Диагностика инфекционных заболеваний у детей

· развитие интерстициального отека легких токсико-гипоксического генеза.

Синдром нейрогенной тахикардии (коронарной недостаточности) - обусловлен повышенной чувствительностью сердца к симпатической стимуляции, что приводит к уменьшению объема сердечного выброса, снижению АД и коронарного кровоснабжения (ишемии миокарда).

Критерии диагностики:

· появление приступов сердцебиения свыше 180' в минуту, сопровождающихся выраженным беспокойством ребенка, бледностью и цианозом кожного покрова, набуханием и пульсацией яремных вен, кряхтящим дыханием и раздуванием крыльев носа.

Опорно-диагностические признаки токсикоза с эксикозом:

· наличие патологических потерь воды и электролитов (с рвотой, жидким стулом),

· сухость кожного покрова, слизистых оболочек полости рта, гортани (осиплость голоса или афония), пищевода (нарушение глотания), сухость склер,

· западение глазных яблок, большого родничка,

· заостренные черты лица,

· гемодинамические нарушения (тахикардия, гипотония, бледность, цианоз и др.),

· олиго- или анурия,

· потеря массы тела до 5 % - 1 степень, 6-9% - 2 степень, 10% и более - 3 степень.

Опорно-диагностические критерии типа дегидратации.

Изотонический	Гипотонический	Гипертонический
Беспокойство ребенка чередуется с вялостью, адинамией, сонливостью Умеренно выраженные симптомы обезвоживания Температура повышена до 38-38,5єС Рвота не частая 92-3 раза в сутки Частота стула не превышает 10 раз в сутки Содержание натрия и калия в плазме и эритроцитах сохраняется на нижних границах нормы	Вялость, сонливость, адинамия Жажда отсутствует Тенденция к гипотермии Рефлексы снижены или отсутствуют Тахикардия с гипотонией (приглушение тонов сердца, падение АД) Признаки гипокалиемии (мышечная гипотония, парез кишечника и др.) Микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок, холодные конечности, акроцианоз и др.)	Беспокойство, нарушение ритма сна Выраженная жажда Тенденция к гипертермии Рефлексы повышены Тахикардия с гипертонией (тоны звучные, АД повышено) Признаки гипернатриемии (возможно выбухание большого родничка, гипертермия, пастозность и др.) Микроциркуляция не нарушена

Опорно-диагностические критерии степени токсикоза с эксикозом.

Токсикоз с эксикозом I степени. Поведение детей характеризуется общим возбуждением, сменяющимся вялостью. Сознание сохранено. Потеря массы тела не превышает 5%. Кожа бледная, тургор тканей снижен незначительно, складка кожи упругая, быстро расправляется. Тоны сердца не изменены, пульс удовлетворительного наполнения, может превышать норму на 20-30 в 1 мин. ЦВД снижено и обычно регистрируется в области положительных значений (0-4 см.вод.ст.), АД в пределах нормы или слегка повышено. Может быть небольшая гипервентиляция. В большинстве случаев уровень натрия и осмотическое давление плазмы крови в пределах нормы. Сгущение крови умеренное (гематокрит на 0,05-0,08 превышает норму - 0,30-0,40). Имеется тенденция к гипрекоагуляции крови.

Токсикоз с эксикозом II степени. Поведение детей характеризуется резкой вялостью. Сознание угнетено до степени сомнолентности, поверхностного сопора. Аппетит значительно снижен вплоть до анорексии. Значительная жажда. Симптомы эксикоза выражены ярко: сухость кожи и слизистых (язык «терка»), родничок и глазные яблоки западают. Потеря массы тела в пределах 6-10%. Кожа резко бледная с наличием стойкой «мраморности», акроцианоз. Дистальные отделы рук и ног холодные на ощупь. Тургор тканей снижен, складка расправляется замедленно, возможна пастозность тканей. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс превышает возрастную норму на 30-50 в 1 мин. ЦВД отрицательное. АД повышено или умеренно снижено. Тахипное. Метеоризм или западение живота. Олигурия. Гематокрит резко повышен (на 0,08-0,15 превышает норму). Гиперкоагуляция явная или скрытая. Концентрация натрия может изменяться в любую сторону или быть в пределах нормы. Осмолярность плазмы достигает 300-310 мсмоль/л.

Токсикоз с эксикозом III степени. Дети адинамичны, безучастны. Типичны сопор или кома, которая чаще наблюдается в терминальной стадии болезни. Возможны гипокальциемические судороги. Симптомы обезвоживания выражены резко: заострены черты лица, западают глазные яблоки, большой родничок, подбородочная область, нередко выявляется склерема в области бедер, передней брюшной стенки, поясницы. Склеры сухие, слез нет, веки не смыкаются и поэтому больной «смотрит сквозь нас, как сквозь стену», отмечается фиксация взора по центру. Кожа мелово-бледного цвета с отчетливым свинцовым, землистым оттенком или серая с наличием стойкой «мраморности» по всей поверхности кожных покровов, может быть липкой (при резком снижении концентрации натрия в плазме крови). Слизистая оболочка полости рта или резко сухая, либо покрыта вязкой слизью. Гипотермия. Потеря массы тела превышает 10%. ЦВД отрицательное, систолическое АД отчетливо снижено (нередко ниже 60 мм рт ст). В легких прослушиваются влажные, преимущественно мелкие хрипы. Анорексия. Жажды нет. Перистальтика кишечника угнетена с развитием пареза. Типичны гипонатриемия и гипокалиемия, но осмолярность плазмы почти всегда превышает степень гемоконцентрации из-за нередкой для таких больных анемии. Гипокоагуляция крови. Анурия длительностью более 4-6 часов.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на поведение ребенка (вялость, адинамию, нарушение сна, двигательное беспокойство), головную боль, судороги, нарушение сознания (угнетение сознания до степени сомноленции, сопора, комы); выяснить состояние аппетита (снижение, анорексия), наличие рвоты (повторная, многократная, неукротимая), жажды или отказа от питья, гипер- или гипотермии, выяснить частоту и характер стула, потерю массы тела.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо четко уточнить дату заболевания (при дизентерии родители могут указать даже час заболевания), характер его развития (постепенное, острое, бурное), выяснить сроки возникновения и последовательность основных клинических симптомов по дням (и даже часам). Отметить высоту температуры, ее динамику в ответ на дачу жаропонижающих средств; снижение аппетита или отказ от еды, кратность и продолжительность рвоты, ее связь с приемом пищи и воды. Выяснить, когда изменилось поведение ребенка, наросла вялость, адинамия, появилось беспокойство, головная боль, двигательное возбуждение. При наличии судорог описать их характер (тонические, клонические, генерализованные, фокальные), продолжительность, имело ли место при этом нарушение сознания (возбуждение, сонливость, потеря сознания). Указать интенсивность, локализацию, характер, динамику болей в животе, наличие метеоризма, ложных позывов на дефекацию. Выяснить частоту, цвет, характер стула (кашицеобразный, жидкий, обильный, водянистый, пенистый, скудный, с неприятным запахом, примесью слизи, зелени, гноя, крови). Определить потерю массы тела за время болезни. Выяснить, когда впервые обратились за медицинской помощью, какой диагноз выставил врач, какое лечение назначалось в амбулаторных условиях, его эффективность, на какие сутки с момента заболевания и кем был доставлен больной в стационар, объем и адекватность неотложных мероприятий, оказанных ребенку на догоспитальном этапе. Обратить внимание на оценку состояния больного врачом скорой помощи на момент транспортировки в стационар.

Эпидемиологический анамнез. Указать возможный контакт с больными кишечными инфекциями (его точную дату), погрешности в питьевом режиме и режиме питания. При условии лечения ребенка накануне настоящего заболевания в амбулаторных условиях или стационаре выяснить, получал ли больной антибактериальную терапию, ее длительность, изменился ли при этом характер стула.

Анамнез жизни. Поскольку тяжелые формы ОКИ развиваются преимущественно у детей раннего возраста, при сборе анамнеза необходимо выявить факторы риска, способствующие развитию той или иной клинической формы токсикоза: перинатальная патология (неблагоприятное течение беременности и родов у матери, внутриутробная гипоксия плода, родовая травма, асфиксию и другие причины энцефалопатии), неблагополучие в постнатальном периоде (недоношенность, позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, наличие рахита, гипотрофии, анемии, диатезов, сенсибилизация к чужеродному белку, в частности, к белку коровьего молока), повышенная чувствительность организма к бактериальным и вирусным агентам (недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, врожденные ферментопатии, аномалии конституции, перенесенные повторные ОРВИ, кишечные инфекции и другие гнойно-воспалительные заболевания). Изучить прививочный анамнез (вакцинация накануне настоящего заболевания). У старших детей выяснить все перенесенные ранее заболевания, наличие хронической патологии, глистно-паразитарной инвазии, отягощенного аллергического анамнеза, предшествующие настоящему заболеванию.

Объективный статус. При первичном осмотре важно не только оценить общее состояние больного (крайней тяжести, тяжелое), но и определить клинические симптомы, характеризующие форму токсикоза (первичный токсикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ). Описать внешний вид больного (страдальческое, болезненное выражение лица, заострившиеся черты), его поведение (общее беспокойство, возбуждение, судороги, вялость, адинамия, головная боль, повторная или неукротимая рвота, безучастность к окружающему), нарушение сознания (от сомноленции до сопора или комы), температурную реакцию (гипертермия, снижение температуры до субнормальных цифр), наличие резко выраженной жажды, анорексии.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (легкая гиперемия, стойкая бледность с локальным цианозом, акроцианозом, серый колорит, мраморный рисунок, тени вокруг век, разлитой цианоз с появлением «трупных пятен»), холодные конечности, сухость (липкость кожи при резком снижении концентрации натрия в плазме крови), наличие опрелостей, геморрагической сыпи, кровоточивости из мест инъекций. Отметить возможное западение родничка, глазных яблок. Описать выраженность подкожно-жирового слоя, состояние кожной складки (не расправляется), наличие склеремы в области бедер, передней брюшной стенки, поясницы (при этом кожа холодная на ощупь, восковидного цвета, пастозная), снижение тургора тканей, изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертонус). Выявить, имеется ли симптом "белого пятна", отметить его продолжительность в секундах.

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на окраску и сухость губ (яркие, сухие, потрескавшиеся, заеды, герпетические высыпания), слизистых полости рта (их яркость, резкую сухость, отсутствие слюны, наличие во рту вязкой слизи), склер (сухие, слез нет, веки не смыкаются, фиксация взора по центру), языка (сухой, «как терка», гипертрофия сосочков языка, мацерации, обложенность, молочница).

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системы отметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания, определить частоту и ритм дыхания, описать наличие кашля, данные перкуссии и аускультации (ослабленное дыхание, влажные хрипы), признаки дыхательной недостаточности («токсическое дыхание», тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры), признаки гипервентиляционного синдрома, который можно заподозрить при появлении у больного выраженной одышки (дыхание типа «загнанного зверя»), беспокойства, прогрессивно нарастающего цианоза кожи, поверхностного дыхания с ослаблением в нижних отделах легких.

При осмотре сердечнососудистой системы отметить частоту и наполнение пульса (тахикардия, брадикардия), данные перкуссии (границы относительной сердечной тупости) и аускультации сердца (громкость или глухость сердечных тонов, наличие шумов), величину артериального давления (снижение). При развитии синдрома нейрогенной тахикардии (синдром Кишша) описать его признаки (приступы сердцебиений с ЧСС 190-230 в 1 мин, выраженное беспокойство, бледность и цианоз кожи, набухание и пульсация яремных вен, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа).

При описании органов брюшной полости необходимо обратить внимание на степень нарушения аппетита (вплоть до анорексии), наличие позывов на рвоту, кратность рвоты и срыгиваний, наличие в рвотных массах примеси крови и кишечного содержимого. Отметить вздутие живота, состояние передней брюшной стенки (отечная, с расширенной венозной сетью, измененным цветом кожи, напряжена), наличие печеночной тупости. Поверхностной и глубокой пальпацией определить наличие защитного напряжения мышц живота, форму живота, болезненность по ходу кишечника, состояние сигмовидной кишки (спазмированная, в виде плотного тяжа, болезненная), ануса (сомкнут, податлив, пульсирует, зияет), признаки пареза кишечника (метеоризм, отсутствие отхождения газов). Определить размеры печени и селезенки. При наличии стула необходимо описать его характер, консистенцию, объем, примеси свободной воды, слизи, зелени, гноя, крови (вплоть до развития кишечного кровотечения). При отсутствии стула на момент осмотра, описать его со слов сопровождающих (матери, врача скорой помощи).

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на то, как мочится ребенок, кратность мочеиспусканий (олигурия или анурия).

Оценивая неврологический статус, определить степень нарушения сознания (ясное, оглушенность, загруженность, психомоторное возбуждение, сопор, кома). Выявить менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского). Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические), продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа. Определить состояние черепных нервов, сухожильных и кожных рефлексов.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз кишечной инфекции с развитием токсикоза ставится в приемном покое на основании клинико-эпидемиологических данных, с учетом всех принципов обоснования диагноза представленных в "Схеме написания истории болезни больного с острой кишечной инфекцией", с выделением клинической формы токсикоза (первичный токсикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок), его степени или стадии (I - начальные проявления, II - функциональное напряжение, стресс, III - функциональная дезорганизация, дистресс), а также указанием основного клинико-патогенетического синдрома, представляющего наибольшую опасность для пациента (острые циркуляторные расстройства; эндогенная, экзогенная или смешанная токсемия; органная или полиорганная недостаточность).

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Кишечная инфекция, колит, тяжелая форма, первичный токсикоз II степени, синдром Кишша ".

"Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени, соледефицитный тип дегидратации, острая почечная недостаточность в стадии олигурии".

В диагноз выносятся также сопутствующие заболевания, отмечаются фоновые состояния (перинатальное поражение ЦНС; дефицитная анемия; гипотрофия и т.д.). На основании выставленного диагноза, определения клинической формы токсикоза назначается план обследования и лечения больного.

При наличии у больного клинических проявлений ИТШ, токсикоза с эксикозом II-III степени, гиповолемического шока, первичного токсикоза II-III степени в приемном покое решается вопрос о необходимости лечения больного в реанимационном отделении.

План обследования больного.

1. Клинический анализ периферической крови с определением гематокрита, диаметра эритроцитов.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрологическое исследование.

4. Бактериологическое исследование на всю кишечную группу испражнений (при подозрении на септическую форму заболевания посев рвотных масс, промывных вод, мочи, кала, слизи ротоглотки, отделяемого гнойных очагов, крови) 2-х кратно (при необходимости - многократно).

5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА), с использованием в качестве антигенов специфических эритроцитарных диагностикумов (дизентерийного, сальмонеллезного, иерсиниозного и др.).

6. Вирусологическая диагностика (при подозрении на вирусную этиологию диареи) с использованием метода электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ).

7. Экспресс-диагностика, основанная на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM- ИФА, ПЦР, РЛА.

8. Биохимический анализ крови: определение калия и натрия в плазме и эритроцитах, показателей КОС (кислотно-основного состояния крови), общего белка и белковых фракций, иммуноглобулинов классов A, M,G крови, ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, но кроме этого, диагноз дополнительно подтверждается данными бактериологического, серологического, биохимического исследований, по показаниям - результатами вспомогательных методов исследования (рентгенологических, электро- и эхокардиографического, УЗИ, ФГС, КТ, МРТ), а также динамикой клинических симптомов.

Примеры постановки клинического диагноза:

"Шигеллез (Sh. Flexneri 2a), типичный, тяжелая форма, первичный токсикоз II степени, синдром нейрогенной тахикардии".

"Эшерихиоз О-119, гастроэнтерит, тяжелая форма, ТЭ II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа".

"Сальмонеллез (Salm. typhimurium), гастроэнтероколит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом III степени по соледефицитному типу, гиповолемический шок".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится температура, частота дыхания, пульса, АД. Ежедневно проводится взвешивание больного и указывается масса тела. Оценивается динамика и выраженность клинических проявлений токсикоза (поведение ребенка, состояние сознания, температурная реакция, рвота, аппетит, изменение со стороны сердечнососудистой, ЦНС и др.), признаки дегидратации (жажда, цвет и эластичность кожи, тургор тканей, состояние слизистых оболочек, родничка, глазных яблок, языка, диурез), описывается частота и характер стула за предыдущие сутки. Отмечается количество жидкости, полученное больным за сутки. При проведении регидратационной терапии внутривенно капельно, ежедневно рассчитывается процент прибавки массы тела.

Оцениваются результаты проведенных исследований, обосновывается необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Проводится коррекция проводимой терапии (с учетом динамики расширяется объем и состав питания, проводится расчет суточного объема жидкости, определяется объем и состав жидкости вводимой в/в капельно, обосновывается назначение естественных коллоидов (плазмы, альбумина), глюкокортикостероидов, внутривенно вводимых иммуноглобулинов, а также назначение и смена антибиотиков.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

6.3 Брюшной тиф

Острое инфкционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражния. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течении и сопровождается развитием специфических (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и неспецифических (ИТШ, развитие коллапса, присоединение вторичной инфекции) осложнений.

ПАРАТИФЫ - острые кишечные инфекционные заболевания, вызываемые паратифозными бактериями А, В и С, по эпидемиологичской характеристике, патоморфологии и клиническим проявлениям сходные с брюшным тифом.

Классификация брюшного тифа

По типу: типичные, атипичные формы (стертая, субклиническая, а также редкие локализации: пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.)

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии оценки тяжести заболевания: выраженность симптомов интоксикации, степень поражения ЖКТ, органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем.

По длительности течения: абортивное, острое, затяжное, волнообразное, рецидивирующее

По характеру теччения:гладкое, негладкое (с осложнениями, рецидивами, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний)

Паратифы подразделяются по этиологии (А, В, С), типу (типичные, атипичные). Типичные формы кроме подразделения по тяжести патологического процесса, делятся на гастроинтестинальную, тифоподобную и септическую формы.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:

· характерный эпиданамнез

· прогрессирующая лихорадка

· нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи)

· симптом Падалки

· увеличние размеров печени, иногда селезенки.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:

· характерный эпиданамнез

· стойкая лихорадка

· усиление симптомов интоксикации

· развитие тифозного статуса

· розеолезная сыпь на бледном фоне кожи

· стул, как правило, задержан (возможна диарея)

· гепатоспленомегалия

· симптом Филипповича

· симптом Падалки

Клинико-диагностические особенности брюшного тифа в зависимости от возраста больных.

У детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.), нарушении сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций - «тифозный статус»), бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию», «тифозный язык», гепатоспленомегалия, симптом Филипповича (желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв за счет эндогенной киперкератинемии), тенденция к запорам и метеоризму, брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

У детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома, «тифозный статус» с первых дней болезни, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клиничские проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза - при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитного) стула.

Дифференциально-диагностические критерии паратифов:

	Паратиф А	Паратиф В	Паратиф С
Инкубационный период	7-10 сут.	5-10 сут. (min 2 сут - max 21сут.)	5-7 сут (min несколько час. - max 21сут.)
Начало заболевания	чаще острое.	острое.	острое
Выраженность катаральных явлений (першение в горле, насморк, кашель, гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, конъюнктивит)	умеренные катаральные явления	незначительные	выражены не всегда
Характер и длительность лихорадки	Неправильный или волнообразный характер, длительностью 4-30 сут.	Стойкая, длительность 10-14 дней	Чаще стойкая
Время появления и выраженность местных симптомов (со стороны ЖКТ)	С начального периода имеет место учащение стула, боли в животе, метеоризм	При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероколита	При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероко- лита
Время появления высыпаний	3-5 сутки	3-5 сутки	8-10 сутки
Характер сыпи	Полиморфная, нередко обильная	Полиморфная, обильная	Розеолезная, необильная
Время появления гепатоспленомега-лии	В конце начального периода	На 5-7 сутки болезни	Так же, как при брюшном тифе
Изменения в гемограмме	Нормоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, п\я сдвиг, повышенная СОЭ	Лейкопения, нейтропения, повышенная СОЭ

Лабораторная диагностика

Бактериологический метод. Материалом являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ликвор, пунктат костного мозга.

Наибольшая частота выделения гемокультуры (селективная среда - 10% желчный бульон, среда Раппопорта) наблюдается на 1-2 неделе заболевания. Предварительный ответ получают на 3-4, окончательный - на 10 день исследования.

Выделение копрокультуры с использованием висмут-сульфитного агара, сред Плоскирева, Эндо, ЭМС, а также сред обогащения (Мюллера, Кауфмана и др.), а также урино- и биликультуры - с 5 суток болезни.

Выделение миелокультуры - на любой стадии заболевания.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля, РА, РНГА) применяют с 5-7 дня заболевания. Диагностический титр 1:200 и выше.

Наиболее высокоинформативными и чувствительными являются иммунологические методы выявления антител и антигенов возбудителя: ИФА, РИА, РКА, ВИЭФ.

Молекулярный метод - ПЦР

Изменения в гемограмме (при брюшном тифе): в первые 2-3 сут. болезни характерен нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в периоде разгара - лейкопения, нейтропения, со сдвигом формулы вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб обратить внимание на стойкое повышение температуры до высоких цифр, слабость, адинамию, бессонницу, снижение аппетита, боли в животе, задержку стула или диарейный синдром, сыпь.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по дням болезни (острое начало болезни, повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боли в животе, метеоризм, задержка стула или диарея, сыпь). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, предполагаемый диагноз, результаты проведенного обследования, эффект от амбулаторного лечения.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным брюшным тифом и паратифом, бактериовыделителями, а также с длительно температурящими больными в семье, детском коллективе; отметить наличие кишечной дисфункции у контактных. В истории болезни указать дату контакта с больным, его паспортные данные. Выяснить, не купался ли ребенок в загрязненном водоеме, не употреблял ли инфицированные молочные продукты, не мытые овощи и фрукты, не посещал ли эндемичные районы (страны Средней Азии, Чечня, Ингушетия и др.).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. Отметить аллергологический, прививочный анамнез, материально-бытовые условия, уровень культуры семьи.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Указать выраженность симптомов интоксикации - гипертермия, общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия; наличие тифозного статуса - оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, потеря сознания.

При описании кожного покрова отметить его бледность, сухость, желтушное окрашивание стоп и ладоней (симптом Филипповича), наличие и локализацию сыпи (скудная розеолезная сыпь, которая имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне кожи и локализуется обычно на животе, реже на груди и плечах).

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на гиперемию, сухость слизистой полости рта, сухие потрескавшиеся губы, герпетические высыпания на губах.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, перкуторные и аускультативные данные (учитывая возможность развития пневмонии, главным образом, за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции).

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, его соответствие температуре, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости, звучность сердечных тонов и наличие аускультативных шумов (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушением или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией, в отдельных случаях возможно развитие миокардита).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить степень нарушения аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, обложенность, отечность языка и отпечатки зубов на нем. Отметить явления метеоризма, болезненности живота, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука и болезненность в правой подвздошной области), размеры, консистенцию, болезненность печени и селезенки. Указать имеющиеся диспептические явления (задержка стула или, наоборот, диарейный синдром).

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на степень нарушения сознания (заторможенность, оглушенность или полное отсутствие сознания, сонливость, бред, галлюцинации), оценить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), выявить очаговую симптоматику, описать характер судорог (тонические, клонические, тонико-клонические).

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз брюшного тифа выставляется на основании данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, бактериовыделителем, купание в загрязненных водоемах, употребление инфицированных молочных продуктов, случаи заболевания брюшным тифом в данном населенном пункте), характерных жалоб (лихорадка, слабость, вялость, отсутствие аппетита, нарушение сна, экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства), постепенного развития заболевания и нарастания клинических симптомов, данных объективного обследования (выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, бледность, сухость кожи, наличие розеолезной сыпи, сухости слизистой полости рта, губ, изменения языка, положительные симптомы Филипповича и Падалки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность или глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, брадикардия на фоне высокой температуры; увеличение паренхиматозных органов).

Пример предварительного диагноза: "Тифопаратифозное заболевание".

План обследования больного.

1. Бактериологическая диагностика: исследуется гемокультура в первые дни болезни и весь период лихорадки; копро - урино - и биликультура - со второй недели болезни.

Бактериологическое исследование содержимого розеол, мокроты, гноя, ликвора проводится по показаниям.

2. Серологическая диагностика: реакция Видаля, РПГА с использованием эритроцитарных О- Н -и Vi антигенов, паратифозных диагностикумов с 8 - 9 дня болезни (в динамике с интервалом 4-6 дней). Кроме того, для серологической диагностики применяется ИФА (иммуноферментный анализ для определения специфических IgM и IgG), РИФ (реакция иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов в фекалиях, моче и других субстратах), РНА (реакция нейтрализации антител).

3. Контрольное бактериологическое обследование копро - урино - биликультуры проводится трехкратно: на 5, 10, 15 день нормальной температуры.

4. Общий анализ крови.

5. Общий анализ мочи.

6. Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.

7. ЭКГ

8. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.

9. СМЖ (по показаниям).

10. Для дифференциальной диагностики с малярией - толстая капля крови и тонкий мазок на наличие малярийных плазмодиев 2-кратно (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов гемограммы, бактериологического (положительная гемокультура, высев сальмонеллы тифи из испражнений) и серологического (наличие диагностического титра антител в РПГА - 1:200 и его нарастание в динамике, обнаружение IgM в ИФА) исследований. В клиническом диагнозе указывается тип, тяжесть, течение брюшного тифа; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: "Брюшной тиф (Salm. typhi), типичный, среднетяжелая форма".

Характер течения (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается выраженность и динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, органов дыхания, сердечнососудистой системы, динамика размеров печени и селезенки, выраженность диспепсических расстройств, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные лабораторные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается развитие осложнений, присоединение интеркуррентных заболеваний.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

6.4 Ботулизм

Острое инфекционное заболевание с ведущим энтеральным путем инфицирования, вызываемое экзотоксинами Cl. Botulinum и характеризующееся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

Классификация

Выделяют пищевой, раневой, ботулизм детей грудного возраста (младенцев).

По типу: типичные и атипичные формы

По тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки ботулизма:

· характерный эпиданамнез

· острое начало с появления симптомов интоксикации при нормальной температуре тела

· офтальмоплегия, дисфагия, дисфония при отсутствии параличей мышц туловища и конечностей

· нейропаралитическая дыхательная недостаточность (частое поверхностное дыхание, инспираторная одышка, серо-синий цианоз)

· сухость слизистых оболочек полости рта.

Лабораторная диагностика.

Решающее значение имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. С целью определения токсина в крови проводят биологическую пробу на мышах. Параллельно ставится РН (реакция нейтрализации) (РНГА, преципитации в геле, энзиммеченных антител) для уточнения типа токсина.

С целью выделения возбудителя применяют бак.метод (посев содержимого желудка, испражнений, подозрительного продукта на питательные среды (казеиново-грибная среда, бульон Хотингера)

При электромиографическом исследовании выявляют наличие инкремента при раздражении электрическим током.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб необходимо обратить внимание на наличие диспепсических расстройств (тошноты, рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области, метеоризма, жидкого стула), сильной жажды, общей вялости, мышечной слабости, головной боли, расстройств зрения ("туман", "сетка", "мушки" перед глазами, двоение букв при чтении), дыхательных расстройств (чувство нехватки воздуха при разговоре, стеснения или болей в грудной клетке), изменения тембра голоса, нарушения акта глотания.

Анамнез заболевания. Установить дату начала заболевания и сроки употребления консервированных продуктов, рыбы, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по часам и дням болезни, обратив внимание на признаки поражения нервной системы (снижение зрения, "сетка", "туман" перед глазами, косоглазие, парез взора, птоз, расстройство дыхания, затруднение речи, общая слабость и адинамия) и желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, разжиженный стул). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, эффект от проводимой терапии.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить употребление консервированных продуктов домашнего приготовления (соков, икры), рыбы домашнего копчения, домашней свиной колбасы, у детей грудного возраста - продуктов детского питания (соков, молочных продуктов, фруктовых и овощных пюре, гомогенизированного мяса, а также меда).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний, состояние здоровья других членов семьи, употребление ими этих же продуктов питания. Отмечается аллергологический, прививочный анамнез.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Отметить выраженность симптомов интоксикации: общая слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение, беспокойство.

При описании кожного покрова отметить его выраженную бледность.

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на сухость слизистых оболочек полости рта, выраженную жажду, изменение тембра голоса (носовой оттенок, осиплость вплоть до афонии, дизартрия).

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме, обращая особое внимание на выраженную миастению.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, ограничение подвижности межреберных мышц, отсутствие диафрагмального дыхания, исчезновение кашлевого рефлекса, перкуторные и аускультативные данные.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости (расширение); звучность сердечных тонов (приглушение и глухость) и наличие аускультативных шумов (систолический шум на верхушке).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить сухость слизистой оболочки полости рта, наличие болей в эпигастральной области, явлений метеоризма, жидкого стула, указать размеры печени и селезенки.

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на наличие офтальмоплегического синдрома (мидриаз, птоз, нистагм, анизокория, косоглазие, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, паралич взора), бульбарного синдрома (затруднение глотания, парез мягкого неба, дизартрия, изменение тембра голоса) при сохранности сознания и отсутствии менингеальных симптомов; оценить состояние периферической нервной системы: выявить наличие вялых парезов (снижение тонуса, силы мышц, в тяжелых случаях - невозможность стоять, сидеть, ходить) при сохранности сухожильных рефлексов и отсутствии расстройств чувствительной сферы, отметить наличие патологических рефлексов.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз ботулизма может быть выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу консервов, рыбы, колбасы домашнего приготовления, у детей раннего возраста - молочных и консервированных продуктов), жалоб (слабость, вялость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, выраженная сухость слизистых полости рта, жажда, боли в области эпигастрия, метеоризм, жидкий стул, снижение зрения), анамнеза заболевания (присоединение характерных для ботулизма расстройств зрения, глотания, дыхания и их последующее нарастание), данных объективного обследования (нарастание офтальмоплегического, бульбарного синдромов, общей мионевропатии).

Пример постановки предварительного диагноза: "Ботулизм".

План обследования больного.

1. Обнаружение токсина или возбудителя в биоматериалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча), путем постановки реакции нейтрализации со специфическими противоботулиническими сыворотками в биологической пробе на мышах.

2. На наличие ботулотоксина исследуются подозрительные пищевые продукты.

3. Для определения ботулинических токсинов также используют ИФА, РЛА.

4. Общий анализ крови.

5. Общий анализ мочи.

6. ЭКГ (по показаниям).

7. СМЖ (по показаниям).

8. Консультация невропатолога, кардиолога, окулиста.

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов бактериологического и серологического исследований. В клиническом диагнозе указываются тип, тяжесть, клиническая форма, течение ботулизма; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: "Ботулизм (тип А), типичный, среднетяжелая офтальмопаралитическая форма".

Характер течения (гладкое, с рецидивами) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожного покрова и слизистых оболочек, органов зрения, дыхания, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается присоединение интеркуррентных заболеваний, день получения специфической терапии.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

7. Диагностика и схемы написания историй болезни вирусных гепатитов

7.1 Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа инфекционных заболеваний (этиологических не однородных вирусных болезней), вызываемых первично-гепатотропными вирусами человека с различными путями передачи (фекально-оральным и гемоконтактным), для которых характерно преимущественное поражение печени.

Классификация вирусных гепатитов

По этиологии: вирусный гепатит А, В, С, D, TTV и т.д.

По типу: типичные и атипичные формы.

Типичные формы классифицируются по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболеваний.

Атипичные формы: стертая, безжелтушная, субклиническая, инаппарантная.

По течению: острое (3-4 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение вирусного гепатита.

По характеру течение может быть гладким и негладким (с развитием обострений, наслоением интеркуррентных заболеваний).

Диагностика

Опорно-диагностичские признаки преджелтушного приода ВГ

· данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, употребление некипяченой воды, немытых овощей и фруктов (для вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения), контакт с больным вирусным гепатитом

· отягощенный парантеральный анамнез (указание на проведение гемотрансфузий, мед.манипуляций, тату, возможность полового пути инфицирования и употребление парентеральных наркотических препаратов (для детей подросткового возраста)

· жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в животе в эпигастрии, или правом подреберье

· увеличение размеров печени, реже - селезенки

· знаменуют окончание преджелтушного периода потемнение цвета мочи (колурия) и посветление кала (ахолия)

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГА:

· эпидемиологический анамнез (см.выше)

· иктеричность склер, затем кожных покровов

· быстрое нарастание желтухи (1-3 дня), с последующим ее уменьшением

· гепатомегалия за счет увеличения преимущественно левой доли печени (в ј-1/3 случаев и спленомегалия)

· улучшение состояния и самочувствия с появлением желтухи

· При развитии холестатической формы ВГА характерно удлинение желтушного периода до 30 и более дней, зеленоватый или шафрановый оттенок кожи, кожный зуд при слабо выраженных симптомах интоксикации, а так же незначительная гепатомегалия, ахолия, холурия.

Опорно-диагностические признаки ВГЕ:

· эпидемиологический анамнез (см выше)

· водный путь заражения

· постепенное начало болезни

· астеновегетативный синдром

· диспепсический синдром

· интоксикация с появлением желтухи не исчезает

· длительное увеличение размеров печени

· высокий процент тяжелых и фульминантных форм у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей.

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГВ:

· характерный эпиданамнез (см.выше)

· желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта

· постепенное нарастание желтухи

· прогрессирование заболевания - отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи

· нормальная температура тела

· увеличение (преимущественно за счет левой доли), уплотнение и болезненность печени

· возможно увеличение селезенки (у 1/3 больных)

· брадикардия

· ахолия, холурия

· преимущественно среднетяжелое течение болезни

· возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы.

Опорно-диагностические признаки ВГD:

· развитие у больного ВГВ фульминантной формы

· развитие у больного ХГВ клинико-биохимического обострения.

Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита С:

· характерный эпиданамнез (см. выше)

· преобладание безжелтушных форм

· постепенное начало болезни

· астеновегетативный синдром

· диспепсический синдром

· усиление интоксикации после появления желтухи

· выраженная гепатоспленомегалия

· медленная обратная динамика симптомов

· преобладание хронических форм

· характерны клинико - биохимические обострения.

Средняя продолжительность желтушного периода при гепатите А - 10-14 дней, при гепатите В - 21-30 дней, при гепатите С - 14-21 день.

Лабораторная диагностика желтушного периода ВГ:

· клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, как правило, в пределах нормы, возможен лимфоцитоз)

· биохимический анализ крови (повышение концентрации общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), снижение ПТИ, увеличение ПТВ (в зависимости от тяжести), изменение тимоловой пробы (повышение при ВГА, при других острых вирусных гепатитах она не изменяется), снижение сулемового титра (при среднетяжелых и тяжелых формах).

· при развитии холестаза в биохимическом анализе крови кроме высокого уровня билирубина повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), г-глутамилтранспептидазы (ГГТ), а также всех компонентов желчи (холестерина, в-липопротеидов и т.д.).

· при развитии фульминантной формы ВГ отмечается увеличение коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ), нарастание непрямого билирубина, значительное снижение ПТИ (<50%).

· в анализе мочи - обнаружение уробилина и желчных пигментов.

Серологические маркеры ВГА

· Для острого периода ВГА характерно обнаружение с помощью ИФА анти-HAV IgM, маркером паст-инфекции является анти-HAV IgG.

· С диагностической целью по показаниям возможно проведение ПЦР (крови) кала, где обнаруживается РНК вируса.

Серологические маркеры ВГЕ

· Для острого периода ВГЕ характерно обнаружение с помощью ИФА анти-HЕV IgM, маркером паст-инфекции является анти-HЕV IgG.

Серологические маркеры ВГВ

· HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM и, в ряде случаев анти-HBcIgG и анти-HBe (ИФА), ДНК ВГВ (ПЦР с определением уровня вирусной нагрузки)

Степени вирусной нагрузки (ПЦР):

· минимальная (до 10⁴ копий/мл)

· средняя или умеренная(10⁴ - 10⁵ копий/мл)

· высокая (10⁶ и выше копий/мл)

Серологические маркеры при фульминантной форме ВГВ

Серологические маркеры	Период болезни
	Начало	Прекома	Кома I	Кома II
DNA HBV	+/-	-	-	-
HBeAg	+/-	-	-	-
HBsAg	+/-	+/-	-	-
Анти-HBcIgM	+	+	+	+
Анти-HBcIgG	-/+	+	+	+
Анти-HBs	-/+	-/+	+	+

Серологические маркеры ВГD

· Для острого периода HDV/HBV -коинфекции характерно наличие в сыворотке крови маркеров ВГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).

· В периоде реконвалесценции выявляются анти-HBe, анти-HBs, анти-HBcIgG, анти-HDVIgG. ДНК ВГВ и РНК ВГD не определяются.

· При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммуноэлиминации определяются маркеры ХГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).

· При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммунологической толерантности определяются маркеры ХГВ (HВsAg, анти-HBcIgG) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).

· При HDV/HBV суперинфекции у «носителя» HВsAg определяются маркеры: HВsAg, анти-HDVIgM, РНК ВГD.

Серологические маркеры ВГС

· Для острой фазы вирусного гепатита С характерно обнаружение анти-HCV core IgM, а также антител к структурным белкам вируса: анти-E₁, анти-E₂. При помощи ПЦР выявляется РНК HCV (с определением уровня вирусной нагрузки и генотипа вируса).

Серологические маркеры паст-инфекции: анти-HCV core IgG, анти-NS₃.

Инструментальные методы исследования:

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) (увеличение размеров печени без изменения ее эхогенности, выявление изменений со стороны желчевыводящих путей - ДЖВП).

· При необходимости проводится пункционная биопсия печени (При ВГА, ВГЕ некробиотический процесс ограничивается развитием фокального или пятнистого некроза печени, расположенного по периферии печеночных долек, при этом основная масса гепатоцитов не повреждается. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек. При фульминантных формах гепатита морфологические изменения в печени максимально выражены (некроз может быть массивным и субмассивным).

...