Военно-полевая хирургия

Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением О (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.

Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным - и хирургическим, и медикаментозным.

Общие черты комбинированных поражений:

1. взаимное отягощение поражений;

2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;

3. затруднение сортировки пораженных;

4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Особенности комбинированных поражений:

1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;

2. массовость санитарных потерь, их многовариантность - ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;

3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;

4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;

5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.

Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):

1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;

2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;

3. огнестрельные ранения + поражения О + ОЛБ и т. п.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

1. ударная волна - 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);

2. световое излучение - 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза - ожоги и некрозы сетчатки глаз.

3. Радиоактивное излучение - 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.

После выхода из терминального состояния и восстановления температуры тела пострадавшие должны быть отправлены на следующий этап медицинской эвакуации. Поступившие в стадии адинамии общего охлаждения задерживаются на 1-2 дня, в случае отсутствия осложнений возвращаются в строй.

Квалифицированная хирургическая помощь

В сортировочно-эвакуационном отделении выделяют следующие группы пострадавших:

1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Это лица в супорозной и судорожной стадиях замерзания. Их направляют в противошоковое отделение для проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

2. Нуждающиеся в мероприятиях первой срочности. Это группа лиц, которым проведение мероприятий первой врачебной помощи оказалось эффективным. Их для дальнейшего лечения направляют в госпитальное отделение, эвакуируют с ОмедБ в военный полевой терапевтический госпиталь.

3. Легкораненые. Это лица, сохранившие способность к передвижению, критически оценивающие свое состояние (стадия адинамии). Помощь им оказывается в сортировочной для легкораненых. После оказания помощи в зависимости от состояния их возвращают в строй или оставляют в команде выздоравливающих.

4. Агонирующие. Ректальная температура менее 26°С, выраженные признаки отека головного мозга.

противошоковом отделении реанимационные мероприятия включают:

1. согревание пострадавших;

2. вливание подогретой крови, плазмозамещающих растворов дробными дозами;

3. искусственную вентиляцию легких, лечебный наркоз, кислородотерапию;

4. введение нейролептических препаратов и барбитуратов для снятия судорог;

5. введение противоотечных средств по показаниям;

6. введение энергетических продуктов (глюкоза 20-40% с инсулином, АТФ и др.);

7. введение средств, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, эуфиллин 2,4% - 10 мл).

По достижении нормализации и стабилизации гемодинамических показателей пострадавшие переводятся в госпитальное отделение. При отсутствии осложнений в ближайшие 7-8 дней они возвращаются в строй. случаях развивающихся осложнений их необходимо эвакуировать в лечебные учреждения госпитальной базы по профилю осложнений.

Глава 7. Комбинированные радиационные и химические поражения

Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия - это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.

Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях - до 70%-80% всех санитарных потерь.

При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.

Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением О (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.

Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным - и хирургическим, и медикаментозным.

Общие черты комбинированных поражений:

1. взаимное отягощение поражений;

2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;

3. затруднение сортировки пораженных;

4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Особенности комбинированных поражений:

1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;

2. массовость санитарных потерь, их многовариантность - ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;

3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;

4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;

5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.

Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):

1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;

2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;

3. огнестрельные ранения + поражения О + ОЛБ и т. п.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

1. ударная волна - 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);

2. световое излучение - 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза - ожоги и некрозы сетчатки глаз.

3. Радиоактивное излучение - 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органаГлавным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов - характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60-70% всех потерь.

Все КРП делятся на две основные группы:

1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;

2. раны или ожоги, загрязненные РВ, при которых никаких проявлений ОЛБ не наблюдаются, а имеется лишь чисто местное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных воздействий.

Попадание и всасывание Р с поверхности раны или ожога большого практического значения не имеют, так как для развития лучевых поражений нужны или очень большая плотность поражения или очень длительная экспозиция их действия, что бывает редко.

КРП по существу являются не просто суммой поражающих факторов, а новым, качественно отличным от каждого поражающего действия состоянием организма, при котором меняется привычное хорошо изученное и известное течение каждого из повреждений - механического, термического, лучевого.

Сущность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражения

Влияние ОЛБ на течение ран и ожогов:

1. усугубляются некротические изменения тканей в зоне раневого канала или в ожоговой ране;

2. замедляются биологическое самоочищение раны, отторжение некротизированных тканей;

3. чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения с необычайно вялым, латентным течением или, напротив, бурным септическим процессом;

4. в стадии разгара ОЛБ отмечается очень медленная, нередко полностью прекращающаяся регенерация ран и ожогов, если же заживление все-таки наступает, то оно чаще неполноценно - образуются келоидные рубцы, они нередко изъязвляются, перерождаются в рак кожи;

5. замедляется консолидация переломов, часто образуются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы. Возникают остеомиелиты с необычайно вялым и упорным течением: все это приводит к увеличению числа ампутаций, резекций суставов;

6. отмечается значительно большее число инфекционных осложнений при ранениях внутренних органов груди и живота (эмпиема плевры, перитонит, пневмония, кишечные свищи, кишечная непроходимость);

7. увеличивается число неблагоприятных исходов, даже в тех случаях, когда механическая или термическая травма сама по себе, казалось, не грозила летальным исходом, увеличивается стойкая инвалидность.

Влияние ран и ожогов на течение ОЛБ:

1. сокращается длительность начального и скрытого периодов, ускоряется наступление периода разгара ОЛБ;

2. скрытый период «заполнен» проявлениями ранения;

3. отмечаются более глубокие изменения со стороны внутренних органов: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, заметно усиливается геморрагический синдром;

4. более глубоко подавляется неспецефическая естественная сопротивляемость организма, факторы его иммунобиологической защиты, когда даже бактерии-сапрофиты приобретают черты патогенной флоры; все это выражается тяжелым септическим течением пневмоний, уроинфекций и других осложнений;

5. более высокая летальность и в более ранние сроки.

Особенности клиники комбинированных радиационных поражений

настоящее время принято различать четыре периода клинического течения КРП:

1. I период - первичная реакция на лучевое и нелучевое поражение;

2. II период - преобладание нелучевых компонентов;

3. III период - преобладание лучевого компонента;

4. IV период - восстановительный.

По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он «заполнен» клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжелым течением периода разгара, длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и нелучевых компонентов.

В зависимости от степени тяжести поражений, вызываемых взаимным влиянием лучевых и нелучевых травм, принята следующая классификация КРП:

1. КРП I степени (легкая) - 2 Гр, легкая травма, ожоги I-II степени до 10%. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется, временная утрата боеспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются практически все пострадавшие. (1 Гр - единица измерения поглощенной дозы облучения = 1 Дж/кг).

2. КРП II степени (средняя) - 2-3 Гр, средняя травма, ожоги I-II ст. - 10%, IIIб - IV - 5%. Прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицйнской помощи; большинству пораженных требуется квалифицированная и специализированная медицинская помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй возвращаются 50% пострадавших.

3. КРП III степени (тяжелая) - 3-4 Гр, травмы средние и тяжелые, ожоги глубокие - 10-20%. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно только при своевременном оказании всех видов необходимой медицинской помощи; срок лечения 6 и более месяцев; возвращение в строй возможно лишь в единичных случаях.

4. КРП IV степени (крайне тяжелая) - выше 4,5 Гр, травмы тяжелые, ожоги глубокие - 20% - прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия.

Распознание КРП не всегда просто. Бывает сложно установить, подвергался ли раненый или обожженный дополнительно радиационному воздействию. В настоящее время считают, что для этого необходимо учитывать анамнестические сведения (место нахождения в момент взрыва), данные индивидуальной дозиметрии, клинические проявления лучевой болезни, а затем (где это возможно) и данные гемограммы.

Современные дозиметры не всегда способны помочь в оценке поглощенной дозы облучения, так как, располагаясь в одной какой-либо точке тела, они регистрируют дозу облучения в этой точке, в то время как другие части тела могут получить большую дозу или вовсе не получить ее. Понятно, что для прогнозирования и определения степени тяжести и для прогнозирования исхода КРП следует руководствоваться данными объективного осмотра пораженного.

Из клинических симптомов наиболее ранними, характерными и надежно регистрируемыми являются тошнота и рвота. При дозе облучения в 1 Гр эти симптомы редки, в 2 Гр - часты, в 3 Гр и больше - постоянны.

Подтверждают диагноз КРП лабораторные исследования крови. Наиболее ранними и достоверными являются изменения периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз и прогрессирующая лимфопения.

Прежде всего, непосредственно после (а при возможности и в предвидении) воздействия нескольких поражающих факторов необходимо предпринять ряд мер, направленных на профилактику и ослабление самого поражения. По отношению к ионизирующему излучению это осуществляется путем назначения табельных медицинских средств противорадиационной защиты - радиопротекторов, средств профилактики и купирования первичной реакции на облучение. Применение обезболивающих и противорвотных средств дополняет начальный лечебный комплекс. Следует иметь в виду, что, начиная с передовых этапов, объем и содержание лечебных мероприятий определяются видом и тяжестью составляющих компонентов поражения, их влиянием на общее состояние раненого и характер течения местных проявлений патологического процесса.

В зависимости от периода развития КРП патогенетически обусловлена определенная последовательность проведения лечебных мероприятий.

I периоде - периоде первичной реакции на лучевое и нелучевое поражение - основные усилия направляют на ликвидацию последствий механических повреждений, угрожающих жизни раненого, и на купирование проявлений первичной реакции на облучение.

С этой целью осуществляют:

1. восстановление дыхания

2. остановку кровотечения

3. противошоковую терапию

4. обезболивание

5. наложение первичных повязок

6. иммобилизацию

7. применение противорвотных средств

8. коррекцию водно-электролитных расстройств.

Нужно учитывать, что неоправданная хирургическая активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а анестезиологическое обеспечение - надежным.

В этом же периоде при радиационно-термических поражениях помощь заключается в наложении первичных повязок, проведение иммобилизации, противошоковых мероприятий. При циркулярных глубоких ожогах конечностей, шеи и туловища, вызывающих сдавление тканей, показана некротомия.

Во II периоде - скрытом периоде лучевой болезни - значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также другие мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Комплекс медикаментов, способствующих улучшению состояния пострадавших и мобилизации компенсаторных механизмов (дыхательные и сердечные аналептики, трансфузионные средства, витамины, гормоны, антибиотики), используется в этот период как для лечения последствий нелучевых травм, так и для предупреждения тяжелого течения последующего периода - разгара лучевой болезни.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в I и II периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все медикаменты, обеспечивающие хирургическое пособие, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства общей анестезии. При КРП возможно повышение фармакологической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал-натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять дыхательные и сердечные аналептики (этимизол, сульфокамфокаин, кордиамин и др.), кардиотоник - строфантин.

Оперативное лечение ожогов во II периоде проводится лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее - в периоде реконвалесценции.

III периоде - основные усилия сосредоточиваются на лечении острой лучевой болезни. Главные мероприятия этого периода направляются на борьбу с геморрагическим и анемическим синдромом, профилактику и лечение инфекционно-некротических осложнений.

III периоде КРП возможны парадоксальные реакции организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется принимать в уменьшенных дозах.

Хирургические вмешательства в этом периоде производят только по жизненным показаниям (наружные вторичные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и др.) учитывая нарушения свертываемости крови в стадии разгара лучевой болезни, необходимо принимать меры для тщательного гемостаза во время хирургических манипуляций, вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении. Требуются строгий контроль и коррекция нарушений в системе гемокоагуляции.

IV периоде - реконвалесценции - осуществляются терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у перенесших облучение раненых чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. этом периоде проводят оперативное лечения глубоких ожогов - пластику кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.). 

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при комбинированных радиационных поражениях

Спасательные работы в очаге ядерного взрыва осуществляют специальные команды, в состав которых, кроме медицинской службы, входят подразделения инженерных войск, химической защиты и транспорта.

Первая медицинская помощь должна включать следующие мероприятия:

1. предупреждение попадания радиоактивных веществ внутрь организма (применение индивидуальных средств защиты - противогаз, респиратор)

2. купирование первичной лучевой реакции (применение противорвотных средств - диметкарб в таблетках)

3. вывод (вынос) пострадавшего из очага поражения.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка

2. смена повязок у пораженных с высоким уровнем их загрязнения РВ

3. купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид 2% - 1,0, диксафен в шприц-тюбике, атропина сульфат 1,0% - 0,5-1,0).

Квалифицированная хирургическая помощь:

1. полная специальная обработка;

2. при лучевых поражениях менее 2 Гр в комбинациях с мелкими ранениями, ушибами, закрытыми переломами помощь оказывают без учета лучевого компонента;

3. при лучевых поражениях в дозе 2 Гр с более тяжелыми поражениями (огнестрельные ранения с повреждениями костей, сосудов, множественные и сочетанные травмы), а также при лучевых воздействиях в дозе 2-4,5 Гр всем пораженным хирургическую помощь (в том числе и оперативные вмешательства по жизненным показаниям) проводят с одновременным лечением последствий лучевого поражения;

4. при лучевых поражениях более 4,5 Гр и тяжелых механических повреждениях с массивной кровопотерей оказывают только симптоматическую помощь;

5. при первичной хирургической обработке ран, зараженных продуктами ядерного взрыва, необходимо тщательное иссечение некротических тканей и удаление всех инородных тел. Рекомендуется промывание ран раствором антисептиков для удаления радиоактивных веществ.

Специализированная хирургическая помощь по основным принципам лечения и выбору лечебной тактики совпадает с таковой при механических и термических поражениях. I и II периодах лучевой болезни хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Во II периоде их объем значительно расширяется.

Необходимо подчеркнуть, что хирургический персонал, принимающий участие в оперативных вмешательствах у лиц с КРП, должен соблюдать меры индивидуальной радиационной предосторожности: работать в двух халатах, в перчатках, многослойных масках, очках-консервах и периодически во время работы проходить дозиметрический контроль.

Комбинированные химические поражения

Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше последствия этой газовой атаки наблюдались не только на поле боя, но и спустя много лет после нее в связи с массовой инвалидизацией оставшихся в живых французов.

С тех пор в секретных военных лабораториях Германии, США и Японии стали усиленно синтезировать новые, все более смертоносные О (табун, зарин). После второй мировой войны в США получены наиболее токсичные из всех существующих новые О (зоман, V-газы).

1922 г. на Генуэзской конференции впервые в мире было предложено полностью запретить применение О с какими-то ни было целями. Однако лишь в 1925 г. в Женеве был разработан протокол, запрещающий применять на войне «… удушливые, ядовитые или подобные им газы». Советский Союз одним из первых ратифицировал Женевский протокол, в то время как США, Япония и ряд других стран до сих пор не сделали этого. химических арсеналах армий наиболее агрессивных империалистических государств к настоящему времени накоплены такие запасы чрезвычайно токсичных ОВ, которых хватило бы для уничтожения населения десятков таких планет, как Земля.

Среди всех отравляющих веществ различают:

1. О нервно-паралитического действия - эфиры фосфорной кислоты - фосфорганические О (ФОВ) - зарин, зоман, табун, V-газы. Это стойкие на местности и самые токсичные из всех известных ОВ. С хирургической точки зрения они большого значения не имеют, так как ткани, подвергшиеся действию яда, практически не изменяются. клинике поражения превалирует тяжелейшее общетоксическое воздействие ядов;

2. О кожно-нарывного действия (трихлортриэтиламид, иприт и люизит). Эти яды стойкие на местности, отсюда их нередко обозначают как стойкие О (СОВ). Они вызывают глубокие дегенеративные и некротические изменения живых тканей;

3. к остальным О относят яды удушающие (фосген, дифосген, хлорпикрин), общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан, оксид углерода); психохимического действия (БИ-ЗЕТ, ДЛК - диэтиламид лизергиновой кислоты); раздражающего (адамсит и др.) и слезоточивого действия (хлорацетофен и др.).

В современной войне О будут применяться наряду с другими видами оружия, в том числе и атомного. Поэтому возможно появление массовых комбинированных химических поражений в результате одновременного воздействия ОВ, огнестрельного оружия, поражающих факторов ядерного взрыва, зажигательных смесей.

КХП могут встречаться в различных вариантах:

1. заражение только раны или ожоговой поверхности;

2. заражение раны (ожога) и кожных покровов;

3. раны или ожоги не заражены при попадании О внутрь через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт с поражением ОВ;

4. комбинация закрытой механической травмы с поражением ОВ;

5. комбинация химического и радиационного поражений.

Отравляющими веществами могут начиняться ракеты, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, мины и т. п. Поражение О происходит при применении их в виде крупно дисперсного аэрозоля, в капельно-жидком состоянии. О могут проникнуть на поверхность раны или ожога через повязку. Поэтому все раны или ожоги у лиц, доставленных из очагов химического поражения, следует считать зараженными О и предпринимать соответствующие организационные и лечебные мероприятия.

Выраженность местного и общерезорбтивного действия О зависит от площади и локализации раны или ожога, токсических свойств яда, его дозы и продолжительности действия.

КХП, так же как и КРП, характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения: О ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, ОЛБ, а наличие механической или термической травмы в значительной мере отягощает общетоксическое действие и исход химического отравления.

При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен, резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением рапаративных процессов в них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.

Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. этих условиях даже небольшая доза О и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует более быстрому их выведению из тканей.

При всех КХП развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Их выраженность зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействие О кожно-резорбтивного (воспалительно-некротического) действия и О нервно-паралитического действия.

Особенности воздействия на ткани боевых отравляющих веществ

Раны, зараженные О кожно-резорбтивного действия, характеризуются:

1. глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках;

2. склонностью к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;

3. вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Механизм токсического действия иприта связан с его способностью взаимодействовать с белковыми системами клеток, нарушая их функции. Иприт активно реагирует с нуклеиновыми кислотами, с карбоксильными, карбонильными, сульфгидрильными аминогруппами, особенно с имидазольными группами нуклеиновых структур. Среди ферментов наиболее чувствительны к иприту фосфокиназы (гексокиназа и аденозинтрифосфатаза). Глубокое нарушение биохимических систем лежит в основе трофических нарушений, снижения всех видов реактивности, характеризующих своеобразие развития и течения ипритных поражений.

Токсическое действие люизита обусловлено нарушением окислительных процессов в клетках и тканях в результате взаимодействия с сульфгидрильными группами ферментов, например с пируватоксидазной системой, обеспечивающей превращение пировиноградной кислоты в крови и тканях. Сульфгидрильные группы белков имеют большое значение в процессах возникновения и проведения нервных импульсов, в нервнорефлекторной регуляции физиологических процессов. Взаимодействие люизита с сульфгидрильными группами различных систем организма и лежит в основе его токсического действия.

Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее образования первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться далеко за пределы зоны первичного некроза, образовывая новые очаги, не склонные к ограничению иммунобиологическими барьерами.

Установить факт заражения раны отравляющими веществами не всегда легко, особенно если учесть, что для проявления действия некоторых О существует длительный инкубационный период. При обследовании пострадавшего следует учитывать признаки общерезорбтивного действия того или иного ОВ, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного региона. При осмотре области ранения также наблюдается однообразие изменений в тканях. Кроме того, необходимо обращать внимание на присутствие в ране или на коже и обмундировании следов отравляющих веществ. Показателем заражения раны О можно считать также несоответствие болевых ощущений характеру повреждений. ряде случаев подозрение может возникнуть из-за необычного запаха, кровоточивости или, наоборот, сухости раны. Иногда можно наблюдать своеобразный отек и некроз тканей. Отмечается вялая, чрезвычайно замедленная регенерация и мучительно долгое заживление ран и эпителизация ожоговых поверхностей. Исходы лечения у многих пораженных неудовлетворительны, с последующей инвалидизацией в связи с большим числом ампутаций, экзартикуляций, развитием келоидных, нередко изъязвляющихся рубцов, рубцовых контрактур, атрофии мышц, ипритной астенизацией и т. п.

Поражение костей приводит к возникновению некротического остита с вялым и длительным течением остеомиелитического процесса, образованию ложных суставов, уродливым формам костной мозоли и длительным срокам консолидации переломов.

Поражение суставов сопровождается обширной некротизацией всех тканей с развитием тяжелейших панартритов, нередко осложняющихся обширными гнойными затеками, тромбозами расположенных рядом крупных сосудов и сепсисом. Все это предопределяет необходимость обширных резекций суставов и ампутаций конечностей.

При заражении ран черепа, груди и живота характерно развитие менингоэнцефалита, эмпиемы плевры и перитонита даже при непроникающих ранениях, так как твердая мозговая оболочка, плевра и брюшина проницаемы для ОВ.

Таким образом, полостные вмешательства придется выполнять и при непроникающих ранениях, что, безусловно, увеличит нагрузку на хирургические бригады.

Диагностика заражения ран ипритом:

1. специфический запах горчицы, горелой резины, чеснока;

2. проникновение иприта в раны безболезненно;

3. появление пятен темно-бурого цвета маслянистого вида;

4. ткани окрашиваются через несколько часов в буро-коричневый цвет;

5. по истечении 2-4 ч, а чаще к концу первых суток на коже вокруг раны появляются признаки буллезно-язвенного дерматита;

6. к концу 2-3 сут отчетливо выявляются очаги некроза;

7. химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом положительная 48 ч;

8. при попадании в рану значительного количества иприта через 12-24 ч (скрытый период) выявляются симптомы общерезорбтивного действия О (угнетение, апатия, падение АД, головная боль, рвота, высокая лихорадка, гемморагический энтероколит, судороги, коматозное состояние);

9. заживление раны протекает очень медленно (месяцы), с образованием обширных рубцов с язвами.

Диагностика заражений ран люизитом:

1. специфический запах герани;

2. резкая жгучая боль при попадании в рану люизита;

3. через 10-15 мин окрашивание тканей в ране в серо-пепельный цвет;

4. повышенная кровоточивость раны (кровь алого цвета);

5. через 15-20 мин появление признаков буллезного дерматита, пузыри большие, заполнены гемморагической жидкостью;

6. в ране к концу первых суток появление очагов некроза;

7. спустя 2-3 ч при заражении раны появляются признаки обще-резорбтивного действия люизита (слюнотечение, тошнота, рвота, падение гемодинамики, температуры тела, отек легких);

8. образование грубых болезненных рубцов.

Для быстрого распознавания КХП в конкретной боевой обстановке следует правильно оценить некоторые диагностически важные моменты:

1. совпадение места и времени ранения с данными об очаге химического поражения;

2. массовость однотипных жалоб и объективных признаков;

3. данные химической индикации ОВ;

4. данные рентгенологического обследования - иприт и люизит рентгеноконтрастны так же, как и металлические инородные тела. 

Ранения в комбинации с поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия

О нервно-паралитического действия представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их принято называть фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ). В основе механизма токсического действия ФО наиболее важную роль играет инактивация холинэстеразы - фермента, гидролизующего ацетилхолин, который распадается при этом на холин и уксусную кислоту. Ацетилхолин - один из посредников (медиаторов) в передаче нервных импульсов в синапсах центральной и периферической нервной системы. результате отравления ФО происходит накопление избыточного ацетилхолина в местах его образования, что ведет к перевозбуждению холинергических систем. Действие ацетилхолина на холинергические системы сходно с действием таких холиномиметиков, как мускарин и никотин, поэтому при поражении ФО различают симптомы, наблюдаемые при отравдении этими веществами.

К симптомам, обусловленным мускориноподобным действием, относятся:

1. миоз, боль в глазах с иррадиацией в лобные доли, ослабление зрения;

2. ринорея, гиперемия слизистой носовых ходов;

3. чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, свистящие хрипы, в результате резкого нарушения дыхания - цианоз;

4. брадикардия, падение артериального давления;

5. тошнота, рвота, чувство тяжести в поджелудочной области, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, непроизвольная дефекация, частое, а также непроизвольное мочеиспускание;

6. повышенная потливость, саливация и слезотечение.

К симптомам, обусловленным никотиноподобным действием, относятся:

1. подергивание отдельных мышечных волокон (фибрилляция);

2. общая слабость;

3. слабость дыхательных мышц;

4. двигательное возбуждение, судороги.

Дисфункция центральной нервной системы в результате инактивации ФО холинэстеразы мозга имеет решающее значение в клиническом исходе.

Заражение ран ФО типа зарин, зоман, V-газа не сопровождается местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при заражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на течение раневого процесса и характеризуется выраженным общерезорбтивным действием. Ранние симптомы при заражении ран ФО - фибриллярные сокращения мышц в ране и вокруг нее, усиление кровотечения из раны и более обильное потоотделение на зараженном участке кожи вокруг раны. ФО быстрее всасывается из раны, чем при других путях поступления яда в организм, и через короткое время (30-40 мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С увеличением дозы попавшего в организм яда скрытый период и скорость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не превышают 5-10 мин. По мере всасывания ФО из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клоникотонические судороги. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. тяжелых случаях быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному исходу.

Распознавание характера ОВ, попавшего в рану, имеет большое значение для оказания медицинской помощи и эффективного лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

Для обнаружения О кожно-резорбтивного действия берется материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих покровов следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно собирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2-3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации О в воде (жидкости).

Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссеченных в процессе хирургической обработки раны, позволяет судить о характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего обнаружения поражений ипритом. Обработка микроскопического препарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.

Практическое значение в выявлении поражений кожно-резорбтивными О имеет рентгенодиагностика. Некоторые представители этой группы О задерживают рентгеновские лучи и поэтому являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и продукт его преобразования во влажной среде - арсеноксид. Способ рентгенологического исследования зараженных ран следует использовать не только для диагностики О в ране, но и в качестве контроля за полноценностью ее хирургической обработки. Применение рентгенографии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особенно при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после поражения.

Обнаружение в ране О нервно-паралитического действия с помощью химической индикации практически не используется в связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. установлении поражений ФО главную роль играет клиническая диагностика характерных признаков общего возбуждения парасимпатической нервной системы.

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при химических поражениях

Первая медицинская и доврачебная помощь:

1. надевание противогаза (при попадании О на незащищенную кожу лица противогаз надевается только после обработки кожи дегазирующей жидкостью ИПП; при ранении головы на повязку надевается специальный противогаз для раненных в голову);

2. немедленное введение антидотов (из шприц-тюбика внутримышечно);

3. частичная специальная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;

4. при заражении ФО ран конечностей в течение первых 2-3 минут необходимо наложить резиновый жгут сроком на 1 ч с одновременным внутримышечным введением антидота;

5. искусственное дыхание по показаниям;

6. проведение всех мероприятий первой и доврачебной помощи по поводу ранений, травм и ожогов.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка при возможности со сменой белья и обмундирования;

2. повторное введение антидотов, при отравлении ФО внутримышечное введение 1-2 шприц-тюбика афина или 2-4 мл 0,1% раствора атропина, введение реактиваторов холинэстеразы - 2-3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;

3. искусственное дыхание с помощью маски;

4. оксигенотерапия;

5. при отравлении ФО - введение промедола;

6. при судорогах - внутримышечное введение 5-10% раствора барбамила (5-10 мл);

7. в тяжелых случаях введение сердечных и вазопрессорных средств;

8. при поражении ФО обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) смесью 8% двууглекислой соды и 5% раствора пероксида водорода, взятых в равных объемах (смесь готовят перед применением), а раны - 5% раствором двууглекислой соды;

9. при поражении ипритом обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны - 5-10% водным раствором пероксида водорода;

10. при поражении люизитов обработка окружности ран (ожогов) 5% настойкой йода или люголевским раствором, а раны - 5% раствором пероксида водорода;

11. проведение всех мероприятий первой врачебной помощи по поводу ранения, травм и ожогов.

При массовом поступлении раненых с химическими поражениями помощь оказывается по жизненным показаниям с обязательным введением антидотов и реактиваторов холинэстеразы.

Квалифицированная медицинская помощь заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат дает хирургическая обработка, выполненная в первые часы после поражения.

Для оказания медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями выделяют:

1. специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами;

2. отдельную перевязочную или операционную;

3. при небольшом числе пораженных можно ограничиться отдельными операционными столами.

В случае заражения раны стойкими О (иприт, люизит) хирургическая обработка должна производиться в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной раны лишь в первые 2-3 ч после поражения дает удовлетворительные результаты. Хирургическая обработка зараженных О ран показана и в более поздние сроки, когда О уже полностью подверглись резорбции, так как и в этих случаях создается условие для их более благоприятного течения.

Отсроченная хирургическая обработка раны, зараженной О кожно-резорбтивного действия, допускается только в тех случаях, когда по условиям обстановки необходимо резкое сокращение объема хирургической помощи в полевых лечебных учреждениях.

Перчатки во время операции следует периодически протирать (или обмывать в тазиках) 5-10% спиртовым раствором хлорамина. Все манипуляции нужно производить с помощью инструментов. При нарушении целостности перчатки ее надо немедленно снять, руки обработать хлорамином, спиртом, одеть новые перчатки.

К операции должно бьггь подготовлено достаточное количество инструментов, чтобы иметь возможность менять их в ходе вмешательства. Во избежание занесения О в глубину раны использованные хирургические инструменты и шприцы немедленно обезвреживаются. Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.

При хирургической обработке важное значение имеет строгая последовательность и по возможности радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию О тканей:

1. кожные края раны иссекают только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы, которые могут быть изменены в пределах целой анатомической области;

2. очень тщательно иссекают подкожную жировую клетчатку, которая долго удерживает ОВ;

3. иссечение мышц производят в пределах здоровых тканей. При поражениях ипритом в качестве вспомогательного метода можно применять орошение раны раствором перманганата калия 1:1 ООО - не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску. Межфасциальные и субфасциальные гематомы удаляют, а полости их дренируют.

Костная рана должна быть обработана очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает О кожно-резорбтивного действия. При хирургической обработке следует удалять не только свободно лежащие отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, опиливают в пределах здоррвых тканей.

Кровеносные сосуды перевязывают за пределами действия О во избежание возможного образования на стенках сосудов, высокочувствительных к ОВ, некрозов и возникновения вторичного кровотечения. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды, в случае обнажения во время хирургической обработки они прикрываются здоровыми мягкими тканями.

Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. том случае, когда нерв поражен О или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует. Хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости накладывают контрапертуры. Рану дренируют трубчатыми дренажами, ткани вокруг нее инфильтруют раствором антибиотиков. После операции обязательным является внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков. Первичный шов раны, зараженной ОВ, запрещен. Используют отсроченный первичный или вторичный шов.

Обработку ран конечностей завершают их иммобилизацией. Глухие циркулярные гипсовые повязки в первые дни после операции противопоказаны вследствие возможного развития отека с последующим сдавлением и возникновением ишемических расстройств.

Раны, зараженные О типа зарина, замана, V-газов, практически не претерпевают глубоких изменений - не подвергаются некрозу и воспалительным изменениям, поэтому лечение их проводится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем тяжелое общее состояние пораженного вследствие отравления ФО требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем). Первичная хирургическая обработка раны должна производиться только после восстановления жизненно важных функций организма и купирования действия О или параллельно с устранением асфиксии, продолжающегося кровотечения и др.

Дегазацию инструментов после хирургической обработки ран, зараженных ОВ, производят путем тщательного протирания тампоном, смоченным в бензине, кипячения в течение 20-30 мин в 2% растворе двууглекислой соды и последующего обтирания насухо стерильными марлевыми салфетками. Зараженный перевязочный материал (повязки, марлю, вату) во время операции сбрасывают в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем сжигают.

Специализированная помощь раненым с химическими поражениями оказывается в зависимости от характера раны, ожога в специализированных госпиталях или госпиталях общехирургического профиля. Там производят первичную хирургическую обработку, если это не было сделано ранее; в лечении должен участвовать терапевт-токсиколог. Лечение направлено на снятие токсического влияния ОВ, коррекцию функций организма, нарушенных вследствие воздействия поражающих факторов, на поднятие иммунологической реактивности организма, профилактику инфекционных осложнений в ране, стимуляцию репаративных процессов в ней.

...