Стандарты диагностики и тактики в хирургии
Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики. Послеоперационное ведение и возможные осложнения. Классификация рака щитовидной железы. Инородные тела трахеи и бронхов. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.08.2013 |
| Размер файла | 313,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
13.3.2. дренаж (и) или дренаж-лаваж - при несерозном перитоните и при сомнении в качестве санации;
13.3.3. лапаростома - в терминальной стадии, при сомнении в полноте санации брюшной полости или эффективности хирургических "манипуляций"; (Ирригаторы и дренажи ставятся во все "заинтересованные" анатомические отделы брюшины).
14. Формулировка диагноза:
до операции - "ОКН; вероятно заворот (инвагинация и пр.); терминальная стадия".
после операции - "ОКН, терминальная стадия, заворот мобильной слепой кишки с некрозом; cерозно-геморрагический перитонит";
15. Послеоперационное ведение (Кроме ниже перечисленного смотри стандарт "интенсивная терапия").
15.1. Лапаростома - сохраняется по признакам ее наложения; первая санация - через сутки.
15.2. НИТК или назогастральный зонд с точным определением дебета сохраняются до восстановления пассажа.
15.3. Энтеральное питание - должно назначаться со вторых суток (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокукоцкого. (При невозможности глотания - вводить через назогастральный зонд, в т.ч. через НИТК). Больной должен получить 3-3,5 тыс ккал.
Обоснование: а) пища, являясь физиологическим раздражителем - запускает перистальтику;
б) полная парентеральная компенсация метаболических потребностей невозможна в принципе;
в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.
15.3.1. Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, чувства распирания - 1-2 введения пропустить; при отсутствии - наращивать объем до 50-100 мл и более.
15.3.2. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию является суточный сброс по назогастральному зонду >500 мл, по НИТК - >1000 мл.
4.5 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (вправимые, невправимые и частично невправимые грыжи)
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе - длительность появления выпячивания и неприятных ощущений в паху, в области пупка, в области рубца после операции и других "грыжевых" местах.
1.2. Условия появления (при кашле, натуживании, в вертикальном положении) и исчезновения (самостоятельно в лежачем положении, при помощи рук).
1.3. Эпизоды ущемления (длительное выхождение с болями),
1.4. Использование бандажа.
1.5. Наличие сопутствующих заболеваний повышающих внутрибрюшное давление (хр. бронхит, запоры, аденома простаты).
1.6. При послеоперационной грыже - длительность дренирования брюшной полости, нагноение раны.
2. Общие признаки (повышение температуры тела и пр.) отсутствуют.
3. Местные признаки
3.1. Форма и размеры выпячивания (в положении лежа и стоя).
3.2. Форма и размер грыжевых ворот.
3.3. Возможное урчание при вправлении или высокий перкуторный звук при больших размерах.
3.4. При локализации в паху отметить:
а) выше или ниже пупартовой связки находится выпячивание,
б) кнаружи или внутри от семенного канатика,
в) спускается ли в мошонку,
3.5. При локализации в области пупка и выше, обязательны:
а) УЗИ для исключения болезней печени и желчных путей,
б) фиброгастроскопия для исключения заболеваний желудка и ДПК. (При их наличии ставить вопрос о симультанной операции).
3.6. При паховой грыже исключить возможность скользящей грыжи мочевого пузыря (возможны рези при мочеиспускании).
4. Тактика: операция (выбор анестезии по желанию больного) грыжесечения с пластикой по методу:
4.1. при грыжах белой линии - по Дьяконову-Сапежко с дубликатурой апоневроза;
4.2. при пупочных грыжах - по Воскресенскому (из окаймляющего поперечного разреза с удалением пупка, о чем следует предупредить больного);
4.3. при бедренных грыжах - по Бассини (подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости) или по Руджи (через паховый канал);
4.4. при косых паховых грыжах - по Мартынову-Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому, с ушиванием внутреннего отверстия;
4.5. при прямых паховых - по Бассини с укреплением задней стенки пахового канала;
4.6. при послеоперационных (вентральных) - по Мартынову или по Янову;
4.7. при обширных грыжах - по Янову с использованием деэпителизированного кожного аутотрансплантата (Я-1) или "шнурка" (Я-2).
4.8. Помнить о скользящей грыже слепой кишки и мочевого пузыря во время выделения грыжевого мешка при операции, а также о межмышечной локализации грыжевого мешка.
5. До госпитализации назначить:
5.1. санацию хронических воспалительных очагов;
5.2. лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление;
5.3. ЛФК для повышения тонуса мышц брюшной стенки;
5.4. при гигантских грыжах - ношение бандажа.
6. Примечания:
6.1. Профилактическое введение антибиотиков с премедикацией только при наличии нескольких факторов риска (смотри стандарт "антибиотикопрофилактика").
7. Послеоперационное ведение:
7.1. постельный режим - 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);
7.2. стол общий;
7.3. аналгетики.
4.6 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе:
1.1.1. время и обстоятельства появления неисчезающего выпячивания;
1.1.2. время и обстоятельства появления болей в грыжевом выпячивании и в животе. Если боли в животе появились до ущемления грыжи и болей в ней - ущемление ложное или вторичное (повышение внутрибрюшного давления при "остром животе");
1.1.3. все связанное с предыдущими эпизодами ущемления.
2. Общие признаки:
2.1. наличие и время появления симптомов полной или частичной ОКН, в т.ч., симптомов интоксикации (смотри стандарт "ОКН").
3. Местные признаки:
3.1. форма, размеры, плотность и болезненность грыжевой "опухоли";
3.2. инфильтрация тканей, а возможно и гиперемия кожи над нею (флегмона грыжевого мешка);
3.3. возможная пальпация грыжевой "опухоли" в грыжевом канале (Рихтеровское пристеночное ущемление).
4. Лечение - экстренная операция (у пожилых людей некроз ущемленных органов возможен уже через 3 часа).
4.1. Анестезия общая. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
5. Интраоперационная диагностика и тактика (При ущемлении кишки все требования аналогичны ОКН; смотри стандарт).
5.1. До рассечения ущемляющего кольца сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?).
5.2. убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли (ретроградное ущемление "соединяющей" петли, находящейся в брюшной полости).
5.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов и при необходимости произвести резекцию.
5.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (ложное ущемление при "остром животе"?).
5.5. При начинающейся флегмоне грыжевого мешка:
5.5.1. перейти на лапаротомию,
5.5.2. в брюшной полости произвести резекцию ущемленного органа,
5.5.3. из герниотомической раны рассечь ущемляющее кольцо, удалить резецированный орган, отсанировать рану, 5.5.4. перемывшись, ушить лапаротомную рану, 5.5.5. ушить герниотомную рану (сложных видов пластики не проводить!) без клетчатки и кожи; кожную рану тампонировать с антисептиком или мазью на водорастворимой основе);
5.6. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.
6. Примечания:
6.1. Ручное вправление грыжи недопустимо. Возможен разрывов ущемленных органов и ложное вправление (ущемляющее кольцо отрывается и перемещается вместе с грыжевым содержимым в брюшную полость).
6.2. Неручное вправление возможно только в первые 1-2 часа при противопоказании к операции (острые воспалительные процессы, сердечно-сосудистая декомпенсация и пр.).
6.2.1. Уложить больного в положение лягушки, ввести спазмолитики; использовать грелку, при возможности - горячую ванну.
6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. вправление не произошло - экстренная операция.
6.3. При спонтанном разущемлении грыжи при транспортировке или подготовке к операции больной требует наблюдения не менее 24 часов. Затем - плановая операция.
6.4. Лучше принять невправимую грыжу за ущемленную и экстренно оперировать, чем наоборот.
7. Послеоперационное ведение
7.1. При неосложненной грыже (без резекции ущемленного органа или флегмоны грыжевого мешка):
7.1.1. постельный режим - 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);
7.1.2. стол общий;
7.1.3. аналгетики.
7.2. При флегмоне грыжевого мешка - наложение вторичного раннего шва (смотри стандарт "лечение ран").
7.3. При резекции кишечника смотри стандарт "ОКН".
4.7 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЖКБ без клинических проявлений (камненосительство).
Случайно выявленные камни в желчном пузыре при УЗИ.
1. Жалоб нет или они не связаны с наличием конкрементов. Лечение - диета, наблюдение, При появлении клиники холецистита - оперативное лечение.
2. Холецистэктомию следует рекомендовать в случае:
2.1. сопутствующего сахарного диабета (частота серьезных осложнений при остром холецистите в сочетании с сахарным диабетом 10-15%),
2.2. отключенного желчного пузыря,
2.3. при камнях более 2 см в диаметре,
2.4. при невозможности связать имеющиеся жалобы с наличием другой патологии.
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
1. При поступлении определить следующие признаки:
1.1. в анамнезе:
1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения.
1.1.2. Гипертермия и сдвиги в крови отсутствуют.
1.1.3. Желтуха (не связанная с гепатитом): желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала и их связь с приступами.
1.1.4. Диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований.
1.1.5. Наличие жалоб, возможно связанных с другой патологией гепато-панкреато-дуденальной области (язвенная болезнь, дуоденостаз, заболевания pancreas и т.д.), заболеванием почек или правым отделом толстого кишечника.
2. Общие симптомы - как правило, отсутствуют.
3. Местно: при пальпации возможна умеренная болезненность в правом подреберье.
4. Подтверждение диагноза: при УЗИ в желчном пузыре перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью; возможно расширение холедоха более 10 мм. При сомнительных данных УЗИ - внутривенная холецистография.
* При "1.1.5" и при расширении холедоха по данным УЗИ необходима РХПГ с возможной папилласфинктеротомией.
5. Оперативное лечение показано в плановом порядке (при поступлении больного с приступом желчной колики последний должен быть купирован).
5.1. Операция под общей анестезией - холецистэктомия, с раздельной перевязкой артерии и протока желчного пузыря, ушивание ложа желчного пузыря, дренирование брюшной полости сигарным или трубчатым дренажем.
5.1.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
5.1.2. Возможна лапароскопическая холецистэктомия.
5.2. Интраоперационная диагностика - ревизия общего желчного протока включающая: осмотр, пальпацию, зондирование, при необходимости интраоперационную холангиографию, холедохоскопию, трансиллюминацию).
5.3. В случае установленного холедохолитиаза оперативное лечение должно включать холедохотомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха (по Пиковскому, Вишневскому и т. д.) или холедоходуоденоанастомоз.
В плане обследования при поступлении больной должен иметь кроме развернутых анализов мочи и крови биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австралийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина.
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ (или бескаменный) ХОЛЕЦИСТИТ
1. При поступлении определить следующие признаки:
1.1. В анамнезе и в момент осмотра:
1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками; их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения;
1.1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер;
1.1.3. желтуха (желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала);
1.1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований)
1.2. Общие симптомы интоксикации - тяжесть состояния больного, тахикардия, АД, признаки гиповолемии, температура тела.
1.3. Местно: болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, симптомы раздражения брюшины.
2. Подтверждение диагноза:
2.1. УЗИ печени и желчного пузыря (состояние стенки желчного пузыря, наличие эхотени, размер холедоха), поджелудочной железы, почек.
2.2. Фибродуоденоскопия.
* 2.3. При сомнительных данных УЗИ (только после купирования воспаления и нормализации показателей билирубина) - внутривенная холецистография.
3. Лабораторная диагностика - смотри "Хронический калькулезный" холецистит + диастаза мочи или амилаза крови.
4. Лечение - при отсутствии явлений перитонита - консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные препараты, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
4.1. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 24 часов, усилении признаков интоксикации или появлении симптомов перитонита (осмотр каждые 2 часа) - оперативное лечение.
4.2. После купирования приступа:
4.2.1. при бескаменном холецистите - дальнейшее обследование в плановом порядке для исключения инфекционных и паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз) желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, анализ кала на яйца глистов), лечение у гастроэнтеролога;
4.2.2. в случае калькулезного холецистита - в оперативное лечение в плановом порядке.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления больному необходимо сделать кроме развернутых анализов крови и мочи биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австра-лийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина,
4.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Необходимо дифференцировать:
А. инфекционный или токсический гепатит, персистирующий гепатит;
Б. гемолитическую желтуху;
В. острый или псевдотуморозный панкреатит;
Г. опухоль головки поджелудочной железы, фатерова соска;
Д. стриктуры холедоха или Фатерова соска;
Е. холедохолитиаз;
Ж. цирроз печени, склерозирующий холангит.
З. Повреждение внепеченочных желчных протоков при операции.
При поступлении больного необходимо, прежде всего исключить "А" и "Б".
1. В анамнезе и в момент осмотра установить:
1.1. наличие болей в правом подреберье, эпигастрии, связанных с приемом острой или жирной пищи, купирующихся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность;
1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер;
1.3. время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;
1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований);
1.5. похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище;
1.6. контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, инъекции препаратов, наличие продромальных симптомов ("гриппозное" состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);
1.7. явления персистирующего гепатита или цирроза печени;
1.8. контакт с гепатотоксическими веществами;
1.9. предшествующие операции на желчевыводящих путях, их характер, послеоперационный период.
2. Общие симптомы: желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, симптомы интоксикации, печеночной недостаточности.
2.1. Повышение температуры, тахикардия, диспепсия.
3. Местно:
3.1. увеличение границ печеночной тупости, болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье;
3.2. симптомы раздражения брюшины.
4. Дополнительные данные:
4.1. Лабораторные данные: развернутый анализ и билирубин крови, ЩФ, АСТ, АЛТ, австралийский антиген, коагулограмма, общий белок, мочевина, холестерин, свободный гемоглобин.
4.2. При УЗИ:
4.2.1. расширение внутрипеченочных желчных ходов, расширение холедоха более 1 см., в желчном пузыре и холедохе перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью, возможны явления холангита;
4.2.2. расширение внутрипеченочных желчных ходов, желчного пузыря, расширение холедоха более 1 см., плотные образования в головке рancreas.
4.2.3. гепатомегалия или уменьшение размеров печени, изменение ее структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, спленомегалия.
4.3. РХПГ - расширение холедоха, его стриктура или камни.
(Необходимо предусмотреть одномоментную папилласфинктеротомию).
4.4. лапароскопия, биопсия печени, mts (?);
4.5. в кале - стеркобилин,
4.6. в моче - уробилин,
5. Обоснование диагноза:
5.1. при "1.1-1.4", "4.2.1" и подтверждении РХПГ - ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха (МЖ);
5.2. при "1.5", отсутствии болевого приступа в анамнезе, "4.2.2", (возможна компьютерная томография, лапароскопия) - опухоль головки поджелудочной железы, МЖ;
5.3. при наличии болезненности, защитного напряжения мышц, симптомов раздражения брюшины в правом подреберье, - острый холецистит, перихолецистит, МЖ;
5.4. при лейкоцитозе с выраженным сдвигом влево, болезненностью в правом подреберье и размаха температуры >10 С - острый гнойный холангит;
5.5. при "1.6", "1.8", "4.2.3" и положительной реакции на австралийский антиген - желтуха токсического или инфекционного генеза.
6. Тактика;
6.1. При механической желтухе, независимо от диагноза, всем больным, параллельно обследованию, назначается консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез, коррекция гипо- или гиперкоагуляции.
6.1.1. При выраженности ССВО - антибактериальная терапия.
6.1.2. Возможно назначение лазеротерапии и экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез и пр.).
6.2. - РХПГ, при установленном холедохолитиазе эндоскопическая папиллосфинктеротомия с попыткой удалить обтурирующий камень или стриктуру Фатерова соска.
6.3. При опухоли головки ПЖ или тяжелой печеночной недостаточности целесообразно выполнить чрезкожную, чрезпеченочную холангиографию с последующим дренированием желчевыводящих путей или декомпрессионную холецистостомию и, при наличии возможности, оперировать после исчезновения желтухи.
6.3.1. При эффективности терапии (уменьшение желтухи) последняя проводится до полного купирования холестаза с последующей операцией.
6.4. При установленном холедохолитиазе и сохранении желтухи, несмотря на проводимую терапию, на протяжении 4-5 дней; появлении симптомов печеночной недостаточности или холангита показана срочная операция: холецистэктомия, ревизия холедоха, холедохотомия с удалением конкрементов или холедоходуоденоанастомозом.
6.4.1. При высоких стриктурах холедоха возможно выполнение гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже.
6.5. Если операция выполнялась на высоте желтухи и на 3-5 сутки после нее появились признаки печеночной недостаточности (уменьшение отделения желчи по дренажу, рост билирубина и интоксикации), к стандартной терапии следует добавить ГБО, лазеротерапию, экстракорпоральную детоксикацию, небольшие дозы глюкокортикостероидов.
6.6. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Введение антибиотиков продолжать 3-4 суток.
4.9 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДПК
Клиническая картина при прободении полого органа зависит, прежде всего, от стадии заболевания (т.е. от времени прошедшего с его начала), от рН и степени инфицированности попадающего в брюшную полость содержимого, а также от патоморфологической формы: открытая или прикрытая перфорация.
1. При поступлении определить следующие признаки в их строгой последовательности.
1.1. В анамнезе независимо от срока заболевания:
1.1.1. приступ острейших ("кинжальных") болей в эпигастрии; (единственное, что может "смазать" типичную картину прободения - алкогольное или наркотическое опьянение);
1.1.2. жалобы соответствующие хроническому заболеванию гастродуоденальной зоны (изжоги, отрыжки, боли натощак или связанные с приемом пищи, сезонность обострений);
1.1.2.1. до 25% случаев составляют прободения "немой" или острой язвы;
1.2. На протяжении первого часа заболевания (стадия прободного шока):
1.2.1. жалобы на продолжающиеся сильнейшие боли, вынужденное положение (нередко с согнутыми и приведенными к животу ногами); возможно однократная рвота;
1.2.2. возможны: бледность, холодный пот, брадикардия, доскообразный напряженный резко болезненный при пальпации и перкуссии живот, симптомы раздражения брюшины; сокращение или отсутствие печеночной тупости.
1.3. На протяжении последующих 5-6 часов (стадия мнимого благополучия):
1.3.1. стихание болей и их перемещение в правую подвздошную область, где могут определяться напряжение и симптомы раздражения брюшины;
1.3.2. учащение пульса, субфебрильная температура, сокращение или отсутствие печеночной тупости.
1.3.3. в это время чаще всего ошибочно диагностируют острый аппендицит, трактуя боли в эпигастрии как симптом Кохера.
1.4. Через 8-10 часов после начала заболевания развивается картина (стадия) разлитого перитонита (см. стандарт 2.8.).
1.5. Дополнительные исследования:
1.5.1. патогномоничным является рентгенологическое подтверждение свободного газа в брюшной полости. Снимок следует делать стоя или в латеропозиции;
1.5.2. твердая уверенность в исчезновении печеночной тупости (пневмоперитонеум!) подтверждает прободение полого органа; следует помнить, что при перкуссии подвздутого живота кишечные петли маскируют этот симптом.
1.5.3. клинический анализ крови; мочи и прочие исследования необходимы лишь для оценки степени интоксикации при развивающемся перитоните.
1.6. Прикрытая перфорация ("приклеивание" фибрином какого-либо из рядом лежащих органов к перфорационному отверстию) отличается тем, что в 3 стадии заболевания вместо разлитого перитонита могут формироваться отграниченные абсцессы брюшной полости.
1.6.1. Если через 5-6 часов, после приступа "кинжальных" болей не выявляются аппендикулярные симптомы, или через 10-12 часов - симптомы перитонита, необходимы специальные диагностические приемы:
1.6.1.1. дать больному выпить "шипучку";
1.6.1.2. провести фиброгастроскопю (в обоих случаях необходима аускультация брюшной полости для выявления попадания в нее воздуха)
1.6.1.3. высоко эффективен лапароцентез (см. стандарт 2.8.), позволяющий установить диагноз в 98-99% случаев.
2. Все данные исследований должны быть получены в ближайшие 1-2 часа после поступления и интерпретированы в виде представления о больном и плана лечения. В том числе: срочности и предполагаемом объеме операции, объеме предоперационной подготовки.
2.1. Подготовка к операции проводится соответственно стадии заболевания (в 1-2 стадии - общая подготовка к операции и наркозу, в третьей - соответственно выраженности перитонита).
3. Операция - срединная лапаротомия (наркоз только интубационный; c премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика) включает диагностический, основной и завершающий этапы.
3.1. Объем операции зависит от стадии заболевания, анамнеза, локализации язвы и выраженности изменений в ней и в брюшной полости, которые должны быть отражены в протоколе операции (естественно, и от подготовленности хирурга).
3.1.1. Хирург, не имеющий опыта резекции желудка, может производить лишь ушивание ПЯ. Поэтому в случае прободения хронической (по данным анамнеза) язвы в первые часы заболевания ему следует вызвать более опытного коллегу.
3.2. При ревизии необходимо определить: локализацию язвы, размеры язвенного инфильтрата и прободного отверстия, распространенность и характер "экссудата" и изменений брюшины;
3.2.1. учитывая возможность одновременного прободения "целующихся" язв, отсутствие язвы на задней стенке должно быть полностью исключено при пальпации, либо должна быть рассечена желудочно-поперечная связка и проведена прямая ревизия сальниковой сумки. (Не диагностированное осложнение - смертельно!).
4. Ушивание ПЯ показано:
4.1. при наличии явных симптомов перитонита;
4.2. при прободении "немой" язвы и небольшом (2-3 см) язвенном инфильтрате, располагающемся в 4-5 см от привратника;
4.3. при высоком операционном риске в связи с сопутствующими заболеваниями и преклонным возрастом больного.
4.4. Приняв решение о ушивании ПЯ желудка произвести ее биопсию с обязательным захватом участка слизистой.
4.5. При ушивании язвы лучше накладывать узловые швы в поперечном направлении подкрепив их прядью сальника на ножке, а при больших размерах прободного отверстия - с тампонадой сальником по Оппелю-Поликарпову.
5. При операции в первой стадии и уверенной санации брюшной полости, возможно ее ушивание. При этом из отдельного прокола необходимо поставить к месту ушивания язвы микроирригатор для введения антибиотиков, установить назальный зонд;
5.1. последний устанавливается в желудок при сомнении в полноценной проходимости привратника, а при выраженном парезе кишечника - проводится до подвздошной кишки
5.2. При малейших сомнениях в санации брюшной полости необходимо ее дренирование (см. стандарт 2.8.).
5.3. Санация брюшной полости включает:
5.3.1. аспирацию выпота отсосом,
5.3.2. введение в корень брыжейки поперечной ободочной кишки 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;
5.3.3. повторное (в зависимости от степени ее инфицированности) отмывание брюшной полости стерильным раствором до чистых вод. Возможно использование нейтральных или слабо щелочных детергентов и аппарата "Гейзер";
5.3.3.1. последний позволяет приготовить и использовать до 20 л раствора, что значительно повышает качество санации.
6. Послеоперационное ведение (кроме перечисленного см. стандарт 1.4. и 2.8.):
6.1. назначается противоязвенная терапия (Н-2-блокаторы и пр.);
6.2. активная аспирация через назогастральный (назоинтестинальный) зонд с определением дебета проводится 1-3 дня (до восстановления пассажа);
6.3. энтеральное питание - должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), через зонд малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, смеси Спасокукоцкого или ее современных аналогов.
6 3.1. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: а) острый панкреатит,
б) суточный сброс по назогастральному зонду >500 мл,
в) суточный сброс по НИТК >1000 мл.
6.4. Антибиотикотерапия проводится через микроирригатор и парэнтерально. Критерии отмены - отсутствие гипертермии, сдвигов в формуле крови и других признаков воспаления на протяжении суток.
7. Альтернативные ушиванию ПЯ операции (резекция желудка, ваготомия, пилоропластика и др.) производятся в первые 5-6 часов после прободения, по принятой в клинике методике и по следующим показаниям:
7.1. при наличии признаков хронической язвы (большой инфильтрат, рубцовые изменения);
7.2. при локализации язвы в непосредственной близости от привратника (риск стенозирования);
7.3. при локализации язвы в желудке у больных старше 50 лет (риск малигнизации).
4.10 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
1. Общие положения
1.1. Среди БОЖ, требующих хирургического лечения, должны быть рассмотрены: а) демпинг-синдром,
б) синдром приводящей петли, (стеноз отводящей петли)
в) пептическая язва анастомоза (культи желудка),
2. Демпинг-синдром
2.1. Тяжелый ДС наблюдается у 1-3% больных после резекции.
2.2. В анамнезе:
2.2.1. приступы слабости и головокружения во время еды (чаще на молоко, сладкий чай) или через 5-10 минут, продолжаются от 10-15 минут до нескольких часов и сопровождаются головокружением, чувством жара, учащением пульса и снижением АД; больной вынужден ложиться;
2.2.2. дефицит веса более 8-10 кг;
2.2.3. безуспешность стационарного терапевтического лечения;
2.2.4. инвалидность второй группы.
2.3. При обследовании:
2.3.1. рентгенологически - симптом "проваливания" и резко ускоренное опорожнение культи (обследование провести до госпитализации в хирургическое отделение);
2.3.2. определение сахара крови через 10, 20 и 30 мин. после приема пищи (резко поднимается и сразу же падает);
2.3.3. определение ОЦК (снижается) и гематокрита (растет) на высоте приступа слабости.
2.4. Тактика:
2.4.1. инфузионная терапия с целью компенсации имеющегося водно-электролитного, белкового и витаминного дефицита;
2.4.2. операция - еюногастропластика (показано, что замена Б-П на Б-1, как метод лечения демпинг синдрома, бесполезна.
3. Синдром приводящей петли (1-3%) - чаще на почве ранее существовавшего и неустраненного дуоденостаза или стенозирования отводящей петли гастроэнтероанастомоза.
3.1. В анамнезе:
3.1.1. чувство тяжести и тупые боли в эпигастрии через 30-40 минут после приема пищи (особенно - жирной) и исчезающие после рвоты чистой желчью (50-100 мл). При стенозировании - боли выражены сильнее и возможна примесь пищи в рвотных массах.
3.2. При обследовании:
3.2.1. рентгенологически, при УЗИ и фиброскопии выявляется перерастянутая приводящая петля анастомоза или стриктура отводящей петли.
3.3. Тактика:
3.3.1 при наличии стриктуры отводящей петли - ререзекция анастомоза и наложение нового гастроэнтероанастомоза по Ру (культя желудка и отводящая петля - конец-в-конец; приводящая и отводящая петля - конец-в-бок);
* 3.3.2. если стеноза нет - операция по Ру без резекции анастомоза;
3.3.3. у пожилых и ослабленных больных - наложение брауновского анастомоза.
4. Пептическая язва анастомоза (0,5-5%) - следствие сохраняющейся высокой солянокислой секреции при недостаточном объеме резекции, сохранившейся слизистой антрального отдела желудка или недиагносцированных эндокринных заболеваниях.
4.1. При возобновлении "язвенных" жалоб и обнаружении язвы в зоне анастомоза или в культе желудка по данным фиброскопии, необходимо последовательно определить:
4.1.1. размеры культи желудка;
4.1.2. уровень солянокислой секреции желудочного сока (НС1);
4.1.3. уровень гастрина крови;
4.1.4. уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ);
4.1.5. провести тесты на хеликобактер.
(Все исследования провести до госпитализации в хирургическое отделение);
5. Диагностика и лечение:
5.1. При больших объемах культ желудка и уровне НС1 ночной <100 мэкв и часовой базальной <15 мэкв следует думать о заниженном объеме резекции.
5.1.1. Провести комплексную терапию Н-2-блокаторами и антихеликобактерную. При ее безуспешности:
5.1.2. селективную ваготомию или…
5.1.3. ререзекцию с анастомозом по Бильрот-1 или по Ру.
5.2. При малых объемах культи, НС1 ночной >100 мэкв и часовой базальной >15 мэкв, уровне гастрина >300 нг/мл - исключить наличие гастриномы (синдрома Золлингера-Эллисона):
5.2.1. провести УЗИ, МРТ или ангиографию поджелудочной железы (возможна эктопия гастриномы);
5.2.2. при подтверждении диагноза гастриномы - ее удаление.
5.3. При отсутствии всего перечисленного, необходимо исключить гиперпаратиреоз о котором свидетельствуют:
5.3.1. гиперкальциемия >3,0 ммоль/л, гипофосфатемия <0,7 ммоль/л, повышение ЩФ в 2 и более раз;
5.3.2. УЗИ, МРТ и ангиографические данные;
5.3.3. при подтверждении диагноза - удаление парааденом.
5.4. Кроме перечисленного всем больным с рецидивом язвы следует до операции назначать Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, или фамотидин) с обязательным эндоскопическим контролем (язва может стать асимптомной, т.к. прежде всего снимаются боли).
Гастроцепин - единственный селективный блокатор мускариновых холинорецепторов, - улучшает микроциркуляцию.
Омепразол и лансопразол - ингибиторы "протеинового насоса" действующие на конечный процесс кислотообразования (ингибируют Н+-К+-АТФазу париетальных клеток).
5. КОЛОПРОКТОЛОГИЯ
5.1 ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1. Все исследования у проктологических больных, кроме пальцевого, нуждаются в специальной подготовке.
1.1. Ректороманоскопия (RRS): за 4 часа до исследования с интервалом в 30 минут ставятся 2 очистительные клизмы. Непосредственно перед исследованием больной должен опорожнить мочевой пузырь. Возможен вариант, когда первая клизма ставится накануне вечером, а вторая утром, но не менее чем за 1-1,5 часа перед исследованием. На протяжении суток перед исследованием - бесшлаковая диета.
1.2. Ирригоскопия (рентген или УЗИ): в течении 3 дней из рациона исключаются продукты вызывающие газообразование и назначают бесшлаковую диету, легко усваиваемую пищу, стол № 4. Накануне перед исследованием больному в 16 часов дают 300 гр. касторового масла или 30-50 мл. 15% раствора магния сульфата. Вечером накануне исследования и утром с интервалом в 0,5-1 час ставятся две очистительные клизмы.
1.3. Колоноскопия требует аналогичной подготовки.
1.4. В связи с дегидратирующим действием клизм и слабительных необходимо назначение дополнительных объемов жидкости орально или внутривенно.
2. Подготовка к операции:
2.1. на аноректальной области - так же как для RRS;
2.2. для оперативного вмешательства на толстой кишке - так же как для колоноскопии.
2.3 при "выключенном" сфинктере, необходимо проводить его волевую и с помощью физиотерапевтических процедур тренировку за 2-3 недели до госпитализации и операции восстановления пассажа.
2.4. антибиотикопрофилактика (премедикационная; смотри стандарт) проводится во всех случаях операций на толстой кишке.
2.5. при операциях на анальном канале и прямой кишке "защита" от инфицирования - местная.
3. Местная защита швов при операциях в анальном канале проводится турундой с водорастворимой мазью, которая сменяется каждые сутки. Еще лучшим способом "защиты" является использование мембранного депо из полупроницаемой мембраны, содержащей раствор антибиотика и местного анестетика со сменой раствора каждые 4 часа.
3.1. Устройства из полупроницаемой мембраны
3.1.1. Целлюлозная трубчатая мембрана марки ТУ-606, И-3978 с диаметром просвета трубки 2-3 см и толщиной стенки 0,2 мм, применяется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок. Поры мембраны пропускают практически большинство антибиотиков, анестетиков, аминокапроновую кислоту и пр..
3.1.2. В хирургической практике используется как депо лекарственных препаратов или (и) как "аккумулятор" токсических продуктов из очага воспаления и в последнем случае должна содержать концентрированный (более 15%) раствор декстрана. ("Полиглюкин" - 6% раствор декстрана).
3.1.3. В проктологической практике, учитывая высокую всасывающую способность слизистой толстой и прямой кишки, используется в первом варианте с целью антисептической защиты швов и анастомозов.
Могут использоваться устройства двух видов.
А. Первый вариант: отрезок трубчатой мембраны надевается на двухпросветную трубку и фиксируется на ней лигатурами, создавая замкнутую полость длиной 10 см. В полости созданной мембранной капсулы на тонком канале двухпросветной трубки делаются 2 отверстия, благодаря которым возможна замена или добавление лекарственного раствора Широкий канал служит газоотводной трубкой.
Б. Второй вариант: замкнутая капсула. Один из концов мембранной трубки предварительно завязывается. Второй завязывается после того как в мембрану заливается лекарственный раствор. Длина капсулы также 10 см. Заполнение раствором на 2/3. Чаще используется для защиты кишечных анастомозов. В просвет кишки помещается перед формированием передней губы анастомоза.
3.1.4. Стерилизация проводится предварительным погружением в раствор фурацилина 1:5000 на 40 минут.
4. Во всех случаях операций на прямой и толстой кишке целесообразно во время анестезии или наркоза провести девульсию ануса.
5 После операций в анальном канале необходимо с 3-5 дня проводить "бужирование" анального канала пальцем. (При ранней выписке это может делать и сам больной).
6. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, диодинамические токи, электрофорез и пр.) назначаются по рекомендации врача физиотерапевта.
7. Стул после "проктологических" операций следует стимулировать на 3-4 сутки с помощью мягких слабительных.
8. Решения по всем вопросам, перечисленным в каждом из стандартов, должны быть приняты при осмотре больного в поликлинике или приемном покое и отражены в истории болезни.
5.2 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ СВИЩЕМ (ХОДОМ)
1. Неосложненный.
1.1. В анамнезе - как правило, обнаруживается кем-то, а не самим больным; изредка - чувство дискомфорта в области копчика.
1.2. При осмотре - в межягодичной складке отверстие 2-4 мм, из которого могут торчать волоски.
2. Осложненный (острое воспаление).
2.1. В анамнезе и при обследовании - симптомы интоксикации, (повышение температуры тела, недомогание и пр.); боли в области копчика. Отметить время, количество и исходы аналогичных случаев, если они имели место.
2.2. Местно - вокруг "1.2" гиперемия, отек, боль при пальпации. При повторном процессе - наличие рубцов различной формы;
2.2.1. наличие флуктуации.
3. Осложненный (хроническое воспаление).
3.1. В анамнезе - отметить время количество и исходы обострений. 3.2. Местно - расположение и количество свищевых отверстий в области копчика, количество и характер отделяемого;
3.2.1. результаты исследования свищевых ходов зондом;
3.2.2. при распространенном процессе - фистулография;
3.2.3. при подозрении на остеомиелит рентгенография копчика.
4. Тактика.
4.1. При наличии "2.2" - консервативное противовоспалительное лечение (см. стандарт "абсцесс") на протяжении 1-2 суток;
4.1.2. При отсутствии эффекта и при "2.2.1" - пункция. (Мазок по Граму и посев обязательны!).
4.1.3. При полости абсцесса до 7 см3 она наполняется краской (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) для последующей радикальной операции.
4.1.4. При больших объемах полости - вскрытие и дренирование по общим правилам (см. стандарт "абсцесс").
4.2. Радикальная операция (под наркозом) иссечение эпителиального копчикового хода, полости или свищей (прокрашивание обязательно!) в пределах здоровых тканей до копчиковой связки.
4.2.1. Края раны подшиваются к ее дну в шахматном порядке; возможный дефект тампонируется с антисептиком или с мазью на водорастворимой основе и заживает вторичным натяжением.
4.2.2. Радикальная операция предпочтительна при небольшой зоне поражения независимо от формы воспаления и при отсутствии группы риска (см. стандарт "антибиотикопрофилактика)
5. Послеоперационное ведение по общим принципам лечения ран.
5.3 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРОЕМ
При поступлении определить следующие признаки:
Вторичный геморрой - следствие повышения давления в портальной системе при циррозе печени, гипертонии или сердечной декомпенсации, сопровождается соответствующими симптомами и требует исключительно консервативного лечения (геморроидальные кровотечения являются "предохранительным клапаном")
Первичный геморрой хронический острый
1. При поступлении определить следующие признаки:
1.1. В анамнезе - ощущение инородного тела в заднем проходе, появление алой крови в конце дефекации, длительность заболевания, время и характер обострений.
1.2. Общие симптомы - как правило отсутствуют, при повторных кровотечениях возможна анемия.
1.3. Местно: при осмотре, натуживании или пальцевом исследовании мягкие или уплотненные (тромбированные) узлы, единичные или множественные на 3, 7, 11 часах
2. Обоснование диагноза:
2.1. узлы видны только при проктоскопии (с кровотечением или без него) - хронический геморрой 1 стадии;
2.2. узлы пролабируют в анальный канал при натуживании и самостоятельно вправляются - хронический геморрой 2 стадии;
2.3. узлы при незначительной физической нагрузке выпадают из анального канала и самостоятельно не вправляются (требуется ручное вправление) - хронический геморрой 3 стадии;
2.4. узлы постоянно выпавшие, не вправляются или снова выпадают после вправления - хронический геморрой 4 стадии;
3. Острый геморрой - при наличии тромбированных, отечных, с ущемлением и без него, кровоточащих, с эрозиями или некрозом узлов.
3.1. При этом возможны изменения перианальной кожи, местная, редко общая гипертермия.
4. Тактика:
4.1. Острый геморрой - геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (вторая модификация НИИ проктологии). Операция заканчивается введением в заднепроходной канал турунды с водорастворимой мазью (на газоотводной трубке) или устройства из полупроницаемой мембраны (см. стандарт "подготовка к операции")
4.2. Хронический геморрой 3-4 стадии с анемией - операция по пункту 4.1. Противопоказанием является гипертоническая болезнь 2 стадии, если нет угрожающего жизни больного острого кровотечения
...Подобные документы
Наиболее типичные случаи попадания инородных тел в ЛОР-органы. Классификация инородных тел уха, носа и глотки, гортани, трахеи и бронхов: симптоматика, клиническая картина. Дифференциальная диагностика патологии, возможные осложнения. Особенности лечения.
презентация [795,7 K], добавлен 31.01.2016Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Морфологические варианты аденомы щитовидной железы, их характеристика, клинические симптомы, особенности диагностики и лечения. Классификация злокачественных новообразований щитовидной железы.
презентация [3,1 M], добавлен 02.04.2017Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Особенности течения рака щитовидной железы - злокачественного узлового образования, развивающегося из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия. Факторы повышенного риска. Виды рака щитовидной железы по международной системе TNM.
презентация [2,1 M], добавлен 25.12.2013Опухоли щитовидной железы как онкопатология эндокринных органов. Морфологическая классификация злокачественных опухолей, симптомы развития, клинические методы диагностики, лечение. Этиологический фактор возникновения меланом кожи, их основные признаки.
реферат [55,4 K], добавлен 21.08.2009Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Сестринское участие в лечебно-диагностическом процессе в хирургии. Виды врожденных патологий шеи, трахеи и пищевода; инородные тела, травмы, огнестрельные ранения. Инструментальные методы исследования. Симптомы состояний, клиника, диагностика, лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 20.03.2015Неорганические, металлические, органические, живые инородные тела носа. Краткая характеристика основных симптомов. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа. Особенности диагностики. Неотложная помощь при попадании инородного тела в нос.
презентация [4,4 M], добавлен 22.03.2017Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация.
презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Гистологическое строение щитовидной железы. Факторы риска и предрасполагающие факторы онкологических заболеваний щитовидной железы. Классификация по стадиям. Гистогенетическая классификация опухолей. Дифференцированный рак. Папиллярная аденокарцинома.
презентация [846,4 K], добавлен 29.02.2016Структура онкологической заболеваемости женского населения, факторы риска рака молочной железы. Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Проведение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы.
презентация [3,6 M], добавлен 25.10.2016Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Острый бронхит как воспалительное заболевание трахеи и бронхов. Причинные и способствующие факторы заболевания, этиология. Клиника течения болезни. Симптомы поражения бронхов. Диагностика, возможные осложнения, особенности медикаментозного лечения.
презентация [2,7 M], добавлен 19.05.2015
