Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

В проблемном обзоре Н. Fromm (1986) отмечает, что частота рецидивов камнеобразования после прекращения хеновой терапии составляет около 10% в год. С противорецидивной целью наиболее эффективно длительное содружественное применение хено- и урсодезоксихолевых кислот. Все же даже такая поддерживающая терапия не всегда предотвращает возврат камнеобразования.

Согласно Н. Fromm (1986), безуспешность хеновой терапии обычно связана с необнаруженными кальцификатами в камнях. Задаче повышения эффективности такого рода лечения в будущем отвечает: 1) повышение точности определения состава камней до лечения; 2) создание средств, растворяющих кальциевые, пигментные и слизесодержащие камни: 3) раннее начало терапии - до наступления кальцификации конкрементов; 4) сочетание химического лизиса камней с их механическим дроблением «ударными» сфокусированными волнами (по аналогии с дистанционной литотерапией при мочекаменной болезни): 5) стимуляция сокращений желчного пузыря аналогами холецистокинина на фоне хеновой терапии; 6) синтез более мощных литолитиче-ских агентов с различным механизмом действия. Реализация этих пожеланий в основном - дело будущего. Сейчас же для усиления литолитического эффекта хеновых препаратов рекомендуется их сочетание с ровахолом по 3-5 капель 3-4 раза в сутки. С той же целью, видимо, может использоваться близкий по составу олиметин, который назначается по 2 капсулы 3-5 раз в сутки за 20-30 мин до еды.

При установленном с помощью инструментальных методов диагнозе холедохолитиаза рекомендуется эндоскопическая папил-лотомия с удалением камня или местном введении монооктанои-на в общий желчный проток. Та же процедура может использоваться во время операции по поводу ЖКБ с последующим введением Т-образного дренажа.

Недавно вновь подтверждено, что по механизму действия УДХК несколько отличается от ХДХК. Если первая вызывает растворение конкрементов путем формирования жидких кристаллов (немицеллярное растворение холестерина), то вторая- благодаря непосредственному участию в синтезе желчнокислот-но-фосфолипидных мицелл.

При сочетанном использовании ХДХК и УДХК происходит суммация их действия и достигается более четкий лечебный эффект. X. X. Мансуров и Ф. X. Мансурова (1988) предлагают с этой целью следующую дозировку холелитнческих средств: при массе тела до 80 кг - по 2 капсулы каждой из желчных кислот, при массе более 80 кг по 3 такие капсулы. Суммарную дизу препаратов принимают ежедневно, однократно, перед сном в течение многих месяцев. Заслуживают внимания некоторые особенности клинического действия УДХК. Оказалось, что она четко уменьшает проявления «билиарной диспепсии», снижает частоту и выраженность приступов печеночной колики и устраняет диспепсические явления, подчас достаточно ярко представленные у таких больных [Pazzi P. et al., 1985]. Все же даже в случаях полного .и успешного литолиза больные нуждаются в ежегодном контроле, причем рецидивы чаще возникают в первые 2-3 года.

Не располагая в настоящее время отечественными аналогами рассматриваемых литолитических препаратов, следует упомянуть об известной целесообразности более широкого клинического применения лиобила, содержащего лиофилизированную бычью желчь, в которую в качестве составной части входит хенодезокси-холевая кислота. Препарат следует давать 2-4 мес по 2-3 драже 3 раза в день. Тем самым, правда, не достигается лизиса камней, но, быть может, хотя бы ограничивается их образование.

Суммируя данные по литолитической терапии, следует согласиться с теми, кто не считает данный способ заменой хирургического лечения, однако ее применение в показанных случаях представляет несомненный практический интерес как в целях растворения небольших, плавающих, рентгеноконтрастных камней, так и предотвращения дальнейшего их роста в желчном пузыре.

Несмотря на немалый опыт по химическому медикаментозному растворению холестериновых конкрементов за последние 15 лет во многих странах мира, общая оценка эффективности этого вида терапии остается все же неоднородной, так же, как и место литолитических препаратов среди других лечебных мероприятий у больных с ЖКБ. Однако имеется почти единодушное мнение о перспективах использования таких средств в целях профилактики образования камней, а также лечения начальных, малоизученных этапов формирования болезни. Хеновая терапия является методом выбора у тех больных, у которых, в силу разных причин, слишком высок риск операции или они категорически настаивают на консервативном лечении. Ограниченность возможностей литолиза обусловлена в определенной степени узкими рамками показаний к его проведению, охватывающими лишь 10-30% всех больных с холестериновыми камнями, а также довольно высокой частотой рецидивов камнеобразования.

ЖКБ представляет собой сложный многостадийный процесс, и эволюция происходящих в организме изменений схематично может быть подразделена на доклинический и клинический периоды [Мансуров X. X., 1985]. К первому из них относятся лица, которые имеют генетически обусловленный или приобретенный в течение жизни дефект в метаболизме холестерина, желчных кислот или фосфолипидов. Выявление этого дефекта представляется пока затруднительным, точно так же, как и его устранение у такого рода больных, являющихся своеобразной «группой риска» для камнеобразования.

Клинический период делится на 3 стадии: стадия нарушения физико-химических свойств желчи; образование желчных камней и хирургическая стадия. В первой из них желчь приобретает ли-тогенные свойства, в ней имеется избыток холестерина, кристаллы которого постоянно обнаруживаются при обычном дуоденальном зондировании, нарушена мицеллярность желчи. Клинических проявлений нет. Для лечения таких лиц рекомендуется назначение на неопределенный период времени диеты, включающей разнообразную зелень [Скуя Н. А., 1981]. При этом к обычному привычному рациону добавляются 3-4 раза в день по 100-150 г сырых овощей и фруктов в натуральном виде или в салатах. Насколько эффективно подобное превентивное диетическое лечение, сказать трудно. Теоретически было бы оправдано длительное назначение стимуляторов печеночной выработки желчных кислот, например зиксорина. Еще более показанным кажется проведение повторных курсов хенотерапии. Однако на практике пока к этому не прибегают. Зато реально добавление к пище пшеничных отрубей по 15-30 г в сутки, содержащих большое количество пищевых волокон, которые, как уже отмечалось, снижают литоген-ность желчи.

Присоединение «пузырных факторов» трансформирует эту стадию в следующую - образование камней. Для констатации последней имеются четкие диагностические критерии и очерченные клинические проявления, хотя она может протекать и скрыто (латентная форма). По показаниям, обсуждавшимся ранее, больным в этой стадии назначаются литолитические средства в виде длительных курсов (до 2 лет).

Наличие типичных клинических проявлений, частых мучительных приступов печеночной колики, появление преходящей желтухи, транзиторных изменений цвета мочи и кала, кожного зуда, лихорадки позволяет диагностировать хирургическую стадию заболевания, для которой характерны признаки эпизодической или длительной обтурации крупных желчных протоков. Эти больные подлежат оперативному лечению.

Обсуждая прогноз ЖКБ, врач, помимо клинического опыта, не имеет ни одного вполне надежного теста, позволяющего предположить исход болезни и оценить тактику лечения в каждом конкретном случае. Это приводит к необоснованно долгому проведению больным консервативной терапии, а иногда, напротив, к чрезмерной поспешности в операции даже при бессимптомно протекающей ЖКБ. Видный отечественный хирург П. С. Иконников писал: «...было бы правильнее относить литиаз, когда он выходит из скрытой формы, к заболеваниям хирургическим...»

По мнению многих хирургов, некогда популярные «профилактические холецистэктомии» при й-нечыу^ кпчкремогтпу п!,:,л **n.iiKi. нецелесообразными, за исключением больных с сахарным диабетом, у которых это оправдано из-за потенциальной опасности серьезных осложнений холелитпаза.

С современных позиций, показания к операции у больных с ЖКБ можно разделить на функциональные и морфологические. К первой группе относятся: 1) частые, 4-5 и более раз в год приступы печеночной колики, заставляющие больного психологически «созреть» для операции; 2) редкие приступы, но сопровождающиеся желтухой; 3) нечастые приступы, но в межприступный период больной не чувствует себя здоровым человеком, сохраняется постоянное недомогание в сочетании с «билиарной диспепсией».

Во вторую группу включены: 1) большой одиночный камень (3 см и более) при отсутствии ярких клинических проявлений ЖКБ: 2) множество очень мелких конкрементов, которые, мигри-руя, легко могут вызывать обструкцию желчного протока с серьезными последствиями; 3) холедохолитиаз; 4) присоединение панкреатита.

По мнению М. И. Кузина и соавт. (1984), операция целесообразна даже при маловыраженной клинической картине заболевания в случае крупных (более 3 см в диаметре) конкрементов, создающих опасность пролежней, а также при наличии множественных мелких (5 мм и менее) камней, вследствие возможности выхода их в желчные протоки, с развитием холедохолитиаза, обтурационной желтухи, бактериального холангита.

Несомненно, что до настоящего времени у хирургов и терапевтов отсутствуют единые взгляды на тактику лечения больных ЖКБ и калькулезного холецистита, что нередко приводит к тому, что больные долгие годы без особых оснований находятся на амбулаторном лечении, многократно пребывают на курортах и в санаториях (Трускавец, Ессентуки и др.). При этом больные стареют, появляются сопутствующие заболевания, развиваются осложнения ЖКБ, что закономерно приводит к ухудшению результатов запоздалого оперативного лечения больных и к значительным социально-экономическим потерям. Предотвращению такой неблагоприятной эволюции ЖКБ может содействовать использование в показанных случаях хеновых препаратов. В этом следует усмотреть одно из достижений современной гастроэнтерологии.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ЖКБ и сочетанные с ней поражения желчевыводящей системы занимают 5-е место г"рети всех причин госпита. жзапии в США. а ежегодная стоимость лечения таких больных составляет около 1 блн долларов. Почти 20 млн американцев имеют явные признаки холелитиаза или «немые» камни. Ежегодно около 0,5 млн больных подвергается холецистэктомип, которая стала одной из наиболее частых операций среди взрослого населения [Jones R., 1983].

Наряду с наблюдаемым у большинства больных хорошим эффектом от предпринятых хирургических вмешательств по поводу ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, у некоторых оперированных продолжают отмечаться различные патологические состояния, заставляющие больных повторно обращаться к врачу. Несмотря на сложность их происхождения и не всегда прямую зависимость от проведенной операции, они объединяются в понятие «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Согласно одобренной Всемирной ассоциацией но изучению печени номенклатуре патологических состояний этой области, основным признаком ПХЭС является боль в правом верхнем квадранте живота, нередко стойко сохраняющиеся диспепсические симптомы, при отсутствии холедохолитиаза, стриктуры желчного протока, психосоматических причин или негепатобилиарных заболеваний. Практически здоровыми после операции становится лишь около половины больных [Ситенко В. М., Нечай А. И., 1972]. Плохие отдаленные результаты, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, отмечены в 8-17% случаев. Не вызывает сомнений, что термин ПХЭС является сугубо условным, сборным и объединяет множество патологических состояний, возникающих у больных ЖКБ после операции, но далеко не всегда связанных с ней.

Выделяют 3 основные причины отсутствия положительного эффекта после холецистэктомии: 1) операция произведена ошибочно, не по показаниям, при наличии другого, активно протекающего заболевания, не диагностированного хирургом (язвенная болезнь, патология большого дуоденального сосочка, хронический панкреатит, дуоденостаз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.); 2) операция выполнена по показаниям (ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, острый деструктивный холецистит), но во время операции остались незамеченными и неустраненными стеноз большого дуоденального сосочка, сужение (стриктура) дистального отдела общего желчного протока и, особенно часто,- холедохолитиаз, а также множественные камни в печеночных протоках; 3) технические ошибки во время операции:

повреждение печеночного или общего желчного протока, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока и др. Все они в большой степени зависят от квалификации хирурга, его профессиональных мануальных навыков и опыта. У каждого больного с ПХЭС необходимо провести детальный и разносторонний анализ конкретных причин, его обусловливающих Из инструментальных уртодп" исс.т^п";!""^ [in;^ более информативной принято считать эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), позволяющую разграничить целый ряд патологических состоянии, возникающих в гепато-панкреатико-дуоденальной зоне, с почти идентичной клинической картиной. При обследовании больных, перенесших холецистэктомию, важное значение имеет выявление холе-стаза и установление его причины. В их числе назовем конкремен-ты в желчных протоках, стенозирующий холедохит, деформации крупных протоков, вызванные множественными послеоперационными спайками.

Следует помнить, что холецистэктомия не избавляет больных от сложных обменных нарушений, приводящих к образованию конкрементов. Все же устранение резервуара, в котором задерживается желчь, снижает вероятность повторного камнеобразо-вания, вопреки сохранению ее литогенных свойств.

Одним из факторов, способствующих нормализации химизма литогенной желчи, остаются режим питания и диета. Придается определенное значение ритму и постоянству интервалов между приемами пищи, способствующих равномерному периодическому оттоку желчи. Диета, как и при лечении больных ЖКБ, должна активно обогащаться клетчаткой (пшеничные отруби, овощи - особенно бобовые, фрукты и соки). Современная технология на предприятиях пищевой промышленности, связанная с тщательным рафинированием большинства продуктов, лишает их пищевых волокон и может способствовать росту заболеваемости ЖКБ, обусловленному повышением литогенных свойств желчи. По-видимому, именно диетические меры в настоящее время следует расценивать как главные в профилактике повторного камнеобра-зования. Что касается применения в этих интересах хеновых препаратов или желчегонных средств, то пока в данном отношении не накоплено убедительного опыта. Проведению подобной терапии препятствует, в частности, ее совершенно неопределенная длительность. Сказанное, конечно, не исключает использование лекарственных средств по поводу остающихся после холецист-эктомии тех или иных конкретных болезненных расстройств. Из их числа упомянем о возникновении, а чаще усилении предсуще-ствовавшей кишечной дисфункции, что можно связать с выпадением деятельности желчного пузыря и изменением свойств желчи, необходимых для нормального пищеварения. Дисфункция кишечника у таких больных может усугубляться имеющимся атрофи-ческим гастритом и ахлоргидрией, которые нередко сочетаются с ЖКБ [Фишзон-Рысс Ю. И., 1974]. Эти нарушения лечатся по принципам, описанным в гл. 5, относящимся к синдрому раздраженной кишки.

Другой частой причиной болезненных явлений служит хиатус-ная грыжа, которой свойственно сочетаться с ЖКБ. Следует упомянуть еще об одном, нередко ассоциированном с ЖКБ, заболевании - хроническом панкреатите. Лечению его будет уделено внимание в следующей главе.

Заключая настоящий раздел, лишний раз подчеркнем, что в центре патологии желчного пузыря и желчных путей находится желчнокаменная болезнь. Многообразие вариантов ее клинического течения ставит перед врачом сложные терапевтические задачи. Среди них укажем на вмешательство в химизм желчи, с пока еще не всегда успешными попытками устранения ее литогенных свойств и растворения конкрементов. Другое главное направление лекарственного лечения представлено воздействием на осложняющую холелитиаз и реже - самостоятельную билиарную инфекцию. Реализация этого требует большей частью достаточно энергичной и адаптированной к характеру бактериальных возбудителей антибиотической терапии.

Одной из особенностей тактики врача является частая необходимость сочетания фармакотерапии с хирургическими методами лечения ЖКБ. При этом оба указанных подхода не следует противопоставлять, поскольку они являются взаимодополняющими.

Правда, в настоящее время хирургическим вмешательствам принадлежит ведущее место. Однако с дальнейшим развитием различных методов литолиза можно ожидать, что такое положение изменится и центр тяжести может сместиться в пользу лекарственного лечения холелитиаза.

Глава 7

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАНКРЕАТИТ

В лечении острых и хронических панкреатитов существует много сходного, обусловленного общностью этиологии, единством некоторых механизмов их развития, причем каждая из этих форм может явиться причиной смерти или стойкой инвалидизации больных в случаях запоздалой диагностики и несвоевременно проведенных терапевтических или хирургических мероприятий.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

За последние годы значительно увеличилась заболеваемость острым панкреатитом (Oil), и среди острых хирургических заболевании органов брюшной полости он стал з.ччгм:!1. ^-г "" "пстот. место (после острого аппендицита и холецистита). Несмотря на значительные достижения медицины и неуклонное расширение числа фармакологических агентов, используемых в пан-крсатологии, летальность при этом заболевании (преимущественно при деструктивных его формах) остается высокой около 20%.

ОП - это воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы с фазным или рецидивирующим течением, причем воспалительные изменения носят вторичный характер [Богер М. М., 1984]. Клинически ОП характеризуется острыми болями в животе, сопровождающимися увеличением содержания ферментов поджелудочной железы в крови и (или) моче [Singer М., Gyr К., 1985]. Легкие формы протекают стерто и обычно нигде не регистрируются. В тяжелых случаях может развиться шок, приводящий подчас к летальному исходу. ОП может возникать как однократный эпизод или иметь рецидивнруюшее течение. Морфологически при легких формах заболевания наблюдается перипанкреатический жировой некроз и интерстициальный серозный отек; при тяжелых формах - структурные нарушения становятся более выраженными, образуются различной площади зоны жирового некроза внутри и вокруг железы. Поражения могут быть локализованными или диффузными. При ОП нарушаются как экзо-, так и эндокринная функции органа. Принято считать, что ОП редко переходит в хроническую форму. С современных позиций, отечная, геморрагическая, серозная и гнойная формы рассматриваются как отдельные фазы единого заболевания. Среди причин ОП во всем мире, включая СССР, ведущее место занимают заболевания желчевыводящих путей: калькулез-ный и реже - некалькулезный холецистит, холецисто-холангио-генные формы по Н. А. Скуя (1981) и злоупотребление алкоголем. Первые из них составляют от 30 до 75% [Бэнкс П., 1982]. Иногда этиологический фактор не удается установить («идиопа-тический» панкреатит по Н. А. Скуя, 1986).

Морфологической предпосылкой холепанкреатита считается общий канал, включающий общий желчный и главный панкреатический протоки у 70--85% людей. Концепция о миграции желчного камня, вызывающего временную закупорку ампулы большого дуоденального сосочка, что способствует рефлюксу желчи в панкреатический проток, является наиболее обоснованной. Определенную вспомогательную роль может играть повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки.

Среди нескольких теорий, объясняющих развитие ОП при алкогольной интоксикации, выделим «метаболическую», согласно которой алкоголь в большей мере нарушает секреторную функцию железы и в том числе - экболическую. При этом секрет сгущается, образуются белковые пробки в мелких панкреатических протоках, нарушается его отток, возникает интерстициальный отек. Наиболее важным ферментом в патофизиологии 011 является трипсин. Последний сам по себе не вызывает деструкции ацинар-ной ткани, но способствует активации других протеолитических ферментов. Самопереваривание in yivo тормозится соответствующими ингибиторами. При ОП происходит труднообъяснимая внут-рипанкреатическая активация ферментов вследствие выброса гидролаз (протеаз, липазы, колипазы, фосфолипазы А, эластазы и вазоактивных пептидов) в ткань железы с развитием процессов самонереваривания ее элементов. Образуются отек, разрушение ткани, жировой некроз, нарастают метаболические расстройства, возникают осложнения в виде шока, панкреатической недостаточности, псевдокист. Появляющаяся гиперкальциемия усиливает некротические изменения в органе. В качестве основных этиологических факторов рассматриваются алкоголь, желчные камни. Более ограниченное значение имеют сосудистые расстройства, гиперлипидемия (типы I, IV и V), гиперкальциемия. лекарственные воздействия [Geokas М. et al., 1985].

Высокая чувствительность экзокринных клеток поджелудочной железы к действию этанола объясняется очень незначительным (по сравнению с печенью) содержанием в ней ферментов, метаболизирующих алкоголь. Поэтому даже однократный прием больших доз этанола может вызвать тяжелые структурные повреждения ацинозных панкреатических клеток вплоть до развития отечной, геморрагической или некротической формы ОП. При длительном злоупотреблении спиртными напитками и обильном высококалорийном питании происходит также накопление липидов в ацинозных клетках с последующим нарушением структуры эпителия, его дегенерацией, атрофией и развитием фиброза паренхиматозной ткани.

Прежде, чем касаться частных вопросов лечения ОП, необходимо выделить ряд принципиальных положений:

- выбор метода лечения диктуется формой ОП, фазой его течения и наличием осложнений;

- опыт большинства отечественных и зарубежных клиник свидетельствует о бесспорном преимуществе консервативного лечения отека поджелудочной железы в условиях хирургического стационара;

- комплексная консервативная терапия включает средства, устраняющие болевой синдром, спазм сфинктера Одди, а также препараты, подавляющие секреторную активность желудочных желез и самой поджелудочной железы, инактивирующие и удаляющие из организма протеолитические ферменты, в сочетании с выравнивающими нарушения гомеостаза и противошоковыми средствами;

- весь арсенал лечебных воздействии оказывает преимущественное влияние на функциональные нарушения поджелудочной железы и мало воздействует на деструктивно-воспали-и-льные изменения органа как таковые;

- лечебные мероприятия при деструктивном панкреатите должны носить характер комплексной интенсивной терапии, проводимой, как правило, в реанимационном отделении или палате интенсивного наблюдения, причем эффективность лечения определяется его своевременностью и адекватностью;

- целый ряд лечебных рекомендаций при ОП ряд лет базировался на чисто эмпирических клинических впечатлениях о динамике симптомов, но лишь в недавнее время казавшиеся несомненными положения многими стали оспариваться, причем основой для дискуссии послужили результаты контролируемых рандомизированных исследований у больших групп больных.

Схематически можно выделить два основных направления фармакотерапии ОП: первое представлено неспецифическими средствами активного противодействия боли и шоковым явлениям; второе предусматривает группу специфических фармакологических вмешательств, призванных ограничить ферментативную агрессию, приводящую к аутолизу тканей и энзимной интоксикации.

Отвечающий первой цели круг лекарственных назначений берет свое начало еще на догоспитальном этапе. В том или ином сочетании вводят внутривенно или внутримышечно обезболивающие, спазмолитические, а подчас и корригирующие водно-электролитный обмен средства. Сюда относятся растворы но-шпы и папаверина (2%-4 мл), атропина (0,1%-1 мл), метацина (0,1%-2-4 мл), платифиллина (0,2%-2 мл), промедола (2%-1 мл), эуфиллина (24%-1 мл), новокаина (0,5%-20- 40 мл) самостоятельно, а также в разведении 1-1,5 л 5% раствора глюкозы или 0,85% раствора натрия хлорида. Морфин, из-за вызываемого им спазма сфинктера Одди, применять нежелательно. Зато вполне уместно прибегать к баралгину (5 мл) или 50% раствору анальгина (2-4 мл).

Исходя из патогенетической сущности ОП - своеобразного процесса самопереваривания железы, основные лечебные мероприятия должны быть направлены на угнетение и полное временное подавление секреторной ее активности или инактивацию циркулирующих в крови ферментов. Задаче связывания последних отвечает применение их ингибиторов (трасилола, цалола, контри-кала) в дозе 50-100000 и более калликреинингибирующих единиц (КИЕ) внутривенно капельно. С той же целью применяют гордоне. Для подавления жирового некроза повторно внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с инсулином. Это лечение начинают сразу и проводят вплоть до стихания основных острых проявлений панкреатита.

Той же цели отвечает постоянная активная нейтрализация желудочного секрета, предпочтительнее алмагелем (до 250 мл/сут) или подобными ему антацидами. Чаще, однако, прибегают к блокаторам Нз-ги-стаминовых рецепторов. Хотя эти рекомендации общеприняты, они не кажутся безусловно аргументированными, поскольку секретин в основном стимулирует выделение бикарбонатной, а не ферментативной фракции панкреатического сока.

Сохраняет свое значение положение о применении «голода и холода» в течение 2-4 дней, что оказывает благоприятное влияние на течение ОП,- уменьшается тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, парез кишечника. Однако тем самым не предотвращается ацидоз, резкое снижение массы тела, присоединение гнойной инфекции. Возможно, что в ряде случаев более оправдано применение парентерального питания, с введением жидкостей и электролитов. В легких случаях можно ограничиться назначением стола № 5п (1200 ккал). Затем постепенно общая калорийность увеличивается, но сохраняется дробное и частое питание. Исключаются крепкие бульоны, кофе, какао, крепкий чай, маринады, соленья, жареные, жирные блюда, бобовые, капуста. Аспирация кислого желудочного содержимого проводится через назо-гастральный зонд, дистальный конец которого располагается по большой кривизне желудка (дно и тело), где в положении больного лежа оно преимущественно скапливается. Жидкие антацидные средства (чаще всего алмагель) вводятся через зонд. В последние 8-10 лет для снижения желудочной секреции применяются, как уже упоминалось, Ну-гистаминовые блокаторы - ранитидин и циметидин. Последний вводится внутривенно или внутрь в дозе 300 мг каждые 6 ч. Сопоставление результатов лечения ОП циме-тидином (300 мг 4 раза в сутки) с контролем обнаружило определенные терапевтические преимущества этого средства. Все же сомнения кажутся уместными. Они вытекают из уже приводившихся соображений, касающихся особенностей действия секретина на панкреатическую секрецию. Больше того, подавление ее бикарбонатной составляющей способно ухудшить условия оттока панкреатического сока из-за увеличения его вязкости с образованием белковых пробок. Подобные же соображения выдвигаются против использования при ОП неселективных холинолитических препаратов [Богер М. М., 1984]. Кроме того, наделенный наиболее яркой антисекреторной активностью атропин вызывает ряд побочных эффектов вплоть до развития психоза [Голиков С. Н.,

Фишзон-Рысс Ю. И., 1978]. Отсюда целесообразность использования этих средств не безусловна.

По общему мнению, больным ОП целесообразно принимать алмагель по 2U-30 мл (1,5-2 столовые ложки) каждые 3 ч и боржом без гяза. комнатной тоупрр;!тур;,; (; \^, ,] „ д>,нь). С целью подавления панкреатического ферментообразования предлагалось использование цитостатиков, в частности 5-фтор-урацила (5-фторафура). Однако оказалось, что токсичность препарата существенно перевешивает его лечебную эффективность.

Как уже упоминалось, для инактивапии избытка в крови и тканях протеолитических ферментов с начала 50-х годов используются их ингибиторы, к числу которых принадлежат трасилол (ФРГ), контрикал (ГДР), цалол (Польша), гордокс (Венгрия) и пантрипин (СССР). Трасилол вводится внутривенно капельно. Как это ни удивительно, единообразия в подходе к его дозировке пока не достигнуто. В то время как М. Д. Машковский (1988) указывает на суточную дозу 40-60 тыс. КИЕ , В. С. Савельев и соавт. (1983) - от 150 до 800 тыс. КИЕ. В качестве ориентира можно принять, что чем выше клиническая тяжесть ОП, тем большие дозы ингибиторов ферментов должны назначаться.

Эти разногласия отчасти связаны с неоднородной оценкой клинической эффективности трасилола и других подобных ему препаратов. Они не подавляют активности эластазы и фосфо-липазы А, которым свойственна особенно высокая повреждающая способность. Отсюда не так уж неожиданно, что рандомизированные контролируемые исследования в США не показали существенного влияния такого рода препаратов на исходы и течение заболевания. Это дало основания в настоящее время полностью отказаться от применения данных лекарственных средств при ОП в этой стране [Бэнкс П., 1982]. Все же такая точка зрения кажется крайней, и, по-видимому, пока не следует воздерживаться от использования рассматриваемых препаратов. Повышению эффективности должно способствовать их раннее назначение в высоких дозах, особенно при отеке поджелудочной железы, что, впрочем, тоже оспаривается. При деструктивных же формах лечебного действия, по мнению ряда авторов, не достигается. Сказанное касается и отечественного антиферментного агента пантрипина, который применяется в дозах 100-200 ЕД, соответствующих 80-160 тыс. КИЕ трасилола. Для внутривенного капельного введения препарат растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы.

У 15-20% больных на фоне активного поступления кининов в кровь происходит выход жидкости в клетчатку и просвет кишечника с развитием гиповолемического шока. При этом лечебное применение глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида оказывается почти неэффективным, так как эти жидкости легко проникают через поврежденные стенки сосудов в ткани. Поэтому целесообразно в комплекс противошоковой терапии включать 100-2UO мл 10-20% альбумина, 300-500 мл

Для улучшения микроциркуляции и предотвращения диссеми-нированиого внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) В. С. Савельев и соавт. (1983) рекомендуют внутривенную инфузию никотиновой кислоты (3 мг/кг), эуфиллина (10 мг/кг), реополи-глюкина (15 мл/кг), контрикала (100 ЕД/кг) и гепарина:

500 ЕД/(кг-сут). Оговорим только, что при развитии артериальной гипотонии от использования эуфиллина надо воздерживаться, а показанность при ОП гепарина вызывает сомнения и не разделяется другими авторами [Gulzow М., 1975].

Назначение антибиотиков при ОП не всегда обязательно. Они показаны при деструктивных формах ОП и сопутствующей активной билиариои инфекции. Предпочтения заслуживают их представители с бактерицидной способностью (ампициллин. карбени-циллин, гентамицин. цефалоспорины). Дозировка их отвечает описанной при тяжелой билиарной инфекции в предыдущей главе.

Задаче освобождения организма от избытка панкреатических ферментов и микробных токсинов отвечает использование при ОП гемосорбции, перитонеального диализа » дренирования грудного протока. Оправдана в тяжелых случаях и гипербарическая оксигенация. Остается нерешенным и вопрос о применении стеро-идных гормонов. По некоторым данным, отмечался четкий положительный эффект от их назначения подобным больным. По-видимому, применение стероидов все же небезопасно и целесообразно лишь при тяжелых жизненно угрожающих проявлениях шока, только в течение 1-2 дней.

При деструктивных формах заболевания для активного выведения ферментов и активированных компонентов калликреин-кининовой системы используется метод форсированного диуреза с введением в подключичную вену через катетер в течение 2-3 ч 1,5-2 л 5% раствора глюкозы или 0,85% натрия хлорида. Параллельно вводят внутривенно от 40 до 200 мг лазикса или маннитол из расчета 1 г/кг массы тела в виде 10-20% раствора в 5% растворе глюкозы. Оценивая эту методику, отметим, что она не лишена недочетов, так как обычно влечет за собой электролитные сдвиги. Отсюда наше сдержанное к ней отношение. Согласно В. С. Маяту и соавт. (1979), продолжительность форсированного диуреза составляет 2-4 сут.

Длительность манифестантного течения отечной формы панкреатита - 3-5 дней, затем боли проходят, нормализуются ферментные показатели. Деструктивные формы протекают более длительно (до 2-3 мес) и часто сопровождаются, в том числе фатальными, осложнениями (шок, забрюшинная флегмона и др.).

Интенсивное консервативное лечение в последние годы позволило уменьшить число вынужденных операции в 2-2,5 раза, а летальность при деструктивных формах значительно снизилась. Результаты тщательных контролируемых исследовании показали, что консервативные методы терапии оказываются эффективными в 80-90% случаев. Так, М. Geokas и соавт. (1985), обсуждая вопросы лечения ОП, рекомендуют широкое использование внутривенных введении коллоидных и кристаллоидных растворов под гемодинамическим контролем, коррекцию электролитных нарушении, разумное применение антибиотиков, в осложненных случаях оправданы перитонеальный диализ, дренирование панкреатического экссудата и хирургические вмешательства. Последние по-прежнему сопровождаются большим числом летальных исходов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Представление о хроническом панкреатите (ХП) как о заболевании, которому свойственны твердо установленные патогенетические механизмы, а также специфичные морфологические изменения в поджелудочной железе, пока еще нельзя считать прочно устоявшимися. Остается весьма спорной проблема взаимосвязи острой и хронической форм заболевания. До сих пор часть исследователей рассматривают эти формы как самостоятельные заболевания. В то же время появляются суждения о едином дегенеративно-воспалительном процессе в поджелудочной железе, протекающем фазово, с многократным чередованием обострении и ремиссий. С этих позиций ХП может быть не первичным заболеванием, а лишь продолжением, исходом ОП [Кузин М. И. и др., 1985], с чем есть основания согласиться.

Согласно решению участников II Международного симпозиума по классификации панкреатитов в Марселе (1984) , ХП клинически характеризуется рецидивирующими или постоянными болями в животе, хотя могут иметь место и безболевые формы. В ряде случаев представлена функциональная недостаточность, включающая стеаторею, сахарный диабет и др. На ранних этапах алкогольного ХП обострения весьма напоминают приступы ОП. Большинство участников представительного Марсельского симпозиума пришли к выводу о том, что прогрессирование ОП в хронический происходит сравнительно редко. Важно отметить, что многие клиницисты по-прежнему разграничивают хронический рецидивирующий панкреатит и безболевую форму заболевания происхождения (холепанкреатиты по А. С. Логинову, 1982), ей свойственны обострения с развитием в части случаев панкрео-нскроза. Для этой группы больных мало характерно формирование грубых анатомических изменений, приводящих к снижению функции органа. Для второй формы хронического (безрецидивного) панкреатита, которую многие связывают преимущественно с хроническим алкоголизмом и алиментарными нарушениями (дефицит белка и витаминов в пище, нарушения жирового и кальциевого обмена), возникновение острых болевых кризов не столь свойственно. В ткани железы развиваются грубые фиброзные изменения, затрагивающие протоковую систему, и в клинической картине на первый план выступают признаки нарушений *жзо- и эндокринной функций органа.

Адекватным методом лечения неосложненного ХП является консервативный, основывающийся на следующих основных принципах:

- устранение проявлений обострения;

- коррекция функциональной недостаточности поджелудочной железы;

- поддерживающая терапия и вторичная профилактика.

Фармакотерапия болевого синдрома мало чем отличается от таковой при ОП (см. стр. 264). В тех случаях, когда болевой синдром выражен и сочетается с проявлениями ферментной интоксикации, лечение совпадает с таковым при остром панкреатите. Правда, антиферментные средства при этом используются обычно в приблизительно вдвое меньших дозах, а интенсивность анальгетической и спазмолитической терапии сообразуется со степенью выраженности болезненных расстройств. Остаются в силе и воздействия, направленные на угнетение желудочной и панкреатической секреции, включая использование циметидина и холинолитиков. Находят применение и химические ингибиторы трипсина: метилурацил и пентоксил (соответственно по 0,5 г и 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки во время или после еды), аминокапроновая кислота (внутривенно 100-200 мл 5% раствора или внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день в половине стакана воды). Впрочем, клинический эффект упомянутых средств не отличается большой наглядностью.

Биологические антиферментные препараты нередко вызывают аллергические реакции, для предотвращения которых одновременно назначают антигистаминные (димедрол, супрастин. тавегил, диазолин. фенкарол) и некоторые другие (перитол) средства.

Все авторы согласны с тем, что в период обострения ХП диета

должна быть механически щадящей, но в отношении ее состава мнения расходятся. В то время как Н. Spiro (1983) рекомендует чисто углеводную диету, другие, напротив, предлагают рацион с преобладанием белков, при резком ограничении жиров и углеводов. По нашему мнению, наиболее оправдано v таких больных сочетание умеренных количеств белка (0,8-1 г/кг массы тела) и углеводов (5 г/кг массы тела) со сниженным содержанием эмульгированного жира (0,4-0,5 г/кг массы тела).

По мере стихания обострения диету расширяют, но ее химически и механически щадящий характер в той или иной степени сохраняется. Набор же нутриентов определяется в соответствии с характером нарушений инкреторной и экскреторной деятельности поджелудочной железы. В условиях снижения ее внеш-несекреторной активности большей частью первоочередно страдает переваривание жира. Это оправдывает его ограничение в рационе, а твердые неэмульгированные формы жира вообще следует исключить из перечня рекомендуемых продуктов. Общую их калорийность целесообразно ограничивать в пределах 2200- 2500 ккал/сут.

Согласно М. Gulzow (1975), применение спазмолитических средств оправдано при ХП даже в период ремиссии. Вне обострения ограничиваются назначением папаверина или но-шпы в средних дозах (0,08 г на прием), и только при усилении болей дополнительно прибегают к препаратам красавки, в том числе к атропину. Последний принимают по 8-12 капель 3 раза в день на протяжении 1-1,5 нед. В той же ситуации используют назначение циметидина по 0,2 г 3 раза в день после еды и 0,4 г на ночь на протяжении примерно месяца. Вслед за тем М. М. Богер (1984) рекомендует оставлять 0,4 г циметидина на ночь в течение 3- 12 мес. Думается, что если это и целесообразно, то лишь при склонности к частым обострениям. Сомнения здесь вытекают из следующего. Назначение циметидина имеет целью ограничение секретиновой стимуляции внешней панкреатической секреции за счет уменьшения воздействия соляной кислоты на дуоденальную слизистую оболочку. Однако при этом, как упоминалось, подавляется продукция щелочного разводящего компонента панкреатического сока, чем могут ухудшаться условия его оттока. Кроме того, при хроническом панкреатите часто развивается недостаточность внешней секреции поджелудочной железы, что на первый план выдвигает не угнетение, а замещение пострадавшей функции. Этой цели отвечает применение панкреатина, мезим форте, пан-курмена, панзинорма. фестала, дигестала, трифермента. П. А. Бэнкс (1982) рекомендует назначать по 1 таблетке этих ферментативных препаратов до еды, во время и после нее, т. е. по 9-12 таблеток в день.

Однако более целесообразно подбирать дозу этих средств индивидуально, эмпирически, ориентируясь на нормализацию характера стула и ликвидацию стеатореи. Следует согласиться с Н. Spiro (1983), что точное определение дозы затрудняется различным составом отдельных полиферментных препаратов, неодинаковым ингибированием их соляной кислотой желудка, снижением их конпонтпапин за счет разведения пищеварительными соками. В качестве ориентировочного критерия укажем, что панкреатин (предпочтительнее финского производства) применяется в дозах от 4 до 12- 16 г в сутки, а упомянутые выше ферментные препараты от 6 до 24 таблеток в день. Критерием подбора доз служит их клиническая эффективность. В литературе приводятся неоднородные рекомендации о времени приема рассматриваемых средств по отношению к еде. Некоторые из них снабжены защитным покрытием, препятствующим разрушительному воздействию соляной кислоты и пепсина, но у других оно отсутствует. В последнем случае наиболее целесообразен прием этих средств перед едой одновременно с боржомом или раствором соды.

Из отечественных препаратов следует также упомянуть о лиобиле, содержащем вытяжку из сухой лиофилизированной бычьей желчи. Он умеренно стимулирует панкреатическую экзо-кринную функцию, улучшает эмульгирование жиров, назначается по 2--3 таблетки 3-4 раза в день. У больных с полигиповитами-нозами, резким похуданием целесообразна соответствующая коррекция одновременно с применением белковых препаратов (лучше аминокислотные смеси типа альвезина, аминона) и анаболических стероидов. В выраженных случаях ХП ферментная терапия проводится длительно, иногда в течение многих лет. Показателями эффективности ее применения являются нормализация стула, уменьшение метеоризма, положительная динамика копрограм-мы (исчезновение признаков нарушенного всасывания и пищеварения: стеатореи, креатореи, амилореи), а также прибавка массы тела.

Нарушения внутрисекреторной деятельности требуют отдельных диетических и лечебных рекомендаций. Хирургическое лечение показано при инкурабельных болевых формах с сомнительным эффектом и при осложнениях заболевания (рубцовые стриктуры, абсцедирование, кисты и др.). Болезнь большей частью имеет прогредиентное течение, однако возможны ремиссии в течение 5-7 лет. Длительные наблюдения показывают, что ХП и связанные с ним патологические процессы - сахарный диабет, кахексия, операционные осложнения - являются причиной смерти в среднем у 35% больных [Worning Н., 1984]. Все применяемые в настоящее время фармакологические воздействия являются симптоматическими, и их результаты не могут относиться к оптимальным. Хирургический метод лечения обычно рассматривается лишь как паллиативный, однако его применение в части случаев становится необходимым.

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди гормонально неактпиных oilvxo.icii ииджил^дичний /ке-лезы наибольшего внимания заслуживает рак этого органа. Поданным Н. А. Скуя (1981), в Латвийской ССР заболеваемость раком поджелудочной железы (РПЖ) за 7 лет (1970-1977 гг.) возросла почти втрое. В США смерть от РПЖ заняла 5-е место среди всех причин гибели от злокачественных опухолей. Диагностику заболевания (чаще всего идет речь об аденокарци-номах), несомненно, следует считать поздней, и оно обычно завершается смертью в течение 6 мес, независимо от вида лечения, и менее чем в 2% случаев выживаемость достигает 2 лет.

Постановка своевременного диагноза вызывает определенные сложности, однако все же удается выделить несколько основных групп симптомов. К первой группе относятся такие признаки, как общая слабость, снижение работоспособности, отвращение к пище (anorexia pancreatica - по В. X. Василенко), похудание, боль, связанная с прорастанием опухоли в окружающие ткани, пальпируемая в животе опухоль, асцит. Ко второй - относятся симптомы, обусловленные: а) сдавлением общего желчного протока (желтуха, зуд, симптом Курвуазье, гепатомегалия, холангит, боли в правом подреберье); б) закупоркой вирсунгова (главного панкреатического) протока (диспепсические жалобы, нарушения стула, кахексия, боль в эпигастрии, стеаторея, креа-торея, гипергликемия, глюкозурия); в) прорастанием опухоли в двенадцатиперстную кишку с сужением ее просвета (тяжесть в надчревье, кишечные кровотечения, а также некоторые рентгенологические признаки - развернутая «подкова» двенадцатиперстной кишки при раке головки и др.).

Единственным относительно эффективным методом лечения РПЖ является радикальная операция, возможная лишь в начале болезни. Однако даже у операбельных больных однолетняя выживаемость составляет только 10%, а 5-летняя-1% [Neefe J„ Schein P., 1983]. В послеоперационный период, равно как и в неоперабельных случаях, показана заместительная терапия (инсулин, панкреатин, трифермент, панзинорм форте и др.), а также симптоматические средства, в том числе и болеутоляющие.

У неоперабельных больных существуют попытки использования химиотерапии. Все без исключения подчеркивают необходимость разграничения лиц, поддающихся той или иной химиотерапии (responders) и не поддающихся лечению теми же препаратами (unresponders). Наибольшей чувствительностью РПЖ обладает к 5-фторурацилу в дозе 15 мг/кг массы тела в неделю, общая курсовая доза - 5-6 г. При этом средняя продолжительность жизни больных редко превышает 1 год. В группу

«поддающихся» может быть отнесено лишь около /з больных. Это число, согласно некоторым авторам, увеличивается до 40% при комбинированном лечении 5-фторурацилом. адриамицинпм и митомицином С по схеме, приведенной для рака желудка под обозначением FAM I. Однако S. Cii.iina" !* солит (198.i) wim ч" подтверждают. При полихимиотерапии по схеме FAM 1 96,6% больных РПЖ умерли в процессе лечения, а средняя выживаемость составила всего 22 нед. Часто наблюдались гематологические осложнения. Авторы не видели каких-либо преимуществ комбинированного лечения по сравнению с изолированным применением 5-фторурацила.

ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы принадлежат к группе апудом. Они чаще являются доброкачественными. В зависимости от гормона, выделяющегося в кровь опухолевыми или (реже) гиперплазированными, рассеянными в тканях органа клетками, наблюдаются те или иные клинические проявления. Лучше других изучены три апудомы поджелудочной железы: глюкагонома, инсулинома (инсулома), гастринома.

Глюкагонома - опухоль а-клеток поджелудочной железы. Проявляется гинерглюкагонемией (глюкагон - антагонист инсулина) и сахарным диабетом. В связи с катаболическими свойствами глюкагона развиваются кахексия, анемия и своеобразные некротические изменения в тканях ротовой полости, на коже, симулирующие пеллагру; лечение только оперативное.

Инсулома (инсулинома) исходит из р-клеток островков Лан-герганса и проявляет себя гиперинсулинизмом - повторно возникающей гипогликемией, приводящей к судорожным припадкам и органическим изменениям головного мозга. Опухоль впервые описана в 1902 г. J. Nikols, а к 1980 г. накопилось около 1500 ее случаев, причем в 10% новообразование оказалось злокачественным.

Инсулома обычно лечится хирургически, но радикальное вмешательство подчас оказывается неосуществимым. Лечение приступов гиперинсулинизма, обусловленного инсуломой, проводится по общим правилам, путем внутривенного введения гипертонических 20-40% растворов глюкозы. В более легких случаях сахар можно принимать внутрь. При тяжелых гипогликемических кризах рекомендуется подкожное введение 1 мл 1 % раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. В дальнейшем, с целью поддержания сахара крови на должном уровне, больным следует назначать богатое легкоусвояемыми углеводами питание: сахар, мед, варенье, компоты, кисели, конфеты, сладкие фрукты. С временным и нестойким эффектом при лечении инсулиномы могут использоваться стероидные гормоны и глюкагон - контринсулярный гормон, вырабатываемый «-клетками поджелудочной железы, однако его получение в чистом виде для широкого клинического применения пока встречает определенные трудности. Предложенные синтетические ингибиторы инсулина также еще не получили признания. При злокачественных формах инсулинпмь! с метлстл-за.\п1 в печень оез особого успеха использовалось внутриарте-риальное (a. hepatica) введение 5-фторурацила и более токсичного для р-клеток - стрептозотоцина. Последний является производным нитрозомочевины и назначается внутривенно в дозе 1 г/м поверхности тела 1 раз в неделю в течение 1 -2 мес.

Гастринома. Прошло уже более 30 лет с тех пор, как R. Zol-linger и Е. Ellison (1955) описали своеобразный синдром, который характеризовался резистентными к рутинной терапии гастро-дуоденальными изъязвлениями. Они протекали с выраженными клиническими проявлениями, эксквизитной желудочной гиперсек-рецией, часто с тяжелыми осложнениями. Позже у большинства таких больных была выявлена высокая гипергастринемия. При лапаротомии обычно обнаруживалась островково-клеточная опухоль (аденома) поджелудочной железы, которую позднее стали называть гастриномой, а синдром получил название по имени авторов, впервые его описавших. К 70-м годам число наблюдений синдрома Золлингера-Эллисона (СЗЭ) превысило 1000 больных. Однако из общего числа больных язвенной болезнью он составляет лишь 1%, причем мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.

В то же время в 70-80-е годы стало непреложным фактом, что базальная гипергастринемия с гиперсекрецией соляной кислоты бывает не только при гастриномах, а наблюдается при гиперфункции и гиперплазии пилорических g-клеток, «отключенном» остатке пилорического отдела желудка после резекции желудка по Бильроту II; кроме того, гипергастринемия встречается при терминальных стадиях хронической почечной недостаточности, а также после ваготомии и в случаях истинной ахлор-гидрии, вызванной атрофическим гастритом типа А. Важно отметить, что с современных позиций антральная g-клеточная гиперфункция выносится за рамки СЗЭ и в случае гастродуоде-нальных изъязвлений рассматривается как один из атипичных вариантов язвенной болезни.

Установлено, что гипергастринемия и желудочная гиперсек-реция не имеют абсолютного диагностического значения даже при истинном синдроме, а причиной смерти при нем могут служить не образующиеся язвы и их осложнения, а опухолевая интоксикация или множественные (чаще всего в печень) метастазы. В последние годы язвы при СЗЭ стали чаще описываться в типичных местах (луковица двенадцатиперстной кишки), но обычным формам лечения они, как правило, не поддаются [McCarthy D., 1984]. Как и прежде, часто встречаются диарея со стеатореей, сочетанные нарушения витаминного и электролитного баланса, прогрессирующее снижение массы тела. Обнаружить опухоль на операции удастся не всегда. Источником ее развития в поджелудочной железе служат протоки (мультипо-тентные эндокринные клетки типа А, В, Е, С, D, РР и др.). Все основные симптомы СЗЭ, помимо тех, которые обусловлены злокачественной опухолью как таковой, связаны с избыточной выработкой соляной кислоты. В свою очередь, выраженная гиперхлоргидрия обусловлена воздействием целого «семейства» гастринов (G-14, G-17, G-34, компонент 1 и др.), секретируемых гастриномой. «Сброс» соляной кислоты сопровождается, помимо общеизвестных расстройств пищеварения (диарея), активным выделением секретина, усиливающего выброс гастрина(ов) опухолью. Так замыкается «порочный круг».