Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Описывая кожные покровы, необходимо отметить наличие сыпи, ее характер (везикулы, корочки), обилие, локализацию (чаще на лице и на тыле кистей). Если больной госпитализируется в поздний срок болезни, то на месте высыпания можно увидеть толстые кровянистые корки, трещины. Обратить внимание на наличие возможных гнойных осложнений на коже (флегмона, абсцесс).

При осмотре лимфоузлов указать размеры и болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Осмотреть состояние глаз, отметив наличие конъюнктивита, кератита, увеита.

Описать органы дыхания: затруднение дыхание через нос, отделяемое из носа, наличие одышки, ее характер, перкуторные и аускультативные данные над легкими.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обратить внимание на частоту пульса, оценить границы сердца, сердечные тоны, наличие шумов.

При исследовании органов брюшной полости указать размеры печени и селезенки, частоту и характер стула. Осмотреть слизистую полости рта и глотки (гиперемия, афты, кровоточивость).

Обратить внимание на состояние мочеполовой системы (высыпания на слизистых, нарушение мочевыделения).

Описать центральную нервную систему (сознание, менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы). При выявлении патологии, необходимо ее подробно описать (см. схему написания истории болезни больного с менингитом, менингоэнцефалитом).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз герпетической экземы Капоши ставится на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным герпетической инфекцией, ранний возраст ребенка); жалоб (интоксикация, сыпь); анамнеза развития заболевания (выраженные и длительные симптомы интоксикации, появление и длительное подсыпание везикулезных элементов преимущественно на лице, с последующим появлением на месте высыпания кровоточивости и кровянистых корок). Учитываются анамнез жизни (указание на предшествующий атопический дерматит, детскую экзему), объективные данные (характерна сливная везикулезная сыпь преимущественно на лице, шее, тыле кистей, с последующим появлением кровоточивости и кровянистых корок, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, возможно наличие гингивостоматита, офтальмогерпеса). Неврологические симптомы указывают на наличие менингита или менингоэнцефалита.

Если у ребенка имеются осложнения, то обосновывается их диагноз.

Пример предварительного диагноза: "Герпетическая экзема Капоши".

План обследования больного

1. Развернутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал, соскоб на яйца глистов.

4. ИФА (обнаружения IgM к вирусу простого герпеса).

5. РИФ, РСК, РН.

6. ПЦР диагностика.

7. Консультация окулиста.

8. КТ, МРТ, нейросонография, консультация невролога - по показаниям.

9. Обследование на ВИЧ-инфекцию (ИФА для выявления антител к ВИЧ).

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется в первые 3 дня пребывания больного в стационаре. Кроме анамнестических и клинических данных учитываются результаты лабораторно - инструментальных методов исследования и консультаций узких специалистов.

Пример клинического диагноза: "Герпетическая инфекция, генерализованная форма: герпетическая экзема Капоши, гингивостоматит, кератит, серозный менингоэнцефалит".

При наличии у больного осложнений обосновывается их диагноз.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания и день пребывания в стационаре. Ежедневно в дневнике отмечается динамика клинических симптомов герпетической инфекции, наблюдают за возможным появлением осложнений заболевания. При получении результатов лабораторных исследований дается их оценка. Обосновывается коррекция в лечении больного.

Этапный эпикриз.

Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз.

Пишется по общепринятой схеме.

4.7 Дифтерия

Острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, лихорадкой, синдромом интоксикации и частым развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Классификация

По локализации: дифтерия ротоглотки, дифтерия гортани, дифтерия носа, дифтерия кожи, дифтерия глаза, дифтерия половых органов, комбинированные формы.

По типу: 1.Типичные. 2. Атипичные..

По тяжести: 1. Легкая форма: дифтерия ротоглотки локализованная, дифтерия носа, кожи, глаза и половых органов локализованные. 2. Среднетяжелая форма: дифтерии гортани локализованная, дифтерия ротоглотки распространенная, дифтерия кожи, носа, половых органов распространенные. Комбинированная форма - при условии, что обе локализации представлены легкими формами. 3. Тяжелая форма: дифтерия ротоглотки субтоксическая, дифтерия ротоглотки токсическая I, II, III степени, дифтерия ротоглотки токсическая II-III степени с И.Т.Ш, дифтерия ротоглотки токсическая II-III , с ИТШ и ДВС синдромом. дифтерия ротоглотки гипертоксическая, геморрагическая, дифтерия гортани распространенная Аи В, дифтерия носа токсическая, дифтерия кожи токсическая, дифтерия половых органов токсическая, дифтерия глаза токсическая.

Критерии тяжести: выраженность общих и местныхъ изменений.

По течению: 1. Гладкое. 2. Негладкое: (с осложнениями), с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки дифтерии

· наличие фибринозной пленки в месте входных ворот

· незначительная выраженность классических признаков воспаления

· характерная динамика температуры тела

· параллелизм интоксикации и местного процесса

· динамичность процесса

Опорно-диагностические признаки токсической дифтерии ротоглотки

· токсический отек небных миндалин и подкожной клетчатки шеи

· распространение налетов за пределы небных миндалин - на небные дужки, язычок, мягкое и твердое небо, заднюю стенку глотки

· выраженная интоксикация в первые дни болезни

· специфический сладковато-приторный запах изо рта

· развитие токсических осложнений (ТИШ, нефроз, миокардит, полинейропатии)

Опорно-диагностические признаки дифтерии гортани

· грубый лающий кашель

· осиплость голоса

· постепенное неуклонное нарастание симптомов дисфонии (кашля - до беззвучного, голоса - до афонии)

· температура тела субфебрильная или нормальная

Диагностика типичных форм дифтерии другой локализации (носа, глаз, половых органов, кожи) основана на общих, характерных для дифтерии признаков, ведущим из которых является фибринозная пленка. При токсических формах характерным является отек в месте локализации процесса и в области регионарных лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

1. Гематологический метод (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ) в первые три дня ежедневно, затем один раз в 7 - 10 дней.

2. Общий анализ мочи в первые три дня ежедневно, затем один раз в 7 - 10 дней (возможно развитие токсического нефроза).

3. Методы экспресс - диагностики (РЛА) для выявления дифтерийного токсина в крови.

4. Бактериоскопическое исследование мазков из ротоглотки и носа.

5. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день.

6. Серологическое исследование (РПГА, РНГА, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Диагностическео значение имеет нарастание титра антител в динамике в 4 раза и более.

7. Метод иммуноферментного анализа - качественное и количественное определение противодифтерийных IgM и IgG в сыворотке крови.

8. ЭКГ - исследование при поступлении и на 4 - 5 день. При развитии миокардита II - III степени ЭКГ проводится ежедневно.

9. Консультация отоларинголога в первые два дня, кардиолога и невролога - на 5 - 6 день, повторные консультации по мере необходимости.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на характер повышения температуры, боль в горле при глотании, ее интенсивность, наличие головной боли, слабости, рвоты (ее кратность), заложенности носа, увеличенных лимфатических узлов, отека шейной клетчатки. При подозрении на дифтерию гортани уточнить последовательность развития изменения голоса, появления кашля и затрудненного дыхания.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, характер развития болезни (острое, постепенное), степень повышения температуры по дням заболевания и ее длительность. Отметить выраженность болей в горле при глотании в первые и последующие дни. Указать, была ли головная боль, рвота (ее кратность), слабость, недомогание, имелось ли затруднение носового дыхания, отделяемое из носовых ходов и другие катаральные симптомы, не изменялась ли конфигурация шеи и подчелюстных областей (за счет отека). При наличии симптомов дифтерии гортани отметить сроки появления и выраженность изменения голоса, характер кашля и степень затруднения дыхания. Уточнить дату первичного осмотра врачом, поставленный диагноз, дату бактериологического обследования (мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии дифтерии - ТКБД и стрептококк), результаты и номера анализов, проводимое лечение, его эффективность.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным дифтерией, бактерионосителями ТКБД, больными тонзиллитом по месту жительства, в детских дошкольных учреждениях, школе, на игровых площадках. Уточнить у больного, где он был в последние две недели до развития заболевания, кто приезжал к нему домой из других районов и городов.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (родился доношенным или недоношенным, наличие ППЦНС, рахита, частых ОРВИ, ангин, хронического тонзиллита с указанием частоты и характера обострений), наличие сопутствующей патологии, прививочный анамнез (уточнить сроки проведения прививок АКДС или АДС-М).

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), его самочувствие. При этом необходимо обратить внимание на высоту температурной реакции, вялость, адинамию, заторможенность, сонливость (при токсических формах дифтерии), наличие рвоты, ее частоту.

При осмотре и описании кожи при токсических формах дифтерии следует отметить бледность кожных покровов, акроцианоз, наличие необильной геморрагической сыпи, холодных конечностей. Кроме того, подробно описать все другие кожные проявления (эрозии, опрелости, флегмоны, панариции, отек подкожной клетчатки и уровень его распространения), что, возможно, является симптомом дифтерии кожи.

При осмотре слизистых оценить состояние конъюнктив и склер глаз (может быть катаральная, крупозная или пленчатая форма дифтерии глаза). Отметить сухие губы, наличие серого налета на языке.

Лимфатические узлы указать величину в сантиметрах, особенно тонзиллярных, отметить их консистенцию, плотность, болезненность, наличие или отсутствие отека подкожной клетчатки вокруг них, изменение цвета кожи (гиперемия). Обратить внимание на наличие отека подкожной клетчатки шеи, описать его границы (до середины шеи, до ключиц, ниже ключиц до 4 - 5 ребра, мечевидного отростка), выраженность, равномерность с обеих сторон, изменение цвета кожи над отеком, плотность и болезненность. Указать, распространяется ли отек в подбородочную область, заушные ямки, на лицо, на спину и до какого уровня.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие или отсутствие затруднения носового дыхания (при токсической форме дифтерии ротоглотки и при дифтерии носоглотки оно затруднено, "храпящее"), сукровичного отделяемого из носовых ходов, корок, пленок. Также следует обратить внимание на признаки стеноза гортани (грубый лающий кашель, беззвучный голос, шумный затрудненный вдох, втяжение податливых мест грудной клетки, напряжение вспомогательной мускулатуры), что характерно для дифтерии гортани или комбинированных форм дифтерии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в первые 3 - 4 дня могут наблюдаться гемодинамические нарушения токсического характера, с 4 - 5 дня возможно развитие раннего миокардита. Миокардит может развиться так же на 2 - 3 неделе заболевания и в более поздние сроки, поэтому очень важно в статусе при поступлении и в последующие дни описывать границы сердца, величину артериального давления, громкость тонов, ритм сердечных сокращений, наличие шумов, частоту пульса.

При описании желудочно-кишечного тракта определить наличие или отсутствие болезненности при пальпации живота, размеры печени и селезенки. При тяжелых вариантах дифтерии необходим контроль за характером стула (может быть гемоколит).

Описание ротоглотки при дифтерии должно начинаться с определения болезненности при открывании рта. Обратить внимание на характер гиперемии зева (слабая, умеренная, яркая или застойная) и ее распространенность (отграниченная, распространенная на дужки, мягкое небо и заднюю стенку глотки).

Отек слизистой ротоглотки выявляют по сглаженности рисунка ткани миндалин, по состоянию малого язычка, мягкого и твердого неба. В зависимости от выраженности и распространенности процесса выделяют три степени отека слизистой зева: при первой степени несколько отечны миндалины и может быть отечен малый язычок; при второй степени - отчетливо выражен отек миндалин, дужек, малого язычка с переходом на мягкое небо; при третьей степени - миндалины резко отечны, почти соприкасаются, резко отечны дужки, малый язычок, отек с мягкого неба переходит на твердое небо. Отмечают размеры миндалин: I, II, III степени.

При описании налетов или наложений следует отметить, где они располагаются (по лакунам или на паренхиме), сплошные или в виде островков, полосок, точек; указать множественные или единичные. Желательно в истории болезни нарисовать расположение налетов на миндалинах. Описать цвет налетов (серый, белый, желтый или желто-серый, бело-серый). Указать их поверхность (гладкая, блестящая или шероховатая), консистенцию (плотные, рыхлые или мягкие) и расположение по отношению к тканям миндалин: (+) или (-)ткань. Отметить, как снимаются налеты (не снимаются, снимаются с трудом или легко), кровоточит ли ткань миндалин после снятия налетов, растираются или нет налеты на шпателе. Следует зафиксировать в истории, на какой поверхности миндалин (переднебоковой, боковой, задней) расположены налеты и распространяются ли они за пределы миндалины (на малый язычок, небные дужки, мягкое или твердое небо, заднюю стенку глотки). Следует помнить, что при дифтерии налеты по краю могут быть рыхлыми, легко сниматься, а в центре они плотные, фибринозные. Наряду с налетами, в зеве могут быть некрозы. Некрозы имеют белый или серый цвет, но в отличие от дифтерийной пленки они располагаются на уровне ткани миндалин или других участков зева.

Описывается состояние задней стенки глотки (гиперемия, зернистость, бугристость, слизь, некрозы и пленки).

При описании органов мочевыделительной системы проводится контроль диуреза (олигурия и анурия - признаки развивающегося ИТШ).

При исследовании и описании неврологического статуса, помимо общемозговых симптомов (адинамия, заторможенность, головная боль, рвота), необходимо определить состояние черепных нервов (при изолированной полиневропатии чаще поражаются IX, X, III, VI, VII пары), а также проверить сухожильные рефлексы, тонус и силу мышц рук, ног, чувствительность. При выявлении вялых параличей конечностей в сочетании с поражением черепных нервов имеет место распространенная полиневропатия. Нарушение дыхания, глотания, фонации в сочетании с поражением черепных нервов и вялыми параличами мышц конечностей, спины указывает на генерализованную полиневропатию.

Предварительный диагноз дифтерии ротоглотки и его обоснование. Предварительный диагноз дифтерии ротоглотки ставится с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным дифтерией, ангиной, бактерионосителем ТКБД, контакт с человеком, прибывшим из неблагополучной по дифтерии местности или с человеком без определенного места жительства); прививочного анамнеза (ребенок не привит против дифтерии, недопривит по возрасту, привит с нарушением календаря прививок); жалоб больного на повышение температуры, слабость, головную боль и боль в горле при глотании, рвоту; анамнеза заболевания (начало болезни с повышения температуры до 39⁰, появления головной боли и боли в горле, повторной рвоты, а через 10-12 часов - увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, затем на следующий день появление отека на шее). Учитываются также данные объективного осмотра (наличие отека и гиперемии слизистой ротоглотки, грубых фибринозных пленок или налетов (+) ткань, серого цвета, переходящих с поверхности миндалин на дужки, малый язычок, мягкое небо - при токсических формах, или налетов в виде островков - при локализованной форме дифтерии ротоглотки); обнаружение увеличенных тонзилярных лимфоузлов, отека подкожной клетчатки и его распространенности; так же принимаем во внимание выраженность симптомов интоксикации.

По такому же принципу проводится обоснование дифтерии других локализаций (гортани, носа, кожи и т.д.).

Пример предварительного диагноза: "Дифтерия ротоглотки, локализованная, островчатая форма".

"Дифтерия ротоглотки токсическая, II степени".

План обследования больного

1. Развернутый анализ крови в день поступления, а затем по мере необходимости, но не реже одного раза в 7 - 10 дней.

2. Общий анализ мочи в первые три дня ежедневно, затем один раз в 7 - 10 дней.

3. РЛА для выявления дифтерийного токсина в крови.

4. Бактериоскопическое исследование мазков из ротоглотки и носа.

5. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день.

6. Серологическое исследование (РПГА, РНГА, РН).

7. ИФА.

8. ЭКГ - исследование при поступлении и на 4 - 5 день. При развитии миокардита II - III степени ЭКГ проводится ежедневно.

9. Консультация отоларинголога в первые два дня, кардиолога и невролога - на 5 - 6 день, повторные консультации по мере необходимости.

Клинический диагноз и его обоснование.

Для постановки клинического диагноза прослеживается динамика клинических симптомов в первые дни госпитализации (нарастание нарушений гемодинамики, признаков надпочечниковой или почечной недостаточности, развитие местного процесса, появление геморрагической сыпи), уточняются данные прививочного анамнеза, результаты лабораторного обследования (высев ТКБД gravis, mitis), низкий уровень антитоксина в крови, появление IgM и другие данные), а также учитываются результаты обследования очага.

На 3 - 4 день госпитализации комиссионно проводится осмотр и обоснование клинического окончательного диагноза.

Примеры оформления клинических диагнозов:

"Дифтерия (ТКБД gravis) ротоглотки токсическая II степени, ИТШ II степени, ДВС - синдром, ранний (4 день болезни) тяжелый миокардит".

"Дифтерия (ТКБД mitis) комбинированная тяжелая форма: дифтерия ротоглотки субтоксическая, дифтерия гортани, дифтерия кожи распространенная форма".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, а при развитии осложнений - день осложнений. На поля выносится температура, частота дыхания и пульса, артериальное давление. В дневниках ежедневно отражается динамика симптомов интоксикации, местных симптомов (уменьшение отека слизистой зева, отторжение пленок, появление некрозов, уменьшение отека подкожной клетчатки). Проводится обоснование продолжения или отмены сывороточной терапии с указанием дозы сыворотки, введенной больному.

У больных дифтерией пульс необходимо считать за 3 минуты, чтобы не пропустить кратковременное нарушение ритма. Не реже, чем 1 раз в 2 дня следует записывать границы сердца. Очень важно своевременно выявить начало развития осложнений со стороны нервной системы, ежедневно проверять состояние черепных нервов, сухожильные рефлексы, тонус и силу мышц.

Необходимо один раз в 3 дня писать заключение по динамике симптомов: окончание пленчатого периода, некротического периода, оценивать лабораторные анализы. После введения противодифтерийной сыворотки медицинская сестра делает запись в истории болезни после дневника: сколько введено сыворотки, ее серия, время введения, наличие или отсутствие реакции на введение.

Этапные эпикризы пишутся один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

4.8 Носительство токсигенной коринебактерии дифтерии

Все дети, у которых при бактериологическом исследовании слизи из зева и носа выделена токсигенная коринебактерия дифтерии, подлежат госпитализации в инфекционный стационар. В направлении на госпитализацию необходимо указать фамилию, имя, возраст, диагноз; отметить причину и дату бактериологического обследования, описать состояние рото- и носоглотки на момент обследования. Указать, не переносил ли ребенок ангину в течение месяца до обследования, отметить контакт с больным дифтерией, ангиной, носителем токсигенной коринебактерии дифтерии (ТКБД) (его фамилия, имя); указать сведения о профилактических прививках против дифтерии, организованность ребенка, контакты с другими инфекционными больными.

На основании данных направления, а также на основании сведений, полученных от родителей, в истории болезни заполняются графы: анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни.

Классификация носительства

Носительство ТКБД после перенесенной дифтерии.

Носительство ТКБД у практически здоровых лиц из очага и вне очага инфекции.

Носительство ТКБД у больных с острыми заболеваниями носоглотки (только после исключения у них дифтерии с помощью серологической реакции РПГА титр больше 1:20)

Носительство ТКБД у больных с хроническими заболеваниями носоглотки.

Носительство после перенесенной дифтерии.

По течению

Транзиторное носительство ТКБД ( однократное выделение).

Кратковременное носительство (до 2 недель).

Бактерионосительство средней продолжительности (2-3 недели)

Затяжное и рецидивирующее носительство (более 1 месяца).

Диагностика

Клинических проявлений у носителей ТКБД нет.

Показания для обследования на ТКБД

С диагностической целью: больные дифтерией и с подозрением на дифтерию обследуются 3-кратно, больные тонзиллитами, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной - обследуются однократно или трехкратно в зависимости от характера тонзиллита - при фолликулярном и лакунарном тонзиллите однократно, при пленчато - некротическом трехкратно.

По эпидемическим показаниям: контактных в очаге однократно, контингенты повышенного риска однократно (по решению эпидемиологов).

С профилактической целью: обследуют лиц, вновь поступающих в детские дома, школы интернаты, специальные учреждения для детей с поражением ЦНС, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, детские и взрослые психоневрологический диспансеры (однократно), а так же при поступлении на работу, прохождении мед осмотров.

Лабораторная диагностика

1. Трехкратное бактериологическое исследование слизи из зева и носа на ТКБД с интервалом 1 день или ежедневно.

2. Развернутый анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. В первые три дня госпитализации консультация ЛОР - врача.

5. РПГА при остром воспалительном процессе в ротоглотке (для определения диагностического титра дифтерийных антител в сыворотке крови).

6. ЭКГ и консультация кардиолога по показаниям.

7. Контрольные бактериологические анализы слизи из зева и носа берутся двукратно с интервалом 1 день через 3 дня после отмены антибиотика.

Схема написания истории болезни

Анамнез заболевания. Отразить причину бактериологического обследования на ТКБД, дату обследования и получения анализа. Подробно выяснить состояние ребенка в предшествующие 4 недели, отметить наличие или отсутствие в этот период острого воспалительного процесса в ротоглотке и носоглотке, обострения хронического тонзиллита, подъема температуры, недомогания.

Эпидемиологический анамнез. Четко отразить контакты с больными ангинами, дифтерией, носителями ТКБД в дошкольных детских учреждениях, школе, дома.

Анамнез жизни. Обратить внимание на наличие хронического тонзиллита, частоту и характер обострений, на другие перенесенные заболевания. Собрать сведения о прививках против дифтерии.

Объективный статус. По общепринятой методике описать состояние всех систем организма. Особое внимание обратить на осмотр слизистой ротоглотки (отметить наличие или отсутствие гиперемии, отека слизистой, наложений). Описать состояние тонзиллярных лимфатических узлов, носа (имеется или нет отделяемое, эрозии, корочки). Оценить состояние кожи (наличие опрелостей, эрозий, сухой или мокнущей экземы, пемфигуса и т.д.)

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз: "Носительство ТКБД" ставится с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с носителем, больным дифтерией или ангиной), результата бактериологического исследования (выделение ТКБД), отсутствия на протяжении последнего месяца и на момент обследования поражения ротоглотки, носа, кожи. Предварительный диагноз обосновывается в день поступления ребенка в стационар.

Пример предварительного диагноза: "Носительство токсигенной коринебактерии дифтерии".

План обследования.

1. Трехкратное бактериологическое исследование слизи из зева и носа на ТКБД с интервалом 1 день или ежедневно.

2. Развернутый анализ крови с интервалом 7 - 10 дней.

3. Общий анализ мочи с интервалом 7 - 10 дней.

4. В первые три дня госпитализации консультация ЛОР - врача.

5. РПГА при остром воспалительном процессе в ротоглотке (для определения диагностического титра дифтерийных антител в сыворотке крови).

6. ЭКГ и консультация кардиолога по показаниям.

7. Запросить амбулаторную карту с участка и внести в историю болезни уточненные данные о противодифтерийных прививках и о перенесенных заболеваниях.

8. Контрольные бактериологические анализы слизи из зева и носа берутся двукратно с интервалом 1 день через 3 дня после отмены антибиотика.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется при получении результатов бактериологического обследования. Обоснование диагноза проводится по той же схеме, что и постановка предварительного диагноза. Кроме того, учитывается продолжительность и кратность выделения ТКБД.

Может быть транзиторное носительство ТКБД (однократный высев), кратковременное (выделение ТКБД в течение двух недель), средней продолжительности (выделение ТКБД до месяца), затяжное или рецидивирующее (выделение ТКБД более месяца).

В диагнозе необходимо уточнить, имеет ли место носительство ТКБД у детей со здоровой носоглоткой, у детей с острым воспалительным процессом в ротоглотке (когда исключен диагноз дифтерии, в том числе и серологически), носительство у детей с хронической патологией в ротоглотке и носительство ТКБД у детей, перенесших дифтерию.

Пример клинического диагноза: "Носительство токсигенных коринебактерий дифтерии gravis средней продолжительности у ребенка, перенесшего дифтерию".

"Носительство токсигенных коринебактерий дифтерии mitis, транзиторное".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день госпитализации. Ежедневно отмечается состояние ребенка, описываются изменения по органам, оцениваются лабораторные данные.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

4.9 Острый тонзиллит

Инфекционное заболевание, вызываемое, преимущественно, стрептококками и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации и местного воспалительного процесса в месте входных ворот инфекции (на небных миндалинах).

Классификация

По характеру местного процесса тонзиллиты подразделяют на катаральные, фолликулярные, лакунарные и пленчато-некротические.

По тяжести: 1. Легкие. 2. Среднетяжелые формы. 3. Тяжелые формы.

По течению: 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика

Опорно - диагностические признаки

· контакт с больным стрептококковой инфекцией

· лихорадка

· синдром интоксикации

· яркая отграниченная гиперемия ротоглотки

· наложения на миндалинах в виде нагноившихся фолликулов (при фолликулярном тонзиллите), по лакунам (при лакунарном), а также в виде пленок, возвышающихся над поверхностью миндалин с последующим их отторжением и образованием участков некроза (при пленчато-некротическом тонзиллите).

Лабораторная диагностика

1.Бактериологический метод - посев слизи из ротоглотки на в - гемолитического стрептококка и флору.

2. Мазок из зева и носа на ТКБД (однократно при фолликулярном и лакунарном тонзиллите и трехкратно при пленчато-некротическом тонзиллите).

3. Экспресс - метод: РЛА (обнаружение антигена стрептококка в слизи из ротоглотки).

4. Гематологический метод (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

5. Консультация ЛОР врача.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на боль в горле, повышение температуры, озноб, рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания. Указать дату и степень остроты начала болезни (острое, постепенное), отметить выраженность температуры и симптомов интоксикации, интенсивность болей в горле (сильная, умеренная или слабая). Отразить динамику вышеперечисленных симптомов за время болезни. Выяснить наличие фактора переохлаждения перед заболеванием, предшествующее течение ОРВИ.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, объем полученного лечения (антибиотики, жаропонижающие, местное лечение), его эффективность, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии и стрептококк, их результат. У больных с хроническим тонзиллитом уточнить частоту и особенности обострений, их тяжесть и течение.

Эпидемиологический анамнез. Выявить контакт с бактерионосителем токсигенных коринебактерий дифтерии, с больными тонзиллитом, дифтерией, скарлатиной и другими инфекциями.

Анамнез жизни. Включает сведения о ранее перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях, тонзиллитах, особенностях их течения, профилактических прививках. Обратить внимание на состояние привитости против дифтерии. У больных с некротическим, пленчатым тонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом и при тонзиллитах из очага дифтерийной инфекции вынести на лицевую сторону истории болезни сведения о профилактических прививках против дифтерии.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по выраженности симптомов интоксикации, болевого синдрома и местных изменений на слизистой ротоглотки.

При описании кожи обратить внимание на цвет (обычная, бледная, с цианотичным оттенком, с румянцем на щеках), наличие сыпи. Выявить явления склерита и конъюнктивита (катаральный, фолликулярный, пленчатый).

Оценка лимфатических узлов всех групп включает указание их величины в сантиметрах, консистенции (мягкие, эластические, плотные), болезненности (чувствительные, слабо-, умеренно-, резко болезненные). Особое внимание уделить состоянию тонзиллярных, подчелюстных, шейных лимфатических узлов.

Осматривая костно-мышечную систему, обратить внимание на состояние суставов (гиперемия, отечность, деформация), наличие мышечных болей.

При описании органов дыхания оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), наличие отделяемого (серозное, слизистое, гнойное), частоту дыхания в минуту. Провести сравнительную перкуссию легких, их аускультацию.

Описывая органы сердечно-сосудистой системы, отметить частоту сердечных сокращений, определить границы относительной сердечной тупости, оценить тоны сердца, аускультативные шумы, ритм сокращений, показатели артериального давления.

Осмотр органов брюшной полости проводится по общепринятой схеме, отмечаются размеры печени и селезенки, их консистенция и болезненность.

Выявить симптомы поражения мочевыделительной системы.

При оценке нервной системы обратить внимание на состояние черепных (особенно IX, X, XII, III пар) и периферических нервов (тонус, сила, сухожильные рефлексы, чувствительность).

Следует подробно описать локальный статус - изменения ротоглотки. Необходимо исключить болевой тризм. Описать состояние слизистой щек и языка. Отметить характер, интенсивность гиперемии (слабая, умеренная, яркая, с застойным оттенком), ее распространенность (отграниченная или разлитая). Определить размеры миндалин (I степень - располагаются за дужками, II степень - доходят до середины расстояния между малым язычком и дужками, III степень - достигают язычка). Провести дифференциацию гипертрофии миндалин (выходят за пределы дужек, бугристые) и отека (рельеф сглажен, стерт, миндалины шаровидной формы). Выявить наличие отека слизистой ротоглотки, его степень (I степень - несколько отечны миндалины и может быть отечен малый язычок, II степень - отчетливо выражен отек миндалин, дужек, малого язычка с переходом на мягкое небо, III степень - резко отечны миндалины, дужки, малый язычок, отек с мягкого неба переходит на твердое). Описать наличие нагноившихся фолликул, наложений, налетов и некрозов на миндалинах и других частях ротоглотки (дужки, малый язычок, мягкое небо), определить их размеры и цвет (бело-желтый, желтый, зеленый, серый), поверхность (гладкая, шероховатая, блестящая, тусклая), расположение наложений и налетов по отношению к поверхности миндалин ("минус ткань", "плюс ткань", на уровне ткани). Обязательно попытаться снять наложения и налеты, путем растирания между шпателями определить их характер (гнойный, фибринозный, частично фибринозный). Описать состояние поверхности миндалин после снятия наложения и налетов (кровоточит или нет). Осмотреть заднюю стенку глотки. Отметить реакцию лимфоидных образований ("зернистость", "бугристость"), утолщение боковых валиков, наличие слизи. Определить величину тонзиллярных лимфатических узлов в сантиметрах, их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится с учетом эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с больным дифтерией, бактерионосителем ТКБД, скарлатиной), прививочного анамнеза (привитость против дифтерии), и наличие перед заболеванием фактора переохлаждения или предшествующей и сопутствующей ОРВИ; жалоб больного (боль в горле, повышение температуры, озноб, рвота, головная, суставная и мышечная боли); анамнеза заболевания (острое начало с повышения температуры и других симптомов интоксикации, появления резкой боли при глотании); данных объективного обследования (увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, их болезненность, гиперемия ротоглотки, увеличение миндалин за счет инфильтрации, а не отека, наличие на них патологического выпота).

Острый лакунарный тонзиллит характеризуется обнаружением на миндалинах наложений в виде островков, расположенных минус (-) ткань по лакунам, бело-желтого цвета, легко снимающихся и растирающихся шпателем, отсутствием кровоточивости после снятия наложений.

Для фолликулярного тонзиллита характерно появление нагноившихся, просвечивающих сквозь слизистую фолликулов, желтого цвета в виде островков, не снимающихся шпателем. При вскрытии микроабсцессов на миндалине появляются островки наложений (±) ткань, легко снимающиеся шпателем.

При некротическом тонзиллите островки или сплошные некрозы, располагаются на уровне слизистой миндалины, могут распространяться на другие отделы ротоглотки. В зависимости от глубины поражения некрозы могут быть поверхностными или глубокими, они покрыты тусклыми рыхлыми наложениями либо частично фибринозными налетами, не снимаются шпателем, после их отторжения образуется дефект ткани.

Для пленчатых и пленчато-некротических тонзиллитов характерно формирование тонких налетов, располагающихся на уровне ткани миндалины, частично «плюс» ткань. Возможен отек слизистой и одновременное формирование налетов и некрозов на дужках, малом язычке, мягком небе. При тяжелых формах появляется пастозность или отек подкожной клетчатки вокруг тонзиллярных лимфатических узлов.

Примеры постановки предварительных диагнозов:

"Острый лакунарный тонзиллит, средней степени тяжести",

"Острый фолликулярный тонзиллит, легкая форма ",

"Острый пленчато-некротический тонзиллит, тяжелая форма ".

План обследования больного

1.Бактериологический метод - посев слизи из ротоглотки на в - гемолитического стрептококка и флору.

2. Мазок из зева и носа на ТКБД (однократно при фолликулярном и лакунарном тонзиллите и трехкратно при пленчато-некротическом тонзиллите).

3. Экспресс - метод: РЛА (обнаружение антигена стрептококка в слизи из ротоглотки).

4. Развернутый анализ крови.

5. Общий анализ мочи.

6. Кал, соскоб на яйца глистов.

7.Консультация ЛОР врача.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз выставляется после получения результатов лабораторного обследования слизи из ротоглотки (обнаружение в-гемолитического стрептококка группы А, патогенного стафилококка, пневмококка и другой патогенной или условно-патогенной микрофлоры, при отрицательном результате исследования на ТКБД), а также при обнаружении воспалительных изменений в анализе периферической крови. Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Кроме того, учитывается динамика клинических симптомов (выраженность и длительность температурной реакции, интенсивность и продолжительность болей при глотании, исчезновение наложений на миндалинах, эпителизация некрозов, сокращение тонзиллярных лимфатических узлов на фоне адекватной антибактериальной терапии). Определяется степень тяжести тонзиллита по выраженности симптомов интоксикации и характеру поражения слизистой ротоглотки.

Примеры постановки клинического диагноза:

"Острый лакунарный тонзиллит (Streptococcus pyogenes) средней тяжести".

"Острый пленчато-некротический тонзиллит (Staphylococcus aureus+ Streptococcus pyogenes), тяжелая форма".

Дневник. В дневнике фиксируется день болезни, день пребывания в стационаре. На поля выносится дата осмотра, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отмечаются жалобы больного, оценивается самочувствие, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации и местного симптомокомплекса. Ежедневно оформляется локальный статус с подробным описанием состояния тонзиллярных лимфатических узлов, наличия или отсутствия отека подкожно-жировой клетчатки и слизистых, выраженности и распространенности гиперемии, характера наложений и налетов. Оценивают динамику выпота на слизистых, указывают продолжительность ангинозного периода. Оценка состояния кожи, дыхательных путей, органов грудной клетки и брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется в случае задержки больного в стационаре более 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

4.10 Инфекционный мононуклеоз

Инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно вирусом Эпштейна-Барр, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением носо- и ротоглотки, генерализованной лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией, сопровождающееся своеобразными изменениями в иммунной системе и кроветворении.

Классификация

По типу:1.Типичные. 2. Атипичные: стертые, бессимптомные, висцеральные.

По тяжести: 1. Лёгкая форма. 2. Среднетяжёлая форма. 3. Тяжёлая форма.

Критерии тяжести:

По течению: 1. По длительности: острое (может быть гладкое и осложнённое), рецидивирующее (возврат клинико-лабораторных симптомов через 1-2 месяца), хроническое (персистирующее и активное) 2. По характеру:

Диагностика:

Опорно-диагностические признаки инфекционного мононуклеоза в остром периоде:

Объективные симптомы:

· Острое либо подострое начало заболевания

· Повышение температуры до фебрильных циф

· Затруднение носового дыхания в отсутствие отделяемого

· Лимфаденопатия преимущественно генерализованного характера

· Увеличение паренхиматозных органов

· Явления тонзиллита

· Воспалительные изменения в анализе крови с наличием атипичных мононуклеаров более 10 %.

Лабораторная диагностика:

· РЛА (реакция латекс-агглютинации) крови на инфекционный мононуклеоз положительно (+).

· ПЦР в лимфоцитах крови к ВЭБ положительно (+).

· ИФА к ВЭБ с определением Jg M , Jg G к EBNA (нукеарный антиген), MA (мембранный антиген), EA (ранний антиген),VCA (капсидный антиген).

На современном этапе пересмотрено отношение к инфекционному мононуклеозу как к доброкачественному заболеванию. Установлено, что при инфекционном мононуклеозе могут наблюдаться раздичные варианты течения.

· Острое течение инфекционного мононуклеоза

Исчезновение клинических симптомов острого периода ИМ в первые 3 месяца от начала заболевания. Отсутствие маркеров активной ВЭБ-инфекции через 3 месяца от начала заболевания (IgM VCA «-»).

· Затяжное течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания от 3 до 6 месяцев. Наличие клинических симптомов ИМ - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром на протяжении 3 - 6 месяцев.

При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Хроническое течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания более 6 месяцев. Наличие клинических симптомов - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром более 6 месяцев. При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза

После полной нормализации самочувствия и купирования клинических проявлений болезни вновь возникновение симптомов интоксикации, синдрома тонзиллита, значимое увеличение шейных групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. Длительность ремиссии может составлять 1 - 3 месяца. При серологическом обследовании в сыворотке крови выявление маркеров реактивации ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+», IgG NA-1 «+», IgG EA «+»).

· Латентное течение инфекционного мононуклеоза

При отсутствии клинических симптомов заболевания в сыворотке крови выявляются маркеры активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Длительная персистенция вируса

Отсутствие клинических симптомов заболевания. При серологическом исследовании в сыворотке крови определяются только IgG NA-1 «+».Тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови положительный.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб больного необходимо обратить внимание на симптомы интоксикации (повышение температуры тела, вялость, недомогание, отказ от еды, головная боль, тошнота, рвота), затруднение носового дыхания, "храпящее" дыхание во сне, боли в горле при глотании, боли в животе, изменение конфигурации шеи.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, описать характер развития болезни (острое, постепенное), выяснить, не предшествовали ли настоящему заболеванию острые респираторные инфекции. Описать последовательность возникновения всех симптомов и степень их выраженности в динамике (длительность температуры и других симптомов интоксикации, уменьшение или усиление болей в горле, периодичность возникновения болей в животе, сроки появления затруднения носового дыхания, одутловатости лица, «храпящего» дыхания во сне, изменение конфигурации шеи). Перечислить проводимое амбулаторное лечение и наблюдаемый эффект. Отметить дату обращения за медицинской помощью, наблюдение по дням, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии, их результат, описать данные лабораторных исследований, в случае если они проводились амбулаторно.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить сведения о контактах с больными дифтерией, ангинами, ОРВИ, другими инфекционными заболеваниями, возможность переохлаждения. Отметить организованность ребенка.

Анамнез жизни. В анамнезе жизни указать течение беременности и родов, периода новорожденности, сведения о перенесенных внутриутробных инфекциях ребенка, его физическом и нервнопсихическом развитии на первом году жизни. Следует отметить все перенесенные заболевания, склонность к возникновению повторных вирусных инфекций, ангин (уточнить, как они протекали), выяснить наличие хронических очагов инфекции, особенно в ЛОР-органах. Указать сведения о профилактических прививках, аллергологический анамнез.

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести) с описанием выраженности симптомов интоксикации. Обратить внимание на цвет кожи (бледность, желтушность), наличие сыпи (ее характер, локализация). Необходимо отметить признаки лимфостаза (одутловатость лица, пастозность век), изменение голоса (гнусавый оттенок).

Отметить состояние лимфатических узлов разных групп, включая паховые, подмышечные, над- и подключичные (степень увеличения, консистенция, болезненность). Описать величину лимфатических узлов шеи в сантиметрах (тонзиллярных, подчелюстных, передне- и заднешейных), их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное, открытым ртом), имеется ли отделяемое из носа, его характер. Перкуторные и аускультативные данные над легкими описать по общепринятой схеме.

При осмотре органов кровообращения с первого дня госпитализации обратить внимание на границы сердца, ритмичность сердечных тонов, их частоту, звучность, наличие шумов.

При осмотре органов пищеварения необходимо отметить изменение конфигурации живота, определить размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность при пальпации.

Органы мочевыделения описать по общепринятой схеме.

При осмотре нервной системы обратить внимание на наличие общемозговой симптоматики, менингеальных знаков, состояние черепных и периферических нервов.

Важнейшее значение имеет описание изменений в ротоглотке, необходимо указать, имеется ли болевой тризм при открывании рта, описать состояние слизистой щек, языка, наличие гиперемии слизистой ротоглотки, ее характер (застойная, яркая, умеренная, слабая), распространенность (разлитая, отграниченная), наличие отека слизистой зева, его степень (обратить внимание на сохранность рельефа миндалин, состояние малого язычка, дужек, мягкого и твердого неба), далее указать размеры миндалин (I степени - миндалины располагаются за дужками, II степени - доходят до середины расстояния между маленьким язычком и дужками, III степени - миндалины достигают малого язычка). Отметить наличие наложений, налетов на миндалинах и других частях ротоглотки, описать их размеры (в виде точек, островков, полосок или сплошь покрывают всю поверхность миндалин, распространяются за ее пределы), цвет (белый, бело-серый, грязно-серый, желтый, зеленоватый), поверхность (гладкая, шероховатая, тусклая, блестящая), расположение налетов и наложений по отношению к ткани миндалины: (+), (-) ткань или на уровне с тканью миндалины; исходят из лакун или паренхимы. Следует попытаться снять наложения и определить их характер (фибринозный или гнойный) путем растирания между шпателями. Описать состояние поверхности миндалины после снятия наложений (кровоточит или нет). Отметить состояние задней стенки глотки (гиперемия, бугристость, наличие слизи).

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз инфекционного мононуклеоза обосновывается в день поступления больного в стационар. При этом учитывается эпидемиологический анамнез (контакт с больными вирусными респираторными инфекциями), анамнез заболевания (острое или постепенное начало с повышения температуры и появления заложенности носа, болей в горле при глотании, "храпящего" дыхания во сне, изменения конфигурации шеи, прогрессирующее нарастание этих симптомов); объективные данные (одутловатость лица, пастозность век, гнусавый голос, затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, увеличение шейных лимфатических узлов с образованием "пакетов", "цепочек", наличие генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и характер поражения ротоглотки тонзиллит - катаральный, лакунарный, лакунарно-некротический или пленчато-некротический).

Пример предварительного диагноза "Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма".

План обследования больного

1. Клинический анализ периферической крови с подсчетом атипичных мононуклеаров.

2. Клинический анализ мочи.

3. Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии для исключения дифтерии: однократное - при лакунарном и фолликулярном тонзиллите, 3-х кратное - при некротическом и пленчатом тонзиллите.

...