Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Исходя из сходства патогистологических изменений при этом заболевании с туберкулезными, во Франции часто прибегают к назначению противотуберкулезных средств: стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. Однако то обстоятельство, что такая лечебная тактика не получила широкого признания, не говорит об ее эффективности.

За последние годы опубликован ряд работ, посвященных применению при болезни Крона метронидазола. Полученные результаты оказались неоднородными. В то время как Н. Kasper и соавт.

(1979), L. Brandt и соавт. (1982) наблюдали отчетливый положительный эффект, другие при двойном слепом исследовании его не обнаружили, а такой видный гастроэнтеролог, как J. Kirsner

(1980), резко возражал против назначения этого препарата. По-видимому, только дальнейшее накопление опыта позволит оценить место метронидазола в фармакотерапии болезни Крона.

Показательно, однако, что за последние годы число работ, посвященных его использованию, заметно убавилось.

Некоторые авторы ратуют за применение при болезни Крона азатиоприна и меркаптопурина. По мнению М. X. Левитана и соавт. (198П), при болезни Крон! эффективность этих агентов выше. чем при НЯК. Поражение толстой кишки-гранулематозный колит - как будто более показано для лечения упомянутыми препаратами, чем случаи с локализацией гранулем в тонкой кишке. Избираются обычно небольшие или средние дозы меркаптопурина или азатиоприна - 50-100 мг в сутки, я по М. X. Левитану и соавт. (1980), оптимальной является дозировка азатиоприна 2 мг/(кг-сут). Лечение проводится под систематическим контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов. При всем том прибегать к данного рода средствам, думается, следует, лишь исчерпав другие возможности фармакотерапии болезни Крона. Такой подход аргументируется миелодепрессивным действием азатиоприна и меркаптопурина, которое может служить причиной тяжелых побочных эффектов.

Не принесло доказательных достижений и использование при болезни Крона левамизрла. R. Modigliani и соавт. (1983) на большом материале не смогли подтвердить преимуществ данного препарата перед плацебо. Не оказались успешными и отдельные попытки лечения острой формы болезни Крона циклоспорином А.

Таким образом, салазопрепараты и глюкокортикоиды сохраняют ведущее место в фармакотерапии болезни Крона. Другой вопрос, что их клиническая эффективность оставляет желать много лучшего, наглядным свидетельством чему служит высокий процент больных, подвергающихся оперативному лечению. И еще одно. При этом заболевании нередко развивается синдром нарушенного пищеварения, что диктует использование уже описывавшихся методов медикаментозного лечения.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак этой локализации занимает 3-4-е место среди злокачественных новообразований пищеварительного тракта, уступая по частоте раку желудка, пищевода и прямой кишки, но проявляя тенденцию к нарастанию. Химиотерапия применяется при не-операбельных формах рака толстой кишки и как дополнение к нерадикальным операциям. Различные схемы моно- и полихимиотерапии дают сходные и, к сожалению, скромные результаты - частичная регрессия опухоли достигается лишь у 25-30% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия рака толстой кишки представлена назначением фторафура или фторурацила. Первый применяется внутрь или внутривенно ежедневно по 800-1000 мг/м2 до суммарной дозы 30 г. Второй вводится внутривенно с 1-го по 5-й день или через день по 500-600 мг/м2 в суммарной дозе 4-5 г или по 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю длительно. Полихимиотерапия не повышает результатов лечения [Качалов В. К., 1986), что делает излишним приведение ее схем.

Химиотерапия рака прямой кишки. Показания к химиотерапии здесь не отличаются от таковых при раке толстой кишки. Различия в эффекте лечения также ге слишком велики. При раке прямой кишки монохимиотерапия обеспечивает частичный регресс опухоли у 20-2.5%, а полихимиотерапия - у 30 35% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия может осуществляться путем назначения внутрь фторафура в дозе 1600 мг^м^сут), разделенной на 2-3 приема в день; суммарно на курс - 30 г.

Полихимиотерапия реализуется содружественным назначением трех препаратов:

- фторурацил 600 мг/м2 внутривенно - в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

- адриамицин 30 мг/м2 внутривенно - в 1-й и 29-й день;

- митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. Существует и более простая, двухкомпонентная схема лечения:

- фторафур 1 г/м2 внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые 4 нед;

- митомицин С 10 мг/м2 внутривенно-каждые 8 нед. Химиотерапия рака как толстой, так и прямой кишки приносит лишь скромные результаты. Общим положением является, что при прочих равных условиях она оставляет тем меньше надежд на успех, чем больше масса опухолевой ткани, а соответственно тем меньше химиотерапевтического агента приходится на каждую из злокачественных клеток. Приходится взвешивать и довольно высокую частоту вызываемых этими агентами побочных реакций, которые способны усугубить и без того нарушенное общее состояние больного. Отсюда прибегать к химиотерапии упомянутых опухолей оправданно лишь при относительно ограниченной их распространенности и отсутствии тяжелых общих расстройств.

ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Сюда относится ряд нозологических форм, не имеющих между собой чего-либо общего, кроме абсолютной или относительной редкости. Поскольку именно это обстоятельство может быть причиной недостаточного знакомства части врачей с характером рассматриваемых ниже заболеваний, кажется оправданным каждый раз приводить об их сущности хотя бы краткие сведения.

Туберкулез кишечника. В доантибиотическую эру туберкулез кишечника с высокой частотой присоединялся к туберкулезу легких, особенно к его далеко зашедшим кавернозным формам. Развивавшиеся при этом изъязвления локализовались преимущественно в подвздошной кишке и реже п тощей. Соответственно данная форма обозначалась как язвенный туберкулез тонкой кишки, и ей приписывалось главным образом спутогенное происхождение. Центральным клиническим проявлением этой формы служат поносы энтеритного характера. Они обычно сочетаются с умеренной, часто интермчттирующсй лихорадкой, общей интоксикацией и потерей массы тела вплоть до кахексии. Сейчас язвенный туберкулез тонкой кишки встречается редко. Он протекает большей частью со стертой клинической симптоматикой и излечивается с помощью противотуберкулезных средств.

К редким заболеваниям принадлежит и другая форма - гипертрофически-туморозный туберкулез толстой кишки, обозначаемый также как туберкулезный илеотифлит. В развитых случаях он характеризуется болями в илеоцекальной области, с формированием здесь опухолеподоб-ного образования. Помимо того, у таких больных отмечается чередование запоров и поносов, стул часто содержит примесь крови. Иногда встречаются явления стенозирования. Интоксикация и нарушения общего состояния обычно выражены умеренно. Развитие этой формы связывают с употреблением молока, инфицированного бактериями бычьего туберкулеза-. Допускается и лимфогематогенное проникновение туберкулезной инфекции в стенку кишечника и регионарные лимфоузлы.

Лечение туберкулеза кишечника проводится на фоне соблюдения больными гигиено-диетического режима. В период активности процесса больные должны соблюдать режим полного покоя. Диета в основном соответствует столу № 46, причем содержание белка доводится до 1,5-2 г на 1 кг массы тела. Пища обогащается витаминами, особенно аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение проводится, как правило, сочетанием двух или трех противотуберкулезных препаратов. Чаще первоначально избираются представители их I ряда. Сюда относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изони-азид, фтивазид, метазид), стрептомицин, ПАСК. и ее производные. В последнее время к ним причисляют также рифампицин (бене-мицин).

Это, впрочем, не служит строгим правилом и нередко прибегают к совместному назначению препаратов I и II ряда. Последние представлены циклосерином, этион- и протионамидом, этам-бутолом, пиразинамидом, тиоацетазоном и некоторыми другими средствами. Выбор препаратов желательно осуществлять с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. Лечение проводится месяцами, а подчас и годами. Особенно при язвенном туберкулезе тонкой кишки длительность терапии во многом определяется динамикой обычно одновременно имеющегося туберкулеза легких.

Болезнь Уипла. В центре клинической картины находятся симптомы поражения тонкой кишки, характеризующиеся нарастающими нарушениями пищеварения. Помимо того, обычно имеются полиартралгия, часто - полилимфаденопатия, изменения кожи, лихорадка неправильного типа. Типичны массивная стеаторея, гипоальбуминемия, гипохромная анемия, гипо-калиемия. В тканях кишечника выявляются включения пас-позитивных гликопротеидов, а также бактерии. Последние, по W. Dobbins, С. Ruffin (1967), относятся к анаэробным корине-бактериям, гемолитическим стрептококкам, бактероидам. Примерно о том же сообщают более современные авторы, подчеркивая вместе с тем существенную роль иммунологических механизмов в развитии заболевания [Giipta S. et al., 1986). При всем том попытки воспроизведения болезни Уипла путем инфицирования животных указанными микроорганизмами оказались безуспешными. Поэтому этиологию рассматриваемого заболевания нельзя считать твердо установленной.

Лечение болезни Уипла. Оно проводится длительно на протяжении месяцев под контролем обратного развития клинических симптомов и гистологических проявлений заболевания. Успешной бывает антибиотическая терапия. Согласно Е. Hafter (1978), ее предпочтительнее проводить ампициллином или тетрациклином в дозе соответственно 2 и 1 г/cyt в течение 1 мес. В дальнейшем на протяжении полугода назначается тетрациклин по 0,5 г/сут. Есть и другие предложения. Так, R. Keinath и соавт. (1985) рекомендуют первоначально назначать пенициллин со стрептомицином, а затем на протяжении 1 года триметоприм - сульфаметоксазол (бисептол, бактрим, сульфатон).

Непосредственные результаты лечения болезни Уипла обычно вполне удовлетворительны, но нередко возникают рецидивы. В случае их появления рекомендуется смена антибиотика, причем, согласно К. Lim и соавт. (1981), могут с успехом использоваться гентамицин и левомицетин. Спорной остается целесообразность применения глюкокортикоидов. Если упомянутые авторы считают их полезными, то G. M. Comer и соавт. (1983) скептически оценивают их эффективность.

Псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается главным образом под влиянием применения антибиотиков, но иногда осложняет хирургические вмешательства. Оно описывается также под названиями: «послеоперационный псевдомембра-нозный колит», «острый некротизирующий псевдомембранозный энтероколит» и др. Клинически заболевание характеризуется частым водянистым стулом, болями в животе, лихорадкой, тахикардией, а в тяжелых случаях - развитием коллапса. При коло-носкопии на фоне разрыхленной и отечной слизистой оболочки выявляются желтовато-зеленой окраски и сероватые бляшки и лентовидные наслоения, которые гесно связаны с иидле/кащц.мн тканями. Заболевание большей частью развивается в связи с лечением антибиотиками: левомицетином, тетрациклином, гентами-цином, стрептомицином, неомицином, линкомиципом. Чаще же других в этом качестве выступают ампициллин и особенно препараты цефалосиоринового ряда. Длительное время этиологическая роль приписывалась стафилококку, но в последние годы установлено, что псевдомембранозный колит вызывается С1о-stridium difficile и токсином этого возбудителя.

Первым шагом к успеху лечения служит отмена антибиотика, причастного к возникновению псевдомембранозного колита. Одновременно назначают по 0,5 г метронидазола 3-4 раза в день на протяжении 7-14 сут. Из других средств применяют ванкоми-цин (125-500 мг 4 раза в день) и батистрасин (80 000 ЕД/день), что обеспечивает большей частью хороший эффект.

В случаях профузного поноса с потерей жидкости и электролитов прибегают к их пополнению, а при развитии коллапса, помимо того,- к введению вазотонических средств и глюкокортикоидов. Уменьшению диареи может способствовать назначение холестирамина по 3-4 г несколько раз в день. Антидиарейныи эффект этого препарата, видимо, обусловлен поглощением в кишечнике желчных кислот и вторичных продуктов их метаболизма или, возможно, микробных токсинов.

Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли пищеварительного канала чаще всего локализуются в аппендиксе и несколько реже - в тонкой кишке. Однако они могут возникать также в толстой, двенадцатиперстной кишках и в желудке. Согласно А. В. Виноградову (1987), именно карциноидныс опухоли аппендикса служат наиболее частой причиной развития карци-ноидного синдрома. Последний возникает почти исключительно при метастазах опухоли в печень. Это объясняется тем, что в их отсутствие печень инактивирует поступающие в нее по воротной вене продуцируемые опухолью гормональные субстанции. Главными из них являются серотонин и брадикинин. Именно их действием вызываются основные проявления карциноидного синдрома. Характерные для него клинические симптомы в главном сводятся к «горячим» приливам, водной диарее, кишечным спазмам и астмоидным явлениям. Не все эти симптомы обязательны и не всегда выступают совместно. Из них наибольшим постоянством наделены приливы и водная диарея, содружественно или порознь встречающиеся примерно у 90% больных карциноидным синдромом. Предполагается, что поносы вызываются главным образом серотонином, а приливы - брадикинином и гистамином.

Лечение карциноидного синдрома. Если первичный очаг опухоли удается выявить, то прибегают к его удалению даже при наличии метастазов в печень [Hafter Е., 1978]. Оправдывает себя и эксцизия из нее отдельных опухолевых узлов и ;1с1Ж1. )кзскц11я наиболее пораженной части печени. Тем самым достигается уменьшение массы опухолевой ткани. Это приводит к той или иной степени редукции карциноидного синдрома в связи со снижением поступления в кровь гормональных субстанций.

Медикаментозное лечение преследует две основные цели. Одна ii3 них - химиотерапсвтическог воздействие на опухоль; вторая - смягчение расстройств, вызываемых вырабатываемыми ею гормональными продуктами. Первой цели отвечает назначение цитостатических средств. Из их числа прежде всего назовем 5-фторурацил. Он вводится внутривенно на протяжении 3-5 сут в дозе 15 мг/(кг-день), а затем при отсутствии выраженных токсических эффектов по 7,5 мг/кг через день вплоть до их появления. После этого делается перерыв до нормализации гематологических показателей, вслед за чем препарат вводят 1 раз в неделю в дозе 15 мг/кг. Все же чаще прибегают к циклофосфану, который отличается лучшей переносимостью. Его назначают внутривенно первые несколько дней в дозе 40 мг/(кг-сут). Затем дозу снижают до 10-15 мг/(кг-сут) и назначают ежедневно внутрь. В последние годы циклофосфан сочетают с метотрексатом, а 5-фторурацил - со стрептозотоцином, что повышает эффект лечения. Оно проводится под систематическим контролем количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в крови.

Реализации второй цели отвечают вещества с антисеротони-новой, а также с антибрадикининовой и отчасти с антигистамино-вой активностью. В этих интересах используется перитол (ципро-гептадин}, который назначается внутрь в дозе от 8 до 40 мг в день. Для купирования возникающих кризов перитол вводят внутривенно капельно в количестве 50-70 мг, растворенных в 100- 200 мл 0,9% раствора.натрия хлорида.

В сходных целях применяют допегит в дозах от 0,75 до 5 г/день внутрь. Эффективность его ниже, чем у перитола, но к обоим агентам постепенно развивается резистентность, а поэтому никакими возможностями пренебрегать не следует. Из других препаратов назовем метисегрид, назначаемый в дозе до 4 мг/день, и аминазин, который принимают по 25 мг 4 раза в день внутрь. Предполагается, что последний наделен антибрадикининовым эффектом, чем объясняется его положительное влияние на приливы. Однако аминазин уменьшает также выраженность желу-дочно-кишечных расстройств, которые зависимы преимущественно от действия серотонина. Ни цитостатики, ни антисеро-тониновые средства не предотвращают фатального исхода карциноидного синдрома. Однако они смягчают его проявления и удлиняют продолжительность жизни больных.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

Основные встречающиеся в СССР гельминтозы представлены паразитами 3 классов: 1) круглыми червями (Nematoda):

2) ленточными глистами (Cestoidea) и 3) сосальщиками (Trema-toda). Значение такого подразделения связано с известной общностью лекарственных средств, применяемых против отдельных представителей каждого из классов.

Здесь же отметим, что за последние четверть века в лечении гельминтозов достигнуты значительные успехи. Старые лекарственные средства оказались в значительной мере вытесненными новыми химиотерапевтическими препаратами, относящимися к производным имидазола. Среди них назовем декарис (левами-зол), вермокс (мебендазол), а также комбантрин (пирантел). Указанные агенты, помимо высокой эффективности, отличаются достаточно широким спектром- действия, низкой токсичностью и короткими сроками назначения. Их использованием, как правило, решается задача успешного лечения кишечных нематодозов и трихинеллеза.

Что касается основных кишечных цестодозов: тениидозов, дифиллоботриоза, гименолепидоза, то их терапия с хорошим результатом проводится отечественным препаратом фенасалом.

Меньше всего достижений имеется в лечении трематодозов печени и наиболее распространенного в нашей стране - опистор-хоза. Применяемый с этой целью хлоксил далеко не всегда обеспечивает полную дегельминтизацию и относительно токсичен. Более эффективный зарубежный препарат - празиквателем - пока не получил у нас достаточного распространения.

Лечение нематодозов. Аскаридоз относится к числу наиболее часто встречающихся нематодозов. В его патогенезе и клинике различают 2 фазы: раннюю - миграционную и позднюю - кишечную. Их разграничение является практически важным, поскольку определяет различный подход к лечению.

Ранняя стадия характеризуется нарушением общего состояния, субфебрильной или, реже, фебрильной температурой, иногда увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. Самым же типичным является легочный синдром: кашель, очаги укорочения перкуторного звука, сухие и влажные хрипы. Рентгенологически в легких выявляются инфильтраты, которые претерпевают быстрое обратное развитие, а потому обозначаются как летучие. Со стороны крови - лейкоцитоз и, что особенно важно, высокая эозинофилия.

Хроническая кишечная фаза аскаридоза может протекать латентно. Чаще же имеются жалобы на тошноту, изменение аппетита, кишечную дисфункцию, повышенную утомляемость, боли в животе.

В ранней фазе заболевания антигельминтная терапия не применяется из-за опасности усиления аллергических проявлений. Целесообразно назначение блокаторов Н\-гистаминовых рецепторов: димедрола, супрастина. тавегила, диазолина, фен-карола, а также препаратов кальция.

Основная задача лечения хронической фазы аскаридоза - избавление пациента от паразитов. Это достигается применением различных антигельминтных средств, эффективность которых, если не равноценна, то близка. Одним из относительно старых противоглистных средств является пиперазина адипинат, с помощью которого достигается избавление от аскарид у 70-90% их носителей. Сейчас чаще прибегают к декарису, при однократной дозе 150 мг которого дегельминтизация наблюдается в 80- 100%. Назовем также нафтамон (алкопар. бефениум), при однократном приеме которого в дозе 5 г достигаются достаточно высокие результаты. Применяется также комбантрин {пирантел) из расчета 10 мг/кг массы тела однократно в суспензии или таблетках. Эффективность его при аскаридозе составляет около 90%. Высокодейственным средством является вермокс {мебендазол) в таблетках по 100 мг 1-2 раза в день; курс лечения - 1-2 дня.

Часть из названных препаратов применяется и при трихоце-фалезе. Однако успешное глистоизгнание достигается только у 30-40% больных. Несколько лучшие результаты дает отечественный препарат дифезил. Его суточная доза равняется 5 г и принимается за час до завтрака в 3 приема на протяжении 5 дней подряд.

Для лечения энтеробиоза могут использоваться уже упоминавшиеся средства. Комбантрин назначается по 10 мг/кг массы тела, причем таблетки разжевываются. Лекарство принимается 1-2 раза в день в течение 5 сут. Пиперазина адипинат у таких больных используется по 1 г 3 раза в день на протяжении 5 дней. Высокие результаты (до 98% успеха) достигаются при назначении вермокса по 100 мг 1-2 раза в день в течение суток. Слабительные средства в сочетании с указанными препаратами назначаются только при запоре.

Химиопрофилактика энтеробиоза состоит из четырех последовательных циклов: однократного назначения комбантрина в дозе 10 мг/кг массы тела и трех циклов пиперазина адипината, по 2 дня каждый, с перерывом в 12-14 сут. Общая продолжительность курса - 6-7 нед.

Несколько слов об анкилостомидозе. Он распространен преимущественно в жарких странах, а в СССР встречается сравнительно редко. Инвазии этим паразитом сопровождаются развитием различной тяжести анемии, почти постоянно встречается эозинофилия. Следует отметить, что анемию надо стремиться устранить до начала дегельминтизации путем назначения препаратов железа. Лечение анкилостомидоза проводится наф-тамоном, но полный эффект достигается только у 40% больных.

Применяются также вермокс. комбантрин в тех же дозах, что и при энтеробиозе л аскаридозе.

При сравнительно редко встречающемся в СССР г р и х и -неллезе препаратом выбора служит вермокс. который назначают по 100 *,;г 3 p,i3:i п лечь после елы " трчрпи1 7 10 г\т Однако лечение сопровождается выраженными явлениями интоксикации, вызванной гибелью трихинелл. Поэтому вместе с вермоксом обычно назначают преднизолон в суточных дозах 30- 40 мг при средней тяжести течения трихинеллеза, а при тяжелом - 60-80 мг в сутки в течение 7 дней с последующим уменьшением дозы. Уместно также использование блокаторов Hi-ги-стаминовых рецепторов [димедрола, супрастина. перитола и др.). За рубежом используется минтезол по 25 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 5-7 дней.

Лечение ленточных глистов. Из группы цестодозов в нашей стране встречается бычий цепень (тениаринхоз), свиной цепень (тениоз), карликовый и крысиный цепень, объединенные общим названием «гименолепидозы», а также дифиллоботриоз. К этой же группе принадлежат эхинококкозы, но их целесообразно рассматривать обособленно в главе, посвященной заболеваниям печени.

Главным средством лечения перечисленных цестодозов является фенасал. Однако методика его применения различается в зависимости от вида ленточной инвазии. Лечение тениаринхоза, тениоза и дифиллоботриоза проводится фенасалом по аналогичной методике. Надо заметить, что при лечении тениаринхоза фенасалом добиться полного отхождения цепня обычно не удается, поэтому подчас приходится прибегать к использованию эфирного экстракта мужского папоротника, что допустимо только в условиях стационара. Первый препарат дается по 2-3 г утром натощак или 2 г на ночь и 1 г утром, причем за 15 мин до приема назначают 1-2 г питьевой соды. Что касается эфирного экстракта корневища мужского папоротника, то он назначается один раз в день в дозе 3-4, максимум - 6г. Предварительно проводится следующая подготовка. В течение 2 дней больной получает бедную жирами легкоусвояемую пищу. В первый день подготовки на ночь ставится очистительная клизма, а накануне лечения ужин заменяется стаканом сладкого чая: на ночь же больной принимает солевое слабительное. Утром в день лечения повторяют клизму, после чего натощак в течение получаса каждые 3 мин больной принимает капсулы с экстрактом папоротника до общей дозы 2-6 г. Через час после приема папоротника назначается солевое слабительное, через 2 ч - легкий завтрак. Если в течение 3 ч после приема слабительного отсутствует стул, то больному ставится очистительная клизма.

Лечение гименолепидоза фенасалом проводится по двум схемам. Первая состоит из двух 4-дневных циклов с интервалом в 4 дня. Суточная доза фенасала делится на 4 приема по 0,5 г с интервалами между ними 1-2 ч. Препарат назначается за 1,5-2 ч до еды. Вторая схема состоит из семи 2-дневных циклов с интервалом 15 дней. Разовая доза препарата составляет 2 г. которая дается с утра натощак.

Лечение инвазии сосальщиками. Ич отдельных видов Tpe\i;i-тодозов в СССР встречается описторхоз, особенно распространенный в Западной Сибири и Восточном Казахстане, реже -- в бассейне Волги, Камы и Днепра. Основным местом обитания паразита являются желчные пути, здесь он вызывает пролифера-тивный холангит, перихолангит, холангиогепатит, гнойный холан-гит и способствует развитию холангиокарциномы.

Лечение описторхоза представляет собой достаточно трудную задачу. Наряду со специфической терапией хлоксилом проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, подчас прибегают для снятия аллергического компонента, наряду с антигистаминными средствами, препаратами кальция и аскорбиновой кислотой, к небольшим дозам глюко-кортикоидов. Хлоксил назначают только после снятия острых или подострых проявлений болезни из расчета 300 мг/кг на курс. Предпочтительнее считается 3-дневная схема лечения, с ежедневным назначением 100 мг/кг хлоксила. Эту дозу принимают в 2-3 приема с интервалом в 2 ч, запивая молоком.

Лечение основных протозойных заболевании кишечника. Патогенная роль лямблий до сих пор остается в известной мере дискутабельной. Патологические явления, по-видимому, возникают лишь в условиях достаточно массивной инвазии. Возбудитель лямблиоза Giardia lamblia - жгутиковое простейшее - паразитирует в тонкой кишке. Как и Е. histolitica лямблий не имеют промежуточного хозяина среди животных и передаются от человека к человеку через загрязненные экскрементами воду и пищу. Заболевание может проявляться диареей, анорексией, тошнотой и рвотой, болями в животе и уменьшением массы тела. В каловых массах можно обнаружить как цисты, так и вегетативные формы. Допускается проникновение лямблий в желчные пути с формированием холецистита, холангита и даже холангио-гепатита. Но далеко не все авторы разделяют такие представления.

Основным средством лечения лямблиоза в настоящее время считается трихопол (метронидазол). Он назначается в дозе 0,25 г (1 таблетка) 2 раза в день во время еды в течение 5-7 дней. Однако Е. Hafter (1978) рекомендует повышать дозу до 0,5 г 3 раза в день, а длительность курса - до 10 дней. Кроме того, применяется фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитрофураны рекомендуется назначать во время еды или сразу после нее с целью профилактики часто развивающихся диспепсических жалоб. Из других производных назначают аминохинол (0,1 г) внутрь циклами по 5 дней с перерывами между ними 4-7 дней. Обычно проводят 2 цикла, а при недостаточной эффективности - 3. Следует отметить, что препараты 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан}. а также противогрибковые средства {нистатин, леворин) оказались недостаточно эффективными при лямблиозе.

Балантидии (Ba!anticliiim coli) наделены способностью вызывать паразитарный язвенный колит. Заражение происходит от свиней. При лечении препаратом выбора принято считать метронидазол в обычных дозах в течение недели [Hafter Е., 1978].

Из других простейших, помимо Е. histolitica, обсуждалась возможная патогенная роль кишечных трихомо-н а д. Однако ее нельзя считать твердо установленной, поскольку это простейшее питается бактериями и отмирающими эритроцитами, не причиняя, как правило, вреда хозяину. При всем том некоторые авторы описывают трихомонадные колиты, которые лечатся трихомонацидными средствами {метронидазол, тинида-зол I фасижин}. Тинидазол назначают внутрь в виде таблеток по 0,5 г либо однократно в дозе 2 г, либо по 1 таблетке через каждые 15 мин в течение часа.

 Глава 6

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

С современных позиций, материалы, касающиеся сложных проблем терапии различных болезней печени и желчных путей, лишь в значительной мере условно могут быть объединены в одну общую главу. Тактика лечения острого инфекционного заболевания - вирусного гепатита - и далеко зашедшего, малообратимого цирроза печени с пищеводно-желудочными кровотечениями, асцитом и печеночной энцефалопатией оказывается далеко не одинаковой. Специального рассмотрения заслуживают вопросы, связанные с коррекцией иммунологических нарушений, имеющих главенствующее значение при таких заболеваниях, как хронический активный гепатит и билиарный цирроз печени. В ином, чем прежде, ключе приходится рассматривать многие аспекты лечения патологии желчных путей, особенно желчнокаменной болезни, в терапии которой в 70-е годы появились принципиально новые лекарственные средства, применение которых базировалось на теоретических предпосылках, получивших в дальнейшем клинико-экспериментальное подтверждение.

ГЕПАТИТЫ И ГЕПАТОЗЫ

Доминирующее по частоте встречаемости место занимают в этой группе острые гепатиты вирусной природы. Рациональная их терапия затрудняется отсутствием специфических эффективных противовирусных средств. При всем том даже паллиативные лечебные подходы должны заслуживать внимания.

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ

Группа острых гепатитов является сборной и объединяет:

вирусные гепатиты, гепатиты при некоторых инфекционных заболеваниях (лептоспироз, крупозная пневмония), а также токсические, включая токсико-аллергические и лекарственные поражения печени.

В международной классификации заболеваний печени острый вирусный гепатит (ОВГ) определяется как острый некроз и воспаление печени, вызванные вирусом гепатита А или В, а также «ни А ни В». Возбудители последней формы гепатита пока не идентифицированы.

Вирус А вызывает эпидемический гепатит, а вирус В - сывороточную форму. Эти возбудители строго идентифицированы. Известны три вирусспецифических антигена возбудителя вирусного гепатита В: один из них-поверхностный (HBsAg-ранее назывался австралийским антигеном), два других-внутренние (HBcAg - сердцевидный и HBpAg).

Для гепатита А характерно преимущественное поражение периферических отделов печеночной дольки с заметным преобладанием пролиферативных изменений над альтеративными. Для гепатита В - типично поражение преимущественно центральных отделов дольки печени, а клеточная инфильтрация портальных полей отступает на второй план. Наиболее частым клиническим вариантом течения вирусного гепатита В является острая желтушная циклическая форма с цитолитическим синдромом.

Основная лечебная тактика не имеет заметных отличий в зависимости от возбудителя вирусного гепатита, поскольку, как уже указывалось, отсутствуют специфические противовирусные препараты. Из неспецифических в литературе приводятся отдельные описания успешного применения лизоцима, интерферона, цитара-бина и др. Последний является синтетическим пурин-нуклео-тидом, наделенным активностью против большого числа ДНК-вирусов. По недавно опубликованным данным, при внутримышечном введении препарата у некоторых больных ОВГ происходят задержка размножения (репликация) вируса и уменьшение воспалительных и некробиотических изменений в паренхиме печени. Все же эти данные требуют дополнительного подтверждения.

При любой из форм ОВГ необходимо строгое соблюдение постельного режима до момента существенного снижения уровня гипербилирубинемии. Согласно А. Ф. Блюгеру и И. Н. Новицкому (1984), рекомендуются следующие диетические и медикаментозные предписания, с которыми можно в основном согласиться.

Пищевой рацион в разгар заболевания состоит из 1,5-2 г белка, 0,8-1,8 г жира, 4-5 углеводов на 1 кг массы тела в сутки (2500-3500 ккал). Из диеты исключаются твердые жиры, кроме сливочного масла, острые приправы, соусы, консервы, копчености, сырые богатые клетчаткой овощи, алкогольные напитки. Дополнительно вводится 50-100 г глюкозы с чаем или фруктовыми соками дробно, несколько раз в день. Рекомендуется внутримышечно или подкожно вводить 100-150 мкг в сутки витамина В\-г, но приходится учитывать результаты недавних контролируемых исследований, показавших, что тем самым не достигается терапевтического эффекта ни при острых, ни при хронических гепатитах. В разгар тяжелых форм суточный прием жидкостей увеличивается до 2-2,5 л (минеральные воды, соки, чай), вводится 25-50 г глюкозы в виде 5-10% раствора per os или парентерально, в сочетании с плазмой (100-150 мл капельно - 2 раза в неделю). Одновременно назначаются витамины (Bi-50 мг, Ва-20 мг, никотиновая кислота- 100 мг. Be-50 мг, фолие-вая кислота - 60 мг и витамин С - 300 мг в сутки). В случаях гипопротромбинемии, появления геморрагического диатеза парентерально вводится викасол (20 мг).

Проблема лечения тяжелых форм ОВГ, сопровождающихся печеночной недостаточностью, до настоящего времени не потеряла актуальности и во многих аспектах остается не решенной, а исходы - непредсказуемыми. Одним из компонентов интенсивной терапии таких больных, особенно при гипопротеинемии, признается внутривенное введение 10-20% раствора альбумина (из расчета 20-50 г белка в сутки) в сочетании с препаратами калия. Центральное место в борьбе с печеночной недостаточностью занимают современные методы детоксикации [Покровский В. И. и соавт., 1986]. В последнее время интенсивно разрабатывается этиотропная терапия данного осложнения, в частности имеется положительный опыт применения человеческого лейкоцитарного интерферона, который при парентеральном курсовом введении 6-18 тыс. ЕД в сутки в течение 15-45 дней в снижающейся дозировке улучшал клиническое течение и предотвращал переход прекомы в кому.

Оптимальная схема лечения таких больных по В. И. Покровскому и соавт. (1986) должна включать: 1) при отсутствии симптомов подострои дистрофии печени и острой эндогенной печеночной энцефалопатии - форсированный диурез, плазмаферез, введение альбумина, калия, гипербарическую оксигенацию (1-3 сеанса в сутки, компрессия - 2,0-1,7 атм, экспозиция - 45 -60 мин), курс лечения *- 10 дней; 2) при развитии дистрофии печени и острой энцефало-патии - экстракорпоральную детоксикацию (гемосорбция. плазмаферез), усиленную гипербарическую оксигенанию, альбумин, препараты калия, глюкокор-тикоиды ^ внутривснно, кансльно, по типу пульс-терапии, преднизолон-200- 300 мг в сутки - 2-3 дня, гепарин-10-20 тыс. ЕД/сут, ингибиторы про-i luj и i HH.c^iix фермсь rou, UbicuMic сифонные клизмы с введением в просвет кишечника аминогликозидов (канамицин-до 4 г/сут и др.) К этому комплексу добавляются симптоматические средства по показаниям. Оговорим только, что включение в терапевтический комплекс гепарина кажется сомнительным, а при геморрагических проявлениях - неуместным.

Глюкокортикоидныс гормоны показаны лишь при лечении тяжелых и затяжных форм заболевания. Стероиды следует назначать только при отсутствии эффекта от уже описанной комплексной терапии, при продолжающемся нарастании признаков интоксикации, а также у больных с холестатическим и отечно-асцитическим вариантами течения при угрозе развития подострой и острой дистрофии печени (печеночная кома) [Подымова С. Д., 1984]. Принято считать, что следует придерживаться принципа «экономных» дозировок, т. е. выбирать наименьшие дозы, обеспечивающие лечебный эффект. Обычная начальная суточная доза - 40-60 мг - преднизолона принимается в основном в первой половине дня. Продолжительность курса - 3-4 нед, со снижением дозы каждую неделю на 10%, вплоть до 10 мг/сут с последующей отменой. Ориентирами служат содержание билиру-бина в сыворотке крови и динамика клинической картины в целом. При слишком ранней или слишком быстрой отмене стероидов возможны рецидивы заболевания. В связи с имеющимися данными об учащении персистирования HBs-антигенемии на фоне терапии гормонами и нередко побочным их действием, особенно у людей старше 50 лет, показания к назначению этих препаратов должны быть строго ограниченными.

А. А. Крылов и соавт. (1988) при выраженной печеночной недостаточности горячо рекомендуют назначение внутрь и в клизмах лактулозы в дозе 60-120 и до 160 г/сут, чем подавляется микрофлора толстой кишки, образующая аммиак, что ведет к редукции гипераммониемии [Логинов А. С., Блок Ю. Е., 1987].

Общие принципы лечения остаются в силе и для холеста-тической формы вирусного гепатита. Однако при возникновении кожного зуда, особенно часто по ночам, назначают билигнин (5-10 г 3 раза в день) или лучше холестирамин (4-5 г 3 раза в день). При длительной желтухе показаны жирорастворимые витамины: А - по 10 тыс. ЕД в сутки внутримышечно, Da - 20 тыс. ЕД в сутки per os (5 капель 0,5% спиртового раствора), К - викасол по 30-50 мг внутримышечно. В ряде случаев отчетливо купирует кожный зуд прием метилтестостерона (по 5 мг 2-3 раза в день под язык в течение 7-10 дней). Препарат близок по химической структуре к желчным кислотам и, возможно, путем конкурентного механизма вытесняет их из нервных окончаний на коже. Все же приходится учитывать, что метилте-стостерон изредка сам вызывает холестаз. Иногда прекращению холестаза способствуют глюкокортикоидные гормоны, в средних яозах. Назначение желчегонных средств, хотя и рекомендуется некоторыми авторами, но редко приносит ощутимую пользу и противоречит принципу щажения больного органа.

Лечение отечно-асцитического синдрома будет подробно изложено в разделе, посвященном циррозам печени.

Благоприятные первые результаты были получены при лечении больных ОВГ (лучше всего при форме «ни А ни В») новым гепатопротектором-катергеном {цианиданолом}, который назначался по 500 мг 3 раза в день в течение месяца. Он увеличивает биосинтез АТФ в ткани печени, нейтрализует свободные радикалы, стабилизирует лизосомальные мембраны. На фоне лечения катергеном сокращался желтушный период; более резко, чем в контроле, снижались показатели трансаминаз и билирубина в крови [Conn Н., 1985].

Вирусный гепатит А только в виде редкого исключения приобретает хроническое течение. Это нельзя отнести к гепатиту В и особенно «ни А ни В», которые в части случаев переходят в хроническую форму и служат одной из центральных причин формирования цирроза печени.

Прогноз вирусного гепатита В в большинстве случаев благоприятный, основным исходом является полное выздоровление. Другими исходами являются манифестация синдрома Жильбера, развитие хронического гепатита (10%) и цирроза печени (0,5- 1%), а кроме того-так называемого «постгепатитного синдрома».

Лечение острого гепатита при лептоспирозе (болезни Вейля-Васильева) состоит в соблюдении постельного режима, полноценного питания, витаминотерапии. В борьбе с инфекцией показаны антибиотики тетрациклинового ряда (до 4 г/ сут) или пенициллин вместе со стрептомицином. Их вводят в течение всего лихорадочного периода и еще 3 дня после снижения температуры. Применяются также поливалентная лошадиная лечебная сыворотка или противолептоспирозный у-глобулин [Подымова С. Д., 1984] .Гепатиты при инфекционном м о -нонуклеозе и других инфекциях лечатся подобно ОВГ.

При острых токсических гепатитах первой задачей служит предотвращение дальнейшего поступления болезнетворного вещества в организм. Вторая задача - энергичное удаление уже проникшего токсического агента. После реализации этих двух основных лечебных принципов диетические и медикаментозные предписания в основном совпадают с таковыми при остром вирусном гепатите.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ГЕПАТОЗЫ

Хронический гепатит - - это прогрессирующее или относительно стабильное поражение печени, клинически выражающееся бо-JciibiM, астенивш ei утиным, диспепсическим или холестатическим синдромами [Подымова С. Д., 1984]. Согласно стандартизованной номенклатуре и международным критериям, хронический гепатит - это воспалительный процесс в печени, длящийся не менее 6 мес, который может трансформироваться в цирроз печени (ЦП). Хронический гепатит и цирроз печени являются достаточно распространенными заболеваниями. По данным литературы, частота первого колеблется в пределах 50-60, а второго - 15-40 на 100000 населения [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984].

В настоящее время принято различать две основные формы хронического гепатита: персистирующий (ХПГ) и активный (ХАГ). Первая характеризуется клинически доброкачественным течением с отсутствием тенденции к прогрессированию и переходу в цирроз печени. Морфологически воспалительная инфильтрация локализуется преимущественно по ходу портальных трактов печеночной артерии, портальной вены, желчного протока и почти не захватывает гепатоцитов. Отсюда функции печени существенно не страдают. Вариантом персистирующего гепатита является так называемый реактивный. Сюда относятся изменения печени при заболеваниях пищеварительных органов (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, холецистите и др.).

Активный гепатит отличается склонностью к прогрессированию трансформации в цирроз печени. Воспалительная инфильтрация не ограничивается портальными трактами, но распространяется внутри долек с вовлечением в процесс гепатоцитов. Характерно возникновение ступенчатых и мостовидных некрозов (рис. 3) с последующим разрастанием соединительной ткани и перестройкой архитектоники печени, чем знаменуется формирование ее цирроза. В части случаев активный хронический гепатит протекает с выраженными иммунными сдвигами и разнообразными внепеченочными проявлениями, напоминающими системную красную волчанку (люпоидный гепатит). Другим вариантом ХАГ является холестатический гепатит, клинически проявляющийся выраженной желтухой, обычно сочетающейся с кожным зудом. Морфологически главной находкой является негнойный абактериальный деструктивный холангит [Фишзон-Рысс Ю. И., Пострелов Н. А., 1985].

Этиологически хронический гепатит чаще обусловливается гепатотропными вирусами, а также злоупотреблением алкоголем. Немаловажную роль в его возникновении играет генетическая предрасположенность.

При рассмотрении современных взглядов на патогенез хро-

Рис. 3. Морфологические изменения в паренхиме печени при хроническом агрессивном гепатите

1 -триада портального тракта (печеночная артерия, портальная вена, желчный проток): 2 - центральная вена; 3 - гястоплазмоцитарный инфильтрат (иммунное воспаление) в портальных трактах и внутри долек («вламывание» инфильтрата); 4 -- некрозы ступенчатые (на границе портальных трактов и периферии долек) и мостовидные (соединяют портальную и центральную вены).

нического гепатита детально анализируется и обсуждается схема: вирус, алкоголь, лекарства ->- повреждение печеночной ткани, иммунный ответ (клеточный и гуморальный) -»- включение механизма аутоиммуноагрессии --хроническое воспаление печеночной ткани с аутоиммунным компонентом (иммунное воспаление) ->-ХАГ -»- цирроз печени. Следует помнить, что при ХПГ признаки иммунного воспаления, столь характерные для ХАГ, отсутствуют. Отсюда и иная тактика лечения этой формы гепатита.

Множество лабораторных клинических параметров (более 1000), изменяющихся при хроническом гепатите, в настоящее время могут быть сгруппированы для характеристики основных печеночных синдромов и, наряду с этим, выделены те основные функции, которые в наибольшей мере страдают при хронических заболеваниях печени. Динамика указанных функций служит одним из основных клинико-лабораторных критериев эффективности лечения.

Персистирующии гепатит и гепатозы. Персистирующий (доброкачественный) гепатит (ХПГ) чаще всего протекает латентно или со стертыми клиническими симптомами. Из них назовем: тяжесть или тупые боли в правом подреберье, диспепсические, а иногда астеноневротические проявления. Функциональные пробы печени мало изменяются или остаются нормальными. Вне обострения ХПГ медикаментозного лечения не требует. Больному необходимо рекомендовать избегать «печеночных» вредностей (гепатотропных лекарств, употребления алкоголя).

При обострении ограничиваются гепатопротективньми средствами. Среди них назовем калия оротат по 0,5 г 3 раза в день за 1 ч до еды; липамид по 0,025-0,05 г 3 раза в день после еды;

глутаминовую кислоту по 0,5-1 г за /z ч до еды 3 раза в день;

карсил или легален (действующее начало - силимарин) по 0,035-0,07 г, а также силибор по 0,04-0,08 г (1-2 драже 3 раза в день); эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день после еды или внутривенно по 5-10 мл 1 раз в сутки, 20 инъекций на курс.

Все перечисленные препараты почти лишены побочного действия и могут использоваться без опасений. Это нельзя целиком отнести к витогепату (в ампулах по 2 мл) и сирепару (во флаконах по 10 мл, на инъекцию-2-3 мл), вводимым внутримышечно 1 раз в день. Упомянутые экстракты из печени животных не лишены аллергизирующих свойств и способны вызывать даже анафилактический шок. Кроме того, они иногда провоцируют обострение печеночного процесса, поэтому мы не принадлежим к сторонникам их широкого применения.

Еще меньше оснований использовать при ХПГ глюкокорти-коидные производные, поскольку здесь не представлен обычно иммунный компонент воспаления. Зато заслуживает внимания лечебный эффект уже упоминавшегося цианиданола (катергена),

который не без успеха применялся при хронических алкогольных гепатитах. В суточной дозе 1,5 г он абсолютно нетоксичен. Популярное среди врачей инъекционное назначение витаминов больным ХПГ, по существу, является безадресным.

всегда отсутствуют. Во-вторых, избыточное, без учета содержания в организме, введение этих средств способно «обременять» печень, которая участвует в метаболизме многих из них. Более оправдан прием поливитаминншх препаратов внутрь, когда их сочетание остается близким к естественному и открывается возможность дифференцированной резорбции. Применение средств, которым приписывается гепатонротективная активность, лишь редко приводит к доказательным положительным следствиям. Скептически оценивая их лечебные достоинства, отметим, что стремление их использовать должно предусматривать достаточную длительность назначения - обычно 2-3 мес и более.

В этом разделе необходимо кратко остановиться на основных наследственных пигментных г е п а т о з а х, клинически весьма напоминающих доброкачественный гепатит. К этой группе относятся заболевания печени дистрофического характера, развивающиеся преимущественно на почве генетически детерминированных ферментопатий, основным функциональным проявлением которых служат нарушения внутрипечегючного обмена билирубина. Эти синдромы характеризуются интермиттирующей желтухой с незначительным нарушением функции печени и участи больных - морфологической картиной легкого генатоза [Блю-гер А. Ф., Крупникова Э. 3., 1984]. Наиболее распространен из этой группы синдром Жильбера. Различают консти-туциональную и приобретенную форму, причем последняя имеет место у 2-2,5% больных, перенесших ОВГ. Синдром чаще всего проявляется волнообразно возникающей желтухой, обусловленной увеличением в крови свободной неконъюгированной фракции билирубина. При обострении данного синдрома и появлении желтухи целесообразно применять индукторы ферментов эндо-плазматической сети гепатоцитов -- фенобарбитал по 0,06-0,18 г в сутки и флумецинол {зиксорин} по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки после еды в течение 3-4 нед. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, жирной, острой, жареной пищи, запрещение алкоголя. Зиксорин оказывает отчетливо положительное влияние на кли-нико-лабораторные показатели больных с синдромом Жильбера.

Среди разнообразных гепатозов иной природы наиболее частой формой является стеатоз печени (жировая печень), причем основной причиной этого обменного поражения органа является обычно алкогольная болезнь (хронический алкоголизм), ее висцеральные проявления. Из всех внутренних органов наиболее чувствительна к действию алкоголя печень, поскольку в ней метаболизируется 75% принятого этанола. Час-

тота поражения печени у больных хроническим алкоголизмом достигает 80% и четко коррелирует с уровнем потребления спиртных напитков [Шептулин А. А., 1986]. Жировая инфильтрация печени встречается в 40-75% случаев алкогольного поражения органа. В результате отложения жира в печеночной ткани со временем происходят ультраструктурные изменения гепато-цитов, что может завершаться формированием более тяжелых заболеваний - гепатита и цирроза печени. Печеночная форма алкогольной болезни клинически представлена несколькими вариантами: алкогольным стеатозом, перивенулярным и перицел-люлярным фиброзом, острым и хроническим алкогольным гепатитом, циррозом печени, который может трансформироваться в гепатому. Все эти формы являются последовательными стадиями длительно прогрессирующей алкогольной гепатопатии. Алкоголь (этанол) оказывает различные воздействия на печеночную клетку: вначале в ее цитоплазме возникают компенсаторно-приспособительные реакции, затем - некробиотические процессы с образованием алкогольного гиалина - телец Маллори , являющегося активным антигеном; нарушается иммунологическое равновесие- растут число Т-киллеров, продукция антител к гиа-лину; одновременно активизируются процессы коллагенеза и тормозится клеточная регенерация. Алкогольные поражения могут иметь смешанное происхождение (токсическое и вирусное), особенно в географических зонах с широким распространением вируса, причем алкоголь повышает чувствительность к вирусному заражению и способствует его персистенции. Установлено, что алкоголь при хроническом злоупотреблении активизирует транспорт жира из депо в печень, тормозит удаление из нее жира и его утилизацию, а также непосредственно стимулирует образование триглицеридов в гепатоцитах [Spiro Н., 1983].

Клинически стеатоз печени достаточно коварен и может многие годы ничем субъективно не проявляться. При пальпации обнаруживается большая, с гладкой поверхностью, плотноватая безболезненная печень. Функциональные параметры могут быть нормальными, и диагноз подтверждается только при биопсии органа.

Алкогольный гепатит (АГ) по своим клинико-морфо-логическим проявлениям может быть острым и хроническим. Клинически острый алкогольный гепатит (ОАГ) может протекать латентно, но подчас он проявляется внезапно возникающим после алкогольного «эксцесса» болевым, отечно-асцитическим синдромом, лихорадкой, значительным лейкоцитозом (до 20 X ХЮ^л), увеличенной СОЭ, у /4 больных развивается желтуха. Печень увеличивается, становится болезненной при пальпации.

У некоторых больных наблюдается очень тяжелое (фульминант-ное) течение ОАГ с быстрым нарастанием печеночной недостаточности и летальным исходом. Важно подчеркнуть, что последний достигает 25%, причем современные средства активной те-p:inii!!, пклю-^п ^тболпчсгкпс стсроплч, гли-жокорткконл!,, П-пеницилламин, не оказывают влияния на весьма неблагоприятное течение ОАГ.

На фоне повторных вспышек ОАГ постепенно формируется хронический алкогольный гепатит. Обычно имеются внепеченоч-ныепроявления алкогольной интоксикации: «синдром похмелья», тремор, невриты (иолинейропатия), контрактура Дюпюитрена и др. Наблюдаются «малые печеночные признаки» и спленоме-галия [Мухин А. С. и др., 1985]. Морфологическим субстратом этой формы гепатита является портальный или перипортальный процесс, а клинико-биохимические проявления могут быть сходными с таковыми при ХНГ или ХАГ [Блюгер А. Ф., Крупнико-ва Э. 3., 1984]. По данным О. X. Гяургиевой (1985), биохимическим маркером любой из форм алкогольной гепатопатии, даже латентных ее форм, является стойкое повышение содержания у-глутамилтранспептидазы в крови. При продолжающемся злоупотреблении алкоголем весьма вероятна трансформация хронического алкогольного гепатита в цирроз печени. Недавно было показано, что развитие последнего может происходить и иным путем - через перивенулярный и перипортальный фиброз [Мансуров X. X., 1987; Аруин Л. И., 1988].