Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Схема написания истории болезни

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, повышение температуры, артралгии, зуд кожи, ахолию и холурию, появление желтушного окрашивания кожи и склер.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, симптомы преджелтушного периода: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до анорексии), тошноту, кратность рвоты, интенсивность болей в животе, динамику клинических симптомов по дням, их продолжительность. Указать, когда изменился цвет мочи, кала, появилась желтушность кожи и склер. Установить, кем наблюдался больной, диагноз участкового педиатра, и какое лечение проводилось.

Эпидемиологический анамнез. Установить возможные источники заражения: при ВГА - контакт с больным, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной воды; при ВГВ, ВГС и ВГД - выяснить парентеральный анамнез: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и лечение у стоматолога за 3-6 месяцев до возникновения болезни, а также внутривенное применение наркотиков, сексуальные контакты, наличие гемоконтактного пути передачи при тесном контакте с больными ВГВ, ВГС в семье или детском доме.

Анамнез жизни. У детей первого года жизни выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, лечение в стационаре, состояние здоровья родителей; у детей старшего возраста установить перенесенные заболевания, лечение в стационарах.

Объективный статус. При осмотре больного необходимо оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием выраженности симптомов интоксикации (температуры, тошноты, рвоты, снижения аппетита, вялости и болей в животе).

При описании кожи отразить интенсивность ее желтушного окрашивания (сомнительная, слабая, умеренная, выраженная), фон кожи. Для острого вирусного гепатита характерна желтушность на розовом фоне кожи в отличие от лимонного оттенка при надпеченочной желтухе и от желтухи с зеленоватым оттенком при подпеченочной желтухе. Кроме того, на коже больных вирусным гепатитом могут быть: сыпь (от пятнисто-папулезной до геморрагической) и расчесы.

При осмотре слизистых оболочек оценить, имеется ли желтушное окрашивание склер (краевая или диффузная), иктеричность слизистых мягкого неба, обложенность и сухость языка.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме.

Оценить перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

Описывая состояние сердечнососудистой системы, отметить частоту пульса, границы сердца, аускультативные данные, величину артериального давления (в период разгара вирусного гепатита могут наблюдаться приглушенность сердечных тонов, брадикардия, тенденция к снижению артериального давления).

Органы брюшной полости обследовать в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки под головой. Определяется, есть ли болезненность при пальпации живота и где она локализуется (эпигастральная область, правое подреберье). Пальпаторно определить степень увеличения размеров печени по трем линиям: срединной, среднеключичной, передне-подмышечной (например, ¹/₃- 3-3см). Затем описать консистенцию (мягкая, плотноэластическая), край печени (острый или закругленный) и болезненность при пальпации (болезненная, чувствительная). Для острого гепатита характерна мягкая болезненная печень с закругленным краем. Описать цвет кала и мочи.

Селезенку обследовать в двух положениях: на спине и на правом боку пальпаторно и перкуторно.

При осмотре нервной системы оценить сознание ребенка, адекватность его поведения, психо-эмоциональный статус. Особое внимание следует обращать на психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, судороги, которые свидетельствуют о развитии злокачественной формы вирусного гепатита и требуют перевода в отделение реанимации.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз устанавливается в приемном покое стационара. Для его обоснования следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакт с больным, положительный парентеральный анамнез), анамнез развития заболевания (острое или постепенное начало, характер температурной реакции, симптомы астеновегетативного и диспептического характера, появление на 2-7 день болезни ахолии, холурии, желтушного окрашивания кожи и склер), объективные данные (иктеричность кожи и склер, степень увеличения размеров печени и ее болезненность при пальпации, обложенность и сухость языка, изменение цвета мочи и кала).

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Вирусный гепатит, типичный".

"Вирусный гепатит, атипичный, безжелтушная форма".

План обследования больного.

1. Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз - АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций (конъюгированной и неконъюгированной), тимоловой (сулемовой) пробы, при тяжелых и злокачественных формах ПТИ, ПТВ, мочевины, креатинина, лактата, при холестазе - ЩФ, ГГТ, холестерина, в-липопротеидов.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением сывороточных маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD). При ВГВ, ВГС, определение с помощью ПЦР (DNA HBV RNA HCV) уровня вирусной нагрузки, кроме того при HCV-инфекции и генотипа вируса. Для ВГD достаточно качественного определения RNA HDV.

3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты.

5. Копрограмма.

6. Исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на острицы.

7. УЗИ органов брюшной полости при негладком течении заболевания.

Клинический диагноз и его обоснование. При получении результатов ИФА устанавливается этиология вирусного гепатита. Через 7-10 дней от момента поступления в стационар оценивается тяжесть вирусного гепатита с учетом симптомов интоксикации в преджелтушном и желтушном периодах, выраженности желтухи, степени увеличения размеров печени, а также лабораторных данных (степени гипербилирубинемии, активности АлАТ/АсАТ, снижения ПТИ). Перед выпиской больного в диагноз выносится течение болезни (гладкое или негладкое, острое или затяжное).

Примеры постановки клинического диагноза:

"Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма, гладкое острое течение".

"Вирусный гепатит В, HBsAg (+), типичный, среднетяжелая форма, острое течение, Соп.: дисфункция желчевыводящих путей".

"Вирусный гепатит С, атипичный, безжелтушная форм, острое течение.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день желтухи и день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте ежедневно отражаются интенсивность желтухи кожи и склер, симптомы интоксикации, отмечаются размеры печени, цвет кала и мочи. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, отмечается необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе, кроме общепринятых сведений, больным, перенесшим вирусный гепатит, указать на необходимость диспансерного осмотра и обследования через 1 месяц (при ВГА - врачом гепатологического отделения, при ВГВ и ВГС - врачом диспансерного кабинета гепатоцентра). Затем наблюдение за больным ведется в зависимости от этиологии вирусного гепатита: при ВГА больной передается под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники, а при ВГВ и ВГС - врача диспансерного кабинета гепатоцентра.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГА, продолжается 1 месяц, при необходимости срок наблюдения продляют до 3 - 6 месяцев, перенесшими ВГВ или ВГС - 3 месяца, при развитии затяжных форм срок наблюдения продляют до 6 - 12 месяцев.

7.2 Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) - это пролонгированный более 6 месяцев воспалительный процесс в печени, обусловленный персистенцией гепатотропных вирусов В, С, D, Y при генетически детерминированном дефиците клеточного и макрофагального звеньев иммунитета.

Классификация хронических гепатитов. (Лос-Анджелес, США, 1994 год)

Вид гепатита	Серологические маркеры	Степень активности	Степень фиброзиро- вания
Хронический гепатит В	HBsAg, ДНК HBV	Минимальная	Нет фиброза
Хронический гепатит D	HBsAg, анти-HDV, РНК HDV	Низкая	Слабо выраженный фиброз
Хронический гепатит С	Анти-HCV, РНК HCV	Умеренная	Умеренный фиброз
Хронический гепатит G	Анти-HGV, РНК HGV	Выраженная	Выраженный фиброз
Аутоиммунный: Тип I	Антитела к ядерным антигенам	-	-
Тип II	Антитела к микросомам печени и почек	-	-
Тип III	Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену	-	-
Лекарственно-индуцированный	Нет маркеров вирусных гепатитов, и редко обнаруживаются аутоантитела	-	-
Криптогенный	Нет маркеров вирусных и аутоиммунных гепатитов

Диагностика

Опорно-диагностические признаки ХВГ:

· характерный эпидемиологический анамнез

· гепатомегалия в течение 6 мес. и более

· спленомегалия в течение 6 мес. и более

· астеновегетативный синдром в течение 6 мес. и более

· диспепсический синдром

· геморрагический синдром

· отечно-асцитический синдром (при циррозе)

· внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная и плантарная эритема, капиллярит)

· смена периодов обострений и ремиссий заболевания.

Лабораторная диагностика ХВГ

· Биохимический анализ крови: определение содержания общего билирубина и его фракций (повышение билирубина возможно при развитии микст-инфекции, циррозе), активности трансаминаз - АЛТ/АСТ (повышаются в периоды обострений, повышение коэффициента де Ритиса - при циррозе печени), щелочной фосфатазы, глютаматдегидрогеназы (ГлДГ).

· Исследование белкового обмена: содержание общего белка, альбумина, белковых фракций (при снижении белково-синтетической функции печени развивается диспротеинемия за счет гипер-г-глобулинемии, гипоальбуминемия), тимоловой пробы (может повышаться при нарушении синтетической функции печени), сулемовой пробы (характерно ее снижение) протромбинового индекса (ПТИ), ПТВ, а также мочевины, креатинина (их содержание повышается при декомпенсированном циррозе).

Оценка степени активности ХВГ

Степень активности	Показатель АлАТ по отношению к норме
Отсутствие активности	< 1,5
Минимальная	1,5 - 2,0
Низкая	2,0 - 5,0
Умеренная	5,0 - 10,0
выраженная	> 10

Серологические маркеры ХВГ

Хроническая HBV-инфекция

· стадия иммуноэлиминации: с помощью ИФА HBsAg, анти-HBc IgM , анти-HBc IgG и анти-HBe; ПЦР DNA HBV (+);

· стадия иммунологической толерантности: HBsAg и HBeAg, анти-HBc IgM и анти-HBc IgG; ПЦР DNA HBV (+);

· стадия интеграции - HbsAg, при этом анти-HBc IgG (-),ПЦР DNA HBV (-).

Хроническая HСV-инфекция

· фаза ремиссии: с помощью ИФА выявляются анти-HCV core IgG, антитела к неструктурным белкам вируса (анти-NS₃, анти-NS₄, анти-NS₅)

· при обострении процесса кроме указанных маркеров выявляются анти-HCV core IgМ, а также могут появляться антитела к структурным белкам вируса.

Хроническая HDV-инфекция

· фаза ремиссии: HВsAg, анти-HBc IgG, DNA HBV (+) и анти-HDV IgG, RNA HDV (+)

· фаза обострения: выявляются маркеры ХГВ (стадии иммуноэлиминации или толерантности) и анти-HDV Ig М и IgG. ПЦР RNA HDV (+).

· клинический анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз, замедленная СОЭ).

Инструментальные методы исследования

· УЗИ органов брюшной полости

· Радиоизотопная гепатобилисцинтиграфия дает возможность исследовать самые различные функции печени, в том числе отдельно функции гепатоцитов, оценить поглотительно-выделительную функцию органа, проходимость желчных путей.

· Пункционная биопсия печени (ПБП) используется для мониторинга морфологической картины печени в протоколах всех исследований и официально рекомендована к применению. Она позволяет определить степень воспаления печени, картину ее повреждения и стадию фиброза, а также сопутствующие болезни печени: жировой гепатоз печени (стеатоз или стеатогепатит), алкогольный гепатит. Возможность детального определения степени фиброзных изменений в печени очень важна и для оценки темпов развития гепатита.

· Фиброскан (эластография печени) - в основу положена методика определения фиброза печени с помощью упругих волн. На основании скорости распространения волны определяется эластичность печени. Полученный результат выражается в килопаскалях (кПа) и позволяет четко распределять больных по стадиям заболевания от F0 до F4.

· К ультразвуковым методам диагностики, используемым при заболеваниях печени, также относится ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сочетающая в себе УЗИ печени с одновременным изучением скоростных параметров кровотока в нем. Позволяет ориентировочно определить стадию хронизации процесса.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость (синдром "хронической усталости"), избирательный аппетит, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, носовые кровотечения и множественные "синяки" на конечностях.

Анамнез заболевания. Выяснить сведения о перенесенном вирусном гепатите В, D, С за 6 месяцев и более до настоящего обращения за медицинской помощью; парентеральный анамнез (лечение в стационаре, у стоматолога, гемотрансфузии и т.д.) Указать, когда у больного появились симптомы астеновегетативного и диспептического характера; кем наблюдался и чем лечился.

При впервые выявленном хроническом гепатите установить время возможного инфицирования (когда, где и чем лечился ребенок ранее).

Эпидемиологический анамнез. Установить сроки хронизации после перенесенного вирусного гепатита В (ВГВ), вирусного гепатита С (ВГС), вирусного гепатита D (ВГD), давность наблюдения, при отсутствии указания на перенесенные манифестные гепатиты с парентеральным механизмом заражения выяснить парентеральный анамнез (оперативные вмешательства, гемотрансфузии, инструментальные методы обследования, наркомания и т.д.), контакт в семье с носителями HbsAg, больными хроническим гепатитом В (ХГВ) или хроническим гепатитом С (ХГС).

Анамнез жизни. Выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, аллергологический и прививочный анамнез, перенесенные заболевания, где и чем лечился ребенок.

Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов хронической интоксикации (слабости, вялости, снижения аппетита, отставания в физическом развитии, утомляемости).

При описании кожи обратить внимание на ее бледность, желтушность, может быть серый оттенок, тени под глазами, капиллярит на лице, телеангиэктазии, расширенная венозная сеть на груди, животе, «синяки» на нижних конечностях, пальмарная эритема.

При осмотре слизистых оболочек обращается внимание на возможную краевую иктеричность склер.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описываются перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отмечают частоту пульса, границы сердца, величину артериального давления (АД), аускультативные данные.

Органы брюшной полости обследуются в положении лежа на кровати, с согнутыми в коленных суставах ногами. При пальпации живота определяется болезненность (чаще справа в подреберье, в точке желчного пузыря), метеоризм. Основным симптомом хронического гепатита является гепатомегалия. Печень - плотная, гладкая, нередко чувствительная при пальпации, чаще увеличивается правая доля печени. Указываются размеры печени по трем линиям: срединной (¹/₃-²/₃ расстояния от мечевидного отростка грудины до пупка), среднеключичной и переднеподмышечной (выступание из-под края реберной дуги в сантиметрах). Отмечаются размеры селезенки, ее консистенция, болезненность. Чем больше сроки течения хронического гепатита, тем чаще наблюдается спленомегалия. Обязательно указывается характер стула, нет ли склонности к запорам, диспепсических нарушений.

При осмотре нервной системы оценивается психо-эмоциональный тонус (настроение, общение, подавленность, замкнутость, агрессия), состояние периферической нервной системы (возможна полиневропатия).

Состояние мочевыделительной системы описывается по общепринятой схеме с указанием цвета мочи.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз хронического вирусного гепатита при поступлении в стационар ставится на основании анамнеза заболевания (перенесенный гепатит В, С, D в анамнезе, наличие положительного парентерального анамнеза), жалоб астеновегетативного и диспепсического характера, данных объективного обследования (наличие бледности кожных покровов, расширенной венозной сети на коже груди, живота, капиллярита, телеангиоэктазий, гепатоспленомегалии).

Примеры постановки диагноза хронического вирусного гепатита:

"Хронический гепатит В (ХГВ), HbsAg(+), вероятно активный".

"Хронический гепатит С (ХГС), впервые выявленный".

"Хронический гепатит (ХГ)?"

Для подтверждения диагноза и уточнения степени активности и стадии хронического гепатита назначается лабораторное обследование.

План обследования больного.

1. Биохимический анализ крови с определением активности АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций, тимоловой пробы, ПТИ, ПТВ, в-липопротеидов, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, общего белка и фракций (альбумины, глобулины), мочевины, креатинина.

2. ИФА с определением сывороточных маркеров ХГВ, ХГД, ХГС.

3. ПЦР - ДНК ВГВ, РНК ВГС (количественно с определением генотипа вируса - в случае решения вопроса о проведении ПВТ).

4. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

5. Копрограмма.

6. Исследование кала на яйца глистов и соскоба с перианальных складок на острицы.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Радиоизотопная гепатобилисцинтиграфия (при необходимости)

9. Пункционная биопсия печени (по показаниям).

10. Возможно использование неинвазивных методов диагностики фиброза печени (фиброэластометрия, УЗДГ).

При решении вопроса о проведении противовирусной терапии (ПВТ) ХВГ необходимо дополнительное обследование:

Клинический диагноз и его обоснование. После получения результатов обследования ставится клинический диагноз с указанием этиологии: ХГВ, ХГС, ХГD (по данным ИФА и ПЦР), активности хронического гепатита (по клинике и степени повышения АлАТ), стадии болезни (косвенно по результатам УЗИ). Если проведена пункционная биопсия печени, то устанавливается степень гистологической активности (ИГА) в баллах, где И - стадия болезни (степень фиброза).

Примеры постановки клинического диагноза:

"Хронический гепатит В (ХГВ), HВsAg (+), с низкой степенью активности, слабо выраженным фиброзом".

"Хронический гепатит С, с минимальной степенью активности, с отсутствием фиброза".

"Хронический гепатит В, HВsAg (+), неактивный".

"Хронический гепатит С, неактивный (латентная фаза), впервые выявленный".

При нормальных показателях аминотрансфераз, но при наличии вирусологической активности (в ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вирусов), диагноз выставляется следующим образом: "ХГС, неактивный, фаза иммунной толерантности".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте отражается состояние и самочувствие больного, объективные данные, ежедневно отмечаются размеры печени. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе обязательно указывается необходимость диспансерного наблюдения, рекомендации по противовирусной терапии, лечению сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

При частых обострениях хронического гепатита, формировании фиброза, печеночно-клеточной недостаточности рекомендуется направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности.

Даются рекомендации по дальнейшему режиму, диете.

Рекомедуемая литература

Основная литература

1. Инфекционные болезни у детей : учебник / под ред. В.Н. Тимченко. - 2-е

изд., испр. и доп. - СПб. : Спец. лит., 2006. - 576 с.

2. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей :

учебник / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2006.- 687 с.

Дополнительная литература

1. Атлас детских инфекционных заболеваний / под ред. В.Ф. Учайкина. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 488 с.

2. Пандемия гриппа 2009/10: противовирусная терапия и тактика лечения : метод. рекомендации / О.И. Киселев, Ф.И. Ершов, А.Т. Быков. - СПб, 2010. - 65с.

3. Инфекционные заболевания у детей, протекающие с экзантемами : учеб. пособие для самостоят. внеаудитор. работы студентов 6 курса педиатр. фак. / под ред. Г. П. Мартыновой. - Красноярск : Версо, 2007. - 152 с.

4.Иерсиниозы у детей / В. Ф. Учайкин, А. В. Гордеец, С. Н. Бениова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 144 с.

5.Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение : учеб. пособие для самостоят. работы студентов педиатр. фак. / Г. П. Мартынова, Л. А. Гульман, Т. С. Крившич и др. - Красноярск : КрасГМУ, 2009. - 88 с.

6.Бактериальные менингиты у детей / М.Н. Сорокина, В. В. Иванова, Н. В. Скрипченко. - М. : Медицина, 2005. - 320 с.

7. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей / М. Н. Сорокина, Н. В. Скрипченко - М. : Медицина, 2004. - 414 с.

8. Энтеровирусные инфекции у детей : учеб. пособие для самостоят. работы студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия / под ред Г. П. Мартыновой. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 142 с.

9. Эпидемиологичесий надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции : метод. указания МУ 3.1.1.2363-08. - М., 2008. - 61 с.

10.Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача : рук. для врачей всех специальностей / ред. В. Н. Тимченко, В. В. Леванович. - СПб. : Изд-во Н-Л, 2011. - 544 с.

11.Острые вирусные гепатиты у детей : учеб. пособие для самостоят. работы студентов 6 курса, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия / под ред. Г. П. Мартыновой. - Красноярск: КрасГМУ, 2010. -114 с.

12.Хронические вирусные гепатиты в детском возрасте : критерии дифференциального диагноза и терапии : учеб. пособие / под ред. В. В. Ивановой, Б. С. Каганова. - М. : Династия, 2007. - 32 с.

Размещено на Allbest.ru

...