Заболевания пародонта

Местные факторы полости рта способствуют образованию, накоплению и задержке зубного налета в пришеечной области зубов.

Общие факторы оказывают влияние через изменение иммунологической реактивности организма.

Патогенез. В основе развития пародонтита лежит нарушение барьерной функции пародонта и иммунологической реактивности организма, на фоне которых местные причины приводят к появлению, постепенному распространению и углублению воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Активность развития воспалительных заболеваний пародонта зависит от местных и общих иммунологических механизмов - клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, которые оказывают влияние на результат воздействия микрофлоры на ткани пародонта и во многом предопределяют характер течения воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.

Классификация пародонтита.

По распространенности: локализованный, генерализованный.

По степени тяжести: легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

По течению: острый, хронический, обострение хронического (в том числе абсцедирующий), ремиссия.

При локализованном процессе действуют только местные факторы полости рта на фоне неизмененной реактивности организма.

При генерализованном процессе местные факторы полости рта действуют на фоне нарушения барьерной функции пародонта и снижения иммунологической реактивности организма.

Патогистология. При пародонтите наблюдаются изменения во всех тканях пародонта.

Изменения в сосудах: расширение, склероз, гиалиноз средней оболочки, периваскулярный склероз, просвет сосудов сужен, продуктивные васкулиты, флебэктазии, образование гиалиновых тромбов.

В соединительной ткани собственной пластинки десны отмечается выраженное повышение проницаемости, следствием чего является плазморрагия с выходом за пределы сосуда плазменных белков, включая фибрин и фибриноген. Клеточные инфильтраты представлены плотными диффузными скоплениями лимфоидных и плазматических клеток со значительной примесью сегментоядерных лейкоцитов. Как отражение сосудистых изменений возникают дистрофические нарушения в волокнистых структурах вплоть до некротических, при этом не исключается цитопатический эффект лимфоидных элементов в инфильтратах. Имеется грануляционная ткань. Во всех структурах десны резко снижена активность ферментов.

В эпителии десны отмечаются атрофические и дистрофические нарушения, обусловленные изменениями в собственной пластинке и сосудах десны, и выражаются в явлениях паракератоза, акантоза, атрофии эпителия и вегетации его тяжей в подлежащую соединительную ткань, лейкоцитарной инфильтрации.

В костной ткани наряду с участками резорбции (в области вершин и боковых отделов межзубных перегородок) определяются очаги стабилизации резорбции и очаги построения новой костной ткани.

В периодонте наблюдается распад коллагеновых волокон, инфильтрация в местах резорбции костной ткани.

В цементе наблюдается его очаговое рассасывание в одних участках и построение в других участках.

Симптомы пародонтита:

1. Зубные отложения (мягкий зубной налет, наддесневой и поддесневой зубной камень),

2. гингивит (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический),

3. подвижность зубов,

4. пародонтальный карман,

5. травматическая окклюзия,

6. изменения на рентгенограмме:

· отсутствие кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок,

· снижение высоты (резорбция, деструкция) межзубных перегородок,

· остеопороз вершин межзубных перегородок,

· расширение периодонтальной щели в пришеечной области,

· вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

Определение степени тяжести пародонтита проводят по следующим трём симптомам:

1. по степени подвижности зубов,

2. по глубине пародонтального кармана,

3. по степени резорбции костной ткани в области вершин межзубных перегородок.

По степени подвижности зубов:

При легкой степени тяжести пародонтита определяется подвижность зубов преимущественно I степени. При средней степени тяжести пародонтита определяется подвижность зубов преимущественно II степени. При тяжелой степени тяжести пародонтита определяется подвижность зубов преимущественно III степени.

По глубине пародонтального кармана:

При легкой степени тяжести пародонтита глубина пародонтального кармана составляет до 3,5 мм. При средней степени тяжести пародонтита глубина пародонтального кармана составляет до 5 мм. При тяжелой степени тяжести пародонтита глубина пародонтального кармана составляет более 5 мм.

По степени деструкции костной ткани межзубной перегородки:

При легкой степени тяжести пародонтита отмечается снижение высоты межзубной перегородки до 1/3 длины корня зуба. При средней степени тяжести пародонтита отмечается снижение высоты межзубной перегородки до 1/2 длины корня зуба. При тяжелой степени тяжести пародонтита отмечается снижение высоты межзубной перегородки более 1/2 длины корня зуба.

Классификация пародонтита по течению.

Острый пародонтит наблюдается редко и связан с острой травмой и повреждением зубо-десневого соединения при глубоком продвижении искусственной коронки, попадании пломбировочного материала под десну или мышьяковистой пасты в межзубной промежуток. Как правило, в этом случае наблюдается локализованное поражение пародонта.

Хронический пародонтит длится более 14 дней, кровоточивость десны слабая или отсутствует, боли нет, отёк слабо выражен, цвет десны цианотичный.

Обострение хронического пародонтита. Появляется кровоточивость при чистке зубов, постоянная боль в дёснах, часто пульсирующая, усиливается отёк, цвет десны - на фоне цианоза появляется яркая гиперемия. Могут появиться такие симптомы, как гноетечение из пародонтального кармана, могут формироваться пародонтальные абсцессы, а также симптомы, свидетельствующие о нарушении общего состояния организма (повышение температуры тела до 37,5-38^оС, слабость, недомогание, общая утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, в крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани в пародонтальных карманах и увеличением подвижности зубов.

Пародонтит средней и тяжёлой степеней тяжести может сопровождаться абсцедированием, что связано со снижением резистентности организма. Абсцедирование часто возникает после перенесённых заболеваний (ОРВИ, пневмонии, на фоне сердечно-сосудистой недостаточности), а также вследствие функциональной перегрузки отдельных зубов. Формированию абсцесса способствует сохранившаяся круговая связка, глубоко расположенный поддесневой зубной камень, недостаточный отток гнойного отделяемого из кармана. Абсцесс может локализоваться в области верхушки корня, в его средней части или в пришеечной области. Абсцесс может вскрыться самопроизвольно с образованием свищевого хода, который располагается чаще вблизи края десны. При формировании абсцесса появляется боль, отёк и припухлость десны в области пародонтального кармана, зуб подвижен, перкуссия его болезненна. Абсцедирование может сопровождаться нарушением общего состояния организма.

Стадия ремиссии наблюдается только после проведенного комплексного лечения (терапевтического, хирургического, ортодонтического и ортопедического).

Критерии ремиссии:

1. Жалобы отсутствуют.

2. слизистая оболочка десны бледно-розового цвета,

3. отёка десны нет,

4. кровоточивость десневой борозды при зондировании отсутствует,

5. десневой край плотно прилежит к зубу, индекс ПМА=0.

6. зубные отложения отсутствуют, гигиена полости рта хорошая,

7. пародонтального кармана нет,

8. уменьшение степени подвижности зубов,

9. отсутствие травматической окклюзии,

10. на рентгенограмме: восстановление целостности кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок, уменьшение и исчезновение очагов остеопороза в области вершин межзубных перегородок.

КЛИНИКА

Острый локализованный пародонтит

Жалобы на ноющие или сильную пульсирующую боль в зубе, которая усиливается при жевании, ощущение подвижности 1-2-х зубов.

При осмотре определяется гиперемия и отёк десневого края, может быть видна кровоточащая зернистая ткань, выступающая из-под края десны, определяется кровоточивость при зондировании десневой борозды, нарушение целости зубодесневого прикрепления, пародонтальный карман различной глубины с серозным или гнойным отделяемым. Подвижность 1-2-х зубов. Всегда выявляется местная причина пародонтита - нависающий край коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта между зубами, кариозная полость II-III классов по Блеку.

На рентгенограмме изменений в костной ткани нет.

Хронический локализованный пародонтит.

Жалобы на попадание пищи в межзубной промежуток, чувство неловкости и распирания, которое исчезает после удаления остатков пищи из межзубного промежутка, кровоточивость во время чистки зубов и приёма пищи.

При осмотре выявляются отёк десны, гиперемия, при пальпации десна кровоточит, определяется пародонтальный карман, подвижность 1-2-х зубов. Всегда выявляется местная причина пародонтита - нависающий край коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта между зубами, кариозная полость II-III классов по Блеку.

На рентгенограмме выявляются изменения, характерные для пародонтита соответствующей степени тяжести.

Хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени.

Жалобы на неприятные ощущения в десне, зуд и чувство распирания в дёснах, кровоточивость дёсен при чистке зубов и откусывании твёрдой пищи, неприятный привкус во рту, иногда появляется неприятный запах изо рта.

Во время осмотра выявляется признаки катарального гингивита: отёк и гиперемия с цианозом десневых сосочков, кровоточивость при прикосновении к десневым сосочкам, край десны и пришеечная область зубов покрыты мягким зубным налётом грязно-серого цвета, имеются также отложения над- и поддесневого зубного камня, пародонтальные карманы глубиной до 3,5 мм, чаще определяемые в межзубных промежутках и редко - с вестибулярной или оральной поверхностей зубов. Подвижности и смещения зубов нет. Неудовлетворительная гигиена полости рта. Проба Шиллера Писарева положительная: окрашиваются десневые сосочки. Индекс ПМА=30%. Пародонтальный индекс ПИ= 0,5-1,9. Общее состояние организма не нарушено.

Хронический генерализованный пародонтит средней степени.

Жалобы на неприятный запах изо рта, периодически возникающую кровоточивость дёсен во время чистки зубов и при откусывании пищи, ноющую боль в дёснах, особенно во время и после приёма пищи, периодическое припухание дёсен, подвижность и расхождение зубов, что ведёт к развитию травматической окклюзии; застревание пищи между зубами, гноетечение из кармана.

При осмотре выявляется деформация десневого края, гиперемия и цианоз десневых сосочков и маргинальной десны. Десневые сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их нарушена. Из-под десны может выступать рыхлая зернистая ткань - грануляции. Появляется смещение зубов, увеличиваются промежутки между ними (тремы, диастемы). Обильные зубные отложения. Подвижность зубов I-II степени. Пародонтальный карманы глубиной до 5 мм, гноетечение из кармана. Проба Шиллера-Писарева: окрашиваются десневые сосочки и маргинальная десна. Индекс ПМА=30-60%. Пародонтальный индекс ПИ=1,5-5.

Хронический генерализованный пародонтит тяжёлой степени.

Жалобы на подвижность зубов, смещение и веерообразное расхождение фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, что вызывает затруднения при пережёвывании пищи; обильное гнойное отделяемое из пародонтального кармана, неприятный запах изо рта, боли в дёснах, кровоточивость дёсен.

При осмотре слизистая оболочка всех отделов десны (папиллярной, маргинальной и альвеолярной) гиперемирована, отёчна, кровоточит при прикосновении, обильные зубные отложения, оголение шеек и корней зубов, пародонтальный карман глубиной более 5,5мм, гноетечение из кармана, подвижность зубов III степени. Проба Шиллера-Писарева: окрашиваются десневые сосочки, маргинальная и частично альвеолярная десна. Индекс ПМА=60%. Пародонтальный индекс ПИ=4-8.

АГРЕССИВНЫЕ ФОРМЫ ПАРОДОНТИТА (АФП)

В последнее время среди воспалительных заболеваний пародонта прослеживается тенденция к увеличению атипичных форм пародонтита, характеризующихся агрессивным, быстро прогрессирующим течением.

Особенности клинического течения быстро прогрессирующего пародонтита (БПП):

1. развивается у молодых (17-25 лет) пациентов, и уже к 35 годам отмечается потеря 80% зубов.

2. клинически отсутствует параллелизм между глубиной деструкции костной ткани межзубных перегородок (более Ѕ длины корней зубов) и степенью выраженности воспаления в тканях пародонта. Ареактивность воспалительного процесса объясняется нарушением механизмов местного иммунитета и в первую очередь - нарушением функционального состояния полиморфно-ядерных лейкоцитов, что наблюдается у 83% пациентов.

3. в начале заболевания имеется тесная причинно-следственная связь между быстро прогрессирующим пародонтитом и общим соматическим заболеванием, которая в последующем ослабевает.

4. частые обострения заболевания (чаще 1 раза в 3 месяца).

5. неэффективность лечения.

I. В этиологии атипичных форм пародонтита, также как и в этиологии типичных форм пародонтита (ТФП), ведущая роль принадлежит микробному фактору. Но при быстро прогрессирующем пародонтите в пародонтальном кармане преобладают наиболее агрессивные формы пародонтопатогенов: Actinobacillis actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, а количество кокков резко понижено (в 1,5-2 раза). У 80% пациентов с БПП чувствительность микрофлоры к антибиотикам понижена. В то же время у 60% пациентов с БПП имеется чувствительность микрофлоры к линкомицину и тетрациклину.

II. Все формы генерализованного пародонтита протекают на фоне измененного иммунологического статуса организма, но особенно это характерно для БПП. В крови определяется общая лимфопения, Т-лимфопения, значительное изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Выраженная деструкция тканей пародонта при БПП объясняется высоким цитотоксическим эффектом СD8+ клеток, который проявляется на местном уровне. В результате взаимодействия цитокинов с ПМЯЛ защитный эффект активации ПМЯЛ в очагах поражения пародонта трансформируется в противоположный - разрушающий, способствующий деструкции тканей пародонта.

III. Большое значение в развитии БПП играют анатомические особенности строения тканей пародонта и зубочелюстной системы в целом:

· корни зубов короче на 1,5-1,8 см, что ведет к значительной диспропорции между вне- и внутри альвеолярной частями зуба;

· корни узкие, шиловидной формы (при ТФП корни широкие и длинные),

· корни прямые или имеют незначительную кривизну (при ТФП корни имеют большую кривизну),

· отмечается конусовидное схождение корней в области апекса (при ТФП корни широко расходятся в средней и апикальной частях).

Анализ анатомического строения зубов при БПП показал, что зубы имеют меньшую устойчивость, при этом убыль костной ткани в области зубов с короткими и короткими сходящимися корнями выражена в большей степени, чем у зубов с длинными и длинными расходящимися корнями.

2. При БПП в 2-2,5 раза чаще встречаются местные травматические факторы полости рта, такие как:

· мелкое преддверие,

· патология прикрепления уздечек губ,

· тяжи преддверия,

· патология прикуса и нарушения положения зубов в зубном ряду,

· отсутствие стираемости эмалевых бугров,

· дефекты пломбирования зубов (нависающие края пломб)

· и дефекты протезирования зубов (нависающие края коронок),

· супраконтакты,

· места для накопления и ретенции зубного налёта в пришеечной области (флюороз, множественный кариес).

Таким образом, у пациентов с БПП указанные особенности строения корневой системы зубов встречаются чаще, микробный фактор выражен в значительно большей степени, поэтому начальный процесс повреждения клинически проявляется гораздо раньше, впоследствии быстро развивающееся разрушение тканей пародонта усиливается механическим дисбалансом.

Дифференциальная диагностика пародонтита.

Локализованный пародонтит дифференцируют с:

1. острым верхушечным периодонтитом,

2. обострением хронического верхушечного периодонтита,

3. хроническим папиллитом (локализованным гингивитом),

4. хроническим фиброзным пульпитом.

Хронический пародонтит дифференцируют с:

1. хроническим катаральным гингивитом,

2. пародонтозом.

Симптомы пародонтита:

· зубные отложения (мягкий зубной налёт, наддесневой и поддесневой зубной камень);

· гингивит (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический);

· подвижность зубов;

· пародонтальный карман;

· травматическая окклюзия;

· изменения на рентгенограмме:

1. отсутствие кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок;

2. расширение периодонтальной щели в пришеечной области;

3. снижение высоты межзубных перегородок;

4. остеопороз вершин межзубных перегородок;

5. вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

Таблица 9

Дифференциальная диагностика пародонтита и варианты течения пародонтита.

Симптомы	хронически катаральный гингивит	локализованный пародонтит	генерализованный пародонтит
			лёгкая степень	средняя степень	тяжёлая степень	хроническое течение	обострение	абсцедирование	ремиссия
боль в дёснах	есть	есть	есть	есть	есть	нет	есть	есть	нет
кровоточивость дёсен	есть	есть	есть	есть	есть	нет	есть	есть	нет
запах изо рта	есть	нет	есть	есть	есть	есть	есть	есть	нет
смещение зубов	нет	нет	нет	нет	есть	есть	есть	есть	нет
травматическая окклюзия	нет	нет	ест	есть	есть	есть	есть	есть	нет
абсцедирование	нет	есть	нет	есть	есть	нет	есть	есть	нет
гиперемия, цианоз дёсен	есть	есть	есть	есть	есть	есть	есть	есть	нет
мягкий зубной налёт	есть	нет	есть	есть	есть	есть	есть	есть	нет
наддесневой зубной камень	есть	есть	есть	есть	есть	есть	есть	есть	нет
поддесневой зубной камень	нет	нет	есть	есть	есть	есть	есть	есть	нет
подвижность зубов	нет	есть	Iст	IIст	IIIст	уменьшается	усиливается	усиливается	исчезает
пародонтальные карманы	нет	есть	до 3,5мм	до 5,5мм	более 5,5мм	есть	есть	есть	нет
выделение гноя из кармана	нет	есть	нет	есть	есть	нет	есть	есть	нет
нарушение общего состояния организма	нет	нет	нет	нет	нет	нет	может быть	нет
изменения на рентгенограмме
деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок	нет	есть	есть	есть	есть	нет	есть	есть	нет
расширение периодонтальной щели в пришеечной области	нет	есть	есть	есть	есть	нет	есть	есть	нет
снижение высоты межзубных перегородок	нет	есть	на 1/3	на 1/2	>1/2	есть	есть	есть	есть
остеопороз вершин межзубных перегородок	нет	есть	есть	есть	есть	нет	есть	есть	нет
вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка	нет	есть	есть	есть	есть	есть	есть	есть	есть

Вопросы для контроля усвоения данной темы.

Ситуационная задача № 1.

Больная М., 34 года, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, боли в дёснах. Больна последние 10 лет, в течение которых возникала периодическая кровоточивость дёсен во время чистки зубов. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь.

При осмотре выявлено, что на всех зубах имеются обильные зубные отложения: мягкий зубной налёт. покрывающий коронки зубов на Ѕ-3/4, над- и поддесневой зубной камень. Слизистая оболочка десны отёчна, гиперемирована, кровоточит при зондировании десневой борозды. Подвижность зубов I-II степеней. В области 21, 22, 24 и 25 зубов определяются пародонтальные карманы глубиной 4-5мм и травматическая окклюзия. Проба Шиллера-Писарева положительная, при этом окрасились десневые сосочки и маргинальная часть десны в области всех зубов, а в области 21, 22, 24 и 25 зубов окрасилась и альвеолярная часть десны.

На ортопантомограмме определяется вертикальный тип деструкции костной ткани межзубных перегородок, снижение высоты межзубных перегородок на 1/3. а в области 21, 22, 24 и 25 зубов - на Ѕ длины корней зубов, разволокнение кортикальных пластинок в области вершин межзубных перегородок, расширение периодонтальной щели в пришеечной области 24 и 25 зубов.

Поставьте диагноз. По каким диагностическим критериям был поставлен этот диагноз?

Ситуационная задача № 2.

Больная С., 45 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов, подвижность зубов. Болеет в течение 5-6 лет. Сопутствующие заболевания отрицает. Открытый прикус 4 мм.

При осмотре выявлено, что на всех зубах имеются мягкие зубные отложения в пришеечной области, покрывающие коронки зубов на 1/3-1/2 их высоты, а также над- и поддесневой зубной камень. Слизистая оболочка десневого края отёчна, гиперемирована, отстаёт от шеек зубов. Глубина зубодесневой борозды 3-3,5мм, а с области межзубных промежутков - 3-4мм. Отмечается выбухание грануляций из межзубных промежутков, фестончатость десневого края нарушена вследствие неравномерного увеличения десневых сосочков. При зондировании десневой борозды отмечается кровоточивость. Подвижность зубов I степени. Определяется функциональная недостаточность зубов фронтальной группы вследствие патологии прикуса. Проба Шиллера-Писарева положительная: окрасились десневые сосочки, а в области 24, 25, 34, 33, 45, 46 зубов окрасилась и маргинальная десна. На ортопантомограмме определяется разволокнение кортикальных пластинок в области вершин межзубных перегородок, остеопороз их вершин, снижение высоты межзубных перегородок до 1/3.

Поставьте диагноз. Определите степень тяжести заболевания. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? Каковы основные принципы, которыми необходимо руководствоваться при лечении этого больного?

Вопросы тестового контроля.

1. Катаральный гингивит - характерный признак:

а) пародонтоза. 1 ответ

б) пародонтита.

2. При пародонтите карман определяется:

а) клинически.

б) гистологически. 1 ответ

в) рентгенологически.

3. Наличие пародонтального кармана характерно для:

а) пародонтита.

б) пародонтоза. 1 ответ

в) гипертрофического гингивита.

4. Для хронического пародонтита лёгкой степени тяжести характерно:

а) обнажение шеек и корней зубов.

б) гиперемия десны.

в) цианоз межзубных десневых сосочков.3 ответа

г) наличие кармана глубиной до 3мм.

д) наличие поддесневого зубного камня.

5. Резорбция межальвеолярной перегородки характерна для заболеваний пародонта:

а) воспалительных.

б) воспалительно-дистрофических. 2 ответа

в) дистрофических.

6. При пародонтите количество десневой жидкости:

а) увеличивается.

б) уменьшается.1 ответ

в) не изменяется.

7. Карман при пародонтите лёгкой степени тяжести:

а) 3-4мм.

б) 4-5мм.1 ответ

в) более 5мм.

8. Карман при пародонтите средней степени тяжести:

а) 3-4мм.

б) 4-5мм.1 ответ

в) более 5мм.

9. Карман при пародонтите тяжёлой степени:

а) 3-4мм.

б) 4-5мм.1 ответ

в) более 5мм.

10 .При пародонтите лёгкой степени тяжести подвижность зубов:

а) I степени.

б) II степени. 1 ответ

в) III степени.

11. При пародонтите средней степени тяжести подвижность зубов:

а) I степени.

б) II степени.1 ответ

в) III степени.

12. При пародонтите тяжёлой степени подвижность зубов:

а) I степени.

б) II степени.1 ответ

в) III степени.

13. На рентгенограмме при пародонтите лёгкой степени тяжести резорбция межальвеолярной перегородки:

а) отсутствует.

б) на 1/3.

в) на Ѕ. 1 ответ

г) на 2/3.

14. На рентгенограмме при пародонтите средней степени тяжести резорбция межальвеолярной перегороди:

а) отсутствует.

б) на 1/3.

в) на Ѕ. 1 ответ

г) на 2/3.

15. На рентгенограмме при пародонтите тяжёлой степени резорбция межальвеолярной перегородки:

а) отсутствует.

б) на 1/3.

в) на Ѕ. 1 ответ

г) на 2/3.

16. Пародонтит лёгкой степени тяжести дифференцируют с:

а) катаральным гингивитом.

б) гипертрофическим гингивитом.2 ответа

в) пародонтитом средней степени тяжести.

г) пародонтитом тяжёлой степени.

д) пародонтозом.

17. Пародонтит средней степени тяжести дифференцируют с:

а) катаральным гингивитом.

б) гипертрофическим гингивитом.1 ответ

в) пародонтитом тяжёлой степени.

г) пародонтозом.

18. Пародонтит тяжёлой степени дифференцируют с:

а) катаральным гингивитом.

б) гипертрофическим гингивитом.

в) пародонтитом средней степени тяжести. 1 ответ

г) пародонтозом.

19. Пародонтит хронический генерализованный тяжёлой степени:

а) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена.

б) кортикальная пластинка межзубных пластинок сохранена, убыль костной ткани на Ѕ длины корней зубов.

в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на Ѕ длины корней зубов.

г) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более Ѕ длины корней зубов.

20. Пародонтит хронический генерализованный средней степени тяжести:

а) кортикальная пластинка межзубной перегородки сохранена, убыль костной ткани на 1/3 длины корней зубов.

б) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на Ѕ длины корней зубов.

в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более Ѕ длины корней зубов.

21 .Пародонтит хронический генерализованный лёгкой степени тяжести:

а) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена.

б) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена, остеосклероз.

в) убыль костной ткани межзубной перегородки на Ѕ длины корней зубов.

г) резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней зубов.

д) изменений нет. 2 ответа

Самостоятельная работа студентов.

Студенты ведут приём больных генерализованным пародонтитом, собирают жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, проводят осмотр больного, используя основные и дополнительные методы обследования, ставят диагноз (по течению, по степени тяжести, по распространённости), проводят дифференциальную диагностику, оформляют медицинскую документацию.

Ответы на ситуационные задачи.

1. Обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

2. Обострение хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени.

Ответы на вопросы тестового контроля:

1б, 2а, 3а, 4вгд, 5ав, 6а, 7а, 8б, 9в, 10а, 11б, 12в, 13б, 14в, 15г, 16ав, 17в, 18в, 19г, 20б, 21аг.

Тема: ПАРОДОНТОЗ

Целевые задачи: изучить этиологию, патогенез, патогистологические изменения в тканях пародонта при пародонтозе, классификацию, клиническую картину различных степеней тяжести пародонтоза, научиться проводить дифференциальную диагностику и лечение пародонтоза.

Необходимый исходный уровень знаний:

1. Что такое пародонтоз?

2. Этиология дистрофических поражений пародонта.

3. Патогенез дистрофических поражений пародонта.

4. Классификация пародонтоза.

5. Рентгенологические изменения в костной ткани челюстей при пародонтозе.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Патогистологические изменения в тканях пародонта при пародонтозе.

2. Клинико-диагностические критерии пародонтоза.

3. Клиническая картина различных степеней тяжести пародонтоза.

4. Дифференциальная диагностика пародонтоза.

5. Лечение пародонтоза.

6. Особенности гигиены полости рта при пародонтозе.

Оснащение занятия.

1. Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».

2. Таблица № 49. «Патогенетическая терапия пародонтоза».

ПАРОДОНТОЗ - это генерализованный дистрофический процесс, поражающий все ткани пародонта.

Этиология пародонтоза неизвестна. Предполагают, что дистрофические изменения тканей являются следствием воздействия на организм различных неблагоприятных факторов внешней среды, которые активируют перекисное окисление липидов. При этом образуется большое количество свободных радикалов, они и оказывают повреждающее действие на липидный слой клеточной мембраны. Так как через клеточную оболочку в клетку поступают питательные вещества и кислород и выводятся продукты метаболизма и углекислый газ, то при повреждении клеточной мембраны нарушается функция клетки вплоть до её гибели.

В первую очередь свободные радикалы повреждают клеточные мембраны эндотелия капилляров, что и обусловливает генерализованный характер дистрофических поражений; при этом поражаются капилляры всех органов и тканей, в том числе и тканей пародонта. В результате этого ухудшается обмен веществ и газообмен, которые осуществляются через сосудистую стенку, следствием чего является недостаточное восполнение тканями самих себя и медленное уменьшение этих тканей в объёме, а также отмечается нарушение процессов созревания тканей.

Пародонтоз часто протекает на фоне общих заболеваний, также способствующих появлению первичных дистрофических изменений в тканях пародонта и являющихся местными проявлениями системной дистрофии при этих заболеваниях. При этом патогенез общих заболеваний накладывается на патогенез пародонтоза, ускоряя его течение. При этом изменения наблюдаются в стенках мелких кровеносных сосудов, что имеет место при следующих заболеваниях:

1. эндокринные заболевания,

2. заболеваниях сердечно-сосудистой системы (такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегетососудистая дистония);

3. заболеваниях нервной системы (которые вызывают первичные дистрофические изменения в организме, в том числе и в тканях пародонта);

4. системной остеопении при экстремальных воздействиях на организм (гиподинамия, гипоксия и др.).

При этих общих заболеваниях большое значение придается:

· первичным нарушениям обмена,

· гипоксии тканей,

· микроциркуляторным расстройствам

· на фоне атеросклеротических изменений сосудов пародонта.

Патогенез. Нарушения обмена и первичная гипоксия тканей пародонта вследствие сосудистых изменений ведут к нарушению синтеза белка и тканевой дистрофии, что проявляется в тканях пародонта следующим образом:

1. уменьшение количества клеточных элементов,

2. дегенерация нервных окончаний,

3. склероз сосудов,

4. в костной ткани наблюдается уменьшение костномозговых пространств, склероз сосудов, утолщение компактной пластинки.

Нарушение трофики тканей пародонта ведёт к задержке обновления тканевых структур, нарушениям белкового, минерального и других видов обмена, патологической перестройке костной ткани.

Патогистология.

При пародонтозе дистрофические изменения захватывают весь комплекс тканей пародонта.

Заболевание начинается с изменений в сосудах мелкого калибра и артериолах в виде:

· утолщения их стенок за счет пролиферации эндотелия,

· утолщения средней оболочки артерий,

· гиалиноза,

· петрификации,

· периваскулярного склероза.

При функциональных методах исследования выявлены:

· нарушения энергетических процессов в микроциркуляторном русле,

· нарушения транскапиллярного обмена веществ,

· первичная гипоксия тканей.

При прогрессировании заболевания функциональные изменения в сосудах переходят в органические.

При витальной микроскопии обнаружено уменьшение количества капилляров, изменение их формы, хаотичное расположение.

На реопародонтограмме даже у лиц молодого возраста выявлено повышение тонического напряжения сосудов (вазоконстрикция) и их структурные изменения, соответствующие склеротическим.

При полярографии отмечены выраженные явления гипоксии.

В нервных волокнах дистрофические изменения отмечаются уже в начальной стадии пародонтоза.

Изменения в костной ткани предшествуют изменениям в других тканях пародонта.

Гистологически процесс характеризуется:

· утолщением костных балок,

· уменьшением костномозговых пространств с исчезновением структуры костной ткани без признаков воспалительной резорбции.

При рентгенологическом исследовании определяются убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза. Рисунок кости альвеолярного отростка мелкоячеистый, склерозированный.

В соединительной ткани десны и периодонте отмечены нарушения химизма коллагена, следствием чего являются фиброз и склероз соединительной ткани, нарушено ороговение эпителия, воспалительных изменений нет.

Все эти изменения имеют следующие клинические проявления в тканях пародонта:

1. В десне отмечается атрофия десневого края, что клинически проявляется в оголении шеек и корней зубов;

2. В эпителии десны нарушаются процессы ороговения в виде гиперкератоза, (то есть утолщения рогового слоя эпителия), что клинически проявляется в виде изменения цвета десны - десна становится бледной.

3. В собственной пластинке соединительной ткани десны:

· уменьшается количество капилляров (до 1-2-х в поле зрения при норме 5-6 в поле зрения),

· уменьшено количество клеточных элементов,

· увеличено количество коллагеновых волокон (десна становится плотной).

4. В костной ткани челюстей и альвеолярных отростков:

· уменьшается количество капилляров,

· ухудшается снабжение костной ткани кислородом и питательными веществами,

· вследствие чего замедляется процесс костеобразования,

· а также нарушается созревание костной ткани на этапе превращения грубоволокнистой костной ткани в компактную,

· а также усиливаются склеротические изменения костной ткани, что на рентгенограмме определяется в виде:

a. остеосклероза,

b. утолщения костных балочек и внутренней кортикальной пластинки альвеолы,

c. облитерации костномозговых пространств,

d. равномерном снижении высоты альвеолярного отростка в области всех зубов.

5. В периодонте уменьшено количество капилляров, клеточных элементов и увеличено количество коллагеновых волокон.

6. В цементе корня зуба отмечается рассасывание цемента, что клинически проявляется в оголении корней зубов.

7. В дентине коронки и корня зуба отмечены дистрофические изменения, что проявляется в высокой частоте заболеваемости некариозными поражениями (патологическая стираемость, клиновидный дефект, который сопутствует пародонтозу в 92% случаев).

8. В пульпе наблюдаются дегенеративные и дистрофические изменения в виде сетчатой атрофии пульпы, облитерации полости зуба и корневых каналов.

Классификация пародонтоза:

по распространенности: генерализованный;

по течению: хронический, ремиссия;

по степени тяжести: легкой, средней, тяжелой степени тяжести.

Симптомы пародонтоза.

1. атрофия десны,

2. подвижность зубов,

3. травматическая окклюзия,

4. дистрофические изменения в твёрдых тканях зуба (клиновидные дефекты, патологическая стираемость, гиперестезия),

5. медленное неуклонно прогрессирующее течение (десятилетиями),

6. часто протекает на фоне общих заболеваний организма.

Изменения на рентгенограмме:

· Резорбция (деструкция) костной ткани межзубных перегородок в виде снижения их высоты.

· Горизонтальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка (равномерное снижение высоты межзубных перегородок в области всех зубов).

· Утолщение кортикальной пластинки альвеолы в области вершин межзубных перегородок.

· Остеосклероз губчатого вещества начинается с тела челюстей и распространяется на альвеолярный отросток.

· Изменения в других костях скелета склеротического характера.

Клиническая картина.

Пародонтоз легкой степени.

Начало заболевания бессимптомное. Пациенты жалуются на зуд и чувство ломоты в дёснах и челюстях, гиперестезию твёрдых тканей нижних передних зубов.

При осмотре десны обнаруживается бледная окраска, десна плотная, безболезненная, кровоточивости при зондировании десневой борозды нет, воспаления в десне нет (проба Шиллера-Писарева отрицательная, индекс ПМА = 0), оголение шеек зубов, гиперестезия зубов, зубных отложений мало или они отсутствуют, гигиеническое состояние полости рта нормальное или хорошее, выявляется травматическая окклюзия в области нижних резцов, подвижности зубов нет, целостность зубо-десневого прикрепления не нарушена, пародонтального кармана нет. На рентгенограмме: снижение высоты межзубных перегородок до 1/3 их высоты, остеосклероз тела челюсти.

Пародонтоз средней степени.

Усиливается атрофия десны, отмечается оголение шеек и корней зубов на 1-2 мм, появляются клиновидные дефекты, зубы смещены, веерообразно расходятся, появляются тремы и диастемы, межзубные промежутки зияют, отмечаются нарушения дикции, травматическая окклюзия определяется на протяжении всего зубного ряда, появляется подвижность зубов I степени, зубных отложений мало.

На рентгенограмме: равномерная системная атрофия альвеолярного края до Ѕ высоты межзубных перегородок, склеротическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти в виде чередования очагов остеопороза и остеосклероза.

Пародонтоз тяжёлой степени.

· Десневые сосочки сглажены,

· десна бледная, плотно охватывает обнаженные на 4-5 мм и более корни зубов,

· в области многокорневых зубов возможно обнажение бифуркаций и трифуркаций,

· при обнажении корней зубов до верхушки возможно развитие ретроградного пульпита,

· травматическая окклюзия резко выражена по всему зубному ряду,

· характер прикуса изменяется: зубы верхней и нижней челюстей выдвинуты вперёд, контактные пункты между ними отсутствуют,

· выявляется подвижность зубов I-II III степеней,

· на зубах имеются глубокие клиновидные дефекты,

· часто отмечается безболезненное и бескровное выпадение отдельных зубов.

· На рентгенограмме определяется:

1. резорбция костной ткани альвеолярного отростка в виде снижения высоты межзубных перегородок более Ѕ,

2. остеосклероз,

3. исчезает ячеистая структура костной ткани (эбурнеация костной ткани).

Дифференциальная диагностика пародонтоза.

Пародонтоз дифференцируют с хроническим генерализованным пародонтитом, инволютивными (старческими) изменениями, язвенно-некротическим гингивитом в стадии ремиссии.

Лечение.

Лечение пародонтоза состоит из местного и общего лечения.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

1. обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений;

2. лечение гиперестезии твердых тканей зубов (назначение курса комплексной реминерализующей терапии (общей и местной), покрытие зубов фторлаком, пломбирование клиновидных дефектов, лечение патологической стираемости зубов).

3. устранение местных этиологических факторов в полости рта (пломбирование кариозных полостей с восстановлением контактных пунктов).

4. устранение травматической окклюзии путём избирательного пришлифовывания зубов,

5. устранение подвижности зубов путём шинирования (временного, полупостоянного, постоянного),

6. ортодонтическое лечение по показаниям (при смещениях зубов),

7. ортопедическое лечение по показаниям (при отсутствии зубов).

8. физиотерапевтическое лечение (гидромассаж дёсен, аутомассаж дёсен, вибромассаж дёсен, вакуум-массаж дёсен, дарсонвализация, микроволновая терапия, надесневой электрофорез с реминерализующими растворами: 10 % раствор глюконата кальция, 2,5 % раствор глицерофосфата кальция).

9. гигиена полости рта реминерализующими зубными пастами, содержащими кальций, фосфор и фтор («Новый жемчуг», «Колгейт», «Аквафреш», «Бленд-а-мед» и др.).

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Необходимо направить пациента на консультацию к терапевту, где ему будет назначено общее лечение.

Общее лечение направлено на:

· улучшение обменных процессов в тканях пародонта,

· улучшение гемодинамики,

· стимуляцию регенерационных процессов пародонтальных тканей.

Для этого назначают 3 группы препаратов:

1. антисклеротические препараты (мевакор, полиспонин),

2. ангиопротекторы, улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы в сосудистой стенке (рибоксин, эксузан, эмоксипин),

3. вазотропные средства, способствующие расширению кровеносных сосудов (продектин, трентал), которые назначают в таблетках внутрь или в виде надесневого электрофореза.

Таблица 10

Дифференциальная диагностика пародонтоза

Симптомы	Хронический катаральный гингивит	хронический генерализованный пародонтит	пародонтоз	язвенно-некротический гингивит в стадии ремиссии	инволютивные (старческие) изменения
Гиперемия и цианоз десны	+	+	-	-	-
Бледный цвет десны	-	-	+	-	+
Бледно-розовый цвет десны	-	-	-	+	-
Атрофия десны	-	-	+	+	+
Кровоточивость десны	+	+	-	-	-
Отёк десны	+	+	-	-	-
Мягкий зубной налёт	+	+	-	-	-
Наддесневой зубной камень	+	+	-	-	-
Поддесневой зубной камень	-	+	-	-	-
Обнажение шеек и корней зубов	-	-	+	+	+
Пародонтальные карманы	-	+	-	-	-
Гноетечение из карманов	-	+	-	-	-
Абсцедирование	-	+	-	-	-
Гиперестезия зубов	-	-	+	+	-
Клиновидные дефекты	-	-	+	-	-
Подвижность зубов	-	+	+	-	-
Травматическая окклюзия	-	+	+	-	-
Проба Шиллера-Писарева	+	+	-	-	-
Изменения на рентгенограмме:
-изменений нет	+	-	-	+	-
-отсутствие компактной пластинки в области вершин межзубных перегородок	-	+	-	-	-
-компактная пластинка сохранена	+	-	+	+	+
-снижение высоты межзубных перегородок	-	+	+	-	+
-остеопороз вершин межзубных перегородок	-	+	-	-	-
-остеосклероз тела челюсти	-	-	+	-	-
-Тип деструкции костной ткани межзубных перегородок:
----вертикальный	-	+	-	-	-
---горизонтальный	-	-	+	-	+
-расширение периодонтальной щели в пришеечной области	-	+	-	-	-
--костные карманы	-	+	-	-	-
-изменения в других костях скелета	-	-	+	-	-
-смазанность рисунка костной ткани альвеолярного отростка челюстей	-	-	-	-	+

Вопросы для контроля усвоения данной темы.

Ситуационная задача № 1.

Больной Н., 50 лет, обратился с жалобами на зуд и неприятные ощущения в дёснах, оголение шеек зубов, боли в зубах от температурных раздражителей. Болен в течение 5-6 лет. В течение последних 10 лет страдает гипертонической болезнью.

При осмотре выявлено: десна бледная, плотно охватывает шейки зубов, оголение шеек и корней зубов на 4-5 мм, межзубные промежутки зияют, десневые сосочки уплощены, на зубах имеются клиновидные дефекты средней глубины, небольшое количество наддесневого зубного камня. Подвижности зубов нет.

На рентгенограмме: равномерное снижение высоты межзубных перегородок до Ѕ длины корней зубов, кортикальная пластинка сохранена, утолщена, мелкоячеистый рисунок губчатого вещества с утолщенными костными трабекулами в области межзубных перегородок и тела челюстей.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Дайте совет по гигиене полости рта.

Вопросы тестового контроля.

1. Пародонтоз - заболевание:

а) воспалительное.

б) воспалительно-дистрофическое. 1 ответ

в) дистрофическое.

г) опухолевидное.

2. Пародонтоз по клиническому течению различают:

а) острый.

б) хронический.

в) хронический в стадии обострения. 2 ответа

г) в стадии ремиссии.

3. Пародонтоз различают:

а) локализованный.

б) генерализованный. 1 ответ

в) развившийся.

4. Для пародонтоза обилие мягкого зубного налёта:

а) характерно. 1 ответ

б) не характерно.

5. Окраска десны при пародонтозе:

а) цианотичная.

б) бледная. 1 ответ

в) гиперемированная.

6. Наличие рецессии десны характерно для:

а) пародонтита.

б) пародонтоза.1 ответ

в) гипертрофического гингивита.

7. При пародонтозе количество десневой жидкости:

а) увеличивается.

б) уменьшается.1 ответ

в) не изменяется.

8. Пародонтальные карманы при пародонтозе:

а) до 3 мм.

б) от 3 до 5 мм. 1 ответ

в) более 5 мм.

г) отсутствуют.

9. Для пародонтоза ранняя подвижность зубов:

а) характерна.1 ответ

б) не характерна.

10. Характерные жалобы больного при пародонтозе:

а) кровоточивость дёсен.

б) запах изо рта.

в) обильные отложения наддесневого камня.

г) зуд в десне.3 ответа

д) обнажение шеек и корней зубов.

е) подвижность фронтальных зубов.

ж) наличие пародонтальных карманов.

з) гиперестезия эмали.

11. Пародонтоз лёгкой степени тяжести:

а) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранены.

б) кортикальная пластинка межзубных перегородок сохранена, убыль костной ткани на 1/3 длины корней зубов.

в) остеопороз тела челюсти. 1 ответ

г) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на 1/3 высоты.

д) кортикальная пластинка межзубных перегородок разрушена, убыль костной ткани на Ѕ длины корней зубов.

12. Пародонтоз средней степени тяжести:

а) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена.

б) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена, остеосклероз.

в) убыль костной ткани межзубной перегородки на Ѕ длины корней зубов.

г) резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней зубов.

д) изменений нет.2 ответа

13. Пародонтоз тяжёлой степени:

а) кортикальная пластина и костная ткань межзубной перегородки сохранены.

б) кортикальная пластинка межзубной перегородки сохранена, убыль костной ткани более Ѕ длины корней зубов.

в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более Ѕ длины корней зубов.

г) изменения в других костях скелета. 2 ответа

14. Пародонтоз дифференцируют с пародонтитом в стадии ремиссии по данным:

а) анамнеза. 2 ответа

б) рентгенологического обследования.

в) клинического определения состояния пародонта.

г) анализа крови на содержание глюкозы.

д) клинического анализа крови.

15. При лечении пародонтоза используют:

а) кюретаж пародонтальных карманов.

б) противовоспалительную терапию.

в) покрытие зубов фторлаком.

г) электрофорез никотиновой кислоты на десну.

д) выравнивание окклюзионных поверхностей зубов.

е) ремтерапию.

ж) удаление зубного камня.

з) гингивотомию. 3 ответа

16. Для лечения гиперестезии твёрдых тканей зубов при пародонтозе используют зубные пасты:

а) противовоспалительные.

б) фторсодержащие.

в) солевые. 2 ответа

г) гигиенические.

д) ферментосодержащие.

е) кальцийсодержащие.

17. В стадии ремиссии при лечении пародонтоза используют:

а) гидромассаж.

б) дарсонвализацию.

в) электрофорез лекарственных средств. 4 ответа

г) УВЧ-терапию.

д) КУФ-терапию.

е) фонофорез лекарственных средств.

ж) рео...