Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО

Диагностика инфекционных заболеваний у детей

учебное пособие для самостоятельной работы студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

Под редакцией проф. Мартыновой Г.П.

Красноярск 2012

УДК 616.9 - 07 - 053.2 (075.8)

ББК 55.14

Б 73

Диагностика инфекционных заболеваний у детей: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования 060103 - Педиатрия / сост. Я. А. Богвилене, И.А. Кутищева, И.А. Соловьева и др.; под ред. Г. П. Мартыновой. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011 - 274 с.

Составители: Я.А. Богвилене, И.А. Кутищева, И.А. Соловьева, М.Б. Дрыганова

В учебном пособии «Диагностика инфекционных заболеваний у детей», предназначенном для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета представлена клиническая характеристика, классификация, основные методы диагностики наиболее часто встречающихся в детском возрасте инфекционных заболеваний. На современном уровне сформулированы принципы диагностики и оценки тяжести воздушно-капельных, нейроинфекций, кишечных инфекций и вирусных гепатитов. Даны схемы выяснения жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, а также объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования больного при различных нозологических формах детских инфекционных заболеваний. Приводится план обоснования предварительного и окончательного диагнозов, указаны примеры правильной формулировки диагнозов при инфекционной патологии у детей.

Рецензенты: зав. кафедрой детских инфекционных болезней Иркутского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор, заслуженный врач России В.Т.Киклевич;

зав. кафедрой инфекционных болезней Северного Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор О.В.Самодова.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по методическому обеспечению ВУЗов России в качестве пособия для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

КрасГМУ

2012

1. Клиническая характеристика и классификация инфекционных заболеваний

Инфекционные болезни (от латинского слова infectio - заражение, загрязнение) - группа заболеваний, вызываемых патогенными микроорганизмами, характеризующихся заразностью, наличием инкубационного периода, циклическим развертыванием клинических симптомомв и формированием специфического иммунитета.

Важной отличительной особенностью инфекционной болезни является цикличность течения со сменой периодов:

· Инкубационного

· Продромального (начального)

· Разгара (развития)

· Реконвалесценции (выздоровления)

Инкубационный период - длится с момента внедрения в организм возбудителя до появления первых клинических симптомов болезни.

В этот период происходит размножение возбудителя, наблюдаются иммунологические сдвиги и другие процессы, нарушающие нормальную деятельность тканей, органов и систем макроорганизма. Продолжительность инкубационного периода различна - от нескольких часов (грипп, кишечные инфекции) до нескольких месяцев (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция) и даже лет (проказа, лейшманиоз).

Продромальный период проявляется рядом симптомов, обычно неспецифических для данной инфекции (повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита). Развиваются изменения и в месте входных ворот, т.е. формируется первичный очаг (тонзиллит, катаральные явления в верхних дыхательных путях и др.), с последующим распространением возбудителя в различные органы и ткани. При некоторых заболеваниях уже в этот период появляются патогномоничные, свойственные только данной нозологической форме симптомы (например, при кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика).

Продолжительность продромального периода различна - от нескольких часов до нескольких дней, но иногда он отсутствует.

Период разгара - наряду с общими для многих инфекций клиническими проявлениями возникают симптомы и синдромы, свойственные данной болезни.

- Выражены изменения в месте первичного очага

- При ряде инфекций появляются высыпания на коже (скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха), при коклюше - приступообрзный судорожный кашель

-Типичный характер приобретают гематологические, биохимические и морфологические изменения.

Период реконвалесценции наступает вследствие выработки специфического иммунитета и характеризуется постепенной нормализацией функциональных и морфологических показателей. При некоторых инфекциях восстановление нарушенных функций происходит медленно. В это время сохраняются специфическая сенсибилизация, риск развития аллергических осложнений и суперинфицирование.

Принципы классификации инфекционных заболеваний у детей - разрабатывали такие известные ученые-инфекционисты, как Н.Ф.Филатов, М.Г. Данилевич, А.А.Колтыпин, Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин.

В зависимости от механизма передачи и места первичной локализации инфекционные болезни подразделяются на 4 группы:

1. Инфекционные болезни дыхательных путей (дифтерия, коклюш, грипп и др.);

2. Кишечные инфекции (шигеллезы, сальмонеллезы, холера и др.);

3. Кровяные инфекции (сыпной тиф, геморрагические лихорадки, риккетсиозы и др.);

4. Инфекции наружных покровов (рожа, трахома и др.).

Представленная классификация является условной с учетом того, что при ряде инфекций механизмы передачи возбудителя могут быть многообразными (чума, туляремия, геморрагические лихорадки).

Для практических целей в педиатрии широко используется клиническая классификация инфекционных заболеваний А.А.Колтыпина, предусматривающая деление по типу, тяжести и течению.

Данный принцип применим к любому инфекционному заболеванию и позволяет определить тактику терапии.

Типичные формы имеют все свойственные данной болезни классические признаки.

Атипичными считают формы с отсутствием каких-либо основных признаков болезни, нарушением цикличности течения (стертые, бессимптомные, абортивные и др.).

По тяжести инфекционные болезни делятся на: легкие, среднетяжелые, тяжелые.

Оценку тяжести следует проводить в разгар болезни, когда все клинические симптомы выражены максимально.

Критерием тяжести является выраженность общих и местных проявлений болезни. При этом учитывают синдром интоксикации, температуру тела, характер изменений в месте входных ворот, состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, наличие токсикоза и эксикоза, степень кислородной недостаточности и др.

При легких формах симптомы интоксикации и местные изменения выражены незначительно, температура тела не превышает 38,5^о С.

Среднетяжелые формы характеризуются значительным нарушением самочувствия, выраженным синдромом интоксикации и существенными местными изменениями, температура тела повышается до 38,6 - 39,5 ^о С.

Тяжелые формы протекают с выраженным синдромом интоксикации, существенными изменениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем, температура тела выше 39,5^о С (тяжелые формы особенно часто развиваются при микст-инфекциях).

Течение инфекционных заболеваний оценивают по длительности и характеру.

По длительности различают: острое, затяжное, хроническое течение.

По характеру течение инфекционных заболеваний может быть: гладким - без нарушений цикличности и негладким - при развитии осложнений, обострений, рецидивов, наслоений вторичной инфекции и обострении хронических заболеваний.

Осложнения - это патологические процессы, развивающиеся в течении инфекционного заболевания.

В зависимости от этиологических факторов осложнения подразделяются на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения связаны с данным инфекционным заболеванием этиологически и патогенетически. Они являются следствием органических и функциональных изменений, вызванных возбудителем и (или) продуктами его жизнедеятельности (например: миокардиты, полиневриты при дифтерии; синовиты, гломерулонефриты при скарлатине и др.).

Неспецифические осложнения обусловлены другими возбудителями и возникают, как правило, в результате экзогенного инфицирования. Клинически они проявляются обычно различными инфекционными процессами (пневмония, тонзиллит, отит, лимфаденит). Развитию неспецифических осложнений способствуют несоблюдение противоэпидемического режима и невыполнение мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования.

Негладкое течение инфекционных заболеваний может быть обусловлено обострениями и рецидивами.

Обострение - усиление клинических проявлений и (или) выраженности лабораторных признаков болезни в периоде реконвалесценции.

Рецидив - возврат симптомов болезни после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей.

Сопутствующая патология в острой или хронической форме (ОРВИ, хронический тонзиллит, аденоидит и др.) также в ряде случаев нарушает цикличность инфекционных болезней, обусловливает тяжелое течение и неблагоприятные исходы.

Наиболее частым исходом инфекционных заболеваний является выздоровление, которое может быть полным или с остаточными явлениями (увеличение размеров печени после вирусных гепатитов, нарушение функции опорно-двигательного аппарата после полиомиелита и менингоэнцефалита, нарушение функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта при кишечных инфекциях и др.).

При ряде заболеваний возможно развитие затяжных и хронических форм.

Летальные исходы в настоящее время отмечаются при тяжелых формах заболеваний, микст-инфекциях, преимущественно у детей раннего возраста.

2. Принципы диагностики инфекционных заболеваний на современном этапе

На сегодня принято считать, что диагноз инфекционной болезни ставится на основании совокупных эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Эпидемиологический анамнез включает сведения о контактах с инфекционными больными, реконвалесцентов в семье и коллективе, профилактических прививках, употребление подозрительно инфицированной пищи, пребывание в эпидемическом очаге, контакт с больными животными, птицами, укусы насекомых и т.д. Все это, несомненно, помогает заподозрить то или иное инфекционное заболевание. Но сведения эпидемиологического характера можно отнести к разряду наводящих симптомов, их нельзя трактовать как объективный признак. Даже указание на контакт с инфекционным больным может иметь только относительное значение, поскольку нахождение в очаге инфекции не всегда указывает на заражение. Для реализации неблагоприятных эпидемиологических факторов с развитием заболевания необходимо наличие не только источника инфекции, но и оптимальные факторы передачи (концентрация возбудителя, его патогенность, скученность и т.д.), а также восприимчивость к данному заболеванию. Очевидно, что только при полном сочетании всех факторов эпидемиологической цепи возможно возникновение инфекционного заболевания.

На практике установить совокупность всех этих составляющих бывает непросто, несравненно чаще приходится иметь дело со спорадической заболеваемостью, когда не удается установить контакт или факт употребления инфицированного продукта или пребывания в очаге инфекции. Даже при таких, казалось бы, высококонтагиозных заболеваниях как корь, краснуха, скарлатина, гепатит А, дизентерия, эпидемический паротит, наличие контакта удается установить не более чем в 20-30% случаев.

Клинический метод является ведущим в постановке диагноза. Для большинства инфекционных заболеваний характерны как общеинфекционные (повышение температуры тела, нарушение самочувствия, вялость, адинамия, снижение аппетита, головная боль, рвота), так и патогономоничные (свойственные только данному заболеванию) симптомы заболевания. При многих инфекционных заболеваниях наблюдается характерное сочетание синдромов, помогающих в постановке диагноза.

Однако на практике получить совокупность бесспорных диагностических признаков не всегда представляется возможным, особенно с учетом изменчивости клинической картины, наличия атипичных форм болезни, выпадения характерных диагностических признаков и пр. Вместе с тем широко распространенное мнение о невозможности клинической диагностики из-за преобладания стертых, атипичных форм болезни представляется существенно преувеличенным.

При этом нельзя отрицать элемент изменчивости клинической картины, в том смысле, что каждая нозологическая форма по тяжести проявлений эволюционирует от преобладания на определенном этапе тяжелых форм к уменьшению тяжести и в конечном итоге к доминированию легких и даже субклинических форм. Эта изменчивость находится в рамках общеизвестных законов, характеризующих эпидемиологический процесс, как способ сохранения инфекционной болезни. При этом на всех этапах эволюции инфекционной болезни с диагностической точки зрения можно выделить однотипные, ведущие, опорные и наводящие признаки. Нахождение патогномоничного, свойственного только данной инфекции симптома или синдрома, является центральной задачей в клинической диагностике инфекционной болезни.

Эти клинические симптомы и синдромы не меняются на протяжении многих веков и не могут измениться, поскольку их появление генетически детерминировано, в том смысле, что факторы патогенности микроорганизмов закреплены на уровне генов. Выявление патогномоничных симптомов позволяет правильно поставить диагноз и своевременно назначить терапию.

Таким образом, на основании учета эпидемиологических данных, анамнеза болезни и результатов клинического обследования в ряде случаев можно поставить только предварительный диагноз. В частности, практически невозможна клиническая диагностика стертых и субклинических форм инфекционных заболеваний.

Большое, а в ряде случаев решающее значение в диагностике инфекционных заболеваний имеют лабораторные методы. Оценку результатов проводят с учетом выявленных клинических изменений.

Выделяют неспецифические и специфические лабораторные методы.

Неспецифические методы диагностики включают: гемограмму, исследование печеночных проб, протеинограмму, ионограмму, коагулограмму, анализ мочи, копроцитограмму, рентгенологическое, электроэнцефалографическое электрокардиографическое обследование, ультразвуковое исследование различных органов, инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия) и др. Неспецифические лабораторные методы позволяют поставить синдромный диагноз, определить тяжесть заболевания, своевременно выявить осложнения.

Большую помощь в диагностике инфекционных заболеваний оказывает гематологический метод - исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Для большинства бактериальных инфекций (скарлатина, рожа, ангина, дифтерия, дизентерия.) характерен лейкоцитоз, тогда как, при ряде инфекций (бруцеллез, лейшманиоз) наблюдается лейкопения. Вирусным инфекциям (вирусные гепатиты, корь, ветряная оспа, грипп, эпидемический паротит) свойственна лейкопения. Количество лейкоцитов может меняться в процессе болезни - начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией при брюшном тифе и гриппе; лейкопения сменяется лейкоцитозом при натуральной оспе, а также при развитии осложнений.

Особенности лейкоцитарной формулы также имеют диагностическое значение. В одних случаях наблюдается нейтрофилез (дизентерия, дифтерия, скарлатина, сыпной тиф, чума), в других - нейтропения и лимфоцитоз (коклюш, брюшной тиф, бруцеллез, туляремия). Лимфоцитоз характерен для большинства вирусных инфекций (грипп, эпидемический паротит, корь, вирусные гепатиты). Некоторым инфекционным заболеваниям свойственен моноцитоз (бруцеллез, малярия, сыпной тиф); увеличение количества плазматических клеток отмечается при сыпном тифе, краснухе и геморрагических лихорадках; лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары - характерны для инфекционного мононуклеоза. Многие инфекционные заболевания сопровождаются тромбоцитопенией и исчезновением эозинофилов из периферической крови.

Бактериальные инфекции характеризуются сочетанием лейкоцитоза и нейтрофилеза, часто со сдвигом формулы влево в сторону незрелых форм гранулоцитов - палочкоядерных, юных (тяжелые формы дифтерии, скарлатины, дизентерии и др.). Однако при некоторых бактериальных инфекциях отмечается лейкопения с лимфоцитозом (брюшной тиф, бруцеллез) или лейкоцитоз с лимфоцитозом (коклюш). СОЭ при большинстве бактериальных инфекций повышена, но может оставаться нормальной или сниженной (коклюш, бруцеллез).

Изменения в гемограмме следует оценивать в зависимости от тяжести и периода болезни, с учетом развившихся осложнений.

Специфические методы лабораторной диагностики имеют особое значение для диагностики инфекционных заболеваний. Их подразделяют на несколько групп:

1. Выделение возбудителя - бактериологический, вирусологический методы.

2. Визуализация возбудителя - бактериоскопическое, вирусоскопическое, паразитологическое исследование.

3. Выявление антигенов возбудителя (экспресс-диагностика):

· РИФ - реакция иммунофлюоресценции;

· РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции;

· РИМ - радиоиммунологический метод;

· ИФА - иммуноферментный анализ;

· ПЦР - полимеразная цепная реакция;

· РА - реакция агглютинации;

· РЛА - реакция латекс-агглютинации;

· РПГА - реакция пассивной гемагглютинации;

· РНГА - реакция непрямой гемагглютинации;

· РСК - реакция связывания комплемента;

· РТГА - реакция торможения гемагглютинации;

4. Обнаружение специфических антител (серологическая диагностика): РА, РЛА, РПГА, РНГА, РСК, РТГА, ИФА, РИМ.

5. Кожные аллергические пробы.

6. Морфологические методы.

Методы выделения возбудителя. Материалом для исследования служат различные выделения больного: слизь из зева и носоглотки, смывы из зева и носоглотки, кал, моча, слюна, мокрота, желчь, рвотные массы, а также кровь, спинномозговая жидкость, содержимое пустул, афт, язв, биопсийный и секционный материал.

До недавнего времени основными методами обнаружения возбудителя были бактериоскопический, бактериологический и вирусологический.

Бактериологический метод является основным для диагностики кишечных инфекций, коклюша, дифтерии, брюшного тифа, других бактериальных инфекций. Посев материала производят на элективные среды, учет колоний осуществляют после инкубации в термостате с экспозицией от нескольких часов до нескольких суток. В дальнейшем производят биохимическое типирование возбудителя, фаготипирование определение чувствительности к антибиотикам.

Вирусологический метод используют для выделения возбудителя при вирусных инфекциях. Посевы материала от больного производят на перевиваемые культуры клеток почек обезьян, клетки HeLa, фибробластов, эмбриональные клетки человека или амниотическую полость куриных эмбрионов, реже используют методику заражения лабораторных животных. Вирусологический метод трудоемок, дорог, требует много времени и не получил широкого применения в практике.

Методы визуализации возбудителя

Бактериоскопический метод - микроскопия окрашенных мазков, исследуемого материала больного - имеет ограниченное применение и используется лишь при некоторых инфекциях (менингококковая инфекция, лептоспироз, возвратный тиф).

Вирусоскопический метод - обнаружение вируса при электронной микроскопии исследуемого материала. В практике имеет ограниченное применение.

Паразитологический метод - является основным для диагностики паразитарных заболеваний (малярия, лямблиоз, амебиаз, пневмоцистоз, лейшманиоз). В основе метода - микроскопия специфически окрашенных и обогащенных мазков крови, экссудата, мокроты, кала, биоптатов органов.

Давая оценку традиционным методам обнаружения возбудителя необходимо признать, что эти методы трудоемки, в большинстве случаев длительны и в конечном итоге мало информативны, а поэтому вряд ли есть основание сожалеть по поводу закрытия многих бактериологических лабораторий, тем более, что появились принципиально новые подходы для обнаружения возбудителя и его антигенов с помощью экспресс-методов.

Методы выявления антигенов возбудителя в сыворотке крови, секретах, выделениях или пораженных тканях используют для ранней экспресс-диагностики инфекционных заболеваний.

Высокоинформативным можно считать способ обнаружения инфекционного антигена в биологическом материале - реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и ее модификация - реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), основаны на использовании явления люминесценции при соединении антигенов бактерий, вирусов, риккетсий и других со специфическими антителами, мечеными флюоресцирующими красителями (изотиоцианатом флуоресцеина). Существует две разновидности метода: прямой и непрямой. При прямом методе (РИФ) на взятый от больного материал, содержащий антиген, наносят специфическую люминесцирующую сыворотку, содержащую меченые антитела. При непрямом методе (РНИФ) с целью выявления антигена материал от больного обрабатывают специфической немеченой сывороткой. Затем наносят люминесцирующую сыворотку к глобулинам немеченой сыворотки. Учет обеих реакций проводят под люминесцентным микроскопом. Метод прост, высокочувствителен и позволяет получить ответ через несколько часов от начала исследования. РИФ и РНИФ применяют для ранней диагностики гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа, микоплазменной инфекции, хламидиоза, коклюша, шигеллеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, сифилиса, токсоплазмоза, туляремии, ВИЧ-инфекции, бешенства и многих других.

Радиоиммунологический метод (РИМ), или радиоиммунный анализ (РИА) - высокочувствительный метод, основанный на применении радиоизотопной метки антигенов или антител. Сущность метода заключается в определении количества меченого радиоактивного йодом антигена после контакта с гомологичными антителами сыворотки. Используется для диагностики вирусных гепатитов, бактериальных, риккетсиозных и протозойных заболеваний.

Методы обнаружения инфекционных патогенов и их антигенов сегодня уже практически вытеснили классическую бактериоскопию и методику бактериологических посевов. Можно прогнозировать, что в будущем метод РИФ займет лидирующее место в диагностике, поскольку кроме простоты и высокой чувствительности, позволяет судить о концентрации и распространенности антигена в биологическом материале, или даже оценивать реакцию взаимодействия антигена с антителами в режиме реального времени.

Иммуноферментный анализ (ИФА) - высокочувствителен, легко воспроизводим и не требует радиоактивных реагентов, что делает более доступным по сравнению с РИА. Принцип метода состоит в использовании антител, конъюгированных с ферментами (пероксидазой хрена или щелочной фосфатазой) конъюгатов. Присоединяясь к образовавшимся на твердой фазе иммунным комплексам, конъюгат способствует их выявлению в результате реакции фермента с хромогенным субстратом (ортофенилендиамином, тетраметилбензидином). В качестве твердой фазы используют различные материалы - панели для титрования, палочки и шарики, нитроцеллюлозные мембраны. Результаты анализа учитывают визуально и инструментально (с помощью ИФА-ридеров) по оптической плотности окрашенных продуктов реакции.

Метод широко используют для определения антигенов гепатита В в сыворотке крови, иерсиниозного антигена в кале, моче, слюне.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - молекулярный метод диагностики, позволяющей определить специфические участки генетической информации среди миллионов других элементов. Сущность метода заключается в многократном копировании целевого фрагмента ДНК ферментом ДНК-полимеразой. Данный фермент может достраивать короткий участок ДНК, называемый праймером, при условии, что праймер образовал комплекс с другой цепью ДНК. Это возможно, если первичная последовательность праймера соответствует первичной последовательности целевого фрагмента (они комплектарны). Реакция проходит несколько циклов, в результате которых количество точных копий целевого фрагмента увеличивается (амплифицируется) экспотенциально (по крайней мере в 10⁵ раз) и многократно превышает количество всех остальных продуктов реакции.

Реакция проходит основные этапы: 1)пробоподготовка - быстрое, в течение 10 мин, выделение ДНК, готовой к амплификации (свободной от РНК, ингибиторов ДНК-полимеразы, белков), из цельной крови, тканей, суспензий клеточных культур и бактериальных клеток; 2) амплификация; 3) анализ продуктов ПЦР методом электрофареза в геле; 4) документирование результатов электрофареза.

Достоинствами метода являются высокая чувствительность и специфичность, быстрота постановки. С помощью ПЦР можно верифицировать вирусные гепатиты, диагностировать хламидиоз, микоплазмоз, герпетическую инфекцию, краснуху, инфекционный мононуклеоз, дифтерию, ВИЧ-инфекцию и др.

Методы обнаружения специфических антител. Методы серологической диагностики (обнаружение антител в сыворотке крови, ЦСЖ, слюне) широко распространены. Однако они являются методами поздней и ретроспективной диагностики. Для большинства из них необходимо исследование парных сывороток в динамике заболевания с интервалом в 7-14 дней.

Оценка результатов серологического исследования в ряде случаев затруднена. Приходится учитывать и то обстоятельство, что иммунологический ответ может быть недостаточно наряженным в связи с так называемым вторичным иммунодефицитом, или у детей раннего возраста, особенно недоношенных. Кроме того, у детей раннего возраста могут определяться материнские антитела, а у привитых - поствакцинальные.

Необходимо также учитывать, что серологические реакции не являются абсолютно специфичными ввиду наличия общих антигенов у возбудителей, относящихся к одному и даже разным видам. Специфичность серологических тестов зависит также от качества применяемых диагностикумов, правильности получения, обработки и хранения исследуемых материалов.

Для серологической диагностики инфекционных заболеваний широко используют:

ь реакция агглютинации (РА),

ь реакция непрямой гемагглютинации (РНГА),

ь реакция связывания комплемента (РСК),

ь реакция торможения гемагглютинации (РТГА,

ь реакция латекс-агглютинации (РЛА)

Диагностическую значимость серологических исследований можно повысить, применяя дифференцированное определение антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Обнаружение в крови специфических антител класса IgM всегда указывает на активно текущий острый или хронический процесс, тогда как обнаружение антител класса IgG больше свидетельствует о перенесенной инфекции или ее реактивации. В связи с тем, что антитела класса IgM не проходят через плаценту, выявление специфических антител у новорожденного указывает на внутриутробную инфекцию. В настоящее время метод ИФА широко используется для диагностики вирусных гепатитов, цитомегалии, токсоплазмоза, герпетической инфекции, цитомегалии, хламидиоза, микоплазмоза. Это наиболее перспективный метод диагностики практически всех вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций.

Оценку данных клинико-лабораторных исследований необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания в различных возрастных группах, периода и формы болезни, наличия осложнений и микст-инфекции, прививочного анамнеза и характера этиопатогенетической терапии. Следует подчеркнуть, что для обоснования диагноза инфекционной болезни методы лабораторной диагностики при ряде инфекций должны рассматриваться как дополнительные. Отрицательный результат лабораторного исследования не может полностью исключить предполагаемый диагноз, а положительный не всегда рассматривается как абсолютное доказательство наличия инфекционного заболевания.

3. Общие правила заполнения истории болезни инфекционного больного

1. Оформление титульного листа истории болезни.

Титульный лист истории болезни заполняется врачом приемного покоя по тем вопросам, которые предусмотрены официальным бланком, принятым в данном лечебном учреждении. Детям до года необходимо записать возраст, исчисляемый в месяцах и днях. Отмечается дата, время, место подачи экстренного извещения.

2. Жалобы.

У матери и больного ребенка выясняют жалобы.

3. Анамнез заболевания.

В нем необходимо четко отразить время начала заболевания (дата и час), характер развития (острое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов, их выраженность, высоту и продолжительность лихорадки. Указать срок обращения за медицинской помощью (какой диагноз поставил участковый педиатр), рекомендуемое обследование и лечение, причину направления в стационар (нет улучшения, ухудшение, по тяжести состояния, социальный фактор).

4. Эпидемиологический анамнез.

Выяснить контакт с людьми, приехавшими с Кавказа, из республик Средней Азии, из-за границы, а также с людьми без постоянного места жительства. Отметить время контакта с инфекционными больными, лихорадящими больными и больными экзантемными заболеваниями. Выявить погрешности в диете, купание в открытых водоемах, питье воды из источников. При подозрении на вирусные гепатиты В и С отразить все манипуляции на протяжении последних 6 месяцев. Отметить наличие других случаев заболевания в коллективах.

5. Анамнез жизни.

Для детей раннего возраста он начинается с акушерского анамнеза, с указанием от какой по счету беременности и родов ребенок, о течении настоящей и предшествующих беременностей и родов. Выяснить, ребенок родился доношенным или недоношенным, отметить массу тела при рождении, его состояние (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, сроки выписки из родильного дома домой или перевода в специализированное отделение. Указывается срок грудного вскармливания, прибавка в массе по полугодиям, психофизическое развитие ребенка. Подробно отразить сведения о перенесенных заболеваниях, сроках, тяжести, где лечился. Находится ли ребенок на диспансерном наблюдении (причина). Перечислить сроки проведения профилактических прививок.

В аллергологическом анамнезе отразить наличие повышенной чувствительности к прививкам, медикаментозным препаратам, пищевым продуктам.

6. Объективный статус.

Необходимо указать, совместно с кем был сделан первичный осмотр (зав. отделением, ассистентом, профессором, реаниматологом и др.), дату осмотра и время. На полях выносится вечерняя и утренняя температура, частота пульса, дыхания, величина АД.

Запись начинается с оценки общего состояния (крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствия больного. Указать, с чем связана тяжесть состояния (нарушение гемодинамики, надпочечниковая недостаточность, неврологическая симптоматика). Затем производится описание состояния по органам и системам: кожа, подкожная клетчатка, лимфатическая система, костно-суставная и мышечная системы, система органов дыхания и сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, мочевыделительная система и неврологический статус. Особенности описания объективного статуса в зависимости от нозологии представлены в тексте.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза развития болезни, клинических симптомов, выявленных в результате тщательного осмотра больного и данных эпидемиологического анамнеза. Если диагноз не вызывает сомнений, то кроме нозологии определяется тип заболевания (типичное, атипичное), форма тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

В диагноз выносятся сопутствующие заболевания, осложнения. Обязательно отражается фон, на котором протекает заболевание (гипотрофия, рахит, анемия, поствакцинальный период). Затем назначается обследование и лечение больного.

8. План обследования больного.

Назначается необходимое лабораторное и инструментальное обследование.

9. Дневник.

Ведется ежедневно. На полях выносится дата, (тяжелым больным - час осмотра), температура, частота пульса, дыхания, величина АД. Перед записью дневника выставляется день болезни, день госпитализации (5 день болезни, 4 день госпитализации).

Дневник начинается с оценки тяжести состояния, жалоб больного. Отмечается наличие интоксикации, аппетит, нарушение сна. Затем отражается динамика патологических изменений по органам и системам, стул, диурез. В конце дневника делается заключение по полученным результатам клинических, биохимических, бактериологических, серологических исследований.

Обосновывается отмена малоэффективных и назначение новых лекарственных препаратов.

Дневник разборчиво подписывается врачом.

10. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз с указанием нозологии, этиологии, типа и тяжести заболевания выставляется не позднее 3 - 5 дней с момента поступления. Если клинический диагноз не может быть выставлен в срок, приводится причина (например, «бактериологическое исследование в работе»).

Последовательность обоснования клинического диагноза, как и при обосновании предварительного диагноза, но с учетом динамики клинических симптомов и результатов вспомогательных методов исследования.

11. Лист врачебных назначений.

В нем указываются даты назначения и отмены медикаментов, написанных на латинском языке, их дозы, кратность и способ введения, расписывается режим и диета больного.

12. Температурный лист.

В нем медсестра отмечает температуру утром и вечером, массу тела ребенка (до 1 месяца ежедневно, с 1 месяца до 1 года - 1 раз в неделю, старше 1 года при поступлении и при выписке; по показаниям массу тела измеряют чаще). Ведется контроль за характером и частотой стула (в кишечном отделении заполняется карта стула, в гепатитном отделении отмечают цвет мочи и кала). Делаются отметки о приеме гигиенических ванн и об осмотре на педикулез (один раз в неделю).

13. Результаты лабораторных анализов.

Бланки результатов анализов подклеиваются в историю болезни в зависимости от вида исследования (анализы крови, мочи и т.д. с момента госпитализации и до выписки).

14. Этапный и переводной эпикризы.

Переводной эпикриз оформляется при переводе больного из одного отделения в другое (например, в реанимацию), а этапный - каждые 10 дней пребывания в стационаре. В них отражается динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических изменений по органам и системам (например, температура нормализовалась к 5 дню, пленчатый период тонзиллита закончился к 6 дню, сыпь исчезла на 8 день), результаты лабораторных исследований, которые позволили установить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности. Обосновывается причина перевода больного в другое отделение.

15. Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки.

Клинический диагноз: основной (с указанием типа, тяжести и течения), сопутствующий, осложнения, фон.

Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения антибиотиков. Приводится динамика основных симптомов в днях, (температура нормализовалась на 5 день, менингеальные знаки исчезли на 7 день, сухожильные рефлексы появились на 14 день и т.д.) и результаты лабораторных анализов при выписке.

Отмечается состояние больного при выписке: выздоровление, улучшение, по настоянию родителей. Если ребенок выписан недолеченным, об этом сообщается по телефону участковому педиатру, а в истории болезни указывается фамилия и должность лица, принявшего телефонограмму, время ее передачи.

В выписке, которая выдается на руки родителям больного ребенка, указывается название лечебного учреждения, где лечился ребенок. Затем в этой же последовательности излагаются данные выписного эпикриза. Справка или выписка заканчивается рекомендациями по ведению периода реконвалесценции, диспансерному наблюдению. Отмечаются сведения об эпидемиологическом окружении больного в стационаре (например, в контакте с другими инфекционными больными не был).

4. Диагностика и схема написания историй болезни воздушно-капельных инфекций

4.1 Скарлатина

Scarlatina - острое инфекционное заболевание, вызываемое в-гемолитическим стрептококком группы А, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнением септического и аллергического характера.

Классификация

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные (экстрафарингеальные): ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная.

По тяжести: 1. Легкая форма. 2.Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма: токсическая, септическая, токсико - септическая.

Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению (по характеру): 1.Гладкое. 2.Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки скарлатины

· контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции

· острое начало болезни

· лихорадка, соответствующая степени тяжести болезни

· синдром интоксикации

· синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом

· яркая отграниченная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки («пылающий зев»)

· бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии кожи щек и яркости губ (симптом Филатова)

· раннее появление мелкоточечной сыпи

· «малиновый язык»

· крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

Лабораторная диагностика

1.Бактериологический метод - посев слизи из ротоглотки на в - гемолитического стрептококка и флору.

2. Мазок из зева и носа на ТКБД (однократно при фолликулярном и лакунарном тонзиллите и трехкратно при пленчато-некротическом тонзиллите).

3. Экспресс - метод: РЛА (обнаружение антигена стрептококка в слизи из ротоглотки).

4. Гематологический метод (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

5. ЭКГ.

6. Консультация кардиолога.

7. Консультация ЛОР врача.

8. Консультация хирурга (по показаниям).

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на повышение температуры, слабость, снижение аппетита, рвоту, боль в горле, сыпь.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания и симптомы болезни: высоту повышения температуры, выяснить степень выраженности других симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, судороги, потеря сознания), наличие и кратность рвоты, появление боли в горле, ее интенсивность. Уточнить сроки появления сыпи, ее характер, преимущественную локализацию. Отметить дату обращения за медицинской помощью, объем лечения и обследования, проведенного на догоспитальном этапе.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больными скарлатиной, острыми тонзиллитами, рожей и другими проявлениями стрептококковой инфекции, а также с другими инфекциями в семье и детском коллективе.

Анамнез жизни включает сведения о ранее перенесенных инфекционных и соматических заболеваниях, особенностях их течения, профилактических прививках. Необходимо выявить возможную аллергическую настроенность у больного, уточнить, не было ли подобной сыпи ранее.

Схема объективного обследования больного. По выраженности симптомов интоксикации (температурная реакция, степень нарушения сознания, наличие судорог, беспокойство, вялость, кратность рвоты, степень снижения аппетита) оценить тяжесть состояния больного (тяжелое, средней тяжести или неудовлетворительное).

При описании кожи обратить внимание на ее сухость, цвет (розовая, обычного цвета, бледная с цианотичным оттенком), наличие сыпи. Определить характер экзантемы (точечная, милиарная, геморрагическая в виде петехий и штрихов на гиперемированном фоне), ее яркость, обилие, локализацию (характерное расположение на боковой поверхности грудной клетки, внизу живота, в паховом треугольнике, на сгибателях конечностей), наличие симптомов Пастиа (темно-красные полосы за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания) и Филатова (бледный носогубный треугольник на фоне ярких, пылающих щек), расчесов, шелушения (отрубевидное, пластинчатое). Оценить дермографизм.

При осмотре слизистых отметить состояние красной каймы губ (сухость, трещины, заеды в углах рта), конъюнктив и склер.

Оценка лимфатических узлов всех групп включает указание их величины в сантиметрах, консистенции, болезненности. Подробное описание тонзиллярных лимфатических узлов приводится в разделе «локальный статус». Внимательно осмотреть околоушную область для исключения отита и мастоидита.

Осматривая костно-мышечную систему, следует обратить внимание на состояние суставов (объем движений, наличие болезненности, гиперемии, отечности, деформаций) для исключения синовиита и артрита.

При описании органов дыхания оценить характер дыхания через нос (исключить синусит), частоту дыхания в минуту. Провести сравнительную перкуссию легких, их аускультацию.

Описывая сердечно-сосудистую систему, необходимо отметить частоту сердечных сокращений, границы относительной сердечной тупости, оценить тоны сердца, аускультативные шумы, ритм сокращений и показатели артериального давления.

Осмотр органов брюшной полости провести по общепринятой схеме с определением размеров печени и селезенки, их консистенции и болезненности, уточнить характер и кратность стула.

Выявить симптомы поражения мочеполовой системы (частота, болезненность мочеиспусканий, положительный симптом Пастернацкого, отеки).

При оценке нервной системы обратить внимание на беспокойство или вялость больного, степень нарушения сознания, наличие менингеальных знаков, судорожной готовности. Описать состояние черепных и периферических нервов.

В локальный статус входит подробная характеристика изменений ротоглотки. Необходимо исключить болевой тризм. Оценить состояние слизистой щек и языка (в начале заболевания он сухой, обложен белым налетом, на 2-3 день очищается с кончиков и боков, становится ярко-красным с набухшими сосочками - "малиновый язык"). Выявить характер и интенсивность гиперемии (слабая, умеренная, яркая, с цианотичным оттенком), ее распространенность, отметив четкость границ при типичных формах заболевания, указать наличие энантемы. Определить степень увеличения миндалин (I степень - располагаются за дужками, II степень - доходят до середины расстояния между малым язычком и дужками, III степень - достигают язычка). Указать, за счет чего увеличены миндалины (инфильтрация или отек). Описать наличие нагноившихся фолликул, наложений, и некрозов на миндалинах и других частях ротоглотки (дужки, малый язычок, мягкое небо), определить их размеры и цвет (бело-желтый, желтый, зеленый, серый), поверхность (гладкая, шероховатая, блестящая, тусклая), расположение наложений по отношению к поверхности миндалин («минус ткань» на уровне ткани). Обязательно попытаться снять наложения и путем растирания между шпателями определить их характер (гнойный, фибринозный, частично фибринозный). Описать состояние поверхности миндалин после снятия наложения (кровоточит или нет). Осмотреть заднюю стенку глотки. Определить величину тонзиллярных лимфатических узлов в сантиметрах, их плотность и болезненность, состояние окружающих тканей (при тяжелой септической форме возможно формирование аденофлегмоны, скарлатина также может осложниться гнойным лимфаденитом).

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз скарлатины выставляется с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным скарлатиной, острым тонзиллитом, рожей и другими клиническими формами стрептококковой инфекции); жалоб больного (повышение температуры, слабость, рвоту, боль в горле при глотании, сыпь); анамнеза заболевания (острое начало с повышения температуры, появления боли в горле и мелкоточечной сыпи); данных объективного обследования (наличие симптомов интоксикации, яркой мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне сухой кожи со сгущением в естественных складках, на боковой поверхности грудной клетки, внизу живота и на сгибательных поверхностях конечностей, обнаружение симптома Филатова, белого дермографизма, "малинового" языка и острого тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией слизистой ротоглотки). В диагноз выносится тип и тяжесть заболевания. Скарлатина считается типичной при сочетании интоксикации, ангины и характерной сыпи. Тяжесть определяется по степени выраженности симптомов интоксикации и характеру поражения ротоглотки.

Примеры постановки предварительных диагнозов:

"Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма",

"Скарлатина, типичная, тяжелая септическая форма".

План обследования.

1. Развернутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал, соскоб на яйца глистов.

4. Посев слизи из ротоглотки на в - гемолитического стрептококка и флору.

5. Мазок из зева и носа на ТКБД (однократно при фолликулярном и лакунарном тонзиллите и трехкратно при пленчато-некротическом тонзиллите).

6. РЛА (обнаружение антигена стрептококка в слизи из ротоглотки).

7. ЭКГ.

8. Консультация кардиолога.

9. Консультация ЛОР врача.

10. Консультация хирурга (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз скарлатины выставляется после получения результатов лабораторного обследования (обнаружение в-гемолитического стрептококка группы А Streptococcus pyogenes и воспалительных изменений в анализе периферической крови). Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Кроме того, учитывается динамика клинических симптомов (выраженность и длительность симптомов интоксикации, болей в горле, наложений на миндалинах, эпителизации некрозов, сокращение тонзиллярных лимфатических узлов, угасание яркого фона кожи, экзантемы, появление шелушения) на фоне лечения антибиотиками пенициллинового ряда. Определяется тип и тяжесть заболевания, выявляются осложнения, характер течения (гладкое, с осложнениями).

Примеры постановки клинического диагноза:

"Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение",

"Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, осложненная гломерулонефритом",

"Скарлатина, типичная, тяжелая токсико-септическая форма, осложненная септическим шоком I степени".

Дневник. В дневнике указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата осмотра, температура, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отражаются жалобы больного, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации и изменений в ротоглотке, оценивается самочувствие. Подробно указывается состояние кожных покровов (фон, сухость, шелушение, экзантема), ежедневно до угасания местных симптомов описывается локальный статус (состояние тонзиллярных лимфатических узлов, их болезненность, выраженность, распространенность гиперемии, наложений и некрозов с определением их величины, расположения по отношению к ткани миндалины). Оценка состояния органов грудной клетки, брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз. Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

4.2 Иерсиниозная инфекция

Термин «иерсиниозная инфекция» объединяет два инфекционных заболевания, вызываемых бактериями рода Yersinia: псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз) и кишечный иерсиниоз (интестинальный иерсиниоз). Между этими заболеваниями существует много общего, но имеются и различия, позволяющие рассматривать их как отдельные нозологические формы.

Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) - инфекционное заболевание, вызываемое Y. рseudotuberculosis, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических симптомов с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и выраженной интоксикацией.

Кишечный иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызываемое Y. Enterocolitica, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся выраженным синдромом интоксикации, преимущественным поражением желудочно - кишечного тракта и возможностью вовлечения в патологический процесс различных органов и систем.

Классификация

По типу: 1.Типичные: экзантемная, суставная, гастроинтестинальная, абдоминальная, гепатитная, мононуклеозоподобная, сочетанная, септическая.

2.Атипичные: стертая, бессимптомная.

По тяжести:1.Легкая форма.2.Среднетяжелая форма. 3.Тяжелая форма.

...