Диагностика инфекционных заболеваний у детей

3. С целью экспресс диагностики используют определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)

4. Методом ПЦР различают «дикие» и вакцинные штаммы

5. Дважды с интервалом в 10 дней проводится люмбальная пункция. В СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную

6. Осмотр невролога, окулиста

7. Электромиография

8. Исследование электровозбудимости мышц

9. МРТ спинного мозга по показаниям.

Окончательный диагноз формулируется после получения результатов вирусологического и серологического исследований и клинического наблюдения за обратной динамикой неврологических симптомов.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза и наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца. гепатит нейроинфекция ребенок

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.

Уточнить, не было ли за 4 - 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 - 60 дней до развития пареза.

Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.

При описании кожи обратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).

Осматривая костно-мышечную систему, оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.

При пальпации лимфатических узлов определить их величину, плотность, болезненность.

Описывая органы дыхания, отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.

Со стороны органов сердечно-сосудистой системы определить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.

Осмотреть органы пищеварения: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).

Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание больного.

Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания, фонации, поперхивание, гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).

Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.

При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя ¹/₃, середина, нижняя ¹/₃ конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые - Россолимо, Жуковского; стопные - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).

Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.

Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.

Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).

Определить наличие менингеальных симптомов.

Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).

Предварительный диагноз и его обоснование.

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия, миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:

· поражение детей раннего возраста - в основном до 3 лет

· развитие вялого пареза или паралича после препаралитического периода, продолжавшегося 3-6 дней

· появление параличей на фоне повышенной температуры

· короткий (до двух дней) период нарастания параличей

· преимущественное поражение нижних конечностей

· асимметричный парез или паралич

· большая выраженность поражения в проксимальных отделах конечностей

· наличие болевого синдрома и симптомов натяжения

· вегетативные расстройства (потливость и снижение температуры в конечностях)

· отсутствие чувствительных, трофических кожных поражений и пирамидных знаков в конечностях

· при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у реципиента, имеется указание в анамнезе на противополиомиелитную прививку, полученную за 4-30 дней до развития заболевания, а при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у контактного, - контакт с привитым против полиомиелита за 6-60 дней до заболевания

· серозное воспаление в спинномозговой жидкости с клеточно-белковой диссоциацией в острый период болезни, затем через 10 дней выявляется белково-клеточная диссоциация

Для "Постинфекционнойполиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:

· развитие заболевания у детей старше 5 лет

· возникновение вялых параличей на фоне нормальной температуры

· за 1-3 недели до развития параличей отмечаются различные инфекционные заболевания

· длительный (от 5 до 21 дней) период нарастания параличей

· симметричный характер параличей (парезов)

· преимущественное поражение дистальных отделов конечностей

· слабое расстройство чувствительности по невритическому типу (гипо- или гиперестезия по типу «перчаток», «носков», «длинных перчаток», «гольф», парестезии)

· выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (белок повышается до 1500-2000 мг/л при лимфоцитарномцитозе не более 10-20 клеток)

При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:

· имеется указание на травму

· отсутствуют симптомы интоксикации

· вялый парез сопровождается расстройством чувствительности по невритическому типу

· отсутствуют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости

При "Инфекционном миелите":

· вялые параличи конечностей сопровождаются наличием пирамидных знаков

· имеются грубые чувствительные расстройства по проводниковому типу

· в пораженных конечностях отсутствуют болевой синдром и симптомы натяжения

· отмечаются тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала)

· характерно развитие пролежней

· в острый период болезни в спинномозговой жидкости наблюдается умеренное увеличение содержания белка (до 600-1000 мг/л) и двух - трехзначный лимфоцитарныйплеоцитоз.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.

4. Вирусологическое исследование фекалий при поступлении двукратно с интервалом 24 часа.

5. Серологическое исследование (РН, РСК) крови и СМЖ в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание.

6. Определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)

7. ПЦР.

8. Люмбальная пункция дважды с интервалом в 10 дней (в СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную).

9. Осмотр невролога, окулиста.

10. Электромиография.

11. Исследование электровозбудимости мышц.

12. ЯМР спинного мозга.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)" или "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".

При установленных топических диагнозах (постинфекционнаяполиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.

Примеры клинических диагнозов: "Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма", "Травматическая невропатия седалищного нерва справа".

Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза - тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.

В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.

5.5 Вирусный энцефалит

Энцефалиты - это полиэтиологичное заболевание вещества головного мозга, обусловленное инфекционным, аллергическим или токсическим повреждением стенок мозговых сосудов.

Классификация вирусных энцефалитов

I. По срокам возникновения:

1.1. Первичные

1.1.1. Вирусные (полисезонные): герпетический, эпидемический (энцефалит Экономо), энтеровирусный, цитомегаловирусный, аденовирусный.

1.1.2. Арбовирусные (трансмиссивные): клещевой, комариный (японский).

1.2. Вторичные

1.2.1. Постэкзантемные: коревые, краснушные, ветряночные.

1.2.2.Поствакцинальные: после АКДС, после коревой, краснушной, паротитной вакцинации.

1.2.3.Демиелинизирующие: острый диссеминированный энцефаломиелит.

II. По темпу развития и течению: сверхострый (24-48 часов), острый (до 1 мес.), подострый (до 3-х мес.), хронически - прогредиентный (>3-х мес.), ремиттирующий (ремиссии и обострения).

III. По локализации: корковый, подкорковый, стволовой, поражение мозжечка.

IV. По распространенности:

· полиоэнцефалит - поражение серого вещества головного мозга, т.е. ядерных структур;

· лейкоэнцефалит - поражение белого вещества головного мозга, т.е. миелиновых волокон;

· панэнцефалит - диффузное поражение серого и белого веществ головного мозга.

V. По морфологии: некротический, геморрагический.

VI. По тяжести:

· среднетяжелый - умеренно выраженные общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы без угрозы нарушения витальных функций, с хорошей динамикой на фоне лечения, отсутствие осложнений;

· тяжелый - выраженные общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, наличие осложнений, но без витальных нарушений;

· крайнетяжелый - неврологическая симптоматика приводит к нарушению деятельности жизненно важных органов.

VII. Осложнения: отек - набухание головного мозга, дислокация, мозговая кома, эписиндром, кистоз.

VIII. Исходы: выздоровление, вегетативное состояние, грубая очаговая симптоматика.

Опорно-диагнгостические признаки энцефалитов

Клиническая картина энцефалитов базируется на сочетании общеинфекционных, общемозговых, менингеальных, очаговых нарушений и ликворологических нарушений.

Характерны острое начало заболевания с высокой температуры, нарушение сознания, единичные или повторные судороги вплоть до эпилептического статуса, нарушение ритма дыхания и пульса. Реже наблюдается постепенное развитие болезни с умеренной лихорадкой или без нее, прогрессирующей головной болью, рвотой, вялостью, оглушенностью, сонливостью. С первых дней болезни развиваются очаговые симптомы.

При поражении мозжечка:

· мышечная гипотония

· скандированная речь

· интенционный тремор

· нарушение статики

· нарушение координации

При поражении ствола:

· птоз

· косоглазие

· нистагм

· головокружение

· поражение лицевого нерва

· бульбарный синдром

При поражении полушарий мозга:

· локальные припадки

· остро развивающиеся центральные параличи

· афазия

При поражении подкорковых ядер:

· разнообразные гиперкинезы

· акинетико - ригидный синдром.

Лабораторная диагностика:

1. Люмбальная пункция.

2. Вирусологическое исследование крови и ликвора.

3. Серодиагностика: РСК, РТГА, ИФА. Наибольшее значение имеет метод ИФА, позволяющий определять антитела классов M и G(противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, клещевого энцефалита), титр и авидность антител класса G.

4. ПЦР ликвора.

5. Консультация окулиста с осмотром глазного дна.

6. 8.Консультация невролога, при необходимости - консультация реаниматолога.

7. По показаниям проводится КТ или МРТ, НСГ, ЭЭГ

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на наличие у ребенка высокой температуры (38-40⁰), слабости, вялости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи, головной боли, головокружения, судорог и нарушения сознания.

Анамнез заболевания. Необходимо уточнить дату заболевания, отметить высоту температуры и ее динамику в ответ на прием жаропонижающих средств. Указать интенсивность, локализацию и динамику головной боли, кратность рвоты, ее связь с приемом пищи. Описать характер судорог (тонические или клонические, генерализованные или фокальные), их продолжительность, частоту, повторяемость, сопровождались ли судороги нарушением сознания. Выяснить, имелось ли нарушение сознания (возбуждение, сонливость, потеря сознания).Необходимо указать, когда впервые обратились за медицинской помощью, предполагаемый диагноз какое лечение проводилось на догоспитальном этапе, его эффективность. Каким образом доставлен больной в стационар (скорой медицинской помощью, бригадой реанимации).

Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имел ли место контакт с инфекционными больными, указать дату контакта. В весенне-летний период необходимо уточнить, были ли выходы в лес и случаи укуса клещом. Узнать, не было ли в предшествующие данному заболеванию три месяца укусов, царапин, нанесенных собакой, кошкой и другими животными, травм головы.

Анамнез жизни. Обратить внимание напреморбидный фон ребенка (перинатальная энцефалопатия, наличие черепных травм, перенесенных заболеваний, их частоту и длительность). Выяснить прививочный анамнез, проводились ли вакцинации в течение одного месяца до заболевания. У матерей детей первых месяцев жизни необходимо выяснить течение беременности и родов, периода новорожденности, наличие или отсутствие гнойно-септических заболеваний у ребенка, характер вскармливания.

Объективный статус. Оценивается общее состояние больного (крайней тяжести, тяжелое, средней степени тяжести). Указать, чем обусловлена тяжесть состояния (интоксикацией, нарушением сознания, развитием судорог).

При осмотре и описании кожи необходимо отметить ее окраску (бледность, мраморность, акроцианоз). Подробно описать сыпь, ее количество (единичные высыпания, сыпь необильная или обильная), локализацию и характер.

При описании слизистых обратить внимание на наличие склерита и коньюнктивита. Отдельно оценить состояние слизистой щек (наличие гиперемии, афт, состояние выводных протоков слюнных желез), слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, гиперемия и бугристость задней стенки глотки). Определить размер миндалин, наличие наложений, их величину, цвет, количество.

Оценить состояние ушей и околоушных областей (болезненность в области ушей и сосцевидного отростка, наличие отделяемого из наружного слухового прохода, его характер). Проверить реакцию при надавливании на n. tragus.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-мышечной системы нужно обратить внимание на наличие артритов, остеомиелита, миалгии.

При осмотре органов дыхания описать отделяемое из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При осмотре и описании органов пищеварения необходимо отметить напряжение при пальпации живота, размеры, консистенцию и болезненность при пальпации печени и селезенки, частоту и характер стула.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на наличие дизурических расстройств (олигурии или анурии).

Подробно охарактеризовать неврологический статус. Необходимо определить степень нарушения сознания:

Кома - полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердечной деятельности.

Сопор - сохраняются отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражители.

Сомноленция - легкая степень нарушения сознания, характеризуется заторможенностью, сонливостью, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему.

Поведение больного: адекватное, хорошо вступает в контакт или больные неадекватны, заторможены, периоды психомоторного возбуждения сменяются у них депрессией, возможны бред, галлюцинации (инфекционный делирий) могут быть судороги (тонические, клонические, тонико-клонические). Обращают внимание на наличие менингеального синдрома: головная боль, тошнота или рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза. Необходимо проверить степень выраженности менингеальных знаков, очаговую неврологическую симптоматику (см. схему написания больного с менингоэнцефалитом).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится с учетом эпидемиологического анамнеза (контакт с инфекционным больным (корью, краснухой, ветряной оспой), сезонности развития заболевания, укус клеща). Учитываются также анамнез развития заболевания (наличие предшествующего или сопутствующего инфекционного заболевания); жалобы, свидетельствующие об инфекционном поражении ЦНС (интоксикация, рвота центрального генеза, головная боль, судороги, нарушение сознания); объективные данные (симптомы интоксикации, менингеальные, очаговые и общемозговые симптомы).

На основании этих данных выставляется предварительный топический диагноз «Вирусный энцефалит», «Вирусный менингоэнцефалит». При наличии типичной клиники инфекционного заболевания (кори, краснухи, эпидемического паротита, энтеровирусной инфекции, гриппа) отмечается этиология заболевания. В диагноз также выносятся имеющиеся осложнения (отек головного мозга, инфекционно-токсический шок и т.д.). При затруднении в диагностике перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

План обследования:

1.Общеклинические анализы (кровь, моча, кал ная/гл., соскоб).

2.Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатыв сыворотке крови, лактат).

3.Люмбальная пункция.

4.Вирусологическое исследование крови и ликвора.

5.Серодиагностика: РСК, РТГА, ИФА.

6.ПЦР ликвора.

7.Консультация окулиста (осмотр глазного дна).

8.Консультация невролога, при необходимости - консультация реаниматолога.

9.По показаниям КТ или МРТ, НСГ, ЭЭГ.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования обосновывается клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, характер воспаления в ликворе и осложнения заболевания.

Например: «Вирусный энцефалит, вызванный вирусом V-Z, атаксическая форма», «Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма (корково-подкорковой локализации). Отек головного мозга», «Вирусный энцефалит, вызванный вирусом краснухи».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата осмотра, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, симптомов интоксикации, неврологических симптомов и других изменений в соматическом статусе. Отслеживаются возможные осложнения энцефалита или менингоэнцефалита (отек-набухание головного мозга, дислокация, мозговая кома, эписиндром). Обосновывается необходимость лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований, обосновывается коррекция в лечении.

Этапный эпикриз.

Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

6. Диагностика и схема написания историй болезни кишечных инфекций

6.1 Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистолитика, криптоспоридии, балантидия коли и др.), объединенных развитием диарейного синдрома. В 90% случаях они имеют инфекционную природу.

Классификация

I. По этиологическому признаку

А. Кишечные инфекции установленной этологии.

1. Бактериальные инфекции

Холера, НАГ-инфекция

Ботулизм

Дизентерия бактериальная (шигеллезы)

Брюшной тиф и паратифы (А и В)

Прочие сальмонеллезы

Колиинфекция (эшерихиозы)

Кампилобактериоз и другие ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями

Иерсиниоз

2.Вирусные инфекции

Ротавирусная

Норовирусная

Саповирусная

Астровирусная

Аденовирусная

3.ОКИ, вызванная условно-патогенными микроорганизмами (стафилококками, клебсиеллами, цитробактером, синегнойной палочкой, протеем и др.)

Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ)

В. Смешанные кишечные инфекции

Г. Кишечные инвазии

Амебиаз кишечника (амебная дизентерия)

Лямблиоз

Криптоспоридиоз

Стронгилоидоз и другие гельминтозы

II. По типу диареи различают «инвазивные» (экссудативные), «секреторные» и «осмотические» диареи.

III. По уровню поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают:

«Гастрит» - поражение слизистой желудка, сопровождается болями и ощущениями тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме: большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно-исчерченных мышечных волокон.

«Энтерит» - поражение слизистой тонкого отдела кишечника. Проявляется нелокализованными (или вокруг пупка), постоянными, или периодически повторяющимися, самостоятельными или возникающими при пальпации болями в животе; явлениями метеоризма (при «осмотическом» типе диареи или наслоении «осмотического» компонента при «инвазивном» типе), жидким обильным, водянистым, нередко - пенистым стулом с непереваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев). В копрограмме - большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне- и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот).

«Гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при ОКИ вирусной этиологии, эшерихиозах, сальмонеллезе.

«Колит» - воспалительное поражение толстого кишечника, развивается преимущественно при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождается самостоятельными (или при пальпации) постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь). В копрограмме - много неперевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала, йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты, слизь).

«Энтероколит» - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (по типу болотной тины) и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Гастроэнтероколит» - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации.

«Дистальный колит» - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой повздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненна и спазмирована, сфинктерит, податливость и зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный, с большим количеством мутной слизи, нередко - зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови.

В копрограмме - большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

IV. По типу: типичные и атипичные формы.

V. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые формы

Критерии оценки формы тяжести: выраженность симптомов интоксикации и степень поражения ЖКТ.

Атипичные формы ОКИ: стертая, субклиническая

VI. По длительности течения заболевания: острое (до 1 месяца), затяжное (1-3 месяца), хроническое (свыше 3 месяцев)

VII. По характеру течения: гладкое, негладкое (с осложнениями, обострениями, рецидивами).

Диагностика

Опорно-диагностические признаки инвазивного типа диареи:

1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.).

2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела ЖК (энтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит).

3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса.

4. При тяжелых формах - наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).

Опорно-диагностические признаки секреторного типа диареи:

1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) - «водянистая диарея» без явлений метеоризма.

2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле.

3. Умеренная лихорадка или гипотермия.

4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гиповолемического шока или «алгидного» состояния при холере.

Опорно-диагностические признаки осмотического типа диареи:

1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.).

2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х дней болезни.

3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления.

4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом I, II, III степени.

Диагностика ОКИ проводится в 2 этап.

1 этап - предварительная диагностика, проводится врачом при первом осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения результатов лабораторных исследований. Для предварительной постановки диагноза необходимо учитывать: этиологическую структуру ОКИ в данной местности с учетом возраста заболевшего, сезон года, предполагаемый источник заражения (наличие ОКИ у одновременно или последовательно заболевших в окружении больного, предполагаемая недоброкачественная пища, пребывание в другом стационаре), характерные для каждой инфекции клинические проявления болезни, сроки их появления, максимальную выраженность, локализацию патологического процесса в ЖКТ.

2 этап - окончательная диагностика ОКИ основывается на динамике клинических симптомов на фоне проводимой терапии, результатах клинико-лабораторного обследования (выделение возбудителей или их антигенов из разных биологических субстратов организма, обнаружении специфических антител в крови).

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод (2-х кратный бактериологический посев испражзнений на всю кишечную группу)

2. Серологический метод (РПГА, РНГА, РА)

3. Методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализы, реакцию угольной агломерации, О - агрегатгемагглютинационную пробу, РСК, РКА, ПЦР, РЛА).

4. Копрологический метод, как и результаты ректороманоскопии (при шигеллезе) имеют вспомогательное значение.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, изменение поведения ребенка (вялость или беспокойство, адинамия), появление симптомов свидетельствующих о поражении желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, изменение частоты и характера стула).

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза обратить внимание на острое (или постепенное) развитие болезни, проследить динамику и продолжительность основных симптомов. Выяснить дату начала заболевания, появление и выраженность симптомов интоксикации: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до полного отказа от еды), тошноту, кратность и продолжительность рвоты, нарушение сознания, судороги. Отметить наличие болей в животе и их локализацию, присутствие тенезмов (позывов на акт дефекации) и их эквивалентов у ребенка раннего возраста (покраснение лица, беспокойство, плач перед актом дефекации), частоту, цвет, запах (зловонный) и характер стула (обильный, водянистый, пенистый, не переваренный, скудный), наличие в нем патологических примесей в виде слизи, зелени, гноя, крови. Выяснить обращался ли больной к врачу, дату осмотра, выставленный диагноз, проводимое амбулаторное обследование и лечение, их результаты.

Эпидемиологический анамнез - позволяет установить возможный источник и путь инфицирования. Необходимо выяснить контакт с больными ОКИ (в коллективе, семье); употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, творожков, йогуртов и т.д. Если ребенок организован, указать наличие в коллективе случаев кишечной инфекции, сроки карантина.

Анамнез жизни. У детей раннего возраста выяснить состояние здоровья матери, отметить хронические воспалительные заболевания, неблагополучное течение беременности, родов (угроза выкидыша, токсикозы, длительный безводный период), наличие мастита, лактостаза в послеродовом периоде. Выяснить факторы, влияющие на реактивность детского организма: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, перинатальное поражение ЦНС, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, гнойно-воспалительные и другие перенесенные заболевания; наличие в анамнезе неустойчивого стула, болей в животе, выделение из испражнений условно-патогеной флоры, дисбактериоз кишечника, непереносимость отдельных продуктов, сенсибилизация к пищевым аллергенам. Отметить прививочный анамнез.

У детей старшего возраста уточнить наличие в анамнезе частых ОРВИ, перенесенных кишечных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, патологии ЖКТ (гастриты, панкреатиты, холециститы, колиты и т.д.), паразитарных инвазий, состоит ли ребенок на диспансерном учете у специалистов.

Объективный статус. При первичном осмотре необходимо оценить общее состояние (крайней тяжести, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствие больного (страдает, удовлетворительное, хорошее). Важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного на момент настоящего осмотра (выраженность синдрома интоксикации, дисфункции желудочно-кишечного тракта). Критериями оценки тяжести состояния являются как субъективные данные, так и данные объективного осмотра. Обратить внимание на внешний вид (болезненное выражение лица, яркие щеки и губы) и поведение ребенка (вял, адинамичен, сонлив, активен), на температурную реакцию, аппетит (ест без желания, отказывается от еды, съедает, но не удерживает назначенный объем питания), количество выпитой жидкости. Только после выяснения этих данных врач приступает к объективному осмотру ребенка.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (бледность, серый колорит, мраморный рисунок, акроцианоз, тени вокруг век), сухость, наличие сыпи (особенно геморрагической). Отметить возможное западение родничка, глазных яблок.

При осмотре слизистых оболочек отметить окраску и сухость губ, слизистых полости рта, склер. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки) и языка (сухой, влажный, обложен густым налетом).

Обратить внимание на состояние подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей и мышечного тонуса.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системы отметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие отделяемого из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистоц системы отметить частоту и наполнение пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При описании органов брюшной полости необходимо обратить внимание на форму живота (обычной формы, вздут, втянут). Поверхностная и глубокая пальпация позволяют определить наличие защитного напряжения мышц живота, болезненность по ходу кишечника, его спазм, состояние сигмовидной кишки (в виде плотного болезненного тяжа при дизентерии), явления усиленной перистальтики, метеоризма. Определить размеры печени и селезенки. Отметить состояние ануса (сомкнут, податлив, сфинктерит, пульсирует, зияет), наличие тенезмов, их частоту и выраженность. При наличии на момент осмотра стула описать его характер (энтеритный, энтероколитный, колитный), присутствующие патологические примеси (слизь, зелень, гной, кровь). При отсутствии стула во время осмотра, его частота и характер описываются в истории болезни на основании «карты стула», которую заполняет медицинская сестра. Частота стула отмечается за прошедшие сутки.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на частоту мочеиспускания, олигурию или анурию.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность или психомоторное возбуждение, сопор или кома), менингеальные знаки, мышечный тонус. Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа). Определить сухожильные и кожные рефлексы (брюшные, кремастерные).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится в приемном покое с учетом: эпидемиологического анамнеза (сезонность развития заболевания, контакт с людьми, имеющими дисфункцию ЖКТ, употребление консервированных и недоброкачественных продуктов и питьевой воды); жалоб, свидетельствующих об инфекционном поражении ЖКТ (температура, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, патологический характер стула); анамнеза развития заболевания (острое начало с появления синдрома интоксикации и симптомов, свидетельствующих о поражении ЖКТ); объективных данных (симптомы интоксикации, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита, дистального колита).

На основании вышеперечисленных клинико-эпидемиологических данных выставляется диагноз кишечной инфекции с обязательным указанием топики поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, колит и т.д.) и формы тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая). При тяжелых формах ОКИ следует указать ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Кишечная инфекция, энтероколит, средней тяжести".

"Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелый, токсикоз с эксикозом II степени".

Кроме того, согласно классификации ВОЗ (2000г.) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в предварительном заключении необходимо указать тип инфекционной диареи (инвазивный, осмотический, секреторный). Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции.

При наличии типичных патогномоничных проявлений присущих конкретной кишечной инфекции (чаще при дизентерии) и положительном эпидемиологическом анамнезе - диагноз может быть выставлен сразу с указанием нозологии (шигеллез), типа (типичный, атипичный), тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

При затруднении установления инфекционной природы диареи, кроме основного, выставляется конкурирующий диагноз, в этом случае в истории болезни перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Кроме основного диагноза, врач должен вынести сопутствующие заболевания (ОРВИ; обструктивный бронхит; афтозный стоматит и др.) и отразить фон, на котором протекает кишечная инфекция (перинатальное поражение ЦНС, дефицитная анемия, гипотрофия и т.д.).

План обследования больного.

1. Клинический анализ периферической крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрологическое исследование кала.

4. Бактериологическое исследование испражнений на всю кишечную группу 2-х кратно (лучшие результаты дает посев испражнений взятый непосредственно у постели больного, до начала этиотропной терапии с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые два часа с момента забора). Отрицательный результат бактериологического исследования испражнений выдается на 3-5 день, положительный - на 5-7 день. При подозрении на генерализованную (септическую) форму заболевания делается бактериологический посев крови, при наличии других очагов - посев отделяемого из них.

5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА) проводятся в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни эти методы недостаточно информативны. Однако во всех случаях имеет значение нарастание титров антител в динамике в 4 раза и более. В связи с этим кровь для серологического исследования берут дважды: на 6-8 сутки, затем через 10 дней. В качестве антигенов используют эритроцитарный диагностикум (дизентерийный, сальмонеллезный и т.д). При наличии типичной клинической симптоматики и выявлении диагностического титра специфических антител (1:200 и выше с соответствующим диагностикумом), или нарастании титра антител в динамике заболевания, клинический диагноз следует считать установленным даже при отсутствии высева возбудителя из испражнений больного.

6. Диагностика вирусных диарей (ротавирусной инфекции) основана на обнаружении ротавирусов (вирусологическая диагностика) или их антигенов в фекалиях методом электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), РЛА, ПЦР кала.

7. В последние годы широко внедряются методы экспресс-диагностики ОКИ, основанные на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM (противошигеллезных, противосальмонеллезных, ротавирусных) в исследованиях ИФА.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования, клинического наблюдения за больным в динамике, а также результатов вспомогательных методов исследования (по показаниям) оформляется клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, топика поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.), форма тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), характер течения (острое, затяжное, хроническое, гладкое или негладкое), возможные осложнения.

Примеры постановки клинического диагноза:

"Шигеллез (Sh. Flexneri 2a), типичнаясреднетяжелая форма Б, острое, негладкое течение, осложненное выпадением слизистой прямой кишки".

"Клебсиеллез(Kl. pneumonia10⁸), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое, гладкое течение".

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз выставляется следующим образом:

"Кишечная инфекция неустановленной этиологии, гастроэнтерит, средней тяжести, острое, гладкое течение".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, самочувствия, симптомов интоксикации (поведение ребенка, его аппетит, температура, рвота), дисфункции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, частота и характер стула), прибавки в массе и других изменений в соматическом статусе. Описываются возможные осложнения (миокардит, выпадение слизистой прямой кишки, кишечное кровотечение, вторичная ферментопатия), присоединение сопутствующих заболеваний (ОРВИ, бронхит, инфекция мочевыводящих путей и др.). Обосновывается коррекция в лечении, необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

6.2 Кишечный токсикоза

Токсикоз - неспецифическая генерализованная ответная реакция организма на инфекционный агент и\или его токсические субстанции (эндо-, экзотоксины и др.). В основе этой реакции лежит триада симптомокомплексов: изменения со стороны терминального отдела сосудистого русла (капилляров), обменные нарушения, приводящие к развитию интоксикации, эксикоза и наличие обязательных расстройств со стороны ЦНС.

Токсикоз с эксикозом, или синдром дегидратации, диагностируется по наличию клинических признаков обезвоживания: сухость слизистых, кожи и склер, западение глазных яблок и большого родничка, изменение тургора и эластичности подкожной клетчатки, жажда, снижение диуреза, нарушение сознания, центральной и периферической гемодинамики.

Первичный токсикоз (токсическая энцефалопатия) - первичная неспецифическая ответная реакция организма на массивное внедрение в сосудистое русло микробных и\или вирусных токсических субстанций, оказывающих мобилизацию огромного количества БАВ (серотонина, интерлейкинов, гистамина и др.) и их повреждающее действие на эндотелий сосудов с развитием токсического отека мозга, гипертермии, судорог, нарушения функции сердца и легких - нейрогенной тахикардии (синдром Киша) и гипервентилляционного синдрома.

Классификация первичного токсикоза

Степень	Стадия	Ведущий синдром
I	Начальная, возбуждения	Гипертермический, судорожный
II	Сопорозно-адинамическая	Нейрогенной тахикардии (синдром Кишша)
III	Терминальная	Гипервентиляционный

Классификация токсикоза с эксикозом: по степени обезвоживания (I, II и III) и по типу дегидратации (изо-, гипо-, гипертонический).

Диагностика

Опорно-диагностические признаки первичного токсикоза:

· острое, внезапное начало заболевания с гипертермического синдрома - стойкое повышение температуры свыше 39⁰С торпидной к действию жаропонижающих средств,

· наличие общемозговых (головная боль, рвота и др.) и менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.),

· возбуждение, судорожная готовность (дрожание кончиков пальцев, подбородка) или тонико-клоничские судороги,

· бледность, мраморный рисунок, цианоз, нередко «белая гипертермия»,

· тахикардия, гипертония (или снижение АД),

· возможно развитие метеоризма, пареза кишечника, развитие полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома, потери сознания.

Гипервентилляционный синдром при первичном токсикозе развивается у детей в результате чрезмерной стимуляции дыхания.

Критерии диагностики:

· одышка, превышающая 80' в минуту, типа «загнанного зверя»,

· нарастающий цианоз кожного покрова,

· беспокойство ребенка, поверхностное дыхание,

...