Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Пример предварительного диагноза: "Малярия".

План обследования больного.

5. Толстая капля и тонкий мазок крови на наличие малярийных плазмодиев делается не менее двух раз в сутки (с интервалами от 4-6 до 12 часов).

6. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, и измерением СОЭ.

7. Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, тимоловая проба, АлАТ).

8. В случае необходимости дифференциации с тифопаратифозными заболеваниями назначают обследование: гемокультура, копрокультура, уринокультура и РНГА с тифопаратифозным диагностикумом.

9. Анализ мочи.

10. Кал и соскоб на яйца глистов.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования (толстая капля, тонкий мазок крови, анализ периферической крови, биохимический анализ крови) обосновывается клинический диагноз малярии с указанием:

а) вида малярийного плазмодия, вызвавшего заболевание (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malaria);

б) места заражения (завозная или местная);

в) характера течения (первичная, ранний рецидив, поздний рецидив);

г) типа (типичная, атипичная; стертая или злокачественная);

д) при типичных формах указывается тяжесть болезни (легкая, среднетяжелая или тяжелая);

е) перечисляются возможные осложнения (разрыв селезенки, ИТШ и т.д.)

Пример клинического диагноза: "Малярия (P. vivax) завозная, первичная, типичная, среднетяжелая форма".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания, день госпитализации. На поля выносится дата, температура, частота пульса и дыхания. В дневнике ежедневно оценивается динамика клинических симптомов (температура, размеры печени, селезенки), динамика уровня паразитемии. Обосновывается эффективность или неэффективность противопаразитарного лечения, в случае необходимости (при устойчивости малярийного плазмодия) делается заключение о замене противопаразитарного препарата. Указывается дата окончания первого этапа радикального лечения (делагилом) и начало второго этапа (назначение примахина).

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

5. Диагностика и схема написания историй болезни нейроинфекций

5.1 Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция (МИ) - острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis), передающееся воздушно-капельным путем, протекающее с развитием менингококкового сепсиса (менингококцемия), характеризующееся тяжелым поражением нервной системы, нередко сопровождающееся развитием септического шока (СШ).

Классификация МИ

1. Первично - локализованные формы:

а) менингококконосительство

б) назофарингит

2. Генерализованные формы:

а) менингококцемия

б) менингит, менингоэнцефалит

в) сочетанная форма (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит)

3. Редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критериями тяжести являются:

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений.

По течению: молниеносное (летальный исход в первые 24-48 ч), острое (1 месяц), подострое (1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев), хроническое.

Осложнения:

· Септический шок I,II,III степени

· Отек головного мозга

· ДВС - синдром

· Острая почечная недостаточность

Опорно-диагностические признаки генерализованных форм МИ:

· Острое начало заболевания, стойкая гипертермия

· Гипертермия, головная боль, общая гиперестезия

· Сыпь геморрагическая, геморрагически-некротическая, звездчатая, от петехий докрупной сливной, преимущественно на нижних конечностях; появляется чаще в первые сутки заболевания, через 12-18 часов, либо раньше

· Появлению геморрагической сыпи предшествуют пятнистые или пятнисто-папулезные высыпания

· При сочетанных формах (менингококцемия + менингит) рано развивается менингеальный симптомокомплекс: головная боль, рвота, менингеальные знаки - ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, нижний, средний симптомы Брудзинского; у детей первого года жизни - беспокойство, гиперестезия, выбухание, пульсация, напряжение большого родничка, запрокидывание головы.

Основные клинические симптомы менингококцемии с септическим шоком

СШ I степени (компенсированный):

· Высокая температура - 39 -40°;

· Возбуждение, двигательное беспокойство, судорожная готовность, гиперестезия без нарушения сознания;

· Бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг;

· Сыпь некротическая, обильная, она располагается не только на нижней части туловища и ногах, но и поднимается на лицо; имеются единичные кровоизлияния в склеры;

· Частота пульса на 20-30% превышает норму;

· Артериальное давление систолическое остается нормальным или на 10-20% превышает норму, а диастолическое снижается на 10-20% или остается нормальным;

· Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения;

· СБП - 6-8 секунд;

· Диурез не нарушен.

СШ II степени (субкомпенсированный):

· Субфебрильная или нормальная температура, несмотря на нарастающую тяжесть состояния;

· Нарушение сознания - заторможенность или оглушенность;

· Кожа бледная с мраморным рисунком либо с цианозом и похолоданием кистей и стоп;

· Сыпь крупная, обильная, быстро подсыпает; имеются кровоизлияния на слизистой полости рта, в склеры и конъюнктивы глаза;

· Тахикардия на 50-60% превышает возрастную норму, достигая 180 - 200 в минуту;

· Пульс на лучевых артериях слабого наполнения;

· Резко (на 40-50%) снижается диастолическое давление и начинает падать (на 20-30%) систолическое давление;

· СБП составляет 8-10 секунд;

· Олигурия

СШ III степени (декомпенсированный):

· Субнормальная температура (ниже 36°);

· Нарушение сознания до сопора или комы I-IIст;

· Тотальный цианоз кожи и прижизненные «трупные пятна»;

· Сыпь появляется в первые 6-8 часов крупная, обильная, геморрагически-некротическая, кроме туловища и конечностей, высыпает на лице и слизистых;

· Пульс на лучевых артериях не определяется;

· Диастолическое давление падает до 0 или до 20-30 мм.рт.ст, систолическое снижается на 50% по сравнению с нормой;

· Тахикардия резкая - более 200 в минуту, однако может наблюдаться и брадикардия, аритмия;

· СБП - до 10-15 сек. и более;

· Дыхание поверхностное, аритмичное;

· Развивается анурия;

При ИТШ III степени развиваетсяполиорганная недостаточность: надпочечниковая, почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная, церебральная, печеночная, ДВС-синдром.

Лабораторная диагностика:

1. Развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

2. Спинномозговая пункция при отсутствии противопоказаний (СШ, отек мозга).

3. Бактериоскопическое исследование крови и ликвора.

4. Бактериологическое исследование: посев крови на менингококк и на стерильность, посев ликвора, посев слизи из носоглотки на менингококк.

5. Серологическое исследование: РЛА с ликвором и кровью для выявления менингококкового антигена.

6. РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.

7. ПЦР СМЖ и крови.

Схема написания истории болезни

Жалобы. Обратить внимание на выраженность температуры, беспокойство или вялость, судороги, головную боль, рвоту, сыпь, диспепсические расстройства у детей первого года жизни.

Анамнез заболевания. Отразить начало и развитие заболевания по часам. Отметить дату и час возникновения заболевания, выраженность температуры, озноб, беспокойство, вялость, судороги, частоту рвоты или срыгивания и бледность кожи; указать, обращались или нет за медицинской помощью к участковому врачу, в скорую помощь, дату обращения и предполагаемый диагноз, проводилось ли лечение (указать препараты), его эффективность. Обратить внимание на стабильность температурной реакции, на ее снижение в ответ на прием жаропонижающих средств на короткий период, а затем вновь подъем температуры до высоких цифр. Отразить динамику имеющихся симптомов и выявить другие проявления болезни: сыпь (по возможности ее характер, время появления от начала заболевания, локализацию, интенсивность подсыпания), нарушение сознания, задержку мочи.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больными менингококковой инфекцией, с детьми и взрослыми больными острыми респираторными заболеваниями, а так же узнать, было ли посещение ребенком общественных мест и детских коллективов, дату последнего посещения поликлиники.

Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, течение периода новорожденности, наличие перинатальной энцефалопатии. Узнать, состоит ли ребенок на учете у невролога, проводится или нет его лечение. Указать аллергологический анамнез, перенесенные заболевания, их тяжесть, были ли прежде судороги. Собрать прививочный анамнез, отметить дату последней вакцинации.

Объективный статус. При осмотре важно правильно оценить тяжесть состояния больного (крайне тяжелое, тяжелое или средней тяжести) и объяснить, чем обусловлена тяжесть (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение, судороги, гемодинамические нарушения).

При осмотре кожи отметить цвет (обычный, бледный, цианотичный, указать распространенность и интенсивность цианоза, наличие "трупных пятен"). Указать температуру кожи: теплая или холодная на ощупь. Обратить внимание на похолодание различных участков кожи (кончика носа, ушных раковин, дистальных отделов рук и ног или всего тела). Описать наличие и характер сыпи (пятнистая, геморрагическая, геморрагически-некротическая или некротическая), ее локализацию и количество (единичная или обильная), указать размеры (миллиметры, сантиметры), сливается или нет.

При осмотре полости рта указать характер и выраженность гиперемии ротоглотки, бугристость задней стенки, наличие сыпи на слизистых. Осмотреть конъюнктиву и склеры глаз на наличие конъюнктивита, склерита, сыпи.

Со стороны лимфатической системы отметить состояние шейной группы лимфатических узлов (их размеры, эластичность, болезненность).

При осмотре костно-мышечной системы обратить внимание на суставы (отечность, болезненность, гиперемия кожи над ними).

Описывая органы дыхания, отметить состояние носоглотки (заложенность носа, наличие и характер отделяемого), провести перкуссию и аускультацию легких, определить частоту и нарушение ритма дыхания. Необходимо помнить о возможном развитии пневмонии.

Сердечно-сосудистая система. Так как основным осложнением менингококковой инфекции является инфекционно-токсический шок, следует оценить выраженность гемодинамических нарушений, величину артериального давления, состояние пульса (частота, наполнение и напряженность), определить симптом «белого пятна» в секундах, звучность и частоту сердечных сокращений, границы сердца. Нужно помнить о возможном развитии миокардита.

Органы пищеварения и мочевыделения описываются по общепринятой схеме (указать размеры печени и селезенки, болезненность их при пальпации). Обратить внимание на характер и частоту стула. Необходим контроль за диурезом (при септическом шоке развивается олигурия, анурия).

Со стороны нервной системы определить сознание (ясное, сопор, кома), наличие психомоторного возбуждения, вялости, адинамии, судорог (отметить их характер, продолжительность, локализацию), выраженность менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского), гиперестезии, состояние большого родничка (западение, выбухание, пульсация, напряжение). Выявить имеющуюся очаговую симптоматику (поражение черепных нервов, параличи, парезы, координаторные нарушения).

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз обосновывается в день поступления больного в стационар. Учитываются эпидемиологический анамнез (контакт с больным менингококковой инфекцией, ОРЗ, посещение поликлиники); жалобы больного (температура, рвота, головная боль, сыпь); анамнез развития болезни (острое начало с высокой температуры, ее стойкость, возникновение рвоты, беспокойства, вялости и время появления сыпи); объективные данные (симптомы интоксикации, цвет кожи, характер, размеры, локализация сыпи, поражение сердечно-сосудистой и нервной систем).

Необходимо обосновать наличие осложнений (септический шок, отек головного мозга), указать фоновые состояния.

Примеры формулировки предварительного диагноза:

"Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Отек головного мозга".

"Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Септический шок II степени".

План обследования:

1. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, электролиты, ПТИ, ПТВ, АЧТВ

3. Спинномозговая пункция.

4. Бактериоскопия мазка крови "толстая капля"

5. Бак.посев крови на менингококк.

6. Бак.посев крови на стерильность.

7. Бактериоскопия спинномозговой жидкости.

8. Бак.посев спинномозговой жидкости.

9. РЛА с ликвором и кровью на выявление антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки.

10. РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.

11. Бак.посев слизи из носоглотки на менингококк.

12. Осмотр невролога и окулиста (глазное дно).

13. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз).

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется в течение 2-3 дней пребывания больного в стационаре после клинического наблюдения и получения результатов лабораторного обследования, подтверждающих этиологию заболевания, наличие менингита и характер воспаления в спинномозговой жидкости и в анализе крови.

Примеры постановки диагноза:

"Менингококковая инфекция (Neisseriameningitidis группы А), генерализованная сочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит. Отек головного мозга".

"Менингококковая инфекция (Neisseriameningitidis группы В), генерализованнаясочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит, осложненная СШ I степени".

"Менингококковая инфекция, генерализованная сочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит, осложненная СШ II-IIIстепени".

Дневник. В дневнике отражается динамика симптомов болезни (снижение и исчезновение симптомов интоксикации, угасание сыпи, неврологической симптоматики, уменьшение гемодинамических расстройств). Дается оценка результатов лабораторных исследований, обосновываются изменения в лечении.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз. Пишется по общепринятой схеме.

5.2 Менингиты, менингоэнцефалиты

Группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризующихся общеинфекционным, общемозговым, менингеальным синдромами и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Этиология

Менингиты вызываются бактериями (менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, иерсинии и др.), вирусами (энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, ветряной оспы и др.), грибами (рода Candida), спирохетами (бледная трепонема, боррелии, лептоспиры), риккетсиями, малярийными плазмодиями, токсоплазмами, гельминтами и другими патогенными агентами.

Классификация менингитов

I.По возникновению

А. Первичные (возникают без предшествующей инфекции или локального воспалительного процесса),

Б. Вторичные (являются осложнением основного заболевания).

II.По этиологии: бактериальные, вирусные, грибковые, спирохетозные, риккетсиозные, протозойные, гельминтные, сочетанные.

III. По характеру воспалительного процесса и изменениям в цереброспинальной жидкости:

- серозные

- гнойные

По тяжести:

1. Легкая форма

2. Среднетяжелая форма

3. Тяжелая форма

Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации;

- выраженность общемозгового синдрома

- выраженность воспалительных изменений в ЦСЖ

IV. По длительности и характеру течения:

· Молниеносные формы (24 - 48 часов)

· Острое (до 4 -х недель) - клиническое выздоровление и санация ликвора в течение 4 недель;

· Затяжное (до 3 мес.) - длительное время (более 1 мес.) сохраняются менингознаки, повышение температуры, санация ликвора наступает в сроки от 4 нед. до 3-х месяцев.

· Хроническое (> 3 мес.) воспалительный процесс в ЦНС продолжается свыше 3 мес.

· Молниеностное течение менингита (24-48 час), как правило, имеет летальный исход.

По характеру течения: гладкое, с осложнениями, рецидивирующее (ремиссия продолжается 2-3 нед. или 1-2 мес.)

V. Осложнения:

Неврологические

· Отек головного мозга;

· Вентрикулит (эпендиматит);

· Субдуральный выпот

· Инфаркт мозга (очаговая симптоматика в зависимости от локализации);

· Гидроцефалия;

· Дислокационный синдром;

· Синдром вклинения (остановка дыхания, сердечной деятельности).

Общеинфекционные

· ИТШ

· ДВС-синдром

Клиническая картина менингита проявляется:

· общеинфекционным, общемозговым и менингеальным синдромами

· при лабораторном исследовании выявляются изменения в ЦСЖ

Клинические синдромы при менингитах:

Общеинфекционный синдром

Типичным является острое начало болезни с повышения температуры тела до фебрильных цифр, нередко отмечается гипертермия, озноб, вялость, бледность кожного покрова, отказ от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы - приглушенность тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления.

Общемозговой синдром характеризуется следующими симптомами:

· интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно-височной области;

· рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

· нарушение сознания (психомоторное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома);

· судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного припадка);

· выраженная венозная сеть на голове, веках;

· расширение вен наглазном дне;

· у детей раннего возраста: «мозговой» крик, выбухание и напряжение большого родничка; расхождение швов черепа, звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

Менингеальный синдром проявляется вынужденным положением ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах), положительными менингеальными знаками.

Синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

ЦСЖ продуцируют сосудистые сплетения (plexuschorioideus) III и IV желудочков мозга (0,35 мл/мин, за сутки - 500-600 мл). Превышение продукции ЦСЖ (1 мл/мин) резко затрудняет ее отток через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) в мягкую мозговую оболочку.

Воспалительные изменения в оболочках мозга сопровождаются следующими изменениями в ликворограмме:

· повышением ликворного давления - вытекает частыми каплями или струей; возможно редкими каплями (при повышении содержания белка или блоке подоболочечного пространства воспалительным экссудатом);

· изменяется прозрачность (мутная) и цвет (белая, желто-зеленая и др.);

· плеоцитозом с преобладанием нейтрофилов, лимфоцитов или смешанным;

· повышением содержания белка;

· изменением содержания сахара и хлоридов.

Лабораторная диагностика:

1. Клинический анализ периферической крови.

2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатов сыворотке крови, лактат).

3. Общий анализ мочи.

4. Люмбальная пункция.

5. Консультация окулиста с осмотром глазного дна.

6. Консультация невролога.

7. При подозрении или установлении предварительного диагноза: «Бактериальный менингит» делается бактериоскопия и бактериологический посев крови, ликвора, посев мазка из носоглотки на менингококк и другую флору, посев отделяемого из уха и других сопутствующих гнойных очагов.

8. При наличии гнойно-воспалительных изменений в анализе крови и ликвора необходима консультация ЛОР - врача, рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям).

9. При подозрении или выявлении вирусного менингита/менингоэнцефалита для расшифровки этиологии назначается ИФА для обнаружения специфических IgM (противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, паротита и клещевого энцефалита); ПЦР и РЛА для выявления вирусных антигенов.

10. По показаниям проводится КТ или МРТ.

11. При необходимости - консультация реаниматолога.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на наличие у ребенка высокой температуры (38-40⁰), слабости, вялости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи, головной боли, головокружения, судорог и нарушения сознания.

Анамнез заболевания. Необходимо уточнить дату заболевания (при менингококковой этиологии менингита родители нередко могут указать час начала болезни). Отметить высоту температуры и ее динамику в ответ на прием жаропонижающих средств. Указать интенсивность, локализацию и динамику головной боли, кратность рвоты, ее связь с приемом пищи. Описать характер судорог (тонические или клонические, генерализованные или фокальные), их продолжительность, частоту, повторяемость, сопровождались ли судороги нарушением сознания. Выяснить, имелось ли нарушение сознания (возбуждение, сонливость, потеря сознания). Следует спросить о предшествующих заболеваниях (ОРВИ, отит, синусит, бронхит, пневмония, назофарингит, экзантемные заболевания). Нужно указать, когда впервые обратились за медицинской помощью, предполагаемый диагноз какое лечение проводилось на догоспитальном этапе, его эффективность. Каким образом доставлен больной в стационар (скорой медицинской помощью, бригадой реанимации).

Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имел ли место контакт с инфекционными больными, указать дату контакта. В весенне-летний период необходимо уточнить, были ли выходы в лес и случаи укуса клещом. Узнать, не было ли в предшествующие данному заболеванию три месяца укусов, царапин, нанесенных собакой, кошкой и другими животными, травм головы.

Анамнез жизни. Обратить внимание напреморбидный фон ребенка (перинатальная энцефалопатия, наличие черепных травм, перенесенных заболеваний, их частоту и длительность). Выяснить прививочный анамнез, проводились ли вакцинации в течение одного месяца до заболевания. У матерей детей первых месяцев жизни необходимо выяснить течение беременности и родов, периода новорожденности, наличие или отсутствие гнойно-септических заболеваний у ребенка, характер вскармливания.

Объективный статус. Оценивается общее состояние больного (крайней тяжести, тяжелое, средней степени тяжести). Указать, чем обусловлена тяжесть состояния (интоксикацией, нарушением сознания, развитием судорог).

При осмотре и описании кожи необходимо отметить ее окраску (бледность, мраморность, акроцианоз). Подробно описать сыпь, ее количество (единичные высыпания, сыпь необильная или обильная), локализацию и характер.

При описании слизистых обратить внимание на наличие склерита и коньюнктивита. Отдельно оценить состояние слизистой щек (наличие гиперемии, афт, состояние выводных протоков слюнных желез), слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, гиперемия и бугристость задней стенки глотки). Определить размер миндалин, наличие наложений, их величину, цвет, количество.

Оценить состояние ушей и околоушных областей (болезненность в области ушей и сосцевидного отростка, наличие отделяемого из наружного слухового прохода, его характер). Проверить реакцию при надавливании на n. tragus.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-мышечной системы нужно обратить внимание на наличие артритов, остеомиелита, миалгии.

При осмотре органов дыхания описать отделяемое из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При осмотре и описании органов пищеварения необходимо отметить напряжение при пальпации живота, размеры, консистенцию и болезненность при пальпации печени и селезенки, частоту и характер стула.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на наличие дизурических расстройств (олигурии или анурии).

Подробно охарактеризовать неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность, сопор, кома или психомоторное возбуждение), положение больного (менингеальная поза). Если наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа).

Оценить состояние черепных нервов.

· I пара - обонятельный нерв (восприятие запахов): при его поражении возникает аносмия или гипосмия.

· II пара - зрительный нерв: определение остроты зрения на правый и левый глаз, цветоощущения, полей зрения, исследование глазного дна врачом-окулистом.

· III, IV, VI пары - глазодвигательные нервы: оценить ширину, симметричность глазных щелей, положение и объем движения глазных яблок, наличие диплопии, птоза, расходящегося или сходящегося косоглазия, нарушение аккомодации и конвергенции, величину и форму зрачков, их реакцию на свет.

· V пара - тройничный нерв: определить чувствительность кожи лица, парестезии, болезненность точек выхода тройничного нерва.

· VII пара - лицевой нерв: обратить внимание на наличие асимметрии лица, сглаженности лобной и носогубной складок, опущение угла рта, слабое зажмуривание глаз, лагофтальм.

· VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы: определить остроту слуха справа и слева, наличие нистагма, его направление (горизонтальный, вертикальный или ротаторный), характер (крупно-, средне-, или мелкоразмашистый, установочный).

· IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: оценить положение и подвижность мягкого неба в покое и при произнесении звуков, положение uvula, глоточный и небный рефлексы.

· XI пара - добавочный нерв: определить положение плеч, лопаток и головы в покое, поднимание плеч, поворот головы, наличие кривошеи.

· XII пара - подъязычный нерв: оценить положение языка в полости рта и при высовывании, наличие фибриллярных подергиваний, дизартрии.

Оценить наличие и выраженность менингеальных знаков (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского, у детей до 1 года - выбухание и пульсация большого родничка), обратить внимание на наличие гиперестезии, гиперакузии, на расхождение швов черепа и выраженность венозной сети на коже черепа.

· ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц разгибающих голову);

· симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра);

· симптом Брудзинского верхний (исследуется одновременно с ригидностью затылочных мышц - при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

· симптом Брудзинского средний - (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение);

· симптом Брудзинского нижний - (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном вторая нога сгибается в колене и приводится к животу);

· симптом Лессажа - (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в коленных и тазобедренных суставах);

· симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно);

· симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге);

· общая гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь;

Полный менингеальный комплекс у детей наблюдается редко:наиболее постоянно выявляется ригидность затылочных мышц, реже - симптом Кернига и Брудзинского. При серозных менингитах характерна диссоциация менингеальных знаков.

Оценить двигательную сферу:

· объем активных и пассивных движений в конечностях, тонус мышц (гипо- или гипертония), наличие контрактур, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний, силу мышц в баллах.

· Выраженность сухожильных рефлексов(на верхних конечностях: рефлексы с двуглавой и треглавой мышц плеча, карпорадиальный, на нижних - коленный, ахиллов), клонусы кистей и стоп, коленных чашечек.

· Наличие патологических рефлексов: кистевых (Россолимо Жуковского); стопных - сгибательных (рефлексы Россолимо, Жуковского и Бехтерева) и разгибательных (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона).

Выявить координаторные нарушения:

· атаксическая походка, тремор конечностей (статический или интенционный, крупно - или мелкоразмашистый);

· промахивание или мимопопадание при выполнении пальце-носовой или пяточно-коленной проб;

· нарушение речи (скандированная или смазанная речь);

· проба на адиадохокинез.

Исследовать вегетативно-трофическую сферу (потоотделение, сальность кожи, дермографизм).

Оценить функцию тазовых органов (нарушение дефекации и мочеиспускания) и высшие корковые функции (письменную и устную речь, память, счет, внимание, интеллект).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится с учетом эпидемиологического анамнеза (контакт с инфекционным больным, сезонности развития заболевания, укус клеща). Учитываются также анамнез развития заболевания (наличие предшествующего или сопутствующего инфекционного заболевания, или параменингеального очага инфекции); жалобы, свидетельствующие об инфекционном поражении ЦНС (интоксикация, рвота центрального генеза, головная боль, судороги, нарушение сознания); объективные данные (симптомы интоксикации, менингеальные, очаговые и общемозговые симптомы). Возможны и признаки одного из инфекционных заболеваний (сыпь, миалгия, изменение слизистой ротоглотки, увеличение слюнных желез, гнойные очаги в носоглотке, синусит, отит, бронхит, пневмония).

На основании этих данных выставляется предварительный топический диагноз ("Менингит", "Менингоэнцефалит"). Если возможно, то указывается нозологический диагноз: "Бактериальный менингит" или "Вирусный менингоэнцефалит". При наличии типичной клиники инфекционного заболевания (кори, краснухи, эпидемического паротита, энтеровирусной инфекции, гриппа) отмечается этиология заболевания. В диагноз также выносятся имеющиеся осложнения (отек головного мозга, инфекционно-токсический шок - ИТШ и т.д.). При затруднении в диагностике перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

План обследования:

1.Клинический анализ периферической крови.

2.Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатов сыворотке крови, лактат).

3.Общий анализ мочи.

4.Люмбальная пункция.

5.Консультация окулиста с осмотром глазного дна.

6.Консультация невролога.

7.Бактериоскопия и бактериологический посев крови, ликвора, посев мазка из носоглотки на менингококк и другую флору, посев отделяемого из уха и других сопутствующих гнойных очагов.

8. Консультация ЛОР - врача, рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям), органов грудной клетки.

9.При подозрении или выявлении вирусного менингита/менингоэнцефалита для расшифровки этиологии назначается ИФА для обнаружения специфических IgM (противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, паротита и клещевого энцефалита); ПЦР и РЛА для выявления вирусных антигенов.

10.КТ или МРТ по показаниям.

11.кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования обосновывается клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, характер воспаления в ликворе и осложнения заболевания.

Например: «Бактериальный гнойный менингит гемофильной этиологии», «Вирусный серозный менингоэнцефалит ветряночной этиологии», «Энтеровирусная инфекция, типичная, серозный менингоэнцефалит, тяжелая форма».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата осмотра, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, симптомов интоксикации, неврологических симптомов и других изменений в соматическом статусе. Отслеживаются возможные осложнения менингита или менингоэнцефалита (отек головного мозга, вентрикулит, блок ликворопроводящих путей, гипертензионно-гидроцефальный синдром, цереброастенический и гипоталамический синдромы). Обосновывается необходимость лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований, обосновывается коррекция в лечении.

Этапный эпикриз.

Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

5.3 Энтеровирусная инфекция

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ (Коксаки и ЕСНО) ИНФЕКЦИЯ (ЭВИ)- группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины с преимущественным поражением нервной системы, кожи, мышц, внутренних органов, многоволновостью течения, высокой контагиозностью и строгой сезонностью.

Классификация

Общепринятой классификации ЭВИ в настоящее время нет. Выделяют изолированные и комбинированные формы заболевания. По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы, по течению - острые и хронические.

Тяжесть ЭВИ определяет характер течения и его исходы.

Под острым течением понимают случаи заболевании, при которых выздоровление наступает до 4 недель, затяжное - до 3 мес, хроническое - патологические симптомы сохраняются более 3-х месяцев. Возможны ранние и поздние рецидивы заболевания.

Осложнения развиваются в острый период заболевания и зависят от клинической формы ЭВИ. Исходы также зависят от клинической формы инфекции.

В МКБ - Х (1995) энтеровирусные инфекции включены в раздел «КЛАСС - инфекционные и паразитарные болезни»

А.85.0. Энтеровирусный энцефаломиелит.

А.87.0 Энтеровирусный менингит:

- менингит, вызванный вирусом Коксаки;

- менингит, вызванный вирусом ЭКХО.

В.34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненая:

- инфекция, вызванная вирусом Коксаки;

- инфекция, вызванная вирусом ЭКХО.

В.97.1. Энтеровирусы как причина болезни, классифицирующиеся в других рубриках:

- вирус Коксаки

- вирус ЭКХО.

Выделяют следующие клинические формы ЭВИ:

1. Энтеровирусный менингит

2. Энтеровирусный энцефалит

3. Энцефаломиокардит новорожденных

4. Энтеровирусный полиомиелит

5. Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь»)

6. Энтеровирусная экзантема

7. Энтеровирусный везикулярный фарингит

8. Энтеровирусный везикулярный стоматит

9. Эпидемическая миалгия

10. Энтеровирусный миокардит и перикардит

11. Острый геморрагический коньюнктивит, увеит

12. Энтеровируснная диарея

13. Энтеровирусная инфекция не уточненная и других локализаций

Энтеровирусная инфекция не уточненная и других локализаций:

· Заболевания ВДП и пневмонии

· Гепатиты

· Тяжелые системные заболевания новорожденных с некрозом печени

· Ящуроподобная форма

· Летальный отек легких

· Орхит, эпидидимит

· Мигрирующие миозиты

· Геморагические циститы

· ГУС ( гемолитоко-уремический синдром)

· ЭВИ занимают ведущее место среди причин внезапной смерти

· Диарея новорожденных и детей младшего возраста

· Синдром Гийена-Барре

Опорно-диагнгостические признаки энтеровирусной инфекции:

· весенне-летняя сезонность;

· продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 10 дней, составляя в среднем 3 суток;

· острое (внезапное) начало заболевания с лихорадки 37,5-38,5 (39 -40^о С);

· умеренные симптомы интоксикации, реже явления нейротоксикоза;

· повторные (2, реже 3) температурные волны, возникающие с интервалом в 2-3, реже 4-5 дней;

· отсутствие выраженных катаральных явлений (без экссудативного компонента);

· дисфункция кишечника (диарея у детей 1-2 лет и задержка стула у детей старше 3-х лет);

· наличие экзантемы (сыпь может быть полиморфная, но чаще пятнисто-папулезная);

· возможна гиперемия кожи (особенно лица, шеи, верхней части туловища);

· поражение глаз: чаще склерит, конъюнктивит, возможно развитие тяжелого геморрагического конъюнктивита, увеита;

· увеличение лимфоузлов;

· гепатоспленомегалия;

· миалгии;

· возможно развитие миокардита;

· поражение нервной системы в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, полиомиелита, полиневропатии;

· в анализе периферической крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, нормальное или слегка повышенное СОЭ.

Клинические формы ЭВИ имеют специфические клинические синдромы, позволяющие диагностировать заболевание.

Лабораторная диагностика ЭВИ:

Достоверное подтверждение диагноза возможно только при использовании совокупности лабораторных методов:

1. Клинический анализ крови.

2. Вирусологическое исследование (выделение вируса из фекалий, смывов из ротоглотки, крови, ликвора на 1 неделе заболевания до 14 дня).

3. Серологическая диагностика: (РН, РСК, позволяющих выявить специфические антитела к выделенному вирусу и нарастание титра антител в динамике заболевания не менее чем в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом 14 дней).

4. ПЦР-диагностики (определение РНК вируса).

5. Иммуноферментный тест для качественного и количественного определения антител класса IgM.

6. Спинномозговая пункция при подозрении на менингит, энцефалит.

7. Консультация кардиолога, ЭКГ при подозрении на миокардит.

8. Консультация окулиста при подозрении на увеит, острый геморрагический конъюнктивит, а также больным с менингитом, энцефалитом.

9. Консультация невролога (при менингите, энцефалите), хирурга (при миалгии).

10. Бактериологическое исследование кала на кишечную группу.

Схема написания истории болезни

Жалобы возможны на температуру, беспокойство, рвоту или срыгивания, головную боль, мышечные боли, сыпь, покраснение глаз, светобоязнь, боль в горле, может быть заложенность носа и диспепсические расстройства.

Анамнез заболевания. Обратить внимание на начало заболевания (острое, подострое, постепенное). Отразить выраженность температуры, других симптомов интоксикации (беспокойство, вялость, нарушение сна). Указать наличие головной боли, рвоты (ее частоту), болей в горле, мышечных болей, их локализацию (в области грудной клетки, живота, конечностей; постоянные, приступообразные). При выявлении сыпи уточнить, на какой день заболевания она появилась, отметить выраженность температуры в период появления сыпи, длительность высыпания, локализацию сыпи (обратить внимание на отсутствие этапности высыпания). Следует помнить о возможном поражении глаз при энтеровирусной инфекции: указать, на какой день заболевания развились покраснение глаз, слезотечение, изменение цвета радужки и формы зрачка, кровоизлияния в конъюнктиву. При появлении неврологических симптомов, необходимо отметить дату их появления, дату обращения за медицинской помощью и проводимое лечение (см. схему написания истории болезни с менингитом и энцефалитами).

Эпидемиологический анамнез. Выявить контакт с лихорадящими больными, купание в водоемах, выяснить какую воду пьет больной - кипяченую или сырую, обратить внимание на летне-осеннюю сезонность, характерную для энтеровирусной инфекции.

Анамнез жизни. Для детей первого года жизни выяснить течение беременности и родов у матери, фоновые состояния больного (перинатальная энцефалопатия, анемия, аллергологический анамнез). Указать перенесенные заболевания, прививочный анамнез.

Объективный статус. Оценить общее состояние больного с учетом выраженности температурной реакции, других симптомов интоксикации и степени поражения органов.

При описании кожи нужно помнить, что при данном заболевании характерен румянец на лице. При наличии сыпи отметить ее локализацию, характер: пятнистая, пятнисто-папулезная (мелкая или крупная, склонность к слиянию), мелкоточечная, петехиальная. Описать фон кожи (гиперемированный, не измененный), наличие зуда, расчесов. При миокардите возможны бледность, серость кожных покровов.

Осматривая слизистые, обратить внимание на пастозность век, отметить явления склерита, конъюнктивита (катаральный, фолликулярный, геморрагический), цвет радужки (одинаковый ли он на обоих глазах или изменен на стороне поражения), форму зрачков (округлые, неправильной Формы), их реакцию на свет и изменение формы после закапывания атропина, выявить наличие помутнения хрусталика.

При осмотре лимфатической системы обратить внимание на лимфаденопатию с преимущественным увеличением шейных групп лимфатических узлов, описать их размеры в сантиметрах, консистенцию, болезненность.

Оценить состояние костно-мышечной системы, указать наличие миалгии, ее локализацию, интенсивность, состояние суставов.

При осмотре органов дыхания отметить заложенность носа (легкая или выраженная), наличие мышечных болей в области грудной клетки (постоянные, приступообразные), усиление их при смене положения больного, привести данные сравнительной перкуссии и аускультации легких, отметить частоту дыхания.

При описании сердечно-сосудистойсистемы следует помнить о возможности развития миокардита. Необходимо определить границы сердца, оценить тоны (приглушены, ясные), наличие систолического шума, частоту и ритм сердечных сокращений (тахикардия, аритмия), измерить артериальное давление.

При осмотре органов брюшной полости уделить внимание осмотру живота, при поверхностной и глубокой пальпации отметить наличие болезненности, которая может быть вследствие миалгии и лимфаденита, ее локализацию. Определить размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность. Указать характер и частоту стула, склонность к запорам.

При описании ротоглотки отметить ее гиперемию (яркая, умеренная, слабая; разлитая или отграниченная), размеры миндалин, их рельеф, зернистость мягкого неба. При развитии герпетической ангины указать наличие везикул на передних дужках, их количество и размеры. При осмотре задней стенки глотки отметить ее гиперемию и бугристость. Описать состояние слизистой щек (чистая, розовая), языка (обложен налетом, чистый, розовый, влажный).

Оценить состояние мочеполовой сферы: мочеиспускание (свободное, болезненное), помнить о возможном развитии орхита при энтеровирусной инфекции.

При обследовании нервной системы оценить сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное, кома), адекватность реакции ребенка на осмотр, вялость, беспокойство. При определении менингеальных знаков помнить об их слабой выраженности, возможной диссоциации, отметить наличие гиперестезии. У детей первого года жизни описать состояние большого родничка (выбухание, напряжение, пульсация). При наличии неврологических симптомов подробно описать неврологический статус (см. схему написания истории болезни больного с менингитом, энцефалитом). Так как при энтеровирусной инфекции возможно развитие миалгии мышц конечностей, необходимо проверить сухожильные рефлексы, тонус и силу мышц, объем движений для дифференциации миалгии с острыми вялыми параличами.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз энтеровирусной инфекции ставится на основании анамнеза заболевания (начало с острого повышения температуры, появления беспокойства, вялости, рвоты, головной боли, легкой заложенности носа, и в зависимости от той или иной клинической формы развития соответствующих симптомов: при миалгии - мышечных болей, при экзантеме - сыпи, при герпетической ангине - болей в горле, при увеитах и остром геморрагическом конъюнктивите - глазных симптомов);эпидемиологических данных (летне-осенняя сезонность, купание в водоемах); данных объективного осмотра (наличие интоксикации, яркое лицо, возможна сыпь, явления конъюнктивита, склерита, лимфоаденопатия, изменения со стороны ротоглотки - гиперемия, зернистость мягкого неба, везикулезные высыпания на передних дужках, бугристость задней стенки глотки, увеличение печени и селезенки, кроме того, учитываются изменения со стороны других пораженных органов: центральной нервной системы, сердца).

План обследования:

1.Клинический анализ крови.

2.Анализ мочи.

3.Вирусологическое исследование (выделение вируса из фекалий, смывов из ротоглотки, крови, ликвора на 1 неделе заболевания до 14 дня).

4.Серологическая диагностика: (РН, РСК, позволяющих выявить специфические антитела к выделенному вирусу и нарастание титра антител в динамике заболевания не менее чем в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом 14 дней).

5.ПЦР-диагностики (определение РНК вируса).

6.Иммуноферментный тест для качественного и количественного определения антител класса IgM.

7.Спинномозговая пункция при подозрении на менингит, энцефалит.

8.Консультация кардиолога, ЭКГ при подозрении на миокардит.

9.Консультация окулиста при подозрении на увеит, острый геморрагический конъюнктивит, а также больным с менингитом, энцефалитом.

10.Консультация невролога (при менингите, энцефалите), хирурга (при миалгии).

11.Бактериологическое исследование кала на кишечную группу.

12. Кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз.

Диагноз ЭВИ при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител).

В случае регистрации вспышки ЭВИ или групповой заболеваемости, диагноз «энтеровирусная инфекция» может быть установлен на основании эпидемиологических данных и результатов клинико-лабораторных исследований, не дожидаясь положительных результатов вирусологического и серологического исследований на ЭВИ.

Окончательный диагноз должен включать: клиническую форму заболевания, тяжесть, характер течения, наличие осложнений, этиологию (лабораторное подтверждение).

Например: «Энтеровирусная инфекция (вирус Коксаки А2), серозный менингит, средней степени тяжести, гладкое течение»;

«Энтеровирусная инфекция (КоксакиВ₁) типичная, комбинированная форма: серозный менингит, миалгия, средней степени тяжести, гладкое течение»;

«Энтеровирусная инфекция (ЕСНО 70) типичная, острый геморрагический конъюнктивит, средней степени тяжести, гладкое течение».

Дневник. В дневнике отражается динамика симптомов болезни (уменьшение симптомов интоксикации, мышечных болей, угасание сыпи). Дается оценка результатов лабораторных исследований, обосновываются изменения в лечении.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

5.4 Острый паралитический спинальный полиомиелит и другими вялые параличи (парезы)

Острый паралитический спинальный полиомиелит и другие острые вялые параличи (парезы)

ПОЛИОМИЕЛИТ - острое инфекционное заболевание, вызываемое дикими (I, II, III серотипами) или вакцинными штаммами вирусов полиомиелита и протекающее с характерным поражением серого вещества спинного мозга (преимущественно клеток передних рогов спинного мозга), развитием стойких вялых параличей, а также возможным поражением оболочек мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Классификация

По классификации М.Б. Цукер выделяют:

I. Полиомиелит без поражения ЦНС:

1. Иннапарантная (вирусоносительство) - 90%

2. Абортивная (висцеральная или «малая болезнь») - 4-8%

II. Полиомиелит с поражением ЦНС:

1. Непаралитические формы: серозный менингит - 1%

2. Паралитические формы: спинальная (поражение поясничного, грудного и шейного отделов спинного мозга), бульбарная (поражаются ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга), понтинная (изолированное, поражение ядра лицевого нерва в области варолиева моста), бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная - 0,1-1%

Полиомиелит без поражения нервной системы можно отнести к атипичным формам заболевания, с поражением - к типичным формам.

В.Н. Тимченко классифицирует полиомиелит по тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы) и по течению (гладкое, негладкое).

Кроме этого, по МКБ Х выделяют следующие 5 вариантов полиомиелита:

I. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита (I, II, III) завезенным или местным.

II. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (с 4 по 30 день) или у контактного с реципиентом (4-60 день).

III. Острый паралитический полиомиелит неполиомиелитной этиологии (например, энтеровирусной)

IV. Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (при позднем лабораторном обследовании - позднее 14 дня болезни)

V. Острый паралитический полиомиелит неясной этиологии (если обследование не проводилось, но есть клиника полиомиелита и остаточные явления).

Лабораторная диагностика:

Для лабораторной диагностики полиомиелита применяются вирусологический, экспресс и серологический методы. Материалом для лабораторной диагностики являются фекалии и СМЖ.

1. Забор фекалий для вирусологического исследования проводится при поступлении больного в стационар двукратно с интервалом 24 часа.

2. При серологическом исследовании (РН, РСК) выявляются специфические антитела в крови и СМЖ. Исследование проводится дважды, в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание

...