Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Создание эффективных комбинаций химиотерапевтических препаратов для лечения РЖ сопряжено с большими трудностями, так как совместное применение имеющихся для этих целей медикаментов чревато потенцированием серьезных осложнений, свойственных каждому из них. Комбинированная химиотерапия позволяет получить определенный терапевтический эффект у 31-55% больных с неоперабельным РЖ. Наибольшей эффективностью и распространением обладает комбинация 5-ФУ с адриамицином и митомицином (схема FAM). Ее считают наименее токсичной и наблюдают непосредственный эффект у 40% больных с раком желудка.

Однако приходится признать, что оптимальная тактика хи-миотерапевтического лечения больных с нерезектабельным РЖ пока остается нерешенной задачей. Вновь обсуждается вопрос о «поддающихся» и «не поддающихся» (responders и unrespon-ders) этому виду лечения злокачественных опухолях желудка, хотя критерии такого разделения еще не вполне разработаны и не могут использоваться повсеместно практическими врачами.

Весьма неутешительными оказались материалы последнего времени, в которых подведены итоги лечения FAM-терапией большой группы больных с адсиокарапномой желудка [Cnllinan S. et al., 1985|. Установлено, что 96,6% больных умерло, причем средняя выживаемость составила лишь 29 нед. Комбинированная химиотерапия часто сопровождалась серьезными гематологическими осложнениями. Лечение оказалось существенно более доро-у\\^\ чем изолированное применение тех же ппепяпятов, и не имело отчетливых преимуществ в лечебной эффективности.

Близкие результаты были получены при использовании модифицированной схемы лечения FAM у больных с раком желудка. Циклы лечения повторялись каждые б нед. Токсические проявления были относительно редки и не требовали прекращения лечения, однако общая средняя выживаемость не превышала 6,8 мес, причем достоверных различий между «поддающимися» и «не поддающимися» терапии не выявлялось. Схема комбинированной химиотерапии, обозначаемая как FAM, согласно В. К.Качалову (1986), применяется в двух вариантах:

FAM I:

- фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

- адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 29-й день:

- митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. Курс лечения повторяют с 56-го дня.

FAM II:

- фторафур 1000 мг/м2 внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день и с 36-го

по 40-й:

- адриамицин 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 36-й день:

- митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день.

Повторные курсы - через 56 дней.

В Ленинграде в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова М. Л. Гер-шановичем была предложена оригинальная схема комбинированного лечения больных РЖ IV клинической группы:

- винкристин по 2 мг 1 раз в неделю - 4 нед:

- метотрексат 25-40 мг внутримышечно в те же дни:

- фторафур (аналог 5-фторурацила) - в те же дни 500 мг внутривенно;

- преднизолон 30 мг внутрь или 120 мг в свечах;

- циклофосфан - на 3-5-й день недели по 300 мг внутримышечно.

Эта схема приближается к современным небезуспешным схемам лечения лейкозов и лимфогранулематоза. Включение пред-низолона в эту схему не кажется странным, так как кортикосте-роиды в качестве симптоматических средств стали широко использоваться у больных с терминальными формами рака. Они нередко улучшали настроение, вызывали некоторую эйфорию, повышали аппетит, способствовали прибавке массы тела, усиливали и пролонгировали действие анальгетиков.

Помимо гематологических нарушении, хпмнотсрапсвтическос лечение нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Для устранения этих симптомов используются различные препараты: эта-перазин, диметпрамид. церукал. домперидон. Последний менее известен является брнзимтячпл-,!"-,!" "р°!ппд!!1>"-; Oi! пказы вает преимущественно периферическое действие, усиливает про-пульсивную активность желудка и одновременно дает антагонистический тормозящий эффект на дофамии, стимулирующий мо-торику желудка. Кроме того, препарат оказывает центральное тормозящее действие на пусковую хеморсиепторную зону в области дна IV желудочка. Оптимальным признается внутривенное введение лекарства в дозах от 4 до 40 мг. Возможна комбинированная терапия противорвотными средствами с различным механизмом действия. Так, значительной эффективностью, по нашим наблюдениям, наделено сочетание иерукала по 0,01 г 3 раза в день за /.> ч до еды и на ночь с нейролептиком этаперазином одновременно по /2-1 таблетке в 0,01 г. Может также с успехом использоваться диметпрамид по 0,02 г 3 раза в день за /^ ч до еды или внутримышечно по 1 мл 2% раствора, который, однако, с осторожностью должен_ назначаться больным с артериальной гипотонией, которая нередко встречается при раке. Недостаточно эффективно применение в качестве противорвотпых средств анестезина или 0,25-0,5% раствора новокаина внутрь, а также инъекций витамина Вс,.

Резкое снижение массы тела v больных РЖ обусловлено отрицательным азотистым балансом вследствие анорексии и недостаточного приема пиши, атрофии ворсинчатого аппарата, нарушений резорбции в тонкой кишке и повышенного катаболизма. Проводимая больным химиотерапия усугубляет все эти нарушения. Считается, что высококалорийное парентеральное питание несколько активизирует иммунные защитные процессы и создает оптимальные условия для проведения адекватного лечения. Парентеральное белковое питание необходимо сочетать с введением достаточного количества калорий, источником которых традиционно является глюкоза. Кроме того, больной должен получать 1,5-2 г/кг в сутки белка, т. е. в общей сложности 2000- 2500 ккал/сут. Введение липидных эмульсий показано только при пониженном содержании существенно важных жирных кислот или при невозможности компенсировать потребность в калориях одной глюкозой. Наиболее безопасен внутривенно вводимый интралипид, содержащий эмульгатор из желтка куриного яйца. Онкологическим больным необходимо по показаниям вводить достаточное количество электролитов и витаминов. Опасность метаболических осложнений устраняется медленным введением растворов на протяжении 12-24 ч, угроза «катетерового сепсиса» - тщательнейшим соблюдением мер асептики.

Не вдаваясь во все подробности пока не устоявшихся методов иммунотерапии рака, коротко остановимся на некоторых опытах ее применения при рассматриваемой его локализации. С этой целью назначали внутрь вакцину BCG больным IV клинической группы. Полученные результаты свидетельствуют о разительном 7-кратном увеличении двухлетней выживаемости. Достигнутый эффект авторы объясняют активизацией лимфокинами макрофагов в регионарных лимфоузлах. Лимфокины освобождались из субпопуляции Т-лимфоцитов под воздействием контакта с вакциной. Определенного внимания заслуживают первые публикации о возможности использования моноклональных антител, направленных против аденокарциномы желудка и не оказывающих никакого влияния на нормальную слизистую оболочку желудка. Происходит своеобразная иммуносорбция антител на клеточных мембранах опухолевых клеток с последующим их разрушением. Возможно, что моноклональные антитела могут быть использованы в иммунотерапии РЖ, которая, несомненно, является новым, перспективным направлением консервативного лечения подобных больных.

Очевидно, что единственно оправданным и эффективным методом лечения больных РЖ является операция своевременно установленных ранних форм опухолевого поражения. Химиотерапия, а в будущем и иммунотерапия, могут явиться важными, а не исключается - и основными способами борьбы с РЖ. Однако на сегодняшний день возможности этих лечебных направлений остаются скромными, и максимум, что с их помощью можно достигнуть, заключается в некотором удлинении жизни и облегчении страданий больных.

ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

К числу редких форм патологии желудка относятся грануле-матозные поражения слизистой оболочки желудка (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз), а также лимфомы. Столь различные по этиологии заболевания объединяются известной близостью клинической симптоматики, что, в свою очередь, связано со сходством характера изменений тканей желудка.

Туберкулез желудка обычно не встречается изолированно и возникает на фоне поражения других органов - вторично. Среди более чем 30 000 больных, подвергнутых операции по поводу различных заболеваний желудка, туберкулез был обнаружен в 0,12% случаев. Среди 10000 эндоскопий туберкулез встретился лишь у 3 больных. По секционным данным, эта патология имела место у 0,5-2% лиц, погибших от туберкулеза. Различают 2 основные формы туберкулеза желудка: сопровождающую любое поражение легких и изолированную - хирургическую форму. Первая может быть эрозивно-язвенной, милиарной, инфильтративной; вторая -язвенной, гипертрофической, опухолевой, рубцово-стенозирую-щей, комбинированной, диффузно-склерозирующей. Изменения чаще локализуются в пилорическом отделе желудка. Длительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 5 и более лет. Консервативное лечение имеет преимущественное значение при первой форме, чаще всего протекающей малосимптомно. Оно включает длительную противотуберкулезную терапию, которая не наделена специфическими особенностями, обусловленными патологией желудка.

Поражение желудка может наблюдаться при вторичном и третичном сифилисе. Среди почти 300 больных с вторичным сифилисом изменения слизистой оболочки желудка встретились только у 4. Однако вовлечение желудка чаще отмечается в III стадии сифилиса. При этом встречаются различные варианты морфологических изменений, но преимущественно они локализуются в выходном отделе желудка, симулируя его раковое поражение. Клиническая картина чаще всего напоминает свойственную хроническому гастриту, реже - раку и язве желудка. Отличительной особенностью служит плюривисцеральный характер проявлений. Диагностике помогают анамнестические сведения, фибро-гастроскопия с прицельной биопсией и особенно положительные результаты серологических реакций на сифилис. Лечебный подход отвечает принятому для III стадии сифилитической инфекции. На I этапе терапии рекомендуется использование йодистых и висмутовых (бийохинол по 2-3 мл 1 раз в 2-3 дня внутримышечно, на курс - 30-40 мл, или пентабисмол по 2 мл через день тем же способом, 40-50 мл на курс лечения) препаратов. Затем прибегают к антибиотикам, из которых чаще всего по-прежнему используется пенициллин или бициллин.

Лимфогранулематоз и лимфомы желудка относятся к одной группе его опухолевых заболеваний. Лимфомы встречаются у 3,9% больных, страдающих опухолями желудка злокачественной природы, а среди 314 больных лимфогранулематозом патология желудка этого происхождения наблюдалась только у 1,4% (3 больных). Строго характерных клинических признаков нет. Тело и антральный отдел желудка поражаются примерно с одинаковой частотой. Его вовлечение чаще всего наблюдается при III стад-ии лимфогранулематоза. Эндоскопические изменения нередко трудно отличить от атипичной язвы или инфильтративно-язвенной формы РЖ. Встречаются плоские или глубокие язвы;

при инфильтрирующем росте бывают видны участки слизистой оболочки желудка, напоминающие мозговые извилины, с изъязвлением, не расправляющиеся при раздувании воздухом. Опухолевые разрастания имеют мягкую консистенцию; отмечается контактная кровоточивость при взятии участков слизистой во время биопсии. Важно, что в отличие от РЖ перистальтическая активность желудка, как правило, сохраняется. С диагностической целью, кроме фиброгастроскопии с биопсией, используется пробная лапаротомия. При лимфомах в биоптатах бывают видны пласты лимфоцитов. Иногда в периферической крови у таких больных обнаруживается значительный и стойкий лимфоцитоз.

С лечебной целью применяется лучевая и химишсраиня или их сочетание. Для больных с лимфогранулематозом предложен целый ряд схем лечения, часть из которых относится к первоочередным. Приводим две из них как более доступные:

ДО о Р Р:

- дииан 3 Mi/M внутрь в 1-й, 7-й и 14-Й дгнь,

- винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день;

- прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день:

- преднизолон 20 мг/м2, иногда 30 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день. СОО Р Р:

циклофосфан 600 .мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день:

- винкристин 1,4 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й день:

- прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день;

- преднизолон 20 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день.

Курсы повторяются через 2 нед.

Иные схемы полихимиотерапии используются при злокачественных лимфомах желудка. Приводим рекомендуемую Г. В. Круг-ловой (1986) и условно обозначаемую как AVAMP:

-- цитарабин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день:

- винкристин 2 мг/м2 внутривенно в 1-й и 10-й день:

- метотрексат 20 мг/м2 внутривенно в 1-й, 5-й и 9-й день:

- меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 10-й день;

- преднизолон 40 мг/м внутрь с 1-го но 10-й день.

Интервалы между циклами - 10 сут.

Оценивая результаты полихимиотерапии «неходжкинских» злокачественных лимфом желудка, был сделан вывод о том, что при опухолях с низкой степенью дифференциации целесообразно назначать циклофосфан, винкристин и преднизолон. При умеренной и высокой степени клеточной дифференциации предпочтительнее дополнять указанный лекарственный комплекс адриами-цином. Пятилетняя выживаемость больных при таком лечении превысила 40%, что для данного вида опухолей должно расцениваться как хороший эффект. В то же время сопоставление различных схем полихимиотерапии злокачественных лимфом убеждает, что наделенной общепризнанными преимуществами терапии пока не выработано.

Большинство специалистов в этой области сдержанно относятся к хирургическим вмешательствам на желудке, так как изолированные органные поражения при этих заболеваниях наблюдаются редко, а чаще такого рода изменения слизистой оболочки служат лишь одним из многих висцеральных поражений, требующих современного системного подхода к лечению заболевания в целом.

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Эта операция до настоящего времени нередко становится методом выбора для лечения рака и некоторых форм полипоза желудка, а при ЯБ она достаточно широко используется при осложненных формах и в случаях, трудно поддающихся консервативной терапии. По поводу ЯБ в нашей стране ежегодно производится 60-70 тыс. резекции желудка. Правда, в последние годы эта цифра начинает постепенно уменьшаться по мере более широкого распространения органосохраняющих операций (ваготомия с пилоропластикой, селективная проксимальная ваготомия в сочетании с антроэктомией и др.). В связи с резкими изменениями анатомо-физиологических соотношений и взаимосвязей органов пищеварения вследствие оперативного вмешательства, у ряда подобных больных возникают тяжелые пострезекционные расстройства.

Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации, последние могут быть подразделены на органические, функциональные и сочетанные осложнения после резекции желудка [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981 ]. Функциональные нарушения включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемиче-ский) демпинг-синдромы и условно - синдром приводящей петли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.

К осложнениям органического характера относятся: пептиче-ская язва анастомоза или тощей кишки, рак и язва культи желудка, рубцовые деформации и сужения соустья, свищи, а также различные повреждения органов, связанные с техническими погрешностями во время операции.

В несколько менее очерченную группу сочетанных расстройств включают: анастомозиты, гастриты культи, холециститы, панкреатиты и др.

Среди всех пострезекционных расстройств ведущее место занимает демпинг-синдром, объединяющий ряд близких по клинической картине симптомокомплексов, возникающих у больных в разные периоды времени после еды. Он встречается с той или иной выраженностью у 50-80% лиц, перенесших операцию.

Первое описание «сбрасывающего желудка» после наложения гастроэнтероанастомоза принадлежит С. Mix (1922), однако термин «демпинг-синдром» был предложен только через 25 лет J. Gilbert, D. Dunlor (1947). Разграничивают ранний (наступает сразу после еды или через 10-15 мин после нее) и поздний (развивается через 2-3 ч после еды) варианты демпинг-синдрома, имеющие различный механизм развития. Следует учесть, что ранний и поздний демпинг-синдромы могут встречаться изолированно или сочетаться у одних и тех же больных, перенесших операцию. Патогенез демпинг-синдрома сложен и во многом до сих пор не выяснен. Его развитие обусловлено выпадением резервуарной функции желудка, отсутствием порционного поступления пищевых масс в тонкую кишку, обусловленным ликвидацией привратни-кового механизма, а также выключением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, где под ее влиянием должна осуществляться выработка важных пищеварительных гормонов (га-стрин, секретин, холецистокинин и др.). Согласно наиболее принятой точке зрения, у больных, перенесших резекцию желудка, происходит быстрое сбрасывание, «провал» необработанной пищи из культи желудка в тонкую кишку; при этом резко повышается осмотическое давление в верхнем ее отделе, что приводит к рефлекторному изменению микроциркуляции в кишечнике (расширение сосудов, замедление кровотока) и диффузии плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки. Возникающая гиповолемия сопровождается раздражением пресс-рецепторов в сосудистом русле с последующим возбуждением симпатико-адреналовой системы, сопровождающимся повышенным выбросом катехолами-нов, серотонина, брадикинина. Нарушается гемодинамика, появляется гипотония, тахикардия. У таких больных почти сразу после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, развивается своего рода «вегетативная буря», во многом напоминающая симпатико-адреналовый криз. Иногда «демпинг-атака» может носить черты ваготонического криза, что важно иметь в виду при выработке адекватной тактики лечения. Считают, что у таких больных имеет место перераздражение интерорецепторного аппарата тощей кишки; чрезмерно выделяются биологически активные вещества, гастроинтестинальные гормоны, в избытке поступающие в кровь, что приводит к «вегетативному взрыву» с вовлечением различных органов и систем.

Развитие позднего демпинг-синдрома объясняется следующим образом: ускоренное поступление пищевого химуса в тощую кишку сопровождается повышенной и быстрой абсорбцией углеводов с недостаточным синтезом гликогена в печени, гипергли-кемией (как правило, бессимптомной), сменяющейся гипогликемией, вызванной некоординированным избыточным выделением инсулина поджелудочной железой. Последнее может быть обусловлено чрезмерной вагальной стимуляцией. В отличие от раннего демпинг-синдрома этот симптомокомплекс отличается непостоянством, кратковременностью, возникновением до или на фоне его наступления мучительного чувства голода. В тяжелых случаях он завершается длительным обмороком. Во время менее грозных приступов больной вынужден лечь, принять углеводистую пищу. После приступа обычно сохраняются слабость и адинамия. Следует согласиться с мнением о том, что демпинг-синдром чаще развивается на предуготованном фоне у больных с нейровегетативной дистонией, лабильным нервно-психическим статусом. С этих позиции не вызывает удивления, что несколько сглаженные клинические симптомы демпинг-синдрома могут возникать и у здоровых лиц молодого возраста с быстрой эвакуацией пищевого химуса из желудка и неадекватной реакцией пптерорецспторпого аппарата тонкой кишки, приводящей к кратковременному перевозбуждению вегетативной нервной системы.

Ранний демпинг-синдром часто провоцируется обильной едой, употреблением сахара, пирожных, шоколада, реже - молока и жира. У больных во время или сразу после еды возникают резкая слабость, чувство переполнения в эпигастрии, тошнота, головокружение, сердцебиение, испарина. Кожа гиперемирована или, напротив, становится бледной, зрачки суживаются, возникает тахикардия, реже - брадикардия и тахипноэ. Артериальное давление умеренно повышается или, наоборот, понижается. Демпинг-атака длится 1-2 ч. Поздний демпинг-синдром имеет сходные, но менее ярко очерченные клинические проявления, чаще сопровождается брадикардией.

При лечении больных демпинг-синдромом доминирующее значение придается режиму и характеру питания. Пищевой рацион больных, перенесших резекцию желудка, должен быть механически и химически щадящим только в течение первых 3-4 мес, затем он постепенно расширяется и приближается к привычному. Важно отметить, что диетотерапия существенна не только для лечения, но и для профилактики развития демпинг-синдрома. Диета должна быть строго индивидуализированной, но во всех случаях полностью исключаются легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка (140-170 г), жира (до 100 г), витаминов. Все блюда готовятся в вареном, тушеном виде или на пару. Частое, дробное (6-8 раз в сутки) питание нередко купирует проявления и даже предупреждает развитие приступов, но не всегда практически осуществимо. Необходимо избегать горячих и холодных блюд, так как они быстро эвакуируются; следует есть медленно, тщательно пережевывая пищу. Рекомендуется раздельно (с интервалом 20-30 мин) принимать жидкую и твердую пищу, чтобы уменьшить возможность образования гиперосмотических (гипер-осмолярных) растворов. Больным с тяжелыми демпинг-атаками советуют питаться лежа. Нередко больные демпинг-синдромом лучше переносят грубую, механически малообработанную пищу, особенно через 1-2 года после операции. Целесообразно подкислять продукты, с этой целью используют раствор лимонной кислоты (на кончике столового ножа в /з-/z стакана воды). Необходимо принимать во внимание, что такие больные особенно плохо переносят сахар, джемы, сладкие компоты, яичные желтки, манную, рисовую каши, сало, молоко, яблоки. Многие рекомендуют больным регулярно вести пищевой дневник.

Принимая во внимание, что пострезекционный демпинг-синдром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейро-вегетативной дистонии, которая в значительной мере обусловливает специфические клинические симптомы каждого приступа (демпинг-атаки), становится понятным значение терапии ссда-тивными и транквилизирующими средствами. Используются малые дозы фенобарбитала (по 0,02-0,03 г 3 раза в день), бензо-диазепиновые производные, настой валерианы, пустырника. В тех случаях, когда демпинг-атака напоминает симпатико-адре-наловый криз, целесообразно назначать гх-блокатор пирроксан (по 0,015 г 3 раза в день перед едой), а также резерпин (по 0,25 мг 2 раза в день) и осторожно октадин (исмелин, изобарин} в индивидуально подобранной дозе. Последние два препарата оказывают не только симпатолитическое, но и антисеротониновое действие, а серотонину, выделяющемуся в избытке слизистой оболочкой тонкой кишки и поступающему в кровь, придается определенное значение в патогенезе демпинг-синдрома. Курс лечения - 1,5-2 мес; прием рассмотренных препаратов противопоказан больным с гипотонией. По данным Т. Н. Мордвинкиной и В. А. Самойловой (1985), на фоне приема резерпина демпинг-атаки протекали менее тяжело и продолжительно. Предлагают с лечебной целью использовать длительный прием продектина (по 1 таблетке 3 раза в день), принимая во внимание его антикининовое действие. Заслуживает внимания в этом плане перитол (по 4 мг 3 раза в день за /г ч до еды), как наделенный антисеротониновым и анти-гистаминовым действием. С целью замедления эвакуации пищевого химуса в тонкую кишку можно прибегнуть к назначению неселективных холинолитиков (экстракт белладонны, атропин, метацин. платифиллин в обычных дозах). Их можно сочетать с миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор). Больным с поздним демпинг-синдромом на высоте гипогликемии некоторыми авторами рекомендуется назначение симпатомиме-тиков (0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина по 1 мл), при необходимости-повторно, однако это малореально. Более приемлемо назначение эфедрина внутрь по 0,025-0,05 г или изадрина по 0,005-0,01 г под язык за 20-30 мин до ожидаемых проявлений синдрома.

В целом, следует крайне сдержанно оценивать эффективность фармакотерапии у больных с демпинг-синдромом. Круг применяемых лекарственных средств здесь ограничен, и поэтому разумные диетические рекомендации оказываются более полезными.

Хронический синдром приводящей петли подразделяют на функциональный, возникающий как следствие гипотонии, дис-кинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера Одди и желчного пузыря, и механический, обусловленный препятствием в области приводящей петли (перегибы, стриктуры, спайки). Больные с этой патологией отмечают чувство распирания в эпигастрии, возникающее после еды, нередко сопровождающееся метеоризмом. Отмечается срыгивание желчью или пищей с примесью желчи, усиливающееся в согнутом положении. В более тяжелых случаях возникает повторяющаяся обильная рвота желчью. Больные жалуются па мучительную, почти постоянную тошноту, нарастающую после приема сладкого, молока и жирных блюд. Диагноз окончательно устанавливается после рентгеновского исследования. Лечение - чаще всего оперативное, однако при начальных проявлениях может назначаться церукал внутрь или парентерально н обычной дозировке. При выраженном ме теоризме, являющемся одним из симптомов «синдрома бактериальной заселенности тонкой кишки», показаны короткие повторные курсы антибактериальной терапии.

Постгастрорезекционная дистрофия возникает обычно в более отдаленные сроки после операции и является, по существу, одним из вариантов «синдрома нарушенного пищеварения». Расстройства кишечного переваривания и всасывания у таких больных обусловлены нарушениями секреции и моторики культи желудка и кишечника, секреции желчи и панкреатического сока, сдвигами в микрофлоре тонкой кишки, воспалительно-дистрофическими изменениями ее слизистой, достигающими иногда степени глубокой атрофии. При этом развиваются прогрессивное похудание, диарея со стеатореей, полигиповитаминоз, анемия, гипопро-теинемия, расстройства электролитного и витаминного обмена. Лечение носит симптоматический характер и проводится в соответствии с принципами терапии нарушенного пищеварения любой другой этиологии (см. гл. 5). В связи с развитием существенных нарушений некоторых функций желудочно-кишечного тракта, связанных с хирургическим удалением желудка или его части, обычно рекомендуют ферментную терапию. Надо, однако, заметить, что на нее не следует возлагать лишних надежд. В условиях заброса в культю желудка щелочного кишечного содержимого и ускоренного опорожнения соляная кислота и пепсин едва ли способны проявить свое действие. Больший смысл имеет назначение панкреатических ферментов, но и их эффект кажется скромным.

Лечение пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка ничем не отличается от такового при обострении язвенной болезни или обычных форм хронического гастрита. В литературе описываются пострезекционные панкреатиты, в генезе которых имеют значение операционная травма, гипотония и дуоденостаз. Они лечатся по тем же правилам, что и панкреатиты вообще.

Железодефицитная анемия может развиться как после тотальной гастрэктомии, так и после резекции желудка в разных модификациях, причем чаще она встречается как осложнение последнего оперативного вмешательства. Обсуждая патогенез этого вида малокровия, следует принимать во внимание некоторое снижение содержания железа в пищевом рационе, увеличение его потерь с калом и отсутствие адекватного снижению запасов увеличения его абсорбции из пищи [Рысс Е. С., 1972]. Ахлоргидрия не играет существенной роли в формировании анемии. Железо-дефицитная анемия возникает через 1-3 года после операции.

Мсгалоблас1ИЧ(.ск;1я В^-дсфицптиая анемия относится к редким и поздним (после 5 лет) осложнениям резекции желудка. В ее развитии основное значение имеет атрофический гастрит культи желудка, приводящий к нарушению выработки внутреннего фактора и снижению всасывания витамина Bia. Разделение агастри-"ecKiix aiiCMKi"! на железо- is В, .-дефицитные является условным, так как у таких больных одномоментно сосуществует дефицит этих гемопоэтических субстанций, а у некоторых больных имеется недостаток фолиевой кислоты, белка и некоторых микроэлементов (кобальт, медь). Иными словами, анемия, развивающаяся у больных, перенесших резекцию желудка, всегда является поливалентной, смешанного происхождения, и требует комплексной терапии. Последняя проводится по общим правилам, разработанным для лечения подобных форм малокровия. Однако у таких больных часто имеется непереносимость препаратов железа при их назначении внутрь, что заставляет прибегать к парентеральному введению соответствующих лекарственных средств. Среди них наибольшего внимания заслуживает феррум лск, который вводится через день или ежедневно внутримышечно по 2-4 мл или внутри-венно по 5 мл; курс лечения - 15-20 дней. Поддерживающая терапия препаратами железа у этих больных проводится «по требованию». После курса лечения, чаще стационарно, больные с пострезекционными расстройствами подлежат диспансерному наблюдению, и 1-2 раза в год им проводится необходимое обследование, корригируется диета, назначается медикаментозное лечение по показаниям или с профилактической целью. Больные могут быть сняты с учета не ранее, чем через 3 года после операции при отсутствии в течение этого срока каких бы то ни было пострезекционных расстройств; хорошем общем состоянии и самочувствии [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981].

Оценивая результаты лечения постгастрорезекционных расстройств в более общем виде, не приходится проявлять избыточного оптимизма. Хотя тяжелые формы этих расстройств встречаются не столь часто, но даже при умеренной их выраженности далеко не всегда удается обеспечить удовлетворительные результаты лечения. Подчас трудно бывает объяснить, почему при сходных послеоперационных анатомических изменениях у одних больных почти отсутствуют жалобы, тогда как у других наблюдаются тяжелые и резистентные к консервативному лечению болезненные явления, и тогда приходится прибегать к реконструктивным операциям.

Глава 5

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Трудно привести другую область гастроэнтерологии, где накопилось бы столько спорных вопросов, как в отношении заболеваний кишечника. Сказанное в первую очередь касается наиболее распространенного их представителя - синдрома раздраженной кишки (СРК). Ранее уже упоминалось, что, помимо приведенного, для обозначения этого страдания предложено около 70 наименований. Не углубляясь в оценку их обоснованности, напомним, что в отечественной литературе рассматриваемое заболевание чаще всего описывается как хронический энтероколит. Однако важнее обсуждения терминологических разногласий учесть другое - широкую распространенность СРК.

Согласно сводным данным, приводимым D. Drossman, В. Lou-man (1984), СРК страдает от 14 до 22% населения. На долю этого заболевания приходится от 40 до 70% обращений к гастроэнте-рологу. Изложенным аргументируется то повышенное внимание, которое будет уделено терапии СРК.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Определяя основные задачи лечения СРК, следует четко оговорить, что, как правило, он не поддается стойкому излечению. Иногда наблюдаются, правда, многолетние ремиссии, но они редко бывают полными. Более тщательный расспрос обычно выявляет. что сохраняются те или иные нарушения стула, которым больные, особенно мужчины, не склонны были придавать существенного значения.

Для успеха лечения СРК важно уяснить нервно-психические особенности страдающих им больных. Большинство из них - женщины, которым и без того более, чем мужчинам, свойственна эмоциональность. Между тем при СРК формируется своего рода порочный круг.С одной стороны, само это заболевание часто развивается на фоне невроза; с другой - он может усугубляться или индуцироваться присущими СРК расстройствами. Среди них назовем кишечный дискомфорт, необходимость длительно выдерживать пищевые ограничения. Над многими больными довлеет угроза императивных позывов на дефекацию, порой возникающих в совершенно не подходящих для этого условиях. Угнетающе влияет и потребность часто избавляться от избытка кишечных газов. Помимо того, больные страдают от повторяющихся болей в животе, его распирания, страха перед возможностью тяжелого заболевания. Последний нередко порождает канцерофобию.

Самая общая оценка характера того или иного заболевания предусматривает определение его влияния на качество и бюджет жизни. Из изложенного вытекает, что ее качество при СРК существенно страдает. Совсем иначе обстоит дело с его влиянием на бюджет жизни. Хотя СРК способствует развитию хиатальной грыжи и, по-видимому, также хронического гастрита и пмфодои тоза, это едва ли заметно сказывается на долголетии. Имеются даже указания, что легкие желудочно-кищечные заболевания могут ему содействовать, побуждая к аскетическому питанию и препятствуя перееданию, которое укорачивает век [Маржатка 3., !9б7^.

Дело, однако, не в парадоксах, а в правильной оценке характера заболевания, которую в доступной форме необходимо сообщить больному. Подчас уже это одно приобретает немалое лечебное значение, создавая благоприятный фон для медикаментозных воздействий. Главные из преследуемых при этом терапевтических задач заключаются в следующем:

- устранение основных проявлений обострения СРК;

- поддержание ремиссии:

- смягчение проявлений ассоциированного с СРК невроза. Хотя расстройства стула при СРК часто характеризуются сменой запоров и поносов, именно последние обычно служат выражением обострения заболевания. Больше того, пока не устранено расслабление стула, как правило, сохраняются и боли. С нормализацией стула боли обычно стихают или прекращаются. Отсюда главной целью терапии в период обострения СРК является устранение диареи. Первым шагом в этом направлении служит разгрузка кишечника путем назначения отвечающей данной цели диеты. Основные ее принципы были сформулированы более полувека назад, но, к сожалению, и сейчас известны не всем врачам.

В гл. 1 упоминалось, что главной формой кишечных нарушений при СРК является бродильная диспепсия, сопровождающаяся, как правило, поносом. Это обычное выражение обострения СРК. Бродят, как известно, углеводы. Отсюда одним из важных принципов диетотерапии СРК является ограничение углеводов в рационе с одновременным увеличением содержания белка. В период обострения строже должно соблюдаться положение о механическом щажении кишечника. Этим требованиям в основном отвечает стол № 46. Вне обострения при сохранении нормальной консистенции стула больные могут придерживаться стола № 2. Однако чаще даже в период ремиссии остаются те или иные отклонения в деятельности кишечника, большей частью выражающиеся в чередовании запоров и расслаблении. Соответственно этим диаметрально противоположным нарушениям должен изменяться и характер питания. Отвечающая указанным целям диетическая схема приводится ниже. Оговорим только два момента.

Первый касается того, что больные СРК даже в период запора плохо переносят продукты, богатые грубой клетчаткой, а поэтому они изъяты из соответствующего раздела диеты. Исключение составляют разве что пшеничные отруби, но и с их дозировкой уместна осторожность. Второй момент касается молочных продуктов, в том числе квашеного молока. Под этим подразумеваются любые его виды: от простокваши до кумыса. Больные, страдающие выраженным дефицитом лактазы, подчас плохо реагируют на них и другие молочные продукты. Тогда приходится их исключать из рациона.

Диета для больных синдромом раздраженной кишки (вне выраженного обострения).

Принципы: ограничение углеводов, особенно наделенных грубой клетчаткой. Обогащение рациона белковыми продуктами. Пищевое регулирование деятельности кишечника в условиях его умеренного механического и химического щажения.

Разрешается: мясо говяжье, курица, кролик, индейка, рыба-преимущественно отварные, яйца всмятку (1-2 штуки в день), творог свежий, неострые сыры, а также «Янтарь» и «Виола». Масло сливочное, сметана некислая (1-2 столовые ложки в день с пищей). Колбасы вареные с гомогенизированным жиром, сосиски молочные и говяжьи. Супы на нежирном мясном и рыбном бульоне с крупами и измельченными овощами.

Хлеб белый, вчерашний. Соки до /а стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Чай.

Ограничены: отварные овощи, ягоды и фрукты, а сырые - только нежных сортов (арбуз, дыня, малина, клубника, персики, абрикосы, бананы, желтые сорта груш), сельдь вымоченная, скумбрия, сардины, постная ветчина, буженина, тощие свинина и баранина.

При запоре:

- утром и вечером по /2-1 стакану квашеного молока;

- каши гречневая и ячневая;

- чернослив или курага 8-12 ягод, которые нужно заварить 2 стаканами кипятка, оставить на ночь и есть на другой день в два приема:

- яблоки печеные 1-2 штуки в день;

- часть сахара заменять сорбитом или ксилитом;

- сушеная морская капуста или ламинарид по I-2 чайные ложки в день с перерывами:

- пшеничные отруби от 15 до 30 г в сутки;

- масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) от 1 чайной ложки

до 2 столовых ложек утром со сна. При расслаблении стула:

- кисели, каши - манная, геркулес, рисовая;

- макароны, вермишель белых сортов;

- пюре картофельное.

- не есть того, что рекомендуется при запорах.

Исключаются: твердые и незрелые сырые овощи, ягоды и фрукты:

копчености: жареное мясо в куске; жирные свинина и баранина, утка, гусятина;

бобовые, кроме зеленого горошка; свежая сдоба: острые консервы; жирные и острые приправы; свежее молоко; сухое вино, пиво и квас; газированные напитки при поносе.

Фармакотерапия СРК строится в зависимости от фазы течения заболевания и характера его клинических проявлений. Хотя СРК не отличается столь четкой разграниченностью обострения и ремиссии, как, скажем, язвенная болезнь, и нередко течет по интермиттирующему типу, все же можно различать период обострения и период относительного благополучия. Характер фармакологических воздействий в каждый из этих периодов имеет свои особенности, ввиду чего подлежит обособленному рассмотрению.

Лечение синдрома раздраженной кишки в период обострения. Как уже упоминалось, обострение СРК обычно сопровождается появлением или усилением диареи и болей. То и другое взаимосвязано, поскольку боли носят преимущественно дистензионный характер и зависимы от увеличения объема кишечного содержимого. Воли спастического генеза возникают лишь эпизодически в виде кишечной колики. Последняя хорошо уступает спазмолитическим препаратам, тогда как на основные дистензионные боли они не оказывают существенного влияния. Отсюда понятно, что центральной лечебной задачей при обострении СРК является достижение нормализации характера кишечного содержимого, клиническим отображением чего служат оформление стула и редукция метеоризма. Этой цели отвечает несколько фармакотера-" певтических подходов, критерии выбора которых в основном сводятся к следующим.

Купирование резкого обострения СРК, проявляющегося сильным разжижением стула - вплоть до степени водной диареи, лучше всего достигается с помощью антибактериальных средств. Ими оказывается и более длительный эффект за счет уменьшения содержания микробной флоры в кишечнике и в том числе условно-патогенных ее представителей. Тем самым создаются предпосылки для более длительной и полной ремиссии.

Однако подход к выбору антибактериальных средств требует учета ряда факторов. Во-первых, без крайней нужды не следует прибегать к антибиотикам. Они «побивают и друзей, и врагов», т. е. наряду с условно-патогенной и симбионтную флору. Это после, казалось бы, хорошего непосредственного эффекта, в дальнейшем часто ведет к усугублению кишечного дисбактериоза. Во-вторых, надо осведомиться, что ранее принимал больной в сходных патологических ситуациях. Если какой-либо антибактериальный препарат уже неоднократно использовался, то много шансов, что к нему выработалась микробная устойчивость и он окажется недостаточно эффективным. В-третьих, при прочих равных условиях, предпочтения заслуживают антибактериальные средства с преимущественным действием на грамотрица-тельную флору.

Из их числа чаще других прибегают к интестопану или энтеро-септолу по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Далее назовем сульфаниламидные препараты: фталазол по 1 г 4 раза в день, фтазин по 1 таблетке 3 раза в день до еды.

Реже используются невиграмон (по 0,5-1 г 4 раза в день), нитроксолин (по 0,1 г 4 раза в день), нитрофурановые производные {фуразолидон, фурагин и другие по 0,1 г 3 раза в день после еды). Минусом последних препаратов является часто вызываемая ими тошнота.

Курс лечения перечисленными средствами обычно занимает 1-1,5 нед. В более упорных случаях заболевания, в чем можно обычно ориентироваться по данным анамнеза, целесообразно сочетать два из приводившихся, но принадлежащих к различным фармакологическим группам, препарата. Подчас оправдывает себя назначение одного из них совместно с трихополом (по 0,25 г 3 раза в день после еды) или с нистатином (по 500 000 ЕД 4 раза в день)

Надо признаться, что мы несколько скептически воспринимаем рекомендации некоторых авторов опираться при выборе антибактериальных агентов на результаты бактериологического исследования фекалии. Такое исследование доступно далеко не всем лечебным учреждениям, тогда как СРК - весьма распространенное страдание. Но главное не в этом. Не приходится забывать, что в толстой кишке здоровых людей обитает свыше 500 разновидностей микробов, из которых 98-99% составляют анаэробы. Если к тому же учесть широкую индивидуальную вариабельность состава кишечной флоры [Беюл Е. А., Екисенина Н. И., 1975], то трудность целенаправленного выбора антибактериальных средств станет еще очевиднее. Это не исключает того, что явное увеличение количества представителей условно-патогенной флоры: стафилококков, протея, их ассоциаций, дрожжей и дрож-жеподобных грибов, должно учитываться при построении антибактериальной терапии.

Однако признавая ее оправданность при выраженных обо-стрениях СРК, уместно проявлять сдержанность в несколько иных ситуациях. Необходимо помнить, что число антибактериальных средств ограничено, а при повторном применении к ним развивается микробная устойчивость. Не приходится снимать со счета, хотя и нечастые, побочные реакции. Отсюда понятно, почему при нерезком обострении СРК оправдана попытка воздержаться от применения упоминавшихся средств.

Этой цели отвечает назначение порошков, которые нами условно названы «Вискальц» [Голиков С. Н., Фишзон-Рысс Ю. И., 1987]. Приводим их пропись:

Rp.: Calcii carbonatis 1,5 (2,5) Bismuthi subnitratis Dermatoli aa 0,3 (0,5)

M. f. pulv. S. По 1 порошку от 1 до 4 раз в день натощак, на ночь и посредине интервалов между едой

Указанный порядок приема порошков избран не случайно. Он имеет целью избежать ухудшения желудочного пищеварения в результате нейтрализации кальция карбонатом соляной кислоты. Порошки безвкусны. Число их приемов за день зависит от выраженности диареи: в начале обострения СРК оно должно быть максимальным, а затем снижается по мере нарастания тенденции к оформлению стула.

Закрепляющее действие рассматриваемых порошков реализуется несколькими путями. Прежде всего имеет значение адсорбционная способность кальция карбоната, затем его свойство связывать органические кислоты и вызывать загушение стула. Эти эффекты дополняются способностью висмута (дерматол представляет собой его субгаллат) образовывать на поверхности слизистых оболочек бслково-висмутовые комплексы, приобретающие защитное значение. Закрепляющая способность проявляется лишь при достаточно продолжительном контакте порошков «Вискальц» с содержимым кишечника и его слизистой оболочкой. Отсюда понятно, почему при выраженной диарее их эффект резко ослабевает и даже сходит на нет. Это является следствием того, что порошки как бы «выносятся» из кишечника.

В подобных ситуациях бывает оправданным сочетание порошков «Вискальц» со средствами, тормозящими кишечную перистальтику. Однако не все они достаточно эффективны. Сказанное относится, например, к холинолитикам и миотропным спазмо-литикам, которые не оказывают убедительного антидиарейного эффекта как при изолированном, так и совместном назначении. Зато рассматриваемые свойства вполне отчетливо проявляются v кодеина, имодиума и реасека. Последний представляет собой сочетание феноксилата с атропином. Присутствие атропина, который не всегда хорошо переносится (особенно женщинами), а, кроме того, части больных противопоказан, видимо, объясняет то, что реасек не получил достаточного признания. В сочетании с порошками «Вискальц» его принимают сперва по 1 таблетке 3 раза в день до еды, а при необходимости увеличивают дозировку до 2 таблеток 3-4 раза в день. Кодеин может назначаться изолированно по 0,015-0,03 г на прием 3-4 раза в день до еды. Однако предпочтительнее его применять с другими, усиливающими его антидиарейный эффект препаратами. Нами в указанных интересах используются порошки, которым присвоено условное название «Кодэф». Приводим их пропись:

Rp.: Codeini phosphatis _

Ephedrini hvdrochloridi aa 0,015 (0,03)

Extr. Belladonnae 0,015

Papaverini hvdrochloridi 0,08 (0,1)

Sacchari aibi 0,3

M. f. plilv. S. По 1 порошку 3-4 раза в день за /а ч до еды

Смысл сочетания кодеина с белладонной и папаверином очевиден. Что касается эфедрина, то, согласно исследованиям А. В. Фролькиса и С. В. Горанской (1982), он существенно тормозит кишечную моторику.

Помимо противопоносного, порошок «Кодэф» оказывает и обезболивающее действие.

Все же имодиум (лоперамид) как антидиарейное средство имеет перед ними преимущества. Ввиду низкой токсичности дозировка этого препарата может широко варьировать. При острых явлениях его можно назначать по 1 капсуле (содержит 2 мг имо-диума) после каждого стула.

В недавнее время при безболевои диарее, а также в случаях чередования запоров и поносов, в сочетании с болями в животе, являющимися проявлениями СРК, с успехом был применен лоперамид, который в определенной степени является агонистом опиатных рецепторов в кишечнике и отчетливо замедляет транзит пищевого химуса по тонкой и толстой кишке. В контролируемых исследованиях последнего времени было прослежено нормализующее воздействие приема 4 мг препарата (2 капсулы по 2 мг) однократно перед сном на консистенцию, частоту стула и боли в животе. Одновременно исчезали императивные позывы на дефекацию, заметно улучшалось общее состояние и настроение больных. Лечение проводилось в виде курса в течение нескольких месяцев. Сделан вывод о том, что лоперамид является эффективным и безопасным средством фармакотерапии подобных больных. Лишь в отдельных случаях его прием сопровождался развитием запоров, бессонницей, отеком кистей рук.

Однако при обострении СРК стул обычно не столько учащен, сколько расслаблен. Соответственно при подборе дозы исходят из стремления достигнуть его оформления. В этих интересах прием назначаемого с порошками «Вискальц» имодиума предпочтительнее начинать с 1 капсулы 2 раза в день перед едой. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена вдвое. Постепенность повышения дозировки связана с опасением вызвать длительный запор. Кроме того, в литературе содержатся предостережения о возможности образования в кишечнике состоящих из кальция камней при сочетанном назначении кальция карбоната с кодеином и имодиумом [Hafter Е., 1978]. За последние 20 лет мы наблюдали лишь один такой случаи среди нескольких тысяч принимавших данное сочетание препаратов больных СРК. Образовавшийся камень спустя 2 нед самопроизвольно рассосался. Все же лишняя осторожность не мешает; как только понос остановится, порошки «Кодэф» или имодиум следует сразу отменить, а дозу порошков «Вискальц» резко снизить или прекратить их прием.

Естественный вопрос: не проще ли купировать диарею одним имодиумом? Такая возможность, действительно, существует, но эффект уступает достигаемому при описанном подходе. Главное же заключается в том, что, избирательно влияя на перистальтику, имодиум не обеспечивает одновременной санации внутри-кишечной среды. Отсюда не только замедленное стихание болей и метеоризма, но нередко и возврат диареи вскоре после прекращения приема этого препарата.

Завершая рассмотрение фармакотерапии обострения СРК, отметим, что попытки в короткий срок добиться редукции болезненных расстройств с помощью биологических или ферментных препаратов обычно оканчиваются неудачей. Если же спустя некоторый срок обострение стихает, то уместны сомнения о зависимости этого от действия указанных средств. Что касается их использования для поддерживающей терапии, то об этом речь пойдет в дальнейшем.

Поддерживающая терапия синдрома раздраженной кишки. Как уже упоминалось, ремиссия при СРК относительно редко бывает полной, и даже во время нее стул большей частью остается неустойчивым, периодически возникают боли, метеоризм. Поскольку же у многих больных СРК ассоциируется с неврозом, то такого рода расстройства воспринимаются с излишней остротой, а подчас и драматизируются, расцениваясь как знак надвигающейся катастрофы.

Таким образом, задачи поддерживающей терапии СРК включают в себя не только регулирование деятельности кишечника и устранение болей в животе, но большей частью и смягчение невротических проявлений. Наиболее существенной из этих задач является противодействие как запорам, так и, в особенности, расслаблению стула. Именно оно служит признаком обострения заболевания, тяжелее воспринимается больными, а поэтому требует возможно быстрого устранения. С этих позиций и должны рассматриваться медикаментозные средства, отвечающие задачам поддерживающей терапии СРК.

Более конкретно требования, предъявляемые к лекарственным средствам для поддерживающего лечения СРК, сводятся к следующим: относительно быстрое действие, доступность, дешевизна, хорошая переносимость, отсутствие привыкания с ослаблением активности, возможность варьирования дозировки в зависимости от степени болезненных расстройств. Исходя из этих требований, оценим, насколько им отвечает ряд средств лечения СРК.

Антибактериальные агенты нежелательно применять не только годами и месяцами, но и неделями. Длительный их прием ведет к развитию микробной резистентности и нарастанию частоты побочных реакций. Они непригодны к использованию при запоре.

Биологические препараты (коли-бактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин) не отвечают требованию «дорога ложка к обеду». Их эффект, если и проявляется, то спустя недели. Он нередко недостаточно выражен и нестоек. Отсюда биопрепараты правомерно причислить лишь к вспомогательным средствам лечения СРК. Их принимают за /а ч до еды по 5-10 человеко-доз 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.

Непомерную популярность как средства лечения СРК приобрели за последние годы ферментные препараты панзинорм форте, фестал, трифермент, мезим форте, катазим форте, дигестал, пан-курмен. Их назначают от 1 до 3 драже 3 раза в день. Однако масштаб применения этих средств намного превосходит их эффективность. Причина такого диссонанса кажется вполне объяснимой. Перечисленные препараты состоят в основном из панкреатических ферментов, а некоторые содержат также пепсин и желчь. Между тем СРК не связан с их дефицитом. При нем выявляются лишь клинически несущественные отклонения во внешней секреции поджелудочной железы [Фролькис А. В., 1981]. В таких условиях введение ее ферментов извне лишается обоснований. Нельзя исключить того, что тем самым подавляется их естественная продукция. Недостаточно аргументировано и лечебное использование содержащегося в части препаратов пепсина. При ахлоргидрии он остается недейственным, а если желудок секретирует соляную кислоту, то, как правило, и пепсин.

...