Экзема сосков чаще развивается у кормящих грудью молодых матерей.

Себорейная экзема

Локализация - кожа волосистой части головы, лица, груди, межлопаточная область.

Клиника. Покраснение кожи и обильное шелушение. Чешуйки желтоватого цвета, жирные. Границы очагов поражения четкие, мокнутие и везикуляция наблюдается редко, чаще при локализации за ушными раковинами. Характерными признаками является упорный зуд, который может предшествовать высыпаниям.

Дифференциальный диагноз: розовый лишай, себорейная пузырчатка, хроническая красная волчанка.

Детская экзема

Чаще начинается в грудном возрасте, особенно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих расстройствами желудочно-кишечного тракта. Первичные очаги поражения локализуются чаще на коже лица (щеки, лоб, вокруг рта), позади ушных раковин, затем появляются на волосистой части головы и на любом участке кожи.

Клиника. Появляется эритема, на фоне которой развиваются пузырьки, эрозии, появляется мокнутие с образованием толстых желтоватых корок. Ребенка беспокоит сильный и мучительный зуд, за счет чего он становится капризным и беспокойным.

Дифференциальный диагноз - нейродермит, дерматит.

Герпетиформная экзема Капоши, или вакциноформный пустулез, возникает в результате контакта больного экземой ребенка с больным простым пузырьковым лишаем, болезнями вирусной этиологии. Заболевание протекает тяжело с высокой температурой, нарушением общего состояния. На воспаленной и отечной коже появляются сгруппированные везикуло-пустулезные высыпания с пупковидным западением в центре.

Характеристика клинических форм экземы

	Истинная	Микробная	Профессиональная	Дисгидроти- ческая
элементы сыпи клиника клинические разновидности течение	пятна, папулы, везикулы, чешуйки, корочки симметричная локализация, нечеткие границы, лихенизазация, «серозные колодцы ». монетовидная, пруригинозная длительное, рецидивирующее	пятна, папулы, везикулы, пустулы, эрозии, гнойные корочки ассиметричная локализация, четкие границы вокруг трофических язв, варикозный симптомокомплекс нижней конечности. паратравматическая, себорейная, варикозная, герпетическая подострое, хроническое, рецидивирующее	пятна, папулы, везикулы, пустулы, эрозии, чешуйки, корочки аналогична истинной экземе + наличие профессиональных стигм, обострение при контакте с производственным фактором роговая (тилотическая) улучшение или исчезновение вне работы	преимущественно «сагоподобные» пузырьки, эрозии, пустулы локализация на коже ладоней и подошв импетигинозная острое, подострое, рецидивирующее

Принципы лечения больных экземой:

· диетотерапия (исключить приправы, соленое, копченое, жирное, кофе, какао и др.)

· гипосенсибилизирующая терапия (препараты кальция)

· антигистаминные препараты (кетотифен, перитол, фенкарол, тавегил и др.)

· витаминотерапия (витамины группы В,С,РР)

· седативная терапия (препараты валерианы, транквилизаторы)

· антибиотикотерапия (при показаниях)

· глюкокортикоиды (при упорном течении)

· физиотерапия (индуктотермия, иглорефлексотерапия)

· санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нафталановые ванны)

· местная терапия проводится в зависимости от стадии кожного процесса (примочки, кератопластические и противовоспалительные мази и пасты, кортикостероидные кремы и мази).

Профессиональная экзема

Возникает при воздействии на кожу раздражающих агентов, с которыми рабочий контактирует во время работы.

Клиника. Сильный зуд, полиморфизм высыпаний, отсутствие четких границ поражения, склонность к рецидивам и обострениям. Постепенно у таких больных может развиться поливалентная сенсибилизация не только к производственным, но и к бытовым раздражителям и переход в истинную экзему.

Диагностика:

· санитарно-техническая характеристика условий работы

· анамнез (где работает больной, стаж работы, с какими веществами имеет контакт, как давно началось заболевание, имеются ли еще рабочие с подобным заболеванием, улучшается ли состояние кожного процесса на выходные дни и во время отпуска).

Лечение профессиональной экземы заключается, прежде всего, в определении аллергена и полного устранения контакта с ним. В этом отношении большую роль играет правильное трудоустройство больных.

Профессиональные заболевания кожи

Профессиональные заболевания кожи, или профдерматозы - заболевания, причиной которых являются различные производственные факторы и вещества, так называемые производственные вредности.

Факторы, способствующие развитию профессиональных болезней кожи:

1. 244. химические вещества

245. вещества растительного происхождения

246. инфекционные и паразитарные агенты

247. физические факторы.Профдерматозы, вызываемые облигатными раздражителями:

248. концентрированные кислоты, щелочи

249. соли тяжелых металлов.

Классификация:

250. ожоги I-IV степени.

Профдерматозы, вызываемые факультативными раздражителями:

1. 251. слабо концентрированные растворы кислот

252. щелочи

253. органические растворители

254. (бензин, керосин, ацетон, Уайт-спирт)

255. смазочные масла

256. эмульсии

257. хлорированные нафталины

258. деготь.Классификация:

259. эпидермит (при контакте с обезжиривающими веществами)

260. простой контактный дерматит

261. «прижоги» - (при длительном контакте со слабыми водными растворами неорганических кислот и щелочей)

262. онихии и паронихии при длительном контакте со слабыми растворами формалина, щелочей, каустической соды, хлорной извести)

263. масляные фолликулиты (керосин, нефтяные и каменноугольные масла)

264. токсическая меланодермия (продукты переработки каменного угля и нефти)

265. ограниченные гиперкератозы (роговые бородавки) - нафталины, гудрон, машинное масло.

Профдерматозы, вызываемые производственными аллергенами:

Аллергены: эпоксидные, полиэфирные и другие смолы, соли тяжелых металлов (хрома, никеля, кобальта), краски, ацетон, капролактам, латекс, синтетические клеи, некоторые породы дерева, лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды и др.), урсол, гербициды и другие вещества.

Разновидности:

266. аллергический профессиональный дерматит

267. профессиональная экзема

268. профессиональная токсикодермия

269. профессиональная крапивница и отек Квинке

Профдерматозы, обусловленные воздействием физических факторов.

Физические факторы:

270. механические

271. температурные

272. лучевые

273. электрический ток.Разновидности:

1. 274. омозолелости

275. механический дерматит

276. ознобление

277. ожоги

278. отморожение

279. солнечный дерматит

280. лучевой дерматит

281. электротравма.

Профдерматозы, вызываемые инфекционными и паразитарными агентами.

Разновидности:

282. эризипелоид (работники мясокомбинатов)

283. инфильтративно-нагноительная трихофития (работники ферм)

284. кандидоз (работники консервных заводов, в производстве антибиотиков)

285. узелки доильщиц.

Профдерматозы, вызываемые веществами растительного происхождения (фитодерматозы)

Вещества:

1. 286. шерсть

287. табак

288. водоросли

289. алоэ

290. красное и черное дерево

291. лютик.Разновидности:

292. простой контактный дерматит

293. аллергический васкулит

294. профессиональна экзема.

Принципы диагностики профдерматозов:

295. анамнез (время заболевания - до и после контакта с раздражителем)

296. клиническая картина дерматоза

297. локализация очагов поражения

298. течение заболевания (ремиссия или улучшение во время отпуска или пребывания на больничном листе)

299. санитарно - гигиеническая характеристика рабочего места (профмаршрут)

300. наличие однотипных больных на данном технологическом процессе

301. результаты аллергических кожных проб.

Постановка аллергических проб и их оценка:

302. капельные: каплю спиртового раствора испытуемого вещества наносят пипеткой на здоровую кожу живота, предварительно обведя шариковой ручкой место пробы. Результаты пробы определяют через 24, 48, 72 часа

303. внутрикожные: шприцем с тонкой иглой в кожу сгибательной поверхности предплечья вводят 0,02 мл испытуемого вещества. Можно ставить одновременно несколько проб на расстоянии 5 см одна от другой. Реакцию учитывают через 15-20 мин., затем через 24 часа

304. компрессные пробы (лоскутные или аппликационные): сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1х1 см²) смачивают раствором исследуемого вещества, накладывают на кожу сгибательной поверхности предплечья, покрывают клеенкой (площадью 4х4 см² ), фиксируют бинтом. Оценивают результаты проб через 24, 48, 72 часа

305. скарификационные: кожу предплечья протирают спиртом, наносят испытуемый раствор, затем скарификатором или концом инъекционной иглы делают несколько насечек в пределах эпидермиса, длиной 3-4 мм. Результат учитывают через 10-15 мин.

Оценка результатов капельной и компрессной проб

Характер реакции	Обозначение	Клинические проявления. Реакции на месте пробы
отрицательная сомнительная слабо положительная положительная средней степени резко положительная очень резкая степень положительной реакции	- + + ++ +++ ++++	как в контроле зуд на месте постановки эритема эритема, везикуляция эритема, везикуляция эритема, отеки, везикуляция, изъязвления, общие реакции организма.

Лабораторные методы специфической диагностики:

· тест деструкции тучных клеток

· реакция специфического гемолиза

· метод иммунотермистографии (хемилюминесценции)

· реакция торможения миграции лейкоцитов (in vitro)

· тест розеткообразующих клеток (РОК)

· реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ).

При положительной реакции могут быть на месте пробы эритема, папулы, пузырьки или пузыри.

Примечание: кожные пробы проводят после стихания острых проявлений дерматоза на свободной от высыпаний коже.

Принципы лечения профдерматозов:

306. прекращение контакта больного с раздражающими факторами

307. лечение общее и местное зависит от вида профдерматоза.

Принципы профилактики профессиональных дерматозов:

308. учет каждого случая заболевания и расследование его причин

309. предварительные и периодические медицинские осмотры

310. инструктаж рабочих по технике безопасности

311. рациональное трудоустройство заболевшего вне контакта, с вызвавшим профдерматоз раздражителем

312. совершенствование технологических процессов

313. санитарно-просветительная работа

314. совершенствование санитарно-технических мероприятий (душевые, раздевалки, вентиляция)

· разработка современных индивидуальных средств и методов защиты кожи (спецодежда, респираторы, противогазы, защитные пасты, моющие средства).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Какова классификация дерматитов?

2. Укажите основные отличия простого и аллергического дерматитов.

3. Дайте определение токсикодермии.

4. Какими первичными элементами кожной сыпи может проявляться токсикодермия?

5. Укажите принципы лечения токсикодермий.

6. Проведите классификацию экзем.

7. Какие патогистологические изменеия характерны при экземе?

8. Укажите основные клинические признаки истинной экземы.

9. Какую лекарственную форму целесообразно назначить больному экземой в острый период болезни?

10. Укажите причины развития микробной экземы.

11. Укажите признаки, характерные для себорейной экземы.

12. Перечислите факторы, способствующие развитию профессиональных болезней кожи.

13. Как проводится постановка аллергических проб и их оценка?

14. Перечислите принципы профилактики профессиональных дерматозов.

15. Как проявляются острые и хронические лучевые поражения кожи?

Ситуационные задачи:

№ 1

На прием обратилась женщина 25 лет с жалобами на покраснение, отечность и появление высыпаний на коже кистей в течение 2 недель. Работает медицинской сестрой и за две недели до появления первых признаков болезни переведена на другую работу в процедурный кабинет, где ей приходится делать инъекции бензилпенициллина. За время очередного отпуска высыпания полностью исчезли, а через 1-2 недели после возвращения на работу появились вновь.

1. О каком заболевании можно предположить?

2. Ваша дальнейшая тактика.

№ 2

Мужчина 41 года, рабочий цементного завода, обратился с жалобами на покраснение кожи рук, трещины, мокнутие, умеренный зуд. Впервые заболевание появилось примерно через год после начала работы. Отмечал исчезновение проявлений болезни во время отпуска, но затем высыпания полностью не исчезли, а только уменьшились. Объективно: на кистях и предплечьях участки застойной гиперемии и инфильтрации, на фоне которой множество мелких везикулезных высыпаний, серозных корочек, на кистях - глубокие трещины.

1. О каком заболевании необходимо предположить?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. Основной принцип профилактики обострений заболевания.

№ 3

Женщина 30 лет, работающая кондитером, обратилась с жалобами на язвочку между III и IV пальцами правой кисти, сопровождающуюся жжением и зудом. Объективно: определяется эрозия неправильных очертаний, без инфильтрации, окаймленная белым воротничком набухшего рогового слоя.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какое лабораторное исследование необходимо провести?

3. Составьте план лечения.

№ 4

На прием обратилась женщина 37 лет, в течение 10 лет работающая технологом на химическом предприятии с жалобами на зудящие высыпания на коже рук в течение 3 месяцев. Пациентка имеет контакт с кислотами, щелочами, синтетическими моющими средствами, эпоксидными смолами. Впервые поражение кожи появилось около двух лет назад, но полностью исчезало за время отпуска, а появлялось вновь при выходе на работу. Объективно: на коже тыла кистей, предплечий имеются очаги гиперемии, отечности, инфильтрации и шелушения. На этом фоне располагаются везикулезные элементы, очаги мокнутия.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

3. Составьте план лечения.

4. Какие мероприятия являются основными для предупреждения рецидивов болезни?

№ 5

На прием обратился колхозник 25 лет с жалобами на жжение, зуд, отечность кожи лица, рук, груди, живота. Неделю тому назад без средств защиты обрабатывал каким -то химическим средством посевы. Через три дня после этого появилось поражение кожи. Объективно: кожа в очагах поражения резко отечна, гиперемирована с папуло - везикулезными высыпаниями, пластинчатым шелушением.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Как доказать или отвергнуть профессиональный характер поражения кожи?

3. Назначьте лечение.

№ 6

У больного после применения синтомициновой эмульсии по поводу ссадины на правой кисти появился сильный зуд всего кожного покрова, повышенная температура, слабость. При объективном осмотре на коже верхних конечностей, груди отмечаются пятнистая сыпь с резко выраженной гиперемией, папулы и местами пузырьки.

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Принципы общего и местного лечения.

№ 7

Больной жалуется на поражение тыльной поверхности левой кисти. Болен 1 день. Из анамнеза выяснилось, что во время работы на данный участок кожи попала щелочь. Объективно: отмечается очаг поражения величиной 3х5 см. с резко выраженной гиперемией, болезненностью. На очаге поражения видны множественные везикулезные элементы, мокнутие, эрозии.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Принципы лечения.

№ 8

Больной жалуется на сильный зуд кожи, высыпания на туловище, конечностях. Болен 1 день, накануне съел 5 мандаринов. При осмотре лицо больного резко отечно, гиперемировано. На коже туловища, конечностей - обилие эритематозных и уртикарных высыпаний, папулы различной величины и формы, на коже предплечий - пузырьки и пузыри, корки, мокнутие.

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Принципы лечения данного больного?

№ 9

Больной поступил в стационар с жалобами на появление сыпи на коже верхних конечностей, спины, груди, лица. Свое заболевание связывает с прием каких-то таблеток по поводу ангины. Объективно: отмечается обильная сыпь в виде пятен, волдырей, пузырьков по всему кожному покрову. Больного беспокоит общая слабость, головная боль, повышение температуры.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Принципы лечения данного больного.

№ 10

Мужчина 30 лет обратился на прием к врачу с жалобами на поражение кожи лица, сопровождающееся зудом и жжением. Заболел 7 дней назад, когда после бритья смазал щеки, подбородок синтомициновым линиментом. Объективно: кожа гиперемирована, отечна, выражен отек верхних и нижних век, имеются высыпания в виде мелких пузырьков.

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение.

№ 11

У больной через несколько часов после приема таблетки на правом бедре появилось синюшно-красное пятно величиной с 5 - копеечную монету. Через неделю пятно исчезло и на этом месте осталась аспидно-коричневого цвета пигментация. Через несколько недель после повторного приема такой же таблетки на этом же месте вновь появилось пятно синюшно-красного цвета.

1. Какой препарат, вероятнее всего, принимала больная?

2. Ваш диагноз?

№ 12

Больному назначены инъекции витамина группы В. Через несколько дней у него появились эритематозные пятна, папулы и немногочисленные везикулы. Описанные изменения сопровождаются зудом.

1. На какие витамины группы В могут возникать подобные изменения?

2. Ваш диагноз?

№ 13

Больная М., 18 лет. Жалобы на появление зудящей сыпи на коже. Больна 3 дня. Заболела после употребления клубники. При осмотре: на лице, туловище и конечностях имеется обильная сыпь в виде красных волдырей. Крупные волдыри в центре имеют фарфорово - белую окраску. Дермографизм красный, разлитой. В крови эозинофилия 10%.

1. Ваш диагноз?

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте лечение

№ 14

Больной Н., 49 лет. Жалобы на заболевание кожи, зуд и жжение. Заболел 2 дня назад. Заболевание связывает с приемом нескольких таблеток пиронала. Через 1-2 часа у больного развилось полуобморочное состояние с падением артериального давления до 80/40 мм. рт. столба, температура тела повысилась до 38,9⁰, появились зудящие высыпания. При осмотре: у больного на коже лица, туловища и конечностей имеется большое количество сливающихся слегка отечных красных пятен. На голенях видна петехиальная сыпь, дермографизм красный, разлитой. Увеличены и болезненны подчелюстные, шейные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. В крови эозинофилия (9%), ускоренная СОЭ. В анамнезе - непереносимость пенициллина и новокаина.

1. Ваш диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте лечение.

Тесты:

1. Простой дерматит может возникнуть на воздействие:

а. кислот, щелочей

б. высокой температуры

в. косметических средств

г. стиральных порошков

2. Аллергический дерматит может возникнуть при воздействии:

а. эпоксидных смол

б. кислот или щелочей

в. ионизирующей радиации

г. кремы с антибиотиками или сульфаниламидами

3. Токсикодермию могут вызвать:

а. цитрусовые

б. кефир

в. пенициллин

г. клубника

4. Для токсикодермии характерны следующие признаки:

а. мономорфная сыпь

б. истинный полиморфизм

в. симметричность высыпаний

г. диссеминированный характер высыпаний

5. Для лечения токсикодермии чаще применяют:

а. пенициллин

б. слабительные

в. гипосенсибилизирующие

г. общеукрепляющие

6. Для истинной экземы характерны:

а. ”серозные” колодцы

б. симметричность

в. мокнутие

г. поражение стоп

7. Для микробной экземы характерны:

а. наследственный фактор

б. четкие границы поражения

в. симметричность

г. зуд

8. В основе экземы лежат следующие патогистологические явления:

а. паракератоз

б. спонгиоз

в. акантолизис

г. вегетация

9. Себорейная экзема локализуется на коже:

а. спины

б. лица

в. нижних конечностей

г. волосистой части головы

10. Для профессиональной экземы характерны:

а. локализация очагов на открытых участках кожи

б. положительные результаты кожных аллергических проб

в. выздоровление во время отпуска

г. наличие подобных поражений у главного бухгалтера предприятия

11. Санитарно-гигиенические меры профилактики:

а. автоматизация производства

б. спецодежда

в. вентиляция

г. чистота рабочего места

12. Первичные элементы при истинной экземе:

а. бугорки

б. пятно

в. папулы

г. везикулы

1.

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Венерические болезни часто связывают с понятием «половые болезни», среди которых следует различать болезни половых органов и болезни, передающиеся половым путем. В настоящее время известно свыше 20 болезней, передающихся половым путем и вызывающиеся вирусами, бактериями, простейшими, микрогрибами, паразитами кожи и др. К таким болезням относятся: простой герпес, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, кандидоз, паховая эпидермофития, чесотка, лобковый педикулез, тропические трепонематозы (фрамбезия, беджель, пинта), урогенитальные инфекции (хламидийные, трихомонадные, микоплазменные, бактериальные, вирусные, кандидозные), синдром Рейтера, вирусный гепатит, лямблиоз и др.

К болезням, передающимся половым путем относятся и классические венерические болезни: сифилис, мягкий шанкр, гонорея, 4-я и 5-я венерические болезни. Для этих болезней половой путь передачи является основным.

Венерические болезни характеризуются высокой контагиозностью и быстрым распространением среди населения.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ СИФИЛИСА. ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОДЫ СИФИЛИСА

Классификация сифилиса:

(МКБ Х пересмотра. Разделы Ф.50; А.51; А52; А.53)

А.50. Врожденный сифилис.

А.50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.

А.50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.

А.50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.

А.50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.

А.50.4. Поздний врожденный сифилис (ювенильный нейросифилис).

А.50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.

А.50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.

А.50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный

А.51. Ранний сифилис.

А.51.0. Первичный сифилис половых органов.

А.51.1. Первичный сифилис анальной области.

А.51.2. Первичный сифилис других локализаций

А.51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

А.51.4. Другие формы вторичного сифилиса.

А.51.5. Ранний сифилис скрытый.

А.51.9.Ранний сифилис неуточненный.

А.52. Поздний сифилис.

А.52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.

А.52.1. Нейросифилис с симптомами.

А.52.2. Асимптомный нейросифилис.

А.52.3. Нейросифилис неуточненный.

А.52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.

А.52.8. Поздний сифилис скрытый.

А.52.9. Поздний сифилис неуточненный.

А.53. Другие и неуточненные формы сифилиса.

А.53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.

А.53.9. Сифилис неуточненный.

Общее течение приобретенного сифилиса

СИФИЛИС - хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся последовательной периодичностью, волнообразной сменой активных проявлений с периодами скрыто протекающей инфекции. Вызывается бледной спирохетой (трепонемой), которая благодаря исследованиям Schaudina i Hoffmanna была открыта 3 марта 1905 года. Свое название получила из-за слабой окрашиваемости обычными анилиновыми красками.

Характеристика возбудителя. Бледная трепонема представляет собой спираль из 8-14 завитков, на концах которых имеются блефаробласты, от которых отходит 3-6 и более фибрилл. Наружная стенка спирохеты состоит из 2-х электронно - плотных листков диаметром около 25 А, разделенных электронно - прозрачным слоем диаметром около 30 А, которая предохраняет спирохету от воздействия антител, антибиотиков и других вредных факторов. Имеющаяся цитоплазматическая мембрана участвует в процессах метаболизма клетки, ее делении и спорообразовании. Описано две формы существования спирохет - зернистая, при позднем сифилисе и фильтрующаяся, которая сохраняется в организме даже после полного клинического и серологического излечения. Поэтому не следует переливать кровь от переболевших сифилисом людей. В скрытом периоде болезни спирохета находится в виде цист или L - форм.

Существует мнение, что в крови некоторых людей содержатся трепонемостатические и трепонемоцидные субстанции, которые уничтожают проникающие в организм спирохеты, в результате чего не происходит заражение. По данным литературы процент не заразившихся сифилитической инфекцией может колебаться от 5 до 49% случаев.

Различают 4 вида движения: маятникообразное, поступательное, вращательное (вокруг оси), волнообразное.

Размножение происходит путем поперечного деления. Спирохета малоустойчива к внешним воздействиям. При температуре 50-60⁰ С погибает через 15-20 минут, губительным является высыхание. В крови сохраняется от 2 до 5 дней. Во внешней среде и при низкой температуре сохраняется месяцами. Дезинфицирующие средства быстро убивают спирохету.

Пути заражения: половой, бытовой (через предметы обихода - стаканы, ложки, губная помада, докуривание сигарет и т.д.), сексуальных поцелуях, трансфузионный, трансплацентарный.

Инкубационный период в среднем равен одному месяцу. Однако может удлиняться до 2-6 месяцев при приеме антибиотиков, в старческом возрасте, у алкоголиков, наркоманов, токсикоманов, при хронических заболеваниях. Укорочение до 1-2 недель может быть у молодых физически здоровых лиц, при биполярных и множественных шанкрах.

Первичный период сифилиса (lues primariа) начинается с момента появления твердого шанкра и длится в течение 6-8 недель. Делится на серонегативный - первые 3-4 недели наличия твердого шанкра, когда реакция Вассермана (RW) отрицательная, и серопозитивный, когда RW становится положительной.

Вторичный период сифилиса (lues secundaria) наступает через 6-8 недель от появления твердого шанкра или через 10-12 недель после предполагаемого заражения. Общая продолжительность вторичного периода может быть до 5 лет. В этом периоде на коже и слизистых появляются высыпания в виде пятен, папул, пустул, образуются очаги облысения (алопеция) и лейкодерма. Течение вторичного периода сифилиса волнообразное и подразделяется на: свежий (lues II recens), скрытый (lues latens), рецидивный (lues II recidiva).

Во вторичном периоде происходит генерализация сифилитического процесса, поражаются не только кожа и слизистые, но также все органы и системы. Считается самым заразным, опасным для окружающих больных лиц.

Третичный период (lues tertiaria ) может наступить сразу после вторичного периода, или через десятки лет после него. Продолжительность периода до 10 и более лет. Течение волнообразное, подразделяется на активный и скрытый. Проявляется наличием на коже и слизистых бугорков, гумм и третичной розеолы Фурнье. Третичный период считается мало заразным, не представляет опасность для окружающих. Опасен для самого больного, так как поражение внутренних органов и систем носит органический, деструктивный характер.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА, ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Первичный период проявляется твердым шанкром, лимфангитом, регионарным лимфаденитом, полиаденитом.

Твердый шанкр (ulcus durum ) появляется на месте внедрения спирохеты, бывает в виде эрозии или язвы.

Типичный твердый шанкр характеризуется:

315. правильным круглым или овальным очертанием

316. четкими границами

317. отсутствием перифокального воспаления

318. плотно - эластической консистенцией у основания эрозии или язвы, не выходящей за пределы дефекта

319. гладким, блестящим дном

320. блюдцеобразной формой

321. безболезненностью, за исключением при локализации в мочеиспускательном канале, в анальной области.

Величина шанкров варьирует от микрошанкров до гигантских размеров. По расположению различают генитальные и экстрагенитальные шанкры, "биполярные шанкры". В среднем через месяц шанкр эпителизируется, оставляя после себя рубчик (печать дьявола), если он был в виде язвы, или исчезает бесследно - если в виде эрозии.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра.

Пузырьковый лишай (herpes simplex)

Пузырьки возникают на гиперемированном основании и через 3-4 дня вскрываются. Образуется эрозия, которая отличается от твердого шанкра:

· полициклическими очертаниями

· отсутствием плотного инфильтрата у основания

· острым течением

· быстрым заживлением

· субъективно - зуд, жжение, болезненность

· отсутствие регионарного лимфаденита

· отрицательными результатами лабораторных исследований на бледную трепонему, отрицательными серореакциями.

Эрозивный баланопостит

Многочисленные эрозии на отечном основании характеризуются:

322. очертания - неправильные

323. консистенция - мягкая, без уплотнения в основании

324. на поверхности - гнойное отделяемое

325. субъективно - болезненность

326. эрозии склонны к слиянию и быстрому заживлению

327. регионарный лимфаденит обычно отсутствует

328. отрицательные результаты лабораторных исследований на сифилис.

Шанкриформная пиодермия.

Сходство с твердым шанкром большое при локализации на половых органах. Эрозия или язва с правильными очертаниями, выраженным уплотнением в основании, поверхность гладкая, отделяемое серозное. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, подвижные и безболезненные.

Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное клинико-лабораторное обследование больного (исследование отделяемого на бледную трепонему и серореакции на сифилис). Лечить без антибиотиков. Клинико - серологический контроль 3 месяца.

Чесоточная эктима.

При локализации в области гениталий может напоминать твердый шанкр. Отличительными являются следующие признаки:

329. инфильтрат в основании эктимы отсутствует

330. нет типичного регионального лимфаденита

331. имеется зуд и характерные чесоточные элементы на других участках тела

332. отрицательные результаты серологических реакций на сифилис.

Мягкий шанкр.

Отличается от твердого шанкра:

333. неправильными очертаниями

334. болезненностью

335. подрытостью и изъеденностью краев

336. неровным дном и обильным гнойным отделяемым

337. отсутствием уплотнения в основании

338. наличием перифокального воспаления

339. регионарные лимфоузлы спаяны между собой и кожей, болезненны, кожа над ними гиперемирована

340. в отделяемом язв при микроскопии находят стрептобациллы Дюкрея-Унны-Петерсона-Феррара.

Туберкулезная язва.

Обычно локализуется в области естественных отверстий у больных с активным туберкулезом.

Отличие от твердого шанкра:

341. очертания - неправильные

342. края подрытые

343. дно неровное, легко кровоточит со слизисто- гнойным распадом

344. консистенция мягкая

345. язвы резко болезненны.

Раковые язвы.

Чаще наблюдаются у лиц старше 50 лет. Отличие от твердого шанкра:

346. очертания неправильные

347. края плотные, неровные, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи

348. дно изрытое, неровное, легко кровоточит

349. при пальпации болезненны

350. регионарные лимфоузлы увеличиваются значительно позже, резко болезненны, спаяны между собой и с окружающими тканями. В случае затруднения диагностики помогает гистологическое исследование.

Атипичные формы твердого шанкра:

Индуративный отек

Локализация - крайняя плоть или мошонка у мужчин. У женщин - область больших и малых половых губ.

Цвет - кожа в очагах поражения темно - красная, иногда с синюшным оттенком.

Величина - пораженный орган увеличен в объеме в 2-4 раза, чаще с одной стороны. Без лечения держится до вторичного периода.

Консистенция - плотно - эластичная, при надавливании ямки не остается, болезненость не отмечается.

Шанкр - амигдалит (эрозивный, язвенный, ангинозный).

Локализация - на миндалине, обычно одностороннее поражение.

Цвет -красный с синюшным оттенком, границы четкие.

Консистенция - плотная.

Общие симптомы - может быть субфебрильная температура, головная боль, боль при глотании.

Шанкр - панариций.

Локализация - чаще всего на концевой фаланге 1-го или 2-го пальцев рабочей кисти.

Цвет - застойно - красный.

Консистенция - уплотнены не только края и основание язвы, но и вся фаланга.

Субъктивно - самопроизвольная стреляющая боль.

Лимфаденит - увеличиваются локтевые и подмышечные лимфоузлы.

Осложнения твердого шанкра:

Баланит - покраснение головки полового члена вокруг шанкра, отечность тканей, мацерация за счет присоединения вторичной инфекции.

Баланопостит - воспаление внутреннего листка крайней плоти.

Фимоз - отек крайней плоти, покраснение и болезненность. Обнажение невозможно. Из препуциального мешка выделяется серозно - гнойный экссудат.

Парафимоз - ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти, отодвинутой за венечную борозду. Обратное вправление невозможно, развивается нарушение крово- и лимфообращения, что может привести к некрозу головки.

Гангренозный твердый шанкр наблюдается у лиц с резким снижением защитных сил организма (туберкулез, язвенная болезнь, алкоголизм, диабет и др.). Наиболее вероятная причина - присоединение фузоспириллезной инфекции. На поверхности твердого шанкра образуется налет грязно - серого цвета. После отторжения его обнажается глубокая язва. Может быть озноб, головная боль.

Фагеденический шанкр как и гангренозный наблюдается у лиц, страдающих туберкулезом, алкоголизмом, малярией, у глубоких стариков, наркоманов при сочетании сифилиса и фузоспириллезного симбиоза. Происходит омертвение (некроз) тканей в глубину и ширину. Бледную трепонему обнаружить трудно.

Регионарный лимфаденит характеризуется увеличением близлежащих от твердого шанкра лимфатических узлов, которые принимают плотно - эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена. Появляется через 8-10 дней после образования твердого шанкра. Первый узел от шанкра самого большого размера, т.к. пропускает через себя спирохеты (называется "мэр"), а последующие узлы уменьшаются в размерах. Такое проявление поражений регионарных лимфоузлов называется плеядой Рикора.

Полиаденит, как проявление первичного периода сифилиса, развивается через месяц после появления твердого шанкра и характеризуется увеличением множества лимфатических узлов. Различают восходящий полиаденит, когда заражение сифилисом произошло половым путем, и нисходящий, когда спирохета проникает в организм в верхних сегментах тела (через рот).

Лимфангит - воспаление лимфатического сосуда, по которому спирохета от места внедрения поступила к ближайшему лимфатическому узлу. Лимфатический сосуд уплотнен, безболезненный, напоминает вид шнура.

Диагностика первичного периода сифилиса основывается на:

351. половом анамнезе

352. клинических проявлениях

353. обследовании половых контактов (конфронтации)

354. лабораторных данных: обнаружение бледной спирохеты и результаты

355. RW и РИФ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЛЕДНОЙ СПИРОХЕТЫ

Для обнаружения возбудителя сифилиса применяется метод исследования в темном поле микроскопа, что дает возможность изучать трепонему в живом состоянии, особенности ее движения и строения.

Материалом для исследования служит тканевая жидкость (серум) из эрозий или язв, или пунктат лимфатической железы. Для получения материала существует несколько методов, наиболее часто применяемых в лабораторных условиях.

Метод сдавливания. Дефект ткани сдавливают с боков пинцетом, в результате чего на его поверхности появляется серум, который переносят на предметное стекло.

Пункция лимфатического узла. Место прокола обрабатывается настойкой йода. В шприц с острой иглой набирается 0,3 - 0,5 мл. стерильного физиологического раствора. Исследуемый лимфатический узел фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой вводят иглу от нижнего полюса к верхнему, вводя физиологический раствор, затем иглу медленно выводят, одновременно отсасывают в шприц содержимое лимфатического узла.

Приготовление препаратов серума. На предметное стекло помещают каплю физиологического раствора, с которым смешивают полученный серум и накрывают покровным стеклом, чтобы не было пузырьков воздуха.

Метод темного поля зрения основан на физическом феномене Тиндаля. Для этого центральную часть конденсора микроскопа закрывают черного цвета бумагой, оставляя для проникновения лучей света по периферии узкую щель. Этим достигается отражение свечения всех твердых частиц, в том числе и бледной спирохеты.

Микроскопическое исследование в темном поле зрения. Необходимо пользоваться объективом сильного увеличения - 10х40. Спирохета исследуется в живом состоянии, в темном поле зрения выглядит подвижной (4 вида движений), светящейся серебристым блеском спиралью. Кроме спирохет на препаратах обнаруживаются эритроциты, лимфоциты, эпителиальные клетки. Все поле зрения усеяно массой мельчайших светящихся точек, находящихся в беспрерывном движении. Отрицательные результаты исследований не свидетельствуют об отсутствии спирохет. В таких случаях рекомендуется на исследуемый дефект наложить на 24-48 часов часто меняющуюся повязку с физиологическим раствором, после чего проводят неоднократное повторное исследование на бледную спирохету.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА

356. проявления в виде множественных эрозивных шанкров

357. появление регионарного лимфаденита одновременно с твердым шанкром

358. нередко обнаруживаются "карликовые" шанкры

359. редко выявляется полиаденит

360. у основания шанкра могут отсутствовать проявления уплотнения

361. из осложнений твердого шанкра чаще бывают явления фимоза и парафимоза.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Классификация:

· вторичный свежий сифилис (lues secundaria recens)

· вторичный скрытый сифилис (lues latens)

· вторичный рецидивный сифилис (lues secundaria recidiva)

Характерные черты проявлений вторичного сифилиса:

· отсутствие субъективных ощущений

· отсутствие воспалительных явлений

· безлихорадочное и доброкачественное течение

· волнообразное течение

· характерный цвет сыпи с медным оттенком

· правильно округлые или овальные очертания

· высокий процент положительных серологических реакций (RW, РИТ, РИФ, ИФА).

Разновидности и дифференциальная диагностика вторичных сифилидов

Сифилиды	Клинические Разновидности	С какими заболеваниями необходимо дифференцировать
пятнистый: розеола папулезный пустулезный пигментный: лейкодерма облысение (алопеция) сифилиды слизистых	возвышающаяся (син. экссудативная, уртикарная), фолликулярная (точечная) сливная лентикулярный (псориазиформный, себорейный) милиарный нуммулярный (кокардный, коримбиформный) вегетирующий (широкие кондиломы) ладоней и подошв импетигинозный угревидный оспенновидный сифилитическая эктима рупия пятнистая кружевная очаговая, диффузная, смешанная пятнистые, папулезные	розовый лишай Жибера, крапивница, разноцветный лишай, токсикодермия, корь, скарлатина, краснуха, сыпной и брюшной тифы, укусы насекомых и др. псориаз, парапсориаз, красный плоский лишай, вегетирующая пузырчатка, остроконечные кондиломы и др. импетиго, вульгарная эктима, угри, ветряная оспа и др. витилиго, лепра, вторичное пятно депигментации и др. гнездная плешивость, трихофития, микроскопия, фавус, хроническая красная волчанка и др. афтозный стоматит, красный плоский лишай, пузырчатка, ангина и др.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВТОРИЧНОГО СВЕЖЕГО СИФИЛИСА

362. в большинстве случаев проявляется розеолезной сыпью

363. остатки твердого шанкра выявляются более чем у половины больных, чаще у мужчин реже определяется полиаденит

364. часто отмечаеются высыпания в ано-генитальной области

365. почти у каждого третьего больного выявляется ладонно-подошвенный сифилид

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВТОРИЧНОГО РЕЦИДИВНОГО СИФИЛИСА

366. чаще отмечается папулезный сифилид

367. ладонно-подошвенный сифилид выявляется у половины больных

368. участились проявления полиаденита

369. участились случаи сходства клинических проявлений вторичного свежего и рецидивного сифилиса

370. возросло число больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом.

Дифференциальная диагностика вторичного свежего и

рецидивного сифилиса

Вторичный свежий	Рецидивный
преимущественно розеолезная сыпь сыпь обильная мелкие высыпания сыпь расположена рассеяно, нет склонности к группировке наличие остатков твердого шанкра и полиаденита отсутствие лейкодермы и алопеции	чаще папулезные высыпания сыпи мало, не обильная крупные высыпания склонность к ограничению и к группировке отсутствует наличие алопеции и лейкодермы

Диагностика вторичного периода сифилиса

Диагноз вторичного периода сифилиса выставляется на основании:

371. полового анамнеза (сроки предполагаемого заражения)

372. клинических проявлений на коже и слизистых

373. обнаружение бледных трепонем из очагов твердого шанкра, эрозивных или мокнущих папул

374. результатов серологических исследований (RW, РИФ, ИФА, РИТ).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Как протекает нелеченый приобретенный сифилис?

2. Назовите признаки регионарного лимфаденита.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать твердый шанкр?

4. Какова тактика врача при фимозе?

5. Отличие герпетической эрозии от твердого шанкра.

6. Назовите разновидности твердого шанкра и атипичных шанкров.

7. Какова тактика врача при парафимозе?

8. Какие лабораторные исследования применяются при подозрении на первичный

9. сифилис?

10. Перечислите осложнения твердого шанкра.

10.Какова тактика врача при подозрении на первичный сифилис при отрицательной

RW?

11.В чем отличие раковой язвы от твердого шанкра?

12.По каким признакам возможно отличить вторичный свежий от рецидивного

сифилиса?

13.Перечислите клинические признаки, характерные для вторичного периода

сифилиса.

14.Укажите признаки вторичного свежего сифилиса.

15.Перечислите разновидности папулезного сифилида.

16.Что такое «злокачественный» сифилис?

17.Перечислите разновидности пустулезного сифилида.

18.Для какого сифилиса характерны алопеция и лейкодерма?

19.Проведите дифференциальную диагностику розеолезной сыпи от других кожных болезней.

20.Проведите дифференциальный диагноз сифилитической алопеции с гнездной.

21.Какие серологические реакции применяются для диагностики первичного и вторичного периодов сифилиса?

22.Как клинически проявляется иммунитет при сифилисе?

23.На основании каких данных можно выставить диагноз вторичного периода сифилиса?

Ситуационные задачи:

№ 1

Больной 32 лет поступил в стационар с первичным серонегативным сифилисом. Заболевание началось с появления твердого шанкра на половом члене спустя 6 недель после полового контакта с больной сифилисом.

1. Может ли инкубационный период сифилиса быть 6 или более недель?

2. Причины и факторы, способствующие изменению срока инкубационного периода?

№ 2

Больная 23 лет, незамужняя. Обратилась к отоларингологу по поводу неприятных ощущений в горле. Объективно: миндалина слева увеличена, слегка гиперемирована, "лакуны" отсутствуют, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации плотные и безболезненные. Температура тела нормальная. Было назначено полоскание горла содовым раствором, внутрь стрептоцид. В течение недели улучшения не наступило. В анамнезе - интимные связи с малознакомыми мужчинами.

1. Предположительный диагноз?

2. Тактика врача по обследованию больной?

№ 3

Больной 23 лет, шофер, холост. Обратился к урологу по поводу фимоза. Объективно: кожа полового члена ярко - розового цвета, отечна. По внешнему виду половой член напоминает язык колокола. Крайняя плоть не заворачивается за головку члена, отверстие препуциального мешка сужено и из него выделяется жидкий гной. Паховые лимфоузлы справа увеличены, безболезненны.

1. Предположительный диагноз?

2. Тактика врача по дальнейшему обследованию больного?

№ 4

Больная 25 лет, продавщица, незамужняя. Обратилась к стоматологу в связи с наличием на языке и слизистой оболочке рта эрозий, сопровождающихся неприятными ощущениями, хотя и безболезненными. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. В анамнезе - случайная интимная связь с малознакомым мужчиной. Занималась самолечением: принимала таблетки тетрациклина и стрептоцида, делала полоскания раствором марганцовокислого калия. Улучшения не наступало.

1. Предварительный диагноз?

2. Тактика врача по дальнейшему обследованию пациентки?

№ 5

Больной 42 лет, проводник, женат, имеет двоих детей. Обратился к хирургу по поводу увеличения лимфатических узлов в правой паховой области и был госпитализирован. Объективно: узлы в день поступления в стационар были размером до сливы, плотные, безболезненные. На коже полового члена небольшая безболезненная эрозия, которой ни больной, ни хирург не придали никакого значения. Серореакции на сифилис отрицательные. Больной был подвергнут хирургическому лечению (удалены измененные лимфатические узлы). Заживление раны было вялым. Впоследствии пациент был приглашен к венерологу как "контакт" больной вторичным свежим сифилисом. При повторном серологическом обследовании RW положительная.

1. Предположительный диагноз в период оперативного вмешательства?

2. Суждения о тактике хирурга в отношении хирургического лечения больного по поводу "лимфаденита"?

№6

Больная 20 лет, замужем, обратилась к хирургу по поводу увеличения паховых лимфатических узлов. При осмотре высыпаний на коже не обнаружено. Паховые лимфатические узлы увеличены до лесного ореха, плотные, безболезненные. Реакция Вассермана дала отрицательный результат. Хирургом поставлен диагноз: паховый лимфаденит. Назначен эритромицин по 0,25г 4 раза в день, УВЧ. Больная к врачу больше не обращалась. Через 3 месяца у нее был выявлен вторичный свежий сифилис при обследовании ее как полового контакта мужа, у которого диагностирован вторичный рецидивный сифилис.

1. Диагноз при первичном обращении больной?

2. Оцените действия хирурга: какой должна была бы быть его тактика?

3. Какие дополнительные исследования необходимо было провести?

№ 7

Больной 46 лет, женат, имеет 3 детей 4, 10 и 16 лет. Примерно 5-6 дней тому назад обнаружил обильную сыпь по всему кожному покрову. Субъективных ощущений со стороны сыпи не отмечает. В прошлом к врачам не обращался, болел лишь гриппом. В анамнезе: около 3 месяцев назад половой контакт с малознакомой женщиной (в период командировки). Объективно: обильная розеолезная и папулезная сыпь неяркой окраски по всему кожному покрову, в том числе на волосистой части головы, шее, кистях, стопах, причем на стопах сыпь расположена как на тыле, так и на подошвенной поверхности, а также в межпальцевых складках, напоминая эпидермофитию. На головке полового члена заживающая язвочка. Реакция Вассермана положительная.

1. Ваш диагноз?

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какие эпидмероприятия необходимо провести в очаге?

№ 8

Больной 32 лет, женат, имеет двоих детей, шофер. Будучи в командировке более 3 месяцев назад, имел интимную связь с малознакомой женщиной. 3 дня назад у него на туловище, а также на верхних конечностях появились высыпания в виде пятен. Раньше каких-либо высыпаний на половых органах или других участках кожи, а также на слизистых оболочках не было. Увеличения лимфатических узлов не отмечено. Классические серореакции положительные.

1. Ваш диагноз?

2. Какие профилактические мероприятия в отношении членов семьи и товарищей по работе следует провести?

№ 9

Больной 60 лет, колхозник, обратился к участковому врачу с жалобами на высокую температуру, озноб, недомогание, кашель. Была диагностирована "пневмония" и назначено соответствующее лечение. Спустя 3 дня после получения положительного результата реакции Вассермана с диагнозом "сифилис" больной был направлен в областной кожно-венерологический диспансер, где диагноз сифилиса был отвергнут. Больной в тяжелом состоянии с явлениями отека легких переведен в терапевтическое отделение областной больницы.

1. Трактовка причин положительной реакции Вассермана.

2. Оценка действия врача участковой больницы.

№ 10

Больная обратилась к врачу по поводу появления обильной розеолезной сыпи на туловище и в меньшей степени на конечностях. Накануне появления сыпи отмечалось недомогание, повышение температуры до 38^о С. Объективно: обильные высыпания в виде пятен яркой окраски, беспорядочно расположенных. В паховой области справа лимфаденит. В анамнезе: половой контакт с малознакомым мужчиной около 2 месяцев назад. Лабораторные исследования не проводились.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Тактика врача по уточнению диагноза?

№ 11

У женщины 26 лет, на боковых и задней поверхности шеи гипохромные пятна, округлые, расположены в виде кружева. Пятна не шелушатся, воспалительные явления отсутствуют. Проба с 2% йодной настойкой отрицательная. Больная отмечает, что в последнее время у нее поредели волосы в области висков.

1. Вероятный диагноз?

2. Что следует сделать для уточнения диагноза?

№ 12

К вам обратилась больная, у которой на гениталиях и вокруг ануса имеются обильные нитчатые разрастания розового цвета, высотой 0,5-1см, имеющие вид "петушиного гребня" и сидящие на тонкой ножке, болезненные, с обильным гнойным неприятно пахнущим отделяемым. Паховые лимфоузлы не изменены. Из влагалища обильные гнойно - серозные выделения. По анамнезу половая жизнь только с мужем. В прошлом венерические заболевания отрицает.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какова дальнейшая врачебная тактика?

№ 13

На прием к хирургу обратился больной 37 лет с жалобами на неприятные ощущения в течение последних 2 недель в области заднего прохода. Лечение марганцевыми ванночками, которые больной применял самостоятельно, эффекта не дало. При осмотре в перианальной области имеются гипертрофические вегетирующие папулы с влажной, местами мацерированной поверхностью. Кроме этого, обнаружены папулы на ладонях и подошвах и диффузное поредение волос на голове, слабо выраженный полиаденит.

...