Стандарты диагностики и тактики в хирургии
Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики. Послеоперационное ведение и возможные осложнения. Классификация рака щитовидной железы. Инородные тела трахеи и бронхов. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.08.2013 |
| Размер файла | 313,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе - острый гематогенный или травматический остеомиелит. Выяснить количество и характер обострений.
1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения.
1.3. Местные признаки в области старых рубцов или без них:
1.3.1. костная деформация,
1.3.2. распирающие боли и (или) ограничение движений,
1.3.3. гиперемию кожи и повышение местной температуры,
1.3.4. возможно наличие свища с гнойным отделяемым (количество и характер).
2. Тактика: иммобилизация, десенсибилизация, детоксикация, антибактериальная терапия должны быть начаты в ближайшие часы.
2.1. Рентгенография в двух проекциях с определением наличия секвестров и выраженности остеосклероза.
2.2. При наличии "1.3.2" наблюдение и общее лечение на протяжении суток. При снижении признаков интоксикации и уменьшении болей начатое лечение продолжать. Вопрос об операции решать после купирования симптомов.
2.3. При отсутствии улучшения или при наличии "1.3.3" необходима паллиативная операция под общей анестезией, предусматривающая:
2.3.1. обнажение кости и нанесение нескольких фрезевых отверстий,
2.3.2. дренирование костномозгового канала с лаважем антисептиками или антибиотиками.
* 2.4. Расширенный объем помощи может включать при наличии секвестров и хорошо выраженного остеосклероза - радикальную операцию - секвестрэктомию с закрытием полости мышцей на ножке, гемапломбой с антибиотиками или раневым диализом.
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни. В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
2.12 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе - ушиб или переохлаждение на фоне недомогания или любого воспалительного очага.
1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, на фоне которых в зависимости от стадии появляются
1.3. Местные признаки:
1.3.1. распирающие боли (в 80% в области длинных трубчатых костей) и (или) ограничение движений - стадия остита,
1.3.2 опухолевидное образование болезненное при пальпации -стадия поднадкостничной флегмоны,
1.3.3. гиперемию кожи и повышение местной температуры -стадия флегмоны мягких тканей,
1.3..4. при длительности заболевания более 7-8 дней на рентгенограмме могут быть признаки остеопороза и периостита.
При двух очагах поражения смотри ДЗ: "сепсис".
2. Тактика (независимо от стадии): иммобилизация, десенсибилизация, массивная детоксикация, антибактериальная терапия.
2.1. В стадии "1.3.1." наблюдение на протяжении 1-2 суток. При снижении признаков интоксикации и уменьшении болей лечение продолжать.
2.2. При отсутствии улучшения или в стадии "1.3.2." или "1.3.3." - экстренная паллиативная операция под общей анестезией, предусматривающая:
2.2.1. обнажение кости и нанесение нескольких фрезевых отверстий,
2.2.2. дренирование костномозгового канала с лаважем антисептиками или антибиотиками
3. Расширенный объем помощи может включать:
3.1. в стадии "1.3.1." - пункцию метафиза и контрастную рентгенографию. При ограниченном очаге деваскуляризации возможна радикальная операция - трепанация с полным удалением очага, обработкой его антисептиком и установкой раневого диализа.
3.2. в стадии "1.3.2" или "1.3.3" - раневой диализ. При выраженности интоксикации и местных симптомов, длительная внутриартериальная инфузия.
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного и отражено в истории болезни.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести общее обследование; при длительности заболевания более 7-8 дней - сделать рентгенограмму пораженного сегмента.
2.13. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВИЩЕМ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ИЛИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (подлежат стационарному лечению только при наличии группы риска и повторном безуспешном амбулаторном лечении)
1. При поступлении определить следующие признаки:
1.1. в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки и характер дренирования; длительность и периодичность существования свища, количество и характер отделяемого (газы?);
1.2. общие симптомы - как правило, отсутствуют
1.3. местно - а) результаты исследования зондом и наливки антисептиком,
б) контрастная фистулоскопия при свище брюшной полости, подозрении на сложный канал или наличие полости,
в) состояние кожи вокруг свища,
2. Обоснование диагноза:
А. мацерация кожи, отхождение через свищ газов - свищ кишечный;
Б. при глубине более толщины брюшной стенки - свищ брюшной полости; менее толщины брюшной стенки - свищ брюшной стенки.
3. Тактика:
3.1. Свищ брюшной стенки, существующий до 3 месяцев - кюретаж и обработка антисептиком. При уже имевших место 2-3 попытках кюретажа или длительности более 3 месяцев - иссечение прокрашенного метиленовой синькой свища вместе с рубцами и ушивание раны наглухо. Анестезия преимущественно местная.
3.2. Свищ брюшной полости, при отсутствии данных за инородное тело (симптомы обтекания) или объеме полости менее 5-7 см3, сроках до 3 месяцев, интубируется для лаважа антисептиками или введения мазей на водо-растворимой основе.
В противном случае и при отсутствии эффекта лечения (уменьшение объема) на протяжении 7-8 дней - операция под общей анестезией:
а) иссечение свищевого хода с рубцами,
б) ревизия полости с обработкой антисептиками,
в) дренирование полости с использованием водорастворимых мазей либо дренажной системы (промывной дренаж, раневой диализ, вакуумирование).
3.2.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
4. Дальнейшее лечение предусматривает перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий.
Решение по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при осмотре больного в поликлинике или приемном покое и отражено в истории болезни.
2.14. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНЫМ СВИЩЕМ (При сформированных свищах с дебетом до 100 мл/сут. все диагностические манипуляции проводятся амбулаторно)
1. При поступлении, или при возникновении свища в отделении, определить следующие признаки:
1.1. в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки и характер дренирования; длительность кишечного отделяемого и изменение дебета (снижение, возрастание), регулярность и количество стула;
1.2. общие симптомы - наличие температурной реакции и воспалительные изменений в крови; уровень расстройств волемии и питания;
1.3. местно:
1.3.1. наличие полости в которую открывается свищ - несформированный свищ;
1.3.2. при сформированном свищевом ходе, открывающемся на кожу, решить выстлан ли он грануляциями - сформированный трубчатый свищ; или эпителием (эпидермисом) - сформированный губовидный свищ. Сформированный свищ, существующий более 4-5 недель, как правило, - губовидный;
1.3.3. состояние кожи вокруг свища (чем больше мацерация, тем свищ выше);
1.3.4. при большом или возрастающем дебете свища и отсутствии стула свищ полный;
1.3.5. если дебет неполного свища не снижается, - установить возможные препятствия для кишечного пассажа: каловые камни, внутрибрюшной инфильтрат или абсцесс, спаечная непроходимость;
1.4. Обязательные исследования:
1.4.1. прием краски per os с фиксацией времени при высоких свищах,
1.4.2. контрастная фистулоскопия при сформированных свищах,
1.4.3. контрастирование дистальной петли при подозрении на нарушение пассажа,
1.4.4. при полных и высоких свищах, а также при признаках истощения обязательно определение уровня общего белка и электролитов сыворотки крови, а также гематокрита и ЦВД.
2. Обоснование диагноза: форма и уровень свища по всем вышеуказанным характеристикам устанавливается в ближайшие 3-4 дня после поступления больного или возникновения свища в отделении.
3. Тактика
3.1. Общие требования:
3.1.1. защита кожи - цинковые пасты, клей БФ-6, специальные пленки, нейтрализация ферментов молочной кислотой и пр.,
3.1.2. стул ежедневно (при необходимости клизмы), а при полном свище не реже чем раз в 4-5 дней.
3.1.3. компенсация водно-электролитных и энергетических потерь парэнтерально и энтерально, включая возврат свищевого отделяемого в отводящую петлю.
3.2. Специальные приемы для снижения и компенсации потерь:
3.2.1. Обтюрация свища - "запонка", катетер Петцера, паралон, тампон с мазью Вишневского. (При трубчатых узких свищах - тампонада мясом или плацентой).
3.2.3. Интубация свища трубкой подходящего диаметра.
3.2.4. При подвижной кишечной петле можно "сформировать" свищ подтянув и прижав кишечную петлю к брюшной стенке головкой катетера Петцера, выведенным через прокол брюшной стенки.
3.3. Операция под наркозом при: а) губовидных свищах;
б) трубчатых высоких свищах с большим дебетом, или при наличии нарушений пассажа;
3.3.1. Внебрюшинное закрытие при узком губовидном свище с коротким ходом и малом дебете - послойная коаксиальная препаровка свищевого хода (возможна местная анестезия) с ушиванием двумя этажами и ведением раны брюшной стенки под мазевой повязкой до наложения вторичных ранних швов
3.3.2. Внутрибрюшинное закрытие при губовидных свищах кроме "3.3.1".
3.3.2.1. Клиновидная резекция или резекция петли несущей свищ.
3.3.2.2. Одностороннее выключение свища при несформированных свищах с большой полостью и высоким дебетом.
3.3.3. Если слизистый свищ после операции выключения не закрывается самостоятельно (тампонада) - через 3-4 месяца операция: внебрюшинное закрытие свища.
3.3.4. Перед операцией - интенсивная терапия для компенсации метаболических расстройств и санации кожи.
3.3.5. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется
совместно с анестезиологом.
4. Послеоперационное ведение как при соответствующей резекции кишечника.
2.15 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
Острый пиелонефрит (ОП) - неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе с преимущественным очаговым поражением ее интерстициальной ткани - классифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.
При поступлении определить следующие признаки.
В анамнезе (наличие или отсутствие):
1.1. недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом;
1.2. факторы нарушающие уродинамику - аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака простаты; травмы позвоночника или уретры; у женщин - беременность;
1.3. проявления ССВО - повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.
2. Местные признаки:
2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра;
2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации;
2.3. вынужденное положение со сколиозом на сторону поражения;
2.4. возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.
2.5. При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и гибелью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.
3. Лабораторные исследования:
3.1. в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины;
3.2. в моче - лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения);
3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.
4. Специальные исследования.
4.1. Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов.
4.2. Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества):
4.2.1. асимметричность рентгенологической картины чашечно-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек;
4.2.2. запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и лоханки;
4.2.3. снижение экскурсионной подвижности почки при вовлечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;
4.2.4. пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики.
4.3. УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки (отек паранефрия);
4.3.1. карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя.
4.3.2. расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).
5. Формулировка диагноза:
5.1. при отсутствии п.п. 1.2; 2.1-3 и 4.2.2-3. - первичный острый пиелонефрит (серозный);
5.2. при отсутствии п.п. 1.2; и наличии - 2.1-3; 3.3; 4.2.2-3 и 4.3.1. - первичный острый гнойный пиелонефрит (ПОГП);
5.3. при наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - вторичный острый гнойный пиелонефрит (ВОГП);
6. Тактика
6.1. При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5.
6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП.
6.2. При ВОГП - восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией;
6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1.
6.2.2. Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку!
6.2.3. Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, - показана экстренная операция.
7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки.
7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм - карбункул почки;
7.2. Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!).
7.2.1. Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей.
7.3. При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) - нефрэктомия;
7.3.1. кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении септическим шоком, у пожилых и ослабленных больных, а также при и сопутствующем сахарном диабете.
7.4. Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже.
7.5. По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);
7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки первые 2-3 дня; затем - 1 раз в сутки.
7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марлевые дренажи пропитанные мазью Вишневского или любой мазью на водо-растворимой основе.
8. Послеоперационное ведение:
8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение - согласно стандартов 1.2, 1.4. и 1.5.
8.2. Дренажи РТМД удаляются на 11-12 день; марлевые - на 7 день заменяются резиновыми выпускниками; дренирование до трех недель.
8.3. На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника:
8.3.1. внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.;
8.3.2. появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж;
8.3.3. антеградная пиелография.
8.4. При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.
8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово.
8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.
3. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
3.1 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ И ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ
1. Общие положения
1.1. Теория и практика доказывают, что гибель тканей происходит не столько от действия холода, сколько от нарушений кровообращения при отогревании, когда к ангиоспазму присоединяется тромбоз. 1.2. В течение отморожения (ОТ) выделяется 3 периода:А. дореактивный, или период действия низких температур;Б. ранний реактивный - первые 12-24 часа после отогревания;
В. поздний реактивный.
1.3. При поступлении больного "с улицы" необходимо:
1.3.1. наложить теплоизолирующие ватно-марлевые повязки на обмороженные конечности после их обработки антисептиком;
1.3.2. измерить температуру в прямой кишке для исключения общего переохлаждения;
1.3.3. начать общее согревание (укутывание, горячий чай, массаж необмороженных участков);
1.3.3. оценка периода ОТ проводится с учетом осмотра и холодовой экспозиции; степень ОТ оценивается до и после (в процессе) лечения для каждого сегмента в отдельности.
2. В анамнезе установить:
2.1. холодовую экспозицию (длительность и температуру, влажность и скорость ветра);
2.2. обстоятельства и форму одежды;
2.3. способ отогревания, если оно имело место;
3. Общие симптомы:
3.1. вначале возможна заторможенность, температура тела может быть снижена (при tO <360C в прямой кишке - общее переохлаждение);
3.2. в реактивном периоде, соответственно глубине и тяжести отморожения, нарастают температура тела, воспалительные изменения в крови и другие симптомы интоксикации.
4. Местно
4.1. Дореактивный период:
4.1.1. зябкость, парастезия, онемение вплоть до исчезновения чувствительности;
4.1.2. бледность, похолодание, ограничение движений вплоть до оледенения;
4.1.3. снижение (отсутствие) тактильной и болевой чувствительности, отсутствие пульса.
4.2. Ранний реактивный период (до суток):
4.2.1. первые признаки - появление отека и синюшности;
4.2.2. появляются спонтанные боли, сохраняются "4.1.3".
4.3. Поздний реактивный период:
4.3.1. нарастание отека, синюшность - 1 степень ОТ;
4.3.2. появление пузырей с серозным содержимым - 2 степень;
4.3.3. пузыри с геморрагическим содержимым, сильные боли при полном отсутствии чувствительности пораженных участков - 3 степень ОТ;
4.3.4. сохраняющийся отек, сине-черный цвет, отсутствие проприоцептивной чувствительности (не различает направление пассивных движений) - 4 степень ОТ.
4.3.5. Если при "4.3.3" и "4.3.4" отек спадает, ткани сморщиваются - сухая гангрена; при нарастании отека и интоксикации - влажная гангрена.
5. Дополнительные исследования в виде термографии имеют значение только с 3-4 дня, т.к. не позволяют различить функциональные и анатомические расстройства кровообращения.
6. Лечение (при to в прямой кишке >36,5оС)
6.1. В дореактивном периоде:
6.1.1. после наложения теплоизолирующей ватно-марлевой повязки, медленно ввести в артерии отмороженных конечностей коктейль, включающий реополиглюкин, гепарин и симпатиколитики: папаверин, новокаин, обзидан, пентамин.
6.1.2. введения повторять через 12 часов; контролем эффективности является ощущение пациентом тепла в конечности.
6.1.3. отогревание можно не проводить, либо сделать это, поместив конечности между полюсами УВЧ или диатермии.
6.2. В раннем реактивном периоде (до суток):
6.2.1. наложить повязку с антисептиком;
6.2.2. ввести в артерии коктейль и повторять введения через 12 часов под контролем ощущения тепла в конечности;
6.2.3. контролировать отек, завязав нитку по Мельникову.
6.3. В позднем реактивном периоде также целесообразно однократное в/арт. введение;
6.3.1. снятие пузырей с обработкой марганцовкой или спиртовыми растворами;
6.3.2. при формировании сухой гангрены - досушивание феном или в аэротерапевтической установке (АТУ);
6.3.3. после появления демаркационной линии - некрэктомия или ампутация с учетом ортопедических требований;
6.3.3. при влажной гангрене - линейные разрезы для перевода ее в сухую, а при не стихающих признаках интоксикации или увеличении отека - экстренная гильотинная ампутация.
6.4. Общая (интенсивная) терапия проводится с учетом выраженности симптомов интоксикации (ССВО) согласно стандарта 1.4.
7. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ОП) ("Биологический ноль" температуры дыхательного центра +240С) ОП значительно осложняет ситуацию. Оно связано с истощением нервной и эндокринной системы и резервов гликогена (в т.ч. в мышце сердца и в надпочечниках).
7.1. При 1 степени ОП t0 в прямой кишке до 340С, возможна эйфория, адинамия, озноб, слабость, "гусиная кожа", тахикардия, АД-140/90.
7.2. При 2 степени ОП - t0 - 33-320С, ступор или эйфория с депрессией, мраморность кожи, цианоз конечностей, "гусиная кожа" и озноб, тахи-брадикардия, АД=150.
7.3. При 3 степени ОП больной без сознания, t0 <320С, ригидность мускулатуры, рвота, судороги, бред, тахи-брадикардия, аритмия, затрудненное редкое дыхание. АД снижено.
7.4. Лечение - как можно быстрее отогреть больного в горячей (400 С) ванне или в термоодеяле с внутривенным введением подогретых до 450С растворов (до восстановления to в прямой кишке).
7.5. Конечности, при их отморожении, напротив - ни в коем случае не погружать в ванну, а наложив термоизолирующую повязку защитить от быстрого отогревания до в/арт. вливаний.
7.6. В центральную вену: гидрокарбонат Nа и другие меры борьбы с ацидозом и гиповолемией.
7.7. ИВЛ для борьбы с гипоксией. ("7.5" и "7.6" - до восстановления диуреза не менее 1 мл/ 1 кг массы тела в час).
Во всех случаях необходима антибиотикопрофилактика.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 2.2.
7.2 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ.
Больной с ожогом может находиться в состоянии шока или тяжелой токсемии. В этом случае он госпитализируется в реанимационное отделение и обследование проводится одновременно с интенсивной терапией.
Если глубокие ожоги занимают более 10-15% поверхности тела, или общая площадь ожогов более 30 % поверхности тела - прогнозируется развитие ожоговой болезни. (У детей в возрасте до 1 года для развития ожоговой болезни достаточно 3% общей площади ожога).
При поступлении больного необходимо установить:
1. В анамнезе:
1.1. давность травмы;
1.2. характер травмы: электроожог, термический ожог (горячей жидкостью или паром, пламенем, контактный ожог), химический ожог (кислотой, щёлочью, др. агрессивными жидкостями);
1.3. обстоятельства травмы и характер одежды (для судебно-медицинской и др. экспертизы);
1.4. сроки и объем медицинской помощи до обращения;
1.5. наличие дополнительных факторов поражения - пожары в закрытом помещении, взрывы сопровождаются ожогом дыхательных путей и (или) механическими повреждениями;
1.6. установить сопутствующие заболевания.
2. При осмотре:
2.1. Площадь поражённой поверхности кожи (по схеме Б.Н. Постникова, «правилу девяток» или по «правилу ладони»;
2.2. степень (глубину) поражения мягких тканей соответственно площади;
2.2.1. 1 степень - эритема и небольшая отечность кожных покровов; 2 степень - пузыри небольшие, наполненные серозным содержимым; ожоги 1-2 степени заживают самостоятельно;
2.2.2. 3-а степень - сливные пузыри с серозно-геморрагическим окрашиванием;
2.2.3. 3-б степень - выраженное геморрагическое окрашивание, а при отсутствия эпидермиса белесоватый, багровый цвет ожоговой поверхности, а также струп коричневого цвета;
2.2.4. 4 степень - плотный струп черно-коричневого или мраморного цвета, обугливание;
2.2.5. Для оценки 2.2. использовать анамнестические данные: ожоги горящей одеждой или при погружении в кипяток, или щелочами - более глубокие;
2.2.6. Ожог дыхательных путей подтвердить ляринго- и фибробронхоскопией; клинические признаки (ожег лица, шеи, копоть на языке, ожог носовых ходов, осиплость голоса, одышка, отхождение мокроты с копотью) а также анамнез (ожоги пламенем в закрытых помещениях), в дальнейшем R-логический контроль, исследование газового состава крови;
3. Степень ожогового шока установить и описать согласно таблице;
3.1. При ожоговом шоке (ОШ), а также в стадии токсемии (с 5-6 дня после травмы) кроме перечисленных в таблице определить: группу крови и Rh-фaктор, сахар крови, электролиты, общий белок и фракции, билирубин и фракции, мочевину, остаточный азот, креатинин, ПТИ, ПТВ, фибриноген, СОHb, лактат крови, МСМ, ЦИК, ЛИИ;
4.2. При электротравме обязательны: ЭКГ, контроль состояния сосудов и неврологического статуса.
5. Стадия токсемии (после выведения пострадавшего из шока) проявляется лихорадкой и токсическим поражением внутренних органов;
5.1. Проводится активная дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, в более тяжелых случаях, применение плазмофереза с непрямым электрохимическим окислением крови, лазерное или УФО крови, энтеросорбция, гемосорбция, ультрагемофильтрация (см. стандарт 1.4. "Интенсивная терапия").
Клиника ожогового шока:
|
Степени Признаки |
Легкий (1) |
Тяжелый (2) |
Крайне тяжелый (3) |
|
|
Площадь ожога |
не > 20% 2-3а и не > 10% 3-б |
До 40% 2-3а и До 20% 3-б |
до 60% 2-3а и > 40% 3-б |
|
|
Сознание |
ясное |
заторможен. |
спутанное |
|
|
Кожные покровы |
бледные, возможно озноб |
цианоз, озноб |
бледные, холодные, |
|
|
С-том бледного пятна |
1-2 сек. |
2-3 сек. |
более 3 сек. |
|
|
Температура Тела |
субфебрильная, нормальная |
нормальная |
36-350С. |
|
|
Пульс |
до 100 уд./мин |
100-120 уд./мин |
> 120 уд./мин |
|
|
АД сист. |
не изменено |
+20 мм рт.ст. |
-20 мм рт. ст. |
|
|
ЦВД |
около 0 |
отрицательное |
отрицательное |
|
|
Гемоглобин |
150-170 г/л |
180-200 г/л |
200-240 г/л |
|
|
Гематокрит |
до 50% |
60-80% |
60-70% |
|
|
ОЦК |
Норма |
< на 20-30 % |
резко снижен |
|
|
Лейкоциты |
до 8-10х109/л |
до 40х109/л |
<8х109/л |
|
|
Белок крови |
60 г/л |
< 60 г/л |
< 60 г/л |
|
|
КЩС |
норма |
ацидоз компенс. |
ацидоз декомп. |
|
|
Диурез |
задержка |
30 мл/ч |
< 30 мл/ч |
|
|
Моча |
норма, |
уд.вес 1030 и >, гематурия, цвет темный |
концентрир., белок, гематурия, цвет бурый |
|
|
Рвота |
нет |
редко |
часто |
|
|
Парез кишечника |
нет |
есть |
есть |
6. Формулировка диагноза: а) бытовая, производственная или др. травма; б) ожог (пламенем, кипятком и пр.; кислотой, щелочью) степень, локализация, площадь); в) ожоговый шок (ОШ) (степень) или токсемия; г) сопутствующие поражения (механическая травма и т.д.) и осложнения ожоговой болезни (сепсис, пневмония и т.д.).
7. Тактика:
7.1. в ОРИТ госпитализируются больные с ОШ при площади ожога 3-б-4: - взрослые от 10% поверхности тела, дети - 5%, дети до 1 года - свыше 3%); больные с выраженными проявлениями ожоговой болезни, не обращавшиеся до этого за медицинской помощью; с обширными поверхностными ожогами; перенесшие транспортировку (особенно дети); пострадавшие с электротравмой и ожогом дыхательных путей. Главная цель быстрая стабилизация гемодинамики;
7.1.1. больные в ОШ переводятся на ИВЛ при наличии коматозного состояния, нарастающем отеке тканей лица, прогрессирующей обструкции дыхательных путей, РДСВ, нарастающих явлениях гипоксии (ЧДД > 30 в мин, PaCO2 > 50 и PaO2 < 60 mm Hg), неуправляемой артериальной гипотонии, глубоком ожоге более 60% поверхности тела. ОШ в отличие от геморрагического или травматического продолжается до 2-3 суток;
7.1.2. при наличии ОШ имеющиеся повязки не снимать; ожоговые поверхности прикрыть стерильным материалом. Обработку проводить после достижения стабилизации гемодинамики.
7.2. Инфузионную терапию проводить через центральные вены; катетеризация в первые часы возможна через обожжённую поверхность;
7.2.1. наркотические анальгетики: (промедол). Обезболивающие коктейли (седуксен, дипразин, пипольфен, димедрол, дроперидол, анальгин);
7.2.2. объем инфузии в первые сутки при шоке 1 степени - 2 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела + физиологическая потребность (5% глюкоза до 30 мл/кг); при шоке 2-3 ст. дозу кристаллоидов увеличить в 1,5-2 раза. Коллоидные растворы (нативная плазма или альбумин) вводятся не ранее чем через 10-12 часов после ожоговой травмы (10-15 мл/кг);
7.2.2.1. независимо от площади ожога, расчет инфузионной терапии производить не более чем на 50% поверхности тела;
7.2.3. за первые 8 часов после ожога перелить 1/2 суточного объема жидкости, затем по 25% каждые 8 часов. Объем инфузии со вторых суток уменьшается на 1/3;
7.2.4. у больных, с ингаляционной травмой инфузия составляет 0,5 от расчетной, у лиц старше 60 лет объем вводимой жидкости не должен превышать 2,5-3 литров;
7.2.4.1. оптимальный диурез у взрослого - 50 мл/час, у ребенка - 1-1,5 мл/кг м.т./час. Уретральный катетер с промыванием раствором фурацилина 1:5000 трижды в сутки;
7.2.5. кровь в первые трое суток не переливать.
7.3. Назначить: гепарин 100-300 ЕД/кг/сут, 2% р-р трентала (0,5 мл/кг каждые 8 часов), ингибиторы протеолиза (контрикал 10-20 тыс. АТЕ, трасилол 50-100 тыс. АТЕ или гордокс 100-200 тыс. АТЕ в/в капельно), актовегин (до 100 мг год/жизни на 5% р-ре глюкозы со скорость не более 0,5 мкг/кг/мин).
7.4. Антибактериальная терапия назначается только после выведения больного из ОШ (исключение - ингаляционная травма). Начинается с антибиотиков широкого спектра действия.
7.5. Глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или преднизолон 3-4 мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15 мг/кг/сут) обязательны при термоингаляционной травме и шоке 3 ст.
7.6. Нейро-вегетативная защита: в период ОШ в/в капельно вводят даларгин (3 мкг/кг/час). При положительном ЦВД добавить клофелин 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно;
7.6.1. после выхода больного из ОШ клофелин заменить пентамином (1,5 мг/кг/сут, 4 раза в сут.). Кроме того, с 1 по 14 сутки - милдронат в/в (0,5 г/сут, 1 раз в сут.);
7.6.2. для профилактики и лечения стрессовых язв (кровотечения, прободения) желательно использовать антагонист гистаминовых Н2-рецепторов - квамател в/кап 20 мг 2 р./сут.;
7.6.3. через назогастральный зонд, производится промывание желудка с последующим введнием антацидов (альмагель, фосфолюгель).
7.7. Заместительная, общеукрепляющая и корригирующая терапия: кокарбоксилаза (5-8 мг/кг), витамины группы В, С, РР в возрастных дозах.
7.8. Иммунотерапия: Т-активин (по 1 мл, 3-4 в/м иньекции через день), экстракорпоральнная иммунофармакотерапия иммунофаном.
7.9. Сбалансированное энтеральное и парентеральное питание начиная со 2-3 суток. Общий калораж не менее 2500 ккал/сут.;
...Подобные документы
Наиболее типичные случаи попадания инородных тел в ЛОР-органы. Классификация инородных тел уха, носа и глотки, гортани, трахеи и бронхов: симптоматика, клиническая картина. Дифференциальная диагностика патологии, возможные осложнения. Особенности лечения.
презентация [795,7 K], добавлен 31.01.2016Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Морфологические варианты аденомы щитовидной железы, их характеристика, клинические симптомы, особенности диагностики и лечения. Классификация злокачественных новообразований щитовидной железы.
презентация [3,1 M], добавлен 02.04.2017Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Особенности течения рака щитовидной железы - злокачественного узлового образования, развивающегося из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия. Факторы повышенного риска. Виды рака щитовидной железы по международной системе TNM.
презентация [2,1 M], добавлен 25.12.2013Опухоли щитовидной железы как онкопатология эндокринных органов. Морфологическая классификация злокачественных опухолей, симптомы развития, клинические методы диагностики, лечение. Этиологический фактор возникновения меланом кожи, их основные признаки.
реферат [55,4 K], добавлен 21.08.2009Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Сестринское участие в лечебно-диагностическом процессе в хирургии. Виды врожденных патологий шеи, трахеи и пищевода; инородные тела, травмы, огнестрельные ранения. Инструментальные методы исследования. Симптомы состояний, клиника, диагностика, лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 20.03.2015Неорганические, металлические, органические, живые инородные тела носа. Краткая характеристика основных симптомов. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа. Особенности диагностики. Неотложная помощь при попадании инородного тела в нос.
презентация [4,4 M], добавлен 22.03.2017Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация.
презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Гистологическое строение щитовидной железы. Факторы риска и предрасполагающие факторы онкологических заболеваний щитовидной железы. Классификация по стадиям. Гистогенетическая классификация опухолей. Дифференцированный рак. Папиллярная аденокарцинома.
презентация [846,4 K], добавлен 29.02.2016Структура онкологической заболеваемости женского населения, факторы риска рака молочной железы. Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Проведение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы.
презентация [3,6 M], добавлен 25.10.2016Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Острый бронхит как воспалительное заболевание трахеи и бронхов. Причинные и способствующие факторы заболевания, этиология. Клиника течения болезни. Симптомы поражения бронхов. Диагностика, возможные осложнения, особенности медикаментозного лечения.
презентация [2,7 M], добавлен 19.05.2015
