Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению: А. По длительности: острое (до 1 мес.), затяжное (до 3 мес.), хроническое (свыше 3 мес.). Б. По характеру: 1.Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с обострениями и рецидивами, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки иерсиниозной инфекции

· характерный эпиданамнез

· острое начало заболевания

· высокая и длительная лихорадка

· поражения желудочно - кишечного тракта

· полиорганность поражений

· полиморфная экзантема

· увеличение размеров печени, реже селезенки.

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод: выделение возбудителя из кала, мочи, крови, мазка с задней стенки глотки в первые дни болезни; возможно исследование ЦСЖ, гноя, мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до назначения антибактериальной терапии.

2. Метод иммуноферментного анализа - выявление IgM к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica.

3. Серологический метод - РНГА, РА (парные исследования с интервалом в 7 - 10 дней) служат для выявления специфических антител к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica (диагностическим титром для РА считается 1:160, РНГА - 1:200). Серологическое исследование рекомендуется проводить на 2-й и 4-й неделе болезни. Достоверным диагностическим критерием является нарастание титра специфических антител при исследовании парных сывороток в 4 раза и более.

4. Экспресс - методы выявления возбудителей (антигенов) псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза: РКА, РЛА, РНИФ. ИФА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах. крови, смывах из объектов окружающей среды. Оптимально исследовать не менее 2 видов материалов, взятых от больных в первые 10 суток заболевания.

5. Гематологический метод: нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных, реже юных форм, миелоцитов, эозинофилия, значительное повышение СОЭ.

6. По показаниям анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови.

7. ЭКГ, консультация кардиолога

8. По показаниям: консультация нефролога, невролога, люмбальная пункция.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, наличие симптомов интоксикации, боли в животе, суставах, появление сыпи, жидкого стула.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала болезни, оценить, острое или постепенное развитие заболевания, степень повышения температуры, продолжительность, выраженность симптомов интоксикации (головная боль, гиперестезия, нарушение сознания, сна, поведения и аппетита); наличие мышечных и суставных болей. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, частота и продолжительность рвоты, время появления и характер болей в животе, изменение характера и учащение стула). Установить сроки появления сыпи, ее характер, продолжительность высыпания, наличие болей в суставах и изменение их формы, отметить симптомы поражения респираторного тракта. Указать дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, результаты проводимого обследования и лечения, его эффективность, причину госпитализации.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить, имело ли место употребление в пищу салатов из свежих овощей (морковь, капуста), фруктов, питье не кипяченой воды или воды из открытых водоемов, наличие в местах проживания грызунов, появление в семье или детском коллективе других случаев заболевания.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (родился доношенным или недоношенным, наличие ППЦНС, атопического дерматита, рахита, частые ОРВИ), наличие сопутствующей патологии, предшествующих заболеваний, собрать прививочный анамнез, выяснить аллергологический фон.

Объективный статус. Оценивается общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), самочувствие. При тяжелой форме расшифровать, чем обусловлена тяжесть состояния: ребенок вялый, адинамичный, сонлив или выражено общее беспокойство, боли в животе, повторная рвота, гемодинамические нарушения.

При осмотре и описании кожи следует отметить ее цвет (обычный, бледный, серый, розовый, цианотичный), влажность или сухость, наличие расчесов. Подробно описать сыпь: ее характер (скарлатиноподобная, мелкопятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная, полиморфная с геморрагическим компонентом), цвет (бледно-розовая, красная, ярко-красная) и локализацию. При этом особое внимание обратить на область носогубного треугольника. Отметить, сливаются или нет элементы сыпи, определить наличие симптомов «капюшона», «перчаток», «носков»; красные ладони и стопы. При поздней госпитализации больного оценить характер шелушения (отрубевидное, крупнопластинчатое) и локализацию (ушные раковины, туловище, ладони, стопы). Уточнить наличие артралгий, ограничение движения суставов, их деформацию, отечность и гиперемию кожи над ними.

При описании слизистых обратить внимание на наличие конъюнктивита, склерита. Отметить изменение языка (сухой с серым или коричневым налетом - в первые 3-4 дня и "малиновый" - на 5-6 день болезни). Описать подробно слизистую ротоглотки: гиперемия от слабой до яркой, обычно распространенная, зернистость дужек, малого язычка, бугристость задней стенки глотки, указать степень увеличения миндалин (I, II, III), возможное наличие на миндалинах наложений, налетов, некрозов.

Лимфатические узлы. Чаще более значительно увеличена группа шейных лимфатических узлов (отмечаются их размеры и болезненность), могут быть увеличены и другие группы лимфатических узлов (подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные, мезентериальные).

При осмотре и описании органов дыхания может быть отмечено затруднение носового дыхания без выраженного ринита, приглушенность, осиплость голоса. Оценить частоту дыхания, данные перкуссии и аускультации легких. При наличии одышки указать ее характер.

При описании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на границы сердца, при аускультации указать состояние тонов, ритм сердечных сокращений, наличие и характер шумов. Отметить частоту и свойства пульса, величину артериального давления. Необходимо помнить, что при иерсиниозе может развиться токсическое поражение миокарда или инфекционно-аллергический миокардит.

При осмотре и описании органов брюшной полости отметить наличие болевого синдрома (самостоятельные боли или при пальпации), степень выраженности и характер болей (постоянные или периодически возникающие). Проверить и описать симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц живота, частоту и характер рвоты. При глубокой пальпации определить размеры печени по трем линиям (срединной, правой среднеключичной и переднеаксиллярной), указать размеры селезенки. Следует охарактеризовать консистенцию, поверхность, край и болезненность при пальпации паренхиматозных органов. Указать характер, цвет, частоту стула, наличие примесей в испражнениях.

При описании мочевыделительной системы проверить симптом Пастернацкого, провести пальпацию почек и мочевого пузыря, описать мочеиспускание, его частоту и болезненность, окраску мочи, ее количество.

Неврологический статус: оценить сознание (ясное, сопорозное или коматозное), психо-эмоциональное состояние (поведение, настроение и реакцию на окружающее, сон). Выявить общемозговые и очаговые симптомы, менингеальные знаки. Описать состояние черепных нервов, рефлексов (сухожильные, кремастерные, кожные, брюшные, патологические). Определить объем движений и тонус мышц.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз выставляется в день поступления ребенка в стационар. При этом учитываются эпидемиологические данные (ребенок из очага иерсиниозной инфекции, или имели место нарушения технологии приготовления пищи, водного режима), жалобы больного (высокая и стойкая температура, нарастающие симптомы интоксикации, появление болей в животе и жидкого стула, болей в суставах, сыпи на 2 - 4 день болезни); анамнез заболевания (острое начало с нарастанием симптомов в течение 4-5 дней, высокая стойкая температура, рвота, головная боль, снижение аппетита, боли в горле и животе, артралгии, не частый жидкий стул и появление со 2-3 дня заболевания полиморфной, преимущественно мелкоточечной, яркой сыпи, симптомов "капюшона", "перчаток", "носков"); данные объективного осмотра (симптомы интоксикации, склерит, реже конъюнктивит, тонзилофарингит, "тифозный", а затем "малиновый" язык, увеличение шейных и других групп лимфатических узлов, полиморфная, преимущественно мелкоточечная сыпь чаще на неизмененном фоне, наличие симптомов "капюшона", "перчаток" и "носков", обнаружение гепатоспленомегалии, артралгии или полиартрита).

На основании этих данных выставляется предварительный диагноз: "Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая форма" (тяжесть состояния определяется по выраженности, длительности и совокупности клинических симптомов).

План обследования

1. Развернутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал, соскоб на яйца глистов.

4. Бактериологическое исследование кала, мочи, крови, мазка с задней стенки глотки в первые дни болезни; возможно исследование ЦСЖ, гноя, мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника.

5. ИФА на выявление IgM к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica.

6. РНГА, РА в парных сыворотках с интервалом в 7 - 10 дней для выявления специфических антител к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica (диагностическим титром для РА считается 1:160, РНГА - 1:200).

7. РКА, РЛА, РНИФ. ИФА для выявления возбудителя (антигенов) в слюне, моче, копрофильтратах. крови, смывах из объектов окружающей среды.

8. По показаниям анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови.

9. ЭКГ, консультация кардиолога

10. По показаниям: консультация нефролога, невролога, люмбальная пункция.

Клинический диагноз и его обоснование

После получения результатов обследования, наблюдения за больным в динамике выставляется клинический диагноз. Обоснование диагноза проводится по той же схеме, как и обоснование предварительного диагноза, но с учетом результатов бактериологических и серологических исследований. Учитываются изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ), изменения в анализе мочи.

Если в кале, моче или крови обнаружены Yersinia enterocolitica, или в ИФА выявлены IgM, или в РА (РНГА) с иерсиниозным диагностикумом отмечен диагностический титр антител, то ставится клинический диагноз: "Кишечный иерсиниоз (Yersinia enterocolitica О₃), типичный, среднетяжелая форма".

Если результаты обследований положительны на Yersinia pseudotuberculosis, то выставляется диагноз: "Псевдотуберкулез (Yersinia pseudotuberculosis III), типичный, тяжелая форма".

Если при бактериологическом обследовании выделяются тот и другой возбудители и отмечается нарастание антител с диагностикумами к Iersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis, выставляется диагноз: "Иерсиниозная инфекция, комбинированная: псевдотуберкулез (Yersinia pseudotuberculosis III), кишечный иерсиниоз (Yersinia enterocolitica О₃), типичная, тяжелая форма".

В момент выписки указывается течение болезни по длительности (острое, затяжное или хроническое) и характеру (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями).

При отрицательных результатах обследования, но при типичной клинической картине заболевания может быть комиссионно выставлен клинический диагноз: "Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая форма".

Дневник. В дневнике фиксируется день болезни, день пребывания в стационаре. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов (уровень интоксикации, угасание сыпи, появление шелушения, изменение картины в зеве, состояние лимфоузлов, языка). В заключении указывается день нормализации температуры, исчезновения сыпи, а также день нормализации размеров печени, стула и т.д. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, серологических, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

4.3 Корь

Корь (Morbilli) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно - капельным путем, характеризующееся лихорадкой, нарастающим синдромом интоксикации, выраженным катаральным синдромом, поражением слизистых оболочек полости рта, наличием пятнисто - папулезной сыпи с переходом в пигментацию.

Классификация

По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: митигированная, абортивная, стертая, бессимптомная.

По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению: 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки кори в катаральном периоде

· контакт с больным корью

· постепенное начало болезни

· нарастающая температура тела

· нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.)

· синдром поражение слизистой оболочки полости рта (энантема, разрыхленность, пестрота, матовый цвет)

· пятна Бельского - Филатова - Коплика (в конце периода)

Опорно - диагностические признаки кори в периоде высыпания

· характерный эпиданамнез

· этапное появление сыпи

· сыпь пятнисто - папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию

· появление сыпи сопровождается новым повышением температуры тела

· нарастающая интоксикация

· лихорадка и катаральный синдром выражены максимально

· пятна Бельского - Филатова - Коплика (в начале периода)

· синдром поражение слизистой оболочки полости рта

Опорно - диагностические признаки кори в периоде пигментации

· контакт с больным корью

· переход сыпи в пигментацию (с 3-х суток периода высыпания)

· этапность пигментации (аналогична высыпанию)

· ослабление катаральных симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния

Лабораторная диагностика

1. Вирусологический метод - выделение вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. С целью выявления вируса используют также методы иммунофлюоречценции, фазовоконтрастнойи флюоресцентной микроскопии.

2. У всех больных в первые 5-7 дней от начала заболевания проводится забор биологического материала на генотипирование вируса кори (моча, носоглоточные смывы) с доставкой материала в течение 2-х часов.

3. Метод иммуноферментного анализа (ИФА), предназначенный для обнаружения в сыворотке крови вирусспецифических Ig M антител. В случае сомнительного результата при исследовании первой сыворотки (или при отрицательном результате серологического обследования больного в первые три дня сыпи), по запросу регионального центра по надзору за корью, у больного берут кровь повторно, через 1-2 недели, но не позднее 1,5 месяцев с момента заболевания.

4. Серологические методы исследования, основанные на выявлении вирусспецифических антител в одной или парных сыворотках крови (РН, РСК, РТГА, РНГА). Исследование проводят дважды - в начале заболевания и через 10-14 дней. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

5. Гематологический метод: в катаральном периоде - лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания - лейкопения, эозинопения, моноцитопения. СОЭ не изменена.

6. Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию.

7. Осмотр узких специалистов (окулист, невролог) по показаниям.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на повышение температуры, недомогание, рвоту, сыпь, насморк, кашель, светобоязнь и слезотечение.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, наличие симптомов интоксикации (повышение температуры, слабость, рвота, снижение аппетита) и катаральных симптомов (кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь). Отразить динамику этих симптомов, обратив внимание на высоту температурной реакции, степень выраженности интоксикации и поражения респираторного тракта к началу периода высыпания. Выяснить сроки появления первых элементов сыпи, их локализацию, размеры, яркость, этапность высыпания (1 день - лицо и шея, 2 день - туловище, 3 день - конечности), динамику размеров элементов (мелкое пятно, папула, затем увеличение и склонность к слиянию), при позднем поступлении - переход в пигментацию. Уточнить проводимое лечение на дому, указать дату обращения за медицинской помощью.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным корью (на протяжении последних трех недель) и другими инфекционными заболеваниями. Уточнить прививочный анамнез (одно- или двукратно привит против кори, в декретированные сроки или с нарушением, не привит), получал ли по контакту иммуноглобулин, указать его дозу и дату введения.

Анамнез жизни включает сведения о ранее перенесенных инфекционных и соматических заболеваниях, особенностях их течения, профилактических прививках. Необходимо выявить возможный аллергоз (пищевой, бытовой, медикаментозный).

Схема объективного обследования больного. Оценить тяжесть состояния больного (тяжелое, средней тяжести) и его самочувствия с учетом симптомов интоксикации (гипертермия, рвота, изменение сознания, судороги, вялость и снижение аппетита) и данных объективного осмотра.

Подробно описать кожу, обратив внимание на ее фон, влажность. Указать наличие и характер сыпи (пятнистая, папулезная, геморрагическая, в стадии пигментации), ее размеры (мелкая или крупная), склонность к слиянию, яркость, локализацию и обилие. Отметить этапность высыпания, наличие пигментации. Обратить внимание на возможную пастозность лица.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Осмотр слизистых зева и ротовой полости включает выявление разлитой гиперемии, зернистости и пятнистой энантемы на небе, отечности, пестроты слизистой щек, наличия пятен Бельского-Филатова-Коплика. Отразить гиперемию и отек конъюнктив, увеличение их фолликулов. Возможно наличие склерита, светобоязни, слезотечения, гнойного отделяемого в углах глаз.

При оценке органов дыхания обратить внимание на характер дыхания через нос, наличие отделяемого (серозное, слизистое, гнойное), сухого кашля, указать его частоту. Отметить частоту дыхания в минуту и определить характер одышки. Провести сравнительную перкуссию легких, их аускультацию.

Описывая сердечно-сосудистую систему, необходимо отметить частоту сердечных сокращений, границы относительной сердечной тупости, оценить тоны сердца, аускультативные шумы, ритм сокращений и показатели артериального давления.

Осмотр органов брюшной полости провести по общепринятой схеме с определением размеров печени и селезенки, их консистенции и болезненности, уточнить характер и кратность стула.

Обратить внимание на состояние мочеполовой системы (нарушение мочевыделения, отеки).

Оценка состояния нервной системы включает определение сознания, выявление менингеальных знаков и очаговых симптомов, оценку сухожильных рефлексов, тонуса и силы мышц.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз кори выставляется с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным корью); прививочного анамнеза (привит против кори однократно или двукратно с нарушением сроков, не привит); жалоб больного (повышение температуры, слабость, снижение аппетита, рвота, насморк, кашель, слезотечение, сыпь на коже); анамнеза заболевания (периодичность в развитии болезни: начало с повышения температуры, насморка, кашля, нарастающих в течение 3-4 дней, затем этапное появление пятнисто-папулезной сыпи на высоте вышеперечисленных симптомов); данных объективного обследования (наличие симптомов интоксикации, пятнисто-папулезной сыпи, склонной к слиянию, явлений ринита, кашля, склерита, катарально-фолликулярного конъюнктивита, слезотечения, светобоязни, разлитой характер гиперемии с бугристостью и зернистостью слизистой ротоглотки и пятнистой энантемой, а также пятен Бельского-Филатова-Коплика и пестроты слизистой полости рта). В диагноз выносится тип и тяжесть заболевания.

Периодичность в развитии заболевания, наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика, пятнисто-папулезный характер экзантемы, этапность высыпания характерны для типичной кори. Тяжесть устанавливается по выраженности симптомов интоксикации, катарального явлений, обилию сыпи и развитию геморрагического синдрома.

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Корь, типичная, среднетяжелая форма",

"Корь, типичная, тяжелая форма".

План обследования больного.

1. Развернутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал, соскоб на яйца глистов.

4. Выделение вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи.

5. Генотипирование вируса кори (моча, носоглоточные смывы) в первые 5-7 дней от начала заболевания.

6. ИФА (обнаружение в сыворотке крови вирусспецифических Ig M антител) не ранее 4-5 дня с момента появления сыпи.

7. Серологические методы исследования, основанные на выявлении вирусспецифических антител в одной или парных сыворотках крови (РН, РСК, РТГА, РНГА).

8. Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию.

9. Осмотр узких специалистов (окулист, невролог) по показаниям.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз кори выставляется после получения результатов лабораторного обследования (обнаружение противокоревых IgM или нарастание IgG в динамике болезни). Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Учитывается также динамика клинических симптомов (выраженность и длительность лихорадки и других симптомов интоксикации, катарального симптомокомплекса, длительность высыпаний, появление пигментации) на фоне лечения. Определяется тип и тяжесть заболевания, характер течения (гладкое, с осложнениями), перечисляются осложнения.

Пример постановки клинического диагноза:

"Корь, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение".

В случае выявления специфических иммуноглобулинов диагноз считается подтвержденным, при наличии только клинических и эпидемиологических данных - вероятным, а при обнаружении лишь типичных клинических признаков - подозрительным.

Дневник. В дневнике указывается день болезни, день госпитализации. На поля выносится дата осмотра, температура, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отражаются жалобы больного, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации, оценивается самочувствие. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов кори (выраженность катаральных явлений, изменение слизистой щек и ротоглотки, характера сыпи, ее яркости, размеров, фон кожи, этапность высыпания, появление пигментации). Оценка состояния органов грудной клетки и брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Выявляются осложнения. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

4.4 Краснуха

Краснуха (Rubeola) - вирусной природы заболевание, протекающее в двух формах: приобретенная и врожденная.

Приобретенная краснуха - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи, передающееся воздушно - капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением размеров затылочных и заднешейных лимфоузлов, умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

Врожденная краснуха - хроническая инфекция с трансплацентарным путем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым порокам развития.

Классификация

А. Приобретенная.

По типу: 1.Типичные. 2. Атипичные: стертая, бессимптомная.

По тяжести: 1.Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Б. Врожденная.

«Малый» краснушный синдром (поражение органов зрения и слуха, сердца).

«Большой» краснушный синдром (поражение различных органов и систем организма).

Диагностика

Опорно - диагностические признаки приобретенной краснухи:

· контакт с больным краснухой

· мелкопятнистая сыпь

· синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением размеров затылочных и заднешейных лимфатических узлов

· температура тела нормальная или умеренно повышенная

· катаральный синдром выражен умеренно.

Опорно - диагностические признаки врожденной краснухи

· «Малый» краснушный синдром (триада Грегга) включает глухоту, катаракту, пороки сердца.

· «Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи проявляется глубоким поражением головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороками развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов); поражением глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия); пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба); пороками развития мочеполовых органов и пищеварительной системы; поражением органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальной пневмонией, миокардитом, 50 - 70 % детей имеют низкий вес при рождении

Лабораторная диагностика

1. Вирусологический метод - выделение вируса краснухи (антигена) из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи.

2. Метод иммуноферментного анализа (ИФА), предназначенный для обнаружения в сыворотке крови вирусспецифических Ig M антител.

3. Серологические методы исследования, основанные на выявлении вирусспецифических антител в сыворотке крови (РН, РСК, РТГА, РИФ). Исследование проводят дважды - в начале заболевания и через 7 - 10 дней. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

4. Гематологический метод лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ.

5. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям).

6. Осмотр узких специалистов (окулист, невролог) по показаниям.

7. При поражении центральной нервной системы проведение спинномозговой пункции (при краснушном менингоэнцефалите ликвор остается прозрачным, отмечается незначительный плеоцитоз лимфоцитарного характера, количество хлоридов и сахара не меняется).

Схема написания истории болезни

Жалобы. Обратить внимание на появление элементов сыпи на коже, выяснить выраженность симптомов интоксикации в момент высыпания (недомогание, вялость, повышение температуры, отказ от еды) и катаральных явлений (чихание, заложенность носа, насморк, сухой кашель, катаральный конъюнктивит). При осложненных формах краснухи характер жалоб зависит от пораженных систем (чаще всего наблюдается неврологическая симптоматика).

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания и дату появления сыпи, отметить одновременность высыпания на всем теле и уточнить локализацию сыпи (излюбленная локализация - разгибательная поверхность рук, лицо, ягодицы), ее характер (мелкая, округлой формы, пятнисто-папулезная, однородная, нежно-розовая, без склонности к слиянию). Указать выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение аппетита, ухудшение общего состояния, головная боль) и катаральных явлений (насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит) на протяжении заболевания. Уточнить длительность периода высыпаний. Отметить время увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Если больной поступает с осложнением краснухи, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение (при поражении центральной нервной системы на фоне повышения температуры появится головная боль, рвота, судороги, потеря сознания, очаговые симптомы).

Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, диагноз участкового врача и проводимое дома лечение.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имело ли место посещение ребенком общественных мест, детских коллективов, а так же установить контакт с больным краснухой на протяжении последних 21 дней. Собираются также сведения о контакте с другими инфекционными больными.

Анамнез жизни. Он заполняется по общепринятой схеме. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие ППЦНС), течение периода новорожденности, уточняется аллергологический анамнез. В прививочном анамнезе следует отметить проведена ребенку или нет вакцинация и ревакцинация против краснухи, сроки вакцинаций.

Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общее состояние (тяжелое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойство или возбуждение).

Описывая кожу, следует оценить ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (бледно-розовая, пятнистая, иногда папулезная, мелкая, без тенденции к слиянию, округлая или овальная форма), ее локализацию (преимущественно сыпь располагается на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и ягодицах) и обилие, наличие зуда кожи и расчесов.

При осмотре ротоглотки обратить внимание на состояние слизистой щек, десен (чистые, розовые, блестящие), мягкого неба и дужек (энантема), миндалин. При осмотре конъюнктив отметить наличие гиперемии век, их припухлости без сочетания со светобоязнью, слезотечением и гнойным отделяемым.

Следует тщательно пропальпировать все лимфатические узлы, особенно затылочные и заднешейные. Отметить их величину (в сантиметрах), количество, консистенцию (сочные, эластичные) и чувствительность (безболезненные, умеренно болезненные).

Состояние подкожно-жирового слоя и костно-мышечной системы описываются по общепринятой схеме.

Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указать ее характер). Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.

Описывая сердечно - сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление.

При исследовании органов брюшной полости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, описать цвет мочи.

Обратить внимание на центральную нервную систему: оценить сознание (ясное или спутанное, бред, галлюцинации), проверить менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом верхнего и нижнего Брудзинского), определить состояние черепных нервов, мышечный тонус, кожные и сухожильные рефлексы, установить наличие патологических рефлексов, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую и пяточно-коленную пробы и пробу на адиадохокинезию.

Предварительный диагноз и его обоснование. Для обоснования диагноза краснухи используют данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным краснухой), анамнеза болезни (острое начало с повышения температуры до субфебрильных цифр, одновременное появление сыпи почти сразу на всем теле), жалобы (температура, насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит, сыпь, увеличенные лимфоузлы). Из объективных данных для постановки диагноза учитывают наличие слабых или умеренных симптомов интоксикации (температура, недомогание, нарушение аппетита, сна, капризность и раздражительность у детей раннего возраста); не выраженных катаральных явлений в сочетании с увеличенными затылочными и заднешейными лимфатическими узлами и пятнисто-папулезной сыпью (мелкой, округлой формы, однородной, нежно-розовой, без склонности к слиянию, с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности рук, лица, ягодиц, исчезающей через 2-3 дня, не оставляя пигментаций).

При формулировке диагноза указывается тип заболевания. К типичным формам краснухи относятся все манифестные формы заболевания, протекающие с умеренно выраженными симптомами интоксикации, незначительными катаральными явлениями и полиаденией, с мелкой, пятнисто-папулезной сыпью, появляющейся почти сразу на всем теле в первые дни заболевания. Атипичные формы (стертая и бессимптомная) выявляются в очагах краснухи при проведении ИФА на обнаружение в крови специфических антител класса JgM и JgG к вирусу краснухи.

Тяжесть краснухи устанавливается по степени выраженности симптомов заболевания.

При осложненном течении краснухи обосновывается диагноз наблюдаемого осложнения: специфические осложнения - энцефалит, менингоэнцефалит, синовиит.

Пример формулировки предварительного диагноза: "Краснуха, типичная, легкая форма".

План обследования больного

1. Развернутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал, соскоб на яйца глистов.

4. Выделение вируса краснухи (антигена) из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи.

5. ИФА крови для обнаружения в сыворотке крови вирусспецифических Ig M антител.

6. Серологические методы исследования (РН, РСК, РТГА, РИФ) в парных сыворотках.

7. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям).

8. Осмотр узких специалистов (окулист, невролог) по показаниям.

9. При поражении центральной нервной системы - люмбальная пункция.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз, его постановка, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, данные лабораторного обследования (наличие в анализе крови лейкопении, лимфоцитоза, нормальной СОЭ, появление плазматических клеток; обнаружение в крови специфических антител класса IgM к вирусу краснухи), результаты дифференциальной диагностики с аллергическими и инфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.

При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в зависимости от вида осложнения.

Пример клинического диагноза: "Краснуха, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, осложненное энцефалитом".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания и день госпитализации ребенка. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов краснухи. Если имеются осложнения, то описывается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении.

Этапный и выписной эпикриз. Оформляются по общепринятой схеме.

4.5 Ветряная оспа

Varicella -- острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicellae - Zoster из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной везикулезной сыпью.

Классификация

По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: рудиментарная, пустулезная, буллезная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная).

По тяжести: 1.Легкая форма. 2.Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2.Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки ветряной оспы

· контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом

· острое начало болезни

· синдром интоксикации

· неправильный тип температурной кривой

· везикулезная сыпь на коже и слизистых оболочках

· ложный полиморфизм сыпи

Лабораторная диагностика

1. Экспресс - методы: микроскопический - выявление телец Арагана (скопления вируса) в окрашенных по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии; иммунофлюоресцентный метод - обнаружение антигенов вируса в мазках - отпечатках из содержимого везикул.

2. Серологический метод: РСК. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

3. Вирусологический метод: выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека.

4. Молекулярный метод - ПЦР, используется для обнаружения ДНК вируса Varicellae - Zoster в крови и в соскобе с основания ветряночного элемента в сомнительных случаях

5. Метод иммуноферментного анализ - определение в крови специфических антител класса Ig M и Ig G к антигену вируса Varicellae - Zoster (используется для диагностики атипичных форм заболевания)..

6. Гематологический метод: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

7. Рентгенография органов грудной клетки (делается при подозрении на осложнение со стороны органов дыхания).

8. Поражение центральной нервной системы является показанием для проведения спинномозговой пункции (при ветряночном энцефалите ликвор остается прозрачным, отмечается небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера, количество хлоридов и сахара не меняется, в ряде случаев воспалительные изменения в ликворе отсутствуют).

Схема написания истории болезни

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на появление на коже элементов сыпи. Выяснить, сопровождается ли высыпание симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, повышением температуры). При осложненных формах ветряной оспы характер жалоб зависит от пораженных систем (гнойные поражения кожи, неврологическая симптоматика, изменения со стороны органов дыхания, почек, полости рта, глаз).

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, наличие и выраженность симптомов интоксикации (характер температурной реакции, наличие рвоты, снижение аппетита, ухудшение общего состояния). Отметить, со слов родителей, дату появления, локализацию и характер высыпаний на коже, состояние и окраску кожи, свободной от сыпи, динамику изменения элементов сыпи (элемент ветряночной сыпи проходит следующие стадии: пятно, папула, везикула, корочка), уточняют длительность периода высыпания.

Если больной поступает с осложнением ветряной оспы, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение. При гнойных осложнениях со стороны кожи - подъем температуры, появление гнойного содержимого в везикулах, гиперемия и припухлость. При поражении центральной нервной системы - повышение температуры, рвота, головная боль, возможны судороги, изменение походки, нарушение координации движений. При осложнении со стороны органов дыхания - кашель, одышка, повышение температуры. Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, описать проводимое дома лечение.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом на протяжении последних 21 дней, а также контакты с другими инфекционными больными.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие перинатального поражения ЦНС, рахита, частые ОРВИ), течение периода новорожденности, уточнить аллергологический анамнез. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний (на фоне лейкоза, гормональной терапии и при сочетании со скарлатиной наблюдаются тяжелые формы ветряной оспы; напротив, на фоне вирусного гепатита заболевание протекает легко; при наслоении ветряной оспы на коклюш часто отмечается геморрагическое содержимое в ветряночных везикулах). Указать перенесенные заболевания, их тяжесть, профилактические прививки и даты их проведения.

Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойстово, возбуждение).

Описывая кожу, обратить внимание на ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (пятна, папулы, везикулы, корочки), ее локализацию и обилие, наличие зуда кожи. Отметить характерный для этого заболевания ложный полиморфизм (вследствие толчкообразности высыпания на одном участке кожи имеются ветряночные элементы в разной стадии развития: пятна, папулы, везикулы и корочки). Обратить внимание на возможные гнойные осложнения со стороны кожи (импетиго, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление).

При осмотре слизистых (полости рта, конъюнктив, половых органов) обратить внимание на наличие везикул, эрозий.

Костно-мышечную и лимфатическую системы описать по общепринятой схеме.

Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указывается ее характер), кашель (грубый, лающий), характер голоса. Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.

Описывая сердечно - сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление.

При исследовании органов брюшной полости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, осмотреть цвет мочи.

Обратить внимание на состояние центральной нервной системы: оценить сознание ребенка, наличие менингеальных знаков, определить тонус мышц, состояние черепных нервов, оценить объем движений в конечностях, сухожильные рефлексы, проверить координаторные пробы. Чаще при осложнениях со стороны центральной нервной системы развиваются мозжечковые расстройства: атаксическая походка, тремор, нистагм, выявляются положительные пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, неустойчивость в позе Ромберга, атония мышц, речь становится дизартрической, тихой, медленной.

Предварительный диагноз и его обоснование. Постановка диагноза ветряной оспы проводится в день поступления больного в стационар и основывается на эпидемиологическом анамнезе (наличие у ребенка контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем); жалобах (появление на фоне симптомов интоксикации характерных элементов сыпи на теле, лице, включая волосистую часть головы); анамнезе развития заболевания (изменение в динамике ветряночных элементов сыпи от пятен, папул до везикул и корочек); характерных объективных данных (наличие симптомов интоксикации, полиморфной сыпи в виде пятен, папул, везикул и корочек).

Типичность заболевания определяется по характеру сыпи: при наличии везикулезных высыпаний ветряная оспа считается типичной. При появлении единичных пятен и папул, не переходящих в везикулы и корочки, на фоне нормальной температуры и удовлетворительного состояния ветряную оспу расценивают как атипичную - рудиментарную форму. К атипичным формам относят также заболевания с наличием геморрагического содержимого в везикулах (геморрагическая форма), при появлении булл (буллезная форма), язв с гангренозным распадом (гангренозная форма).

Тяжесть типичной ветряной оспы устанавливается на основании выраженности симптомов интоксикации, длительности периода высыпания, количества и характера элементов сыпи, наличия высыпаний на слизистых.

При осложненном течении ветряной оспы обосновывается диагноз осложнения: энцефалита, менингоэнцефалита, миелита, нефрита, миокардита, флегмоны, абсцесса, импетиго, рожи, лимфаденита, стоматита, конъюнктивита, кератита, крупа, пневмонии.

Пример формулировки предварительного диагноза: "Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма".

План обследования больного

1. Развернутый анализ крови

2. Общий анализ мочи.

3. Кал, соскоб на яйца глистов.

4. Для диагностики атипичных форм заболевания возможно использование ИФА, ПЦР.

5. Рентгенография органов грудной клетки, люмбальная пункция - по показаниям.

Клинический диагноз и его обоснование. Постановка клинического диагноза, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, результаты дифференциальной диагностики с герпетической инфекцией, аллергическими высыпаниями, импетиго и другими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.

При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в зависимости от вида осложнения.

Пример клинического диагноза: "Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, флегмона мягких тканей правого бедра".

Дневник. Перед описанием дневника указывается день заболевания и день госпитализации больного. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов ветряной оспы. Если имеются осложнения, то описывается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении.

Этапный и выписной эпикризы пишутся по общепринятой схеме.

4.6 Герпетическая экзема капоши

Инфекционное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, передающееся преимущественно воздушно - капельным путем, развивающееся у детей раннего возраста с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит, атопический дерматит), характеризующееся острым началом заболевания, появлением везикулезной сыпи на ранее пораженных участках кожи, регионарным лимфаденитом, гепатоспленомегалией, поражением слизистых оболочек, ЦНС, периферической нервной системы, глаз и внутренних органов.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки

· встречается у детей раннего возраста с предшествующим поражением кожи

· гипертермия, выраженные симптомы интоксикации

· появление и быстрое распространение везикулезной сыпи в последующем с образованием мокнущих эрозивных поверхностей, которые в последующем покрываются корочками

· регионарный лимфаденит, гепатоспленомегалия, поражение слизистых оболочек, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы

· волнообразное течение заболевания

Лабораторная диагностика

1. Гематологический метод (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ)

2. Консультация окулиста.

3. При поражении центральной нервной системы: спинномозговая пункция, по показаниям - КТ, МРТ, нейросонография, консультация невролога.

4. Метод иммуноферментного анализа для обнаружения IgM к вирусу простого герпеса.

5. Вирусологическое исследование (выделение вируса и идентификация его цитопатогенного действия в культуре клеток через 24-72 ч.).

6. Экспресс - диагностика - РИФ (материалом для исследования служит содержимое везикул, соскобы со дна эрозий).

7. Метод молекулярной гибридизации - выявление вирусспецифических нуклеиновых кислот в исследуемом материале.

8. Серологические методы - РСК, РН. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

9. Обследование на ВИЧ-инфекцию (ИФА для выявления антител к ВИЧ).

Схема написания истории болезни

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на наличие симптомов интоксикации, температуры, вялости или беспокойства, снижения аппетита и сыпи на коже и слизистых.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, выраженность симптомов интоксикации (высоту и длительность температуры, нарушение общего состояния). Отметить время появления сыпи, ее локализацию, длительность высыпания, динамику характера сыпи.

Выяснить наличие поражения других органов (слизистых полости рта, глаз, центральной нервной системы, органов дыхания). Указать дату обращения за медицинской помощью. Описать проведенное амбулаторное лечение, его эффективность.

Эпидемиологический анамнез. Узнать, контактировал ли ребенок со взрослыми или детьми, страдающими герпетической инфекцией.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон (наличие атопического дерматита, детской экземы, а у детей старшего возраста - нейродермита), на частоту и тяжесть перенесенных заболеваний, на предшествующее лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами.

Выяснить прививочный анамнез.

Объективный статус. При осмотре ребенка оценить его общее состояние (тяжелое, ближе к тяжелому, средней степени тяжести), отметить выраженность симптомов интоксикации (температура, рвота, вялость, снижение аппетита).

...