Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Среди многих диагностически важных признаков одним из наиболее информативных является увеличение базальной кислотной продукции до 15 ммоль/ч [McCarthy D., 1984]. Абсолютные значения базальной гипергастринемии существенны для диагноза лишь тогда, когда они превышают 1000 пг/мл (при норме до 100 пг/мл).

Касаясь вопросов лечения больных с гастриномами, важно отметить, что тотальная гастрэктомия, признававшаяся в 50- 60-е годы единственным продлевающим жизнь вмешательством, в настоящее время конкурирует с консервативными методами подавления желудочной гиперсекреции (\\ч-гистаминорецептор-ные блокаторы: цимегидин. ранитидин, фамотидин, а также замещенные бензимидазолы - омепразол). В самое недавнее время стали появляться публикации, устанавливающие высокую эффективность комбинированного консервативного и хирургического лечения [Richardson С. et al., 1985].

Сейчас существуют две основные точки зрения на тактику лечения подобных больных. Одна из групп исследователей (меньшая по числу) по-прежнему продолжает считать тотальную гастр-эктомию методом выбора в лечении больных с гастриномами, другая - предлагает длительную многомесячную терапию адекватными, нередко весьма большими дозами На-гистаминоре-цепторных блокаторов или омепразолом с последующей диагностической лапаротомией, имеющей целью найти и удалить опухолевый узел (так называемая «отсроченная операция»). До появления «блокаторов» хирурги боялись иссекать опухоль без последующей гастрэктомии из-за страха неполного удаления гастриномы, с возможным сохранением источника индуцирования желудочной гиперсекреции и грозными послеоперационными осложнениями. Применение «блокаторов» создало условия для безопасного абдоминального поиска «резектабельной» опухоли, ее удаления и полного излечения.

С дрмой сюроны, консервативная терапия стала серьезным подспорьем для длительного, многомесячного контроля жел\дпч-iioii секреции v сольных с «нерезектабельными» гастриномами, органными метаетазами или неидентифицированными опухолями. ,). Hanskv (1984) рекомендует следующую схему лечения: вначале медикаментозная терапия (циметидин, ранитидин или омепра-зол) 1 и, если нет улучшения, то радикальная операция с удалением всего желудка.

Активными сторонниками тотальной гастрэктомии являются J. Thompson и соавт. (1983). По их убеждению, своевременно произведенная операция предпочтительнее, чем длительная консервативная терапия, требующая повторных курсов дорогостоящих лекарств и постоянного увеличения доз применяемых препаратов, что в определенной степени увеличивает вероятность побочных лекарственных реакции. Общеизвестно, что некоторые На-гистаминорецепторные блокаторы обладают анти-андрогенными и другими нежелательными свойствами, а С. Richardson и соавт. (1985) приводят данные, согласно которым применение больших доз омепразола в эксперименте у крыс сопровождается развитием карциноидоподобных опухолей в желудке. Нередко и сами больные упорно настаивают на операции, рассматривая ее как более радикальный метод лечения. С другой стороны, сам факт, что в США, в крупнейшей клинике Мейо с 1976 г. больным с СЗЭ не производят тотальные гастрэктомии, свидетельствует о существенных изменениях в тактике ведения подобных больных.

Кажется вполне обоснованным, что больные с предполагаемым диагнозом гастриномы, без множественных метастазов в печень, должны в течение 6-12 мес получать циметидин в дозе около 4 г/сут (в отдельных случаях доза может превышать 10 г/сут) или другие современные антисекреторные агенты. При успешном лечении и устранении клинических симптомов, а также адекватной коррекции секреторных расстройств больной подлежит лапаротомии в поисках гастриномы для ее удаления. При неудаче хирургического лечения целесообразен повторный длительный курс консервативной терапии.

Доза антисекреторного средства устанавливается в процессе

Недавно у больных с СЗЭ с успехом был применен новый РЬ-гистамино-рецепториый блокатор - фамотидин (МК-208), содержащий тиазиднос кольцо. Препарат отличается более сильным, пролонгированным действием, для лечения используются небольшие дозы (0,24-0,48 г/сут), он лишен антиандрогенных свойств, не обладает гепатотоксичностью. На фоне лечения желудочная секреция стойко снижалась на протяжении 9 мес наблюдении. Важно, что лечение фамо-тидином не требует частого повторного назначения препарата в течение дня его применения индивидуально, ориентируясь на снижение уровня базальной кислотной продукции до 10 ммоль/ч и ниже (табл. 8). Лечение должно быть перманентным [Jensen R., 1983]. Сроки отдаленных наблюдений к 1988 г. достигают 12-14 лет. В последнее время для усиления эффекта циметидин рекомендуется сочетать с гастроцепином. а при недостаточном эффекте прибегать к другим блокаторам Н,>-гистаминовь1х рецепторов пли омепразолу. Последний рассматривают как средство выбора в лечении таких больных. Если лечение проводится под регулярным контролем показателей желудочной секреции, с индивидуальной коррекцией доз, больные контактны с врачом и принимают рекомендуемые им дозы лекарств, то резистентность к консервативному лечению, причины которой бывают ясны далеко не всегда, не превышает 20% [.lensen R., 1983: Malagelada J. et a!., 1983]. При всем том длительное назначение мощных антисекреторных средств, несмотря на их несомненную высокую лечебную эффективность, следует рассматривать лишь как форму симптоматической терапии, естественно, не устраняющую ни саму гастри-ному, ни СЗЭ как таковые.

В недавнее время был предложен и апробирован в клинике новый метод терапии такого рода больных - парентеральное введение длительно действующего аналога соматостатина - минисо.штостатина (SMS 201-995), резко снижающего выработку гастриномой гастрина, а также тормозящего выделение

соляной кислоты слизистой оболочкой желудка [Bonfils S., 1985:

Wood S. ct al., 1985). Авторы рекомендуют использовать этот вид лечения для больных, резистентных к другим видам терапии.

С. Richardson и соавг. (1Уй5) успешно применили сочетание консервативного лечения с хирургическим удалением <гпо!.о[,-|аоелы|Ы\-» узлон u железе и селекгивной ироксимальной ваго-томией. Авторы проследили отдаленные результаты такого лечения на разных сроках - от 6 нед до б лот, и убедились в том, что проксимальная ваготомия резко снижает дозы Н_>-гистамино-рецепторных блокаторов, используемых после операции, что связано с повышением чувствительности к ним обкладочных клеток. Операция ни в одном случае не давала осложнений. По их данным, удаление «резектабельных» гастрином во время лапаро-томии сопровождалось закономерным снижением уровня сывороточного гастрина и даже полным излечением. Авторы являются сторонниками применения комбинированного метода лечения у больных с гастрииомами.

Попытки химиотерапии метастазов гастриномы в печень проводились неоднократно, при этом использовались адриами^ин, хлорозотоцин. хромомицин. азатиоприн и метотрексат. Все они назначались в виде курсов, изолированно, внутривснно. Наиболее же активными оказались стрептозотсицгн и 5-фторура1{ил. а также их комбинированное введение. В последнем случае положительный лечебный эффект наблюдался у 30-50% больных. Химиотерапия оказалась наиболее показанной при быстро растущих гастриномах; эффект повышался при предварительном удалении первичного очага и регионарны.х лимфоузлов во время предшествующей операции. Возможно, окажется перспективным внутриартериальное введение химиопрспаратов в a. liepatica во время лапаротомии. При этом уменьшается их общетоксическое действие, а местная противоопухолевая активность, напротив,- существенно возрастает.

Таким образом, тактика лечения больных с гастриномами остается пока все же дискуссионной; постоянно проводятся сравнительные исследования и сопоставления различных методов. Нельзя, однако, не признать, что многие гастроэптерологи являются в настоящее время противниками достаточно травматич-ной для больных тотальной гастрэктомии как ургентного вмешательства. Они считают целесообразным индивидуализированную консервативную антисекреторную терапию, возможности которой будут неуклонно расширяться, с подключением в систему лечебных мероприятий «щадящих» операций - лапаротомии с попыткой резекции гастриномы и проксимальной ваготомией. Исследования позволят разработать оптимальную тактику лечения подобных больных; возможно, позволят ввести в обиход средства патогенетического лечения взамен уже широко используемых симптоматических фармакологических агентов.

Синдром Verner-Morrison, или панкреатическая холера, несколько напоминает по клиническим проявлениям СЗЭ и характеризуется профузной водянистой диареей, гипокалиемией, часто ахлоргидрией, а главное,- активной эндокринной опухолью пид/1\с, i \Au4iiuii железы (\ /j сольных злокачес i ueuHoi о характера). Этот синдром, как было установлено, обусловлен гиперсекре-цией вазоактивного интестинального пептида (ВИН) , поэтому такие опухоли называют випомами [LaCroute J. et al., 1983]. Прогноз заболевания считают благоприятным, если опухоль ограничена и возможно ее удаление (резекция), но в половине случаев синдром распознается уже при наличии метастазов в печень. В литературе приводятся описания нескольких случаев випом, успешно леченных стрептозотоцином. применение которого ограничивается токсическим действием на печень и почки. Срок отдаленных наблюдений достигает 18-20 мес. Препарат в курсовой дозе 7-9 г назначается также после операции для предотвращения рецидивов (195). Определенный интерес представляет сочетанное использование стрептозотоцина с 5-фторура-цилом.

В заключение отметим, что медикаментозное лечение опухолей поджелудочной железы хотя и совершенствуется, но все же остается недостаточно успешным. Оно не обещает существенного эффекта при раке этого органа и способно приносить лишь временное облегчение при развивающихся в нем злокачественных апудомах. При них, а особенно при доброкачественном характере последних, основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. И все же, сопоставляя возможности лекарственного воздействия на рассматриваемые опухоли (особенно гастриномы) сейчас и 10-15 лет назад, нельзя не отметить определенного прогресса. Остается надеяться на дальнейшие успехи в этой области в течение обозримого отрезка времени.

ВИП - полипептид, состоящий из 28 аминокислот, стимулирует секрецию жидкости и электролитов в тощей и подвздошной кишках - вызывает ахлоргид-рию, расслабляет гладкую мускулатуру. ВИП обнаружен в мозговой ткани и, возможно, является одним из нейротрансмиттеров.

Размещено на Allbest.ru