Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

При средней интенсивности болях лечение целесообразно начинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белла

донны. Из них есть основания отдать предпочтение белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по "/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20-30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5-2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту. Для усиления спазмолитического действия сразу или спустя несколько дней к белластезину добавляют но-шпу или папаверин по 0,08- 0,12 г (2-3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих лоз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстательной железы II-III степени.

Помимо производных красавки, как спаз.^олптик может использоваться цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г па прием). Менее целесообразно прибегать к баралгину, спазмалгону, беллал-гину, поскольку содержащийся в этих препаратах анальгин способен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при ГПОД часто оказывается пострадавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных ГПОД приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь способно отвечать задаче их купирования. Речь идет об атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при парентеральном введении эффект. Только доза атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении - 20-24 капли 0,1% раствора. Одновременно с атропином целесообразно принять 3 таблетки но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30-45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

При такой лечебной тактике только изредка приходится прибегать к парентеральному введению атропина, платифиллина, а предпочтительнее метацина, изолированно или в сочетании с папаверином, но-шпой, анальгином, димедролом. Хороший обезболивающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией баралгина.

Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спаз-молитиков возрастает при их совместном назначении с психо-тропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочетания ГПОД с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чувствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (мсзапаму,

нозепаму, хлозепиду, сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрес-сантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с метокло-прамидом.

До сих пор речь шла о ГПОД, протекающей без осложнений. Их развитие ставит дополнительные терапевтические задачи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Одним из относительно частых и серьезных осложнений ГПОД является пептическая язва пищевода. По наиболее принятому представлению, ее происхождение связано с двумя факторами. Первым из них является рефлюкс в пищевод активного желудочного сока. а вторым - местное снижение рсзчстсптпости тканей этого органа. Таким образом, налицо конфликт между агрессией и защитой, принципиально не отличающийся от лежащего в основе гастродуоденального язвообразования. Соответственно и подход к фармакотерапии пептических язв пищевода во многом совпадает с таковым при язвенной болезни. Есть, однако, и отличия. Они связаны с двумя обстоятельствами: зависимостью пептических язв пищевода от рефлюкса желудочного или кишечного содержимого; большим упорством течения по сравнению с гастро-дуоденальными язвами.

Отсюда вытекают некоторые терапевтические следствия. Применяемый при пептических язвах пищевода лекарственный набор должен включать средства, противодействующие гастроэзофа-геальному рефлюксу - обычно метоклопрамид. И другое: часто приходится прибегать к средствам местной санации язвенного дефекта.

Базисный медикаментозный комплекс при пептической язве пищевода совпадает с применяемым при РЭ: антациды, метоклопрамид, блокаторы На-гистаминовых рецепторов. Последние могут быть заменены пирензепином, который, по нашим наблюдениям, способен обеспечивать хороший эффект. Не отличаются от применяемых при РЭ и дополнительные лекарственные воздействия. Из их числа повышенного внимания заслуживает су-кральфат, которые особенно перспективен как средство лечения язв, обусловленных щелочным рефлюксом. При них, как упоминалось, назначение блокаторов На-гистаминовых рецепторов лишается смысла.

Для местного лечения язвы применяется ее обкалывание сол-косерилом, новокаином и другими веществами, заклеивание, лазерное облучение, орошение 30 мл 0,25% и прижигание 5 мл 1-2% раствора нитрата серебра. Орошение проводится ежедневно, прижигание - 1 раз в неделю. То и другое осуществляется с помощью тонкого зонда, вводимого в пищевод на глубину 30 см от края

зубов [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Достоинство методики заключается в доступности, тогда как другие местные воздействия осуществляются с помощью фиброскопа и технически значительно сложнее.

Продолжительность курса лечения пептической язвы пищевода должна составлять не менее 6 нед, а подчас оказывается значительно большей. Как врачу, так и больному необходимо проявлять настойчивость в лечении. При замедленном заживлении язвы целесообразно прибегать к сочетанию антиульцероз-ных средств (например, циметидина с пирензепином). Не следует забывать, что хирургическое вмешательство по поводу язв рассматриваемой локализации связано с повышенным риском. Последний особенно велик у больных старших возрастных групп, а они абсолютно преобладают.

Что касается фармакотерапии язв и эрозий грыжевой части желудка, то применяемые при них лекарственные средства не отличаются от используемых при язвенной болезни и эрозивном гастрите. Относящиеся сюда сведения приводятся в следующей главе.

Анемия - нередкое осложнение ГПОД. Следует поддержать мнение Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенас (1986) о том, что среди ряда причин этого осложнения доминируют повторяющиеся скрытые кровотечения диапедезного характера, а также из трещин, эрозий и изъязвлений, возникающих как следствие РЭ и грыжевого гастрита. Отсюда понятно ключевое значение уже рассматривавшихся медикаментозных*воздействий на эти изменения пищевода и желудка. Помимо того, целесообразными бывают и некоторые дополнительные лекарственные назначения.

Так, для уменьшения сосудистой проницаемости применяют аскорбиновую кислоту, рутин, инъекции адроксона (1-3 мл 0,025% раствора внутримышечно) и дицинона (по 2 мл 12,5% раствора). Следует согласиться с В. X. Василенко, А. Л. Гребе-невым (1978), что к назначению препаратов железа надо прибегать лишь при выраженной и, добавим, медленно редуцирующейся анемии. При этом, во избежание дополнительного раздражения слизистых оболочек желудка и пищевода, от назначения препаратов железа внутрь следует воздерживаться и отдавать предпочтение их парентеральному введению. Наиболее часто применяется с такой целью феррум лек в ампулах по 2 мл для внутримышечного и 5 мл- для внутривенного введения.

В заключение отметим, что курс лечения больных ГПОД в большинстве случаев бывает успешным. Отличные и хорошие его результаты достигаются приблизительно у 80% пациентов. Из наблюдавшихся нами в 1984-1987 гг. более 200 лиц с ГПОД ни одно не было передано хирургам. Тем самым лишний раз подтверждается, что лечение ГПОД - терапевтическая, а не хирургическая прерогатива.

Патогенетическое и клиническое своеобразие, тесная связь с ГПОД аргументировали рассмотрение фармакотерапии РЭ в предыдущем разделе. В настоящем же изложение будем касаться эзофагитов иного происхождения. Они делятся на острые и хронические. При обеих формах фармакотерапия преследует однородные цели:

- устранение или смягчение воспалительных проявлении болезни;

- противодействие пищеводной дис- и гиперкинезии;

- снижение чувствительности воспаленной слизистой оболочки пищевода.

Острые эзофагиты имеют весьма различную этиологию. Они могут вызываться термическими, химическими и механическими вредностями и наряду с этим тяжелыми вирусными и бактериальными инфекциями. В последнем случае к эзофагиту могут привести как возбудитель указанных инфекций, так и активизировавшаяся в результате падения резистентности организма местная флора [Василенко В. X. и др., 1971 ]. Очевидно, что при таком разнообразии причинных факторов трудно говорить о единообразии каузальной терапии острых эзофагитов.

Если они развиваются на почве общей инфекции, то выбор препаратов определяется ее характером. При зависимости же эзофагита от активизации местной флоры (что, впрочем, легче декларировать, чем установить) прибегают к антибиотикам. Из них мы предпочитаем ампициллин по 0,5-1 r 4 раза в день внутримышечно.

Больным назначают механически, химически и термически щадящую диету, а в более тяжелых случаях - воздержание от питья и пищи на 2-3 сут с парентеральным питанием. Наряду с этим целесообразен прием вяжущих и обволакивающих средств. Из них назовем растворы нитрата серебра (0,06%), колларгола (2%) по 1 столовой ложке 3 раза в день за 10-15 мин до еды. Субнитрат висмута (1 г), белую глину (15-30 г) принимают несколько раз в день в виде болтушки в /4 - /2 стакана воды.

При сильных болях прибегают к приему анестезина (0,3 г), 0,5-1% раствора новокаина по 15-20 мл незадолго до приема пищи. Задаче обезболивания отвечает также назначение холино-литиков и миотропных спазмолитиков как в отдельности, так и в сочетании. Дозировки^данных средств уже приводились. Отметим только, что при резко болезненном глотании их следует вводить подкожно или внутримышечно.

С целью прямого воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода используются оливковое, облепиховое, шипов-никовое масла. Их принимают по 1 чайной ложке перед самой едой.

Продолжительность курса лечения определяется характером эзофагита и динамикой его течения. При катаральной и эрозивной форме она равняется приблизительно 2 нед. Значительно больших сроков требует вызванный повреждением кислотами и щелочами эксфолиативный эзофагит.

Хронический эзофагит - полиэтиологическое заболевание. Хотя сведения о его частоте неоднородны, повседневный опыт свидетельствует, что если исключить РЭ, то оно встречается нечасто. Список вызывающих хронический эзофагит факторов можно открыть алиментарными вредностями, злоупотреблением алкоголем и курением, а завершить дефицитом железа и ряда витаминов [Василенко В. X. и др., 1971]. Кроме того, хронический эзофагит может выступать как частое проявление некоторых системных заболеваний соединительной ткани и как следствие портальной гипертензии, хронической недостаточности кровообращения.

Совершенно очевидно, что в перечисленных патологических ситуациях центральной целью является лечение основного заболевания. Что касается фармакотерапии собственно хронического эзофагита, то она осуществляется с помощью тех же средств, что и острой формы. Различия касаются лишь длительности лечения, которое при хронической форме должно быть продолжительным и настойчивым.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Основные задачи фармакотерапии ахалазии кардии безотносительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

- уменьшение дисфагии, вплоть до полного ее устранения;

- предотвращение и купирование пищеводных болей;

- воздействия на сопутствующий эзофагит.

В известном руководстве Е. Hafter (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный лечению ахалазии кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекарственных средств, используемых при данном заболевании, обогатился разве что нифедипином (коринфаром, кордафеном, фени-гидином). При всем том утверждение Хафтера кажется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламентацией фармакологические воздействия способны облегчить течение заболевания.

Диета при ахалазии кардии должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разделяется на 4-5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно прожевывать. Для облегчения поступления пищи в желудок после завершения еды следует сделать несколько энергичных глотков теплой воды или чая.

Во время еды больному предпочтительно уединяться и стараться найти способы облегчения глотания. Сюда относятся сильное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Подчас помогают гимнастические упражнения после еды.

Медикаментозное лечение имеет свои особенности. Из-за затруднения проглатывания лекарств и их задержки в пищеводе часто приходится отдавать предпочтение их сублингвальному приему или инъекционному введению.

Лекарственное лечение находит применение преимущественно на более ранних стадиях ахалазии кардии, когда преобладают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмотрительность. Согласно Е. Ingelfinger и соавт. (1954). атропин и другие холиполитикц вызывают изменения пищеводной моторики, подобные присущим ахалазии кардии. По утверждению Е. Hatter (1978), упомянутые средства здесь противопоказаны. Но есть и противоречащие этому факты. Так, А. Л. Гребенев (1967) не смог подтвердить данные Е. Ingelfinger. Одна наша больная ахала-зией кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным приемом перед едой 1-2 таблеток аэрона, предпочитая его коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования при ахалазии кардии холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представителям. Для пробного курса лечения допустимо использовать средние дозы препаратов с мягким эффектом (экстракт белладонны. - 0,015 г, платифиллин - 0,005 г, метацин - 0,004 г внутрь, аэрон - 1-2 таблетки под язык).

Сравнительно недавно в терапии ахалазии кардии, как упоминалось, стали применяться коринфар и его аналоги. Они представляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследованиям J. Blackwell и соавт (1981), коринфар вызывает у здоровых лиц и больных ахалазией кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях К. Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают коринфар по 10-20 мг (1-2 таблетки) за 20- 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность использования коринфара при ахалазии кардии, отметим, что разительного эффекта он все же не дае+.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру проявляется и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение при ахалазии кардии. Существенно и то, что часть относящихся сюда средств может применяться сублингвально. Последнее, в частности, относится к нитроглицерину, который принимается по 1-2 таблетки (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее. Он может облегчать глотание и приступо

образные боли, обусловленные эзофагоспазмом.. Однако из-за кратковременности эффекта и не всегда хорошей переносимости он все же находит при ахалазии кардии ограниченное применение.

Больше отвечают требованиям систематизированного курсового лечения нитраты с пролонгированным действием. Из них назовем нитросорбид (по 10-20 мг) и эринит (в той же дозе), который менее активен. Тот и другой принимают как внутрь, так и сублингвально, причем последний способ приема обеспечивает более выраженный эффект. Из других препаратов этой группы назовем сустак, нитроне (нитромак, су сгонит). Все они назначаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20-30 мин до еды.

В терапии ахалазии кардии находят применение и миотроп-ные гпазмолитики. Папаверин, но-шпо., галидор в уже приводившейся дозировке принимают 3-4 раза в день за /г ч до еды. Однако в случаях резко нарушенного глотания или при часто повторяющихся спастических болях приходится прибегать к внутримышечному введению папаверина или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Интересам обезболивания отвечает прием перед едой анестезина или 0,5-1% раствора новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при ахалазии кардии средств Д. И. Та-мулевичюте, А. М. Витенас (1986) называют метоклопрамид. Его назначение кажется более обоснованным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и накладываемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на том или ином этапе течения этого заболевания почти с неизбежностью приходится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкретного представителя определяется особенностями невроза.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим пособиям. Наиболее принятое из них - бескровная дилатация или дивульсация кардии - сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60- 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з-^/з случаев возникают рецидивы. Реже, почти исключительно в далеко зашедших случаях, приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств. Не вдаваясь в их технические детали, отметим необходимость предоперационной подготовки.

Местные санационные процедуры сводятся к повторным промываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не меньшее значение приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Из числа последних назначают ретаболил по 1 ампуле 1 раз в 2-3 нед, феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7-10 дней. Показаны внутривенные инфузии белковых гидролизатов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных ахалазией кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в терапии этого заболевания, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатление, что начатая на ранних стадиях и в части случаев сочетающаяся с кардиодилатациси, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.

ДИСКИНЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Дискинезии пищевода представлены двумя крайними отклонениями в его деятельности: гиперкинезией и гипокинезией. И то и другое может выступать в качестве самостоятельной обособленной патологии и как частное проявление другого заболевания. Это позволяет говорить о первичной (идиопатической) и вторичной гипер- и гипокинезии пищевода. Преобладают вторичные формы. При них противоположной направленности отклонения в моторной деятельности пищевода могут наблюдаться при одних и тех же его заболеваниях. Среди них упомянем ГПОД, аха-лазию кардии, эзофагит, опухоли. В качестве общей тенденции можно указать на то, что в ранних стадиях упомянутых страданий преобладают гиперкинетические, а в поздних - гипокинети-ческие нарушения.

Дополнительно отметим, что выраженные формы гипокинезии в виде пареза и атонии возникают преимущественно при патологии его нервно-мышечного аппарата. Это наблюдается, например, при склеродермии, системной красной волчанке, амилоидозе, диабетической нейропатии, нарушениях центральной нервной и гормональной ^регуляции деятельности пищевода. Во всех перечисленных патологических ситуациях медикаментозная коррекция пищеводной моторики служит лишь звеном в системе лечения основного заболевания. При этом лекарственные воздействия на нее в главном совпадают с применяемыми при первичных формах соответствующих дискинезий.

Идиопатические гиперкинезии могут проявляться ввиде локальных спазмов переходных зон и сфинктеров. Сюда относятся фаринго-эзофагеальная ахалазия, спазм кардии. Наряду с этим встречается распространенный эзофагоспазм, рентгенологически

отображающийся в виде четкообразной, штопороподобной, ди-вертикулоподобной деформации пищевода [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978].

Лекарственная терапия эзофагоспазма проводится на фоне диеты, предусматривающей ограничение острых, кислых блюд, пряностей в сочетании с термическим щажением. Важно тщательное пережевывание пищи, неторопливое ее проглатывание. Назначают спазмолитические средства как с холинолитической, так и с миотропной активностью. Однако тем самым удается лишь ослабить, но не полностью устранить пищеводную гиперкинезию. В литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении при эзофагоспазме коринфара в уже упоминавшейся дозировке [Blackwell J. et al., 1981] и гидралазина (апрессина). Последний применялся внутримышечно по 10 мг и внутрь по 25 мг каждые G ч. Говорить с уверенностью об эффективности двух последних препаратов, видимо, преждевременно.

Лечение гипокинезии пищевода, особенно достигающей крайней степени в виде его атонии и паралича, является трудной задачей. Это и понятно, принимая во внимание большей частью органическую подоплеку таких нарушений.

Рекомендуется щадящее питание, придание во время сна возвышенного положения туловищу и голове. Для усиления тонуса и сокращений пищевода подкожно вводят по 1-2 мл 0,2% раствора ацеклидина или 1 мл 0,05% раствора прозерина. Последний может назначаться также внутрь но 0,01-0,015 г 3 раза в день до еды.

Наряду с этим прибегают к средствам, стимулирующим организм: витаминам группы В, аскорбиновой кислоте, анаболиче-ским стероидам, калия оротату. Все же значение данных лекарственных воздействий преимущественно вспомогательное. В центре же должно находиться лечение основного заболевания, вызвавшего рассматриваемые изменения пищевода.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Химиотерапия применяется при распространенных формах рака пищевода, не подлежащих хирургическому и лучевому лечению. Согласно В. К. Качалову (1986), предложен ряд схем как моно-, так и полихимиотерапии, не наделенных друг перед другом доказательными преимуществами и не адаптированных к морфологическим особенностям рака. Это дает основание ограничиться приведением лишь некоторых из них. Одна из схем монохимиотерапии рака пищевода построена на применении фторурацила. Он назначается внутривенно по 600 мг/м2 еженедельно. Более сложна схема полихимиотерапии:

- винкристин 1 мг/м2- 1-й и 8-й день;

- метотрексат 10-15 мг/м2- 1-й и 8-й день;

- циклофосфан 300-700 мг/м2 - 1-й и 8-й день;

- доктиномицин 0,3-0,5 мг/м2- 1-й, 4-й, 8-й, 11-й день. Все препараты вводятся внутривенно. Курс лечения - 2 нед и повторяется с интервалом в 2-3 нед.

Приведенные и другие схемы химиотерапии обеспечивают лишь скромные конечные результаты. Частичная регрессия опухоли наблюдается всего у 15-25% больных, причем полихимиотерапия не дает существенных преимуществ перед назначением одного препарата. У немалого числа больных лечение вызывает различные побочные реакции. Это, наряду с невысоким эффектом, побуждает с большой осмотрительностью принимать решение о химиотерапии рака пищевода.

Зато часто приходится прибегать к симптоматическому лечению. Назначают механически, химически и термически щадящую листу. Пищу готовят npcuniyiii.cci пенни полужидкой или жидкой консистенции. Из лекарственных средств применяют анестезин, 0,5-1% раствор новокаина, спазмолитики, анальгетики, в том числе и наркотические.

Заключая, выделим два положения. Первое касается того, что в терапии заболеваний пищевода применяется сравнительно ограниченное количество лекарственных средств, причем преимущественно двух групп. Одну из них составляют препараты, корригирующие нарушенную двигательную деятельность пищевода. Другая представлена средствами, способными воздействовать на воспалительные изменения его слизистой оболочки. При самом распространенном заболевании пищевода - ГПОД, наряду с упомянутыми, важное терапевтическое значение приобретают лекарственные агенты, противодействующие повреждающей активности желудочного сока.

Второе же положение касается того, что указанные фармакологические средства, как правило, применяются не изолированно, а в комплексе. При этом его составляющие подбираются по принципу взаимодополняющей лечебной активности.

И последнее. В настоящей главе не рассматривалась фармако-терапия некоторых редких инфекционных заболеваний пищевода:

туберкулеза, сифилиса, грибковых поражений. Проводимая при них специфическая терапия не отличается от таковой при более частых локализациях упомянутых инфекций, мимо чего мы не пройдем в последующих разделах.

Глава 4

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Кажущаяся a priori закономерной строгая преемственность в тактике лечения функциональных заболеваний желудка, хронического гастрита и язвенной болезни в реальной практической жизни мало осуществима, ибо каждая из этих форм патологии пищеварительной системы требует собственных подходов, хотя несомненно, что целый ряд фармакологических средств оказывается в той или иной мере эффективным у всех трех групп больных.

Как мы уже отмечали в гл. 2, современные методы лечения гастродуодспальпых заболсвапи,! достаточно разнообразны и включают воздействия на нарушения секреторной и моторной функций желудка, структурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии, язвы), а также препараты, позволяющие несколько удлинить срок жизни больных злокачественными опухолями желудка в иноперабельных случаях или в послеоперационном периоде. К этому добавляются фармакологические агенты, воздействующие на центральные дис-регуляторные расстройства тех или иных функций (психотроп-ные, аналгезирующие средства и др.).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Во всех классификациях нозологических форм, принятых ВОЗ, функциональные заболевания (в том числе и пищеварительного тракта) отсутствуют. Они включаются в качестве неспецифических проявлений в вегетативную (нейровегетативную) дистонию, которая, в свою очередь, отражает полиморфные нарушения центральной регуляции висцеральных функций, являющихся универсальными для любой психосоматической патологии. Указанные сдвиги и определяют сущность функциональных заболеваний пищеварительной системы в целом и желудка в частности. Как известно, синдром вегетативной дистонии характерен для любого невроза. Пищеварительная относится к самым реактогенным системам по отношению к экзогенным воздействиям, что было многократно доказано работами школы И. П. Павлова и множеством психофизиологических исследований последующих десятилетий.

Функциональные заболевания желудка могут быть рассмотрены с этих позиций. В то же время еще в далекой древности была установлена теснейшая взаимосвязь между желудочно-кишеч-ными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами. Функциональные дискинезии и секреторные расстройства полых органов брюшной полости, в том числе и желудка, болезненные ощущения в животе, не поддающиеся обычным терапевтическим воздействиям, стойкая анорексия с прогрессирующим исхуданием, вплоть до кахексии, оказывается своеобразным способом выражения эмоций, закономерным следствием ипохондрического синдрома, объектом Koluporu становится пищеварительная система (маскированная или ларвированная депрессия). Четкая зависимость функциональных нарушений последней от эмоционального состояния индивидуума определяет большую вариабельность клинических проявлений данной патологии. Нередко мигрирующие абдоминальные алгни служат ведущим симптомом при тревожно-депрессивных состояниях.

С позиций интерниста функциональные изменения занимают как бы промежуточное положение между здоровьем и болезнью, являются пограничными состояниями, предболезнью.

А. П. Пелещук и соавт. (1985) предлагают следующую классификацию функциональных заболеваний органов пищеварения:

I. По этиологии:

А. Первичные заболевания:

-- психоэмоциональные расстройства (невротические и неврозоподобные);

- на почве психических заболевании (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром и др.);

- на почве поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалит, солярит и др.):

-рефлекторные нарушения (висцеро-висцеральные рефлексы):

- на почве нарушений эндокринной системы и гуморальной регуляции:

- на почве метаболических расстройств (при гиповитаминозах. энзимо-патиях, медикаментозных воздействиях);

- при аллергических реакциях.

Б. Вторичные (при органических заболеваниях пищеварительной системы).

II. По преимущественной локализации и клиническим проявлениям болезни:

- нарушения со стороны пищевода и желудка (дисфагия, ахалазия, синдром раздраженного желудка и др.);

- нарушения со стороны кишок (синдром раздраженной кишки);

- нарушения со стороны желчных путей, поджелудочной железы, печени.

В зарубежной литературе для обозначения функциональной патологии желудка широко используют термин «неязвенная (функциональная) диспепсия» - сборное понятие, объединяющее различные симптомы, относящиеся к верхним отделам пищеварительного тракта. Диагноз функциональных заболеваний желудка в повседневной практике редок и устанавливается чаще всего методом последовательного исключения органической патологии. Важными особенностями любых -функциональных ощущений являются их необычная яркость, часто причудливые описания, резкая подсознательная гиперболизация жалоб. Эта особенность в полной мере проявляется и при функциональных заболеваниях желудка. Некоторые авторы указывают на своеобразную «какофонию» жалоб (изжога, аэрофагия, отрыжка, метеоризм, урчание) у больных с неязвенной диспепсией. Причем выделяют среди них 2 группы: с диспепсическим синдромом, у части которых имеется замедленное опорожнение желудка (функциональный стаз), и с язвенноподобной клинической картиной.

Преимущественно у молодых людей (особенно у девушек) психогенная тошнота и рвота - явление отнюдь не редкое. Тягостное ощущение тошноты (или легкого поташнивания) локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла»; оно особенно мучительно в утренние часы, натощак, усиливается при волнении, резком изменении метеорологических условий. Эмотив-ная (нередко привычная) рвота также часто возникает по утрам или во время еды, иногда сразу же после первых глотков, не связана с характером пищи, не приносит облегчения. В истоках психогенной тошноты и рвоты, закрепляющейся впоследствии по услов-норефлекторному механизму, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия действительности [Тополянский В. Д., Струков-ская М. В., 1986].

Язвенноподобной клиникой характеризуется синдром «раздраженного желудка». Ему присуще усиление моторной, а подчас и секреторной, активности этого органа. Клиническая симптоматология характеризуется четкой зависимостью от приемов пищи и диспепсическим синдромом типа ацидизма.

Возникающие при функциональных заболеваниях желудка терапевтические задачи в главном сводятся к следующим:

- воздействие на сдвиги в нервно-психической сфере;

- выравнивание секреторных и моторных нарушений желудка.

Современная психотерапия сложна, и ее изложение выходит за рамки настоящей книги. Соответствующие сведения можно найти в монографии В. Д. Тополянского и М. В. Струковской «Психосоматические расстройства» (М., Медицина, 1986).

Большая часть функциональных заболеваний желудка имеет психосоматический генез по типу нейровегетативной дистонии или маскированной депрессии. В то же время нельзя исключить зависимость некоторых форм функциональных расстройств (например, синдрома раздраженного желудка) от сдвигов в гормональной регуляции секреции и моторики этого органа.

Хотя лечение выраженных форм неврозов является прерогативой психоневрологов, терапевту и гастроэнтерологу надо достаточно ориентироваться в методике применения психотропных средств. Вначале их обычно назначают в небольших дозах, которые, сообразуясь с эффектом, постепенно наращивают. При этом критерием служит достижение благоприятных изменений нервно-психического статуса, без того, чтобы развивались слабость, вялость, сонливость, указывающие на чрезмерность дозировки.

Продолжительность курса лечения психотропными средствами определяется клинической динамикой заболевания, в среднем составляя около 6 нед. При этом не следует резко обрывать лечение, а на протяжении 1,5-2 нед постепенно уменьшать дозировку. В случае, если в процессе ее снижения наблюдается ухудшение, то переходят на поддерживающее лечение. В то же время необходимо помнить о возможности развития психологической лекарственной зависимости. Во избежание этого бывает целесообразным менять применяемый психотропный агент на другой с иной химической структурой.

Касаясь использования отдельных психотропных агентов и их выбора из обширного списка представителей, отметим следующее.

При синдроме раздражительной слабости чаще всего прибегают к бензодиазепиновьм производным (хлозепид, сибазон, но-зепам, мезапам). Их назначают от /2 до 2 таблеток 2-3 раза в день, а при плохом сне - и на ночь. В более выраженных случаях используют тиазиновые производные (этаперазин, меллерил или сонапакс, френолон) в малых или средних дозах.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфо-нал, азафен, пиразидол) применяются при преобладании в картине болезни страха, тревоги, тоски, недостаточно мотивированных опасений. Первоначально назначают малые дозы /2 таблетки амитриптилина после ужина) с последующим повышением числа приемов и суточной дозировки, вплоть до обеспечивающей лечебный эффект, обычно до 3 таблеток в день.

Другое направление в терапии функциональных заболеваний желудка - фармакологические вмешательства в его нарушенные функции. Они осуществляются в зависимости от характера секреторных и моторных расстройств. При гиперхлоргидрии, особенно сочетающейся с двигательным беспокойством желудка, наряду с антацидами используются как неселективные и селективные антихолинергические препараты, так и миотропные агенты.

Из готовых лекарственных форм при желудочной гиперсекре-ции могут использоваться содержащие алкалоиды красавки. Сюда относятся белластезин, беллалгин, бекарбон, а также раствор атропина и содержащие в чистом виде этот алкалоид таблетки «Келлатрина». Беллалгин принимают после еды, а все остальные - на 20-30 мин до нее 3 раза в день, а иногда и на ночь.

При назначении данных препаратов приходится учитывать, что женщины и пожилые люди обнаруживают к ним повышенную чувствительность, обязывающую к осторожности в дозировке.

Другие холинолитики (платифиллин, легации) уступают атропину по антисекреторной активности, но лучше переносятся и наделены спазмолитическим действием. Платифиллин и мета-цин внутрь назначаются в дозе 0,004-0,005 г. Первый из них входит в состав таких готовых форм, как «Тепафиллин», «Палюфин».

Поскольку гиперхлоргидрия и желудочная гиперкинезия часто сочетаются, а холинолитики и миотропные спазмолитики взаимно дополняют друг друга, целесообразно сочетание указанных

средств. Этой цели отвечают предложенные нами комплексные препараты «Белпап» и «Белмет», которые удобны особенно в поликлинической практике. Приводим пропись «Белпапа»:

Rp.: Extr. Belladonnae

Phenobarbitali aa 0,015 Papaverini hydrochloridi 0,08-0,1 Natrii hydrocarbonatis Magnessii oxydi Bismuthi subnitratis aa 0,25 M. 1. puiv. S. По 1 порошку 3-4 раза в день

«Белмет» имеет такую пропись:

Rp.: Methacini 0,005

Extr. Belladonnae 0.01

Phenobarbitali 0,015

Natrii hydrocarbonatis

Magnesii oxydi _

Basmuthi subnitratis aa 0,25

M. f. pulv.

S. По 1 порошку 3-4 раза в день

При выраженной гиперхлоргидрии (встречающейся, например, при синдроме раздраженного желудка) целесообразным становится назначение циметидина (по 0,4 г после завтрака и на ночь) или гастроцепина (по 0,05 г за /z ч до завтрака и ужина). Вполне оправданно первый из них сочетать с неселективными холинолитиками, а второй - с миотропными спазмолитиками.

Что касается стимуляторов желудочной секреции, то лекарства этой группы наделены лишь весьма гипотетической активностью. Сказанное относится к прополису, горечам, плантаглю-циду, способность которых усиливать желудочное сокоотделение является скорее декларируемой, чем строго доказанной. Более действенными в этом отношении могут оказаться психотропные средства, устраняющие центрогенный торпор желудочных желез.

Функциональные заболевания желудка могут протекать с ослаблением его моторики и изменением ее пропульсивной направленности, что ведет к нарушению эвакуаторной деятельности органа и гастроэзофагеальному рефлюксу. В таких патологических ситуациях оправдано назначение церукала (по 0,01 г 3 раза в день за /2 ч до еды и на ночь). За рубежом с аналогичной целью используется домперидон, который принимается по такой же схеме.

К сожалению, главным образом из-за центральных побочных явлений, церукал не переносится примерно 15% больных. Их лишен другой антагонист дофамина - домперидон, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает лишь периферическое действие. По основному же фармакологическому влиянию он близок церукалу, превосходя его способностью стимулировать пропульсивную перистальтику пищеводно-желудочно-дуоденального отдела. Все же и этот препарат может вызывать побочные явления: зуд кожи, потливость.

В заключение отметим, что функциональные заболевания желудка служат источником не только субъективных болезненных ощущений. Особенно те формы, которые характеризуются гипер-хлоргидрией, могут выступать как предтеча дуоденальной или препилорической язвы, что придает им дополнительную клиническую значимость. Соответственно, рациональная фармакотерапия синдрома раздраженного желудка и близких ему форм может расцениваться как отвечающая задаче первичной профилактики язвенной болезни.

ГАСТРИТЫ

Между острым и хроническим гастритом обычно отсутствует доказательная преемственная связь.

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ

Острый гастрит (ОГ) может вызываться как экзо-, так и эндогенными причинными факторами. Первые имеют преимущественное клиническое значение. Они представлены пищевыми вредностями, микробным и химическим повреждением слизистой оболочки желудка. Первоочередной задачей лечения является удаление из желудка вредоносного содержимого. Это достигается промыванием органа с помощью толстого зонда или просто обильным питьем жидкости с последующим вызовом рвотного рефлекса.

В случае токсико-инфекционной природы ОГ применяют висмут по 0,5-1 г 3 раза в день. Т. Ташев и соавт. (1964) рекомендуют назначать 1 г натрия цитрата 3 раза в день после еды. Если ОГ сочетается с поражением кишечника, то прибегают к антибиотикам с широким спектром действия (тетрациклин, левомицетин, ампициллин и др.) и сульфаниламидньш препаратам. При обусловленном поносом и рвотой эксикозе назначают внутривенно растворы, пополняющие организм жидкостью и электролитами.

Фармакотерапия вызванного кислотами и щелочами коррозийного гастрита заключается, прежде всего, в попытке связать и нейтрализовать попавший в желудок агент. При отравлении кислотами назначают жженую магнезию, а щелочами - слабые растворы лимонной или уксусной кислот. Одновременно и в дальнейшем проводится лечение шока, который проявляется прежде всего острой сосудистой недостаточностью. Это осуществляется по известным общим правилам.

Редко встречающийся острый флегмонозный гастрит, как правило, не уступает даже массивной терапии антибиотиками с шило

роким спектром активности. Тем не менее их назначение является обязательным, но главным остается хирургическое вмешательство.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ

В уже сложившейся и во многом устоявшейся проблеме хронического гастрита (ХГ) за последнее десятилетие не произошло каких-либо кардинальных изменений, однако ряд аспектов остается все же противоречивые , некоторые почти нс изучаются, от дельные положения по-прежнему не имеют однозначного решения.

Большинство гастроэнтерологов соглашаются с предложенным еще в 1966 г. С. М. Рыссом определением ХГ как клинико-анатомического понятия, которое следует интерпретировать как органическое заболевание желудка, диагноз которого должен базироваться на комплексной оценке клинических проявлений и результатов исследований, позволяющих выявить присущие хроническому гастриту морфологические изменения слизистой оболочки желудка. Именно последние являются ведущими, определяющими сущность и эволюцию болезни. Сказанное касается как качественной характеристики, так и локализации и распространенности этих изменений. В современных условиях с диагностической целью широко используются эндоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. Эндоскопический диагноз ХГ совпадает с гистологическим лишь в 60-70% случаев [Fer-nandez L. et al., 1980]. Выявление хронического поверхностного гастрита всегда требует гистологического подтверждения, так как эндоскопические его признаки не признаются достаточно стабильными и информативными [Niedobitek F., 1985]. Хронический поверхностный гастрит может подвергаться обратному развитию либо прогрессирует в атрофическую форму, для чего требуется около 17 лет. Максимальная его распространенность отмечается в возрасте 50-59, а атрофического - в 70-79 лет.

Важно отметить, что морфологические и функциональные признаки старения слизистой оболочки желудка пока не выявлены. По мнению Т. Takemoto (1984), клинические проявления атрофического гастрита не постоянны и малоспецифичны, в то время как поверхностные формы клинически часто напоминают язвенную болезнь, требуют адекватного, активного медикаментозного лечения. Несколько ранее М. Siurala и соавт. (1968) не смогли проследить среди большого числа случаев ХГ какого-либо параллелизма между клиническими проявлениями и характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Показатель распространенности ХГ среди населения различных индустриально развитых стран почти совпадает и составляет около 500 на 1000; он достигает максимума в старческом возрасте [Фишзон-Рысс Ю. И., 1974). Определенное прогрессивное значение имеет уже приводившаяся патогенетическая классификация ХГ, предложенная R. Strickland и I. Mackav (1973)..

В последнее время стали считать, что риск малигнизации хронического атрофического гастрита и, в частности, при пернициоз-unfi 3io",iiiii оказывается \;с11ьш1!.\, чем paiicc предполагалось. Все же сохраняет свое значение положение о том, что рак желудка возникает у определенной популяции больных хроническим атро-фическим гастритом преимущественно в среднем возрасте. Это нашло подтверждение в многолетних динамических наблюдениях J Svensen и соавт. (1986), показавших, что v страдающих истин ной ахлоргидрией частота рака желудка выше, чем в общей популяции.

Думается, что не утратила значения клиническая классификация ХГ, предложенная одним из нас, в которой разграничиваются основные и особые формы этого заболевания.

Клиническая классификация хронического гастрита (по Фишзон-Рыссу Ю. И., 1974)

Основные формы:

I. По происхождению:

1. Первичный:

а) экзогенный;

б) ацидопепсический.

2. Вторичный (эндогенный).

II. По локализации:

1. Распространенный (пангастрит).

2. Ограниченный:

а) антральный (пилородуоденит);

б) фундальный. III. По характеру желудочного сокоотделения:

1. С сохраненной или повышенной секрецией.

2. С секреторной недостаточностью.

Особые формы:

1) ригидный; 2) гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие): 3) поли-позный: 4) геморрагический (эрозивный) и др.

Фазы течения (применительно ко всем формам):

1) обострение, 2) затухающее обострение; 3) ремиссия.

Все клинические проявления ХГ могут быть сгруппированы в несколько основных синдромов: болевой, желудочной диспепсии, другие симптомы поражения желудка и внежелудочные органные изменения. Большинство форм ХГ сопровождается скудными клиническими симптомами, которые мало сказываются на общем состоянии больных, и, как правило, субъективные проявления болезни устраняются при амбулаторном лечении.

Вопрос о соотносительном участии структурных и функциональных изменений желудка в генезе ведущих клинических проявлений едва ли поддается решению в общей форме, равно применимой к основным и особым формам ХГ, что заставляет лечащего врача у каждого больного несколько видоизменять тактику лечебных мероприятий. Не вызывает сомнений, что большинство из них направлено на уменьшение секреторных и особенно моторных расстройств желудка, купирование болевого синдрома и диспепсических явлений. Морфологический субстрат ХГ, как правило, отличается стойкостью. Он мало изменяется под влиянием диетического и лекарственного лечения, вопреки которому может происходить нарастание атрофических изменений слизистой оболочки желудка и формирование его пепсических изъязвлений или рака.

Среди лиц молодого возраста наиболее часто встречается антральный гастрит или пилородуоденит. Все пилородуодениты могут быть разделены на первичные, являющиеся, по существу, предшественниками язвенной болезни (предболезнь) и вторичные, развитие которых обусловлено воздействием эндогенных инфек-ционно-токсических или токсико-аллергических факторов на фоне целого ряда заболеваний органов пищеварения (хронические холециститы, панкреатиты, гепатиты и др.), а также реже встречающиеся - изолированные дуодениты, которые ретроградным путем через 2-3 года трансформируются в пилородуодениты. В основе диагноза пилородуоденита не должны лежать клинические симптомы, даже ярко представленные; он должен быть подтвержден эндоскопически и гистологически.

Клинические проявления первичной формы пилородуоденита обычно близки присущим дуоденальной язве. Динамические наблюдения показали, что риск возникновения последней резко возрастает при сочетании эрозивного дуоденита с высокой желудочной гиперсекрецией.

При изолированных неатрофических дуоденитах или в сочетании с поверхностным гастритом значительно чаще, чем при других формах этой патологии, развиваются язвы. Тем самым обосновывается проведение при пилородуоденитах, имеющих достаточно определенные клинические проявления и эндоскопические признаки (особенно бульбитах), активной противоязвенной терапии. Коротко остановимся на особых формах ХГ.

Различают: геморрагический и эрозивный гастрит, а также отдельные эрозии желудка, встречающиеся при любых формах гастритических изменений и даже у практически здоровых лиц.

Из этих форм медикаментозному лечению преимущественно подлежит эрозивный гастрит, характеризующийся образованием так называемых «полных» эрозий. Они локализуются главным образом в антральном отделе желудка. В случаях, когда заболевание протекает с желудочной гиперсекрецией, показана противо-язвенная медикаментозная терапия с использованием антацидов и антисекреторных агентов, предпочтительнее циметидина, рани-тидина или гастроцепина. При этом последний препарат считается эффективнее, что, возможно, обусловлено его более активным воздействием на местные нарушения микроциркуляции. Что касается рекомендуемого иногда метилурацила, то его целебное действие не кажется строго доказанным. Это, впрочем, относится и к некоторым другим применяемым средствам (витамину U. ани-боликам). С теоретических позиций заслуживает внимания возможность использования сукральфата как наделенного цитопро-тективными свойствами. При безуспешности медикаментозной терапии приходится прибегать к электрокоагуляции эрозий и даже к селективной ппоксимальной ваготомин.

Эозинофильный гастрит (эозинофильная гранулема желудка) представлен двоякого рода патологическими изменениями: а) ограниченными полипоподобными образованиями и б) диффузной эозинофильной инфильтрацией, иногда распространяющейся на двенадцатиперстную кишку. Заболеванию приписывают аллергический генез. Наряду с симптоматическими средствами в терапии эозинофильного гастрита используется пред-низолон, преимущественно в средних дозах - 25-30 мг/сут. В части случаев приходится прибегать к резекции желудка.

Специального внимания заслуживает вопрос о находке гигантских складок слизистой оболочки желудка, возникновение которых может быть обусловлено совершенно разными патологическими состояниями. В одних случаях имеет место значительная гиперплазия железистого аппарата желудка, как проявление особого заболевания - гиперсекреторной гипертрофической гастро-патии или ульцерогенной аденомы-гастриномы. Иногда гигантские складки формируются на почве хронического лимфоидного гастрита, а подчас являются следствием аномального развития слизистой оболочки желудка при нормальном ее гистологическом строении.

Фармакотерапия зависит от генеза гигантских складок. При гиперсекреторной гипертрофической гастропатии уместно назначение блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов в тех же дозах, что и при язвенной болезни. Подробные сведения об этом и медикаментозном лечении гастриномы приводятся в дальнейшем.

При лимфоидном гастрите resp. доброкачественной лимфоме желудка часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Субстратом гигантских складок при болезни Менетрие служит гиперплазия покровного эпителия в сочетании с атрофией фун-дальных желез и полиаденоматозом. У части больных эти изменения сопровождаются секрецией белка в просвет желудка - экссудативной гастропатией. Клиническая картина болезни Менетрие не специфична, но потеря белка приводит к гипопротеинемии и отекам. Риск развития карциномы довольно велик - около 10% за 10 лет. Это обосновывает целесообразность резекции желудка или его экстирпации. Однако при умеренной выраженности симптомов и обеспечении надлежащего динамического наблюдения допустима консервативная лечебная тактика. Она сводится к назначению щадящей, а при потере белка еще и к обогащенной им диете. Степень потери последнего можно снизить большими дозами атропина. В остальном медикаментозная терапия сводится к назначению противовоспалительных (фитопрепараты), вяжущих и спазмолитических средств. Эффективность подобных лекарственных воздействий не приходится преувеличивать, но и пренебрегать ими не следует.

При обычных формах хронического гастрита к медикаментозной терапии есть основания прибегать только в случае клинически манифестантного течения. Главные задачи лечения при этом сводятся к следующим:

- воздействие на морфологический субстрат заболевания в интересах купирования проявлений обострения, обратного развития анатомических изменений и предотвращения их прогрес-сирования;

- устранение основных клинических проявлений заболевания за счет нормализации моторной, а по возможности и секреторной, деятельности желудка;

...