Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Пусковые патогенетические факторы при СРК представлены нарушениями кишечной моторики и отчасти секреции, на что ферментные препараты влияния не оказывают. Между тем они служат подчас подменой действенной фармакотерапии СРК, не обеспечивая при этом ожидаемого лечебного успеха. Их место в системе фармакотерапии СРК может быть определено как сугубо вспомогательное. Главное же предназначение упоминавшихся ферментных средств - лечение недостаточности внешней панкреатической секреции, о чем пойдет речь в соответствующем разделе книги.

В терапии СРК находят применение различные травы. Список их длинен, а лечебные достоинства оцениваются приблизительно одинаково вопреки различиям самих трав. Это может свидетельствовать в пользу как равной их эффективности, так и равной недейственности.

Бактериостатическая способность приписывается отварам сушеной черники, шиповника, малины, земляники, разбавленным сокам клюквы и граната [Златкина А. Р., 1986]. Существует мнение о спазмолитической, болеутоляющей и противовоспалительной активности отваров ромашки, мяты, тысячелистника, шалфея, мелисы, календулы, коры дуба, настоя соплодий ольхи, а также горячего чая из зверобоя и тысячелистника, однако, наблюдая на протяжении многих лет за результатами применения различных трав при СРК, мы не смогли удостовериться в этих и других их высоких лечебных достоинствах. Не отрицая полностью некоторой их пользы, заметим, что с помощью трав нельзя достигнуть регулирования стула и существенно облегчить страдания больных СРК.

Скептически оценивая эффективность фитотерапии при синдроме раздраженной кишки, легко предвидеть возражения немалого числа адептов ее применения. Однако заверения в ее эффективности до сего времени не сопровождаются убедительными доказательствами. Мы готовы были бы с ними согласиться, если бы нашли в литературе впечатляющие доказательства их лечебной действенности или смогли бы в этом удостовериться на собственном более чем 40-летнем опыте. Больше того, необходимо предостеречь от использования растительных слабительных при периодически возникающих у больных СРК запорах. Как на-тивные, так и освобожденные от балластных веществ препараты крушины, сенны. ревеня, а также слабительные чаи плохо переносятся многими больными СРК, вызывая боли в животе, а главное - провоцируя переход запора в понос. Тем самым как бы воспроизводится обострение СРК со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Таким образом, все рассматривавшиеся до сих пор средства поддерживающей терапии СРК хотя и не должны полностью отвергаться, все же не отвечают такой цели. В данной связи привлекает к себе внимание способность кальция карбоната содействовать закреплению, а магния окиси - расслаблению стула. Однако прежде, чем вдаваться в аспекты их клинического применения, коротко остановимся на некоторых фармакологических свойствах этих средств.

Магния окись превращается в желудке в магния хлорид, который медленно всасывается в кишечнике в 5-15% от принятого количества. Подъема уровня магния в крови при этом не происходит [Хаджай Я. И., Пелещук А. П., 1986]. Даже в относительно высоких дозах - 5-10 г на прием - магния окись не вызывает заметного резорбтивного эффекта. Согласно Е. Hafter (1978), кальция карбонат резорбируется на 10-20%, но при дозе до 20 г в сутки опасность гиперкальциемии, по С. Texter (1966), отсутствует. Оба этих препарата часто принимаются вместе с производными висмута. Субнитрат и субгаллат его наделены лишь минимальной способностью к всасыванию. Все же при длительном приеме больших их доз изредка возникает висмутовая энце-фалопатия, подвергающаяся, впрочем, обратному развитию после отмены данных средств.

Из сказанного следует, что даже продолжительный прием умеренных доз кальция карбоната, магния окиси и препаратов висмута не влечет за собой отрицательных последствий. Это позволяет без опасений использовать их лечебные достоинства. О том же свидетельствует личный опыт. Применяя упомянутые средства более 25 лет у тысяч больных, мы ни разу не встретились с побочными реакциями даже при многолетней длительности лечения.

Задаче устранения эпизодов диареи отвечает прием порошков «Вискальц». Дневную их дозу больной подбирает эмпирически, наблюдая за изменением консистенции стула. Присмотревшись к эффекту, он в дальнейшем уже знает, сколько порошков в день надо принять при той или иной степени расслабления. Привыкания к порошкам «Вискальц» не наступает, и спустя годы они остаются такими же эффективными, как в самом начале применения.

Это нельзя полностью отнести к порошкам от запора, условно названным нами «Магкальц». Очень постепенно, но при продолжительном назначении, действие их с годами слабеет, что вынуждает временами несколько увеличивать дозу. Приводим пропись порошков «Магкальц»:

Rp.: Magnesii oxydi 0,8 (1,2)

Calcii carbonatis 0/! fr\

Bismuthi subnitratis 0,5

M. f. pulv. S. По 1-2 порошка от 1 до 4 раз в день натощак, на ночь и посредине интервалов между едой

Смысл сочетания магния окиси с кальция карбонатом и висмутом заключается в смягчении ее действия, без чего она несколько раздражает кишечник, вызывая в нем урчание, а подчас и боли. Подбор дозы и числа приемов порошка «Магкальц» производится индивидуально с тем, чтобы стул становился мягким, но не разжижался.

Действие порошков как «Вискальц», так и «Магкальц» проявляется примерно через 12 ч, но при упорном расслаблении стула или, напротив, запоре для достижения эффекта требуются повторные приемы этих средств на протяжении дня.

При длительном многолетнем применении порошки «Вискальц» уместно использовать в случае более выраженного обострения, характеризующегося диареей. При легких же его проявлениях, во избежание возможных побочных действий препаратов висмута, достаточно бывает назначения одного кальция карбоната в однократной дозе 2-2,5 г от 1 до 4 раз в день. Больные довольно быстро овладевают методикой применения порошков, регулируя ими стул. Благодаря адсорбирующей способности кальция карбоната в кишечнике поглощаются раздражающие его субстанции, а также газы, что способствует стиханию болей. Все эти свойства позволяют отнести порошки «Вискальц» и «Магкальц» к базисным средствам поддерживающей терапии СРК.

К той же категории относятся также холинолитики и миотроп-ные спазмолитики. Об их дозировке и методике назначения уже говорилось ранее, но добавим, что при СРК есть основание отдавать предпочтение препаратам, содержащим анальгетики. Сюда относятся беллалгин, баралгин, спазмалгон. К ним можно прибегать как эпизодически в момент болей, так и систематизированно 2-3 раза в день в течение нескольких недель. Беллалгин принимают по 1 таблетке, а баралгин и спазмалгон по 1-2 таблетки предпочтительнее после еды (из-за возможного раздражающего влияния анальгетика на желудок). При длительном приеме указанных составов не надо пренебрегать контролем за уровнем лейкоцитов в крови примерно 1 раз в 1,5-2 нед. Острые боли характера кишечной колики купируются внутримышечным введением 1-2 мл 0,1% раствора метацина или 1 мл такого же раствора атропина, а можно и 1 ампулой баралгина.

Третьим компонентом базисной фармакотерапии СРК являются психотропные средства. Выбор их определяется особенностями ассоциированного с СРК невроза. Все же есть основания присоединиться к M. Varas Lorenzo (1986), что большей частью предпочтения заслуживают бензодиазепиновые производные (мезапам, нозепам. хлозепид, сибазон, феназепам). Однако нередко приходится прибегать к нейролептикам (сонапакс, френо-лон) или антидепрессантам [мелипрамин, амитрипгилин, азафен, петилил, герфонал, цефедрин и др.). Обычно ограничиваются небольшими или средними дозами психотропных агентов. Прием их предпочтительнее начинать с минимальных доз, а затем постепенно наращивать под контролем эффекта и переносимости.

Все до сих изложенное касалось основных направлений в фармакотерапии СРК. Однако этим не исчерпывается список применяемых при нем средств. Так, следует упомянуть о возможности назначения при поносе белой глины по 1-2 столовые ложки в виде болтушки в /2 стакана воды или активированного угля по 10 таблеток 2-3 раза в день.

В случаях раздражения прямой кишки ставят микроклизмы из рыбьего жира, оливкового масла, масла облепихи и шиповника, слабых растворов антисептиков. Предпочтения же по нашему опыту заслуживают свечи следующего состава:

Rp.: Salazopyridazini 0,5 Extr. Belladonnae 0,02 Papaverini hydrochloridi 0,1 Prednisoloni 0,005 (0,01) But. cacao 2,0 Ut. f. supp. S. По 1 свече утром и на ночь в течение 5-10 сут

Учитывая обедненность назначаемой при СРК диеты витаминами, их, особенно зимой и весной, необходимо назначать внутрь. В этих интересах могут использоваться такие препараты, как «Ундевит», «Аэровит», «Декамевит», «Квадевит» по 1 драже 2 раза в день после еды каждые 2 нед месяца с таким же перерывом.

И последнее. Рассмотренные подходы к лечению СРК не следует расценивать как нечто совершенно обязательное и вполне установившееся. Они служат лишь канвой для построения фармакотерапии, от которой допустимы различные отклонения с учетом особенностей как течения СРК, так и индивидуальности больных.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Согласно А. В. Виноградову (1980, 1987), в самом общем виде запоры могут быть разделены на: 1) простой колоностаз, не сопровождающийся расширением толстой кишки, и 2) характеризующиеся ее дилатацией. Первые, как правило, имеют функциональную, а вторые - органическую природу. Термин «функциональные» обозначает отсутствие грубых структурных изменений как самой кишки, так и ее нервных приборов. Однако в основе «функциональных» запоров могут лежать изменения кишечной моторики на гючве внекишечной патологии. Пример тому - запоры при эндокринных заболеваниях, например при гипотиреозе, органических страданиях центральной нервной системы, некоторых экзогенных интоксикациях, например свинцовой, психических расстройствах. Во всех случаях, когда запор выступает как следствие внекишечной патологии, на первое место должно быть поставлено ее лечение, что не исключает и одновременных воздействий на нарушенную деятельность кишечника. Однако преобладающую часть страдающих запором составляют больные, у которых он выступает в качестве самостоятельного заболевания. При этом встречаются различные патогенетические варианты [Фишзон-Рысс Ю. И., I960], но главным среди них является хронический дискинетический запор. Он, в свою очередь, может быть подразделен на преимущественно атонический и преимущественно спастический. Это деление во многом относительно и далеко не всегда может быть с уверенностью проведено на практике.

Необходимым условием лечения хронического запора служит диета. При преимущественно спастической его форме рекомендуется следующий набор способствующих освобождению кишечника продуктов:

- утром и вечером по /2-1 стакану однодневного кефира или простокваши;

- каши гречневая и ячневая:

- чернослив или курага по 8-12 ягод, которые нужно заварить 2 стаканами кипятка, оставить на ночь и есть на другой день в два приема;

- яблоки печеные I-2 штуки;

- масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) по 1-2 столовые ложки с утра натощак;

- отруби пшеничные 15-30 г в день;

- мед по 1 столовой ложке 2-3 раза в день;

- овощи и фрукты нежных сортов, а также некожистые ягоды в умеренном количестве;

- сорбит или ксилит от 15 до 30 г в день.

При атоническом запоре к этому добавляют хлеб грубого помола, различные овощи, фрукты и ягоды не менее 200 г в сутки, отварную свеклу, стакан ледяной воды (или лучше фруктового сока) натощак с утра из холодильника. В то время как перечисленные продукты стимулируют опорожнение кишечника, другие, напротив,- тормозят. Последние подлежат исключению из рациона больных хроническим запором. Сюда относятся: рисовая, манная каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели.

Не столь редко пунктуальное соблюдение рассмотренных диетических предписаний обеспечивает преодоление запора. Если же этого не достигается, то приходится прибегать к слабительным. Несмотря на то, что их применение имеет ряд теневых сторон, они отнюдь не исчезают из медикаментозного арсенала. Напротив, продолжают предлагаться все новые слабительные средства, что свидетельствует о невозможности без них обойтись. Признавая это, следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Так, имеются указания, что их применение сопровождается значительным повышением потери белка через кишечник. Иногда развивается его меланоз, а не столь редко запоры начинают сменяться поносами из-за возникающего медикаментозного колита.

Вопрос о том, следует ли дифференцировать выбор слабительных средств в зависимости от характера запора, остается спорным. Отечественные авторы при атонических запорах предлагают назначать ревень, крушину, сенну и ее производные, пурген, изафенин, морскую капусту и ламинарид, а при спастических - магния окись или магния карбонат [Хлыстов В. Г., 1959].

В отличие от этого Е. Hafter (1978) при всех формах хронического запора отдает предпочтение магния окиси. Мы уже много лет придерживаемся такого же мнения, только назначаем магния окись не в чистом виде, а в составе порошка «Магкальц», из которого исключен висмут. Его принимают по 1-2 шт. от 1 до 4 раз в день. Доза подбирается так, чтобы стул был мягкой консистенции и не реже, чем через день. В тех нечастых случаях, когда желаемого эффекта не достигается, можно на 1-2 нед дополнительно назначить вазелиновое масло по 1-2 столовые ложки на ночь или 1-2 чайные ложки ламинарида (или сушеной морской капусты). При такой тактике лечения лишь в порядке исключения не удается достигнуть успеха. Однако нельзя снимать со счета то, что наибольшей популярностью среди врачей и больных пользуются слабительные растительного происхождения. Если уже к ним прибегать, то предпочтение заслуживают содержащие в своем составе пищевые продукты (кафеол, регулакс) или же представляющие собой очищенные антрагликозиды сенны (сеннапур, пурсенид, глаксена, сенаде, сенадексин и др.). Все упомянутые препараты принято назначать перед отходом ко сну, но это необязательно. Подчас прием по 1 таблетке 2-3 раза на протяжении дня облегчает подбор дозы, обеспечивающей мягкий, но не расслабленный стул. Надо иметь в виду, что если вызываемое каким-либо слабительным его разжижение сопровождается чрезмерным опорожнением кишечника, это способствует усугублению запора.

Из средств, не относящихся к слабительным, при спастических запорах оправдано назначение холинолитиков и миотропных спазмолитиков, как в отдельности, так и в сочетании. При упорных же атонических запорах иногда прибегают к ацеклидину (по 1-2 мл 0,2% подкожно 2 раза в день) или к прпзерину. Последний применяется как подкожно по 0,5-1 мл 0,05% раствора, так и внутрь по 0,01-0,015 г 2-3 раза в день. Изредка внутривенно вводят 10% раствор натрия хлорида по 10-20 мл несколько дней подряд. Однако к подобным воздействиям приходится прибегать лишь в порядке исключения.

При развитии запора впервые в пожилом возрасте не следует упускать из вида его возможную связь не только с раком толстой кишки, о чем обычно помнят, но и с психической депрессией, что нередко забывают. Между тем в лечении запора на почве депрессии первое место принадлежит антидепрессантам, а лишь вспомогательное - слабительным.

В отдельный вид запора принято выделять д и с х е з и ю. В терапии ее преимущественное значение имеют местные воздействия. Прибегают к официнальным свечам с содой, глицерином, бисакодилом. Размягчает стул поставленная на ночь клизма из 100-200 мл прогретого 10-15 мин на кипящей водяной бане подсолнечного масла. Последнее делается для удаления способных раздражать кишку примесей. Клизму больной должен удержать до утра.

При спазмах анального сфинктера В. Г. Хлыстов (1959) рекомендовал микроклизмы из 0,2-0,3 г антипирина, растворенного в 2-5 мл воды. При скоплении плотного кала в прямой кишке некоторые советуют 1 раз в 3 сут прибегать к клизме, состоящей из 500 мл воды, /4 чайной ложки поваренной соли и 30 г подсолнечного масла. Согласно авторам, такие клизмы хорошо переносятся пожилыми людьми и способствуют нормализации кишечной мо-торики. Все же на практике к этому прибегают редко.

Заключая, заметим, что лечение запора отнюдь не является элементарной задачей. Во многих случаях он длительно не привлекает внимания больных, и они обращаются к врачу, лишь когда он становится трудно переносимым. Особенно у пожилых лиц действие кишечника порой превращается в предмет неустанных забот, и малейшее отклонение в его функции расценивается как катастрофическое событие. Поиски подхода к таким больным, подбор не только слабительных, но и психотропных агентов представляет немалые трудности и далеко не всегда приносит врачу чувство удовлетворения достигнутым.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

В гл. 1 \ поминалось, что реальность этого заболевания не признается многими, в том числе видными зарубежными гастро-чнтеролпггг!" Лаже ;;o;;yci;rin. что "!Ш ч;!б.-",ж;^отся. желательно уяснить источник имеющихся разногласии. Одним из них является то, что занимающий центральное место в клинической картине хронического энтерита (ХЭ) синдром нарушенного пищеварения встречается еще при ряде нозологических форм, дифференциация котопых не столь проста Так. например, глютсно-вая энтеропатия нередко осложняется бактериальной заселенностью тонкой кишки и связанной с этим воспалительной реакцией. Отсюда следует, что чрезмерное присутствие микробов в тонкой кишке может быть не только причиной, но и следствием изменений ее слизистой оболочки. Последние же, видимо, чаще всего вызываются глютеновои энтеропатией.

Сказанное позволяет присоединиться к рекомендации А. В. Виноградова (1987), согласно которой лечение затяжной диареи целесообразно начинать с перевода больного на аглютеновую диету. Лишь при отсутствии от нее эффекта в течение примерно 2 нед (некоторые авторы указывают на более длительные сроки -до 6 нед) диета может быть изменена.

Оговорив это, отметим, что основные задачи лечения ХЭ сводятся к следующим:

- снижение бактериальной заселенности тонкой кишки и выраженности дисбактериоза,

- воздействия на изменения ее слизистой оболочки;

- купирование или уменьшение интенсивности диареи:

- устранение вызванных нарушенным пищеварением трофических, метаболических и электролитных расстройств:

- восстановление общего состояния больных. При обострении ХЭ обычно назначают стол № 46. Применяются и более щадящие, облегчающие всасывание диеты, примером которых служит американский препарат «Виасорб». Они состоят из освобожденных от балластных веществ пищевых продуктов. Однако такие диеты («пища астронавтов») не лишены недостатков (Kasper H., Sommer J., 1980].

Хотя ХЭ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, наиболее реальное значение в его происхождении имеет протозойная или бактериальная заселенность тонкой кишки. Сведения о сравнительной частоте причастных к этому микроорганизмов отличаются неоднородностью. Так, если по данным Е. А. Беюл и соавт. (1986), у 50% больных ХЭ обнаруживаются лямблии, С. К. Канарейкина и соавт. (1987) на первое место выдвигают значение протейной инвазии, а В. H. Красноголовеп (1979) наряду с последней выделяет роль стафилококка. Большей же частью выявляется повышенное содержание в тонкой кишке самых различных микроорганизмов, из числа которых трудно установить ответственных за ее поражение. Таким образом, микробному фактору есть основание придавать важное значение в патогенезе и клинике хронического энтерита. Однако для его реализации, видимо, требуются местные и общи" предпосылки. Последние могут быть представлены иммунным дефицитом, в отношении чего имеется обширная литература. В соответствии со сказанным, антибактериальные препараты приобретают при ХЭ значение базисного компонента лечения. При этом в основном используются те же средства, что и при СРК. Есть, правда, и отличие: в соответствии с большей тяжестью ХЭ при нем гораздо чаще приходится прибегать к назначению антибиотиков. Отрицательные моменты, связанные с их применением, здесь отступают на второй план перед главным их лечебным свойством - мощным антибактериальным действием. Надо только принимать во внимание некоторые моменты.

Не следует назначать антибиотики, способные провоцировать псевдомембранозный колит, виновником чего чаще всего бывают линкомицин, ампициллин и клиндамицин [Gibeau I. et a I., 1980]. Известное отрицательное влияние на кишечный эпителий приписывается мономицину и тетрациклиновым (метациклин, доксициклин} производным, но оно не столь выражено, чтобы отказываться от их применения в показанных случаях. Левомице-тин обычно назначается по 0,5 г 4 раза в день. Он наделен выраженной антибактериальной активностью. Надо только соблюдать осторожность с его повторным назначением, при котором учащается его угнетающее влияние на кроветворение. Редко используется, но заслуживает внимания как антибактериальный агент полимиксин М, который назначается внутрь по 500 000 ЕД 4- 6 раз в сутки. Он относится к немногим антибиотикам, действующим на палочку сине-зеленого гноя. При увеличении доли стафилококка в составе кишечной флоры прибегают к оксациллину (по 0,5 г 4 раза в день внутрь), эритромицину и олеандомицину (по 0,25-0,5 г 4 раза в день). В том же плане активен и рифампицин (по 0,15-0,3 г 3 раза в день внутрь), который подчас выпадает из поля зрения врачей.

Протозойная заселенность кишечника требует специфической терапии. При лямблиозе назначают трихопол (по 0,25 г 2-3 раза в день после еды в течение 5-7 сут). При избыточном количестве дрожжей и дрожжеподобных грибов в кишечном содержимом прибегают к нистатину или леворину (по 500000 ЕД 4 раза в день). Последний может оказывать на кишечник раздражающее действие.

Второй базисной составляющей фармакотерапии ХЭ служат препараты, противодействующие проявлениям синдрома нарушенного пищеварения. К главным из них относят: потерю массы тела, трофические расстройства, гипопротеинемию и отеки, полигиповитаминоз, анемизацию, электролитные сдвиги. Рассмотрим основные из используемых при этом лечебных пособий.

С целью восполнения белкового дефицита применяют инфузии аминокровина, аминопептида, полиамина, амикина, но предпочти-ii.vibiH.f, как л\ч111с ncpciitK-iiVibix, алвсзина нового и аминалона. Все эти белковые гидролизаты вводят внутривенно капельно в среднем по 400-500 мл (но допустимо до 1 л) 2-3 раза в неделю на протяжении примерно 1 мес. К сожалению, побочные реакции нередко побуждают прерывать этот курс. С целью стимуляции синтеза белка одновременно внутримышечно вводят ретаболил (по 1 ампуле 1 раз в 1-2 нед) или феноболин (по 1-2 ампуле 2,5% раствора 1 раз в 7-10 сут).

Многие авторы рекомендуют прибегать при гипопротеинемии к инфузиям плазмы, протеина и альбумина. Надо, однако, иметь в виду, что они играют преимущественно заместительную роль, поскольку прежде, чем включиться в белковый метаболизм, должны подвергнуться в крови длительному расщеплению. Следует также учитывать опасность передачи с плазмой вирусов гепатита В и «ни А ни В».

Необходимой предпосылкой для усвоения белка и реализации действия анаболических стероидов является адекватная доставка жиров и углеводов. Одновременно это способствует восстановлению массы тела. Указанным интересам отвечает внутривенное введение липофундина или интралипида из расчета 1-2 г жира на 1 кг массы тела, а также 20-25% раствора глюкозы по 300- 500 мл, исходя из дозы 0,5 г на 1 кг массы в 1 ч. По поводу часто развивающегося полигиповитаминоза подкожно или внутримышечно вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Внутрь же назначают фолиевую кислоту по 0,005 г в сутки, а в случае нарушения всасывания кальция и развития остеопороза - спиртовой раствор эргокальциферола или видехол по 3000 и более ME. Анемия при ХЭ носит поливалентный характер и вызывается дефицитом белка, железа, витаминов, в особенности Biz. В соответствии с этим прибегают к парентеральному введению препаратов железа, витамина Bi2 или оксикобаламина. Подлежат выравниванию также сдвиги в электролитном балансе организма. Коррекцию их производят в соответствии с характером выявленных отклонений.

С некоторыми оговорками к базисным можно отнести также средства с адсорбирующей, вяжущей и противовоспалительной активностью. Даже кальция карбонат - «король противопо-носных средств»-по выражению 3. Маржатка (1967), здесь значительно менее эффективен, чем при СРК. Тем не менее его, а равно препараты висмута, как правило, включают в комплекс медикаментозной терапии ХЭ. Находит применение и белая глина, но ее противопоносное действие не отличается выраженностью. Зато подчас диарея уменьшается, а иногда и купируется приемом холестирамина по 1 чайной ложке (3-4 г) 3-4 раза в день в виде болтушки с водой. Эффект этого препарата объясняется поглощением им подвергшихся бактериальной деконъюгации желчных кислот, которые способны усугублять диарею [Knoke М., Bernhard H, !976].

При ХЭ применяется еще целый ряд средств, которые можно отнести к вспомогательным. Перечень их совпадает с таковыми при СРК, что позволяет ограничиться лишь краткой их оценкой. Действенность трав и при ХЭ остается скромной, но пренебрегать ими все же че следует. Примерно то же относится к биологическим препаратам. Согласно H. М. Грачевой, Ф. Л. Вильшанской (1982), эффект коли-бактерина и бификола проявляется спустя 20-30 сут и позже, но в этом не всегда удается убедиться.

Ферментные препараты при ХЭ обычно не вносят весомого вклада в эффект лечения. Вероятно, его можно повысить за счет приема их в больших дозах - по 6-8 таблеток 3-4 раза в день [Фролькис А. В., Гаранская С. В., 1982]. Во всяком случае полностью пренебрегать этими средствами не следует.

Препараты, тормозящие опорожнение кишечника, рационально применять лишь при отсутствии его атонии, которая встречается в далеко зашедших случаях ХЭ. Порошки «Кодэф», реасек, а предпочтительнее имодиум, назначают как изолированно, так и в сочетании с порошками «Вискальц». Однако достигаемый эффект здесь много скромнее, чем при СРК. Согласно А. В. Фроль-кису, С. В. Горанской (1982), в дозе не менее 180 мг/сут дифрил стимулирует ферментативную способность тонкой кишки, наделен противопоносным и обезболивающим действием. В последнее время в качестве антидиарейных средств предлагается нуфе-оксол [Moriarty К. et al., 1985] и лития карбонат [Owyang С., 1984], верапамил и нифедипин {коринфар} resp. кордафен, фе-нигидин [Fedorak R., Field M., 1987], но пока преждевременно оценивать их эффективность. Все они оказывают то или иное воздействие на нарушения пищеварения в тонкой кишке. В литературе встречаются также указания на противопоносную активность нестероидных противовоспалительных агентов: амидопирина, ацетилсалициловой кислоты и, особенно, индометацина. Они более эффективны при водной диарее, когда к ним целесообразно прибегать. Иногда сдерживающее влияние на упорную диарею оказывают салазопрепараты (салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин), по-видимому, за счет входящей в их состав 5-аминосалициловой кислоты. О методике применения салазопрепаратов будет сообщено в дальнейшем.

И последнее по порядку, но не по значению. При недостаточной результативности всех описанных лечебных подходов у части больных положительные результаты достигаются назначением внутрь преднизолона по 20-40 мг/сут на протяжении 1-1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы.

Заключая, отметим, что лечение ХЭ - трудная задача. Ее далеко не всегда удается успешно выполнить даже с помощью всего арсенала фармакологических воздействий. Само их обилие свидетельствует об отсутствии подлинно эффективных медикаментозных средств. Все же пессимизм не должен быть излишним. У большей части больных удается обеспечить ремиссию и относительно благоприятное течение ХЭ.

ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ-ЭНЗИМОПАТИИ

Сущность этих заболеваний определяется недостатком или нарушением структуры тех или иных кишечных ферментов, участвующих в процессах пищеварения. Самая распространенная из относящихся сюда форм - лактазная недостаточность. Намного реже встречается сахаразно-изомальтазная и тригалазная недостаточность. Лечение в основном сводится к исключению или резкому ограничению продуктов, содержащих отвечающие указанным ферментам дисахариды. Так, при дефиците лактазы ограничения касаются молочных продуктов, при недостатке саха-разы-изомальтазы - сахара, декстрина и крахмала. Дефицит тригалазы предусматривает запрет употребления грибов. Исключение из рациона молочных продуктов ведет к дефициту в организме кальция с возникновением у части больных остеопороза. В таких случаях назначают препараты кальция, витамина D и натрия фосфат.

Особое место среди интестинальных энзимопатий занимает глютеновая энтеропатия, связанная с непереносимостью содержащих глютен (клейковину) злаков: пшеницы, ячменя, ржи и овса. Своевременное исключение их из пищи (до развития выраженной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки) ведет к редукции основных проявлений болезни. Главным из них является нарушение пищеварения, которое характеризуется уже описывавшимися при ХЭ признаками.

Аглютеновую диету следует соблюдать пунктуально. Даже незначительные отклонения от нее препятствуют успеху лечения. Первое время эта диета должна быть щадящей с примерно следующим набором продуктов: мясо молотое или рыба - 300 г, рис - 500 г, яйца - 2 шт., картофель - 200-300 г, творог кальцинированный-100-150 г, сыр-50 г, масло сливочное и растительное - по 30-40 г.

В тяжелых, резистентных к аглютеновой диете, случаях назначают преднизолон по 30-40 мг/сут на протяжении 4-6 нед. При синдроме нарушенного всасывания прибегают к комплексу лекарственных воздействий, аналогичному используемому при ХЭ.

Глютеновая энтеропатия иногда протекает без существенной кишечной дисфункции, проявляясь почти исключительно симптомами деминерализации костей. Помимо аглютеновой диеты, здесь ведущее значение приобретают препараты кальция в сочетании с эргокальциферолом в суточной дозе около 25 000 ME (6 капель 0,5% спиртового раствора 1 раз в день). Одновременно назначают по 0,2-0,5 г/сут аскорбиновой кислоты, 0,005-0,01 г фо-лиевой кислоты, витамины грушия В. Спорным Licicieioi ишфос о длительности соблюдения аглютеновой диеты. Некоторые авторы считают, что ее следует придерживаться пожизненно. Однако есть сведения, что это способствует возникновению злокачественных опухолей. Наш опыт говорит о возможности спустя 2-3 года попытаться отойти от строгого исключения содержащих глютен продуктов. Но их ограничение должно сохраняться.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Задачи лечения неспецифического язвенного колита (НЯК) в основном сводятся к следующим:

- индукция ремиссии;

- противодействие диарее;

- снятие интоксикации;

- борьба с вторичной инфекцией:

- поддержание ремиссии.

Подход к выполнению этих задач до некоторой степени зависит от особенностей течения НЯК. Наиболее отвечающей клиническим требованиям является его классификация, выделяющая легкую, среднетяжелую и тяжелую формы [Левитан М. X. и др., 1980]. Тяжесть течения НЯК большей частью адекватна распространенности изменений толстой кишки. С этих позиций можно различать: дистальный; левосторонний и субтотально-тотальный колит. Все эти формы могут эволюционировать в ту или иную сторону. Правда, дистальная форма (проктосигмоидит), хотя и протекает с периодическими обострениями, но большей частью не обнаруживает тенденции к прогрессированию. К сказанному добавим, что большинство авторов различают три типа течения НЯК: 1) молниеносный и острый; 2) хронический непрерывный;

3) хронический рецидивирующий. Последний наиболее характерен и встречается чаще других.

Разграничение этих форм и типов НЯК открывает возможность дифференцированного лечебного подхода. Правда, речь идет не столько о выборе базисных средств, сколько о методике их использования. Существует две категории данных средств:

салазопрепараты и глюкокортикоиды. Каждая из них объединяется общностью фармакологических свойств входящих в их состав лекарственных агентов. Оговорим только, что сейчас намечается тенденция к замене салазопрепаратов на 5-аминосалици-ловую кислоту, которая является одной из их составляющих [Dorner W., 1986].

Как и при других кишечных заболеваниях, диета служит обязательным условием успешного лечения НЯК. При остром течении или тяжелом обострении рекомендуют первые 2-4 сут ограничиться чаем с сухарями. С этим можно согласиться при белковых гидролизатов. Некоторые советуют применять в таких ситуациях бесшлаковую диету. Большей же частью заболевание не достигает крайней тяжести, и больным с самого начала представляется стол № 46.

Салазопрепараты используются при всех формах и типах течения НЯК. Однако их место в системе его фармакотерапии бывает неравноценным. Им принадлежит главенствующая роль при легкой и отчасти среднетяжелой форме НЯК. Этому обычно соответствует дистальная или левосторонняя локализация язвенного процесса. При остром же течении болезни или ее тяжелой форме изолированное применение салазопрепаратов лишь иногда приносит успех. Из отдельных представителей рассматриваемых средств длительное время вне конкуренции находился салазо-сульфапиридин. Он и сейчас не утратил своего значения. Перед назначением салазосульфапиридина, как и других салазопрепаратов, надо убедиться в отсутствии лейкопении, а в процессе лечения каждые 7-10 сут контролировать уровень лейкоцитов в крови.

Первые сутки салазосульфапиридин больной принимает по 0,5 г 4 раза в день после еды, на следующий день дозу удваивают, а в дальнейшем при хорошей переносимости доводят до 6-8 г. Это, однако, удается далеко не всегда из-за возникающих побочных реакций, главным образом в виде тошноты, рвоты, анорексии и головной боли.

Литературные сведения о подходе к определению оптимальной дозировки салазосульфапиридина отличаются разнообразием. М. X. Левитан и соавт. (1980) рекомендуют исходить из тяжести заболевания. При легких формах доза составляет 2-4 г, при среднетяжелых - 4-6 г, а при тяжелых повышается до 10-12 г/сут салазосульфапиридина, но с последним вряд ли можно согласиться. Так, A. Khan и соавт. (1980) призывают ограничиваться 2 г/сут, считая, что уже назначение 4 г/сут данного препарата чревато опасностью побочных явлений. По нашему опыту дозы целесообразно подбирать от малого к большему, ориентируясь на достигаемый эффект и переносимость. Надо иметь в виду, что последняя нередко ухудшается вместе с увеличением тяжести болезни. Большей частью дозировка остается в пределах 4-6 г/сут, поскольку превышающая ее часто вызывает побочные реакции.

Основной курс лечения занимает приблизительно 6-8 нед, но нередко оказывается более длительным. По мере стихания активности болезни дозу салазосульфапиридина снижают до 1,5-2 г/сут. Эта или несколько меньшая доза (1 г/сут) используется для поддерживающей, предупреждающей рецидивы НЯК терапии. Ее минимальная длительность, видимо, должна составлять около 1 года, но некоторые авторы увеличивают данный срок.

В последние годы салазосульфапирндин стал использоваться реже. Сейчас чаще прибегают к более новым салазо/1репаритам:

сализопиридазину и салазодиметоксину. Они применяются в меньших дозах и лучше переносятся. При обострении НЯК тот и другой назначают по 0,5 г 4 раза в день после еды. Салазодпме-токсин при тяжелом течении болезни может назначаться и по 4 г/сут. По мере стихания обострения дозу снижают с тем, чтобы перейти к поддерживающему лечению. При нем один из упомянутых препаратов назначают по 0,5 г 1-2 раза в сутки.

Салазопиридазин может применяться также местно в виде 5% суспензии. Ее слегка подогревают и вводят в прямую кишку по 20-40 мл 1-2 раза в сутки. Эту суспензию, а также свечи, содержащие 1 г салазопиридазина, используют преимущественно при дистальных формах НЯК.

Не столь давно уегановлено, что действующим началом сала-зопрепаратов является 5-аминосалиииловая кислота (5-АСК), тогда как сульфаниламидный компонент лишен существенного лечебного значения. Больше тою, он расценивается как главный источник побочных аффектов [Dorner W., 1986]. Широкому применению 5-аминосалициловой кислоты препятствует ее нестойкость. Однако это преодолимо. За рубежом под названиями аса-кол, салофальк и месалазин выпускаются таблетки этой кислоты с защитным покрытием. Асакол содержит 400 мг 5-АСК, снабжен акриловым покрытием, которое разрушается при рН свыше 7, т. е. препарат может достигать восходящей кишки. Другой представитель 5-АСК - салофальк, содержащий 250 мг активного вещества, защищен, помимо акрилового покрытия, полунепроницаемой оболочкой из этил целлюлозы. Они разрушаются при рН выше 5,6, т. е. их действие ограничивается дистальными отделами тонкой кишки. По данным F. Martin (1987), асакол лучше назначать больным, страдающим неспецифическим язвенным колитом, а салофальк - болезнью Крона. Таблетки по I-2 штуки принимают 2-3 раза в день. Эффект примерно соответствует таковому салазосульфапиридина, но побочные явления наблюдаются реже.

W. Dorner, (1986). М. МсРпес и соавт. (1987) показали высокую эффективность лечебных микроклизм с 5-АСК (в дозе 4 г, растворенных в 60 мл жидкости), а также свечей у больных с язвенным проктосигмоидитом, прослеженных в сроки от 3 мес до 3 лет. Лечение оказалось успешным у 87% больных. Редкими побочными проявлениями служили обострения геморроя и пери-анальные повреждения. Применение 5-АСК в течение 2 нед оказалось более эффективным, чем аналогичное введение 100 мг гидрокортизона. Важно, что с помощью радиоактивной метки "Ее удалось установить миграцию лекарственного средства вверх по кишке, что позволяет применять его при более распространенных формах данного заболевания [Ctiiiipiir; Л. et cil., 1987]. Па-ряду с этим предлагаются препараты, в которых 5-аминосалици-ловая кислота соединена не с сульфаниламидами, а с другими веществами. Сюда, например, относятся олсалазин, представляющий азосоединение 2 молекул 5-аминосалициловой кислоты. В дозе 2 г 4 раза в день он оказался эффективным у 40% больных НЯК [Selby W. et al., 1985]. Этот препарат, однако, не лишен побочного действия. Примерно то же относится к шведскому препарату азодизал-натрию (синоним-дипептум), который у 12,5% из 132 больных НЯК вызвал заставившие прекратить его прием реакции непереносимости [Sandberg-Gertzen H. et al., 1986]. Заслуживают также внимания соединения 5-аминосалициловой кислоты с нетоксичными молекулярными переносчиками:

ипсалазид и белсалазид. R. P. Chan и соавт. (1983) относят их к перспективным средствам лечения НЯК. По мнению В. Peskar и соавт. (1987), 5-АСК может оказывать ингибирующее действие на активность лейкотриенов, являющихся, наряду с простаглан-динами, медиаторами воспаления в кишечнике.

Согласно сводным литературным сведениям, салазопрепараты обеспечивают положительный клинический эффект примерно у 70% больных НЯК. Обратное же развитие структурных изменений толстой кишки обычно отстает от клинической динамики. Около 15% больных НЯК не переносит салазопрепараты. Из сказанного вытекает, что приблизительно у /з - /4 страдающих этим заболеванием возникает необходимость замены или дополнения салазопрепаратов другими лекарственными агентами.

В качестве последних прежде всего назовем глюкокортикоиды. Несмотря на достаточно длительный срок их применения в терапии НЯК, единства мнений не только о дозировке, но даже о самой целесообразности их использования не достигнуто. Все же отказ от их назначения в складывающихся при острых формах или обострениях НЯК критических ситуациях не может быть оправдан. Однако чрезмерно широкое применение глюкокортикоидов тоже нерационально из-за опасности осложнений и развития гормональной зависимости. Можно сформулировать следующие основные показания к назначению внутрь или парентерально этих средств при НЯК:

- острое течение болезни;

- тяжелые жизнеопасные формы;

- среднетяжелые формы при малой успешности двухнедельного приема салазопрепаратов;

- хронические формы, плохо уступающие другим видам лечения;

- системные проявления НЯК (полиартрит, увеит, гепатит и др.);

- непереносимость салазопрепаратов.

В отношении выбора представителей глюкокортикоидных средств и их дозировки в литературе даются различные рекомендации. Так, в острых и тяжелых случаях НЯК М. X. Левитан и со-авт. (1980) рекомендуют вводить внутривенно или внутримышечно по 50-100 мг гидрокортизона дважды в день, затем спустя 5-7 сут переходят к назначению преднизолона внутрь в дозе 20-40 мг/сут. В подобных же патологических ситуациях некоторые авторы предлагают прибегать к внутривенному введению 50 мг/сут, а Е. Hafter (1978) - к 50-100 мг/сут преднизолона. В менее острых ситуациях последний автор считает оправданным прием 30-60 мг/сут преднизолона внутрь.

По нашему опыту при определении метода применения и дозировки преднизолона надо исходить из ряда факторов. К внутривенному его введению прибегают лишь при тяжелом обострении НЯК, отвечающем критериям J. Truelove и J. Witts (1983):

1) кровянистый стул с частотой 6 и более раз в сутки; 2) вечерняя температура тела, превышающая в последние 2-4 сут 37,5- 37,8°; 3) частота пульса более 90 в 1 мин; 4) падение гемоглобина ниже 75 ЕД; 5) СОЭ более 30 мм в 1 ч. Внутривенно вводимая доза преднизолона должна быть не менее 60 мг/сут, но при необходимости может быть повышена до 120-180 мг/сут. К высоким дозировкам обычно приходится прибегать у больных, которые ранее получали глюкокортикоиды и выработали к ним определенную резистентность. Одновременно с преднизолоном целесообразно принимать салазопрепараты, проводить инфузии глюкозы, белковых гидролизатов, электролитных составов, жировых эмульсий подобно тому, как это описывалось при синдроме недостаточности пищеварения. К гемотрансфузиям прибегают лишь по жизненным показаниям в виде резко выраженной анемизации, памятуя, что среди их негативных сторон значится и способность провоцировать еще большее обострение НЯК.

При более легких обострениях болезни преднизолон назначают внутрь. При дистальных формах его доза составляет 20- 30 мг/с. Однако именно при этой форме часто оправдывает себя введение преднизолона или гидрокортизона в клизме. Первый вводят по 20-40 мг, второй - по 62,5-125 мг, предпочтительно капельно, в 100-200 мл физиологического раствора. Мы охотно также пользуемся следующими свечами:

Rp.: Salazopyridazini 0,75 (1,0) Prednisoloni 0,01 (0,015) Extr. Belladonnae 0,02 But. cacao 2,0 (2,5) Ut. f. supp. S. По 1 свече утром и вечером после стула.

При среднетяжелой форме НЯК преднизолон назначают внутрь от 30 до 60 мг/сут, предпочтительнее в сочетании с салазо-препаратами. Одновременно можно рекомендовать преднизолон или гидрокортизон в виде капельной клизмы в уже приводившихся дозах.

В качестве общего принципа универсальную дозу назначают с утра в 7-9 ч. По мере стихания обострения их дозу постепенно снижают - на 10% каждые 5-7 дней. Учитывая вызываемые преднизолоном побочные явления, для поддерживающей терапии его желательно заменять одним из салазопрепаратов. Однако это нс всегда оказывается возможным, а поэтому от 5 до 15 мг/сут преднизолона подчас приходится оставлять на длительный срок. В этих случаях уменьшению нежелательных эффектов может способствовать его прием в удвоенной суточной дозе через день (так называемая альтернирующая схема). Помимо упоминавшихся глюкокортикоидных агентов, в терапии НЯК могут использоваться другие средства данной группы. Из них наибольшего внимания заслуживает метилпреднизолон [урба-зон. метипред). Он не только несколько активнее преднизолона, но к тому же не наделен нежелательной минералокортикоидной активностью. Соотношение дозировки преднизолон: метилпреднизолон составляет 5:4.

Что касается триамсинолона и дексаметазона, то, как известно, их не рекомендуется назначать длительно. Однако они могут применяться ограниченный срок в случае развития резистент-ности к преднизолону. Около 20 лет назад предпринимались попытки использовать в терапии НЯК кортикотропин. Однако это не получило широкого признания. Правда, согласно М. Peppercorn (1983), АКТГ целесообразно использовать по частным показаниям. К ним автор относит рецидивы НЯК у больных, ранее не получавших стероидной терапии, а также острое его течение. Но данные автора не кажутся вполне доказательными.

На фоне лечения салазопрепаратами является вполне оправданной витаминотерапия. При незначительной диарее поливитаминные препараты назначают внутрь, а при выраженной - аскорбиновую кислоту и витамины группы В - внутримышечно или подкожно. Необходимо в комплекс витаминов включать фолиевую кислоту в дозе 0,005-0,015 3 раза в день, обмен и синтез которой в кишечнике существенно страдают на фоне длительного введения салазопрепаратов.

Для лечения НЯК был предложен еще ряд средств. Так, Е. Hafter (1978) рекомендовал применять внутрь интал в дозе до 2 г/сут. Однако V. Binder и соавт. (1981) не нашли различий в эффекте интала и плацебо. В последние годы появился ряд сообщений об эффективности при НЯК трихопола (метронидазола). Помимо антимикробной активности, этому средству приписываются также иммунодепрессивные свойства [Chapman P. et al., 1986]. Однако названные авторы не обнаружили дополнительного лечебного вклада данного препарата при сочетанном его применении вместе с глюкокортикоидами. Это, впрочем, не исключает целесообразности использования трихопола в случае осложнения НЯК вторичной инфекцией с вероятным или доказанным участием клостридиальной флоры.

Одно время некоторое распространение приобрело при НЯК применение левамизола-иммуномодулирующего агента. Вскоре, однако, наступило разочарование, которое связано с тем, что опасность вызываемого левамизолом угнетения лейкопоэза превышала его гипотетические лечебные достоинства. Правда, сравнительно недавно A. Hermanowicz и соавт. (1985) попытались возродить интерес к левамизолу. Согласно их наблюдениям, он не уступал по эффективности салазосульфапиридину. Столь смелый вывод авторы подкрепляют лишь весьма скромными фактическими данными, и наш опыт никак не позволяет его разделить. Это опасный препарат.

С осторожностью приходится оценивать и возможность использования в терапии НЯК иммуносупрессивных агентов: аза-тиоприна и 6-меркаптопурина. Даже в умеренной дозировке (50-100 мг/сут) их назначение кажется уместным лишь в качестве дополнительных средств при очевидной безуспешности лечения всеми другими.

При НЯК могут применяться вяжущие и адсорбирующие средства, включая порошки «Вискальц». Однако их эффект далеко уступает достигающемуся при синдроме раздраженной кишки. Это можно объяснить тем, что при свойственной НЯК гнилостной диспепсии нет тех предпосылок для их действия, которые налицо при бродильной диспепсии.

Спазмолитические и противопоносные агенты, как то: атропин, имодиум, кодеин, особенно при тяжелых формах НЯК, должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать токсическую дилатацию толстой кишки.

Местные лечебные воздействия находят применение преимущественно при дистальных формах НЯК. Помимо уже упоминавшихся лекарственных клизм, используются еще некоторые, а также масляные. Первые могут иметь как противовоспалительное (настой ромашки - 200 мл, 10% раствор кальция хлорида - 30-50 мл), так и антисептическое (растворы фурацилина 1:5000, риванола 1:2000) предназначение. Оговорим только, что к лекарственным клизмам уместно прибегать лишь после некоторого стихания обострения.

Большинство авторов предостерегают от назначения больным НЯК антибиотиков. Однако парентеральное их введение обычно не сопровождается негативными последствиями. Между тем от этих средств нельзя отказываться при присоединении к НЯК как местной, так и септической инфекции, что отнюдь не составляет редкости. Выбор антибиотика становится относительно простой задачей, если выделен определенный возбудитель. Она намного усложняется в случаях со смешанной бактериальной инфекцией. При ней предпочтения заслуживают антибиотики с бактерицидным действием и широким спектром антибактериальной актив-hociii. К ним итносяюя препараты ci\iuiiui\]iiK().iii.i,ii()i"i ст[)\ктуры (канамицин, гентамицин, бруламицин, амикацин) и полусинтетические пенициллины (амнициллин, карбеницнллин). Последние могут быть с успехом заменены цефалоспориновымн производными. Дозировка всех перечисленных агентов сообразуется с тяжестью инфекции. Если последняя приобретает угрожающий характер, то дозы антибиотиков должны приближаться к верхним допустимым пределам, причем желательно прибегать к внутривенному капельному их введению.

Коротко о лечении некоторых других осложнений НЯК. Перфорация толстой кишки требует неотложного хирургического вмешательства с последующей энергичной антибиотической и иного характера терапией.

Подход к лечению профузного кишечного кровотечения принципиально совпадает с описанным при кровоточащей гастродуоденальной язве (гл. 4).

Специфические особенности представляет терапия острой токсической д и л а т а ц и и толстой к и ш к и. При этом тяжелом осложнении больного следует перевести на режим голода и жажды. Возникающую же значительную потерю жидкости и электролитов восполняют внутривенной инфузией адекватных объемов соответствующих растворов. Некоторые авторы предлагают прибегать также к гемотрансфузиям, но такая рекомендация не кажется во всем убедительной. Лечение проводится под контролем определения уровня электролитов, азотистых шлаков и других биохимических показателей крови. Обязательным является назначение уже упоминавшихся антибиотиков. В случае развития коллапса прибегают, помимо всего, к внутривенному введению глюкокортикоидных препаратов [Левитан М. X. и др., 1980].

Из сказанного видно, что фармакотерапия НЯК отнюдь не может быть строго стандартизована. Заболевание отличается не только индивидуально вариабельным, но и не всегда достоверно прогнозируемым течением. Подчас тяжелое течение прерывается довольно быстро наступающей ремиссией, а легкое - внезапно приобретает угрожающий характер. Соответственно такого рода изменениям должно своевременно модифицироваться и лечение.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Нисколько не умаляя нозологической суверенности НЯК и болезни Крона, отметим свойственную им общность патогенетических механизмов и клинических проявлений, с чем связана и близость основных лечебных воздействий [Kirsner J., 1980]. При болезни Крона, как и при НЯК, центральное место в системе фармакотерапии занимают представители двух групп фармакологических агентов: салазопрепараты и глюкокортикоиды. Однако, по сравнению с НЯК, тактика применения этих средств при болезни Крона несколько отличается, и они должны назначаться более длительно. Последнее связано с тем, что при болезни Крона в патологический процесс вовлекаются более глубокие, чем при НЯК, слои кишечной стенки; воспаление протекает продолжительнее, а обратное развитие его проявлений отличается медленным темпом [Kirsner J., 1978]. Что же касается суточных доз упоминавшихся лекарственных средств, то особых различий по сравнению с НЯК нет. Так, по J. Kirsner (1980) доза салазосуль-фапиридина при болезни Крона варьирует от 2 до 8 г/сут, в среднем составляя 4 г/сут. Аналогична используемой в терапии НЯК и дозировка салазопиридазина и салазодиметоксина. Совпадают и дозы, применяемые для поддерживающего лечения. Согласно тому же автору, дозировка преднизолона при болезни Крона составляет от 40 до 80 мг/сут, а гидрокортизона - от 200 до 300 мг/сут. Длительность курса лечения как салазопрепаратами, так и глюкокортикоидами не регламентируется и определяется динамикой болезни. В литературе имеются сведения о применении этих средств как в отдельности, так и в сочетании на протяжении более года [Fiasse R. et al., 1980]. Примечательно, что совмещенный прием препаратов той или другой группы оказался намного эффективнее их раздельного назначения. Это кажется тем более важным, что, согласно J. Kirsner (1980), к оперативному лечению болезни Крона приходится прибегать примерно в 2,5 раза чаще, чем НЯК: соответственно в 40-50% и 15-20%. Недостаточная эффективность существующих методов фармакотерапии болезни Крона побуждает к изысканию новых подходов к ее лечению.

...