Военно-полевая хирургия

Ожоги IIIб степени - омертвецие всех слоев кожи. Возникают при воздействии на кожу пламени, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой.

Первичные клинические и морфологические изменения при ожогах IIIб степени проявляются в трех основных формах:

1. коагуляционный (сухой) цекроз обычно возникает при действии пламени, контакте с раскаленными предметами;

2. «фиксация» кожи под действием тепла характерна для дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. При этом одежда над ожогом может не воспламениться;

3. влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда - при тлении одежды на теле.

При ожогах пламенем (напалмом) струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета, местами сквозь него виден рисунок поверхностных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп серо-мраморный и имеет тестоватую консистенцию. Развивается гнойно-демаркационное воспаление. Через 3-5 недель ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и заполняется грануляциями. Рана очищается от влажного некроза на 10-12 дней раньше, чем при сухом некрозе. Возможно самостоятельное заживление лишь небольших ран (диаметром, не более 1,5-2 см) за счет рубцевания и краевой эпителизации. Для эпителизации ран большой площади требуется пересадка кожи.

Ожоги IV степени внешне напоминают ожоги IIIб степени, но омертвевает не только кожа, но и плубжележащие ткани. Причины возникновения этих ожогов те же, что и IIIб степени, но более продолжительно время воздействия поражающего фактора. Эти ожоги возникают обычно в областях, не имеющих толстого подкожно-жирового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, затем кости, крупные и мелкие суставы, крупные нервные стволы и хрящи. Как правило, наблюдается одновременное поражение трех и более различных тканей, а в 13% случаев наступает гибель сегмента конечности. Струп нередко черного цвета, с признаками обугливания. Некротизированные ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Особенно длительно отторгается некротизированная костная ткань - 6-12 месяцев. Часто возможны гнойные осложнения. Раневая поверхность на большей части покрывается легко ранимыми грануляциями.

После ожогов IIIб и IV степени даже в случае успешного их оперативного лечения нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Ожоги I, II, IIIа степени относятся к поверхностным, ??6, IV степени - к глубоким. Первые могут заживать самостоятельно, вторые - никогда.

Диагностика глубины (степени) ожога основывается на учете причдры и обстоятельств его вознилшовения, осмотре раневой поверхности и проведении дополнительных диагностических проб:

1. определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия;

2. определение болевой чувствительности уколами иглой или прикосновением шариком, смоченным спиртом (отсутствие боли - признак глубокого ожога);

3. проба с эпиляцией кожных волос (ее безболезненность свидетельствует о глубоком ожоге).

Для оценки тяжести термических ожогов необходимо знать не только их глубину, но и площадь поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности тела пострадавшего. Существует много способов определения площади ожога. Одни основаны на определении площади отдельных анатомических областей, в других учитывается абсолютная площадь ожога, которая пересчитывается по отношению к общей площади поверхности тела. Поскольку площадь поверхности человеческого тела колеблется от 16 000 до 21 000 см2, предложены специальные формулы, вносящие поправку в расчеты площади ожога с учетом роста и массы тела пострадавшего.

Наиболее просто определить площадь ожога, используя правило «девяток» или «ладони». Правило «девяток», предложенное A. Wallace (1951), целесообразно использовать при определении площади обширных ожогов. Оно подразумевает деление человеческого тела на сегменты, покров которых имеет площадь равную 9% поверхности тела:

* голова и шея - 9%,

* грудь - 9%,

* живот - 9%,

* спина - 9%,

* поясница и ягодицы - 9%,

* рука - 9% каждая,

* бедро - 9% каждое,

* голень со стопой - 9% каждые.

В сумме это составляет 99%, оставшийся 1 % приходится на промежность и половые органы.

Площадь ладони взрослого человека составляет около 1% поверхности тела. Этот метод можно использовать для определения площади ожогов на ограниченных участках тела.

В полевых лечебных учреждениях для измерения и регистрации ожогов может быть использован способ зарисовки ожоговых поверхностей на отпечаток специального штампа (по В. А. Долинину). На штампе передняя поверхность контура тела человека разделена на 51, а задняя на 49 равных сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела.

Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Диагноз следует формулировать следующим образом: указывается этиология ожога (пламя, кипяток, жир, кислота и пр.), далее пишется дробь, в числителе которой указывается в процентах общая площадь ожога, за ней в скобках - площадь глубокого поражения (если последнее имеется), в знаменателе римскими цифрами обозначается степень ожога; за дробью перечисляются локализации поражения. Кроме того, в диагнозе должны быть учтены сочетанные и многофакторные поражения, а также период ожоговой болезни.

Одновременное сочетание термических ожогов кожных покровов с общим перегреванием организма, ожогом или поражением дыхательных путей продуктами горения и отравлением оксидом углерода называется многофакторным поражением.

К общему перегреванию организма может привести высокая температура окружающей среды.

Симптомы

1. гиперемия лица;

2. влажная кожа

3. поверхностное тахипноэ

4. тахикардия

5. гипотония

6. судороги

7. снижение рефлексов

8. рвота

9. в тяжелых случаях - кома и смерть от паралича дыхательного центра.

Термическое поражение дыхательных путей, ожог раскаленными газами или пламенем ели чистой верхних дыхательных путей, поражение их средних и нижних отделов вдыхаемыми продуктами горения существенно отягощают состояние пострадавших.

При несмертельных поражениях различными высокотемпературными агентами, как правило, возникают ожоги слизистой оболочки рта и носоглотки (95%) и реже - гортани (5%) I-Ша степени. Верхние дыхательные пути - барьер, препятствующий воздействию высоких температур на трахеобронхиальное дерево. Тепловое поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов реально только при бессознательном состоянии пострадавших, как правило, погибающих на месте происшествия. Трахеобронхиальное дерево обычно поражается продуктами горения.

Поражения органов дыхания обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки. При осмотре заметны опаление волосков носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой рта и глотки, копоть на них, могут быть участки некроза белесовато-серого цвета. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание, мучительный кашель, осиплость голоса, одышку. Возможен отек голосовых связок, а также бронхоспазм. На вторые-третьи сутки высока вероятность отека легких. Могут наблюдаться пневмонии, гнойные трахеобронхиты, ателектазы.

Пострадавшие в очагах пожаров могут быть отравлены токсическими продуктами горения (прежде всего оксидом углерода). Клиника: нарушение сознания, расстройство дыхания и кровообращения. Поражение дыхательных путей оказывает на пострадавшего такое же действие, как и глубокий ожог площадью 10% поверхности тела.

Различают три степени термического поражения дыхательных путей:

1. I степень. Дыхательные расстройства умеренные, цианоз отсутствует, голос сохранен. легких могут выслушиваться сухие хрипы. Пневмония если и развивается, то протекает легко. Прогноз благоприятный;

2. II степень. Дыхательные нарушения выражены отчетливо, может быть осиплость голоса. Пневмонии развиваются почти всегда и отличаются затяжным течением. Имеется легочно-сердечная недостаточность I-II степени. Прогноз серьезный;

3. III степень. Расстройства дыхания достигают крайней степени, угрожая асфиксией. Характерны одышка, частый кашель с отделением вязкой мокроты. Может наблюдаться афония. Резко выражены признаки легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии возникают рано и протекают тяжело; на почве закупорки бронхов развиваются острая эмфизема и ателектазы. Прогноз плохой. терминальном периоде развивается отек легких с характерным клокочущим дыханием.

Точная оценка роли каждого компонента многофакторного поражения в клинике ожогов затруднительна.

Сочетание ожога с другим видом повреждения квалифицируется как комбинированное поражение.

Ожоговая болезнь

При поверхностных ожогах более 30% и при глубоких более 10% поверхности тела возникают тяжелые метаболические расстройства, нарушение жизнедеятельности органов и систем и патологическая реакция всего организма, объединенные понятием «ожоговая болезнь».

Она характеризуется фазностью течения:

1. I период - ожоговый шок, длится от 1 до 3 сут с момента травмы;

2. II период - острая ожоговая токсемия, начинается после выхода пострадавших из состояния шока и длится до 10-15 дней болезни;

3. III период - ожоговая септикотоксемия, продолжается до заживления ожоговых ран;

4. IV период - реконвалесценция, длится от заживления ожогов до нормализации функций внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Ожоговый шок возникает в результате массивного термического (химического) поражения тканей и нервно-болевой реакции, вызывающих расстройства гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, обменных процессов, изменения водно-электролитного и белкового баланса.

Характерны нарушения сосудистой проницаемости и плазмопотеря (объем ОЦК уменьшается на 30-40%), гемоконцентрация, ухудшение реологических свойств крови и функции внешнего дыхания.

В развитии плазмопотери большое значение имеет местное повышение сосудистой проницаемости, в результате чего образуется отек пораженной области. Повышение проницаемости сосудов в зоне ожога обусловлено как непосредственным воздействием тепла на сосудистую стенку, так и образованием токсических продуктов (гистамин, кинины, лейкотоксин и др.), гипоксией тканей. первые сутки пострадавшие с глубокими ожогами на площади более 20% поверхности тела за счет испарения с поверхности ожога, с дыханием и рвотными массами теряют до 6-8 л воды. Гиповолемия усугубляется патологическим депонированием крови в сосудах внутренних органов, резким увеличением внепочечных потерь жидкости, массивным гемолизом эритроцитов, нарушением функции почек. О гемолизе эритроцитов у лиц с ожогами свидетельствуют изменения мочи, (темный, иногда почти черный ее цвет, запах гари, гемоглобинурия и уробилинурия).

Клинически это проявляется бледностью и сухостью кожных покровов, тахикардией, уменьшением АД ниже 95 мм рт. ст., снижением ЦВД, нормальной или субнормальной температурой тела, стойкой олигурией (менее 30 мл мочи в час) или даже анурией, гемоглобинурией, жаждой, тошнотой, рвотой, парезом ЖКТ. Сознание сохранено.

Лабораторные исследования: высокие цифры гемоглобина и эритроцитоз, лейкоцитоз, метаболический ацидоз (pH снижается до 7,2-7,1 и менее), азотемия (выше 35,7-42,8 ммоль/л), гипонатриемия (до 110 ммоль/л), гиперкалиемия (до 7-8 ммоль/л).

По тяжести клинических проявлений выделяют легкий шок - I степени, тяжелый шок - II степени, крайне тяжелый шок - III степени.

Легкий ожоговый шок возникает при площади глубокою ожога до 20% поверхности тела. Сознание пострадавшего сохранено; может проявляться кратковременное возбуждение. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отмечаются озноб, умеренная жажда, мышечная дрожь, тахикардия (частота пульса до 100 в 1 мин). Тошнота, возможна рвота. Систолическое давление удерживается на нормальных цифрах. При нормальном суточном количестве мочи наблюдается лишь кратковременное снижение почдсового диуреза (менее 30 мл). Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 176±3 г/л, гематокрит 0,56±0,01). Количество лейкоцитов достигает наибольшей величины к концу первых суток после травмы и составляет 19,8·109±0,8·109/л. Ацидоза нет. Уровень общего белка сыворотки крови понижается до 56 г/л. Остаточный азот обычно в норме. При своевременно начатом лечении всех обожженных этой группы удается вывести из шока к концу первых суток или в начале вторых суток.

Тяжелый ожоговый шок развивается при глубоких ожогах - 20-40% поверхности тела. Общее состояние пострадавших тяжелое. Отмечаются возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы после травмы, которые затем сменяются заторможенностью при сохранении сознания. Сильный озноб, жажда, многократная рвота. Кожные покровы необожженных участков бледные, сухие. Нередко наблюдается цианоз губ и дистальных отделов конечностей. Температура тела нормальная или пониженная. Значительная тахикардия (пульс 120-130 в 1 мин). Одышка. Артериальное давление лабильное.

Функция почек нарушена - олигурия со снижением почасового диуреза на протяжении 9-12 ч и уменьшением суточного количества мочи до 300-600 мл. С конца первых суток повышается уровень остаточного азота (36-71 ммоль/л); возможна макрогемоглобинурия. Резкая гемоконцентрация (содержание гемоглобина 187±4 г/л, гематокрит 0,59±0,01) и выраженный метаболический ацидоз (pH 7,32±0,02). Количество лейкоцитов составляет 21,9·109±0,2·109/л, развивается гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови 52±1,2 г/л). Продолжительность шока 48-72 ч. При правильном лечении подавляющее большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока.

Крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 40% поверхности тела. Характеризуется тяжелыми нарушениями функций всех органов и систем. Сознание может быть спутанным. Кратковременное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью, безразличием к происходящему. Кожные покровы бледные, сухие и холодные на ощупь. Выражецы одышка, цианоз слизистых оболочек. Наблюдаются сильная жажда, озноб, многократная рвота; рвотные массы часто бывают цвета кофейной гущи. Пульс частый (130-150 в 1 мин). Артериальное давление уже с первых часов ниже 100 мм рт. ст., на ЭКГ выявляют признаки нарушения коронарного кровообращения и гипертензии малого круга. Резко выражена олигурия, которая вскоре сменяется анурией. Суточное количество мочи не превышает 200-400 мл. Моча темно-бурого, почти черного цвета с большим осадком и запахом гари. С первых часов повышен уровень остаточного азота крови (70-100 ммоль/л), характерна гемоконцентрация (содержание гемоглобина 190±6 г/л), высокий лейкоцитоз (выше 25·109/л). Содержание общего белка сыворотки крови снижается до 50±1,6 г/л и ниже. Рано развивается резкий метаболический ацидоз. К концу первых суток отмечаются парез желудочно-кишечного тракта, икота. Температура тела чаще понижена. Продолжительность шока 48-72 ч. Летальность при крайне тяжелом шоке высокая (около 90%). Большинство пострадавших умирают в течение нескольких часов или первых суток после травмы.

Термические поражения дыхательных путей (ОДП) оказывают патогенное воздействие, сравнимое с 10% глубокого ожога. Для оценки шока следует использовать индекс Франка. Это суммарный показатель тяжести ожога, выраженный в условных единицах. 1% поверхностного ожога соответствует 1 ед.; 1% глубокого - 3; I степень шока - 30-70 ед.; II степень - 71-130; III степень - более 130; ОДП соответствует 30 ед.

Острая ожоговая токсемия обусловлена нарастающей интоксикацией организма продуктами первичного некроза пораженных тканей (гистамин, лейкотоксины, гликопротеиды и т. д.), токсинами микрофлоры ожоговых ран, поступающими в циркуляторное русло из обожженной области.

зависимости от площади и глубины поражения острая ожоговая токсемия длится от 2-4 до 10-14 сут. Продолжительность ожоговой токсемии и ее тяжесть зависят от характера, некроза в ране. При влажном некрозе быстрее развивается нагноение, и этот период оказывается менее продолжительным, но более тяжелым. При сухом некрозе II стадия протекает дольше, хотя и более легко.

Клиника этого периода: бессонница или сонливость, плаксивость или эйфория, бред, отсутствие аппетита, диспептические расстройства, высокая лихорадка неправильного типа (38-39°С). Гемоконцентрация сменяется анемией, резко увеличивается СОЭ, отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, усугубляется гипо- и диспротеинемия.

У 85-90% пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15-20% поверхности тела, уже на 2-6-й день возникают токсико-инфекционные психозы. При наиболее тяжелых формах ожоговой токсемии развивается вторичная почечная недостаточность. Могут также наблюдаться симптомы токсического гепатита. Застойные явления в легких, нарушения кровообращения в малом круге, инфекция приводят к развитию пневмоний, которые значительно утяжеляют состояние пострадавших с ожогами. периоде токсемии возможно развитие наиболее грозного и нередко смертельного осложнения - сепсиса.

Конец стадии совпадает с появлением клинически выраженного нагноения ран. это время ожоговая токсемия переходит в III стадию - ожоговую септикотоксемию.

Ожоговая септикотоксемия связана с нагноением раны при ее очищении от омертвевших тканей и определяется сочетанием раневой интоксикации с общими и местными инфекционными осложнениями.

Общее состояние пострадавших с ожогами, как правило, продолжает оставаться тяжелым. Характерен ремиттирующий тип лихорадки. Отмечаются вялость, нарушение сна, диспепсические расстройства, а в наиболее тяжелых случаях - психические нарушения. Постоянная потеря белка с раневым отделяемым, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта - основные причины белкового дефицита (гипопротеинемии и диспротеинемии). Развиваются дистрофические и воспалительные процессы в миокарде, почках, печени и других внутренних органах.

В этот период наблюдаются острые инфекционные осложнения - абсцессы, флегмоны, артриты, лимфангоиты, тромбофлебиты, острые гепатиты, нефриты, а также пневмонии (мелко- и крупноочаговые, иногда абсцедирующие). Тяжелым осложнением являются острые язвы желудочно-кишечного тракта.

В наиболее тяжелых случаях возникает сепсис. Первыми его проявлениями могут быть геморрагический васкулит (петехиальные высыпания на коже туловища и конечностей), токсико-эритемная сыпь сливного характера или токсический гепатит. Лихорадка становится гектической, отмечается лейкоцитоз. Анемия прогрессирует, несмотря на повторные гемотрансфузии. Возникают тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (отек мозга, эрозивные гастроэнтериты, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артриты крупных суставов).

При глубоких и обширных ожогах и недостаточном лечении развивается ожоговое истощение. Характерными признаками ожогового истощения являются исхудание, астенизация нервной системы, отеки, повышенная кровоточивость, истончение и вторичные некрозы грануляций, трофические изменения кожи, пролежни, мышечная атрофия и контрактуры крупных суставов, анемия и гипопротеинемия. Ожоговое истощение - обратимый процесс. При интенсивном консервативном лечении и активной хирургической тактике удается предотвратить его углубление. После оперативного восстановления кожного покрова истощение, как правило, ликвидируется.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций организма. При глубоких ожогах период реконвалесценции наступает при полном или практически полном оперативном восстановлении утраченного в результате ожога кожного покрова. этом периоде происходит постепенное заживление оставшихся небольших гранулирующих ран, восстанавливается функция опорно-двигательного аппарата. Однако следует иметь в виду, что даже успешное восстановление утраченных кожных покровов не означает для многих лиц с ожогами полного выздоровления. От 20 до 40% пострадавших с глубокими ожогами нуждаются в последующих реконструктивно-восстановительных операциях по поводу контрактур, келоидных рубцов, трофических язв.

Этот период проходит с наличием гепатитов, нефритов, признаками печеночно-почечной недостаточности, амилоидозом.

Лечение ожоговой болезни

Лечение ожогового шока включает:

1. уменьшение боли, снятие психоэмоционального напряжения: анальгетики; антигистаминные препараты; оксибутират натрия 50-70 мг/кг; нейролептики (2-3 мл 0,25% раствора дроперидола 2-3 раза в день)

2. восстановление эффективной гемодинамики: устранение гиповолемии; улучшение реологии крови; нормализация сосудистого тонуса (эуфиллин, 0,125% раствор новокаина внутривенно); стимуляция сердечной деятельности; при тяжелом и крайне тяжелом шоке - гормоны

3. нормализация внешнего дыхания и газообмена: оксигенотерапия; ингаляции протеолитических ферментов; бронхолитики; некротомия при циркулярном струпе груди; при ОДП - кортикостероиды, глюконат кальция, антигистаминные препараты, осмодиуретики

4. устранение ацидоза: введение 5% раствора натрия бикарбоната

5. профилактика и лечение нарушений функций почек: осмотические диуретики (манитол внутривенно 1 г/кг); при отсутствии эффекта от манитола - лазикс 40-60 мг 2-3 раза в сутки; при их отсутствии - 30% раствор тиосульфата натрия (25-30 мл 3-4 раза в сутки) или 30% раствор мочевины (100 мл 2-3 раза в сутки)

6. коррекция водно-электролитного баланса: водно-солевые растворы; 500-700 ммоль натрия в сутки; гиперкалиемия купируется 250,0 мл 25% раствора глюкозы с 60 ЕД инсулина в течение часа

7. восполнение белкового дефицита: введение плазмы 1-1,5 л в сутки; альбумина 10% до 400,0 мл в сутки

8. устранение метаболических расстройств и интоксикации: трасилол, контрикал; инфузионная терапия; аскорбиновая кислота 2-3 г/сут; витамины группы В.

Объем инфузионной терапии в первые два-три дня: 2-3 мл/кг массы тела на 1 % глубокого ожога (не более 7 л, 2/3 за первые 12 ч лечения).

При шоке I степени соотношение коллоидов/кристаллоидов -1:1; II-III степени - 2:1. Все лекарства вводятся внутривенно. Главный критерий адекватности лечения - почасовой диурез 30-50 мл.

Острая ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Лечение пострадавших в эти периоды ожоговой болезни во многом схоже и должно включать:

1. инфузионно-трансфузионную терапию

2. дезинтоксикационные мероприятия

3. антибактериальное лечение

4. лечебное питание

5. физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру

6. надлежащий уход и наблюдение.

Лечение анемии в этом периоде должно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 120 г/л, эритроцитов 3,6·1012/л и гематокрит - 0,37.

Парентеральное питание - не менее 1-1,5 г глюкозы и 1,5-2 г жировых эмульсий на 1 кг массы тела ежедневно.

При проведении антибактериального лечения, учитывая полиморфизм микрофлоры, целесообразно назначить 2-3 антибиотика в сочетании с этазолом натрия или диоксидином.

Оптимальными сочетаниями являются:

1. гентамицин (5-6 мг/кг в сутки) с цепорином (60-100 мг/кг в сутки)

2. цепорин (60-100 мг/кг в сутки) внутривенно с линкомицином (30-60 мг/кг в сутки внутримышечно) и 10% раствором этазола натрия (20 мл в сутки внутривенно)

3. сизомицин (5-10 мг/кг в сутки)

4. бисептолом (30 мг/кг в сутки) внутримышечно

5. полимиксин (2-3 мг/кг в сутки) с 10% раствором этазола натрия (20 мл в сутки) внутривенно

6. гентамицин (4-8 мг/кг в сутки) с ампициллином (50-100 мг/кг в сутки) и метронидазолом (3 г в сутки в 2-3 приема).

В период лечения ожоговой токсемии и септикотоксемии необходимо контролировать:

1. температуру тела, артериальное давление, частоту дыхания и пульса дважды в сутки

2. ЦВД - в процессе проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии; вводимую (энтерально и парантерально) жидкость и суточный диурез

3. массу тела больного - 2 раза в неделю

4. частоту стула и характер испраягнений; лабораторные показатели: клинические анализы крови и мочи - 2-3 раза в неделю

5. биохимические анализы крови - общий белок, основные электролиты, сахар, мочевина, билирубин) - 2 раза в неделю

6. посевы микрофлоры из крови ран с определением чувствительности к антибиотикам - 1-2 раза в неделю

7. рентгенологическую картину органов грудной клетки 1 раз в неделю

8. ЭКГ - 1 раз в неделю.

Лечение ожогов

Местное лечение ожогов.

Местное консервативное лечение ожогов - единственное при поверхностных поражениях I-IIIa степени. При глубоких ожогах IIIб-IV степени консервативное лечение проводится как этап подготовки к операции - дермопластике одним из способов. Лечение обычно производится под повязками; при ожогах лица, промежности, во время высушивания струпа пораженное место может быть открытым.

Коагуляционный некроз всегда лучше влажного: сухой струп защищает жизнеспособные ткани от механических повреждений и внедрения инфекции, уменьшает внешние потери жидкости, не служит питательной средой для микрофлоры, снижает интоксикацию организма.

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. До настоящего времени эту манипуляцию иногда неправильно называют первичной хирургической обработкой ожога, что не соответствует ее содержанию. Истинная первичная хирургическая обработка - иссечение омертвевших тканей при глубоких ожогах с одномоментным или отсроченным оперативным закрытием образующихся ран. настоящее время отказались от травматичные методов очистки поверхности ожога. Туалет ожоговых ран осуществляют щадяще, что уменьшает его продолжительность и трудоемкость. При небольших по площади ожогах и отсутствии признаков шока первичный туалет осуществляют при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение или на следующий день во время первой смены повязки. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производят, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока.

Первичный туалет ожоговой раны следует проводить после предварительного введения 1-2 мл 1 % раствора промедола или пантопона, соблюдая правила асептики, без грубых манипуляций. Применение наркоза неоправданно.

Первичный туалет ожоговой раны включает:

1. гигиеническое мытье кожи, окружающей ожог, бензином, мылом, шампунями, антисептическими растворами;

2. удаление с обожженной поверхности инородных тел, обрывков отслоившегося эпидермиса с соблюдением правил асептики;

3. вскрытие пузырей. Напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Мелкие и средние пузыри можно не вскрывать;

4. промывание ожоговой поверхности 3% раствором пероксида водорода и высушивание стерильными салфетками;

5. обработку кожи вокруг ожога спиртом, а раны - антисептиком;

6. накладывание лечебной повязки.

При химических ожогах область ожога промывают проточной водой.

В дальнейшем, в случае нагноения содержимого пузырей, отслоенный эпидермис удаляют.

Последующее лечение проводят либо под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод), либо без повязок (открытый метод). У некоторых больных при множественных ожогах разных локализаций сочетают оба этих метода.

Основной закрытый метод имеет ряд преимуществ:

1. он является единственно возможным при амбулаторном лечении;

2. повязка защищает обожженную область от загрязнения и внешнего воздействия (механическая травма, охлаждение и т. п.);

3. повязка хорошо всасывает гнойное отделяемое, уменьшает ж› парение воды с раневой поверхности;

4. повязка необходима при поражениях соприкасающихся поверхностей тела, циркулярных ожогах туловища и конечностей;

5. без наложения повязок невозможна транспортировка пострадавшего;

6. создаются благоприятные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран.

Недостатки закрытого метода - его трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Открытый (бесповязочный) метод лишен этих недостатков.

При нем:

1. ускоряется формирование плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха (особенно в специальных камерах или локальных изоляторах с регулируемой абактериальной средой), инфракрасного облучения или смазывания ожоговой раны некоторыми коагулирующими белки веществами (перманганат калия, 0,5 % раствор нитрата серебра);

2. уменьшается интоксикация продуктами распада погибших тканей;

3. создается возможность постоянного наблюдения за изменениями, происходящими в ожоговой ране.

При традиционном повязочном методе для лечения ожогов II степени используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным или некоторым обезболивающим действием (5-10 % синтомициновая эмульсия, 15% прополисная, 0,5% фурацилиновая, 0,1 % гентамициновая, 10% анестезиновая и 10% сульфамилоновая мази, дермазин, масляно-бальзамическая эмульсия А. В. Вишневского, мази на водорастворимой основе). Перевязки производят редко - 1-2 раза в неделю. При ограниченных поверхностных ожогах первичная повязка может оказаться окончательной, если в ране не разовьется острое инфекционное воспаление. Ожоги II степени заживают через 1-2 недели после травмы.

При ожогах IIIа степени в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения поверхностного струпа применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина, 0,1, раствор риванола, 3-5% раствор борной кислоты, 0,5% раствор нитрата серебра, 0,25% раствор хлорацида, 0,4% полимиксина, 5-10% мафенида ацетата, 1% диоксидина, 1% йодопирона и др.). По мере стихания экссудативных явлений после отторжения некротического струпа и начала эпителизации следует переходить от растворов к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам, способствующим ускорению заживления. Ультрафиолетовое облучение раны уменьшает гнойное отделяемое, способствует более активной эпителизации. Если эпителизация ожогов затягивается, следует применять стимуляторы регенеративных процессов (алоэ, стекловидное тело, витамины, анаболические стероиды). Ожоги IIIа степени обычно заживают в сроки от 4 до 6 недель, и лишь иногда, при поражении глубоких слоев дермы, этот процесс продолжается до 3 месяцев.

Местное консервативное лечение ожогов IIIб-IV степени определяется характером и фазой раневого процесса, выраженностью инфекционного воспаления и морфологическими особенностями ожоговой раны.

В период демаркационного воспаления и при появлении клинических признаков нагноения лечебные мероприятия должны способствовать формированию сухого струпа, ускорять отторжение некротических тканей и образование здоровых грануляций при одновременном подавлении микрофлоры и стимуляции репаративных процессов. Для этого целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препаратами, широко используемыми в общехирургической практике при лечении гнойных ран. К их числу относятся 0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор риванола, 3-5 % раствор борной кислоты, 0,5 % раствор нитрата серебра, 1 % раствор диоксидина, 1% раствор йодопирона и др.

Применение любых мазей и кремов на вазелиновой или ланолиновой основе ввиду их гидрофобности в это время противопоказано, однако можно использовать нашедшие широкое распространение мази на водорастворимой основе. Мазь левосульфаметакаина, состоящая из левомицетина, сульфаниламидных препаратов различной продолжительности действия, обезболивающего препарата тримекаина и водорастворимой основы - полиэтиленоксида (ПЭО-400), при лечении гнойных ран различной этиологии в первой фазе раневого процесса обеспечивает высокий гидратационный и антимикробный эффект и местное обезболивающее действие.

Для скорейшего очищения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию. Пои перевязках, как правило, под наркозом, поэтапно иссекают ножницами участки отторгающихся некротических тканей, удаляют скопления гноя под струпом. Перевязки производят через день, а при обильном промокании повязок гноем, особенно у больных с обширными глубокими ожогами, возникновении болей в ране, появлении высокой лихорадки и ознобов - ежедневно. Частая смена повязок способствует оттоку раневого экссудата, удалению омертвевших тканей, уменьшает бактериальную обсемененность. Это обеспечивает оптимальные условия для развития грануляций и эпителизации обожженной поверхности. Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию и опасность инфекционных осложнений, улучшает репаративные процессы, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.

Для местного лечения ожогов применяют ряд различных химиотерапевтических средств. Наиболее распространен мафенид (сульфамилон). Этот препарат обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору, в том числе устойчивую к антисептикам и антибиотикам. Особое его достоинство - способность диффундировать через омертвевшие ткани. Применение мафенида в виде 10 % мази на водорастворимой основе, крема или 5% водного раствора с первых дней после ожога способствует раннему отграничению некроза, ускоряет формирование сухого струпа, снижает бактериальную обсемененность раны, предотвращает углубление ожогов Ша степени. После 2-3 перевязок с раствором мафенида значительно уменьшается количество гнойного отделяемого, ожоговая рана покрывается здоровыми грануляциями, начинается краевая эпителизация. Сокращаются сроки подготовки к операции.

Другой препарат - диоксидин также обладает широким спектром действия в отношении грамотрицательной и грамотрицательной микрофлоры и высокоэффективен при раневой инфекции. Местно для лечения ожоговых ран диоксидин применяют в виде 0,1-1 % раствора, диоксидиновой мази на водорастворимой основе и аэрозольной формы.

Обширные глубокие ожоги часто бывают инфицированы синегнойной палочкой, борьба с которой представляет значительные трудности. При синегнойной инфекции отмечаются раннее и интенсивное развитие гнойно-воспалительного процесса в ране, задержка формирования грануляционной ткани, появление очагов вторичного некроза. Признаки местной синегнойной инфекции - окрашивание пропитанных гнойным отделяемым некротических тканей, повязок, а также постельного белья в сине-зеленый цвет и специфический запах. Поскольку почвой для микрофлоры являются участки влажного некроза, необходимо ускорить формирование сухого струпа и обеспечить раннее удаление некроза. Этому способствуют частые перевязки с применением борной кислоты (3 % раствор или присыпка), 0,5 % раствора нитрата серебра, 0,4 % раствора полимиксина, 5 % водного раствора мафенида и 1 % раствора диоксидина. Наиболее эффективны борная кислота, полимиксин и мафенид. Их применение способствует ликвидации острого воспаления, высушиванию влажного некроза.

При отсутствии противопоказаний некоторым больным перед перевязкой назначают общие теплые ванны (36-37°С) с перманганатом калия (или пероксидом водорода) или душ 1-2 раза в неделю. Ванны ускоряют отделение некротического струпа, уменьшают всасывание продуктов распада поврежденных тканей с обожженной поверхности, стимулируют регенерацию тканей. После отмачивания легче снимается повязка. Общие ванны оказывают благоприятное действие на состояние больных с обширными гранулирующими ранами. Необходимо лишь следить, чтобы в ванной комнате и при перевозке в перевязочную и палату больной не подвергался охлаждению, имея в виду опасность развития пневмонии.

Для стимуляции заживления ожогов используют ультразвук, лазерное облучение. настоящее время все шире используется метод открытого лечения обожженных в условиях регулируемой абактериальной среды. Строгая изоляция больного или пораженной части тела в специальных камерах, постоянное воздействие на ожоговую рану подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха обеспечивают уменьшение экссудации и потери белка. течение 24-48 ч формируется сухой струп. Резко уменьшается микробная обсемененность, подавляется развитие грамотрицательной и антибиотикоустойчивой микрофлоры, уменьшается воспаление в ожоговой ране. Наряду с улучшением течения раневого процесса происходит уменьшение интоксикации и катаболических процессов в организме, ускоряется эпителизация поверхностных ожогов, сокращаются сроки подготовки к пластике глубоких ожогов.

Оперативное лечение ожогов.

От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависят продолжительность лечения, его косметический и функциональный исход, а нередко и жизнь пострадавшего. Задача сводится к тому, чтобы произвести операцию при наиболее благоприятных по состоянию больного и ожоговой раны условиях, чтобы риск неудачи был минимальным.

Оперативное восстановление кожного покрова осуществляется путем аутодермопластики.

Ее осуществляют:

1. после раннего иссечения омертвевших тканей (некрэктомии);

2. после ускоренного отторжения омертвевших тканей в результате местного применения некролцуических средств;

3. после самопроизвольного очищения ожоговых ран от омертвевших тканей.

К некрэктомии прибегают в первые 3-5 дней после ожога, при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ограниченных по площади ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Раннее оперативное лечение не показано при ожогах лица, шеи, волосистой части головы, подмышечных впадин, промежности.

Первичная кожная пластика.

Если омертвевшие ткани иссекают радикально при поступлении больного в стационар, то раневой дефект сразу же закрывают кожными трансплантатами, срезанными при помощи дерматома (клеевого или электрического) - это первичная кожная пластика.

Первично-отсроченная кожная пластика.

При неуверенности в жизнеспособности тканей дна раны производят первично-отсроченную кожную пластику (через 3-5 дней).

Вторичная ранняя кожная пластика осуществляется на гранулирующие ожоговые раны, чаще всего в конце 3-4-й недели после травмы. эти сроки отчетливо определяются границы некроза, что позволяет произвести полное удаление нежизнеспособных тканей и получить уверенность в приживлении трансплантата. Одномоментно кожная пластика осуществляется при поражении менее 15% поверхности тела, при более обширных ранах необходима этапная пересадка кожи. Следует особо подчеркнуть, что операции южной пластики на больших площадях должны проводиться под эндотрахеальным наркозом и под прикрытием переливаний крови и плазмозаменителей. Пластику ограниченных ожоговых ран можно успешно провести под местной новокаиновой анестезией.

Вторичная поздняя кожная пластика производится по поводу рубцовых контрактур и деформаций, а также длительно не заживающих (трофических) язв.

Аутодермопластику осуществляют целыми трансплантатами или сетчатыми, получаемыми после обработки срезанного дерматомом кожного лоскута на перфораторе.

При недостатке пластического материала для закрытия обширных повреждений рекомендуется пересаживать кожные лоскуты не сплошным слоем, а разрезать их на кусочки размерами 3-5 см и укладывать на ожоговую поверхность с интервалами 1-2 см в шахматном порядке (метод «почтовых марок»).

Предлагаются и другие виды кожной пластики для закрытия ожоговых ран после их очищения. Это несвободная кожная пластика кожно-составным лоскутом с осевым типом кровоснабжения, свободная кожная пластика кожно-составными лоскутами с наложением микрососудистых анастомозов. Показание для выполнения пластического закрытия гнойных ран васкуляризированными тканями - наличие обширных дефектов мягких тканей в области опорных, функционально активных поверхностей и анатомически важных образований.

Следует иметь в виду, что непосредственно после окончания оперативного лечения необширных глубоких ожогов восстановленный кожный покров является неокрепшим, склонным к ретракции, могут оставаться небольшие незажившие раны и тугоподвижность в суставах. Поэтому для восстановления боеспособности пострадавших на протяжении последующих 2-3 недель необходимо проводить реабилитационное лечение (лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Оказание медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации

При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным необходимо учитывать, что:

1. при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов

2. отсутствует первичное кровотечение

3. происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневой канал).

Неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) не требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется развитием шока, проявлениями многофакторного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи. Ее оказание остается основной задачей передовых этапов медицинской эвакуации.

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет правильная медицинская сортировка обожженных.

При сортировке выделяют:

1. легкообожженных с поверхностными, преимущественно с ожогами I-IIIа степени, не превышающими по общей площади 6-10% поверхности тела;

2. обожженных средней тяжести, к которым относят пострадавших с обширными (более 10 % поверхности тела) ожогами I-IIIа степени либо имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ограниченной площади (до 10 % поверхности тела);

3. тяжелообожженных, у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10 % поверхности тела;

4. крайне тяжелообожженных с очень обширными, более 40 % поверхности тела, глубокими ожогами.

Многофакторное воздействие (отравление угарным газом, поражение органов дыхания, общая гипертермия) резко усугубляет тяжесть поражения. Его проявления наиболее часто сочетаются с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами.

Первая медицинская помощь. Оказывается на поле боя, в очагах массовых потерь. Оказание первой помощи обожженным в очаге поражения представляет весьма ответственную и трудную задачу, особенно при массовых поражениях. Извлечение пострадавших из горящей боевой техники, оборонительных сооружений, строений требует практических навыков, смелости и решительности.

Первая медицинская помощь заключается прежде всего в прекращении действия поражающего агента и удалении пострадавшего из зоны пожара. Воспламенившаяся одежда должна быть немедленно сброшена. Части горящей одежды, которые не удается снять, накрывают плащ-палаткой, чтобы прекратить доступ кислорода. Бежать в воспламенившейся одежде нельзя, так как горение при этом еще больше усиливается. Бегущего нужно любыми способами вплоть до насильственных остановить и заставить лечь на землю, придавив к ней участки горящей одежды. Для тушения применяют также сырую землю, песок или погружают пострадавшего в воду. С целью предупреждения или уменьшения поражения дыхательных путей и отравления угарным газом все, кто может самостоятельно передвигаться, должны немедленно выйти из очага поражения, предварительно прикрыв нос и рот какой-либо влажной тканью. очаге ядерного взрыва нужно надеть на пострадавшего противогаз. При поражении дыхательных путей восстанавливают их проходимость.

Устранение боли должно предшествовать всяким манипуляциям на ожоговых ранах. Оно осуществляется введением обезболивающего средства из шприц-тюбика.

Для защиты ожоговой поверхности накладывают асептическую повязку. Одежду при этом не снимают, а разрезают. Не следует очищать ожоговую поверхность, прокалывать или срезать пузыри. Осуществляются защита от охлаждения, транспортная иммобилизация, утоление жажды.

У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных путей следует поддерживать их проходимость путем насильственного раскрывания рта (ввиду тепловой контрактуры жевательных мышц и отека губ) и введения воздуховода, удаления слизи из полости рта и глотки. Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления угарным газом нужно обеспечить покой, обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник, а при резком ослаблении или прекращении дыхания проводить искусственную вентиляцию легких. При общем перегревании следует положить на голову холодный компресс, снег или лед.

В выносе с поля боя и из очага массовых потерь будут нуждаться до 20-25% пораженных. Еще большая часть пострадавших с ожогами лица (до 50% и более) в связи с быстрым развитием отека век и временным ослеплением потребует сопровождения («вывода») с поля боя.

Доврачебная помощь.

Оказывается фельдшером в батальонном медицинском пункте. Она может осуществляться уже более квалифицированно, так как в распоряжении фельдшера имеются комплект-ПФ, перевязочные средства и транспортные шины. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой медицинской помощи. Основное внимание уделяется пораженным с нарушением сознания, расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Им вводят анадьгетики, сердечные и дыхательные средства (кордиамин, кофеин). Для утоления жажды дают пить щелочно-солевой раствор (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Плохо наложенные повязки исправляют.

В первую очередь эвакуируют пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, уложив на носилки на необожженную часть тела. Перед транспортировкой их необходимо тепло укутать для предупреждения охлаждения.

Первая врачебная помощь.

Оказывается обожженным на медицинском пункте полка, отдельной медицинской роте бригады. Пораженных, представляющих опасность для окружающих (с загрязнением одежды Р и ОВ), с сортировочного поста направляют на площадку специальной обработки.

Сортировка поступивших обожженных производится без снятия ранее наложенных повязок, при этом врач учитывает обстоятельства травмы, общее состояние и сознание пострадавшего, локализацию поражения и площадь открытых и закрытых повязкой ожоговых поверхностей. Прежде всего выделяют пострадавших, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии тяжелого ожогового шока, с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда, рвота), ингаляционным поражением дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания), общей гипертермией (сосудистый коллапс). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни.

В приемно-сортировочной выделяют три группы пострадавших.

1. Нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям:

* с ожоговым шоком с резкими нарушениями гемодинамики;

* с ожогами дыхательных путей, угрожающими асфиксией;

* с отравлениями токсическими продуктами горения;

* с явлениями коллапса в результате общего перегревания.

Их отправляют в перевязочную.

2. Пострадавшие, первая врачебная помощь которым может быть оказана в приемно-сортировочной, с показаниями:

* с шоком легкой степени;

* легкообожженные;

* нуждающиеся в квалифицированной помощи.

3. Легкообожженные, со сроком лечения 2-3 сут они остаются на МПП.

При ОДП выполняют шейную вагосимпатическую блокаду, вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. При выраженном ларингоспазме производят трахеостомию.

При отравлении оксидом углерода и тепловом коллапсе струйно вводят 400-800 мл реополиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Используют ингаляцию кислорода. При появлении психомоторного возбуждения, судорог вводят 2 мл седуксена или 5 мл 10% раствора гексенала.

При отеке легких пострадавших располагают в полусидячем положении, проводят ингаляцию кислорода со спиртом, вводят сердечные средства, раствор хлористого кальция, лазикс, 150-200 мл 15% раствора манитола.

При легком ожоговом шоке вводят обезболивающие средства, антигистаминные препараты, сердечные и дыхательные аналептики, спазмолитики. Дают дробно щелочно-солевое питье, горячий чай.

При тяжелом ожоговом шоке проводят интенсивную инфузионную терапию в объеме 2-2,5 л (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, раствор бикарбоната натрия).

Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и антибиотики. Заполняют первичную медицинскую карточку.

Туалет ожоговой поверхности не производят. Повязки исправляют. Если они загрязнены РВ, О или фосфором, их меняют. При ожогах конечностей производят транспортную иммобилизацию.

При ожогах глаз закапывают димекаин и закладывают за веки глазную мазь. Этими же мазями смазывают веки. Пораженные глаза закрывают повязкой.

При неблагоприятных условиях объем помощи сокращают за счет II и III групп.

Возможности для задержки (оставления) обожженных на этом этапе крайне ограниченны. Здесь можно оставить лишь пострадавших с ожогами I-II степени на площади не более 0,5-1 % поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2-3 дней. При подготовке к эвакуации продумывают вопрос об обогреве обожженных. В первую очередь эвакуируются тяжелообожженные.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне дивизии (ОМедБ).

Главная задача этого этапа эвакуации - оказание неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего неотложной.

Квалифицированная медицинская помощь в полном объеме включает:

1. комплексную противошоковую терапию, реанимационную помощь при ОДП, многофакторных поражениях;

2. мероприятия для быстрейшей эвакуации обожженных, не нуждающихся в помощи на данном этапе;

3. лечение легкообожженных в команде выздоравливащих (срок лечения до 10 дней).

приемно-сортировочном отделении всех обожженных делят на 4 группы:

1. нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям;

2. подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;

3. легкообожженные, направляемые для лечения в ВПГЛР;

4. подлежащие лечению в команде выздоравливающих ОМедБ, ОМедР.

Медицинскую сортировку производит без снятия повязок самый опытный персонал. палату интенсивной терапии для обожженных направляют обожженных с глубокими ожогами на площади более 10%. Повязки у них обычно закрывают более 20% поверхности тела.

Палата интенсивной терапии оборудуется на 14-16 мест.

Последовательность работы в ней следующая:

1. вводят обезболивающие, седативные, антигистаминные и сердечные средства;

2. налаживают внутривенное вливание жидкостей посредством катетеризации центральных вен; берут кровь для лабораторных исследований;

3. вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за динамикой диуреза в течение всего периода шока;

4. при циркулярных глубоких ожогах конечностей и туловища производят декомпрессивную некротомию;

...