиг формулы “влево” менее 10% молодых форм;
1.3. моноцитоз и умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в мкл);
1.4. лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - до 2,5;
по иммунограмме:
1.5. снижение содержания Т-лимфоцитов до 500 кл/мкл; уменьшение хелпер/супрессорного соотношения до 0,8;
1.6. нормальное количество В-лимфоцитов; норма или гипергаммаглобулинемия IgА, IgM, IgG; умеренное увеличение концентрации IgE и ЦИК, соответственно: IgE до 200 МЕ, ЦИК - до 1500 у.е.;
1.7. нормальный или повышенный фагоцитарный индекс; укорочение времени выхода на пик графика (менее 20 мин.) индуцированной хемилюминесценции.
2. Для больного с генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерно:
по лейкограмме:
2.1. "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ; анемия;
2.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл);
2.3. анэозинофилия и моноцитопения;
2.4. сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых форм) или “вправо”;
2.5. ЛИИ более 2,5-3,0;
по иммунограмме:
2.6. снижение Т-лимфоцитов ниже 500 кл/мкл и хелпер/супрессорного соотношения ниже 0,8;
2.7. норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия IgG, IgA, IgM; значительное возрастание концентрации IgE (более 200 МЕ), которая обратно коррелирует с общим количеством Т-лимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК более 150 у.е.;
2.8. снижение фагоцитарного индекса ниже 40%; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции более 25 мин.
3. Выбор путей и методов иммунокоррекции ввиду их чрезвычайной сложности лучше проводить только с участием консультанта иммунолога.
Региональные показатели иммунограммы здорового человека
Лейкоциты (мкл) 4000-7000 Т-хелперы (СД4) 30-50%
Лимфоциты (мкл) 1500-3000 Т-супрессоры (СД8) 15-35%
(%) 18-40 Тх/Тс (ИРИ) 1,2-1,5
Т-лимфоциты (мкл) 850-1500 В- лимфоциты 11-16%
Т-лимфоциты (СД3) 55-70% ЦИК (у.е.) до 100
IgG (г/л) 8,0-16,6 IgA (г/л) 1,4-4,2
IgM (г/л) 0,5-2,3 IgE (МЕ) 50-150
Фагоцитарный индекс - 40-80%
Хемилюминесценция (время выхода на пик) - 20-25 минут
гнойный септический щитовидный инородный
2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ
2.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ИНФИЛЬТРАТ", "АБСЦЕСС", "ФЛЕГМОНА" (мягких тканей, при наличии ССВО)
ССВО (синдром системного воспалительного ответа) отличается двумя и более признаками: Т>38о или <36о С; ЧСС>90/мин; ЧД>20/мин или рСО2<32; Л>12000, <4000, или незрелые формы >10%.
При поступлении определить следующие признаки:
1.1. обстоятельства сопутствующие началу заболевания и последовательность появления температурной реакции, болей и припухлости.
1.2. местно - распирающие боли, опухолевидное образование болезненное при пальпации, гиперемию кожи и повышение местной температуры (при поверхностном расположении), нарушение функций;
1.3. регионарно - наличие лимфангоита и лимфаденита;
1.4. общие признаки (ССВО) - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения.
2. Обоснование диагноза: инфильтрат и абсцесс имеют более четкие контуры. Выраженная общая реакция и наличие флуктуации говорят об абсцессе. При плотном, большом или длительно существующем (3-4 дня) инфильтрате и отсутствии флуктуации необходима пункция толстой иглой. Флегмона сопровождается выраженной общей реакцией, имеет разлитые контуры и быстро распространяется.
При глубоко расположенном инфильтрате, например, брюшной полости необходимо проведение УЗИ (в сложных случаях - ЯМР-томографии) при которых выявляются признаки абсцедирования (жидкостное образование, степень сформированности капсулы), а также появляется возможность использования пункционно-промывных способов лечения.
3. Тактика:
3.1. инфильтрат - консервативное лечение (антибиотик, физиотерапия, оральная нагрузка жидкостью; при локализации в брюшной полости - постельный режим);
3.2. абсцесс - в ближайшие часы произвести:
3.2.1. вскрытие очага линейным разрезом,
3.2.2. пальцевую ревизию полости с удалением тканевых секвестров, инородных тел, разделением спаек;
3.2.3. санация полости 3% раствором перекиси водорода, раствором антисептика (фурацилин, риванол, водный раствор хлоргексидина),
3.2.4. дренирование полости с использованием водо-растворимых мазей либо дренажной системы (промывное дренирование, раневой диализ, вакуумирование),
3.3. флегмона - экстренное широкое вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств с санацией и дренированием.
4. Кроме вышеперечисленного при "3.2" и "3.3" помнить о необходимости контраппертур.
4.1. При локализации вблизи крупных суставов необходима иммобилизация.
4.2. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
5. Дальнейшее лечение предусматривает детоксикацию (смотри стандарт 1.4), антибиотикотерапию, перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий (смотри стандарт "лечение ран"). Во всех случаях необходимо назначение аскорбиновой кислоты до 1 г/сут..
Сопутствующие лимфаденит и лимфангоит требуют усиления детоксикационной и антибактериальной терапии.
При выборе метода анестезии предпочтительно общее обезболивание. Инфильтрационная местная анестезия может применяться при небольших воспалительных очагах, проводниковая и регионарная анестезия - при локализации процесса на дистальных сегментах конечностей.
При отсутствии ССВО госпитализации подлежат только больные из группы риска (диабет, возраст старше 60 лет, хронические гематологические, почечные и др. заболевания)
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления, кроме развернутого анализа крови, необходимо провести:
1. общий анализ мочи;
2. определение сахара крови (обязательно для всех больных с гнойными процессами и старше 60 лет);
3. определение уровня билирубина;
4. при локализации процесса вблизи костей и длительности анамнеза более 7 дней необходима рентгенограмма для исключения остеомиелита и периостита;
5. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога;
6. полученный при пункции или вскрытии гной необходимо направить на бактериоскопию (получить результаты через час!) и бактериальный посев с определением антибиограммы.
После выполнения перечисленного объема больной госпитализируется (в гнойную палату, а при выраженных симптомах ССВО - в палату интенсивной терапии).
2.2 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ФУРУНКУЛ" и " КАРБУНКУЛ"
1. ФУРУНКУЛ (воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей клетчатки)
1.1. При обращении больного определить следующие признаки:
1.1.1. В анамнезе - ранее возникавшие фурункулы, количество и характер обострений.
1.1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз и прочие симптомы ССВО (могут быть не выражены).
1.1.3. Местные признаки:
а) конусовидный с гиперемией инфильтрат кожи диаметром до 1-1,5 см, зуд, небольшая пульсирующая боль - стадия серозного инфильтрата;
б) при появлении на верхушке гнойной пустулы - гнойно-некротическая стадия;
в) в дальнейшем отторгается некротический "стержень" и выделяется небольшое количество гноя; при заживлении - округлый втянутый рубец.
1.2. Тактика:
1.2.1. госпитализация показана при:
а) появлении ССВО (t0>380 С, лейкоцитозе, сдвиге формулы влево и пр.);
б) локализации выше угла рта (риск тромбоза кавернозного синуса, базального менингита и т.д.);
в) наличии факторов риска (диабет, онкопроцесс и пр.).
1.2.2. В стадии серозного инфильтрата:
а) обкалывание 0,5% р-ром новокаина с антибиотиком,
б) УВЧ, электрофорез с антибиотиком,
в) обработка 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, 3% раствором метиленовой сини или бриллиантового зеленого;
г) неспецифические биогенные стимуляторы (метилурацил, оротат калия, мумие и пр.).
1.2.3. В гнойно-некротической стадии:
а) при ограниченном процессе возможна эпилляция пинцетом (выдавливание категорически запрещено), или кратерообразная повязка с сухой салициловой кислотой;
б) вскрытие под местной анестезией (по линиям натяжения), дренирование полоской резины, повязка с водорастворимой мазью;
* в) возможно одномоментное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного или первично-отсроченного шва.
2. КАРБУНКУЛ (несколько рядом расположенных фурункулов с образованием общего инфильтрата захватывающего подкожную клетчатку).
2.1. Анамнез, течение и стадии как при фурункуле.
2.2. Как правило, выражена интоксикация, и лечение проводится только в стационаре.
(Амбулаторное лечение возможно только при отсутствии ССВО, группы риска, размерах до 4-5 см и локализации вне области головы, шеи и крупных суставов.)
2.3. Местно:
2.3.1. синюшно-багровый резко болезненный инфильтрат, фиксированный к глубоким тканям;
2.3.2. при абсцедировании - напоминающая пчелиные соты поверхность с выделением гноя и некротических масс.
2.4. Лечение:
2.4.1. интенсивная детоксикационная и антибактериальная терапия независимо от стадии (см. стандарт 1.4.);
2.4.2. в стадии инфильтрации - как при фурункуле;
2.4.3. если консервативное лечение на протяжении 2-3 дней не приводит к снижению выраженности общих и местных симптомов и в стадии абсцедирования - операция под наркозом:
а) крестообразный разрез с препаровкой лоскутов и тщательным иссечением пораженной клетчатки;
* б) одномоментное иссечение с наложением первично-отсроченных или вторичных ранних швов, свободной или местной кожной пластикой,
2.4.4. в обоих случаях - повязки с мазями на водо-растворимой основе.
2.4.5. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все исследования по стандарту 1.1.
2.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ПАНАРИЦИЙ" (П)
Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением пальцев: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и надкостницей, из-за малой растяжимости тканей быстро происходит вторичная деструкция и серозно- инфильтративная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Процессы на тыле пальцев и кисти - обычные фурункулы или карбункулы.
1. В анамнезе - как правило, незначительная травма пальца, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении.
Общие симптомы (ССВО) только при распространенности процесса, присоединении сепсиса или инфекции лимфатической системы.
2. Местно: независимо от локализации - припухлость в месте поражения, повышение температуры, боль при пальпации и опускании руки. Гиперемия часто на тыле пальца и не соответствует центру очага. Последний искать с помощью пуговчатого зонда как точку максимальной болезненности.
2.1. Пузырь наполненный серозным или гнойным содержимым - кожный П.
2.2. При локализации в ногтевом валике - паронихия.
2.3. При наличии гноя под ногтевой пластинкой, чаще у валика, - подногтевой П.
2.4. Если процесс захватывает почти полностью фалангу, боли сильные, а движения еще мало болезненны - П подкожный.
2.5. При колбасовидном утолщении пальца, фиксированного в полусогнутом положении, болях при активных и пассивных движениях и при ощупывании (зондом) всей ладонной поверхности пальца - П сухожильный.
2.6. Веретенообразное утолщение в области сустава, сглаженность поперечных складок, сильные боли при движении и нагрузке по оси пальца, а в поздних случаях - крепитация и разболтанность - суставной П. (На рентгенограмме - вначале расширение, а затем - исчезновение суставной щели).
2.7. Костный П нередко возникает на фоне неэффективного лечения. Снижаются спонтанные боли (разрушение надкостницы) при сохранении остальных симптомов; боли при пальпации на тыле и ладонной поверхности фаланги одинаковы. Рентгенологически (с 10-14 дня) - разрушение костной фаланги.
2.8. При одновременном наличии признаков "2.2." - "2.7." следует выставлять ДЗ пандактилит.
3. Тактика:
3.1. Стационарное лечение показано при "2.5"-"2.8" у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО или инфекции лимфатической системы независимо от формы.
3.2. Иммобилизация (в полусогнутом положении) обязательна независимо от формы П.
3.3. При "2.1." - полное удаление отслоенного эпидермиса с зондовым исследованием раны. Не пропустить кожно-подкожный П при котором очаг имеет форму "песочных часов".
3.4. При "2.2"-"2.5" в стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) возможно консервативное лечение:
3.4.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы;
3.4.2. новокаиновый блок с антибиотиками у основания пальца или введение той же смеси в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин;
3.4.3. при отсутствии эффекта на протяжении 2 суток, или при ухудшении - операция. Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, регионарная или наркоз по выбору больного и конкретным условиям.
4. Операция:
4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование.
4.2. При "2.2"-"2.3" - односторонний или парный разрез в углу ногтевого валика с его отслойкой и удалением части ногтевой пластинки, которая отслоена гноем.
4.3, При "2.4." - клюшкообразные разрезы на концевых фалангах и параллельные переднебоковые на средней или основной фаланге, со сквозным дренированием;
4.3.1. не следует делать дугообразный разрез, так как образующаяся "щучья пасть" резко нарушает функцию пальца.
4.4. При "2.5." - параллельные переднебоковые разрезы и на средней и на основной фалангах, а при наличии болезненности на уровне головок метакарпальных костей 2-4 пальцев, где заканчиваются сухожильные влагалища. При поражении 1 и 5 пальцев сухожильные влагалища (при распространении процесса) вскрываются разрезами вдоль ладонной части тенара или гипотенара. Кроме того, дренируется пространство Пирогова;
4.4.1. дренажи на фалангах следует проводить между сухожилием и наружной стенкой влагалища (а не костью) чтобы не повредить брыжеечку сухожилия;
4.4.2. проксимальный конец влагалища лучше дренировать перфорированной трубочкой (подключичный катетер) со стороны разреза на пальце;
4.4.3. в запущенных случаях, при гибели сухожилия нужно его иссечь, так как секвестрация очень длительна.
4.5. При "2.6." - сустав вскрывается боковыми разрезами и дренируется (лучше трубочкой), а при поражении хрящей выскабливается острой ложечной.
4.6. При "2.7." - также производится выскабливание (особенно на первом пальце), так как возможна регенерация кости из оставшейся надкостницы, разрезы - параллельные боковые.
4.7. При "2.8." - лечение - соответственно поражению. Как правило, приходится ампутировать любой палец кроме первого, который важен своей оппонирующей функцией.
4.8. Дальнейшее лечение - вышеуказанная местная, а при необходимости (ССВО) и общая антибиотикотерапия и детоксикация, лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение резиновых дренажей до стихания процесса;
* 4.8.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водорастворимой основе;
4.8.2. при благоприятном течении "2.2."-"2.4." с 3-5 дня иммобилизация не нужна; следует начинать активные и пассивные движения; при "2.5." - с 6-7 дня, а при "2.6" и "2.7" - с 10-11.
4.8.3. При хронизации "2.7."-"2.8." - полезно использовать короткофокусную рентгенотерапию.
В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все исследования по стандарту 1.1.
2.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ "ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ"
Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением кисти: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и апоневрозом, изолированные фасциальные пространства тенара и гипотенара и пр.. Из-за малой растяжимости тканей быстро происходит их вторичная деструкция и серозно-инфильтративная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Кроме обычных фурункулов и карбункулов на тыле кисти возможны флегмоны, но поскольку лимфоотток происходит в основном через клетчатку тыла кисти, она всегда реагирует выраженным отеком.
1. В анамнезе - травма кисти, мозоль, панариций, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении.
Общие симптомы (ССВО) нередко выражены.
2. Местно: независимо от локализации - припухлость на тыле кисти и в месте поражения, повышение местной температуры, боль при пальпации и опускании руки, фиксация пальцев в легком сгибании и резкая боль при пассивных и активных движениях. Очаг болезненности локализовать с помощью зонда.
2.1. Соответственно локализации вышеуказанных симптомов установить диагнозы:
А.- флегмона тенара,
Б.- флегмона гипотенара;
2.1.1. при разведенных 2-3-4-5 пальцах и невозможности их сведения из-за боли - межпальцевая (комиссуральная) флегмона;
2.1.2. при локализации в центре ладони, сглаженности кожных складок и гиперемии - поверхностная флегмона ладони;
2.1.3. при отсутствии гиперемии - глубокая флегмона ладони;
2.1.4. при гиперемии и большей локальной болезненности на тыле кисти - подкожная флегмона тыла кисти;
2.1.5 - если гиперемии нет, а отек и болезненность выражены - субфасциальная флегмона тыла кисти.
3. Тактика:
3.1. Стационарное лечение, независимо от формы, показано у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО, инфекции лимфатической системы и при развитии флегмоны на фоне панариция.
3.2. Иммобилизация (в физиологическом положении) обязательна независимо от формы.
3.3. В стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) и при отсутствии ССВО, лимфангита и лимфаденита, диабета в анамнезе - возможно консервативное лечение:
3.3.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы;
3.3.2. новокаиновый блок с антибиотиками в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин; или в/артериальное введение.
3.3.3. при отсутствии эффекта на протяжении суток, или при ухудшении - операция (регионарная анестезия или наркоз по выбору больного и конкретным условиям).
4. Операция:
4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование.
4.2. При "2.1.А" и "2.1.Б" - разрез 3-4 см проводят кнаружи от ладонного края тенара или гипортенара, рассекая кожу и клетчатку, а в глубине действуя пальцем или инструментом.
4.3, При "2.1.1" - дугообразные или линейные разрезы проводятся на "подушечках" у основания пальцев.
4.4. При "2.1.2" и "2.1.3" параллельные разрезы в проекции межкостных промежутков и в стороне от сухожилий (спаянный с ними рубец нарушает функцию).
4.5. При "2.1.4" и "2.1.5" разрез проводится кнаружи и параллельно кожной складке огибающей тенар (после рассечения апоневроза действовать инструментом или пальцем).
4.6. Во всех случаях необходимо дренирование, которое выгоднее проводить трубчатыми дренажами из 3-4 мм систем для переливания с боковыми окошками.
4.7. Дальнейшее лечение - при наличии ССВО общая антибиотикотерапия и детоксикация (смотри стандарт), лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение дренажей до стихания процесса;
* 4.7.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водо-растворимой основе;
В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
2.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ГИ) и ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНОЙ
1. При поступлении или подозрении на ГИ определить следующие признаки. 1.1. В анамнезе - ранение; чаще колотые или ушибленные раны. Инкубационный период от нескольких часов до 2-3 суток,
1.2. редко - другие травмы (отморожение, ожог и др.) или контаминация из толстой и прямой кишки;
1.3. независимо от стадии заболевания: распирающие боли, а на рентгенограмме - характерная "перистость" от пузырьков газа.
1.3. В стадии ограниченной газовой флегмоны (быстро нарастающие симптомы):
1.3.1. беспокойство, слабость, субфебрильная температура;
1.3.2. выраженный отек с сильными распирающими болями;
1.3.3. тахикардия 110-120 уд/мин;
1.3.4. "сухая" рана, или скудное, зловонное отделяемое цвета мясных помоев;
1.3.5. пальпаторно - крепитация;
1.3.6. рентгенологические признаки только на пораженном фрагменте.
1.4. В стадии распространенной флегмоны:
1.4.1. снижается АД и нарастает тахикардия;
1.4.2. высокая лихорадка;
1.4.3. высокий лейкоцитоз с абсолютной лимфопенией, увеличение билирубина (гемолиз эритроцитов),
1.4.3. отек, крепитация, газ на рентгенограмме - выявляются вдали от раны;
1.4.4. иссеченный кусочек мышцы в воде не тонет.
1.5. В стадии газовой гангрены:
1.5.1. сознание заторможено, двигательное возбуждение;
1.5.2. объем конечности в 2-3 раза больше здоровой;
1.5.3. кожа бледная, холодная, просвечивают вены, пузыри с геморрагическим содержимым;
1.5.4. нет чувствительности, пульсации, движений.
1.5.5. При первичном осмотре взять мазок по Граму (ответ в пределах часа: крупные Гр+ палочки) и посев на анаэробы (под вазелиновое масло).
2. Тактика:
2.1. немедленная изоляция больного с созданием санитарного режима (смена халатов, работа только в перчатках и пр.);
2.2. катетеризация центральной вены;
2.3. немедленно начать детоксикационную терапию (смотри соответствующий стандарт);
2.4. Операция (под наркозом):
2.4.1. широкие разрезы с вскрытием всех фасциальных влагалищ и иссечением нежизнеспособной клетчатки (при ограниченной флегмоне в пределах сегмента, при распространенной - по всей конечности); при гангрене - ампутация в пределах здоровых тканей с "лампасами" на культе;
2.4.2. полученный экссудат направить на бактериоскопию и посев (помещать под вазелиновое масло!);
2.5. После операции:
2.5.1. постоянное орошение 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;
2.5.1.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором;
2.5.2. оксибаротерапия по 2 часа трижды в первые сутки;
2.5.3. большие дозы полусинтетических пенициллинов (8-10 г/сут.), пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сутр.);
2.5.4. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;
2.5.5. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову;
2.5.6. противогангренозная поливалентная сыворотка в/в, под наркозом, 5-6 профилактических доз, разведенная физраствором в 4-5 раз, на фоне кортикостероидов и антигистаминных препаратов; и или) противогангренозный бактериофаг 100-150 мл + 500 мл физраствора.
3. По стихании процесса - наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов.
"ГНИЛОСТНАЯ ФЛЕГМОНА" (до проведения диф. диагноза с клостридиальной инфекцией обязателен режим полной изоляции)
1. Отличается от обычной и газовой флегмоны:
1.1. изначально высокой температурой тела, возбуждением, сухостью языка;
1.2. гиперемией и болезненностью кожи вокруг раны или над очагом;
1.3. грязно-серым, зловонным, жидким гноем;
1.4. ограниченным скоплением газа;
1.5. сохранностью (кровоточивостью) мышц;
1.6. отсутствием бактериоскопических признаков (см. "1.5.5")
2. Тактика:
2.1. широкое (лоскутообразное) рассечение, иссечение всей пораженной клетчатки (неклостридиальный целлюлит) и фасции (неклостридиальный фасцит);
2.2. обработка раны 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;
2.2.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором
2.3. оксибаротерапия;
2.4. большие дозы пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сут.) или клиндомицина и метронидазола;
2.5. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;
2.6. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме рентгенограммы пораженного сегмента, развернутого анализа крови и мочи необходимо провести все обследования по стандарту все обследования по стандарту 2.2, а также определение мочевины и креатинина.
2.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ("Рожа", "лимфангит", "лимфаденит")
1. Общие положения
1.1. Возбудителем рожи является бета-гемолитический стрептококк, лимфангита и лимфаденита - любая, чаще кокковая, гноеродная микрофлора;
1.1.1. инфекция при роже контагиозна, больной требует относительной изоляции.
1.2. Особенности реактивности больного определяют форму и течение процесса. Лимфангит и лимфаденит - свидетельство нарушения "барьерной функции" тканей.
1.3. Поражение распространяется на лимфатические капилляры кожи - капиллярный лимфангит (рожа); магистральные сосуды - трункулярный лимфангит и лимфатические узлы.
1.4. Показания к стационарному лечению определяются необходимостью и объемом детоксикационной терапии и хирургического вмешательства. При наличии факторов риска (см. стандарт 1.3.) - госпитализация обязательна.
2. РОЖА.
2.1. В анамнезе:
2.1.1. нередко повторность заболевания; начало острое;
2.1.2. возможна продрома - недомогание и субфебрилитет;
2.2. Общие симптомы:
2.2.1. разбитость, слабость, мышечные боли;
2.2.2. температура 38-400С, постоянного типа; озноб;
2.2.3. воспалительные изменения в крови выраженные;
2.2.4. пульс соответствует температуре.
2.3. Местно:
2.3.1. ярко-красная четко очерченная равномерная гиперемия, распространяющаяся в виде языков; в этой зоне - небольшая отечность, жжение и болезненность - эритематозная форма;
2.3.2. при появлении на фоне "2.3.1" пузырей с серозным, слабо-геморрагическим или гнойным содержимым - буллезная форма;
2.3.3. геморрагическое содержимое пузырей, выраженный отек кожи или ее некроз (интоксикация также более выражена) - флегмонозно-некротическая форма. (На мошонке - гангрена Фурнье).
2.4. Лечение: 2.4.1. постельный режим; 2.4.2. детоксикационная терапия (смотри стандарт), включая аскорбиновую кислоту (не <1 г/сут.), антигистаминные и неспецифические противовоспалительные препараты;
2.4.2. полусинтетические пенициллины и сульфаниламиды;
2.4.3. местно - сухая повязка, УФО, красный лазер;
2.4.4. удаление пузырей и обработка полуспиртовыми растворами антисептиков; мази на водо-растворимой основе;
2.4.5. при флегмонозно-некротической форме - раннее иссечение пораженных тканей с вторичной местной или свободной кожной пластикой. Ведение раны по общим принципам (смотри стандарт "лечение ран").
3. ЛИМФАНГИТ (трункулярный (ЛТ))
3.1. Распространяется от входных ворот (потертость, рана, фурункул, абсцесс и пр.).
3.2. Общие симптомы гнойной интоксикации (высокая температура, озноб и пр.) выражены соответственно глубине и распространенности процесса.
3.3. Местно:
3.3.1. при поверхностном ЛТ - полоса гиперемии и небольшая припухлость вверх от входных ворот; при глубоком ЛТ - инфильтрат в виде тяжа (может быть и без гиперемии); при абсцедирующем ЛТ - отдельные абсцессы по ходу трункулярного инфильтрата;
3.3.2. боли при пальпации и движении;
3.3.3. при глубоком ЛТ всегда есть лимфаденит.
3.4. Лечение:
3.4.1. постельный режим, возвышенное положение конечности,
3.4.2. антибиотики (по схеме эмпирической АТ),
3.4.3. детоксикационная терапия,
3.4.4. активная санация входных ворот (вплоть до одномоментного иссечения),
3.4.5. компрессы с 20-30% димексидом и антисептиками,
3.4.6. при абсцедировании - вскрытие и дренирование.
4. ЛИМФАДЕНИТ (ЛД, неспецифический)
4.1. Как правило, является осложнением хирургической инфекции; возбудитель - условно-патогенная (чаще кокковая) микрофлора.
4.2. Хронический: экссудативная форма с отеком и формированием кисты; продуктивная форма (склерозирующая, вплоть до развития петрификатов);
4.2.1. чаще - следствие острого ЛД; может быть первичным;
4.2.2. контуры увеличенных лимфоузлов четкие;
4.2.2. боли и общие симптомы воспаления не выражены;
4.2.3. Лечение - противовоспалительная терапия; при формировании кисты - иссечение.
4.3. Острый:
4.3.1. общие симптомы гнойной интоксикации выражены;
4.3.2. лимфоузлы увеличены, болезненны, контуры нечеткие;
4.3.3. при абсцедировании - переход на клетчатку и кожу, флюктуация.
4.3.4. Лечение: а) постельный режим,
б) санация входных ворот,
в) антибактериальная и детоксикационная терапия,
г) местно - компрессы с димексидом и антисептиками, УВЧ и пр.,
д) при абсцедировании - вскрытие и дренирование.
5. При местной анестезии добавлять антибиотики, при наркозе с премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.
В плане обследования кроме развернутого анализа крови необходимо провести все исследования по стандарту 2.5.
2.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЛАКТАЦИОННЫМ МАСТИТОМ (не осложненное течение)
1. При поступлении определить следующие признаки:
1.1. В анамнезе:
1.1.1. время, нормальность и № родов, течение беременности;
1.1.2. кормление, сцеживание, уход за соском;
1.1.3. время "затвердения" в молочной железе;
1.1.4. t0С, ее размахи;
1.2. Местно:
1.2.1. характер болей;
1.2.2. размеры, локализацию и болезненность инфильтрата;
1.2.3. гиперемию кожи, местную температуру, наличие флюктуации, лимфангита и лимфаденита;
1.3. Общие признаки - t0С тела, СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, абсолютное количество лимфоцитов.
1.4. При длительности заболевания более 3-4 дней, большом инфильтрате, t0С >390С - для исключения абсцесса обязательна пункция толстой иглой (и) или УЗИ железы.
2. Тактика (независимо от стадии):
2.1. ликвидация лактостаза грудососом или нежным сдаиванием и повязка-суспензорий на грудную железу;
2.1.1. синэстрол по 6 табл. 5 р/день № 3-5; + сернокислая магнезия 25% по 1 ст. ложке 2 р/день № 5; + окситоцин 1 табл. Под язык за 10 мин. до кормления;
2.1.2. холод на железу на 30 мин. каждые 3 часа;
2.1.3. лечение трещин соска;
2.2. инфильтрат (инфильтративный мастит) - консервативное лечение (при отсутствии факторов риска может лечиться амбулаторно):
2.2.1. антибиотики, оральная нагрузка жидкостью (смотри стандарт "интенсивная терапия");
2.2.2. ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиком;
2.2.3. физиотерапия (УВЧ, лазер и пр.).
2.2.4. При отсутствии улучшения (2-3 дня) - пункция толстой иглой.
2.3. абсцесс - установить локализацию (интрамаммарный, ретромаммарный или параареолярный) и в ближайшие часы произвести:
2.3.1. вскрытие очага:
а) при интрамаммарном абсцессе - радиарным разрезом,
б) при ретромаммарном - дугообразным по складке под железой,
в) при параареолярном - дугообразным в 0,5 см от ареолы;
2.3.2. пальцевую ревизию полости с удалением тканевых секвестров, разделением перемычек;
2.3.3. санацию полости 3% раствором перекиси водорода, раствором антисептика (фурацилин, риванол, водный р-р хлоргексидина);
2.3.4. при большой полости или при ее расположении книзу от раны - сделать контраппертуру;
2.3.5. дренирование полоcти с 10% р-ром NаС1, водорастворимой мазью (при сформированной капсуле - можно с мазью Вишневского);
2.3.6. анестезия - предпочтителен наркоз. Инфильтрационная местная анестезия - при небольших воспалительных очагах.
С премедикацией ввести 1 гр. цефалоспорина. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом
2.3.7. При небольших абсцессах возможно одномоментное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичных или первично-отсроченных швов.
3. Послеоперационное ведение:
3.1. профилактика лактостаза либо решение вопроса о прекращении лактации;
3.1.1. для прекращения лактации, на фоне тугого бинтования груди и введения синестрола по вышеуказанной схеме, парлодел по ,5 табл. с возрастанием, а затем снижением дозы (0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 2,5; 2,0 и т.д.);
3.2. детоксикация, антибиотикотерапия. Сопутствующие лимфаденит и лимфангит требуют усиления детоксикационной и антибактериальной терапии;
3.3. перевязки по показаниям (лечить как рану, соответственно фазе раневого процесса; смотри стандарт).
Диагностические и тактические решения должны быть приняты при первичном осмотре больной в приемном покое и отражены в истории болезни.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления, кроме клинического анализа крови, необходимо провести обследование по стандарту 1.1.
2.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ПЕРИТОНИТ" (вторичный)
При подозрении на перитонит (П), прежде всего, оценить общее состояние и определить место проведения дальнейших диагностических мероприятий (в приемном, профильном или реанимационном отделении). Решение отражается в истории болезни, при необходимости совместно с реаниматологом и другими специалистами в форме совместного осмотра. Раздельные записи могут быть лишь в случае особого мнения). Обязательно указываются: повод перевода в ККБ-1 и проведенные до госпитализации лечебные и диагностические мероприятия.
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе:
1.1.1. жалобы соответствующие острому заболеванию органов брюшной полости, которое может закончиться перитонитом (острые аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость; прободение язвы ДПК, желудка или тифозной; травма (в том числе и операционная) и пр.) с учетом их длительности;
1.1.2. хронические заболевания органов брюшной полости потенциально опасные развитием перитонита (язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический холецистит, грыжи брюшной стенки и пр.);
1.1.3. иммунодефицитные заболевания и состояния (диабет, лечение гормонами, гнойничковые заболевания, частые ОРЗ и т.д.);
1.1.4. экстраабдоминальные заболевания (сердечные, легочные и пр.) в стадии субкомпенсации.
1.2. Общие симптомы - нарастающие: температуру тела, воспалительные изменения в крови, расстройства волемии (язык, объем потерь с рвотой), сердечно-сосудистые (в т.ч. нарушения микроциркуляторные) и дыхательные расстройства;
1.3. Местно:
1.3.1. независимо от стадии - симптомы раздражения брюшины (кашлевого толчка, Щеткина, "рубашки" и пр.);
1.3.2. данные ректального и вагинального исследования (симптомы Промтова, Обуховской больницы, "нависание").
1.3.3. напряжение брюшной стенки, снижение перистальтики и нарастающее вздутие живота при сохранении симптомов основного заболевания - токсическая стадия;
1.3.4. "мертвая тишина", притупление в отлогих местах резко вздутого живота, уменьшение симптомов основного заболевания, интоксикация >20 баллов SAPS - терминальная стадия;
1.3.5. состояние послеоперационных ран.
1.4. Дополнительные исследования (кроме относящихся к основному заболеванию):
1.4.1. Нt, K, Na, общий белок, билирубин, мочевина сыворотки крови;
1.4.2. клинический анализ крови;
1.4.3. ЦВД и почасовой диурез;
1.4.4. R-графия органов грудной клетки и брюшной полости с приподнятым рентген-столом, а при невозможности - латерография брюшной полости;
1.4.5. при подозрении на изолированные гнойники брюшной полости, острый холецистит, панкреатит - УЗИ брюшной полости.
1.5. В сомнительных случаях: лапароцентез и шарящий катетер, лаваж брюшной полости по следующей методике:
1.5.1. Методика лапароцентеза (международный стандарт): если через катетер ничего не поступает, через него вводят 1000 мл физиологического раствора, через 10 минут аспирируют и исследуют в жидкости амилазу, эритроциты и лейкоциты ;
1.5.1.1. если эритроцитов больше 100 тыс/мм3 или лейкоцитов больше 500/мм3 показана лапаротомия;
1.5.1.2. если эритроцитов от 50 до 100 тыс/мм3 или лейкоцитов от 100 до 500/мм3 - процедуру повторяют через 2-3 часа;
1.5.1.3. при содержании эритроцитов менее 50 тыс/мм3 или лейкоцитов менее 100/мм3 - лапаротомия не показана;
1.5.2. фактически лапароцентез необходим для скорейшей диагностики, т.к. ее запаздывание - главная причина осложнений и летальности. Он позволяет по описанной методике установить диагноз в 98-99% случаев. 2. Все данные исследований должны быть получены в ближайшие 2-3 часа и интерпретированы в виде представления о больном и плана дальнейшего обследования и лечения. В том числе:
2.1. срочности операции,
2.2. объема предоперационной подготовки,
2.3. ожидаемого уровня коррекции жизненно важных функций,
2.4. сроков динамического наблюдения за больным (время всех исследований и манипуляций строго фиксируется).
2.5. При продолжающихся лечебных или диагностических манипуляциях с отсрочкой операции оценка состояния больного и соответствующие записи должны проводиться не реже чем через 2 часа.
3. Тактика. Общие требования:
3.1. катетеризировать центральную вену, определить ЦВД;
3.2. установить назогастральный зонд, определять потери;
3.3. при наличии волемических и прочих расстройств их компенсацию необходимо начать уже в процессе обследования.
4. Операция - срединная лапаротомия (наркоз только интубационный; c премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика) включает диагностический, основной и завершающий этапы.
4.1. Определить:
4.1.1. количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический); мазок по Граму и посев - обязательны;
4.1.2. распространенность выпота по отделам живота;
4.1.3. размеры вздутия, отечность стенок и пульсацию сосудов кишечника;
4.1.4. изменения брюшины (отечность, "мутность", инъекция сосудов) и их распространенность;
4.1.5. увеличение лимфоузлов;
4.1.6. источник перитонита (при неясности ориентироваться на скопления выпота, фибрина, сгустков крови);
4.2. Санация брюшной полости включает:
4.2.1. аспирацию выпота отсосом,
4.2.2. санацию очага (ликвидацию источника перитонита),
4.2.3. введение в корень брыжейки 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;
4.2.4. повторное отмывание брюшной полости стерильным раствором до чистых вод (возможно использование нейтральных или слабо щелочных детергентов);
4.2.4.1. предпочтительно использование аппарата "Гейзер"; чем больше количество раствора - тем лучше результаты (!).
4.2.5. удаление наложений фибрина ("сорбент" бактерий) только без риска десерозирования (при последнем - на 15-20 мин залить в полость брюшины раствор ферментов для фибринолиза),
4.3. Завершающий этап:
4.3.1. ирригатор (ы) для введения антибиотиков - при местном серозном перитоните или полной санации брюшной полости;
4.3.2. дренаж (и) или дренаж-лаваж - при "несерозном" или разлитом перитоните или при сомнении в качестве санации;
(Ирригаторы и дренажи ставятся во все "заинтересованные" анатомические отделы брюшной полости).
4.3.3. лапаростома - в терминальной стадии, при сомнении в полноте санации брюшной полости или эффективности хирургических "манипуляций"; при послеоперационном перитоните, гнойно-некротическом панкреатите.
4.3.4. назальная интубация тонкого кишечника (НИТК; желательно до слепой кишки включительно) - при резко выраженном парезе, формировании кишечных анастомозов и в случае лапаростомы;
4.3.4.1. обязательно пальпаторно проконтролировать нахождение верхнего отверстия зонда в желудке; зонд фиксировать прошиванием к крылу носа.
5. Формулировка диагноза
5.1. до операции: "о. аппендицит (исходное заболевание), разлитой (ограниченный, местный) перитонит; …стадия";
5.2. после операции: "… + серозный (серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый; …стадия)".
6. Послеоперационное ведение (кроме перечисленного смотри стандарт "интенсивная терапия")
6.1. Лапаростома - сохраняется по признакам ее наложения; санации проводятся, как правило, через сутки-двое.
6.2. НИТК или назогастральный зонд с точным определением дебета сохраняются до восстановления пассажа.
6.3. Энтеральное питание - должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокукоцкого. (При невозможности глотания - вводить через назогастральный зонд, в том числе через НИТК).
Обоснование: а) пища, являясь физиологическим раздражителем - запускает перистальтику;
б) полная парентеральная компенсация метаболических потребностей невозможна в принципе;
в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.
6.3.1. Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, распирания - 1-2 введения пропустить; при отсутствии - наращивать объем до 50-100 мл.
6.3.2. Ежесуточно проверять сбалансированность и общий калораж, который с 3-го дня п/о должен составлять >2500 ккал.
6.3.3. Компенсация по составу и калоражу должна проводиться в/в введением.
6.3.4. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: а) острый панкреатит,
б) суточный сброс по назогастральному зонду >500 мл,
в) суточный сброс по НИТК >1000 мл.
6.4. Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и кровотечений, проводить антистрессовую терапию и прием Н2-блокаторов.
2.9 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫМ АБСЦЕССОМ (ПДА)
При поступлении определить следующие признаки.
1. В анамнезе:
1.1. перенесенные заболевания или операции (ПДА, как правило - вторичный);
1.2. жалобы соответствующие гнойной интоксикации (ССВО - слабость, ознобы, потливость, гипертермия и пр.)
2. Местные признаки:
2.1. боли в подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле, пальпации;
2.2. возможны: выбухание и болезненность 1Х-Х1 межреберий, или в подреберье;
2.3. при левосторонней локализации в этой зоне тупость при перкуссии.
3. Общие признаки:
3.1. гектическая температура;
3.2. выраженные "воспалительные" сдвиги в крови;
3.3. тахикардия и другие признаки ССВО.
3. Специальные исследования:
3.1. рентгеноскопия (-графия) может выявить косвенные признаки - высокое стояние и нечеткие контуры диафрагмы, содружественный плеврит и у 50% наличие горизонтального уровня под диафрагмой (при газообразующей флоре);
3.1.1. последний признак не учитывается в ближайшие 3-4 дня после лапаротомии или проникающего ранения.
3.2. УЗИ - размеры, положение, инфильтрата или абсцесса и состояние его капсулы.
* 3.3. КТ и МРТ обеспечивают более точную диагностику и возможности для пункционного опорожнения.
4. Тактика:
4.1. строгий постельный режим;
4.2. антибактериальная и детоксикационная терапия (смотри стандарт "интенсивная терапия");
4.3. при наличии "3.1." и (или) "3.2." - операция (наркоз) - вскрытие и дренирование полости абсцесса;
4.3.1. если абсцесс у края реберной дуги - по Клермону (внебрюшинно разрезом параллельным реберной дуге);
4.3.2. при другой локализации - доступом через межреберье (лучше с поднадкостничной резекцией ребра); в случае, когда плевральный синус не запаян (пункция!) вначале производится подшивание диафрагмы вокруг предполагаемого разреза для герметизации синуса;
4.3.3. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.
* 4.4. при подходящей локализации, под контролем УЗИ - троакарная пункция с установкой промывной дренирующей системы (см. стандарты 1.1. и 2.1.).
5. Послеоперационное ведение согласно трех вышеуказанных стандартов.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
2.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ (может быть госпитализирован только для радикальной операции)
При поступлении определить следующие признаки.
1. В анамнезе - острый гематогенный или травматический остеомиелит. Выяснить количество и характер обострений.
2. Общие признаки - повышение температуры тела и пр. отсутствуют, возможно умерено повышенное СОЭ.
3. Местные признаки в области старых рубцов или без них.
3.1. костная деформация,
3.2. возможно наличие свища с гнойным отделяемым (количество и вид),
3.3. рентгенограмма в двух проекциях с наличием секвестров и выраженного остеосклероза, позволяющих радикальную операцию,
3.4. при наличии свища - бактериоскопия и антибиограмма отделяемого.
4. Тактика: радикальная операция - секвестрэктомия с закрытием полости мышцей на ножке, гемапломбой с антибиотиками или раневым диализом. Иммобилизация. Анестезия - общая.
4.1. Антибиотики с учетом антибиограммы начинают вводить за сутки до операции и продолжают 4-5 дней после нее.
4.2. Обязательна контрольная рентгенограмма через 6-7 дней.
При поступлении больной должен кроме рентгенограммы и антибиограммы иметь:
1. клинический анализ крови,
2. общий анализ мочи,
3. определение сахара крови,
4. группу крови и Rh-фактор,
5. определение уровня билирубина.
2.11 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
...Подобные документы
Наиболее типичные случаи попадания инородных тел в ЛОР-органы. Классификация инородных тел уха, носа и глотки, гортани, трахеи и бронхов: симптоматика, клиническая картина. Дифференциальная диагностика патологии, возможные осложнения. Особенности лечения.
презентация [795,7 K], добавлен 31.01.2016Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Морфологические варианты аденомы щитовидной железы, их характеристика, клинические симптомы, особенности диагностики и лечения. Классификация злокачественных новообразований щитовидной железы.
презентация [3,1 M], добавлен 02.04.2017Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Особенности течения рака щитовидной железы - злокачественного узлового образования, развивающегося из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия. Факторы повышенного риска. Виды рака щитовидной железы по международной системе TNM.
презентация [2,1 M], добавлен 25.12.2013Опухоли щитовидной железы как онкопатология эндокринных органов. Морфологическая классификация злокачественных опухолей, симптомы развития, клинические методы диагностики, лечение. Этиологический фактор возникновения меланом кожи, их основные признаки.
реферат [55,4 K], добавлен 21.08.2009Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Сестринское участие в лечебно-диагностическом процессе в хирургии. Виды врожденных патологий шеи, трахеи и пищевода; инородные тела, травмы, огнестрельные ранения. Инструментальные методы исследования. Симптомы состояний, клиника, диагностика, лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 20.03.2015Неорганические, металлические, органические, живые инородные тела носа. Краткая характеристика основных симптомов. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа. Особенности диагностики. Неотложная помощь при попадании инородного тела в нос.
презентация [4,4 M], добавлен 22.03.2017Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация.
презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Гистологическое строение щитовидной железы. Факторы риска и предрасполагающие факторы онкологических заболеваний щитовидной железы. Классификация по стадиям. Гистогенетическая классификация опухолей. Дифференцированный рак. Папиллярная аденокарцинома.
презентация [846,4 K], добавлен 29.02.2016Структура онкологической заболеваемости женского населения, факторы риска рака молочной железы. Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Проведение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы.
презентация [3,6 M], добавлен 25.10.2016Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Острый бронхит как воспалительное заболевание трахеи и бронхов. Причинные и способствующие факторы заболевания, этиология. Клиника течения болезни. Симптомы поражения бронхов. Диагностика, возможные осложнения, особенности медикаментозного лечения.
презентация [2,7 M], добавлен 19.05.2015
