Стандарты диагностики и тактики в хирургии
Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики. Послеоперационное ведение и возможные осложнения. Классификация рака щитовидной железы. Инородные тела трахеи и бронхов. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.08.2013 |
| Размер файла | 313,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
7.9.1. при тошноте, рвоте и у большинства больных с площадью ожога более 25% - зондовое питание;
7.10. Критерии выхода из ожогового шока:
повышение температуры тела выше 37,50С;
симптом бледного пятна < 1 сек;
стабилизация гемодинамики (АД не ниже возрастной нормы, ЧСС не > 100 уд./мин., ЦВД на положительных цифрах);
диурез - у взрослых > 50 мл/час, у детей свыше 1,5 мл/кг/час.
8. Лечение ожоговых ран:
8.1. Обработка ран под наркозом (барбитураты, калипсол, диприван в возрастных дозировках) после 7.1.2;
8.1.1. обработка ожоговых поверхностей антисептиком, удаление отслоившегося эпидермиса, вскрытие пузырей, рассечение ожогового струпа по показаниям, закрытие раны влажно-высыхающей повязкой с растворами антисептиков (риваноль, иодопирон 1%);
8.1.2. целесообразно использование пленочных покрытий из тонкой пищевой пленки после припудривания (тальк - 94%, антисептик - 1%, остальное - 5-6 различных антибиотиков). Стерилизация пленки (30 мин) и хранение в растворе фурацилина 1:5000.
8.2. При наличии струпа - некротомия. Последняя обязательна при циркулярных ожогах конечностей, шеи (ишемия) и грудной клетки (гиповентиляция).
8.3. С 5-6 суток (или после полного выведения из шока) - этапные некрэктомии путем иссечения и (или) химическая некрэктомия с использованием 40% салициловой мази (не более 200 гр. на площади поражения не более 10% поверхности тела);
8.3.1. при достаточном запасе эритромассы и белковых препаратов - радикальная ранняя (3-6 сутки после ожога) некрэктомия с первичной аутодермопластикой (для такой обработки кисти необходимо не менее 400 мл);
8.4. Повторная аутодермопластика (при 3-б-4 степени) проводится расщепленными кожными трансплантатами взятыми с помощью электродерматома в среднем с 14-16 дня;
8.4.1. как критерий, кроме общего состояния больного (отсутствие признаков ССВО) и гранулирования раны, использовать количественную оценку мазка-отпечатка;
8.4.2. в первую очередь при больших ожогах закрывать большие поверхности (грудь, спина, живот); при малых - функционально активные (лицо, кисть, область суставов, промежность);
8.4.3. оперативному лечению подлежат участки ожогов 3-б степени площадью от 0,5% поверхности тела;
8.4.4. "косметические" поверхности и вблизи суставов закрывать "цельными" лоскутами; остальные - "сетчатыми";
8.4.5. при недостатке или отсутствии донорских поверхностей использовать трупную кожу, ксенокожу, гомокожу, искусственную кожу.
9. Особенности ведения больных с ожогом дыхательных путей.
9.1. С помощью ларинго- и фибробронхоскопии установить катаральную, эрозивную или некротическую форму поражения.
9.2. Проводить санацию трахеобронхиального дерева с введением 0,5% р-ра диоксидина до 10-15 мл через бронхоскоп или интубационную трубку.
9.3. Объем инфузионной терапии снизить с учетом риска отека легких. Контроль состояния каждые 2 часа.
9.3. Антибиотикотерапию начинать с момента установления диагноза;
9.4. При сохраненном спонтанном дыхании вдыхание газовых смесей обогащенных кислородом (через носовые катетеры);
9.5. Назначить бронхо-муколитики (эуфиллин в/в капелино 20-25 мл/сут (или через дозатор), мукосольвин, ацетилцистеин;
9.6. Физиопроцедуры: содовые ингаляции 3-4 раза в сутки, лазеротерапия, постуральный дренаж со стимуляцией кашлевого рефлекса.
10. Электроожоги - результат действия электрического тока - чаще проявляются ограниченными по площади поражениями 3-б-4 степени;
10.1. общие принципы ведения соответствуют указанным выше;
10.2. при обугливание части или всей конечности после выведения из шока - ампутация;
10.3. госпитализация в 100% случаев (независимо от объема поражения) необходима для исключения электротравмы и ее осложнений.
11. Электротравма - результат прохождения тока через тело с возможным поражением различных систем и органов;
11.1. до 80% потеря сознания различной длительности;
11.2. появление экстрасистол и фибрилляции желудочков сердца вплоть до инфаркта миокарда. (Мониторинг необходим до 10-12 дней);
11.3. тетанический спазм дыхательной мускулатуры и (или) голосовых связок вплоть до разрыва сосудов легких;
11.4. изолированное повреждение глубоких мышц (прилежащих к кости) с миоглобинурией и вторичным поражением почек;
11.4.1. с учетом последнего объем инфузионной терапии следует увеличить в полтора раза (диурез у взрослых поддерживать манитолом не менее 100 мл/час; строго контролировать ацидоз;
11.4.2. провести некротомию и фасциотомию;
11.4.3. учитывая поздние осложнения при электротравме, с глубокими электроожогами - длительность госпитализации до 90 дней.
12. Химические ожоги:
12.1. обусловлены действием сильных кислот или щелочей, повреждения развиваются до тех пор, пока химикалии не инактивируются при взаимодействии с тканями или в результате разбавления при промывании водой;
12.2. ожоги кислотами более ограничены, чем ожоги, вызванные щелочами;
4. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
4.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
ОА - хамелеон; он может маскироваться под множество заболеваний (смотри "алгоритм хирурга, вскрывшего брюшную полость…" в приложении), в т.ч. не требующих операции. Поэтому, следует обязательно исключить (особенно у детей): ОРЗ, ангину, отит, копростаз, дизентерию, нижнедолевую пневмонию и др. заболевания.
1. Общие положения
1.1. Боли, спонтанные и при пальпации, как правило, меньше морфологических изменений в отростке (особенно у стариков).
При подозрении на ОА определить следующие признаки:
2. В анамнезе:
2.1. у 3/4 больных - симптом Кохера (боли, начавшись в эпигастрии, перемещаются в правую подвздошную область),
2.2. рвота, как правило, однократная;
3. Общие симптомы:
3.1. температура тела чаще субфебрильная, пульс соответствует температуре, воспалительные изменения в крови умеренные;
3.2. язык обложен, подсыхает.
4. Местно (обязательно "4.1", остальное - в комбинации и с частотой 30-75%):
4.1. боли при пальпации в правой подвздошной области;
4.2. ригидность брюшной стенки;
4.3. усиление болей:
а) при повороте на левый бок (симптом Ситковского),
б) при поднятии выпрямленной правой ноги (симптом Образцова), в) при пережатии и толчке в области нисходящей ободочной кишки
(симптом Ровзинга);
4.4. возможны симптомы раздражения брюшины (у 50-60%);
4.5. при стекании экссудата в малый таз - болезненность при ректальном и вагинальном исследовании, которые обязательны при ОА, как и у любого больного с подозрением на "острый живот".
5. Учесть следующие особенности:
5.1. у стариков клинические проявления выражены меньше морфологических изменений в отростке, но в 20% гипердиагностика связана с копростазом (вся симптоматика исчезает после клизмы);
5.2. у маленьких детей больше выражены недомогание, температурная реакция, рвота. Возможна двуфазность течения со стиханием симптомов, но пульс и лейкоцитоз, как правило, остаются высокими. Целесообразен осмотр ребенка во сне (после клизмочки с хлоралгидратом 3% - 10-20 мл);
5.3. у беременных диагностика ОА трудна, особенно на фоне токсикоза. Во второй половине беременности чаще встречается острый пиелонефрит, который всегда следует исключить;
5.4. при ретроцекальном расположении отростка нередко определяется ложный симптом Пастернацкого и диагностируется почечная колика или пиелонефрит. Обязательно следует учитывать иррадиацию болей, сделать анализ мочи и хромоцистоскопию;
5.5. при подпеченочном расположении отростка, особенно у тучных больных, необходимо дифференцировать увеличенный желчный пузырь и аппендикулярный инфильтрат;
5.6. во вторую фазу прободения язвы, особенно при прикрытой перфорации, нередко ошибочно диагностируется ОА (исключить пневмоперитонеум!);
5.7. любые сомнения решать в пользу операции и в сомнительных случаях оперировать не с сестрой, а с ассистентом и под наркозом.
5.8. В сомнительных случаях при тяжелых сопутствующих заболеваниях можно использовать лапароскопию и при наличии ОА и соответствующего опыта - произвести лапароскопическую аппендэктомию).
6. Тактика. Общие требования:
6.1. перед операцией обязательно сделать вывод о выраженности морфологических изменений в отростке.
6.2. провести премедикационную антибиотикопрофилактику.
7. Операция включает диагностический, основной и завершающий этапы.
7.1. Диагностический этап:
7.1.1. определить количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный; мазок по Граму, посев и антибиограмма обязательны);
7.1.2. распространенность выпота и изменений брюшины (отечность, "мутность", инъекция сосудов) по отделам живота;
7.1.2.1. при распространении выпота, изменений брюшины (диффузный перитонит) - перейти на срединную лапаротомию;
7.1.3. обнаружить и вывести в рану аппендикс (ориентиры: свободная tenia более светлой, имеющей гаустрации слепой кишки);
7.1.4. при "катаральном" отростке и (или) соответственно характеру выпота исключить прямым осмотром дивертикул Меккеля, терминальный мезоилеит, лимфаденит, кисту или апоплексию яичника, внематочную беременность;
7.1.4.1. неизмененный отросток удалять не следует, так как при этом чаще бывают различные осложнения (больного обязательно предупредить!);
7.1.5. при фиксации отростка в сращениях, (ретроцекально, забрюшинно) провести под его основание толстую лигатуру;
7.1.6. при невозможности обнаружить отросток перейти на срединную лапаротомию;
7.1.7. столкнувшись с недиагностированным до операции плотным аппендикулярным инфильтратом не разделять его, а ограничить тампонами и ушить брюшную полость.
7.2. Основной этап:
7.2.1. в брыжейку отростка ввести новокаин и пересекать ее (особенно инфильтрированную), порциями после прошивания и перевязки (рассыпное строение сосудов);
7.2.2. культю отростка - передавить, перевязать тонким кетгутом и погрузить в кисет и Z-образный шов (прорыв возможного паракультевого абсцесса в просвет кишки);
7.2.3. при "замурованном" отростке, когда предстоит ретроградная аппендэктомия, - передавить, перевязать и погрузить культю, и выделить отросток, подтягивая его на зажиме (в случае невозможности - произвести субмукозное выделение);
7.2.4. культю отростка обрабатывать "жестким" антисептиком.
7.3. Заключительный этап:
7.3.1. при катаральном ОА - ушивание брюшной стенки наглухо;
7.3.2. при флегмонозном без выпота - с ирригатором для антибиотиков;
7.3.3. аспирировать выпот отсосом;
7.3.4. при гангренозном ОА и малейших сомнениях в качестве санации необходимы сигарообразный дренаж и ирригатор;
7.3.5. при перитоните - смотри стандарт "перитонит";
7.3.6. при длительности операции более 45 мин., обильной подкожной клетчатке лучше кожу и клетчатку не ушивать, а дренировать тампонами с хлоргексидином меняя их дважды в сутки; на третьи сутки при, отсутствии нагноения, наложить первично-отсроченный шов.
7.4. Описание макропрепарата (в общем виде и на разрезе) обязательно!
8. Послеоперационное ведение:
8.1. при "7.3.1" и "7.3.2" - свободный режим, общий стол, аналгетик в 1-2 суток, антибиотик в ирригатор до 4 суток;
8.2. сигарообразный дренаж "шевелить" через сутки (следить за свободным оттоком), заменить на резиновый выпускник через 3 суток.
9. Аппендикулярный инфильтрат, независимо от до- или интраоперационной диагностики следует лечить только консервативно.
9.1. Обязательно исключить рак слепой кишки с микроперфорацией, который нередко встречается независимо от возраста (по нашим данным и в 18 лет) и дает сходную симптоматику. Физиотерапия при раке недопустима!
9.1.1. Провести рентген-ирригоскопию или УЗИ-ирригоскопию и при положительных данных решить вопрос о гемиколонэктомии;
9.2. новокаиновые блокады по Школьникову с антибиотиками;
9.3. УВЧ, компрессы с мазью Вишневского и другая противовоспалительная терапия.
9.4. При полном исчезновении инфильтрата лучше провести аппендэктомию до выписки из стационара, так как до 20% больных возвращаются с обострением в ближайшие 2 недели и при операции нередко обнаруживаются инкапсулированные абсцессы.
9.5. При абсцедировании (увеличение размеров инфильтрата, его болезненности и ССВО - симптомов гнойной интоксикации) - контроль УЗИ и операция: внебрюшинное вскрытие, если абсцесс предлежит к брюшной стенке, либо внутрибрюшинное - с активным дренированием;
9.5.1. при локализации в малом тазу - вскрытие и дренирование возможно через задний свод влагалища или прямую кишку (под контролем УЗИ);
9.5.2. искать и удалять отросток не следует; в большинстве случаев он расплавляется гноем (в случае его доступности -удалить).
4.2 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
При подозрении на (ОП), прежде всего, оценить общее состояние. При наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска, а также при деструктивной форме ОП с явлениями выраженной интоксикации, дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в реанимационном отделении.
Решение отражается в истории болезни, при необходимости совместно с реаниматологом и другими специалистами, в форме совместного осмотра. (Раздельные записи могут быть лишь в случае особого мнения). Обязательно указываются: повод перевода в ККБ1 и проведенные до госпитализации лечебные и диагностические мероприятия.
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе:
1.1.1. возможность тупой травмы живота, отравление суррогатами алкоголя, операции на гепато-панкреато-дуоденальной зоне;
1.1.2. хронические заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический холецистит), злоупотребления алкоголем;
1.1.3. диабет, гиперпаратиреоз, различные проявления атеросклероза.
2. Диагностика
2.1. необходимые исследования:
2.1.1. Нt, K, Na, Са, билирубин, мочевина и амилаза сыворотки, клинический анализ крови, сахар крови;
2.1.2. клинический анализ и диастаза мочи;
2.1.3. ЦВД и почасовой диурез;
2.1.4. R-графия органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления ограничения подвижности диафрагмы, дисковидных ателектазов в нижней доле слева, плеврального выпота.
2.1.5. УЗИ, а при возможности КТ или МРТ печени и поджелудочной железы.
2.2. В сомнительных случаях: лапароцентез и шарящий катетер с определением диастазы и микроскопией содержимого (смотри стандарт "Тупая травма живота", "перитонит"), или лапароскопия.
2.3. При выраженных симптомах интоксикации (>16 баллов SAPS) все данные исследований должны быть получены в ближайшие 2-3 часа и интерпретированы в виде представления о больном и плана дальнейшего обследования и лечения. В т.ч.:
2.3.1. срочности операции,
2.3.2. объема предоперационной подготовки,
2.3.3. ожидаемого уровня коррекции жизненно важных функций,
2.3.4. сроков динамического наблюдения за больным (время всех исследований и манипуляций строго фиксируется).
2.4. Отечный панкреатит: эйфория, сильные боли верхней половине живота, нередко - опоясывающие, t<380 С, лейкоцитоз до 10-12 тыс., живот слегка подвздут, болезнен в проекции ПЖ, пульсация аорты не определяется (симптом Мейо-Робсона).
2.5. Жировой панкреатит: отличается выраженной интоксикацией (эйфория, тахикардия, одышка, t>380С, лейкоцитоз >15х109), повторной рвотой, выраженным вздутием живота с притуплением в отлогих местах (свободная жидкость на УЗИ).
2.6. Геморрагический панкреанекроз: депрессия (вплоть до комы), динамическая ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.
Кроме того, возможны:
а) иктеричность (отек головки и токсический гепатит),
б) рвота кофейной гущей (кровотечение из острых эрозий),
в) инфарктоподобная картина с изменениями на ЭКГ, проходящими при уменьшении болей.
г) изменения мочи от легких альбуминурии и олигурии до ОПН.
Уровень амилазы и диастазы не показателен, т.к. снижается как при стихании процесса, так и при гибели ПЖ.
Исходом отечной формы ОП может быть выздоровление или переход в деструктивную форму, деструктивной - формирование ложной кисты или забрюшинная флегмона.
3. Лечение. Общие требования:
3.1. катетеризировать центральную вену, определить ЦВД;
3.2. установить назогастральный зонд, определять потери, а при отечной форме ОП проводить местную гипотермию лаважем жидкости с t0=6-80 С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;
3.3. при наличии волемических и прочих расстройств их компенсацию необходимо начать уже в процессе обследования.
3.4. независимо от формы ОП - форсировать диурез последовательным введением:
а) 3% бикарбонат - 500 мл, смесь Сальникова - 1500 мл;
б) 15% маннита - 1 г/кг (или 2-4 мл лазикса) + 2,4% эуфиллина - 20 мл (струйно);
в) 5% глюкозв - 1000 мл + 10% КС1 - 20 мл + 10% NаС1 - 50 мл + 10% СаС1 - 30 мл;
г) 1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых препаратов.
3.5. голод на 3-5 дней; 3.6. даларгин в/венно, антигистаминные препараты; 3.7. антиферментная терапия включающая: 5% ипс-АКК - 100 мл 2-3/сут., контрикал - не менее 20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин - 200-300 мкг 3-4 раза в сутки, а при отсутствии положительной динамики на протяжении 2 суток - 5-фторурацил или фторофур;
3.7.1. в тяжелых случаях введение антиферментов и цитостатиков селективно в чревный ствол или катетеризированную пупочную вену; (кроме того, см. стандарт 1.4.).
3.8. При наличии квалифицированного УЗИ и (или) МРТ под их контролем производится пункция, фистулография или пункционное дренирование (при изолированных очагах до 5-7 см.).
3.9. При нарастании симптомов интоксикации, появлении признаков перитонита, деструктивного холецистита или забрюшинной флегмоны, при множественных или обширных очагах деструкции по данным УЗИ, МРТ, КТ - операция (наркоз интубационный) включающая диагностический, основной и завершающий этапы.
(По данным литературы оптимальные сроки операции - 6-10 день).
3.9.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.
4. Операционный доступ: при центральном или правостороннем расположении очагов (головка, перешеек) - срединная лапаротомия, при центрально-левофланоговом (2/3 случаев) - параллельно левой реберной дуге.
4.1. Диагностический этап:
4.1.1. количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический); мазок по Граму и посев обязательны;
4.1.2. распространенность выпота по отделам живота;
4.1.3. наличие и распространенность "стеариновых" бляшек;
4.1.4. изменения брюшины (отечность, "мутность") и их распространенность;
4.1.5. данные пальпации ПЖ; изменения в корне мезоколон и забрюшинной клетчатке;
4.1.6. после рассечения желудочно-ободочной связки: количество и характер содержимого, изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;
4.1.6.1. разъединения тканей проводить только после отграничения от интактной брюшной полости и при работающем отсосе.
4.2. Основной этап:
4.2.1. аспирацию выпота отсосом;
4.2.2. при наличии только отека ПЖ ввести в окружающую клетчатку 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;
4.2.3. при некротических и гнойно-некротических изменениях дактильное удаление пораженных тканей;
4.2.4. при поражении головки железы - дополнительно мобилизация ДПК по Кохеру:
4.2.5. при поражении тела и хвоста - мобилизация селезеночного угла толстой кишки. (обязательная ревизия всех парапанкреатических пространств);
4.2.6. при некрозе тела и хвоста железы и невозможности пальцевого удаления некроза резекцию проводить одновременно со
спленэктомией.
4.3. Завершающий этап:
4.3.1. установить к ложу железы и в поддиафрагмальное пространство не менее 2-3 дренажей (1,5 см диаметром) вместе с ирригаторами, защитив от них сальником сосуды и полые органы;
4.3.2. при поражении головки и перешейка и мобилизации ДПК по Кохеру поставить 2 аналогичных дренажа справа;
4.3.2.1. дренажи выводить между лопаточной и задней подмышечной линией кпереди от почки, а при левоподреберном разрезе через его нижний угол:
4.3.2.2. возможно выведение дренажей через ложе 10 ребра после его резекции.
4.3.3. Тампоны - только при неполноценном гемостазе.
4.3.4. При резко выраженном парезе - назальная интубация тонкой кишки (НИТК; желательно до слепой кишки включительно);
4.3.4.1. обязательно пальпаторно проконтролировать нахождение верхнего отверстия зонда в желудке; зонд фиксировать.
4.3.5. В случае, когда оперирующий хирург не имеет достаточного опыта или условий для выполнения стандарта в полном объеме, - накладывается лапаростома.
5. Послеоперационное ведение
(кроме перечисленного см. стандарт 1.4.)
5.1. Лапаростома - сохраняется по признакам ее наложения; санации проводятся, как правило, через сутки-двое.
5.2. НИТК или назогастральный зонд с точным определением дебета сохраняются до восстановления пассажа.
5.3. Энтеральное питание - должно назначаться не ранее 4-6 дня, малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, молочно-растительными и обезжиренными белковыми продуктами.
5.4. Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и кровотечений, проводить антистрессовую терапию и прием Н2-блокаторов.
5.5. Через дренажные трубки проводится фракционный лаваж с антибиотиками, антисептиками до полного стихания ССВО и отхождения секвестрированных тканей;
5.5.1. целесообразно повторное определение ферментов, измерение объема полости наливкой, повторное УЗИ;
5.5.2. ферменты определять не только в раневом отделяемом и в брюшной полости, но в плевральном экссудате;
5.5.2. перед удалением последнего дренажа сделать фистулографию.
4.3 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА
1.2. Общие положения
1.1. ЗТЖ - составляет 2% всех повреждений, более чем в половине случаев комбинируется с переломами и черепно-мозговой травмой и в 1/3 случаев - с алкогольным опьянением, которое значительно затрудняет диагностику.
1.2. Повреждения паренхиматозных органов: печени (15- 20%), селезенки (15-25%), брыжейки и поджелудочной железы (3-5%), - сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения.
1.3. Разрывы полых органов: желудка (2-5%), поперечной кишки (5-7%), тонкой кишки (25%), мочевого пузыря (7-8%), - ведут к развитию перитонита.
2. При поступлении больного уже в приемном покое необходимо:
2.1. исключить наличие переломов, требующих иммобилизацию; повреждения головы, нуждающиеся в декомпрессивной трепанации; продолжающееся внутреннее кровотечение или пневмоторакс, требующие немедленного вмешательства; 2.2. решить вопрос о месте проведения диагностики и подготовки к возможной операции (профильное отделение, палата интенсивной терапии или операционная);
2.3. проконсультировать больного с анестезиологом;
2.4. начать необходимые противошоковые мероприятия.
3. В анамнезе установить:
3.1. обстоятельства и время травмы;
3.2. диагностические и лечебные мероприятия до момента осмотра;
3.3. наличие алкогольного опьянения и возможность травмы в состоянии опьянения;
3.4. сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или; субкомпенсации;
4. Симптоматика:
4.1. если больной в сознании, в 98% ведущим симптомом является боль, локализующаяся в первые часы (до развития перитонита) в месте повреждения;
4.1.1. необходимо исключить боли и дефанс в результате повреждения 6-12 ребер (пальпаторно и на рентгенограмме), а также ушиб (кровоизлияние) брюшной стенки (сохранение или усиление болей при ее напряжении);
4.2. внутреннее кровотечение кроме симптомов геморрагического шока подтверждают притупление в отлогих местах и УЗИ, выявляющее свободную жидкость в брюшной полости, а также форму и локализацию повреждений в печени, почке, селезенке, поджелудочной железе;
4.2.1. выявленный при УЗИ подкапсульный разрыв печени или селезенки может наблюдаться в отделении интенсивной терапии при строжайшем постельном режиме, введении гемостатиков и местном использовании холода и оперироваться в срочном порядке;
4.3. о повреждении полых органов еще до развития симптомов перитонита свидетельствует свободный газ в брюшной полости, выявляемый по исчезновению печеночной тупости или при рентгенографии (при тяжелом состоянии производится в латеропозиции);
4.3.1. при развитии перитонита - соответствующие симптомы (смотри стандарт "перитонит");
4.3.2. катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза и исключения его разрыва; при отсутствии мочи - лаваж с измерением возврата и ретроградная цистография;
4.4. в сомнительных случаях - лапароцентез шарящим катетером;
4.4.1. методика лапароцентеза (международный стандарт): если через катетер ничего не поступает, через него вводят 1000 мл физиологического раствора, через 10 минут аспирируют и исследуют в жидкости амилазу, эритроциты и лейкоциты ;
4.4.1.1. если эритроцитов больше 100 тыс/мм3 или лейкоцитов больше 500/мм3 показана лапаротомия;
4.4.1.2. если эритроцитов от 50 до 100 тыс/мм3 или лейкоцитов от 100 до 500/мм3 - процедуру повторяют через 2-3 часа;
4.4.1.3. при содержании эритроцитов менее 50 тыс/мм3 или лейкоцитов менее 100/мм3- лапаротомия не показана;
4.4.2. фактически лапароцентез необходим для скорейшей диагностики, т.к. ее запаздывание - главная причина осложнений и летальности. Он позволяет по описанной методике установить диагноз в 98-99% случаев. (При тупой травме живота лапароскопия преимуществ перед ним не имеет).
5. Тактика:
5.1. подготовка к операции при перитоните - в полном объеме, при внутреннем кровотечении - немедленно (лапаротомия по Шалимову - "реанимационная"),
5.2. срединный разрез, обеспечивающий полноценную ревизию.
5.3. наркоз интубационный,
5.4. ревизия брюшной полости с ориентировкой на скопление сгустков крови и фибрина и обязательным ощупыванием и осмотром селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки кишечника желудка, кишечника, мочевого пузыря и органов забрюшинного пространства.
6. Интраоперационная диагностика и тактика: установить локализацию, форму и размеры повреждения; помнить о возможности множественных повреждений и всегда проводить полную ревизию.
6.1. Разрывы селезенки, как правило, требуют ее экстирпации с прошиванием и перевязкой ножки. Ложе дренировать;
6.1.1. при небольших краевых разрывах у больных младше 20 лет целесообразна резекция с перитонизацией сальником.
6.2. Повреждения печени для обработки требуют рассечение круглой связки и подтягивание за нее, а также дополнительное рассечение серповидной и венечной связок, улучшающее доступ к верхнезадней и нижнезадней поверхности печени на 30-40%. "Мобильность" печени увеличивается и при мобилизации ДПК по Кохеру (на 10%);
6.2.1. временная остановка кровотечения из раны печени может быть достигнута при пережатии гепато-дуоденальной связки на 5-7 минут. Более длительное пережатие ведет к субсерозным кровоизлияниям, падению АД и другим осложнениям;
6.2.2. нежизнеспособные участки печеночной ткани удаляются (лучше "дактильным" способом);
6.2.3. шов должен обеспечить гемостаз при сближении краев без их натяжения, не должен захватывать крупные внутриорганные ветви сосудов и протоков и оставлять полостей в глубине раны.
Этим требованием наиболее соответствует двойной петлистый шов Мариева, который отличается от П-образного тем, что один из концов кетгутовой нити перед завязыванием подхватывает "П" на второй стороне раны. Теми же швами фиксировать над раной прядь сальника на ножке, или погрузить его в рану перед ее зашиванием. Последнее способствует не только гемостазу, но и резорбции отторгнутых тканей с краев и дна раны.
6.2.4. С гемостатической же целью могут быть использованы лазерный или плазменный скальпель, гемостатическая губка, фибринная пленка, а также специальные гемостатические пленки.
6.2.5. Очень эффективно рентгенэндоваскулярное "пломбирование" ветвей печеночной артерии, которое способствует гемостазу, не приводя к полной ишемии соответствующего сегмента печени.
6.2.6. Дренирование брюшной полости обязательно.
6.3. Повреждения поджелудочной железы - особенно из-за активации ферментов, сопровождаются тяжелейшим болевым шоком, иррадиацией болей в лопатку и надплечье, высоким стоянием левого купола диафрагмы, присутствием амилазы в промывной жидкости при лаваже.
6.3.1. при перерыве протока - удаление дистального участка (нередко вместе с селезенкой);
6.3.2. ушивание П-образными швами и перитонизация оставшейся части железы; дренирование ее ложа;
6.3.2.1. оптимальное дренирование, особенно при забрюшинном повреждении, при проведении дренажа между почкой и мобилизованной толстой кишкой.
6.3.3. При ушибах головки железы, учитывая риск ее отека, необходимо дренирование холедоха.
6.3.4. Уже во время операции необходимо начать введение антиферментных препаратов (трасилол, цалол, контрикал, амбен, сандостатин)
7. Разрывы брыжейки
7.1. После остановки кровотечения и удаления гематомы оценить возможные нарушения кровообращения стенки кишки;
7.1.1. согревание кишки салфетками с горячим физ. раствором снижает (!) перфузию и таким образом выявляет недостаточность кровообращения (синюшность, отсутствие пульсации и перистальтики).
7.2. При сомнении в жизнеспособности кишечной петли - необходима ее резекция с наложением анастомоза;
7.3. Если состояние больного крайне тяжелое - наложение лапаростомы с решением вопроса о резекции петли через 12-18 часов, которые следует использовать для интенсивной терапии.
8. Разрывы полых органов:
8.1. оценить количество, характер и распространенность экссудата (смотри стандарт "перитонит"), характер и распространенность изменений брюшины.
8.2. Края раны экономно иссечь (гистологическое исследование для диагностики "патологического" разрыва; при них слизистая не пролабирует);
8.3. произвести ушивание по общим правилам кишечного шва.
8.4. Повреждения толстой кишки необходимо вывести наружу (использовать для наложения колостомы).
8.5. При повреждении забрюшинных отделов и риска или наличия каловой флегмоны - широкое дренирование забрюшинной клетчатки.
8.6. Обязательна интубация тонкого кишечника с активной аспирацией вначале и зондовым кормлением после восстановления перистальтики.
9. Повреждения ДПК, особенно ее забрюшинного отдела, могут быть выявлены:
9.1. до операции при исследовании с водо-растворимым контрастом,
9.2. во время операции - после мобилизации ДПК по Кохеру, которая обязательна при наличии гематомы или окрашивания желчью;
9.3. разрыв ушить после установки назо-еюнального дренажа.
9.4. дренировать забрюшинную клетчатку из задне-бокового доступа.
10. Разрывы мочевого пузыря выявляются при "4.3.2."
10.1. При внутрибрюшинных разрывах необходима лапаротомия и ушивание разрыва,
10.2. при внебрюшинных - во избежание мочевой флегмоны - дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому.
10.3. В обоих случаях следует наложить надлобковый свищ и резиновым выпускником дренировать ретциево пространство.
В конце любой операции по поводу ЗТЖ проводится санация брюшной полости; в дальнейшем - интенсивная терапия (см. стандарты 1.4. и 2.8.).
4.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
1. Общие признаки зависят от формы ОКН, стадии (начальная или боли, компенсационных попыток и терминальная или перитонита) и от уровня и выраженности непроходимости (полная, частичная). Следует определить:
1.1. боли в животе могут быть от умеренных до острейших, нелокализованные, часто схваткообразные;
1.2. обложенный сухой язык;
1.3. нарастающее вздутие живота (возможна асимметрия);
1.4. усиленная или ослабленная (вплоть до исчезновения) перистальтика; нередко усиление сопутствует схваткам болей;
1.5. тошнота и повторная рвота застойным содержимым не приносящая облегчение;
1.6. задержка стула и газов;
1.7. нарастающие симптомы интоксикации (эйфория, частый пульс, одышка, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохлоремия и пр.).
2. Специальные обследования:
2.1. Ректально - сниженный тонус сфинктера и пустая ампула. Возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтюрации опухолью, мезентеральной ОКН.
2.2. Рентгенологически - вздутие кишечных петель, чаши Клойбера, нарушение пассажа бария. В отдельных случаях целесообразна ирригоскопия.
2.2.1. Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости.
2.2.2. Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической.
2.3. Клизма - при объеме до 500 мл свидетельствует о низкой обтюрации (или завороте) S-образной кишки.
3. Необходимо дифференцировать:
А. динамическую паралитическую ОКН (спастическая - редкость),
Б. механическую странгуляционную ОКН (заворот, узлообразование, спаечную ОКН),
В. обтурационную ОКН,
Г. инвагинацию,
Д. мезентеральную ОКН,
Е. спаечную болезнь.
4. Динамическая спастическая ОКН
4.1. В анамнезе: травмы или заболеваний ЦНС, истерия, свинцовая интоксикация, аскаридоз.
4.2. Клинически: внезапно появляются спазматические боли, но нет интоксикации и вздутия, редко - задержка стула. Рентгенологически выявляются мелкие не смещающиеся чаши Клойбера.
4.3. Тактика: блокады, атропин, папаверин, горячая ванна.
5. Динамическая паралитическая ОКН - следствие перитонита и исход любого вида ОКН, а также некоторых интоксикаций или операций в брюшной полости.
5.1. Симптоматика:
5.1.1. нарастающий парез кишечника с исчезновением перистальтики,
5.1.2. симметричное вздутие живота с высоким тимпанитом,
5.1.3. как правило - исчезновение болей,
5.1.4. тошнотой и повторная рвота,
5.1.5. симптомы интоксикации (частый пульс, одышка, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохлоремия).
5.1.6. Рентгенологически: множественные мелкие чаши Клойбера с нечеткими контурами не меняющие своего расположения.
5.2. Тактика - кроме лечения основного заболевания необходимы активный дренаж желудка, блокады, прозерин, калимин, 10% NaC1, инфракрасный лазер на брюшную стенку.
5.3. Примечание:
5.3.1. обязательно исключить почечную колику и панкреатит, вызывающие парез кишечника;
5.3.2. лучше оперировать динамическую ОКН, чем прозевать механическую.
6. Заворот, узлообразование провоцируются спайками, гипермоторикой, перееданием голодного человека.
6.1. Особенности:
6.1.1. острейшее начало и течение; шок и интоксикация развиваются так быстро, что иногда вздутие минимальное;
6.1.2. при завороте слепой или S-образной кишки всегда асимметрия и симптом падающей капли; завороты нередко повторные;
6.2. Тактика:
6.2.1. наркотики (болевой шок!) и немедленная операция;
6.2.2. новокаин в брыжейку вводить до раскручивания ("развязывания");
6.2.3. "развязывать" только после пункционного опорожнения;
6.2.4. при тонко-толстокишечном узлообразовании и сложностях "развязывания" - необходимо пересечь одну из петель. Затем - тонкокишечный анастомоз конец-в-конец и выведение толстой кишки двустволкой;
6.2.5. при нежизнеспособной слепой кишке - гемиколонэктомия и в терминальной стадии - илеопроктия (если состояние позволяет - илео-трансверзоанастомоз;
6.2.5. при нежизнеспособной S-образной кишке лучше вывести двустволку;
6.2.6. если слепая или S-образная кишка жизнеспособны, во избежание повторных заворотов - цекопексия и мезосигмопликация.
7. Обтурационная ОКН - чаще всего вызвана опухолью левой половины толстой кишки. Возможна обтюрация каловым камнем, клубком аскарид и другим инородным телом.
7.1. Особенности:
7.1.1. медленное развитие;
7.1.2. часто асимметричный живот;
7.1.3. нередко изменение формы кала до "лентовидного" или "овечьего";
7.1.4. возможен повторный жидкий стул со слизью и кровью.
7.2. Тактика:
7.2.1. при средней тяжести (нет рвоты и интоксикации) - средства стимулирующие перистальтику и сифонная клизма;
7.2.2. при отсутствии эффекта - операция;
7.2.3. клубок аскарид, желчные камни - могут быть удалены при энтеротомии.
7.2.4. при опухолевой ОКН безопаснее операция типа Гартман.
8. Инвагинация - чаще тонко-толстокишечная.
8.1. Особенности:
8.1.1. медленное развитие;
8.1.2. часто асимметричный живот;
8.1.3. возможны слизь и кровь в кале;
8.1.4. в животе можно пропальпировать опухолевидное образование (инвагинат) или участок притупления на фоне высокого тимпанита;
8.1.5. диагноз может быть подтвержден ирригоскопией - характерный губовидный рисунок головки инвагината.
8.2. Тактика:
8.2.1. у детей до 7-8 лет, при сроках заболевания до 6-8 часов на фоне премедикации возможна дезинвагинация воздухом или водой вводимыми через анус под контролем рентгеноскопии;
8.2.2. в остальных случаях - операция с попыткой дезинвагинация путем выталкивания головки инвагината;
8.2.3. при безуспешности и (или) нарушении кровообращения в кишке (в т.ч. - кровь в кале) - резекция инвагината.
8.2.4. межкишечный анастомоз только под контролем назоинтестинального дренажа (НИТК), при невозможности установить НИТК - илеопроктия.
9. Мезентеральная ОКН - нарушение кровообращения в нижних или верхних брыжеечных сосудах. Может быть неоклюзионной (спазм, снижение перфузионного давления), артериальной (при атеросклерозе, гипертонии, эндартериите, узелковом периартериите, мерцательной аритмии, ревматических пороках сердца) или венозной (при циррозе, спленомегалии, лейкозе, опухолях).
Артериальная (вдвое чаще и в большинстве случаев в бассейне верхней брыжеечной артерии) протекает в 2 стадии:
а) анемическую или белую, длящуюся до 3 часов и
б) геморрагическую (красную).
При венозной - пропотевание начинается сразу же.
9.1. Особенности:
9.1.1. При артериальной ОКН в анемической стадии - начало у 1/3 больных подострое (брюшная жаба) и приступ снимается приемом нитроглицерина как при стенокардии. У 2/3 - начало острейшее и боли очень сильные.
9.1.2. АД вначале нередко повышается на 50-60 мм рт. ст. (симптом Бойкова);
9.1.3. язык влажный, живот мягкий;
9.1.4. лейкоцитоз до 15-20х109 и более при низком СОЭ;
9.1.5. задержка стула и газов только у 25%;
9.1.6. рвота и понос с примесью крови - у 50% больных;
9.1.7. в стадии инфаркта АД снижается, пульс частит (вначале возможна брадикардия), язык сухой, живот подвздут, но по-прежнему мягкий, раздражения брюшины нет. Нередко пальпируется отечная кишка (симптом Мондора).
9.1.8. Диагноз может быть подтвержден при ангиографии или лапароскопии.
9.1.9. Обязательна ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.
9.2. Тактика:
9.2.1. для снятия приступа - нитроглицерин, спазмолитики;
9.2.2. в стадии ишемии - операция интимтромбэктомия;
9.2.3. при ограниченном инфаркте - резекция с программированной лапаростомией (см. стандарт 2.8.).
10. Спаечная ОКН составляет до 50%. Тяжесть и течение, как и при инвагинации, зависят от выраженности странгуляции. Диагностика наиболее сложна, т.к. приступы часто повторные и саморазрешающиеся (спаечная болезнь!).
10.1. При операции на брюшной полости в анамнезе и подостром течении необходимо начать с дачи контраста и контролировать его прохождение через 1-2 часа на фоне очистительной или сифонной клизмы, стимуляции перистальтики и трансфузионной терапии (см. "2.2.1.")
* 10.2. Диагноз может быть уточнен и странгулирующая спайка может быть рассечена при лапароскопии.
11. Спаечная болезнь - клиническая картина схожа со спаечной ОКН. В анамнезе многократные саморазрешающиеся приступы и повторные операции с ДЗ-ОКН. Течение подострое. Подтверждается прохождением бария на фоне проводимой терапии
(Лучше прооперировать спаечную болезнь,
чем пропустить спаечную ОКН).
12. Подготовка к операции всех больных ОКН (кроме ниже перечисленного смотри стандарт "интенсивная терапия") фактически начинается вместе с обследованием больного и включает:
12.1. клизму для опорожнение дистального отдела кишечника;
12.2. назогастральный зонд и дренаж желудка (через него же при необходимости может быть введен барий);
12.3. введение препаратов, стимулирующих перистальтику;
12.4. переливание плазмозаменителей до полной компенсации ОЦП и солевого баланса;
12.5. стандартную премедикацию с одновременным введением максимальной разовой дозы антибиотика.
13. Операция - во всех случаях срединная лапаротомия под интубационным наркозом; включает диагностический, основной и завершающий этапы.
13.1. Интраоперационная диагностика:
13.1.1. количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический); мазок по Грамму и посев обязательны;
13.1.2. уровень и размеры вздутия кишечных петель (в т.ч. спавшаяся кишка!);
13.1.3. размеры вздутия, отечность стенок кишки; инъекция сосудов и их распространенность;
13.1.4. пульсация сосудов кишечника определяется до и после ликвидации препятствия, введения в брыжейку новокаина и согревания;
13.1.5. признаки нежизнеспособной кишки:
а) геморрагический экссудат,
б) нет перистальтики,
в) нет четкой пульсации мелких сосудов брыжейки,
г) цианотичный цвет.
13.2. Основной этап:
13.2.1. введение в корень брыжейки 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;
13.2.2. ликвидация препятствия (рассечение спаек, развертывание заворота и т.д.);
13.2.3. НИТК с аспирацией содержимого кишечника;
13.2.3.1. при установке НИТК проследить пальпаторно чтобы верхнее отверстие находилось в желудке, зонд фиксировать к крылу носа;
13.2.3.2. при невозможности установить НИТК обязательно пункционное опорожнение или (и) наложение цекостомы с ретроградной интубацией тонкой кишки по Житнюку;
13.2.4. резекция нежизнеспособной кишки на 30 см выше и на 10 см ниже уровня видимых изменений (описание препарата, внешнее и на разрезе, обязательно);
13.2.5. отмывание брюшной полости, аспирация выпота отсосом.
13.2.6. Обязателен осмотр внутренних колец грыжевых каналов чтобы не пропустить рихтеровское ущемление грыжи (обтураторная, спигелева, петитова и внутренние грыжи).
13.3. Завершающий этап:
13.3.1. ирригатор (ы) для введения антибиотиков - при местном серозном перитоните;
...Подобные документы
Наиболее типичные случаи попадания инородных тел в ЛОР-органы. Классификация инородных тел уха, носа и глотки, гортани, трахеи и бронхов: симптоматика, клиническая картина. Дифференциальная диагностика патологии, возможные осложнения. Особенности лечения.
презентация [795,7 K], добавлен 31.01.2016Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Морфологические варианты аденомы щитовидной железы, их характеристика, клинические симптомы, особенности диагностики и лечения. Классификация злокачественных новообразований щитовидной железы.
презентация [3,1 M], добавлен 02.04.2017Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Особенности течения рака щитовидной железы - злокачественного узлового образования, развивающегося из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия. Факторы повышенного риска. Виды рака щитовидной железы по международной системе TNM.
презентация [2,1 M], добавлен 25.12.2013Опухоли щитовидной железы как онкопатология эндокринных органов. Морфологическая классификация злокачественных опухолей, симптомы развития, клинические методы диагностики, лечение. Этиологический фактор возникновения меланом кожи, их основные признаки.
реферат [55,4 K], добавлен 21.08.2009Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Сестринское участие в лечебно-диагностическом процессе в хирургии. Виды врожденных патологий шеи, трахеи и пищевода; инородные тела, травмы, огнестрельные ранения. Инструментальные методы исследования. Симптомы состояний, клиника, диагностика, лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 20.03.2015Неорганические, металлические, органические, живые инородные тела носа. Краткая характеристика основных симптомов. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа. Особенности диагностики. Неотложная помощь при попадании инородного тела в нос.
презентация [4,4 M], добавлен 22.03.2017Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация.
презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Гистологическое строение щитовидной железы. Факторы риска и предрасполагающие факторы онкологических заболеваний щитовидной железы. Классификация по стадиям. Гистогенетическая классификация опухолей. Дифференцированный рак. Папиллярная аденокарцинома.
презентация [846,4 K], добавлен 29.02.2016Структура онкологической заболеваемости женского населения, факторы риска рака молочной железы. Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями. Проведение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы.
презентация [3,6 M], добавлен 25.10.2016Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Острый бронхит как воспалительное заболевание трахеи и бронхов. Причинные и способствующие факторы заболевания, этиология. Клиника течения болезни. Симптомы поражения бронхов. Диагностика, возможные осложнения, особенности медикаментозного лечения.
презентация [2,7 M], добавлен 19.05.2015
