Военно-полевая хирургия

Симптоматика дореактивного периода (тканевой гипотермии) отморожений скудна. Первые признаки начинающегося поражения - ощущение холода, которое затем сменяется различными парестезиями и нарушениями болевой и температурной чувствительности вплоть до полной анестезии пораженного сегмента. Нередко отморожение наступает незаметно, особенно если внимание пострадавшего отвлечено или ощущения маскируются нарушениями сознания (алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, кровопотеря и др.). Пораженные участки в дореактивном периоде бледные или реже цианотичные, холодные, не реагируют на болевые раздражители. При длительном воздействии холода конечности могут быть плотной консистенции от состояния окоченения до оледенения.

Сжимание лыжных палок, рычагов управления и т. п. Клинические проявления в реактивном периоде (после согревания тканей) зависят от тяжести поражения.

Отморожение 1-й степени.

Сразу после согревания кожа становится багрово-красной или цианотичной. При прижатии пораженного участка отчетливо прослеживается «игра капилляров» с быстрым их заполнением кровью. Из мест уколов иглой выделяются капли алой крови. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, особенно выраженный при поражении ушных раковин, губ, носа и нарастающий до 2 сут. Затем он начинает уменьшаться и через 5-6 сут ликвидируется. На коже остается сеть морщин и начинается шелушение эпидермиса. Несмотря на легкость поражения, могут быть достаточно выраженными зуд, боли, возможны разнообразные нарушения и извращения чувствительности (анестезия, гипостезия, парестезия). Изменения тактильной чувствительности на стопах могут приводить к нарушению походки. Обратное развитие этих расстройств иногда затягивается на недели и месяцы. Могут длительно сохраняться цианоз пораженных конечностей и повышенная чувствительность их к холоду. После незначительного охлаждения цианоз нарастает. Быстрый капиллярный ответ свидетельствует о недостаточности венозного оттока. Нарушений движений в суставах пальцев кистей не происходит, однако сила мышц восстанавливается лишь через 2-3 месяца.

Отморожение 2-й степени.

Через несколько часов после согревания, по мере нарастания отека, образуются наполненные прозрачным экссудатом пузыри. Они чаще появляются на тыльной, но могут быть и на ладонной (подошвенной) поверхности конечностей. После удаления пузыря видна рана розового цвета, резко болезненная при прикосновении. Из места укола выделяется капля алой крови. При поражениях пальцев могут отслаиваться экссудатом, а затем отторгаться ногти. Матрикс в таких случаях не поражается, поэтому регенерированные ногти не деформируются. Заживление ран обычно происходит без нагноения и продолжается около 2 недель. Цианоз кожи, боли в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут сохраняться до 2-3 месяцев. После заживления рубцов не остается. Длительно держится повышенная чувствительность к холоду, легко возникают повторные отморожения. Нарушения чувствительности те же, что и при отморожениях 1-й степени.

Отморожение 3-й степени.

Характеризуется образованием пузырей с геморрагическим содержимым. Окраска кожи пораженного участка багрово-цианотичная. отличие от поверхностных отморожений отечность значительно более выражена и распространяется на проксимальные участки. При отморожении 3-й степени носа, ушей, как правило, развивается значительный отек всего лица. Содержимое пузырей через 5-7 дней обычно нагнаивается. К этому же сроку выявляются признаки глубокого поражения кожи и подлежащих тканей: темно-вишневая окраска дна раны, отсутствие болевой чувствительности и капиллярного ответа. Из места укола медленно выступает капля крови или плазмы. Отторгаются ногти, обнажая формирующуюся границу поражения, которая проходит через дистальную часть ногтевого ложа.

Постепенно окраска некротизированной кожи из темно-красной становится темно-коричневой, и затем формируется сухой струп черного цвета. При неправильном местном лечении погибшие ткани могут оставаться в состоянии влажного некроза. таких случаях развивается выраженное гнойно-демаркационное воспаление. После отторжения некротизированных тканей остается гранулирующая рана. Заживление небольших ран на кончиках или тыле пальцев продолжается 1,5-2,5 месяца и приводит к образованию болезненных, легко травмируемых рубцов. Ногти вырастают деформированными. При значительных по площади поражениях 3-й степени самопроизвольное их заживление продолжается многие месяцы, а при консервативном лечении они могут превращаться в длительно не заживающие раны. Цианоз, боли, нарушения чувствительности, тугоподвижность суставов выражены больше и сохраняются дольше, чем после поверхностных отморожений. Часты сгибательные контрактуры пальцев стоп. Исходом отморожений 3-й степени носа, губ, ушных раковин бывают деформации и обезображивания лица.

Отморожение 4-й степени

Характеризуется распространением некроза на все слои тканей. Сразу после согревания цвет кожи пораженных участков различный: от серо-голубого до темно-фиолетового.

Быстро нарастает отек предплечий и голеней. раннем реактивном периоде возможны два варианта местных клинических проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них. первом случае симптоматика сходна с поражениями 3-й степени, наиболее распространенными; во втором - темно-цианотичные участки к концу недели начинают чернеть и высыхать. На 2-3-и сутки по границе формирующейся позднее демаркационной линии возможно образование мелких пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым.

После удаления эпидермиса дно раны на участке глубокого поражения в первые 3-4 суток имеет вишневую окраску без игры капилляров, болевая чувствительность отсутствует. Если эпидермис удалить позднее, обнажающаяся дерма имеет темно-фиолетовую окраску. Демаркационная линия намечается к концу недели. Омертвевшие ткани могут находиться в состоянии сухого или влажного некроза, на пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена. При поражении пясти (плюсны) или тотально всей кисти и особенно стопы некроз почти всегда влажный.

Ускорению высыхания тканей (мумификация) способствует удаление эпидермиса. К концу второй-началу третьей недели отграничение омертвевших участков становится четким. Струп по линии демаркации отделяется от жизнеспособных тканей в виде козырька, образуя циркулярную борозду. Если линия демаркации проходит через сустав, спонтанное отторжение омертвевшего сегмента (мутиляция) наступает через 4-6 недель и затягивается на многие месяцы, если граница некроза проходит через метадиафиз. Исходом отморожения 4-й стадии всегда является потеря сегмента конечности.

При поверхностных отморожениях общее состояние больных страдает редко. Лишь при нагноении содержимого пузырей возможны кратковременный подъем температуры, умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы. Аналогичная клиническая картина отмечается у большинства пострадавших при ограниченных по площади отморожениях 3-й степени и отморожениях 4-й степени дистальных отделов пальцев кистей и стоп.

При распространенных отморожениях 3-й и 4-й степеней конечностей, ушных раковин, половых органов закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При неправильном общем и местном лечении и у ослабленных больных возможно развитие местных гнойных осложнений, сепсиса, истощения.

Длительное интенсивное холодовое воздействие на конечности сопровождается в различной мере выраженным общим охлаждением. При госпитализации в ранние сроки оно обычно не диагностируется и проявляется позднее полиурией, острыми катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, слабостью.

На 2-3 сутки реактивного периода нарастает интоксикация. По мере развития гнойно-демаркационного воспаления в генезе интоксикации все большее значение приобретает инфекционный фактор. первые две недели после травмы характерна гектического типа лихорадка с максимальными подъемами до 41-42°С. Часты ознобы, чередующиеся с обильным потоотделением. Черты лица у таких больных заостряются, цвет лица становится землисто-серым, снижается аппетит. Отмечаются тахикардия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, нарастает анемия, увеличиваются остаточный азот, гипопротеинемия, повышается билирубин.

Продолжительная интоксикация и лихорадка с обильным потоотделением вызывают нарушения водно-электролитного баланса и приводят к выраженному обезвоживанию.

Нарушения сна обычно обусловлены болями, которые лишь ненадолго стихают после инъекции анальгетиков.

После удаления омертвевших тканей общее состояние и самочувствие больных значительно улучшаются. Лишь при тяжелых отморожениях 4-й степени всех конечностей даже после купирования выраженной гнойно-резорбтивной лихорадки состояние пострадавших длительно не нормализуется, и коррекция нарушений гомеостаза требует значительных усилий.

Диагностика.

В дореактивном периоде диагностика глубины (степени) отморожения, основанная на объективных признаках, невозможна в связи с крайней скудностью симптоматики. этот период поражение можно лишь заподозрить.

Признаки глубокого поражения в раннем реактивном периоде - полное отсутствие болевой и тактильной чувствительности, не восстанавливающейся через сутки после прекращения действия холода, а также отсутствие кровотечений (или медленное истечение венозной крови в самые ранние сроки после травмы) из надрезов (что менее травматично) уколов кожи.

Достоверная диагностика степени отморожения возможна на 2-3-и сутки, а разделение границ зон с различной глубиной поражения только на 5-8-е сутки реактивного периода. Вместе с тем ранняя диагностика важна для назначения адекватного лечения и оценки его эффективности.

Рентгенография информативна только лишь спустя 2-3 недели, когда появляются признаки остеонекроза и распознаются изменения костно-суставного аппарата, преимущественно локализующиеся в фалангах пальцев кистей, головках и метафизах пястных костей и костях запястья.

Осложнения развиваются у 6-7% пострадавших с отморожениями 34-й степени. Это пневмонии, бронхиты, острая почечная недостаточность, столбняк, ангины, рожистое воспаление, анаэробная инфекция, гнойный тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит. Наиболее часты флегмоны в области демаркационной линии и гнойные затеки по ходу омертвевших сухожилий или в межмышечных пространствах в проксимальном направлении. Часты также гнойные артриты, возникающие, как правило, при поражении мягких тканей над суставами, генерализация инфекции. Летальность при сепсисе достигает 65-70% даже в современных условиях.

Летальность при отморожениях благодаря широкому использованию хирургической обработки и применению антибактериальных средств не превышает теперь 0,7-3%. настоящее время наиболее частые причины смерти при отморожениях - глубокая необратимая гипотермия, декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний, сочетание местной Холодовой травмы с тяжелыми отравлениями и механическими повреждениями, в основном с черепно-мозговой травмой.

Траншейная стопа. Симптоматика, диагностика

Траншейная стопа развивается вследствие длительного пребывания в мокром снегу, окопах, блиндажах, когда по условиям обстановки невозможно хотя бы на короткое время полностью отогреть ноги и сменить сырую обувь. Траншейная стопа наблюдалась чаще у военнослужащих в условиях позиционных военных действий весной и осенью, преимущественно в частях, занимавших затопленные водой окопы (отсюда и название «траншейная стопа»). Она может также наблюдаться у сплавщиков, рыбаков и др. При этом виде травмы длительные периоды тканевой гипотермии, развивающиеся при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания, не обеспечивающего нормализации состояния тканей. Последующее охлаждение происходит на фоне сохраняющихся нарушений. Скрытый период (т. е. интервал между воздействием низкой температуры и началом реактивных явлений) отсутствует. Для этого вида травмы характерно, что изменения кожи, более устойчивой к холоду, развиваются позднее, чем изменения мышц и нервов. Это обстоятельство определяет клиническую симптоматику. Выделяют также четыре степени поражения.

В динамике поражения (обычно двухстороннего) различают четыре фазы, или стадии.

1-я фаза возникает после 12-15 дней пребывания на холоде в мокрой обуви, но иногда и быстрее (через 3-4 дня). Она характеризуется парастезиями и спонтанными болями в стопах, особенно в пальцах, вынуждающими больных ходить, ступая на пятки. Одновременно обнаруживается нарушение всех видов чувствительности на стопах, может исчезнуть ахиллов рефлекс, появляется слабость мышц стоп. Артерии и подкожные вены конечности при этом не изменены.

Вскоре процесс переходит во 2-ю фазу - отека, сопровождающегося небольшой гиперемией кожи, особенно заметной на пальцах, иногда распространяющейся на кожу голени и даже бедра. Все эти явления обратимы, поэтому процесс, развитие которого ограничивается 1-й или 2-й фазой, расценивают как легкую форму заболевания, которая встречается в 80-90% случаев траншейной стопы.

более редких случаях процесс достигает 3-й фазы, для которой характерно образование фликтен с желтым студенистым или геморрагическим выпотом, локализующихся главным образом на пальцах и в подошвенной складке. Дно вскрывшихся пузырей быстро превращается в плотные черные струпья - участки некроза кожи, которые могут распространяться по протяжению и в глубину. После отторжения струпьев образуются язвы, иногда длительно не заживающие. Процесс в этой фазе расценивают как заболевание средней тяжести.

Тяжелая форма траншейной стопы встречается еще реже (примерно в 1 % случаев). При ней процесс достигает 4-й фазы, характеризующейся глубоким некрозом тканей, который часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.

Первые признаки траншейной стопы - боли в суставах стопы, парестезии различного характера и нарушением всех видов чувствительности - так называемая болевая анестезия. Больной ходит, наступая на пятки, кожа стоп становится бледной, восковидной. Позднее присоединяется выраженный отек, при наиболее тяжелых поражениях распространяющийся на голени. дальнейшем появляются наполненные желтым или геморрагическим транссудатом множественные пузыри с темным дном, а далее формируется некротический струп. После его отторжения остаются длительно не заживающие язвы. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена стоп. Часты местные инфекционные осложнения и сепсис. Почти всегда отмечаются выраженные признан интоксикации и гнойно-резорбтивная лихорадка.

Диагностика траншейной стопы основывается на нескольких признаках: характерный анамнез, локализация поражения, влажный характер некроза, выраженные нарушения общего состояния.

Иммерсионная стопа. Симптоматика, диагностика

Иммерсионная стопа - отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года у терпящих бедствие, вынужденных некоторое время находиться в воде. Известно, что температура воды зимой в северных морях снижается до -1,9°С. Поражение нередко развивается и при температуре воды до +8°С. развитии местных изменений решающую роль играет быстрое охлаждение конечности в среде, обладающей большой теплоемкостью и высокой теплопроводностью. Для этой формы типично наличие дореактивного и реактивного периодов.

Как и при траншейной стопе, в наибольшей мере страдают мышцы и нервный аппарат. ранние сроки в мышцах отмечаются кровоизлияния, воспалительная клеточная инфильтрация, дегенеративно-некротические изменения. Позднее наступает рубцовое перерождение мышц.

Дореактивный период. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения. Движения пальцев кистей и стоп становятся затрудненными, болезненными. Часто появляются дрожь и судороги икроножных мышц. Уже во время пребывания в воде развивается отек дистальных отделов конечностей, иногда настолько выраженный, что не удается снять обувь. На тыльных поверхностях кистей и стоп могут появиться пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Кожа становится легкоранимой, небольшие движения приводят к образованию ссадин, появлению кровоизлияний. Эпидермис подошвенных поверхностей разбухает. Часто появляются признаки общей гипотермии - озноб, различные нарушения психики (депрессия, апатия, сонливость, иногда сменяющаяся повышенной возбудимостью).

После прекращения действия холода, но до согревания конечностей отмечается мраморность кожи, продолжает нарастать отек, резко снижается болевая чувствительность. то же время любые механические раздражения конечностей становятся резко болезненными. Нарушается координация движений. Пострадавшие жалуются, что они не могут ходить, так как не чувствуют пола - ходят «как по вате». Появляются различные гиперестезии, ослабляются сухожильные рефлексы. Исчезает пульсация периферических артерий конечностей. Часто отмечаются головная боль, лихорадка, озноб.

Через 2-5 часов начинается реактивная стадия, когда становится возможно судить о тяжести развившихся изменений.

Выделяют четыре степени тяжести поражений.

1-я степень - быстро появляется гиперемия кожи. Границы зоны гиперемии соответствуют уровню, до которого конечность была погружена в воду. Появляется и становится напряженным пульс на периферических артериях; в течение 1-2 сут нарастают боли. Обычно отек, гиперемия, боли ликвидируются через 10-12 сут.

2-я степень. Гиперемия наступает позднее и медленно распространяется в дистальном направлении. Отек поднимается до уровня коленных суставов или середины бедер. На синюшно-красной коже стоп появляются множественные пузыри. Отмечаются боли, нарушения чувствительности, парестезии, зуд, анестезия подошвенных поверхностей. Резко ослабляется сила мышц, в дальнейшем они атрофируются. Часто развивается гипергидроз конечностей. Эти нарушения длятся от 2 до 5 месяцев.

3-4-я степень характеризуются еще более поздним наступлением гиперемии охлажденных конечностей, появлением пузырей на голенях. Участки, которые в дальнейшем омертвевают, приобретают сине-зеленый цвет. Пульсация периферических сосудов восстанавливается не ранее конца вторых суток при поражениях 3-й степени и еще позднее - при поражениях 4-й степени. Отек держится долго. Омертвевшая кожа может мумифицироваться, но чаще развивается влажный некроз. Об уровне омертвения можно судить по распространенности анестезии и параличу мышц. Часто развиваются лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит. Всегда отмечаются выраженные явления общей интоксикации.

Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после полной демаркации некроза.

Контактные отморожения - отморожения от соприкосновения обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, чаще всего металлическими, охлажденными до -40°С и ниже. Дореактивный период отсутствует, так как продолжительность тканевой гипотермии обычно мала, и согревание тканей наступает вскоре после прекращения воздействия холода за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. момент травмы пострадавший испытывает ощущения, напоминающие ожог. Глубина поражения может быть различной в зависимости от интенсивности низкотемпературного воздействия. Отморожения 1-й и 2-й степени протекают обычным образом, а при поражениях 3-й степени после отторжения омертвевших тканей остаются различного размера гранулирующие раны, заживающие рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Контактные отморожения 4-й степени наблюдаются редко.

Консервативное лечение

Цель консервативного лечения - предупреждение некроза тканей или уменьшение его глубины и распространенности, ускорение заживления поверхностных поражений или создание оптимальных условий для оперативного лечения высоких степеней поражений.

Первая помощь часто оказывается в порядке само- и взаимопомощи, реже - средним медицинским персоналом или врачами. Нередко она осуществляется в весьма неблагоприятных условиях, поэтому методика первой помощи должна быть не только эффективной, но и простой.

1. Необходимо обеспечить рациональное восстановление нормальной температуры тканей, для чего в зависимости от условий применяют наложение теплоизолирующих повязок.

Для теплоизоляции охлажденных конечностей могут использоваться различные материалы - обычная ватно-марлевая, но обязательно толстая повязка, а также любые подручные средства (предметы одежды, одеяла). Имеются также теплоизолирующие футляры различной конструкции. Теплоизолирующие повязки прекращают дальнейшее охлаждение и предупреждают согревание извне. Согревание тканей идет «из глубины» за счет тепла, приносимого кровью. По мере ликвидации сосудистого спазма восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности. Нормализация температуры конечности и повышение уровня процессов обмена в клетках проходят одновременно.

При отморожениях носа, щек, ушей, особенно если они развились недавно, следует производить растирание пораженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью. Это позволяет быстро согреть ткани и восстановить в них кровообращение.

Рекомендации по оказанию первой помощи при траншейной или иммерсионной стопе, в связи с тем что эти патологические состояния возникают почти исключительно в боевых условиях, скудны и нередко противоречивы.

2. Для ликвидации сосудистого спазма выполняют различного рода блокады.

В дореактивном периоде новокаиновая блокада ускоряет согревание тканей и демаркацию некроза. Блокада, выполненная в реактивном периоде, уменьшает отек, предупреждает развитие гангрены или уменьшает ее протяженность. реактивном периоде поясничная блокада более эффективна, чем футлярная.

Блокады выполняются после согревания в воде или после наложения теплоизолирующей повязки. Применяются футлярные блокады по А.В. Вишневскому, интра- и периневральные блокады основных нервных стволов, вагосимпатическая и паранефральная блокады 0,25% раствором новокаина, продленная перидуральная блокада в поясничном отделе или продленная блокада плечевого сплетения 1-2% раствором тримекаина В, внутриартериальное введение лекарственных средств (коктейлей) в магистральные сосуды.

Вот примеры некоторых из них:

* 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 5 тыс. ЕД гепарина;

* никотиновая кислота 1% 1-4 мл, эуфиллин 2,4% 5-10 мл, гепарин 5000-10.000 ЕД, 0,25-0,5% новокаин 10-40 мл.

Нужно помнить, что гепарин не сочетается с папаверином.

Внутриартериальные вливания, как и новокаиновые блокады, выполняются после наложения теплоизолирующих повязок или согревания в воде.

Помимо этого, следует использовать простые способы общего согревания, применяемые при любых формах локального поражения: горячий сладкий чай, теплое укутывание, небольшие дозы алкоголя, если исключена опасность повторного охлаждения.

Консервативное лечение в реактивном периоде. Исходя из представлений о высокой обратимости патологического процесса при отморожениях, а также роли вазомоторных расстройств и тромбоза сосудов в патогенезе гибели тканей, есть основание полагать, что в ранние сроки реактивного периода необратимые изменения можно предупредить или уменьшить их распространенность рациональной консервативной терапией.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия включает препараты реологического, дезагрегационного, антикоагулянтного, фибринолитического действия и другие средства (табл. 3,4).

Таблица 3. Примерная схема внутривенной инфузионной терапии пострадавших с отморожениями конечностей

Время введения (в течение суток), ч	Лекарственные средства	Доза
4.00 и 16.00	5-10% раствор глюкозы	400 мл
	инсулин	6-18 ЕД
	гепарин	10-15 тыс. ЕД
8.00 и 20.00	0,125-0,25% раствор новокаина	100 мл
	1% раствор димедрола	2 мл
	5% раствор аскорбиновой кислоты	5 мл
	2% раствор папаверина или но-шпы	2 мл
10.00 и 22.00	0,9% раствор натрия хлорида	200 мл
	Фибринолизин	10-20 тыс. ЕД
	Гепарин	10-15 тыс. ЕД
12.00 и 24.00	Реополиглюкин (реоглюман)	400 мл
	Трентал	5 мл
	1 % раствор никотиновой кислоты	1 мл
	5% раствор витамина В6	1 мл

При отсутствии фибринолизина схема несколько изменяется.

Таблица 4. Схема внутривенной инфузионной терапии больных с отморожениями конечностей (без фибринолизина)

Время введения (в течение суток), ч	Лекарственные средства	Доза
2.00 и 14.00	0,125-0,25% раствор новокаина	100 мл
	1% раствор димедрола	2 мл
	5% раствор аскорбиновой кислоты	5 мл
	2% раствор папаверина (или но-шпы)	2 мл
4.00 и 16.00	5-10% раствор глюкозы	400 мл
	Инсулин	8-16 ЕД
	Гепарин	10-15 тыс. ЕД
10.00 и 22.00	Реополиглюкин (реоглюман)	400 мл
	Трентал	5 мл
	Гепарин	10-15 тыс. ЕД
	1% раствор никотиновой кислоты	1 мл
	5% раствор витамина В6	1 мл

Поскольку лечение может начинаться в любое время суток, нужно лишь соблюдать приведенные временные интервалы. Общий объем вводимых жидкостей - 2200 мл. Одновременно внутрь назначается ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день. Отсутствующие препараты заменяются аналогичными или близкими по действию.

Продолжительность инфузионной терапии зависит от течения местного процесса, но обычно не превышает 4-5 дней. Фибринолизин применяется только в первые 2-3 суток. Гепарин вводят еще 1-2 суток после прекращения введения фибринолизина. Антикоагулянтная терапия прекращается либо снижением дозы гепарина в течение 2-3 суток, либо переходом за сутки до ее прекращения на антикоагулянты непрямого действия (пелентан 0,3 г 3 раза в день с постепенным снижением дозы до поддерживающей, под контролем протромбинового индекса).

Проводя инфузионно-антикоагулянтную терапию при поражениях крупных сегментов конечностей, необходимо помнить, что в случае их тотальной гибели в конце первой - начале второй недели возникает необходимость в некрэктомии. К этому времени доза антикоагулянтов должна гарантировать величину ПТИ не менее 40-50%.

После прекращения инфузионной терапии продолжают прием сосудорасширяющих и дезагрегационных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1-1,5 месяца.

Инфузионно-антикоагулянтная терапия назначается всем пострадавшим, поступающим в первые сутки после травмы, когда имеются подозрения на отморожения 3-4-й степени. На фоне проводимого лечения существенно меняется течение местного процесса. Через несколько часов на пораженных сегментах конечностей формируются обширные пузыри, заполненные геморрагической жидкостью; часто при нарушении целостности пузырей повязки пропитываются кровянистым отделяемым. Пузыри локализуются как на тыльной, так нередко и на ладонной или подошвенной поверхности. Эти явления не должны расцениваться как осложнение антикоагулянтной терапии или ухудшение в течении местного процесса. Если содержимое пузырей серозное, то следует считать, что имеет место отморожение 2-й степени, и продолжать инфузионную терапию не имеет смысла.

При проведении антикоагулянтной терапии необходим контроль за состоянием системы гемостаза. Перед очередным введением гепарина один-два раза в сутки определяют время свертывания крови - оно не должно быть удлинено более чем в два-три раза. Не следует снижать уровень фибриногена менее 1 г/л, а протромбиновый индекс ниже 40%. Эти показатели определяют ежедневно.

Антикоагулянтная терапия противопоказана страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, геморрагическими диатезами, осложненными кровотечениями, геморроем, при сочетании отморожений с механическими травмами, при которых возможно развитие кровотечений. На фоне антикоагулянтной терапии противопоказано выполнение некротомии. При противопоказаниях к применению антикоагулянтов указанное выше лечение может проводиться без применения гепарина и фибринолизина. этом случае сроки начала и продолжительность лечения аналогичны, но эффективность ниже.

Принципиальное значение имеет срок начала терапии. Распространенные омертвения тканей удавалось предупредить у 88% больных, которым инфузионно-антикоагулянтную терапию начинали в дореактивном или в первые 12 ч реактивного периода.

В тех случаях, когда лечение было начато в течение от 13 до 24 ч после травмы, не всегда удавалось предупредить развитие тотального некроза. Эффективность такого лечения в указанные сроки дает основание выделять в течении реактивного периода его раннюю фазу, ограниченную первыми сутками после прекращения действия холода, которая может быть названа ранним реактивным периодом.

Больным, поступающим на лечение на вторые сутки реактивного периода, назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, ацетилсалициловая кислота, компламин) и общеукрепляющую терапию.

При отморожениях крупных сегментов конечностей 4-й степени показана дезинтоксикационная терапия, инфузии белковых препаратов и в редких случаях - крови до выполнения некрэктомии. Как правило, применяются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие средства. Всем пострадавшим вводится столбнячный анатоксин.

Местное воздействие в дореактивном и раннем реактивном периодах сводится к обработке пораженных сегментов конечностей спиртом или слабым раствором йода и наложению асептических ватно-марлевых повязок. ранние сроки после травмы пузыри, если целостность их не нарушена, не вскрываются, так как при отморожениях 2-й степени под ними быстрее наступает эпителизация раневой поверхности и перевязки бывают менее болезненными. При установленном отморожении 3-4-й степени (3-7-е сутки после травмы) пузыри удаляются. Эта манипуляция нужна и при нагноении содержимого пузырей. Если отморожение 4-й степени протекает без образования пузырей, то эпидермис удаляется для ускорения высыхания погибших тканей.

Для местного лечения отморожений специфических медикаментозных средств нет. При отморожениях 1-2-й степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения.

Местное лечение при отморожениях 3-й степени, как правило, консервативное, площадь образующихся глубоких ран невелика (1-3 см:) и они заживают рубцеванием. фазе отторжения некротических тканей и очищения ран применяются растворы антисептиков, ферментные препараты. После образования гранулирующих ран накладывают масляно-бальзамические повязки.

При поражении 4-й степени главная задача местного лечения - перевести влажный некроз в сухой, чтобы предупредить развитие местных инфекционных осложнений. Используют два метода лечения: повязочный и бесповязочный. При первом способе местно применяют растворы антисептиков (фурацилин, борная кислота, спирт с фурацилином и т. п.), при втором - высушиванию тканей способствует помещение конечностей в абактериальные изоляторы. Мумификация пальцев в таких условиях наступает за 3-5 суток, а при лечении под повязкой - за 2-3 недели. Высушиванию погибших тканей и улучшению кровообращения в зоне обратимых дегенеративных изменений способствует применение поля УВЧ, УФО.

При поражении крупных сегментов конечностей 4-й степени без хирургической обработки достичь мумификации, как правило, не удается, либо этот процесс затягивается и сопровождается тяжелыми общими нарушениями, либо создается угроза местных гнойных осложнений и сепсиса. 

Оперативное лечение отморожений

Классификация оперативных вмешательств при отморожениях:

1. Первичная обработка отморожений (удаление пузырей, обработка мокнущих участков и т. п.).

2. Некротомия (разрезы мягких тканей в пределах некроза, способствующие мумификации тканей):

* ранняя (до 7 сут);

* отсроченная (на 7-12 сут);

* поздняя (позднее 15-х сут);

* повторная.

3. Паллиативная (неполная) некрэктомия:

* ранняя (до 7 сут);

* отсроченная (на 7-15-е сутки);

* поздняя (позднее 15-х суток);

* повторная.

4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция - без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):

* ранняя (до 7-х суток);

* отсроченная (на 7-15-е сутки)

* поздняя (позже 15-х суток);

* повторная.

5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.

Хирургическая обработка отморожений предпринимается в целях предупреждения развития влажной гангрены или для перевода ее в сухую, чем предотвращаются или устраняются инфекционные осложнения. Оперативное вмешательство состоит из двух приемов: некротомии (рассечения) и некрэктомии (иссечения).

Хирургическая обработка проводится в пределах омертвевших тканей. Некротомические разрезы проводятся без обезболивания в пределах лишь мертвых тканей, т. е. отступив примерно на 1 см дистальнее предполагаемой границы омертвения. Длина разрезов до 12-15 см и более, количество их до 6-8. Критерий правильности некротомии - безболезненность при ее проведении и отсутствие кровотечения. Операция заканчивается наложением влажно-высыхающей повязки или последующим лечением открытым способом. Срок некротомии - в пределах от нескольких дней до 2 недель, а некрэктомии - от 1,5 до 3 недель после Холодовой травмы, иногда и позже. Особенность некрэктомии состоит в том, что иссечение осуществляется в пределах мертвых тканей, и операция, как правило, производится без обезболивания. Смысл некрэктомии в создании условий для формирования струпа и приближается срок окончательной ампутации.

Наиболее радикальный вариант хирургической обработки - ранние операции при отморожении, проводимые по вторичным показаниям (сепсис и т. п.).

Первичные ампутации - оперативные вмешательства, имеющие целью иссечь омертвевшие ткани в ранние сроки, до появления отчетливой линии демаркации их в пределах предполагаемых здоровых тканей. Первичные ампутации выполняются при угрожающих жизни осложнениях, нарастании явлений интоксикации. Срок первичных ампутаций - в пределах от нескольких дней до 2 недель после травмы.

Ампутация, реампутация и экзартикуляция - оперативные вмешательства в пределах жизнеспособных тканей, при которых преследуется цель иссечь омертвевшие сегменты конечностей и восстановить кожный покров. Операции проводятся пбсле отчетливого выявления линии демаркации, начиная, как правило, с третьей недели после Холодовой травмы.

Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) - оперативное вмешательство, имеющее целью полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости. Показания и сроки такие же, как при ампутациях.

Оперативное восстановление кожного покрова - дополнительное или самостоятельное оперативное вмешательство, имеющее целью восстановить утраченный при отморожении и не восстановленный в результате перечисленных оперативных вмешательств кожный покров. Это достигается различными способами кожной пластики - местными тканями, лоскутами на питающей ножке, свободной пересадкой кожи. Сроки оперативного восстановления кожного покрова определяются предшествующим оперативным вмешательством или временем самостоятельного отторжения омертвевших тканей. Однако в отдельных случаях оперативное восстановление кожного покрова может быть осуществлено сразу после ампутации (тангенциальной некрэктомии). Наиболее целесообразный срок оперативного восстановления кожного покрова при отморожении в большинстве наблюдений - 1,5 месяца после Холодовой травмы, а иногда и позже.

Реконструктивно-восстановительные операции - оперативные вмешательства, имеющие целью устранить изъяны после предыдущих операций или же повысить функциональные способности культи. Срок их исчисляется месяцами, а иногда и годами после отморожения.

Этапное лечение отморожений

Первая и доврачебная помощь. Наложить теплоизолирующие повязки, согреть пострадавшего всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т. п.), срочно эвакуировать в лечебное учреждение.

Первая врачебная помощь в медицинском пункте при поступлении в течение 1-2 ч после прекращения действия холода. Выполнить проводниковую или футлярную блокаду на пораженных конечностях, ввести анальгетики, внутривенно или внутриартериально ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, компламин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т. п.), 10 тыс. ЕД гепарина (с учетом противопоказаний), внутрь - 0,25 аспирина. Провести согревание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40-60 мин с легким массажем конечностей. После согревания конечностей пораженные места обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватномарлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать пострадавшего в отдельный медицинский батальон (ОМедБ) или госпиталь.

При поступлении пострадавшего с наложенными теплоизолирующими повязками спустя 2-3 ч и более после прекращения действия холода повязки не снимать, проводить аналогичное общее лечение. Использовать теплоизолирующие повязки в тех случаях, когда по условиям оказания первой врачебной помощи согревание в теплой воде невозможно.

В медицинском пункте пораженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, накладываются утепляющие ватномарлевые повязки. Начинается такая же терапия, как и при поступлении в дореактивном периоде.

ОмедБ или госпитале при поступлении в дореактивном периоде и ранние сроки реактивного периода первая помощь оказывается по такому же методу. Начинается инфузионная терапия в полном объеме при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожений.

поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток) по возможности оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет (удаляются висящие обрывки эпидермиса или покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого). зависимости от степени отморожения и времени, прошедшего после травмы, накладываются повязки (сухие - при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые - при явном отморожении 1-2-й степени с удаленной покрышкой пузырей, влажно-высыхающие - при явном отморожении 3-4-й степени).

Пострадавших с отморожениями 1-й степени лечат в медицинском пункте части. Назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения (не сочетать с мазевыми повязками). Находящиеся на амбулаторном лечении должны быть освобождены от выполнения служебных обязанностей, связанных с пребыванием на морозе, при отморожении пальцев кистей освобождают и от работ, требующих тонких движений.

При отморожениях 2-й степени (при незначительных поражениях) лечение может осуществляться в условиях медицинского пункта или ОмедБ (госпитале). Лечение в основном не отличается от такового при отморожениях 1-й степени. Эпитализация раневой поверхности завершается за 10-14 сут, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняются тугоподвижность суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чувствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения лечения. Это необходимо учитывать при определении срока возвращения в строй.

Отморожения 3-й степени требуют длительного, как правило, стационарного лечения. Для местного лечения используются влажновысыхающие и мазевые повязки (в зависимости от фазы местного процесса), УВЧ, УФО. Рубцевание ран может затягиваться в отдельных случаях до полутора - двух месяцев. Зарубцевавшиеся участки нестойки к механическим нагрузкам, могут изъязвляться. Изредка требуется оперативное восстановление кожного покрова (на подошвенной поверхности, в области надколенников). Общее лечение сводится к назначению обезболивающих, сосудорасширяющих, дезагрегационных, общеукрепляющих средств. С учетом всех этих обстоятельств лечение отморожений 3-й степени должно осуществляться в ОмедБ или госпитале.

Общее охлаждение (замерзание)

Замерзание - это угнетение функций организма вплоть до полного их исчезновения, вызванное действием низких температур.

Человек, как и все теплокровные, обладает способностью сохранять постоянную температуру тела при значительных колебаниях внешней среды. диапазоне 36,4-37,4°С выработалась определенная последовательность и взаимосвязь всех жизненных процессов. Увеличение или уменьшение температуры тела приводит к патологическому сдвигу сложных биологических коррелятивных взаимосвязей.

При воздействии низких температур в организме вначале возникает усиленная функция защитных механизмов (уменьшается теплоотдача, усиливается теплопродукция). Продолжительность и эффективность этих защитных мероприятий зависит от запасов энергетических ресурсов в организме. Истощение их уменьшает порог, за которым следует начало общего охлаждения. Это физиологически обусловленная защитная реакция организма.

Выделяют четыре наиболее тяжелые формы охлаждения:

1. остановка дыхания;

2. фибрилляция желудочков сердца;

3. асистолия;

4. коллапс.

Клиника.

На интенсивное холодовое воздействие организм реагирует защитными компенсаторными механизмами. Усиление теплообразования возникает за счет увеличения мышечного напряжения, фибрилляции мышц (дрожь), сокращения пиалореакторов (гусиная кожа), возникновения озноба. Сужение сосудов кожи уменьшает теплоотдачу на 70%, а расширение увеличивает ее на 90%. За счет мышечной дрожи вырабатывается до 40% необходимого человеку тепла. Клинически эта фаза (фаза компенсации) характеризуется ощущением общей усталости, сонливости, апатии. Пульс и дыхание учащены, АД повышено.

При срыве компенсаторной терморегуляции наступает общее охлаждение.

зависимости от интенсивности охлаждения выделяют три его вида:

1. острое охлаждение (смертельный исход возможен в течение одного часа);

2. подострое охлаждение (смертельный исход до 4 ч);

3. замедленное охлаждение (смерть позже 4 ч).

клиническом течении различают три стадии замерзания:

1. Стадия адинамии. Ректальная температура снижена до 33-35°С, сознание сохранено или спутанное, отмечается сонливость, адинамия, брадикардия, тенденция к снижению АД. Речь пострадавшего затруднена, скандированая, невнятная. Резкое расстройство памяти, благодушие, эйфория, отсутствие критики. Самостоятельно передвигаться не может. Зрачки часто расширены. Может наблюдаться недержание мочи и кала.

2. Стадия ступора. Ректальная температура в пределах 29-33°С. Сознание спутанное или отсутствует. Пострадавший в фиксированной позе. Возможны общее окоченение, сонливость, взгляд не фиксирован. Выраженная брадикардия (30-50 ударов в минуту), пульс слабого наполнения и напряжения. АД 80/60 мм рт. ст., дыхание поверхностное 8-10 в минуту.

3. Судорожная стадия. Ректальная температура ниже 30°С. Сознание отсутствует. Отмечаются^удорожные сокращения мускулатуры лица, конечностей. Характерна поза «съежившегося человека». Пульс на периферических артериях не определяется, на сонных и бедренных реже 30 ударов в минуту. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Зрачки сужены, на свет не реагируют, корнеальные рефлексы ослаблены или отсутствуют.

При снижении температуры тела ниже 24-26°С наступает смерть.

При попадании человека в холодную воду (+4…+10°С) компенсаторные механизмы истощаются быстро. Вскоре наступает окоченение, возникают судороги. Попавший в холодную воду тонет значительно раньше снижения температуры до критического уровня.

Лечение общего охлаждения

Общие принципы лечения:

1. быстрое согревание пострадавшего до 34-36°С без опережающего согревания головы;

2. способы согревания должны предусматривать устранение или уменьшение кислородной задолженности тканей в ходе согревания;

3. восстановление энергетических ресурсов организма;

4. восстановление или поддержание адекватного кровообращения и дыхания;

5. предупреждение отека легких и мозга.

Следует подчеркнуть, что замерзание функционально следует считать обратимым процессом даже при самых глубоких степенях общей гипотермии. Надо также помнить, что лечебный эффект многих лекарственных средств, введенных в охлажденный организм, искажен.

Поэтому основным и главным мероприятием, направленным на восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии гипотермии, является активное и быстрое согревание. Пассивное согревание (укутывание в теплом помещении и пр.) таких пострадавших следует считать бесплодной потерей времени.

Лучше для активного согревания применять горячую ванну, начальная температура воды +36°С, повысить ее в течение 10-15 мин до 40-42°С. Легкое массирование тела будет способствовать восстановлению сосудистого тонуса. Очень важно особое внимание обратить на согревание головы и печени, так как вначале согреваются поверхностные ткани, а органы и системы, обеспечивающие доставку кислорода к тканям находятся в гипотермии длительное время. Не следует спешить с согреванием головы, так как может развиться отек головного мозга. Для этой цели в стационаре можно пользоваться гипотермическим аппаратом типа «Холод» или обкладывать голову льдом. Для улучшения головного кровообращения целесообразно применение сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов (гепарина). Согреванию сердца и улучшению его работы способствует внутривенное введение подогретой (38-39°С) крови и кровезаменителей. Следует помнить, что быстрое и большое введение жидкостей может вызвать прекращение сердечной деятельности. Поэтому переливание должно быть дробным (100-200 мл на одно введение и не более 600 мл всего).

На этапе первой медицинской помощи для согревания можно использовать грелки, бутылки с горячей водой, мешочки с горячим песком, соллюкс, световые ванны.

Труднее оказывать помощь на месте происшествия. Там необходимо вначале убедиться в проходимости дыхательных путей, в отсутствии признаков нарушения кровообращения, мозговой комы, переломов костей. После устранения факторов, угрожающих жизни, принять меры к утеплению (укутыванию) пострадавшего и немедленной эвакуации его в лечебное учреждение.

Организация лечения общего охлаждения (замерзания) на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь:

1. осмотр раненого с целью устранения причин, угрожающих непосредственно жизни;

2. прекращение дальнейшего охлаждения;

3. проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания;

4. незамедлительная эвакуация, даже в ущерб оказанию помощи на месте.

Доврачебная помощь:

1. фиксация языка (по показаниям);

2. ингаляция кислорода (КИ-4), искусственное дыхание;

3. укутывание в одеяла, спальные мешки, обогревание грудины, правого подреберья, паховых областей химическими грелками.

Первая врачебная помощь оказывается по жизненным показаниям и включает:

1. согревание с помощью грелок;

2. искусственное дыхание с помощью аппаратов ДП-9; ДП-10;

3. ингаляцию кислорода;

4. наложение трахеостомы по показаниям;

5. переливание подогретой до 38-40°С крови или кровезаменителей;

6. симптоматическую терапию. После выхода из терминального состояния и восстановления температуры тела пострадавшие должны быть отправлены на следующий этап медицинской эвакуации. Поступившие в стадии адинамии общего охлаждения задерживаются на 1-2 дня, в случае отсутствия осложнений возвращаются в строй.

Квалифицированная хирургическая помощь

В сортировочно-эвакуационном отделении выделяют следующие группы пострадавших:

1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Это лица в супорозной и судорожной стадиях замерзания. Их направляют в противошоковое отделение для проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

2. Нуждающиеся в мероприятиях первой срочности. Это группа лиц, которым проведение мероприятий первой врачебной помощи оказалось эффективным. Их для дальнейшего лечения направляют в госпитальное отделение, эвакуируют с ОмедБ в военный полевой терапевтический госпиталь.

3. Легкораненые. Это лица, сохранившие способность к передвижению, критически оценивающие свое состояние (стадия адинамии). Помощь им оказывается в сортировочной для легкораненых. После оказания помощи в зависимости от состояния их возвращают в строй или оставляют в команде выздоравливающих.

4. Агонирующие. Ректальная температура менее 26°С, выраженные признаки отека головного мозга.

противошоковом отделении реанимационные мероприятия включают:

1. согревание пострадавших;

2. вливание подогретой крови, плазмозамещающих растворов дробными дозами;

3. искусственную вентиляцию легких, лечебный наркоз, кислородотерапию;

4. введение нейролептических препаратов и барбитуратов для снятия судорог;

5. введение противоотечных средств по показаниям;

6. введение энергетических продуктов (глюкоза 20-40% с инсулином, АТФ и др.);

7. введение средств, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, эуфиллин 2,4% - 10 мл).

По достижении нормализации и стабилизации гемодинамических показателей пострадавшие переводятся в госпитальное отделение. При отсутствии осложнений в ближайшие 7-8 дней они возвращаются в строй. случаях развивающихся осложнений их необходимо эвакуировать в лечебные учреждения госпитальной базы по профилю осложнений.



Глава 7. Комбинированные радиационные и химические поражения

Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия - это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.

Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях - до 70%-80% всех санитарных потерь.

При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.

...