Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Глава 1

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Эффективная целенаправленная терапия гастроэнтерологиче-ских страданий не мыслится без углубленного проникновения в их сущность. При всем разнообразии свойственных им патологических изменений пищеварительных органов можно выделить некоторые общие патогенетические механизмы, чем предопределяется и близость соответствующих фармакологических воздействий.

Такого рода общность с большой наглядностью выступает, если отграничить патологические процессы в пределах пищеварительного канала от относящихся к плотным паренхиматозным органам:

печени и поджелудочной железе.

Действительно, заболевания, поражающие различные отделы пищеварительного тракта, морфологически характеризуются до известной степени однотипными изменениями его слизистой оболочки. Эти изменения схематически можно подразделить на очаговые и диффузные. Именно последние отличаются сближающим их сходством. Выражением его служат две основные формы наблюдающихся в пищеварительном тракте воспалительных реакций:

без атрофии и с атрофией слизистой оболочки. Отмечается общность функциональных и, в частности, двигательных нарушений. Это преимущественно проявляется усилением моторной активности патологически измененных полых брюшных органов с наклонностью к их спастическим сокращениям.

Близость морфологического субстрата и функциональных сдвигов предусматривает и известную общность фармакологических вмешательств. Пример тому - широкое использование спазмолитических и различных противовоспалительных средств при ряде заболеваний пищеварительного тракта.

Сказанное отнюдь не означает игнорирования тех патогенетических и других отличий, которыми определяется своеобразие отдельных болезней. Напротив, учету подлежат не только специфические черты суверенных нозологических единиц, но также формы и варианты течения. Тем самым создаются предпосылки для дифференцированной и целенаправленной фармакотерапии тех или иных заболеваний у каждого конкретного больного. Вместе с тем оправдывается целесообразность изложения приводимых в настоящей главе сведений. Они рассматриваются в том объеме, который кажется необходимым для восприятия всех материалов книги.

Придерживаясь традиционного порядка, начнем изложение со сведений, относящихся к патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

Заболевания пищевода представлены довольно значительным числом нозологических форм, но главенствующее по частоте место среди них занимает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы resp. хиатусная, хиатальная. Еще 2-3 десятилетия назад она была мало известна врачам, и лишь затем выяснились ее высокая распространенность и немалая клиническая весомость.

Клинико-морфологические изменения при хиатусной грыже представлены расширением пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием абдоминального отрезка пищевода, а большей частью и тех или иных участков желудка в грудную полость. В результате этого нарушается запирательный механизм кардии и развивается гастроэзофагеальный рефлюкс. Регургитируемое в пищевод желудочное, а иногда и дуоденальное содержимое вызывает повреждение и воспаление не адаптированной к такому воздействию слизистой оболочки пищевода. Возникает рефлюкс-эзофагит. Воспалительный процесс преимущественно локализуется в ди-стальной части пищевода, обычно ограничиваясь слизистой оболочкой, но подчас распространяется на более глубокие слои его тканей. Следствием является развитие изъязвлений и рубцовых сужений пищевода.

Помимо того, возникающая в грыжевых воротах механическая травматизация ведет к гастроэзофагеальной дискинезии с преобладанием спастического компонента. Однако рефлюкс-эзофагит часто может протекать и со снижением моторной активности пищевода, замедленным его опорожнением от регургитированного содержимого. Касаясь особенностей течения хиатусной грыжи, отметим, что она не обязательно получает клинически манифе-стантное отображение и, особенно у стариков, часто оказывается неожиданной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Если же она проявляется отчетливой симптоматикой, то последняя большей частью обусловлена рефлюкс-эзофагитом. Он характеризуется подчас мучительной изжогой, отрыжкой, дис- и одинофагией.

Другим кардинальным признаком хиатусной грыжи служат эпигастральные боли. Они отчасти связаны со сдавлением прола-бируемых отделов желудка в грыжевых воротах, что провоцирует регионарные гастро- и эзофагоспазмы. Немалую роль играет и рефлюкс-эзофагит. Он, с одной стороны, повышает склонность к эзофагоспазму, а с^ другой - способствует усилению на последний болевой реакции, которая может вызываться также растяжением пищевода регургитируемыми содержимым и газом.

Сказанным определяются главные направления фармакотерапии хиатусной грыжи. В зависимости от преобладающей симптоматики лечение должно быть направлено на устранение рефлюкс-

эзофагита или преимущественно на противодействие гастроэзо-фагеальной дискинезии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее частая, но не единственная причина рефлюкс-эзофагита. Лежащей в его основе недостаточности запирательного механизма кардии способствует повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. Первое вызывается ожирением, а также энтеро- и ко-лопатиями, сопровождающимися переполнением и вздутием кишечника. Причиной второго являются патологические процессы, причиной чему служит пилородуоденальная язва. Отсюда частое сочетание последней и кишечной патологии, с одной стороны, с хиатусной грыжей и рефлюкс-эзофагитом - с другой. В силу общности конституциональных, возрастных и обменных (ожирение) предпосылок грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко совмещается со стенокардией, холелитиазом, дивертикулезом кишечника.

Из других заболеваний пищевода коротко остановимся на аха-лазии кардии resp. кардиоспазме. В основе этого заболевания лежит нарушение координации, обеспечивающей продвижение пищи сочетанием пропульсивной перистальтике пищевода с открытием кардии. Гистологически выявляют дегенеративные изменения в ауэрбаховом сплетении пищевода, а электронно-микроско-пически - в блуждающем нерве [Hafter Е., 1978]. При этом Д. И. Тамулевичуте, А. М. Витенас (1986) выделяют варианты заболевания с усилением и ослаблением моторной деятельности тела пищевода. Впрочем, здесь скорее находят отображение не инициальные особенности, а эволюция патологического процесса. Согласно Е. Hafter (1978), начальным стадиям данного заболевания присуще усиление, а далеко зашедшим - ослабление пищеводной моторики, вплоть до формирования «паралитической ахалазии».

Безотносительно к этим особенностям в центре клинической картины болезни находится дисфагия. По мере ее усиления нарастает застой пищи в пищеводе, что сопровождается прогрессивным его расширением. К этому присоединяется эзофагит, а в далеко зашедших случаях начинает страдать общее состояние больного и могут возникать осложнения. Другим проявлением являются боли. В начале заболевания они имеют спастический генез, а по мере прогрессирования с присоединением дилатации пищевода и эзофагита становятся связанными с этими изменениями.

Как самостоятельное заболевание В. X. Василенко и соавт. (1971) выделяют эзофагоспазм. Он может захватывать весь орган, что рентгенологически отображается штопоро- или четкообразным пищеводом. Наряду с этим встречаются формы с регионарным спазмом в области верхнего или нижнего пищеводного сфинктера.

Все же большей частью указанные нарушения носят симптоматический характер, и спазм возникает на почве рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни, холецистита, органической патологии центральной нервной системы. Сказанное касается и противоположного порядка нарушений моторики в виде гипотонии, пареза, атонии пищевода, которые, как правило, имеют вторичный генез. Они развиваются при различных заболеваниях этого органа, а также при тяжелых поражениях периферической и центральной нервной системы, некоторых коллагенозах, например склеродермия.

Очевидно, что как генез, так и характер описанных нарушений эзофагеальной моторики должны учитываться в плане построения дифференцированной терапии.

Гастродуоденальная патология представлена тремя основными формами: хроническим гастритом, язвенной болезнью и раком желудка. При последнем страдании единственным радикальным методом лечения остается возможно раннее оперативное вмешательство. Химиотерапия рака желудка пока несовершенна. Она не адаптирована к морфологическим вариантам опухоли и связанным с ней функциональным нарушениям [Качалов В. К., 1986]. Это лишает смысла приведение относящихся сюда сведений.

Хронический гастрит относится к чрезвычайно распространенным заболеваниям. Проведенные около 30 лет назад массовые исследования с помощью слепой аспирационной биопсии выявили гастритические изменения примерно у 50% взрослого населения индустриально развитых стран [Wolff С., 1974]. Согласно L. Dem-ling (1970), частота хронического гастрита нарастает на 1,4% с каждым годом жизни. Иначе говоря, к 40 годам больше половины людей имеют это заболевание. Правда, только у некоторой их части оно сопровождается клинической симптоматикой, что служит поводом к фармакотерапии.

Литературные сведения убеждают, что, несмотря на частные различия в терминологии и степени детализации изменений, большинство авторов [Масевич Ц. Г., 1967; Фишзон-Рысс Ю.И., 1974;

Салупере В. П., 1988] выделяют две основные морфологические формы хронического гастрита: без атрофии и с атрофией слизистой оболочки желудка. Неатрофические разновидности гастритических изменений могут длительное время оставаться сравнительно стабильными, регрессировать или, напротив, прогрессировать в сторону атрофических. Последнего рода переход, завершающийся формированием распространенной атрофии главных желудочных желез, по М. Siurala и соавт. (1968), занимает в среднем 19, а по более новым данным К. Niedobitek (1985),- 17 лет. Впрочем, обе эти цифры не более чем ориентировочные.

Принято выделять два основных типа хронического гастрита: А и В [Strickland R., Mackay I., 1973]. При типе А атрофическим изменениям подвергается слизистая оболочка тела желудка, тогда как антральная остается интактной. В происхождении заболевания придается значение генетической неполноценности фундаль-ной слизистой с выработкой антител к обкладочным клеткам.

Иначе обстоит дело при хроническом гастрите типа В. Ауто-иммунные механизмы здесь не представлены. Инициальные изменения локализуются в антральном отделе, а затем гастрит распространяется в направлении к кардии (антрокардиальная экспансия). Воспалительный компонент изначально представлен клеточной инфильтрацией поверхностных слоев, которая в дальнейшем может распространяться на всю глубину ^-лнзистои оболочки, вплоть до основания главных желез [Schindler R., 1966, Niedobitek К., 1985].

В последнее время гастрит типа В связывают с патогенным действием микроорганизма, получившего название «пилорический кампилобактер». Последний находят под слоем желудочной слизи почти у 100% таких больных. Этот микроб обнаруживается преимущественно в дистальной части желудка и вырабатывает ферменты уреазу и муциназу. Второй из них нарушает состав желудочной слизи, что может иметь патогенетическое значение. Все же этиологическая роль данного микроба частью авторов оспаривается.

Гастрит типа А, как правило, протекает с тенденцией к прогрес-сированию секреторной недостаточности, вплоть до ахилии. Если же остается менее 1 % обкладочных клеток, то выработка ими внутреннего фактора падает до уровня, не обеспечивающего резорбцию витамина Bia, и развивается вызванная его дефицитом анемия [Demling L., 1970].

Иное наблюдается при гастрите типа В. Пока гастритические изменения ограничиваются антральным отделом, секреция желудка остается сохраненной или несколько усиленной. Она начинает снижаться по мере антрокардиальной экспансии гастрита. Однако из-за преимущественного его продвижения вдоль малой кривизны желудка основная масса главных желез длительно остается интактной, а его сокоотделительная активность падает весьма постепенно [Фишзон-Рысс Ю. И., Сохор А. Я., 1978].

Хронический гастрит типа А часто остается латентным и даже в стадии далеко зашедшей атрофии подчас оказывается гастро-скопической или гастробиоптической находкой. Напротив, хронический гастрит типа В обычно протекает с отчетливой клинической симптоматикой, представленной болевым и диспепсическим симп-томокомплексами, близкими к присущим язвенной болезни.

Действительно, ее развитию может предшествовать данная форма хронического гастрита, которая создает предпосылки для формирования несоответствия между повреждающей способностью желудочного сока и сопротивляемостью пострадавшей слизистой оболочки желудка. Правда, это относится в большей мере к язвам данного органа. Что касается дуоденальной язвы, то сочетание с выраженным фундальным гастритом ей не свойственно. Зато примерно у 30-35% больных язвой двенадцатиперстной кишки обнаруживается гиперплазия главных желез с увеличением массы обкладочных клеток. Согласно данным А. Сох (1952), в дальнейшем неоднократно подтвержденным, число этих клеток у страдающих дуоденальной язвой в 1,8 раза выше, чем у здоровых.

Здесь же отметим, что в последнее время в происхождении дуоденальной язвы стали придавать значение патогенной способности пцлогшчсского кампилобактера, что, впрочем, нуждается в дополнительных обоснованиях. Ь то же время остается в силе давно сложившееся представление, согласно которому конечный этап ульцерогенеза - образование язвы - является следствием конфликта между повреждающей способностью желудочного сока и сопротивляемостью гастродуоденальных тканей. Однако роль этих факторов в зависимости от локализации язвы не равнозначна. Если в происхождении дуоденальной язвы преимущественная роль отводится усилению агрессивных свойств желудочного сока, то в генезе язвы тела желудка, как уже отмечалось,- падению ре-зистентности фундальной слизистой оболочки.

Морфологически различают острую и хроническую язву. Первая характеризуется некрозом с деструкцией, захватывающей слизистую оболочку, подслизистую и мышечный слой желудочной или дуоденальной стенки. Реакция тканей по окружности язвы на данном этапе отсутствует. В дальнейшем она может появляться в виде воспалений и фиброзного превращения краев язвы.

Размеры язв колеблются от 0,2-0,5 до 2,5-3 см и более. В последних случаях язву обозначают как гигантскую. К собственно язвам желудка относят язвы, располагающиеся в пределах его тела. Эти язвы можно именовать медиогастральными, условно причисляя к ним и субкардиальные. Язвы же, локализующиеся в антральном отделе (препилорические), по своей функциональной и клинической характеристике близки к дуоденальным, а потому их принято рассматривать объединенно.

Желудочный сок - единственный секрет организма, способный переваривать живую ткань. Подтверждением этому служит синдром Золлингера - Эллисона, при котором индуцированная гастриномой экстремальная гиперхлоргидрия вызывает изъязвления неизмененной гастродуоденальной слизистой оболочки.

Язвенной болезни двенадцатиперстной кишки присуща склонность к гиперхлоргидрии. Последняя, правда, встречается не у всех больных, но в целом выступает достаточно наглядно. Так, средние значения кислотной продукции у страдающих дуоденальной язвой превышают свойственные здоровым лицам: ночной - в 3,5, базальной-в 2-3, максимальной-1,5-1,8 раза. Эти сдвиги зависят как от избыточной нейрогуморальной стимуляции, так и от увеличения массы обкладочных клеток. Иное свойственно язве тела желудка. Секреторные показатели при ней отличаются индивидуальной вариабельностью. В среднем же они не выходят за пределы нормы. Отмечается определенная закономерность: чем ближе к кардии расположена язва, тем в среднем ниже уровень кислотообразования.

В центре клинической картины язвенной болезни находится болевой синдром. Генез его до сих пор не может считаться до конца установленным. Однако два клинических факта следует принять во внимание. Первый сводится к способности антацидов купиро-вать били, чти грудни линять без признания значения кислотнши раздражения язвы. Второй заключается в подобном же эффекте сильных спазмолитиков. Правомерно предположить, что кислота вызывает боли за счет провокации регионарной гиперкинетиче-ской реакции, чему отвечает известный факт гипермотильности области расположения язвы. Совпадая по локализации с последней и окружающим ее периульцерозным воспалением, усиленные сокращения гастродуоденальной мускулатуры порождают боли.

Что касается диспепсических явлений, то они при язвенной болезни объясняются гастродуоденальной дисмоторикой, а отчасти и нередко сопутствующей недостаточностью запирательного механизма кардии [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С., 1978].

Изложенное обосновывает два основных направления фарма-котерапии язвенной болезни. Первое представлено препаратами, снижающими уровень кислотно-пептической активности желудочного сока. Второе же преследует цель повышения резистентности к нему гастродуоденальных тканей. Сейчас обсуждается и еще одно направление - включение в комплекс лечения средств, губительно действующих на пилорический кампилобактер.

Заболевания кишечника занимают первое место среди мотивов обращения гастроэнтерологических больных к врачу. Это, казалось бы, должно служить одним из побудительных поводов к выработке общих взглядов на их генез и сущность. Тем не менее до такого единодушия пока далеко. Достаточно сказать, что многие зарубежные авторы к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника неинфекционной природы причисляют лишь неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Сходное по клинике с хроническим энтеритом заболевание описывается как «синдром бактериальной заселенности (колонизации) тонкой кишки». Хронический же колит и энтероколит в принятом в нашей стране понимании в подавляющем числе зарубежных монографий и руководств по гастроэнтерологии вообще не представлены. Последние две формы описываются под самыми различными названиями, число которых достигает 70. Это свидетельствует как о недостаточной изученности, так и о трудности выбора рационального обозначения рассматриваемого страдания. Все же наиболее принятым в мировой литературе его наименованием является «синдром раздраженной кишки». В патогенезе данного синдрома участвуют секреторные, но главным образом моторные нарушения деятельности кишечника. При этом преобладает тенденция к усилению его двигательной активности. Преимущественно функциональная природа данного синдрома подчеркивается частотой его сочетания с отклонениями в психоэмоциональной сфере. В выраженной форме они представлены примерно у 70-80,% больных [Левитан М. X., Болотин С. М., 1982], причем, по наблюдениям Ц. Г. Масевича и соавт. (1985), в 24% случаев достигают степени психической депрессии.

Воспалительные же изменения кишечника расцениваются при данном страдании как вторичные - вследствие нарушения состава и химизма кишечного содержимого [Маржатка 3., 1967; Haf-ter Е., 1978]. Они носят поверхностный характер, во многом обратимы в период ремиссии, не склонны прогрессировать по мере увеличения длительности болезни. Отсюда больше оснований считать, что не эти изменения, а инициальные функциональные расстройства деятельности кишечника правильнее определяют сущность болезни. Дискутабельной остается и реальность хронического энтерита. Ряд зарубежных авторов не выделяют такой формы [Bernier Н., 1978], другие же [Hafter Е., 1978] признают ее существование. Последней точки зрения придерживаются и отечественные гастроэнтерологи [Масевич Ц. Г., 1967; Беюл Е. А. и др., 1986].

Синдром раздраженной кишки патогенетически связан главным образом с избыточной возбудимостью и сократительной активностью кишечной мускулатуры как в покое, так и под воздействием различных нагрузок, но иногда наблюдаются противоположные отклонения - гипокинетические.

Рассматриваемому синдрому присущи не только двигательные, но и секреторные нарушения кишечника, а также сдвиги в химизме его содержимого. Последние, правда, по всей видимости, являются вторичными. Типично формирование бродильной диспепсии с отклонением реакции толстокишечной среды в кислую сторону [Маржатка 3., 1967]. Патогенез такого рода нарушений гипотетичен, но наиболее вероятной кажется их зависимость от ускоренного пассажа содержимого тонкой кишки. В результате часть углеводов не подвергается полному расщеплению и всасыванию. Поступая в толстую кишку, они становятся объектом микробного сбраживания. Принимающие в этом участие микроорганизмы ставятся в преимущественные условия питания и размножения перед другими представителями кишечной флоры, что ведет к развитию дисмикробизма. В результате усиленного брожения в толстой кишке создается чрезмерная концентрация органических кислот и других раздражающих осмотически активных веществ. Это влечет за собой транссудацию, а при более интенсивном и длительном воздействии - экссудацию в просвет кишки как следствие воспаления ее слизистой оболочки.

Возникающие на указанной почве разжижение и увеличение объема содержимого, наряду с избыточным газообразованием, приводят к растяжению и возбуждению перистальтики толстой кишки. Возникает диарея, в части случаев чередующаяся с запором, который связывают с вызываемым поносом опустошающим опорожнением кишечника от раздражающего содержимого, для повторного накопления которого требуется известное время.

Синдром раздраженной кишки со значительным постоянством ассоциируется с неврозом. Достойно внимания и преобладание среди таких больных женщин, которые более мужчин склонны к функциональным заболеваниям. Обострение кишечных расстройств часто обнаруживает зависимость от отрицательных психоэмоциональных влияний, а стихание - от их устранения. Сказанное служит дополнительным обоснованием гипотезы, согласно которой пусковой механизм рассматриваемого синдрома связан с регуляторными нарушениями, выражающимися главным образом в усилении двигательной активности кишечника.

Однако тем самым не снимаются со счета присущие синдрому раздраженной кишки морфологические изменения, представленные большей частью поверхностным колитом. Выраженность последнего варьирует в зависимости от фазы течения патологического процесса. О вероятном происхождении органической составляющей синдрома раздраженной кишки уже говорилось. Подчеркнем только, что речь идет именно о синдроме, патогенез которого может быть неоднотипным. Отсюда не во всем совпадают и встречающиеся при нем морфофункциональные соотношения, а также отвечающие им клинические проявления.

В данной связи заметим, что заболевания кишечника, как правило, характеризуются клинически манифестантным течением. Почти всем им свойствен той или иной выраженности болевой синдром, однако в симптоматике отдельных кишечных заболеваний он занимает неравное место.

При синдроме раздраженной кишки болям принадлежит одна из ведущих ролей в клинической картине болезни. Они имеют двоякий генез: спастический и дистензионный. Первые отличаются большей интенсивностью и могут достигать такой степени, что иногда принимаются за проявления «острого живота». Вторые носят тупой, распирающий характер, стихают после стула и отхожде-ния газов. Эти боли вызываются растяжением кишки увеличенным объемом ее содержимого.

К функциональным заболеваниям относится также дискинети-ческий запор (простой колоностаз по Виноградову А. В., 1987). В основе его лежат неоднородного происхождения сдвиги в кишечной моторике. Причины ее нарушения варьируют от систематического подавления позыва на дефекацию до эндокринных расстройств, например гипотиреоза. Морфологические изменения слизистой оболочки кишечника здесь отсутствуют, а если появляются, то главным образом из-за злоупотребления слабительными (медикаментозный колит). Отметим также, что хронический запор содействует развитию дивертикулеза и, по-видимому, также рака толстой кишки.

Запор способен выступать и в качестве самостоятельного заболевания кишечника, являясь следствием его дискинезии различного характера. Одной из причин запора служит ослабление пропульсивных сокращений ректосигмоидного отдела вследствие систематического подавления позывов к дефекации. В других случаях причиной служит нарушение двигательной активности более высоких отделов кишечника, что связано со сдвигами его нейро-гуморальной регуляции. Такие запоры соответственно их генезу обозначаются как дискинетические [Фишзон-Рысс Ю. И., I960]. Они не сопровождаются расширением просвета кишки. Этим же отличаются запоры на почве нервных, психических и эндокринных заболеваний, а также некоторых экзогенных интоксикаций. Запоры же на почве органического стенозирования или изменений ганглионарного аппарата толстой кишки, как правило, характеризуются увеличением ее просвета.

Из заболеваний тонкой кишки выделим хронический энтерит и глютеновую энтеропатию (целиакию взрослых). В происхождении хронического энтерита придается значение алиментарным вредностям, бактериальной и протозойной инфекциям, иммунным нарушениям. Согласно Л. И. Аруину (1975), различают: а) хронический энтерит без атрофии; б) атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. При этом гистологически, наряду с воспалительной инфильтрацией, обнаруживаются отечность ворсинок, укорочение части из них, уплощение поверхностного эпителия со сглаженностью границ между отдельными его клетками. При развитии атрофии слизистая оболочка истончается, ворсинки укорачиваются, а на большем или меньшем протяжении отсутствуют. Электронная микроскопия выявляет недостаточную зрелость эн-тероцитов как следствие нарушения их пролиферации и дифферен-цировки.

Генез глютеновой энтеропатии остается во многом неясным. Токсический эффект оказывает входящий в состав глютена (клейковины) хлебных злаков белок глиадин. Предполагается, что это действие реализуется с участием иммунных механизмов [Фроль-кис А. В., Гаранская С. В., 1982]. Морфологические изменения в основном сводятся к атрофии слизистой оболочки. Этот процесс обычно начинается в тощей кишке, а затем распространяется и на подвздошную.

Основным проявлением как хронического энтерита, так и глютеновой энтеропатии является синдром нарушенного пищеварения, характеризующийся выраженными общими симптомами. Главными из них являются потеря массы тела, полигиповитаминоз, анемизация, гипопротеинемия с отеками, разнообразные трофические расстройства. Распространенные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, особенно атрофические, ведут к падению выработки ферментов, нарушению их транслокации на поверхность щеточной каймы энтероцитов. Это сопровождается снижением кишечного пищеварения [Уголев А. М., 1972].

Даже при легком хроническом энтерите страдает всасывание не только нутриентов, но также воды и ряда ионов [Златкина А. Р. и др., 1982], при этом недорасщепленные компоненты пищи не способны резорбироваться. Возникают лиенторея, амилорея, креато-рея и, что особенно показательно, стеаторея. Последняя характеризуется присутствием в кале жирных кислот, а еще более - их солей. Отсюда старое обозначение хронического энтерита - «мыльная диспепсия». Нарушение всасывания жира присуще и глютеновой энтеропатии, чем объясняется один из ее синонимов - «эссенциальная стеаторея».

Снижение всасывания основных составляющих пищи и воды, а также секреция последней в просвет тонкой кишки приводят к увеличению объема ее содержимого и каловых масс - мегапо-лифекалии. Это вместе с избыточным образованием и редуцированным всасыванием газа вызывает растяжение кишечника. Ответом служит усиление его сокращений. Тому при хроническом энтерите способствуют смещение реакции химуса в кислую сторону и раздражение интестинальной слизистой оболочки деконъюгиро-ванными желчными кислотами [Беюл Е. А и др., -1986].

Следствием описанной совокупности резорбтивных, секреторных и моторных расстройств является диарея - один из доказательных, но не строго постоянных признаков диффузных изменений тонкой кишки. Так, глютеновая энтеропатия на отдельных этапах своего течения может сопровождаться запором. И еще одно. Тяжелая патология тонкой кишки подчас приводит к развитию ее гипо-кинезии. Это характеризуется снижением тонуса и ритмического компонента моторики кишки, стазом ее содержимого.

Наряду с местными проявлениями, синдром нарушенного пищеварения сопровождается выраженными сдвигами в общем состоянии организма. Из числа функциональных отклонений назовем слабость, адинамию, артериальную гипотонию, разнообразные нейромышечные расстройства, которые во многом связаны с деми-нерализацией, эксикозом, полигиповитаминозом и белковым дефицитом.

Боли в животе малосвойственны как хроническому энтериту, так и глютеновой энтеропатии. В центре их клинической картины обычно находится диарея, хотя иногда она то или иное время отсутствует и, напротив, имеется запор. При прогрессировании данных заболеваний раньше или позже присоединяются проявления недостаточности пищеварения (maldigestion syndrome). Отметим только, что последняя может развиваться также у страдающих неспецифическим язвенным колитом, болезнями Крона и Уиппла, амилоидозом кишечника, склеродермией, кишечной лимфангиэкта-зией, хронической недостаточностью кишечного кровообращения и еще некоторыми заболеваниями. Этим определяется известная общность фармакотерапии указанных страданий.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона обнаружи вают не только клиническое, но и патогенетическое сходство. В их происхождении существенное значение придается иммуно-логическим нарушениям. Соответственно во многом совпадает характер медикаментозной терапии этих заболеваний, что позволяет рассматривать их до известили степени объелинснно [Левитан М. Х и др., 198UJ. Однако имеются и различия.

Свойственные болезни Крона морфологические изменения могут возникать на любом участке пищеварительного тракта, но излюбленная их локализация - терминальный участок подвздошной кишки. Именно здесь чаще всего развивается присущее болезни Крона гранулематозное воспаление с утолщением всех слоев кишки, но особенно ее подслизистой. Гистологически выявляются туберкулоидные узелки с эпителиоидными и гигантскими клетками, не содержащие, однако, каких-либо бактерий и не подвергающиеся творожистому распаду. Процесс часто приводит к стенозирова-нию кишки, образованию язв и межкишечных свищей. Иногда основной локализацией изменений при болезни Крона становится толстая кишка. Это так называемый гранулематозный колит, обнаруживающий немалое сходство с язвенным колитом. При том и другом заболевании главные морфологические проявления представлены множественными изъязвлениями толстой кишки.

Морфологической особенностью язвенного колита служит начальное поражение ректосигмоидного отдела с последующим распространением процесса вверх по толстой кишке. Помимо язв, выявляются крипт-абсцессы, псевдополипы. Гистологически обнаруживаются расширение капилляров, кровоизлияния в слизистую оболочку, инфильтрация ее глубоких слоев лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами.

К сказанному добавим, что как болезнь Крона, так и язвенный колит - заболевания с неизвестной этиологией и гипотетическим патогенезом. Обнаружение при них признаков аутоиммуноагрес-сии - еще не свидетельство ее первичного и определяющего значения в патогенезе. С позиций клинициста больше всего импонирует предположение о вирусной природе этих страданий. Оно уже неоднократно высказывалось, но, правда, не получило до сих пор доказательного подтверждения.

Клиническая картина неспецифического язвенного колита и болезни Крона характеризуется, прежде всего, диареей, причем при первом из них стул почти постоянно, а при втором - периодически содержит большую или меньшую примесь крови. Вследствие образования межкишечных свищей болезнь Крона нередко сопровождается синдромом нарушенного пищеварения. При неспецифическом язвенном колите часто развивается нарастающая потеря массы тела, а кроме того, анемия. То и другое заболевание может протекать с внекишечными проявлениями в виде поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, суставов, печени. Характерным также является лихорадка, которая, как правило, наблюдается при более выраженных формах этих страданий.

Заболевания печени не только достаточно распространены, но занимают немалое место в структуре смертности. В этиологии двух главенствующих форм печеночной патологии (гепатита и цирроза) центральное место отводится далеко отстоящим друг от друга по своей сущности факторам - гепатотропным вирусам и алкогольной интоксикации. Сколь ни поразительно, но, вопреки отсутствию между ними даже минимальной близости, вызываемые ими изменения печени характеризуются значительным сходством. Оно настолько выражено, что подчас не только прижизненное, но и посмертное определение природы этих изменений становится непростой задачей.

Такие трудности отчасти можно связать с тем, что действие упомянутых этиологических факторов реализуется не только за счет прямого повреждения ими печеночных тканей. В патогенезе-хронического активного гепатита и цирроза печени участвуют и иммунологические механизмы с выработкой антител к печеночным клеткам [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984].

Морфологические изменения при рассматриваемых формах печеночной патологии, наряду с общими чертами, наделены и существенными различиями. Последние настолько весомы, что прижиз-ненность их выявления часто имеет определяющее диагностическое значение.

Общим для хронического гепатита и цирроза печени является круглоклеточная инфильтрация тех или иных тканей печени. При хроническом персистирующем гепатите она ограничивается портальными трактами и не внедряется в печеночную паренхиму с повреждением гепатоцитов.

Именно последнее характеризует хронический активный гепатит, при котором инфильтрация выходит за пределы портальных полей и захватывает прилегающую к ним печеночную паренхиму. Это сопровождается вовлечением в процесс гепатоцитов вплоть до возникновения ступенчатых, мостовидных, а в более тяжелых случаях и мультилобулярных некрозов. Гибель паренхимы сопровождается разрастанием соединительной ткани с появлением деформирующих дольки фиброзных септ. Это, наряду с образованием узлов регенератов, знаменует переход гепатита в цирроз печени. Отличительной особенностью последнего является глубокая перестройка архитектоники печени с возникновением ложных долек, разрастанием соединительной ткани, выраженным нарушением структуры сосудистой сети органа. Однако это только местного порядка изменения. Между тем уже хронический активный гепатит может сопровождаться выраженными внепеченочными проявлениями. Среди них назовем спленомегалию, сосудистые «звездочки», полиартрит, васкулит, нефрит, генерализованную лимфаденопатию. Цирроз же печени с высоким постоянством протекает с портальной гипертензией, проявляющейся, в частности, асцитом, потерей массы тела, эндокринными и трофическими расстройствами, геморрагическим диатезом и другими общего характера нарушениями.

Заболевания печени далеко не всегда сопровождаются клинически выраженными отклонениями в ее деятельности. Это наблюдается вопреки тому, что печень как главная «лаборатория» организма наделена многообразной функциональной активностью и участвует в самых различных видах обмена. Стремление выявить те или иные их изменения привело к предложению большого числа отвечающих этой задаче функциональных печеночных тестов [Ха-занов А. И., 1968, 1988]. Однако должное признание получили лишь немногие из них. Это отчасти связано с недостаточной специфичностью, но в большей мере - с низкой чувствительностью ряда из них. Практическое приложение нашел сравнительно ограниченный набор лабораторных и некоторых других исследований ее функций.

Суждение об участии печени в пигментном обмене базируется на определении причастных к нему веществ в сыворотке крови и в моче. Из присутствующих в крови двух фракций билирубина - конъюгированной (прямой) и неконъюгированной (непрямой) - заболеваниям печени свойственно преимущественное возрастание первой. Однако существуют исключения. Пример тому - синдромы Жильбера и Криглера - Наджара, характеризующиеся повышением уровня неконъюгированного билирубина. Генез гиперби-лирубинемии при печеночных заболеваниях неоднороден. Она может вызываться нарушением захвата, конъюгации, экскреции билирубина, а также его регургитацией в сосудистое русло. Главными причинами тому служат цитолиз гепатоцитов и (или) внутри-печеночный холестаз. Первый чаще всего вызывается гепатотроп-ными вирусами, а второй - негнойным деструктивным холанги-том различной этиологии [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984;Sherlock S„ 1982].

Не вдаваясь в подробности, укажем, что целый ряд лабораторных тестов позволяет судить об участии печени в белковом, углеводном и липидном обменах организма. Другие носят индикаторный, а в ряде случаев - маркерный характер и свидетельствуют о той или иной степени повреждения гепатоцитов с выходом из них в кровь тех или иных ферментов. Наконец, существуют радиоизотопные методы, дающие представления о морфологическом и отчасти функциональном состоянии печени.

Изложенное схематически охватывает лишь наиболее принятые подходы к изучению ее деятельности. Однако подчас даже все они в совокупности представляют меньше диагностически значимой информации, чем физическое исследование больного. Иногда достаточно одного взгляда, чтобы удостовериться в тяжести печеночной патологии, находящей наглядное отображение в общих изменениях организма, как то: истощение, «сосудистые звездочки», гинекомастия, увеличение объема живота и т. д.

Иногда и далеко продвинувшиеся изменения печени не находят адекватного клинического отображения, даже ее цирроз подчас оказывается неожиданной находкой на секционном столе. Все же гораздо чаще приходится встречаться с многообразной клинической симптоматикой, в основном обусловленной нарушением обменных функций этого органа или препятствием к портальному кровотоку. То и другое не может быть оторвано от степени повреждения и гибели гепатоцитов, а также изменений архитектоники и сосудистой сети печени, что сочетается обычно с разрастанием соединительной ткани. Выраженность снижения функциональных возможностей печени обнаруживает зависимость не только от масштаба убыли гепатоцитов, но и от их неполноценности из-за нарушения процесса регенерации в условиях его патологического ускорения. Это наблюдается, например, при циррозе печени, которому свойственны проявления как ее функциональной недостаточности, так и портальной гипертензии.

Впрочем, то и другое берет свое начало еще при предваряющем цирроз хроническом активном гепатите. Все же последнему более присущи иного порядка проявления. Они свидетельствуют о воспалительном процессе и ассоциированных с ним иммунных сдвигах. Сюда относятся как общеклинические признаки воспаления, так и более специфические для его печеночной локализации в виде повышения уровня индикаторных ферментов. Иммунные же отклонения проявляются нередко в присутствующей при хроническом активном гепатите внепеченочной симптоматике, а также в гипер-гаммаглобулинемии, антителах к компонентам печеночных тканей, а иногда и обнаружением в крови LE-клеток.

Синдром внутрипеченочного портального блока обусловлен в основном препятствием к кровотоку по мелким разветвлениям воротной вены. Однако в генезе одного из центральных проявлений этого синдрома - асцита - участвуют и факторы, связанные с функциональной несостоятельностью печени. Из них назовем падение синтеза альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии и снижению онкотического давления плазмы крови. Повышение же активности гормональных составляющих ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы сопровождается избыточной задержкой натрия и жидкости, что способствует формированию отечно-асци-тического синдрома.

Заболеваниям печени мало свойственны интенсивные боли. Если они и встречаются, то преимущественно в патологических ситуациях, характеризующихся быстро нарастающим набуханием печени с растяжением богатой чувствительными нервными окончаниями глиссоновой капсулы. Это наблюдается, например, при остром гепатите и острой правожелудочковой недостаточности.

В целом же клинические проявления печеночной патологии часто как бы отстают от степени ее морфологической представ-ленности. Причину тому можно усмотреть в преимущественной зависимости многих клинических симптомов от нарушений функций печени, которые существенно страдают лишь при значительно продвинувшихся ее диффузных структурных изменениях.

Рассмотренная печеночная патология требует того или иного медикаментозного лечения, а потому почти всецело принадлежит компетенции терапевта. Это нельзя отнести к заболеваниям желчного пузыря и желчных путей, при которых фармакотерапия имеет ограниченное применение и большей частью отступает на второй план перед хирургическими вмешательствами. Тем не менее изложение некоторых из относящихся сюда сведений необходимо.

Заболевания желчного пузыря и желчных путей представлены рядом нозологических форм, среди которых центральное место занимает холелитиаз. Из трех способствующих образованию желчных камней факторов: нарушения состава желчи (дисхолии), ее застоя в желчном пузыре и его воспаления - большинством авторов выделяется приоритет первого. Иной раз дисхолия бывает следствием повышенного гемолиза, что ведет к избытку в желчи малорастворимого моноглюкуронида билирубина и к формированию пигментных камней. Однако несравненно чаще встречаются холестериновые и смешанные камни. Их образование связывают с абсолютным или относительным увеличением содержания в желчи холестерина по сравнению с холатами и с некоторыми другими компонентами. По данным ряда авторов, в приобретении желчью литогенных свойств основное значение имеет избыточная секреция печенью холестерина. Однако это не безусловно.

Не отрицая полностью значение воспаления желчного пузыря в генезе камнеобразования, отметим, что основную роль играет другое - раз образовавшись, конкременты способствуют развитию и обострению холецистита. Камни играют и другую патогенную роль - их миграция вызывает многообразные осложнения, большей частью требующие хирургического вмешательства. Создающиеся при этом патологические ситуации способствуют распространению инфекции на внутрипеченочные желчные ходы, печеночную ткань и вовлечению в болезненный процесс поджелудочной железы с развитием панкреатита.

Заболевания желчного пузыря и желчных путей сопровождаются главным образом моторными нарушениями. Последние, как правило, имеют вторичную обусловленность. В части случаев речь идет о патологических рефлекторных и гуморальных влияниях на желчный пузырь, исходящих главным образом из двенадцатиперстной кишки. Чаще всего дискинезия возникает на почве органических изменений его самого и желчных путей, а также индуцируется камнями, создающими ирсиягствия к оттоку желчи. Подобно 3. Маржатка (1967), мы сомневаемся в реальности существования первичных дискинезий. Приводимые с целью их диагностики результаты пятифракционного исследования дуоденального содержимого и холецистохолеграфия отличаются крайней вариабельностью и недостаточной воспроизводимостью и к тому же сплошь и рядом не согласуются друг с другом.

Среди заболеваний, порождающих двигательную дисфункцию желчного пузыря и желчных путей, первое место занимает холе-литиаз. При нем преобладают гинеркинетические сдвиги, которые достигают крайней степени при печеночной колике. В зависимости от расположения препятствия к оттоку желчи возникают спастические сокращения желчного пузыря или одновременно и желчных путей. Наряду с этим на почве патологических рефлекторных влияний нередко наступает рвота, свидетельствующая о содружественной моторной реакции желудка. Порой печеночная колика сочетается с приступами стенокардии, обусловленными, по-видимому, спазмом коронарных артерий. Холецистит часто приводит к снижению и даже утрате концентрационной способности желчного пузыря. Одним из признаков этого является уменьшение интенсивности его рентгенологической тени на холецистограмме.

Заболевания желчного пузыря и желчных путей проявляются тремя основными клиническими синдромами: воспалительно-интоксикационным, подпеченочного холестаза и болевым. Первый обязан своим происхождением билиарной инфекции, которая, как правило, носит бактериальный характер. Провоцирующим ее фактором большей частью служит нарушение оттока желчи. Хотя причины этого неоднородны, центральное место среди них занимает калькулезная обструкция. В том случае, когда препятствие возникает по ходу магистрального желчного тракта, следствием является подпеченочная желтуха, часто сочетающаяся с холангитом. Закупорка же пузырного протока - главная предпосылка развития острого холецистита.

Острое нарушение проходимости желчных путей - основная причина печеночной колики. Вызванное тем самым повышение в них давления влечет за собой не только растяжение, но и спастические сокращения участков выше места препятствия. Последовательно или самостоятельно возникающее воспаление желчного пузыря - другой источник подчас интенсивных болей.

Приступ печеночной колики может сопровождаться всей описанной триадой явлений: вспышкой билиарной инфекции, подпе-ченочным холестазом (обтурационной желтухой) и болевым синдромом. В то же время желчнокаменная болезнь в немалом проценте случаев протекает бессимптомно, и холелитиаз выявляется лишь при холецистографии или ультразвуковом исследовании, в порядке исключения - на аутопсии.

Заболевания поджелудочной железы в основном представлены ее опухолями (и прежде всего раком) и панкреатитом. Первые схематически можно разделить на обладающие и не наделенные эндокринной активностью. Новообразования, выделяющие различные гормоны, относятся к категории апудом. Список продуцируемых отдельными их представителями гормонов достаточно широк: инсулин, глюкагон, гастрин, вазоинтестинальный пептид и др. Вызываемые избыточной выработкой упомянутых гормонов функциональные и морфологические изменения будут кратко описаны в разделе фармакитерапии соответствующих опухолей. Сред" гормонально-неактивных панкреатических неоплазм основное место занимает рак. Он чаще всего поражает головку поджелудочной железы и из-за компрессии холедоха рано вызывает подпеченоч-ный холестаз. Раку этой локализации в высокой степени присуще метастазирование, направленность которого во многом определяет характер морфофункциональных .изменений.

В происхождении панкреатита доминирующее участие принимают два глубоко отличающихся фактора. Первый из них - злоупотребление алкоголем; второй - билиарная патология, представленная главным образом желчнокаменной болезнью. Возникающие при этом сочетанные воспалительные процессы обозначаются как холе- или холецистопанкреатит. Прочие предпосылки панкреатита менее значимы. Среди них назовем гастро-дуоденальные и печеночные заболевания, нарушения липидного состава крови, атеросклероз сосудов железы, некоторые лекарственные воздействия [Gulzow М., 1975].

Терминологически определяющее сущность панкреатита воспаление, за редким исключением, является вторичным феноменом - следствием ферментативного повреждения тканей железы. Альтернативное действие оказывают как протео-, так и липолитические ферменты. Из первых наибольшей агрессивностью наделена эла-стаза, из вторых - фосфолипаза А. Возникающие в железе изменения обычно представлены отеком, кровоизлияниями и некрозом. Повреждению могут подвергаться прилежащие к железе, а при значительном поступлении ферментов в кровь - и отдаленные от нее ткани и органы.

Проявления повреждающего и токсического действия ферментов с максимальной выраженностью обычно выступают при остром панкреатите. При рецидивах же хронического панкреатита степень их, как правило, меньше. Механизмы интрапанкреатической активизации ферментов неоднородны и выяснены далеко не полностью. Выделяется значение рефлюкса в панкреатические протоки желчи и дуоденального содержимого, повышение в них давления из-за механического препятствия к оттоку секрета или спазма сфинктера Одди.

Морфологические изменения при остром панкреатите варьируют от отека до некроза поджелудочной железы. При хроническом же они отличаются пестротой и зависимостью от формы и фазы течения заболевания. В период рецидива участки некроза сочетаются с полями фиброза, деформацией протоков, ложными кистами и отложениями извести. Последние считаются более характерными для индуцированного алкоголем панкреатита. По мере прогрессирования заболевания железистых элементов становится все меньше, а склерозирование железы - все более выраженным. Гистологически выявляется хроническое серозное воспаление, сочетающееся с фиброзными тяжами, как бы окольцовывающими уцелевшие островки железистой ткани В далеко зашедшей стадии дольковое строение органа претерпевает глубокую деформацию, и среди обширных фиброзных полей обнаруживаются лишь группы железистых клеток.

В дальнейшем необходимое внимание будет уделено как острому, так и хроническому панкреатиту. Надо только оговорить, что если лечение первого является прерогативой хирургов, то второго - интернистов. В этом находит отображение сравнительная роль оперативных вмешательств и медикаментозных воздействий при упомянутых формах заболевания.

Присущие панкреатиту функциональные расстройства могут быть схематически подразделены на две основные группы. Первую из них образуют нарушения, обусловленные токсическим действием целой группы факторов. Среди них назовем избыточное поступление в лимфу и кровь панкреатических ферментов, продуктов тканевого и микробного распада, бактериальных экзотоксинов. Эти нарушения наиболее свойственны острому панкреатиту, но в смягченной форме наблюдаются и при рецидиве хронического. Показателем «уклонения» ферментов служит повышение уровней в сыворотке крови а-амилазы, панкреатической липазы и трипсина.

Вторая же группа нарушений связана с падением экзо- и эндокринной панкреатической активности. Отображением снижения внешней секреции поджелудочной железы служит амило-креато, а в особенности стеаторея. Уменьшение же инкреторной функции проявляется гипергликемией. То и другое может быть корригировано адекватной заместительной терапией. Однако при ее неполноценности подчас возникают тяжелые метаболические последствия. Их характер при недостаточности экзо- и эндокринной секреции глубоко различен. В первом случае общие расстройства обнаруживают много сходства с присущими синдрому мальабсорбции; во втором - складываются патологические ситуации, свойственные сахарному диабету и его осложнениям. Подробное описание их сущности здесь кажется излишним.