Военно-полевая хирургия

Сергей Анатольевич Жидков, Святослав Николаевич Шнитко

Военно-полевая хирургия



Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне

Размещено на Allbest.ru

Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск - это проведение последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых по медицинским показаниям в лечебные учреждения в зависимости от конкретных условий обстановки.

В основе системы лежит военно-медицинская доктрина, которая включает:

1. единое понимание боевой патологии;

2. единые взгляды на методы лечения раненых и профилактику осложнений;

3. этапное лечение раненых с эвакуацией по назначению;

4. своевременность, преемственность, последовательность и строгую регламентацию лечебно-эвакуационных мероприятий на этапе эвакуации;

5. единое руководство по медицинской помощи раненым;

6. ведение краткой и четкой медицинской документации.

Система этапного лечения раненых представляет собой единый процесс лечения и эвакуации раненых.

Медицинские центры и лечебные учреждения, куда поступают раненые и которые расположены на различном расстоянии от поля боя, называются этапами медицинской эвакуации.

Лечение, в котором нуждаются раненые, подразделяется на отдельные виды медицинской помощи:

1. В первую медицинскую помощь

2. доврачебную (фельдшерскую)

3. В первую врачебную

4. квалифицированную

5. специализированную медицинскую помощь.

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть выполнены на данном этапе медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи. Рабочая мощность этапа - число раненых, которым медицинская помощь может быть оказана в пределах установленного объема в течение суток. Объем медицинской помощи меняется в зависимости от обстановки, числа поступающих раненых, времени работы этапа на одном месте, а также имеющихся сил и средств.

Если число раненых не превышает мощности этапа, то медицинская помощь оказывается в полном объеме.

В условиях перегрузки этапа, неблагоприятной боевой обстановки объем медицинской помощи вынужденно сокращается. Решение об этом принимает старший медицинский начальник. Минимальный объем медицинской помощи для каждого этапа предусматривает перечень медицинских мероприятий, отказ от выполнения которых ведет к гибели раненого в ближайшие часы. Такие мероприятия называются неотложными и выполняются по жизненным показаниям.

Порядок оказания медицинской помощи раненым на любом этапе:

1. прием и размещение

2. осмотр с определением характера травмы, тяжести и диагноза

3. медицинская сортировка

4. оказание медицинской помощи всем нуждающимся с соблюдением очередности

5. подготовка к дальнейшей эвакуации.

На всех этапах эвакуации, начиная с МПП, и во всех функциональных подразделениях проводится медицинская сортировка раненых, представляющая собой непрерывный процесс. Медицинская сортировка - это распределение раненых и пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях. условиях военного времени сортировка должна быть быстрой, точной, надежной и полной.

Различают сортировку внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы раненых в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях и определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка имеет своей целью распределить раненых на группы и определить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении (сидя, лежа) и куда именно следует эвакуировать пострадавших.

В процессе медицинской сортировки в приемно-сортировочных отделениях всех пораженных разделяют на следующие группы:

1. подлежащие изоляции или специальной обработке, так как представляют опасность для окружающих;

2. нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе;

3. подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе);

4. легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй;

5. агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.

Одна из первостепенных, но трудных и сложных задач - выделение из общего потока пораженных безнадежных и смертельно раненных.

К ним относятся пораженные со следующими состояниями:

1. высокое повреждение спинного мозга

2. коматозное состояние при проникающих ранениях черепа без синдрома сдавления головного мозга

3. глубокий шок без стабилизации гемодинамики при интенсивной инфузионной терапии в течение 1 ч, при неустановленном источнике продолжающегося кровотечения

4. агональное дыхание

5. термические ожоги II-III степени (более 60% поверхности тела)

6. судороги и рвота в первые 24 ч при комбинированных радиационных поражениях.

Этим пострадавшим проводят симптоматическую терапию и устанавливают динамическое наблюдение за ними. Если летальный исход прогнозируется в течение 1-3 сут после ранения, то симптоматическое лечение проводят на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, если в более поздние сроки, то при наступлении относительной стабилизации пострадавших эвакуируют в госпитали госпитальной базы. случае улучшения состояния заново проводят сортировку и выполняют соответствующие мероприятия квалифицированной медицинской помощи.

Сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы. Она всегда носит конкретный характер и зависит от боевой обстановки, контингента и числа пострадавших, возможностей и загруженности этапа. Перечень и состав групп, на которые распределяются раненые на данном этапе медицинской эвакуации, могут существенно меняться. Конкретность медицинской сортировки исключает строгую регламентацию сортировочных групп, предопределяет их мобильность, обеспечивает даже при весьма неблагоприятной боевой и медицинской обстановке оптимальные условия для оказания помощи раненым.

Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния раненых, срочности оказания помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия используемого транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. При сортировке учитывают имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи.

Возможны следующие варианты сортировки:

1. эвакуация возможна и она осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;

2. эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;

3. эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех раненых, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.

Быстрота отправки раненого определяется его транспортабельностью и наличием транспортных средств. Этот принцип можно нарушить только в случае угрожающей боевой обстановки. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых.

Раненых подготавливают к эвакуации, а при определенных условиях выделяют сопровождающий медицинский персонал со средствами оказания помощи в пути.

Сортировочное заключение об эвакуации раненого заносят в медицинские документы, следующие с раненым.

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь оказывается на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь в виде само- или взаимопомощи, а также санинструкторами и санитарами-стрелками. Но время локальных конфликтов она может оказываться фельдшером и даже врачом.

Во время боевых действий Российской армии в Чечне В первую помощь получили 64,1% раненых. Средний срок ее оказания - 35 мин после ранения. порядке само- и взаимопомощи она оказывалась в 28,6% случаев; санинструктором или фельдшером - в 13,1%; врачом - в 16,2%. 59,5% случаев она оказана на поле боя, в 2,8% - в медицинском пункте батальона, в 19,8% - в МПП, в 17,9% место ее оказания было неизвестно.

Основная задача первой медицинской помощи - спасение жизни раненого и предупреждение тяжелых осложнений. Для ее оказания у каждого военнослужащего имеются индивидуальная аптечка, индивидуальный перевязочный и противохимический пакеты. Санитарный инструктор оснащен сумкой медицинской войсковой для оказания помощи 25-30 раненым.

Полный объем первой медицинской помощи составляют:

1. временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, сгибание конечности, давящая повязка, закрутка, жгут);

2. устранение асфиксии (очистка полости рта, фиксация языка, постановка S-образной трубки);

3. инъекция раствора анальгетика;

4. наложение асептической повязки на рану или ожоговую поверхность;

5. иммобилизация поврежденной области (подручные средства, фиксация к туловищу или здоровой конечности, табельные средства);

6. прием внутрь антибиотика;

7. утоление жажды раненого (за исключением раненного в живот);

8. прием внутрь таблетки радиопротектора в случае поражения ядерным оружием;

9. применение антидотов и первичная дегазация раны при комбинированных поражениях.

В первую очередь производят остановку кровотечения и устранение асфиксии, при необходимости выполняют реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца).

О важности оказания первой медицинской помощи говорит тот факт, что летальнооть у раненых в Чечне, которым эта помощь не оказывалась, в 4,5 раза выше, чем у тех, кто эту помощь получил.

Транспортная иммобилизация показана при следующих повреждениях:

1. переломы костей;

2. повреждения суставов;

3. обширные травмы мягких тканей;

4. повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей;

5. глубокие ожоги и отморожение конечностей.

Для предупреждения шока раненому на поле боя необходимо быстро остановить кровотечение, наложить первичную повязку, иммобилизировать конечность. С целью улучшения кровоснабжения мозга необходимо приподнять ножной конец носилок.

На поле боя санитарный инструктор сосредоточивает раненых в ближайших укрытиях («гнезда раненых») и обозначает это место.

Доврачебная (фельдшерская) помощь

Доврачебную помощь оказывают в медицинском пункте батальона (МГТБ), где работают фельдшер, санитарный инструктор и санитары. оснащение пункта входят комплекты стерильного перевязочного материала, сумки медицинские войсковые дыхательный аппарат, кислородный ингалятор, полевой фельдшерский комплект (рассчитан на 100 раненых и обожженных), табельные шины, носилки и санитарная машина.

Фельдшер батальона обязан организовать В первую медицинскую помощь раненым в ротах и осуществить доврачебную помощь, которая включает:

1. Контроль и исправление ошибок первой медицинской помощи:

* подбинтовывание промокших повязок (в Чечне в 74% случаев наложена фельдшером отсутствующая до этого асептическая повязка);

* улучшение транспортной иммобилизации стандартными шинами (в Чечне - 44% раненых).

Смена повязки допустима лишь тогда, когда она сползла с раны и утратила свое защитное значение.

2. Контроль жгута (в чеченских событиях на этом этапе у 67% раненых с кровотечениями наложен жгут).

3. Устранение асфиксии с применением воздуховода, ручного дыхательного аппарата.

4. Введение сердечных и дыхательных аналептиков с целью поддержания функции жизненно важных органов.

5. Парентеральное введение антибиотиков.

6. Повторное обезболивание.

7. Обогревание раненых и утоление жажды.

8. Начало проведения инфузионной терапии после остановки кровотечения стандартными солевыми растворами. Это мероприятие невозможно выполнить при широкомасштабной войсковой операции, но оно обязательно при локальном конфликте.

Первая врачебная помощь

В первую врачебную помощь оказывают в медицинском пункте полка (МПП) или отдельной медицинской роте (ОМедР) бригады в составе МПП имеются войсковые врачи, средний и младший медицинский персонал (в составе медицинской роты - хирурги и анестезиологи), комплекты медицинского и хозяйственного имущества, палатки, транспорт.

Задачи МПП (ОМедР):

1. прием раненых, заполнение на них первичной медицинской документации;

2. медицинская сортировка;

3. частичная санитарная обработка и временная изоляция опасных для окружающих (зараженных РВ, ОВ, инфекционных больных);

4. оказание раненым первой врачебной (в ОмедР - с элементами квалифицированной) помощи и подготовка к эвакуации;

5. лечение легкораненых со сроками выздоровления 3-5 сут.

Летом МПП (ОмедР) должен быть развернут через 30 мин, зимой - через 50 мин. В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационная палатка и автоперевязочная.

Первая врачебная помощь включает:

1. устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни раненых;

2. поддержание функции жизненно важных органов;

3. профилактику тяжелых осложнений;

4. подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы:

1. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи (по жизненным показаниям):

* временная остановка наружного кровотечения и контроль за ранее наложенным жгутом;

* устранение асфиксии всех видов;

* наложение герметичных повязок при открытом пневмотораксе;

* плевральная пункция и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;

* введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при шоке;

* проведение инфузионной терапии при шоке средней и тяжелой степени;

* катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

* отсечение конечности, висящей на лоскуте;

* устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе развития шока или уже резвившемся шоке;

* специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.

2. Мероприятия первой врачебной помощи второй очереди, направленные на профилактику осложнений боевых повреждений:

* устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи;

* введение обезболивающих средств;

* новокаиновая блокада;

* поддерживающая инфузионная терапия;

* профилактика раневых инфекций (введение антибиотиков и столбнячного анатоксина);

* поддержание функций жизненно важных органов (сердечные, дыхательные аналептики, кислородотерапия);

* смена повязок при попадании в рану РВ, ОВ;

* регистрация раненых и заполнение первичной медицинской карточки.

Первая врачебная помощь полного объема включает все мероприятия обеих групп. Объем сокращается путем частичного или полного отказа от мероприятий второй группы.

Эффективность оказания первой врачебной помощи на МПП при массовом потоке раненых обеспечивается строгой регламентацией мероприятий медицинской помощи по функциональным подразделениям.

Сортировочно-эвакуационное отделение МПП развертывается в составе сортировочного поста (СП), площадки частичной санитарной обработки, сортировочной площадки, приемно-сортировочной палатки и эвакуационной.

Приемно-сортировочная палатка рассчитана на размещение 15-20 раненых. Она оборудована местами для носилок и скамейками для ходячих раненых, столами с предметами для оказания медицинской помощи, с продуктами питания для раненых и для оформления документации в палатке размещаются также умывальник и предметы ухода.

Эвакуационная развертывается в приспособленном помещении или землянке. В ней размещаются подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское имущество (комплект ПФ, сумки медицинские), стол для питания и для предметов ухода за ранеными.

Задачи сортировочно-эвакуационного отделения:

1. прием и регистрация раненых

2. медицинская сортировка

3. оказание первой врачебной помощи (кроме мероприятий, осуществляемых в перевязочной)

4. обогревание, утоление жажды, кормление раненых

5. эвакуация раненых на следующий этап.

На СП санитарный инструктор-дозиметрист выделяет из поступающего потока раненых, которые опасны для окружающих (зараженные РВ, ОВ, инфекционные больные), и направляет их на площадку частичной санитарной обработки или в изолятор. Остальные раненые направляются на сортировочную площадку (в хорошую погоду) или в сортировочную палатку.

На сортировочной площадке (в палатке) работает врачебная сортировочная бригада в составе врача, двух фельдшеров (медицинских сестер), санитара-регистратора. В первую очередь они должны осуществить так называемую выборочную сортировку, осмотреть и выделить раненых, нуждающимися в неотложной первой врачебной помощи и в срочной эвакуации на следующий этап для оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи. Особое внимание обращают на раненых с кровоостанавливающими жгутами, с промокшими повязками, явлениями асфиксии и резко обескровленных. Затем сортировочная бригада обходит по порядку всех прибывших раненых. Врач осматривает каждого раненого, устанавливает диагноз, принимает решение по медицинской сортировке и дает указание фельдшеру по объему медицинской помощи в сортировочном подразделении. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки, а также по указанию врача вписывает туда диагноз травмы (поражения) и объем первой врачебной помощи. Кроме того, регистратор реализует сортировочное решение врача, прикрепляя к раненому соответствующую сортировочную марку. Пока фельдшер выполняет врачебные назначения у одного раненого, врач со вторым фельдшером и регистратором осматривает другого раненого. Таким образом, врачебная сортировочная бригада последовательно осматривает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем поступившим раненым.

Группа раненых, которая получила назначение в перевязочную, доставляется туда санитарами-носильщиками в В первую или во вторую очередь в соответствии с решением врача, обозначенным на сортировочной марке.

При внутрипунктовой медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых:

1. нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (их направляют в перевязочную в В первую очередь);

2. нуждающиеся в срочной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи;

3. нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной во вторую очередь;

4. нуждающиеся в дальнейшей эвакуации после оказания помощи в сортировочной палатке;

5. легкораненые со сроками лечения до 2-3 суток (их оставляют в МПП);

6. агонирующие, не подлежащие дальнейшей эвакуации.

При сочетанных травмах медицинская сортировка основывается на оценке более тяжелых (ведущих) поражений. На сортировку носилочного раненого отводится 3 мин, ходячего - 1 мин.

Мероприятия, составляющие полный объем первой врачебной помощи, осуществляются в двух местах: в приемно-сортировочной и перевязочной. Чтобы эта работа выполнялась организованно, без дублирования, упущений и обеспечивала большой поток раненых, должен быть четко определен перечень мероприятий медицинской помощи для каждого функционального подразделения МПП. Раненым, которые направляются в перевязочную, в приемно-сортировочной осуществляют все необходимые инъекции (обезболивающие, антибиотики, столбнячный анатоксин), улучшают иммобилизацию и др. Это позволяет повысить пропускную способность перевязочной. Для профилактики раневых инфекций всем раненым и обожженным вводят внутримышечно антибиотики (по существующей регламентации - 500 000 ЕД пенициллина, 0,5 г стрептомицина), подкожно - 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Замена импровизированных шин, наложенных ранее, на иммобилизацию стандартными шинами из комплекта Б-2 допустима только в случаях, когда иммобилизация была неэффективной. Хорошо наложенные повязки тоже не меняют, при их промокании - подбинтовывают.

Перевязочная МПП оборудуется в палатке УСТ. Размещение и оборудование рабочих мест в перевязочной должно обеспечивать непрерывную врачебную помощь раненым на двух столах. Помимо основной перевязочной на оснащении МПП имеется автоперевязочная (АП-2), которая мобильно обеспечивает неотложную В первую врачебную помощь на новом месте и является резервом на случай массового поступления раненых.

Несмотря на полевые условия, в перевязочной необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Медицинский персонал перевязочной обрабатывает руки быстрообеззараживающими растворами (первомуром, диоцином и др.) Резиновые перчатки стерилизуются в растворах антисептиков (первомур, хлорамин и др.). Стерилизация инструментов осуществляется кипячением, а режущих инструментов - в этиловом спирте или в тройном растворе. Шовный материал используется фабричного изготовления. Инъекции и инфузионную терапию желательно производить стерильными шприцами и системами одноразового использования. Перевязочный материал (бинты, вата) и белье поступают в МПП в стерильных упаковках в комплекте Б-1 и биксах. Автоютавирование производится в учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь.

Стол для стерильных инструментов следует накрывать таким образом, чтобы можно было перевозить его, не нарушая стерильности содержимого. С этой целью стол накрывают клеенкой, на нее кладут фанерный лист, затем две стерильные простыни и инструменты. При передислокации стерильные инструменты закрывают концами стерильных простыней (конвертом) и клеенкой, перевязывают бинтом и в таком виде перевозят.

В перевязочной работают один или два врача, медицинская сестра, санитарный инструктор и санитар.

Работа в перевязочной ведется поточным методом с соблюдением очередности. Средняя пропускная способность одной врачебной бригады - 3 раненых в час. В В первую очередь оказывается первая врачебная помощь по жизненным показаниям.

Асфиксия у раненых может быть различного генеза. Наиболее часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей (кровью, слизью, рвотными массами). Для устранения подобной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном, вакуумным отсосом, промыванием ротовой полости, стимулируя кашлевой рефлекс.

При тяжелой травме головного мозга и двойных переломах нижней челюсти причина асфиксии - западение языка и закрытие глотки.

Язык надо зафиксировать языкодержателем и ввести за корень языка воздуховод (S-образную трубку) или прошить язык лигатурой и фиксировать к подбородку. При этом язык следует расположить за зубами, чтобы предупредить его прикусывание. Переломы нижней челюсти надо иммобилизовать подбородочной шиной.

Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингоспазмом. этих случаях важно восстановить и поддержать проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка, ввести спазмолитики (10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно), обезболивающие и антигистаминные препараты, осмотические диуретики, раствор глюкозы. Следует помнить, что при ожогах нарушения проходимости гортани не происходит, поэтому трахеостомия как крайняя мера устранения асфиксии показана лишь в единичных случаях - при отеке голосовой щели и подсвязочного пространства. В подобной ситуации легче и быстрее может быть выполнена крикоконикотомия. После устранения причины асфиксии у раненых (обожженных) необходимо произвести искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом с оксигенацией.

Наружное кровотечение врач МПП должен стремиться остановить путем лигирования кровоточащего сосуда или пережатием его кровоостанавливающим зажимом. При невозможности выполнить это приходится прибегать к одному из методов временной остановки кровотечения, в том числе к повторному наложению жгута.

Всех раненых, доставленных на МПП со жгутами, должен осмотреть в перевязочной врач для проверки правильности наложения жгута. Для этого вначале производят футлярную блокаду конечности выше жгута. Затем последовательно снимают жгут с раны, сдавливают рутой магистральный сосуд и осматривают рану. При возникновении в ране кровотечения определяют, артериальное оно, венозное или капиллярное и тотчас останавливают его, повторно сдавливая рукой магистральную артерию выше раны. Затем следует попытаться обнаружить кровоточащий сосуд в ране и перевязать его. Если это не удается, применяют один из методов временной остановки кровотечения. К повторному наложению жгута следует прибегать только при продолжающемся кровотечении из поврежденных магистральных сосудов. Кровотечение из менее крупных сосудов можно остановить другими методами: давящей повязкой, тугой тампонадой с наложением стягивающих узловых швов на кожу поверх тампона.

Для продления жизнеспособности конечности, на которую вынужденно повторно накладывается жгут, надо использовать два метода включения коллатерального кровообращения:

1. до повторного затягивания жгута на несколько минут прижать магистральный сосуд выше раны

2. наложить жгут с опорой на шину, расположенную вне проекции сосудистого пучка.

При снятии жгута с конечности с целью проверки правильности его наложения кровотечение из раны может не возобновиться. таком случае врач обязан по соответствующим симптомам установить, был ли поврежден магистральный сосуд. При отсутствии признаков повреждения жгут окончательно снимают. сомнительных случаях жгут оставляют на конечности незатянутым, чтобы при необходимости его можно было немедленно затянуть.

Диагноз повреждения магистрального сосуда и оказанную в МПП помощь необходимо отразить в первичной медицинской карточке.

Массивная кровопотеря (40% и более объема циркулирующей крови) угрожает летальным исходом. При резком обескровливании раненого и надежно остановленном кровотечении, что обычно возможно при наружном кровотечении, в перевязочной МПП необходимо, кроме растворов, струйно внутривенно перелить раненому 500 мл крови 0(1) группы. Если острая кровопотеря обусловлена внутренним кровотечением, то переливание крови и кровезаменителей, вызвав кратковременное повышение артериального давления, может усугубить кровопотерю. таких случаях показана экстренная эвакуация раненого в полевое учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная медицинская помощь.

Объем противошоковой помощи в перевязочной МПП определяется характером травмы.

К мероприятиям по профилактике и лечению травматического (ожогового) шока относятся:

1. обезболивание (введение анальгетиков);

2. новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей, синдроме длительного сдавления тканей;

3. переливание крови и кровезаменителей для восполнения кровопотери, плазмопотери и устранения обезвоживания;

4. устранение и предупреждение острой дыхательной недостаточности;

5. поддержание функции жизненно важных органов (введение сердечных и дыхательных аналептиков, ингаляции кислорода)

6. дезинтоксикационная терапия (введение глюкозы, щелочных и солевых растворов);

7. транспортная иммобилизация поврежденных областей.

Полное выведение раненых из состояния шока в задачу МПП не входит. Проводимые мероприятия имеют цель обеспечить дальнейшую эвакуацию раненых.

Открытый пневмоторакс при ранениях груди закрывают окклюзионной повязкой, липким пластырем или повязкой с вазелином по методу С.И. Банайтиса.

Напряженный пневмоторакс требует декомпресии плевральной полости. Это достигается одним из двух методов. Первый - торакоцентез во втором межреберье по срединно-ключичной линии с введением в плевральную полость через троакар дренажной трубки от системы для переливания крови. К наружному концу трубки монтируется клапан из пальца резиновой перчатки или стандартный клапан специальной конструкции. Второй (менее эффективный метод) - введение во второе межреберье толстой иглы (типа иглы Дюфо), которую фиксируют к грудной стенке. Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо опорожнить мочевой пузырь резиновым катетером. случае повреждения уретры катетеризация противопоказана, переполненный мочевой пузырь опорожняют методом надлобковой пункции.

При заражении ран Р или О необходимо в перевязочной сменить повязку, соблюдая меры безопасности, удалить из ран видимые инородные тела и провести туалет ран.

ОМедР объем первой врачебной помощи может быть расширен следующими мероприятиями:

1. устранением асфиксии посредством интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;

2. подкожным прошиванием сосудисто-нервного пучка на бедре;

3. катетеризацией центральных и магистральных вен;

4. троакарной эпицистостомией;

5. комплексом противошоковых мероприятий с инфузионно-трансфузионной терапией (в центральные вены).

При действии бригады в отрыве от основных сил и отсутствии эвакуации в ОМедР возможно выполнение мероприятий квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям.

Эвакуация раненых из МПП, как правило, осуществляется в отдельные медицинские батальоны (ОМедБ) или в другие полевые учреждения, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. При наличии транспортных средств весьма целесообразна во всех отношениях эвакуация легкораненых со сроком лечения свыше 10 сут непосредственно в военно-полевой госпиталь легкораненых (ВПГЛР). В первую очередь эвакуируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи. первичной медицинской карточке у таких раненых оставляют красную полосу.

Частота нуждаемости и выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненным в чеченской войне (1994-1996 гг.) представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота нуждаемости и выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненым, % (n=1030)

(по НЛ. Ефименко с соавт., 1999)

Характер лечебных мероприятий	Нуждались в проведении мероприятий первой врачебной помощи	Выполнены мероприятия
Устранение асфиксии	1,7	0,8
Временная остановка наружного кровотечения	15,9	15,9
Контроль жгута	3,5	3,5
Переливание кровезаменителей	50,6	25,3
Дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе	1,0	0,5
Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе	5,4	4,3
Новокаиновые блокады	36,7	15,9
Введение анальгетиков	100,0	80,3
Транспортная иммобилизация	49,7	33,2
Отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте	0,9	0,9
Устранение задержки мочеиспускания	3,0	3,0
Введение антибиотиков	88,9	72,3
Введение столбнячного анатоксина	100,0	78,1
Ингаляция кислорода	5,3	0,3

Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь раненым и обожженным включает выполнение оперативных и неоперативных вмешательств, направленных на профилактику осложнений и борьбу с уже развившимися опасными осложнениями ранений, ожогов и комбинированных поражений. Кроме того, она предусматривает создание условий, ускоряющих выздоровление и способствующих получению наиболее благоприятных функциональных результатов для возвращения максимального количества военнослужащих в строй.

Хирургическую помощь раненым и обожженным оказывают в отдельных медицинских ротах, батальонах, медицинских отрядах, а также в госпиталях госпитальной базы.

Основное содержание квалифицированной хирургической помощи - устранение последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.

Предусматриваются две группы мероприятий квалифицированной хирургической помощи в зависимости от срочности их оказания: неотложные мероприятия и мероприятия, проведение которых может быть вынужденно отсрочено.

Неотложные мероприятия выполняются при повреждениях, создающих реальную угрозу жизни раненых. Отказ от выполнения этой группы мероприятий приводит к смертельному исходу или развитию крайне тяжелых осложнений.

К неотложным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи (1-я группа) относятся:

1. устранение асфиксии и поддерживание адекватной вентиляции легких;

2. окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;

3. комплексная терапия тяжелого шока, острой кровопотери, травматического токсикоза, ожогового шока;

4. некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи и конечностей, сопровождающаяся нарушениями дыхания и кровообращения;

5. операции (торакоцентез, торакотомия) при ранении груди с открытым и напряженным пневмотораксом, ранении сердца, ушивание открытого пневмоторакса;

6. операции при анаэробной инфекции;

7. лапаротомия при проникающих ранениях и закрытых повреждениях живота, при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;

8. декомпрессивная трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга;

9. операции при ранении магистральных сосудов: наложение лигатуры, временное шунтирование или (при соответствующих условиях) сшивание сосуда;

10. ампутация при отрывах и разрывах конечностей.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено (2-я группа) включают предупреждение возможных осложнений у раненых, создание благоприятных условий их быстрейшего излечения и возвращения в строй. Эти мероприятия подразделяют на две подгруппы.

В первую подгруппу составляют мероприятия, отсрочка в выполнении которых приводит к опасным для жизни осложнениям:

1. первичные ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;

2. первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими и радиоактивными веществами, а также ран со значительными разрушениями мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов;

3. наложение надлобкового свища при повреждении внебрюшинного отдела мочевого пузыря и уретры;

4. наложение колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.

Вторая подгруппа включает хирургические вмешательства, которые могут быть вынужденно отсрочены, но при этом не исключается развитие тяжелых осложнений. Опасность их появления и распространения может быть уменьшена применением антибиотиков.

Ко второй подгруппе относятся:

1. первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

2. некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, груди, конечностей, не вызывающих расстройства дыхания и кровообращения;

3. туалет интенсивно зараженных ожоговых ран;

4. обработка ран лица при лоскутных ранениях с наложением пластиночных швов;

5. лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

Как правило, квалифицированная хирургическая помощь в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде оказывается в полном объеме, с выполнением хирургических мероприятий обеих групп. Сокращение объема помощи осуществляется за счет частичного или полного отказа от мероприятий, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено. медицинских ротах выполняются операции при кровотечениях различной локализации.

Отсрочка в оказании хирургической помощи возможна после всесторонней оценки характера ранения, общего состояния раненого, вероятности наступления тяжелых осложнений, при соблюдении строгого индивидуального подхода.

В случаях крайне неблагоприятной обстановки, при чрезвычайных обстоятельствах и невозможности задержки раненых на этапе оказания квалифицированной помощи возможно выполнение только неотложных мероприятий.

Организация и проведение квалифицированной хирургической помощи

Сортировочно-эвакуационное отделение

Сортировка, оказание помощи, лечение, подготовка к эвакуации и эвакуация составляют основу деятельности этапа. Характеристику работы функциональных подразделений ОМедБ следует начать с сортировочно-эвакуационного отделения (СЭО). составе отделения развертываются сортировочный пост, сортировочная площадка, сортировочные палатки для тяжелораненых, легкораненых, больных, эвакуационные палатки, перевязочная для легкораненых.

На сортировочном посту санинструктор-дозиметрист выделяет раненых, представляющих опасность для окружающих (одежда, зараженная РВ, ОВ) и направляет в отделение специальной обработки (ОСО). После полной и частичной обработки они поступают на сортировочную площадку и затем в сортировочные палатки или непосредственно в противошоковую и т. д. Инфекционные больные с СП направляются в изоляторы. Основной же поток раненых размещается в палатках СЭО.

Проследим за основными потоками раненых.

Легкораненые.

эту группу включают всех военнослужащих:

1. сохранивших способность самостоятельному передвижению и самообслуживанию

2. не имеющих признаков проникающих ранений полостей, в том числе глазного яблока

3. повреждений длинных трубчатых костей и суставов, крупных сосудов и нервов конечностей

4. с площадью глубоких ожогов не более 1 %, а поверхностных - не более 10%, не имеющих тяжелых повреждений кистей и стоп, а также комбинированных радиационных поражений (с поглощенной дозой не выше 1,5 Гр). Длительность лечения таких раненых не должна превышать 60 сут.

Сортировка легкораненых производится, как правило, без снятия повязки.

Выделяются три группы:

1. раненые, подлежащие лечению в ОМедБ (срок лечения от 5 до 10 сут)

2. раненые, подлежащие лечению в ВПГЛР (срок лечения от 10 до 60 сут)

3. случайно попавшие раненые средней тяжести и тяжелораненые, подлежащие эвакуации, если они не нуждаются в хирургической помощи по жизненным показаниям.

Сортировка поступивших в сортировочную палатку для тяжелораненых и раненых средней тяжести осуществляется сортировочными бригадами. Каждая бригада состоит из врача, двух медсестер, регистраторов и санитаров. За час работы одна бригада может произвести сортировку 15-20 раненых. При большом скоплении раненых, нуждающихся в сортировке, или при резком увеличении объема работы для этой цели привлекается значительное число личного состава (выборочная сортировка).

Темп проведения медицинской сортировки должен обеспечивать своевременный отбор раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, и бесперебойную работу медицинского персонала, оказывающего ее. Сортировка производится, как правило, без снятия повязок.

Врач, используя данные первичной медицинской карточки, если она имеется, и, оценивая общее состояние раненого, жалобы, анамнестические данные, а также результаты собственного обследования, должен определить:

1. нуждается ли раненый в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, если да, то где ее можно оказать (операционная, противошоковая, перевязочная, анаэробная) и в какую очередь (1-ю, 2-ю)

2. нужна ли ему первая врачебная помощь и где ее можно оказать (в перевязочной или в приемно-сортировочной)

3. подлежит ли раненый, который не нуждается в хирургической помощи или получил ее при сортировке, дальнейшей эвакуации или остается для лечения в ОМедБ, или возвращается в строй

4. в какое из специализированных лечебных учреждений, в какую очередь (1, 2, 3-ю), в каком положении и каким видом транспорта следует отправить раненого, подлежащего эвакуиации.

Таким образом, в СЭО производится внутрипунктовая (распределение раненых по функциональным подразделениям с очередностью оказания им квалифицированной медицинской помощи) и эвакуационно-транспортная сортировка. Очередность направления в операционную и перевязочную для тяжелораненых определяется характером и тяжестью повреждения.

В операционную в 1-ю очередь направляются раненные в живот с выпадением внутренних органов, с продолжающимся внутренним кровотечением; раненные в грудь с клапанным пневмотораксом; раненные в череп с симптомом нарастающего внутричерепного сдавления.

Во 2-ю очередь в операционную направляют раненных в живот без признаков шока и внутреннего кровотечения, с открытым пневмотораксом.

В перевязочную для тяжелораненых в 1-ю очередь направляются раненые с обширным разрушением тканей и отрывами конечностей, с наложенным жгутом, а также раненные в лицо с разрушением челюстей и явлениями асфиксии.

В перевязочную во 2-ю очередь направляются раненые, которые подлежат эвакуации, но нуждаются в оказании первой врачебной помощи, например в выполнении новокаиновой блокады, наложении повязок и транспортных шин.

Раненых в состоянии шока направляют в соответствующие палатки отделения анестезиологии и реанимации, с подозрением на анаэробную инфекцию - в анаэробную палатку. Кроме сортировки, непосредственно в сортировочных палатках по показаниям производят: введение анальгетиков, сердечных средств, антибиотиков, столбнячного анатоксина, исправление транспортной иммобилизации. Из сортировочных палаток раненых с соответствующими сортировочными марками санитары-носильщики доставляют в другие функциональные подразделения.

В перевязочной для легкораненых производят перевязки раненым, которым ранее не оказывалась помощь, а также раненым с наружным кровотечением из мелких сосудов, нуждающимся в иммобилизации или с развивающейся раневой инфекцией, с загрязнением повязок, ран и ожогов Р и ОВ.

Операционно-перевязочное отделение (ОПО)

ОПО развертывается силами операционно-перевязочного взвода, имеет в штате 5 хирургов. В отделении, помимо квалифицированной хирургической помощи, осуществляют в тесном взаимодействии с отделением анестезиологии и реанимации подготовку к эвакуации в лечебные учреждения госпитальной базы фронта.

Отделение развертывает перевязочную с предперевязочной для оказания квалифицированной помощи раненым и операционную с предоперационной. блоке с операционной развертывается противошоковая палатка для раненых (18-20 мест). Хирургический инструмент, перевязочный материал и оборудование в полной мере обеспечиваются комплектами «В-1» - большой перевязочный, «Г-7» - малая операционная, «Г-8» - большая операционная, «Г-9» - операционные материалы, «Г-10» - операционные предметы, «Б-1» - стерильные перевязочные средства, «Б-2» - шины, «Б-3» - перевязочные материалы нестерильные, «ЗВ-1» - зубоврачебный, АН - анестезиологический.

Стерилизация белья, перевязочного материала и подготовка дистиллированной воды для приготовления растворов осуществляются с помощью стерилизационно-дистилляционного прицепа СДП, на котором размещены 2 автоклава, дистиллятор и кипятильник. За 1 час стерилизуется 12 биксов, готовится 26 литров дистиллированной воды, а также 150 литров кипяченой воды.

В предоперационной хирурги готовят руки к операции. Здесь раненых раздевают, отмывают грязь и бреют кожу в области операционного поля. операционной работают две бригады двух врачебных составов, каждая на двух операционных столах (методом перекреста). Наркоз дает врач-анестезиолог или сестра-анестезистка под наблюдением анестезиолога.

В операционной производятся операции только на полостях (грудь, живот, череп). За 16 ч две бригады производят в операционной 20-24 операции. Следует подчеркнуть, что операции по жизненным показаниям обычно обширны и трудоемки и каждая занимает значительное количество времени (в среднем не менее 2 ч). Из операционной доставляют раненых в отделение временной госпитализации.

Перевязочная для тяжелораненых

В предперевязочной производится то же, что и в предоперационной. Перевязочная развертывается на 6 столах для работы двух-трех хирургических бригад одноврачебного состава.

Здесь выполняют операции при ранении конечности (остановка кровотечения, ампутация, хирургическая обработка сильно загрязненных ран и ран, зараженных О и РВ, туалет поверхности ожогов, а также внутриплевральное и околораневое введение антибиотиков, пункция плевральной полости и мочевого пузыря, наложение окклюзионной повязки у раненных в грудь с открытым пневмотораксом, наложение и замена сбившихся повязок при обширных ранах, трахеостомия, выполнение новокаиновых блокад, наложение иммобилизирующих повязок и шин при переломах бедра, голени, плеча и др.). За 16 ч в перевязочной можно выполнить 45-50 оперативных вмешательств.

Отделение анестезиологии и реанимации

Отделение предназначено для выведения раненых из состояния шока, подготовки их к операции или эвакуации в госпитальную базу. условиях ОМедб выведение из шока должно быть полным и окончательным и проводится у всех раненых, поступивших в состоянии шока.

Как отмечалось ранее, лечение шока осуществляется в палатке на 18-20 раненых. Здесь имеется комплект Ш-1 (противошоковый) для проведения медикаментозной, ингаляционной и трансфузионной терапии. Врачи отделения анастезиологии и реанимации обеспечивают также общее обезболивание у раненых при неотложной операции.

Естественно, что два врача-анестезиолога не смогут обеспечить наркоз всем нуждающимся, поэтому все ординаторы-хирурги должны освоить метод интубационного наркоза.

В противошоковой раненым производится комплексная дифференциальная терапия шока, подготовка их к наркозу и операции, а в наиболее экстренных случаях - введение в наркоз, передача раненого в операционную и обеспечение там наркозом и противошоковой терапии. Лечение шока у пораженных с обширными, тяжелыми ожогами, сочетающимися с травмами и облучением, должно проводиться с учетом этих поражений.

Отделение временной госпитализации на 50 мест развертывается силами госпитального взвода. Из сортировочных палат сюда направляют в В первую очередь раненых и обожженных, которым не требуется хирургическое вмешательство.

Туда же направляют тяжелых нетранспортабельных больных. Кроме того, в госпитальном отделении проводят послеоперационное лечение и уход за временно нетранспортабельными.

Опыт ВО показал, что сразу после операции раненые крайне плохо переносят эвакуацию на машинах, состояние их резко ухудшается, повышается летальность.

Поэтому считаются временно нетранспортабельными раненые:

1. после лапаротомии - 10 сут

2. после торакотомии - 2 сут

3. после трепанации черепа - 21 сут

4. после ампутации конечности (огнестрельных переломах) - 2-3 сут

5. после трахеостомии - 6 часов

6. после выведения из тяжелого шока - 2 сут

7. после операции по поводу анаэробной инфекции - 7-8 сут.

В настоящее время эта проблема решается более успешно, так как установлено, что из числа «нетранспортабельных» 25% может быть эвакуировано на вертолетах в первые сутки после операции и 75% - в течение вторых суток.

Анаэробная палатка

Анаэробная палатка развертывается в составе отделения временной госпитализации. Она предназначена для оказания квалифицированной хирургической помощи, временной госпитализации и лечения раненых с анаэробной инфекцией. Палатка перегораживается простынями, а лучше полиэтиленовой пленкой на две части. одной устанавливается операционный стол и столы для перевязочного материала, стерильного белья и инструментов. другой половине палатки размещаются койки для временной госпитализации раненых и стол для медикаментов и инструментов. Здесь раненых с анаэробной инфекцией оперируют и лечат до локализации признаков анаэробной инфекции. Нужно помнить о возможности развития молниеносных форм газовой инфекции.

ОмедР и ОМедБ на всех раненых заводят истории болезни, которые затем сопровождают их до полного излечения.

ОМедБ задерживаются раненые, имеющие небольшие и поверхностные повреждения, небольшие ушибы конечностей и туловища, а также ограниченные ожоги и отморожения I степени, без сочетания с воздействием проникающей радиации, при удовлетворительном общем состоянии и сохраненной функции поврежденного органа. Срок лечения в ОМедБ не должен превышать 10 дней. Наряду с лечением эти раненые привлекаются для работы в качестве регистраторов, санитаров. После излечения они возвращаются в свои части.

Эвакуация раненых из ОМедБ осуществляется силами автосанитарной роты и авиационно-транспортного полка санитарной авиации, находящегося в расположении ГБ.

Специализированная хирургическая помощь

Современная система лечебно-эвакуационных мероприятий предусматривает лечение до полного выздоровления, как правило, всех раненых и больных, подлежащих лечению в пределах действующей армии, в той группе госпиталей, куда они поступили непосредственно из ОМедБ или МПП. Во время войны в Афганистане из районов боевых действий в лечебные учреждения с помощью вертолетов доставлено 68,5% раненых, из них 86% в первые 6 ч после ранения. Это сокращает многоэтапность, резко уменьшает объем эвакуационной работы и тем самым создаются лучшие условия для лечения.

Хирургические учреждения госпитальной базы фронта (ГБФ) обеспечивают:

1. прием раненых из ОМедБ, ОМедР или МПП и отдельных частей, а иногда из очагов массового поражения, оказание квалифицированной и основных видов специализированной помощи в полном объеме;

2. лечение раненых, не подлежащих эвакуации в тыл страны, до окончательного исхода;

3. подготовку к эвакуации в тыл страны раненых с длительными сроками лечения или тех из них, которые после окончания лечения окажутся непригодными к службе в действующей армии.

Специализированная помощь раненым отражает общий прогресс медицины последних десятилетий, характерный выделением таких специальностей, как нейрохирургия, офтальмология, грудная хирургия, урология и т. д. Для работы в каждой их этих областей требуется специальная подготовка врачей, среднего медперсонала и обеспечение их необходимой аппаратурой и инструментами.

составе госпитальной базы фронта (ГБФ) нет заранее сформированных специализированных госпиталей, а имеются обычные военно-полевые хирургические госпитали (ВПХГ). Специализация же ВПХГ проводится путем включения в них хирургических групп из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП) управления ГБФ.

В состав ОСМП входят следующие хирургические группы:

1. 2 группы для оказания помощи раненным в голову, шею, позвоночник (в каждой из них имеется нейрохирург, офтальмолог, JIOP-специалист, стоматолог, невропатолог)

2. 2 торакоабдоминальные группы (в составе каждой 3 хирурга и уролог)

3. 2 ортопедические группы, состоящие из травматологов и ортопедов

4. 2 ожоговые группы, в которые входят хирурги-комбустиологи и офтальмологи

5. 3 общие хирургические группы.

Кроме того, в каждой группе имеются операционные сестры и санитары. Группы оснащены необходимой аппаратурой и инструментами для оказания специализированной помощи раненым своего профиля.

Существуют следующие виды специализированной хирургической помощи:

1. помощь легкораненым;

2. нейрохирургическая;

3. челюстно-лицевая;

4. офтальмологическая;

5. отоларингологическая;

6. торакоабдоминальная;

7. урологическая;

8. ортопедо-травматологическая;

9. гинекологическая;

10. комбустиологическая.

Выделяют также госпитали хирургического профиля:

1. сортировочный;

2. многопрофильный;

3. для лечения обожженных;

4. для раненных в голову, шею, позвоночник;

5. для раненных в грудь, живот, таз;

6. для легкораненых и легкообожженных;

7. для раненных в длинные трубчатые кости и крупные суставы.

Развертывается также ряд госпиталей общехирургического профиля. условиях массового поступления раненых ГБФ оказывает медицинскую помощь вначале по жизненным показаниям, а затем в полном объеме, а также неотложную специализированную помощь.

...