Военно-полевая хирургия



Глава 2. Огнестрельная рана

Проблема диагностики и лечения различных повреждений волновала человечество с древних времен. Постоянное совершенствование холодного, а затем и огнестрельного оружия требовало пересмотра методов лечения повреждений.

Процесс создания новых видов огнестрельного оружия не прекращается ни на один день. армиях крупнейших государств идет постоянная работа над созданием и внедрением новых видов оружия и боевой техники. Наряду с ядерным оружием разработаны системы «объемного взрыва», поражающее действие которых основано на детонации аэрозольного облака оксида этилена или пропилена. Этот вид оружия вызывает тяжелые механические повреждения в сочетании с функциональными расстройствами дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Создатели современного огнестрельного оружия используют новые идеи и подходы к повышению его эффективности, увеличению степени разрушения анатомических структур организма. Этим требованиям наиболее соответствуют автоматы с калибром пули 5,56 и 5,45 мм, принятые на вооружение большинством армий мира, хотя остались и образцы с калибром пули 7,62 мм. Для повышения боевых качеств стрелкового оружия увеличена начальная скорость полета пули до 820 м/с и создан многопульный патрон.

Активно совершенствуются осколочные снаряды и бомбы. Они «начиняются» стальными шариками, игольчатыми, стреловидными элементами, ребристыми кубиками, каучуковыми шариками и обладают высоким поражающим действием из-за большой площади поражения. Все большее распространение получают боеприпасы взрывного действия, вызывающие многофакторные поражения. Они наиболее активно используются при локальных конфликтах, а также террористами.

Раной следует называть повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова либо слизистой оболочки.

Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность повреждения тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия включительно и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.

Великую Отечественную войну огнестрельные ранения составили 93,4%, в Афганистане - 74,3%, в Чечне - 64,1%.

Огнестрельные ранения характеризуются общими и местными особенностями.

К общим особенностям относят:

1. тяжелую общую реакцию организма;

2. склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям;

3. длительность периода заживления;

4. большое количество летальных исходов;

5. массовость ранений.

К местным особенностям относят:

1. наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала;

2. образование новых очагов некроза в ближайшие часы или дни;

3. неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала;

4. сложные контуры раневого канала;

5. возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел (деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.).

Надо помнить, что при высокой начальной скорости полета ранящего снаряда осколочные раны не отличаются от ран, нанесенных вторичными осколками: обломками зданий, камнями, комьями мерзлой земли, обломками металла, дерева, осколками стекла, костными фрагментами.

Классификация ран

Для формулировки диагноза пользуются следующей классификацией огнестрельных ран:

1. по виду ранящего снаряда:

* пулевое

* осколочное

* от воздействия взрывной волны боеприпаса

* от вторичного осколка

2. по характеру раневого канала:

* сквозные

* слепые

* касательные

3. по отношению к полостям

* проникающие

* непроникающие

4. по характеру повреждения:

* мягкие ткани

* кости

* сосуды

* нервы

* внутренние органы;

5. по анатомическому признаку (табл. 2):

* голова

* шея

* грудь

* живот

* таз

* конечности

6. по числу повреждений:

* одиночные

* множественные

* сочетанные

* комбинированные.

Сочетанными называются ранения одним ранящим снарядом двух-трех органов одной анатомической области или двух и более анатомических областей.

Комбинированными считаются ранения, полученные при применении различных факторов поражения. Например, огнестрельное ранение и лучевая болезнь; огнестрельное ранение и ожог и т. д.

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обусловлено тремя основными факторами:

1. баллистическими характеристиками;

2. характером передачи и трансформации кинетической энергии;

3. анатомическим строением и топографическими взаимоотношениями органов и тканей в области ранения.

Таблица 2. Локализация огнестрельных ранений в различных войнах XX в.

Локализация	ВОВ, %	Вьетнам, %	ДРА, %	Чечня, %
голова, шея, позвоночник	11,9	15,7	16,2	24,4
грудь	10,6	12,2	10,2	8,6
живот, таз	2,4	7,1	8,4	5
верхние конечности	34,5	26,3	21,4	27,3
нижние конечности	34,6	34,8	38,6	35,8

Механизм повреждения тканей при огнестрельном ранении

Представления о механизмах повреждения тканей при огнестрельных ранениях оказывают определяющее влияние на выработку лечебной и хирургической тактики, организации помощи раненым.

Введение патрона (1860), переход от однозарядного к многозарядному оружию (1869-1900), использование остроконечных оболочечных пуль (1900), изобретение во Франции мощных бездымных порохов и создание пулемета - вот важнейшие этапы совершенствования стрелкового оружия.

Современные малокалиберные оболочечные пули состоят из сердечника (сплав свинца и сурьмы) и стальной оболочки, покрытой тонким слоем меди. Начальная скорость полета таких пуль 900 м/с. Их называют неустойчивыми или нутирующимися.

Огнестрельным называют оружие, в котором снаряд приводится в движение давлением газов, образовавшихся при сгорании пороха или взрывчатого вещества.

Новое направление в изучении особенностей огнестрельных ранений начинается с работ Дюпюитрена (1830) и Пирогова (1848), которые провели специальные экспериментальные исследования по изучению поражающего действия пуль. Было отмечено два важных обстоятельства. Во-первых, только проведение специальных опытов позволяет выявить общие закономерности поведения ранящих снарядов и особенности действия пуль различного вида. Во-вторых, выбор адекватной экспериментальной модели для проведения исследований и сопоставление данных, полученных в эксперименте, с опытом боевых действий позволяют наиболее рационально использовать в практической работе сведения о характере поражающего действия ранящих снарядов.

Проведенные исследования позволили Н. И. Пирогову связать действие ранящих снарядов главным образом с их силой (энергией) и сопротивлением тканей, что было большим шагом вперед в понимании механизма повреждения тканей при ранениях, поскольку учитывалась характеристика поражающего элемента - пули и свойства тканей в области ранения.

По существу были заложены основы раневой баллистики, т. е. той области знаний, которая изучает особенности поведения ранящих снарядов в тканях, характер передачи и трансформации энергии и формирования специфической по строению огнестрельной раны. Большое значение Н.И. Пирогов придавал скорости полета пуль. На основании опыта боевых действий на Кавказе он показал, что ранения пулями, имеющими небольшую массу и калибр, но летящими с большой скоростью, как правило, более тяжелые, чем ранения пулями, обладающей меньшей скоростью и большим калибром.

На основании результатов разносторонних исследований, проведенных в конце XIX в. русскими учеными (В.И. Павлов, В.А. Тилле, И.П. Ильин и др.), была разработана теория ударного действия пуль.

Говоря о механизме повреждения тканей при ранениях, В.А. Тилле отмечал, что по ходу движения в тканях пуля теряет скорость и соответственно кинетическую энергию, энергия пули перенеся в прямом и радиальном направлениях, в случае неустойчивого движения пули тяжести ранения увеличивается.

Современные представления о раневой баллистике основываются на комплексных исследованиях, проводимых совместно медиками, биологами, инженерами, физиками и другими специалистами. По существу раневая баллистика - часть общей баллистики ранящего снаряда. случае использования стрелкового оружия различают внутреннюю, внешнюю и конечную (раневую) баллистику.

Поведение пуль во многом определяется внутренней и внешней баллистикой, т. е. характером движения внутри канала ствола и при полете в воздухе. Именно внутри канала ствола происходит поступательное движение ПУЛИ, а за счет нарезов ей сообщается вращательное движение вокруг длинной оси со скоростью около 3000 об/с. Двигаясь в воздухе, пуля испытывает действие нескольких сил, которые, с одной стороны, стабилизируют ее в полете, с другой - стремятся изменить положение, опрокинуть.

Траектория полета пули - это линия, по которой движется ее центр тяжести. Вследствие вращения вокруг оси пули образуется сила, которая удерживает пулю в полете головной частью вперед, придавая ей определенную пространственную устойчивость.

Одновременно на пулю действуют и другие силы: сопротивление воздуха, земное притяжение, аэродинамическая подъемная сила и др. Влияние этих сил приводит к тому, что движение пули носит сложный характер, в результате чего в полете постоянно существует угол между траекторией движения пули и ее длинной осью, причем головная часть пули совершает дополнительные движения наподобие кончика ручки волчка - так называемые прецессия и нутация.

Силы, стремящиеся опрокинуть пулю в полете, оказывают наибольшее действие в точке, известной как центр давления, который находится впереди центра тяжести, и расстояние между ними имеет определенное значение в обеспечении устойчивости пули. За счет действия разнонаправленных сил пуля в полете занимает различное положение относительно траектории, образуя тот или иной угол отклонения (момент «рыскания»). Чем больше угол отклонения, тем существеннее влияние сил, стремящихся затормозить движение пули и опрокинуть ее. Следует отметить, что прецессия имеет различную выраженность по ходу движения пули: максимальное значение отмечается в начале полета, а затем по мере стабилизации она уменьшается.

Те точки, в которых прецессия достигает минимальных значений, называют узлами, а расстояние между ними - периодом прецессии. Для различных видов оружия период прецессии различен и составляет несколько метров. По достижении узла вновь наблюдается некоторое увеличение угла отклонения, поэтому одинаковые по массе и калибру пули на сравнительно одинаковых дальностях стрельбы могут вызывать ранения, существенно различающиеся между собой. Эти различия будут зависеть от того, при каком угле отклонения и каком положении цели по отношению к траектории полета произошло соприкосновение (ранение).

Важная баллистическая характеристика пуль - устойчивость в полете, которая определяется конструктивными особенностями, расположением центра тяжести, калибром и в известной степени скоростью полета. Из двух пуль, одинаковых по конструкции и калибру, более длинная будет иметь большую устойчивость в полете, а из двух пуль, имеющих одинаковую конструкцию и длину, более устойчивой будет та, у которой больше диаметр (калибр).

Движение осколков в воздухе подчинено еще более сложным законам, что обусловливается их различной формой, скоростью движения, массой. Более стабильны в полете шарики и стреловидные элементы. При попадании в более плотную, чем воздух, среду, характер движения всех ранящих снарядов еще более усложняется, так как вступают в действие факторы значительно возрастающего торможения, препятствующие продвижению вперед, приводя к увеличению расхода э.нергцр. Резкое замедление поступательного движения пули приводит к тому, что период отклонения и стабилизирующий момент уменьшаются.

Как показали исследования, проведенные с использованием импульсной рентгенографии и блоков-мишеней из мыла, пули и другие ранящие снаряды, летающие в воздухе на пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, создавая пулевой или осколочный канал причудливой формы.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огнестрельном ранении, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент наподобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Скорость движения этого потока зависит от скорости движения снаряда, направление движения потока параллельно траектории пули и радиально. Так как пуля имеет цилиндрическую форму, то разрушенные ткани в первый момент имеют «трубкообразную» форму с образованием в центральной части полости, в которой возникают кавитационные потоки.

Так называемые ядра - пузырьки воздуха и других газов, увеличиваясь в объеме и следуя за частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлении, образуют полость, по своим размерам превышающую диаметр ранящего снаряда. Эта полость, образующаяся в тканях, получила название "временная пульсирующая полость" (ВПП). Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, «схлопываться», однако давление в полости раневого канала к этому моменту еще не успевает выровняться с окружающим, поэтому вновь происходит увеличение ее размеров, но с меньшей амплитудой, и после нескольких таких колебаний формируется раневой канал. В момент пульсации полости наблюдаются перепады давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микробному загрязнению тканей на значительном расстоянии от видимого раневого канала. ряде случаев в ранние сроки после ранения мягких тканей конечности мы наблюдаем наличие пузырьков газа в подкожной клетчатке со стороны выходного отверстия, что, по-видимому, связано с существованием временной пульсирующей полости.

Видимая при высокоскоростной съемке ВПП появляется при скорости ранящего снаряда (пули) свыше 300 м/с и достигает значительных размеров, когда скорость выше 700 м/с. Размеры ВПП находятся в прямой зависимости от баллистических характеристик, устойчивости снаряда при его продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая пропорциональна плотности среды, поперечнику и площади соприкосновения ранящего снаряда и тканей. Если величина отклонения снаряда от оси полета мала, то и скорость увеличения отклонения незначительна, и наоборот, при большом угле отклонения резко увеличивается скорость отклонения, а ранящий снаряд быстрее теряет устойчивость.

В зависимости от коэффициента устойчивости изменяется и сила торможения, которая определяет количество энергии, отданной ранящим снарядом. Между переданной энергией и размерами ВПП существует определенная зависимость. Кинетическая энергия ранящего снаряда зависит от его массы и скорости полета и определяется по формуле:

Е=mх2/2

где S- кинетическая энергия; m - масса снаряда; х - скорость полета.

С увеличением массы энергия снаряда возрастает в линейной зависимости, а при увеличении скорости - в квадратичной. Для удвоения кинетической энергии снаряда необходимо увеличить массу вдвое, в то время как скорость достаточно увеличить на 41 %.

Высокая начальная скорость современных ранящих снарядов - их характерная отличительная черта. зависимости от скорости полета все поражающие элементы с известной условностью делят на низкоскоростные, имеющие скорость менее 700 м/с, высокоскоростные - со скоростью более 700 м/с и сверхскоростные - со скоростью более 1000 м/с. основе такого разделения лежат эмпирические наблюдения, которыми установлено, что пули и осколки при разной скорости полета вызывают различные по тяжести поражения и именно в случае превышения скоростей (свыше 1000 м/с) характер ранений меняется весьма значительно.

Высокая начальная скорость современных ранящих элементов обеспечивает им высокую кинетическую энергию, вполне достаточную для поражения живой силы на больших расстояниях.

Еще одним важным фактором, в значительной мере определяющим поражающее действие, является время, в течение которого передается энергия. При скорости полета пули 530 м/с при ранении развивается мощность 152,6 кгс/м*мс, а при скорости 1088 м/с - 1528,8 кгс/мЧмс, т. е. в случае увеличения скорости полета в 2 раза возникающая при ранении мощность возрастает в 10 раз.

При ранении пулями или осколками с неустойчивым полетом время максимальной передачи энергии еще более сокращается, что и приводит к эффекту «внутритканевого взрыва», когда основная часть энергии снаряда передается за несколько миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов.

А.П. Колесов с соавт. (1975), Е.А. Дыскин (1?76), J. Amato (1974) установили, что не только плотность, но и строение тканей и органов влияют на характер возникающих повреждений. Установлено, что в мышечной ткани (плотность около 1) хорошо видны *се фазы полета пули, и при низкой скорости отмечается незначительное смещение тканей в сторону от раневого канала. случаях ранений пулей, летящей со скоростью 900 м/с, формировалась ВПП, по размерам в 30 раз превышающая поперечник ранящего снаряда, совершающая несколько пульсаций в течение 5-10 мкс.

ткани печени, имеющей относительную плотность, близкую к плотности мышечной ткани, ВПП и раневой канал оказались гораздо больших размеров, чем в мышце. легочной ткани (плотность 0,4-0,5) ВПП выявилась только после заполнения кровеносных сосудов контрастным веществом; она была относительно небольших размеров. кости (плотность 1,11) также образуется ВПП. При скорости полета 900 м/с наблюдается рассеивание осколков и движение их в момент функционирования ВПП не только по ходу движения снаряда, но и в обратную сторону - эффект фонтана Этот феномен наблюдается при всех высокоскоростных ранениях. Еще большие сложности возникают при ранениях черепа и органов брюшной полости.

Таким образом, в настоящее время хорошо изучены механизм передачи энергии ранящим снарядом и условия, влияющие на этот процесс. Однако не менее важное значение имеют трансформация переданной энергии в тканях и органах, механизм их повреждения и воздействие на весь организм, что во многом определяет специфику огнестрельных ранений (схема 1),

Схема 1. Факторы, определяющие тяжесть огнестрельных ранений (по Ю. Г. Шапошникову, 1986)

Баллистические характеристики поражающих элементов: скорость полета, калибр длина, конструкция, масса, материал, способ - применения	>	Степень устойчивости, способность к деформации и разрушению
		v
Характер передачи и трансформация энергии: равномерность, направление, время действия, количество, механические, физико-химические и биологические процессы	>	Импульс переданной энергии, размеры ВПП, инициирование биологических процессов
		v
Характеристика тканей в поражаемой области: плотность, толщина или объем, содержа мне жидкости, газов, способность к растяжению, смещению, сжатию, степень однородности	>	Тяжесть и степень неравномерности повреждения

Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез

Баллистические характеристики ранящего снаряда, особенности передачи энергии тканям и локализация ранения обусловливают большое разнообразие огнестрельных ран как по внешнему виду, так и по существу повреждения тканей и органов. Bce огнестрельные раны имеют входное отверстие, которое может быть едва заметным, например при ранениях стреловидными элементами или малокалиберной пулей, или характеризоваться большими размерами и дефектом кожи, как при ранениях крупным осколком или пулей, потерявшей устойчивость, «рикошетирующей».

В том случае, когда ранящий снаряд обладает достаточной энергией, он образует выходное отверстие. Такие ранения называются сквозными в отличие от слепых, при которых ранящий снаряд остается в глубине раны. Размеры и форма выходного отверстия - очень важные показатели при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала.

В большинстве случаев при пулевых ранениях выходные отверстия неправильной формы больше входных, что особенно характерно для неустойчивых в полете ранящих снарядов. Однако если раневой канал имеет большую протяженность, то и при ранении пулями с малой устойчивостью выходные отверстия могут быть небольших размеров вследствие восстановления правильной ориентировки пули.

Локализация ранений существенно влияет на тяжесть повреждений, боеспособность и объем оказываемой медицинской помощи. Как показывают опыт оказания помощи раненым и экспериментальные исследования, основную массу поврежденных тканей при ранениях конечностей составляют мышцы, которые подвергаются полному разрушению на расстоянии 10-15 мм от раневого канала и функциональным повреждениям на расстоянии до 30-40 мм в зависимости от вида ранящего снаряда. Однако повреждения сосудов и кровоизлияния могут наблюдаться на гораздо большем расстоянии от раневого канала, что существенно влияет на тяжесть последующих изменений в ране.

Голова и шея составляют около 12% поверхности тела, на их долю приходится 15-20% боевых травм, но они дают 47% летальности. Хотя ткань мозга по плотности близка к мышечной ткани, ее расположение в черепной коробке определяет совершенно особый характер ранений с повреждением тканей не только по ходу раневого канала самим ранящим снарядом, но и на значительном расстоянии за счет эффекта «противоудара».

Грудь и живот составляют 25% поверхности тела, на них приходится около 15% боевых ранений и около 40% летальности.

Ранения живота характеризуются множественностью повреждений полых и паренхиматозных органов, причем эти повреждения могут быть далеко в стороне от раневого канала и возникать даже при непроникающих ранениях. Современные виды огнестрельного оружия значительно чаще, чем прежде, вызывают множественные тяжелые ранения и повреждения.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и т. п. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры уменьшаются и вследствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, непрямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т. е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала в еще большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются на пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов, действующих в момент ранения, образуется первичная девиация раневого канала, что является характерной чертой огнестрельных ран. Наступающие после ранения смещения тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией. Сложность хода раневого канала при огнестрельных ранах показывает несостоятельность попыток его исследования с помощью инструментов или пальцем, так как это приведет к дополнительной травматизации тканей.

При некоторых ранениях осколками или другими поражающими элементами, движущимися со скоростью более 1000 м/с, повреждения тканей в основном локализуются в области входного отверстия, раневой канал может представлять собой большой дефект тканей и иметь более простое строение, однако и в этих случаях степень повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него будет различной. Такие ранения чаще слепые.

Сложность строения раневого канала и неоднородность повреждения возрастают в еще большей степени при проникающих ранениях с повреждением внутренних органов. Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все ткани имбибированы кровью. В разрушенных тканях определяются инородные тела, микроорганизмы.

В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза выявляются при гистологическом исследовании в паренхиматозных органах и мышечной ткани через 4-6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке - через 12-15 ч, в костной ткани эти изменения отчетливо проявляются через 2-3 сут.

Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так и от анатомического строения тканей и органов и в зависимости от этого меняются не только по ходу раневого канала, но и с течением времени. Чем больше переданная тканям энергия, тем значительнее непосредственные повреждения тканей.

Как показывают гистологические исследования, даже в зоне первичного некроза ткани повреждаются неравномерно, т. е. некроз имеет очаговый характер.

Непосредственно к области тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, т. е. к зоне первичного некроза, примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна. Образование и последующее формирование этой зоны (ее называют зоной коммоции, «молекулярного» сотрясения) определяется многими факторами, действующими в момент ранения и после него. Если зона первичного некроза, а лучше сказать, область непосредственного разрушения тканей, формируется в основном в момент ранения и проявляется вскоре после него, то в тканях, находящихся в некотором отдалении от раневого канала, происходят более сложные изменения. дальнейшем жизнеспособность в этих тканях обусловливается не только действием ранящего снаряда, но и теми функциональными сдвигами, которые происходят в области повреждения и во всем организме в целом.

На схеме 2, отражающей патогенез огнестрельной раны, показано, что развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых развитием отека, сдавлением в фасциальных футлярах мышц, нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции. Кроме того, опосредованное действие на течение и развитие патологических процессов в области огнестрельных ран оказывает уменьшение ОЦК в результате кровопотери и нарушения регулирующей функции центральной, вегетативной, эндокринной и других систем. Исследование всех этих процессов показывает существенное влияние их на формирование огнестрельной раны и развитие репаративных процессов в последующем.

В связи с этим важно подчеркнуть, что происходящие в тканях этой области изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении.

На состояние тканей с пониженной жизнеспособностью большое влияние оказывают также нарушения микроциркуляции, трофические изменения, гипоксия и другие нарушения, сопровождающие травматические повреждения, в частности огнестрельные ранения.

Как уже отмечалось ранее, огнестрельные раны характеризуются прежде всего неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала, что легло в основу предложенного Борстом (1925) выделения следующих зон: первичный раневой канал, зона контузии, или прямого травматического некроза тканей, зона сотрясения, или коммоции. общем такое выделение зон огнестрельной раны вполне оправданно с анатомической и клинической точек зрения.

В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полетом, значительно увеличилась девиация хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью.

Исходя из этих обстоятельств, целесообразно выделять в огнестрельных ранах две области (зоны): зону тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обработку, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.

Строение раневого канала в значительной степени изменяется в зависимости от вида ранящего оружия, и при всем многообразии ран все же необходимо выделение характерных черт, определяющих лечебную тактику.

В зависимости от вида ранящего снаряда современные огнестрельные раны целесообразно подразделять на:

1. раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600-700 м/с) и устойчивыми в полете

2. раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/с), малый запас устойчивости

3. раны, нанесенные осколками

4. раны, нанесенные шариками

5. раны, нанесенные стреловидными элементами

6. раны, нанесённые вторичными снарядами

7. повреждения от ударной волокнисто-взрывные раны.

При ранениях пулями с низкой скоростью полета и относительно устойчивым характером движения в тканях энергия ранящего снаряда будет передаваться довольно равномерно по ходу движения пули, вызывая повреждения тканей в основном в области раневого хода (канала). Так формировались пулевые раны, характерные для периода второй мировой войны, которые подробно описаны во многих работах послевоенного периода. Раневой канал в таких ранах довольно прямой - сигарообразный, величина выходного отверстия при сквозных ранах ненамного превышает размеры входного. Тяжесть ранений определяется повреждением костей, крупных сосудов и нервов, жизненно важных органов. Обычно в таких ранах дефект тканей, в том числе костей, незначителен. Однако в ряде случаев крупнокалиберные пули на излете, сохранившие большую кинетическую энергию, могут обусловить тяжелые ранения и повреждения.

Раны, нанесенные высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями, характеризуются импульсным характером передачи энергии тканям в зоне наибольшего торможения по ходу движения, которая располагается в большинстве случаев в области выходного отверстия при сквозных ранениях. связи с этим для таких ран характерна значительное преобладание величины выходного отверстия над размерами входного, выраженная девиация раневого канала, образование дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличие вокруг раневого хода обширной зоны, где жизнеспособность тканей снижена, имеются значительные кровоизлияния, распространяющиеся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода, выраженные различия в степени повреждения тканей.

При огнестрельных переломах костей высокоскоростными пулями образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани. Нередко ход раневого канала усложняется вследствие разрушения пуль и формирования дополнительных раневых ходов, что может приводить к множественным повреждениям в пределах одной области либо сегмента или обусловливать сочетанные раны при одном входном и выходном отверстии. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особым характером трансформации энергии пуль в тканях и органах.

Тяжесть ранений высокоскоростными пулями может быть различной в зависимости от расстояния, с которого произведен выстрел, местности (лесистая, горная), наличия преград, индивидуальных и коллективных средств защиты. Высокоскоростные пули сравнительно быстро теряют скорость и общую энергию, поэтому наиболее тяжелые ранения наблюдаются при стрельбе на расстоянии до 300 м. Тяжесть ранений такими пулями может увеличиваться в случаях, когда они задевают при полете какие-либо предметы (листья, ветки деревьев). и хотя в таких случаях они не рикошетируют, их неустойчивость значительно возрастает.

Осколочные раны, характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий, хотя в настоящее время применяются боеприпасы, при взрыве которых образуются осколки определенной массы, размера и формы. Тем не менее, баллистические характеристики осколков могут быть различными: отмечаются различные скорость полета, масса и характер поведения в тканях, в зависимости от того, попадает ли осколок в поражаемый объект ребром (гранью) или плоской поверхностью. Осколки современных снарядов обладают высокой начальной скоростью полета, которая может достигать 1500-2.000 м/с, и большой кинетической энергией. Попадая в ткани, осколки быстро передают энергию, так как полет их малостабилизирован, и часто обусловливают слепые ранения; при сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину. Однако нередко встречаются осколочные раны, при которых основная масса разрушенных тканей находится в глубине раны, а входное отверстие небольшого размера.

Для осколочных ран характерно попадание в них инородных тел, земли, что значительно увеличивает риск развития гнойных осложнений.

Шарики также наносят множественные раны, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шарика в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, он, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости), тотчас изменяет направление движения, поэтому раневой ход имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важных органов, а повреждения тканей за пределами раневого хода выражены умеренно. При высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т. е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны. Возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые раны.

В последние десятилетия в печати появились сведения об использовании в качестве поражающих агентов стреловидных элементов. Эти элементы стабилизируются в полете, имея хвостовое оперение. Их отличает множественность ранений, большая проникающая способность, рассеивание внутри тканей, способность наносить точечные ранения полых органов, которые в последующем приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов. Они могут быть из рентгеннеконтрастного материала, что затрудняет их обнаружение.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием дефектов тканей в области раневого канала, сложностью его строения, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникают и развиваются раневой процесс и раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Немаловажное значение в течении огнестрельной раны имеет микробное загрязнение раны.

Принято различать:

1. микробное загрязнение раны, т. е. присутствие микробов в ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него, до наложения асептической повязки (первичное, вторичное);

2. микрофлору раны (микробы, которые «привились» в ране из попавших в нее);

3. раневую инфекцию. Это уже болезненный процесс. Как писал И. В. Давыдовский, «Попадание микробов в рану - закономерность, а развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса».

Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с организмом во многом определяют пути заживления раны.

Принято считать, что для свежей раневой флоры характерны следующие три группы возбудителей. Первая группа - спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе следует отнести неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные кишечные бактерии, такие как протей, коли, клебсиелла, аэрогенес и псевдомонас. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, в-гемолитический стрептококк группы А и анаэробный стрептококк. Они образуют как первичную, так и вторичную флору в результате госпитальной обсемененности. Основной возбудитель - золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, аэрогенес, эпидермальным стафилококком.

Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ)

Диагностика раны начинается обязательно с индивидуальной оценки состояния раненого и производится с помощью доступных на данном этапе средств.

Особое значение оценка состояния раненого приобретает при охлаждении или перегревании организма, клиника которых весьма напоминает клинику острой кровопотери и травматического шока. Врачи МПП и хирурги должны уметь в этих случаях произвести дифференцированную диагностику и принять необходимые меры.

Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с множественными и сочетанными ранениями, радами от осколочных элементов.

Во время войны лечение огнестрельных ран - сложная задача, решение которой во многом зависит от сроков эвакуации раненых на этап квалифицированной хирургической помощи.

В лечении ранений используют ряд последовательных приемов, которые проводятся с учетом всех особенностей данного ранения, в том числе его локализации, вида и характера.

Оказание первой медицинской помощи на поле боя:

1. первая повязка, которая накладывается на рану, называется защитной. Основная функция - адсорбция раневого секрета вместе с элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и токсическими);

2. остановка кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута или закрутки);

3. создание для поврежденного участка максимально возможного покоя - транспортная иммобилизация, в том числе подручными средствами. Это особенно важно при ранении конечности с повреждением кости;

4. предварительное введение 2% раствора промедола из шприц-тюбика;

5. профилактика инфекции антибиотиками. На поле боя используют таблетированные препараты, имеющиеся в индивидуальной аптечке (доксициклин).

На этапе доврачебной помощи проводится контроль жгута, повязки, замена транспортной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводятся сердечно-сосудистые средства, дается кислород, может вновь производиться обезболивание.

В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непосредственно в МПП, минуя медицинский пункт батальона.

При оказании первой врачебной помощи на медицинском пункте, прежде всего, обращают внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением, с нарушениями дыхания. Проводят ряд мероприятий по предупреждению у них дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, временной остановке кровотечения.

Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлением повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными шинами, контролем жгута (при необходимости), введением анальгетиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечном введении антибиотиков. Если позволяют условия, следует обкалывать рану антибиотиками. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотики можно вводить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтровать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. Оказание помощи на медицинском пункте завершается заполнением первичной медицинской карточки. В первичной медицинской карточке имеются графы, куда вносится предварительный диагноз, а на обороте этого документа, где делаются последующие записи, существует графа, куда вносится уточненный диагноз.

Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется в ОМедБ, ОМО или в ВПХГ ГБФ. При оказании квалифицированной хирургической помощи оценивают общее состояние пострадавшего и тяжесть ранения, после чего определяются очередность и объем лечебных мероприятий.

Хирургическая обработка ран

Хирургия прошла сложный и трудный путь от средневекового выжигания ран каленым железом до современных методов лечения. В течение многих столетий в практической хирургии господствовало учение Галена о ранах и нагноении как неизбежном процессе при лечении всех ран. Гюи де Шалиак на страницах книги «Хирургия Магна» (1363) рекомендовал наложение первичного шва и применение открытого метода лечения ран. Эти положения оставались в силе фактически до Д. Листера.

С появлением огнестрельного оружия изменились структура ран и течение раневого процесса. С развитием учения об огнестрельной ране и ее хирургической обработке связаны имена многих выдающихся хирургов - Ледрана (1737), впервые сформулировавшего показания к хирургической обработке ран, Д.Ж. Ларрея, разрабатывавшего проблему упорядоченной эвакуации раненых, Н.И. Пирогова, по праву считающегося основоположником многих организационных и других принципиальных положений военно-полевой хирургии. С именем Ф. Эсмарха связывают учение о повязках, переливании дефибринированной крови, начале применения резекции суставов, трепанации черепа, трахеостомии, торакоцентезе при лечении эмпием плевры.

Уже в первую мировую войну отчетливо выявились ошибки, которые допускались при хирургической обработке огнестрельных ран: оценка состояния раны только на основании внешнего беглого осмотра, гемостаз с помощью грубых швов, что является источником тяжелых, подчас роковых осложнений.

Большинство врачей, воспитанных на принципах хирургии мирного времени, привыкли завершать хирургическую обработку ран наложением глухого шва. Устоявшееся отрицательное отношение врача к оставлению раны открытой приводило в последующем к непредвиденным осложнениям, возникновению нагноения или раневой инфекции. 1892 г. Тирш на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени, заключая дискуссию, сказал: «Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны».

Представляет интерес сравнение хирургических тактик, применявшихся в разное время. Во Франции во время позиционной войны 1916-1918 гг. допускался беспрепятственный доступ хирургов на фронт, поэтому применяли тщательную хирургическую обработку ран и первичный хирургический шов. Высококвалифицированные специалисты, при условии наблюдения за ранеными, добивались неплохих результатов.

Во время первой мировой войны появилось большое количество различных методов лечения ран, так как при массовом поступлении раненых на долгое время задерживалось проведение первичной хирургической обработки и практически все зашитые наглухо раны нагнаивались. Принцип первичного шва огнестрельной раны был полностью скомпрометирован.

Советская военно-полевая хирургическая доктрина основывалась на следующих положениях:

1. все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными

2. единственно надежный метод предупреждения развития раневой инфекции - ранняя хирургическая обработка;

3. в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

4. прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки;

5. объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Вполне понятно, под медицинской обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наличие транспортных средств и т. д.

В годы Великой Отечественной войны хирургическая обработка ран производилась в течение первых 12 ч после ранения почти у половины всех раненых, обработка ран у 2/3 раненых осуществлялась в течение первых суток.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что только 25-30% раненых не нуждается в первичной хирургической обработке. Возникает вопрос: нельзя ли сейчас, в связи с широким внедрением в практику антибиотиков, расширить показания к консервативному лечению огнестрельных ран? Ответ отрицательный. Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран остаются теми же, что и пятьдесят лет назад.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям и имеющее следующие цели: путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность, создать условия для скорейшего заживления ран. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в ранние сроки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения, отсроченной, если она производится через 24-48 ч после ранения, поздней позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии все «роки сокращаются в 2 раза. Такое деление по срокам вызвано не интересами раненого, а условиями деятельности медицинской службы на войне. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуждающимся в первичной хирургической обработке, она делается сразу же.

Общие показания к первичной хирургической обработке:

1. значительный масштаб разрушения тканей

2. огнестрельные переломы костей

3. раны с продолжающимся кровотечением

4. раны, сильно загрязненные землей

5. раны, зараженные OB, РВ

6. специальные - раны живота, черепа, груди и т. д.

Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние.

Не подлежат первичной хирургической обработке: касательные, неглубокие ранения; ранения пулей мягких тканей без повреждения костей, сосудов; мелкие, поверхностные «шпигованные раны» (множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, «стрелками» и т. д.). Первичная хирургическая обработка считается классической, если состоит из трех этапов: рассечения, иссечения, восстановления.

Техника хирургической обработки

Для проведения хирургической обработки необходимо удобно уложить раненого, обеспечить всесторонний доступ к поврежденному сегменту тела, конечности, чтобы не нанести дополнительных повреждений. При переломах, сопровождающихся значительным укорочением сегмента конечности, необходимо восстановить нормальное соотношение костных отломков, мышц, сосудов и нервов. После обезболивания всю одежду раненого удаляют, снимают повязку и шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее прикрывают стерильным материалом. При ранениях конечностей освобождают и подготавливают всю конечность, так как возможны раны на противоположной стороне. Тщательная обработка кожи и бритье обязательны, но контакта дезинфицирующего вещества с раной надо избегать.

Во время хирургической обработки хирург должен занять удобное положение в зависимости от расположения раны, освещение должно быть хорошим, хирургическое поле - свободным, что позволит осмотреть и соседние области. Все действия выполняют в условиях асептики и атравматично. Если необходимо, то до начала хирургической обработки выше и ниже раны на конечность накладывают жгут, который можно легко затянуть. При хирургической обработке ран необходимо четко представлять ход сосудов и нервов.

Рассечение

Следует иметь в виду, что опасность возникновения осложнении при маленьких разрезах выше, чем при больших. Нередко производят рассечение через стенку раны, особенно при ранениях черепа и суставов. Для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка повреждений мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Если возможно, то рассечение тканей над поверхностно расположенными костями, например над большой берцовой, не производят. На фасции делают z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, особенно на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.

Иссечение.

После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Начинают с иссечения кожи, которая, в отличие от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью. Как правило, иссекают узкую полоску кожи, не более 2-3 мм шириной, вокруг раневого канала. Кожу всегда стремятся сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Иногда иссекают кожу в пределах, которые не соответствуют характеру ранения и масштабам разрушения тканей. А вот загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и достаточно напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому нужно максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.

Хирургическая обработка мышц - трудная процедура, поскольку они сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь, инородные тела, микрофлору. Из раны необходимо удалить сначала лежащие на поверхности, а затем и находящийся в глубине сгустки крови, обрывки одежды, другие инородные тела. Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать мышечную ткань до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.

...