Современные методы обследования и лечения стоматологических пациентов

Следовательно, образование той или иной формы альвеолярного отростка является следствием атрофии кости. Процесс этот, вероятно, происходит неравномерно в различных точках. Он, несомненно, усиливается в местах, где удельное давление больше. Именно усиление атрофии в местах повышенного давления и приводит к сглаживанию контуров гребня, он приобретает обтекаемую форму. Впоследствии, когда базис протеза будет прилегать ко всей поверхности слизистой оболочки, атрофия кости будет идти медленно и относительно равномерно.

Формирующая роль протезов особенно наглядно выявляется в том случае, когда их давление падает не на кость, а на мягкие ткани, в которых формируется ложе протеза.

Ближайшие и отдаленные результаты непосредственного протезирования.

Непосредственные протезы накладываются тут же после окончания операции. Наложение протеза непосредственно после операции имеет свои особенности. Незнание их может явиться причиной невольных ошибок врача. Как известно, инфильтрация новокаиновым раствором нарушает обычные соотношения слизистой оболочки и кости альвеолярного отростка. В дальнейшем нарушение этих отношений поддерживается воспалительным отеком. Наложение протеза в этих условиях осложняется и, как правило, искусственные зубы несколько повышают прикус. Через некоторое время новокаиновый инфильтрат исчезает, если воспалительный отек не бывает значительным, протез как бы «оседает» и становится на свое место. Поэтому при протезировании непосредственным протезом исправление окклюзионных соотношений искусственных и естественных зубов не следует делать в день наложения протеза. Это лучше отложить до следующей встречи с больным. Разрешается исправлять положение кламмеров, удалять пластмассу базиса, примыкающую к естественным зубам и мешающую наложению протеза.

Нарушение окклюзионной плоскости может сохраниться и на следующий день, но уже по другой причине. Мы имеем в виду воспалительный отек, вызванный послеоперационными осложнениями. При осложнении с большим отеком по переходной складке протез необходимо удалить и наложить его только после ликвидации осложнений, если для их ликвидации не потребовалось дополнительных операций.

Привыкание к непосредственным протезам происходит быстро, скоро больные свободно пользуются ими и иногда терпимо относятся к некоторым мелким недостаткам или вообще их не замечают.

При этом, несмотря на строгие предупреждения, больные не всегда являются на повторные осмотры, назначенные через 1--2 месяца. Такие повторные осмотры необходимы, так как позволяют очень рано выявить серьезные недостатки протеза.

С момента операции протезное ложе подвергается непрерывной эволюции, как под влиянием самого протеза, так и вследствие атрофии от бездеятельности. В силу этого меняются взаимоотношения беззубого альвеолярного отростка остаточного зубного ряда и протеза. При этом протез, в конечном счете, перестает соответствовать новой форме альвеолярного отростка. Далее выявляется оседание протеза или его балансирование. Вместе с этим появляются щели между его краем и слизистой оболочкой, покрывающей вестибулярную поверхность гребня. По нашим данным, эти признаки выявляются в первые 3 месяца. При протезировании полным съемным протезом нарушается фиксация протеза. Это отмечали и другие авторы. Так, по данным Г. П. Соснина, средний срок пользования непосредственным протезом равен 7 месяцам.

Возникает вопрос, какой тактики должен придерживаться врач после того, как он обнаружит несоответствие протезного ложа форме протеза. Ответ может быть только один. Обнаруженное несоответствие протеза и протезного ложа следует устранить перебазированием быстротвердеющей пластмассой лабораторным способом и под прикрытием старого протеза следует начать отдаленное протезирование. При этой методике несоответствие рельефа базиса уточняется разогретым воском, наложенным на базис в виде тонкой пластинки. Оттиск снимают под давлением. Наш опыт показал, что для этих целей более удобен зуботехнический воск, бывший в употреблении, т. е. переплавленный. Замена воска на пластмассу производится известными способами.



Тестовые задания

1. Под непосредственным пластиночным протезом процессы регенерации лунки зуба

1) замедляются

2) ускоряются

3) не изменяются

2. Для снятия слепка при непосредственном протезировании применяют

1) силиконовые массы

2) термопластические массы

3) гипс

4) альгинатные массы

3. Иммедиат-протезы могут быть

1) только съемные

2) только несъемные

3) съемные и несъемные

4. Показания к изготовлению иммедиат-протезов

1) множественный кариес

2) удаление зубов в связи с пародонтитом

3) деформации зубных рядов

5. При изготовлении съемного иммедиат-протеза исключается клинический этап

1) получение слепков и моделей

2) определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей

3) проверка конструкции протеза

6. Подготовка моделей при изготовлении иммедиат-протезов включает

1) срезание зубов, планируемых на удаление

2) обработку гребня альвеолярного отростка

3) параллелометрию и ликвидацию поднутрений

4) верно 1), 2)

5) верно 1), 3)

7. Применение съемных иммедиат-протезов

1) приводит к увеличению нагрузки на пародонт оставшихся зубов

2) не влияет на пародонт оставшихся зубов

3) предупреждает перегрузку пародонта оставшихся зубов и их деформацию

8. При непосредственном протезировании зубных рядов протезы изготавливают:

1) до оперативного вмешательства

2) через 5-7 дней после удаления зубов

3) Через 2 недели после удаления зубов

1. При иммедиат-протезировании зубного ряда с пародонтитом в процессе подготовки альвеолярного гребня на модели слой снимаемого гипса не превышает

1) 0,5 мм

2) 1,5 мм

3) 2,5 мм

4) 0,75 мм

5) 3,2 мм

2. При иммедиат-протезировании и подготовке моделей в области жевательных зубов гипс снимают

1) С вестибулярной стороны альвеолярного отростка

2) С оральной стороны альвеолярного отростка

3) С вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка

4) По краям лунок, слегка закругляя края



Тема Этиология. Патогенез. Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС. Классификация. Дополнительные методы обследования пациентов при заболеваниях ВНЧС

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания (домашнее задание).

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:

1. Анатомо-морфологические и физиолого-функциональные особенности ВНЧС.

2. Классификация заболеваний ВНЧС (Ю.А.Петросов, Х.А. Каламкаров 1982).

3. Этиология, патогенез и клиника при заболеваниях ВНЧС:

- болевой синдром дисфункции;

- окклюзионно-артикуляциионный синдром.

- привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти.

- привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС.

- артриты и артрозы ВНЧС.

4. Рентгенологическая картина при заболеваниях ВНЧС.

5. Комплексное лечение заболеваний ВНЧС.

6. Характерные особенности нейромускулярного болевого дисфункционального синдрома ВНЧС.

7. Ортопедическое лечение болевого дисфункционального синдрома ВНЧС.

8. Ортопедическое лечение вывихов и подвывихов суставного диска ВНЧС.

9. Ортопедическое лечение парафункций мимических, жевательных мышц и мышц языка.

Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспечение занятия наглядными пособиями и инструментарием, подготовленность рабочих мест согласно правилам техники безопасности.

Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебнике, при прослушивании лекций и при оформлении альбома-тетради по данной теме.

Преподаватель должен обратить внимание на то, что височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - articulatio temporomandibularis -- является парным и относится к типу блоковидных. ВНЧС образуют следующие элементы: головка нижней челюсти (caput mandibule), нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок (tuberculum articulare), капсула суставов (capsula articularis).

Возрастная эволюция ВНЧС начинается с 14-недельного возраста плода, когда закладываются его элементы. Мениск расположен горизонтально и состоит из задней утолщенной доля, суженной части (истмуса) и передней доли. От задней части мениска отходят фиброзные тяжи, которые входят веерообразно в глазерову щель и прикрепляются к кости, а спереди в мениск входят верхние пучки латеральной крыловидной мышцы.

Суставная ямка представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую полость сустава от средней черепной ямки. В дистальном отделе сустава имеется биламинарная зона, в которой очень много сосудов.

Суставная сумка, состоящая из наружной волокнистой ткани и внутренней синовиальной оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящевому мениску, образует две суставные полости (верхнюю и нижнюю), которые не сообщаются между собой.

Функция ВНЧС связана с движениями нижней челюсти. Различают вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Открывание рта происходит за счет сокращений группы надподъязычных мышц (m. digstricus, m. genioglossus, m. geniohyoideus).

При этом, суставная головка с мениском движется по суставной ямке до вершины суставного бугорка, причем заднее брюшко мениска располагается у заднего ската суставного бугорка ближе к вершине, а головка (мыщелок), скользя по центральной поверхности диска с ее суженной частью (т.е. истмусом), доходит до вершины бугорка. С момента начала движения нижней челюсти происходит вращательное движение в нижнем этаже сустава, затем - поступательное движение мыщелка с мениском по суставной ямке. В нижнем этаже сустава при движении происходит комбинированное движение (вращательное и поступательное). У вершины суставного бугорка вновь превалирует вращательное движение.

Закрывание рта происходит за счет сокращения группы мышц (m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus medialis). При сокращении вышеуказанных мышц вначале происходит вращательное движение мыщелка относительно нижней поверхности мениска, затем мыщелок с мениском скользит по заднему скату суставного бугорка до середины суставной ямки. В этот момент превалирует поступательное движение в суставе. К моменту смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии превалируют вращательные движения в нижнем этаже сустава.

Сагиттальные движения включают в себя протрузию (т.е. выдвижение нижней челюсти) и ретрузию в дистальном направлении. При протрузии суставная головка с мениском движется по суставной ямке, заднему скату суставного бугорка до вершины суставной головки. Движение осуществляется за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и синергиста - передних пучков височной мышцы. При сагиттальных движениях превалируют поступательные движения. Суставные головки осуществляют сагиттальный суставной путь.

Ретрузия осуществляется за счет сокращения m. digstricus, m. genioglossus, m. geniohyoideus и синергиста - задних пучков m.temporalis. Движение элементов сустава происходит в обратном направлении.

Трансверзальные (боковые) движения происходят за счет одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При одностороннем сокращении нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. На стороне сокращения мышцы (балансирующей) суставная головка с мениском движется по заднему скату суставного бугорка вперед, вниз и вовнутрь, осуществляя боковой суставной путь, а на противоположной стороне (рабочей) суставная головка производит вращательное движение с некоторым смещением кверху.

Классификация заболеваний ВНЧС.

Ранее предложенные классификации отображали лишь воспалительные и дистрофические процессы в ВНЧС, и лечение в основном проводилось путем хирургических вмешательств и введения в сустав противовоспалительных и склерозирующих веществ.

Ю.А. Петросовым и Х.А. Каламкаровым (1982) предложена новая классификация, где в отдельную группу впервые выделены функционально-обусловленные (невоспалительные) заболевания.

Согласно предложенной классификации вес функциональные нарушения и заболевания ВНЧС подразделяются на 5 групп.

I. Дисфункциональные состояния ВНЧС:

1) нейромускулярный дисфункциональный синдром;

2) окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;

3) привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).

II. Артриты:

1) острые инфекционные (специфические, неспецифические);

2) острые травматические;

3) хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические.

III. Артрозы:

1) постинфекционные (неоартрозы);

2) посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;

3) миогенные остеоартрозы;

4) обменные артрозы;

5) анкилозы (фиброзные, костные).

IV. Сочетанные формы.

V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспластические (опухолевые) процессы.

Однако данная классификация не учитывает наличие VI класса - аномалии развития элементов ВНЧС. Кроме того, 1 группа в настоящее время рассматривается как мышечно-суставная дисфункция с болевым синдромом и без такового (подгруппа 1 и 2), а в подгруппу 3 введены и подвывихи.

Этиология и патогенез заболеваний ВНЧС.

Причинами возникновения заболеваний ВНЧС могут быть функциональные моменты, приводящие к перерастяжению мышечно-связочного аппарата - это чрезмерно широкое раскрывание рта при зевоте, крике, смехе. гримасах, пении, откусывании от большого куска, при введении большого куска в рот, эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной астмы, снятии внутриротовых рентгеновских снимков, перерастяжении мышц профессионального характера у обучающихся на вокальных отделениях музыкальных учебных заведений.

Этиологическими факторами могут быть одномоментная макротравма, компрессия черепа, микротравма, ошибки протезирования, грубые манипуляции при удалении нижних жевательных зубов, эпилептические припадки, профессиональные факторы у скрипачей, подводников, нестершиеся молочные клыки, прием твердой пищи, раскусывание ореха.

Нередко заболевания ВНЧС возникают в результате общих инфекционных заболеваний (ангина, грипп, эпидемический паротит, гнойный отит), при полиартритах (ревматическом, ревматоидном, обменном), при специфических инфекционных заболеваниях.

Односторонний тип жевания приводит к перегрузке жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной) и развитию явления спазма атонии [Scheman Р. 1996].

Патогенез. Главным патогенетическим звеном в возникновении и развитии патологии ВНЧС являются три фактора:

1) психосоматические заболевания;

2) нарушение окклюзии и артикуляции;

3) врожденные и приобретенные отклонения от нормы в строении ВНЧС.

Кроме этих основных факторов, в патогенезе заболевании играют роль: общее состояние организма, сдвиги в эндокринной системе, конституциональные особенности.

Нейромускулярный (мышечно-суставной, болевой) дисфункциональный синдром.

Этиология. Нередко причинами возникновения нейромышечной дисфункции являются психогенные факторы (стрессы), функциональные и органические изменения в различных отделах центральной и периферической нервной системы, ошибки протезирования (преждевременный контакт на отдельных буграх). Наиболее частым этиологическим фактором является мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений.

Клиника. Общими симптомами являются боль в мышцах, головные боли, невралгические боли, глоссалгия и (реже) глоссодения, ограничение подвижности нижней челюсти.

Типичными симптомами для данной патологии являются: боль в жевательных мышцах, невралгические артрогенные боли, возникающие при нарушении координации мышечных сокращений, от атипичных движений нижней челюсти.

Асинхронные сокращения парных жевательных мышц приводят к толчкообразным и зигзагообразным движениям нижней челюсти.

Рентгенологическая картина. На томограммах в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в середине суставных ямок. Изменений со стороны костной структуры суставных поверхностей не отмечается. При максимально открытом рте суставные головки находятся на вершине суставных бугорков.

Окклюзионно-артикуляционный синдром.

Этиология. Важными этиологическими факторами являются снижающийся прикус, дистальный сдвиг нижней челюсти, потеря жевательных зубов, латеральный сдвиг нижней челюсти, деформация прикуса, ошибки протезирования, преждевременный контакт на каком-либо бугре, нестершиеся молочные клыки и др. Точечный контакт, необычная экскурсия суставных головок приводят к износу и деструктивным изменениям мениска и хрящевых поверхностей суставной головки в дистальном, либо в переднем отделе в зависимости от характера патологического движения.

В 1934 году Костен описал симптомокомплекс, который в литературе называется синдромом Костена. Он включает в себя нарушение слуха, шум в ушах, боль в ВНЧС. внутри и вокруг уха, головную боль, головокружение, сухость во рту, чувство жжения в горле, в носу, языке, подергивание и тризм в жевательных мышцах. Автор связывал возникновение этого синдрома со снижением высоты прикуса. Отдельные симптомы, входящие в описанный синдром Костена, встречаются при других дисфункциях, артритах, артрозах, которые в большинстве случаев не связаны с понижением прикуса.

Клиника. Больные жалуются на хруст, щелканье, боль, смещение челюсти, асимметрию лица, на частичное блокирование в суставе. Шумовые Симптомы бывают в виде царапающего звука, звука пергамента. Щелканье отмечается при незначительном открывании рта, боковых движениях нижней челюсти во время акта жевания, при широком открывании рта и при смыкании челюстей. Последний возникает при снижающемся прикусе и глубоком травматическом прикусе.

Другим часто встречающимся симптомом является боль. Боль бывает различного характера и интенсивности. Она может быть тупой, ноющей, острой, с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, область шеи. Тупые ноющие боли бывают при снижающемся прикусе, острые, иррадиирующие - при атипичных движениях нижней челюсти.

Симптом смещения нижней челюсти в сторону возникает при неравномерной патологической стираемости зубов, при ошибках во время протезирования. Дистальный сдвиг нижней челюсти возникает при отсутствии дистальной опоры и сопровождается щелканьем и болью в суставе в момент смыкания челюстей. При сдавливании области биламинарной зоны, богатой сосудами, могут быть застойные явления, что приводит к повышению интратампонического давления. Подобное наблюдается и при сдавливании евстахиевой трубы. При атипичных движениях мыщелка могут сдавливаться мениск, задние и боковые отделы суставной капсулы, богатой нервными рецепторами.

Рентгенологическая картина. На томограммах контуры суставных поверхностей не изменены, в основном ровные, гладкие, округлой формы.

У ряда больных отмечаются стирание отдельных участков, скошенность заднего края суставного бугорка при глубоком и снижающемся прикусе, при сомкнутых зубных рядах задняя и верхняя суставные щели могут быть сужены. Асимметричное положение мыщелков отмечается преимущественно у больных с латеральным сдвигом нижней челюсти. При максимально открытом рте суставные головки могут доходить до вершины суставных бугорков.

Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти.

Этиология и патогенез. Причинами возникновения привычных вывихов и подвывихов являются функциональные моменты: чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге, введении большого предмета в рот, откусывании от большого куска, эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка, при производстве внутриротовых рентгеновских снимков моляров, при макротравме, ошибках протезирования, грубых манипуляциях во время удаления нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах бронхиальной астмы, при коклюше, скарлатине, родах (во время крика). Они встречаются и при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине, гриппе.

Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава и расслабление его.

Клиника. Ведущим симптомом является щелканье в суставах различной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающими в виде громкого хлопка, б) больной ощущает щелканье, слышимое окружающими, т.е. глухое щелканье, в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определяет его. Щелканье бывает в начале, в середине и при полном открывании рта. Щелканье в ВНЧС может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти.

Зигзагообразные движения наблюдаются у лиц с асинхронным привычным вывихом нижней челюсти. При вывихе одной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, затем при вывихе другой головки нижняя челюсть смещается в противоположную сторону и вперед. При обратном несогласованном вхождении суставных головок в суставные ямки также наблюдаются зигзагообразные движения.

Другим симптомом является боль различного характер и интенсивности. Чаще бывают тупые постоянные боли, которые усиливаются во время широкого открывания рта. Нередко наблюдаются сильные боли с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, область шеи, заушную область. Боль чаще локальная. В момент вывиха суставной мениск сдавливается между головкой к передним скатом суставного бугорка. Боль может возникнуть и в результате сдавления и ущемления суставной сумки, богатой нервными рецепторами. При атипичных движениях суставных головок могут сдавливаться триггерные, или "курковые", зоны, и тогда возникают отраженные боли. Например, по Freesse (1959) курковая зона собственно жевательной мышцы дает отраженное боль в ВНЧС, курковая зона двубрюшной - в язык, а латеральной крыловидной мышцы - в горло. Нередко боль в суставе возникает при одностороннем типе жевания, при функциональных перегрузках.

При пальпации ВНЧС впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставных головок.

На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при привычном подвывихе она находится несколько впереди вершины суставного бугорка, касаясь переднего ската. При закрытом рте в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в центре суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена, поверхности ровные, гладкие.

Привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС. Вывихи мениска ВНЧС являются самостоятельным заболеванием. По сравнению с другими заболеваниями встречаются значительно реже. Впервые вывих мениска ВНЧС описал Аnnaldale в 1887 году.

Вывих мениска начинается с блокирования в ВНЧС. Блокирование может возникнуть внезапно при разговоре, боковых движениях нижней челюсти, при плотном смыкании зубных рядов. Заболевание начинается постепенно с явления щелканья в суставе в результате подвижности мениска. Подвижность усиливается при приеме твердой пищи. При раскусывании ореха, твердой и жесткой пищи и т.д. может произойти резкий сдвиг нижней челюсти, приводящий к разрыву мениско-кондилярных связок. При движении нижней челюсти мениск движется не согласованно с суставной головкой: вначале с незначительным соскальзыванием с поверхности суставной головки, с кратковременным блокированием в суставе; затем теряется полная связь мениска с головкой, и во время движения челюсти при открывании рта головка движется по внутренней поверхности диска вперед, а мениск или диск отстает. Смещение мениска может происходить вперед при смыкании челюстей. В момент открывания рта мыщелок упирается в задний край мениска, и больной не может полностью открыть рот. Иногда рот открывается на 0,7-1,0 см. Реже мениск смещается с поверхности головки в сторону (медиально либо латерально) и заклинивается между костными элементами сустава (мыщелком и суставной ямкой). При этом происходит полное блокирование в суставе. Открывание рта сопровождается резкой болью в суставе.

Все больные с вывихами мениска, пытаясь освободится от явления блокирования и боли, предпринимают попытки вправления. Многие надавливают пальцами на область сустава и рукой смещают челюсть в разные стороны до возникновения свободы и легкости движения в суставе. У ряда больных вывих мениска происходит во время обычной беседы, без боли, у них, как правило, вырабатывается привычка постоянно держать пальцы в области сустава. В момент вывиха путем выработанного приема этим больным без труда удастся вправить мениск. У некоторых больных блокирование в суставе бывает редким, продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щелканьем в суставе.

Вывихи мениска следует отличать от двусторонних передних, задних вывихов и подвывихов нижней челюсти, так как при всех этих заболеваниях может возникнуть внезапное блокирование в суставе. Блокирование при двустороннем вывихе нижней челюсти возникает в результате резкого спазма жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Блокирование при заднем вывихе или подвывихе возникает в результате перехода суставных головок через слуховой бугорок в fossa tympanomastoidea и резкого спазма задних пучков височных мышц и двубрюшных мышц. Чаще возникает при резком смещении нижней челюсти назад во время определения мезио-дистального соотношения челюстей насильственным методом, у ряда женщин возникает во время сна при откинутой назад голове. Это объясняют тем, что у женщин fossa tympanomastoidea значительно шире, а слуховой бугорок выражен слабее, чем у мужчин.

На томограммах вывих мениска не определяется, так как хрящ рентгенопроницаем. Только двухконтрастная артрография и магниторезонансная томография позволяют визуализировать смещенный мениск. При невправляемом вывихе диска показана его хирургическая репозиция.

Артриты ВНЧС.

Артриты - это воспалительные процессы тканевых структур ВНЧС, которые могут быть инфекционно-аллергическими, травматическими, реже - специфическими.

Инфицирование сустава происходит контактным путем при остеомиелите ветви и суставного отростка нижней челюсти, гнойном отите, фурункулах наружного слухового прохода, гематогенным и лимфогенным путем при карбункулах лица из отдаленных гнойных очагов, при абсцессах, флегмонах. Воспалительные процессы в ВНЧС могут быть обусловлены общими инфекционными заболеваниями (грипп, ангина, эпидемический паротит, гнойный отит, корь, скарлатина и т.д.).

Острые травматические артриты чаще возникают при одномоментной макротравме в области сустава. При травме возникает кровоизлияние в суставную полость с образованием гематом.

Воспалительные процессы в ВНЧС могут быть и при обострении ревматического и ревматоидного полиартрита.

Клинически наблюдается припухлость, гиперемия в области сустава, резкое ограничение открывания рта, пальпация резко болезненна. При движении челюсти боль резко увеличивается. У некоторых больных боль иррадиирует в ухо, висок, заушную область, у ряда больных боль локальная, но обычно она носит разлитой характер.

Общее состояние больных удовлетворительное. Температура тела доходит до 38,2-38,5°С. Отмечается ускорение СОЭ.

На рентгенограммах ВНЧС может наблюдаться расширение суставной полости из-за усиленной экссудации, изредка - остеопороз кости.

Хронические инфекционно-аллергические, ревматические и ревматоидные артриты ВНЧС.

Инфекционно-аллергические хронические артриты возникают при переохлаждении организма, воздействии сквозняков, после перенесенных инфекционных заболеваний.

Больные жалуются на постоянные ноющие боли в суставе, затруднение приема пищи. Боль усиливается при движении нижней челюсти. Изредка отмечается щелканье, хруст в суставе.

При внешнем осмотре у больных асимметрии не наблюдается. Движение челюсти не ограничено.

Температура тела в большинстве случаев нормальная, изредка доходит до 37,5°С. На рентгенограммах особых изменений не отмечается, иногда отмечается остеопороз кости, а в некоторых случаях склерозирование костной ткани.

Хронические ревматоидные и ревматичсскне артриты ВНЧС.

Ревматоидныи артрит является хроническим рецидивирующим заболеванием с преимущественной локализацией в суставах. Ревматоидныи артрит является абактериальной воспалительной реакцией, обусловленной значительными изменениями реактивности.

Ревматоидные артриты - это разновидность коллагенозов. Ревматоидные артриты отличаются от ревматических следующими особенностями:

1) ревматоидные артриты - это хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественной локализацией в суставах, в то время как ревматические артриты (болезнь Сокольского-Буйо) преимущественно поражают сердце;

2) ревматоидные артриты поражают все слои сердечной мышцы (при поражении сердца), а ревматический артрит - эндокард и клапаны;

3) ревматоидные полиартриты поражают одновременно много суставов, приводя к их резкой деформации и часто - к ранней инвалидности (в отличие от ревматических).

Артрозы

В основе этиологии заболевания лежат процессы дистрофического характера, развивающиеся на фоне длительного, вяло протекающего воспаления или хронической микротравмы, среди которых значительное место занимают частичная адентия, особенно при односторонних концевых дефектах, зубочелюстные деформации и неправильные артикуляционные взаимоотношения, создаваемые при протезировании зубов. В результате одновременно протекающих процессов воспаления и дегенерации, сопровождающихся деструкцией и пролиферацией хрящевой и костной ткани, развиваются явления остеосклероза и остеопороза анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к их деформации и нарушению конгруэнтности. В зависимости от степени выраженности этих состояний различают склерозирующие и деформирующие артрозы.

Больные жалуются на тупые боли, усиливающиеся при функциональной нагрузке сустава. В выраженных случаях с развитием вторичного реактивного синовиита они становятся постоянными, что особенно проявляется в холодную сырую погоду, при перегрузке, к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя. Аналогичными по своей характеристике являются старческие боли. Они также характеризуются ощущениями тяжести и ломоты в костях, но отличаются кратковременностью и малой интенсивностью. Больные часто жалуются, кроме того, на боли в области глаза и уха на стороне поражения сустава, головную боль, глоссалгию, парестезию слизистой оболочки полости рта, снижение остроты слуха.

В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спазма мышц, изменений в суставной капсуле и в периартикулярных тканях развивается тугоподвижность в суставе. Больные отмечают быструю утомляемость, чувство скованности, но ограничение функции сустава у них обычно умеренное и обусловлено болевым симптомом или костными разрастаниями. Фиброзных или костных анкилозов никогда не бывает.

По мере образования на суставных поверхностях неровностей в результате известковых отложений и склероза появляется грубый хруст при движениях головки нижней челюсти. Местные признаки воспаления отсутствуют: окраска кожи не изменена, она неотечна, но чувствительность в ушно-височной области может быть понижена, что объясняется развивающимся невритом ушно-височного нерва.

Общее состояние больного остается удовлетворительным. В крови не происходит выраженных патологических изменений, но СОЭ увеличена, а реакция на С-реактивный белок положительная.

Клинические проявления склерозирующего артроза менее выражены, чем деформирующего. На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества кости анатомических образований сустава с некоторой деформацией головки нижней челюсти. При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов, что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка. Суставная щель сужена. Болезнь протекает медленно.

Диагноз устанавливают на основании оценки результатов клинических, рентгенографических и лабораторных исследований.

Лечение больных комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое и, при наличии показаний, оперативное. Медикаментозную терапию назначают ревматологи. Она включает бруфен, вольтарен, витамины группы В, препараты стероидного ряда. Однако надо иметь в виду, что внутрисуставное введение стероидных препаратов имеет лишь вспомогательное значение и является симптоматической терапией. Этот метод не следует рекомендовать в поздних стадиях заболевания при развитии вторичного остеоартроза и при наличии признаков остеопороза, так как он способствует их прогрессированию. Применение кортикостероидов противопоказано при деформирующем артрозе.

В комплексе с медикаментозным лечением назначают физиотерапию: электрофорез желчи, пчелиного яда, лидазы, препаратов йода. Могут быть также рекомендованы: парафино- и озокеритотерапия, грязелечение, инфракрасное облучение и лазерное излучение. Одновременно назначают массаж жевательных мышц и лечебную гимнастику. Важным условием достижения благоприятного исхода является осуществление рационального протезирования зубов. В тяжелых случаях показано оперативное лечение: кондилэктомия с одномоментной арт-ропластикой ортотропным аллогенным остеотрансплантатом [Плотников Н. А., 1979].

Анкилоз

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава -- стойкое сведение челюстей, развивающееся в результате образования внутрисуставных фиброзных или костных спаек между головкой нижней челюсти и сочленяющимися поверхностями. В зависимости от этого различают фиброзный и костный анкилоз. Он бывает односторонним и двусторонним. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может явиться следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур.

В большинстве случаев анкилоз развивается в детском или юношеском возрасте, что объясняется особенностями строения суставного хряща. В этом возрасте суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, который легко повреждается при инфекционных заболеваниях или механическом воздействии. Позже, по мере прекращения роста нижней челюсти, он замещается грубоволокнистыми структурами, более устойчивыми к инфекции и механическим нагрузкам.

Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем -- назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей.

Образующиеся внутрисуставные фиброзные спайки могут выполнить все сочленение. В таком случае образуется полный анкилоз и движения в суставе оказываются невозможными. Если же фиброзные спайки выполняют часть сочленения, например в переднем или заднем отделе сустава, то возникает частичный фиброзный анкилоз, и больной может немного открыть рот. Постепенно фиброзный анкилоз переходит в костный, и любые движения в суставе полностью прекращаются. При образовании костного анкилоза в процесс могут вовлекаться внесуставные анатомические образования и даже соседние кости. В таких случаях возникают значительные костные массивы. Это наблюдается при образовании анкилоза в детском возрасте, когда сохраняются зоны роста.

При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения.

На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставной щели, но и контуров костных структур сустава. Для уточнения топического диагноза применяют томографию.

Лечение частичного фиброзного анкилоза в ранних стадиях его развития может быть консервативным. Оно заключается во введении в сустав по 25--30 мг гидрокортизона 1--2 раза в неделю, всего 6 инъекций на курс. После второй-третьей инъекции можно начинать механотерапию, сначала пассивную, а затем активную, но не следует стремиться к одномоментному насильственному разрыву спаек, так как возникающее при этом повреждение в суставе сопровождается кровоизлиянием и приводит к еще более массивному спаечному процессу. На последующих этапах лечения может быть применена рассасывающая терапия: в сустав вводят лидазу, гиалуронидазы.

При образовании полных фиброзных и костных анкилозов показано оперативное лечение в условиях стационара. Методы оперативного лечения различны. В зависимости от возраста больного, вида анкилоза и характера патологического процесса может быть образован ложный сустав, проведена операция подвесной артропластики по Йовчеву, аутопластика ребром или остеопластика ортотропным аллогенным остеотрансплантатом по Плотникову.

Парафункция жевательных, мимических мышц и мышц, языки.

Эти виды патологий возникают в результате нарушения функции нейромышечного комплекса. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Немаловажную роль в частоте заболеваний у женщин играют гормональные расстройства в пубертатном периоде и периоде менопаузы.

Обследование больных с парафункцией жевательных мышц и мышц языка имеет свои особенности. Кроме реализации общей схемы опроса больных с патологией ВНЧС, необходимо выяснить этиологический фактор. При опросе следует выяснить, бывает ли сжатие челюстей, их продолжительность (постоянно или с интермиссиями), время возникновения (днем, ночью), бывают ли боли во время физической нагрузки, во время сна, после сна, во время приема пищи или после приема пищи. Имеется ли вне акта жевания физиологический покой нижней челюсти, затруднение либо невозможность с силой сомкнуть зубные ряды (подобное бывает при парафункции мышц, опускающих нижнюю челюсть), отмечаются ли непроизвольные движения языка, мнимое жевание, утомляемость мышц, наличие болевых ощущений в мышцах, на лице, в области ВНЧС. Характер боли (острая, тупая, ноющая, стреляющая, иррадиирующая). Обращается внимание на характер движений нижней челюсти (плавные, зигзагообразные, круговые, толчкообразные, движение нижней челюсти в сторону). Фиксируется внимание на облизывании губ, упоре кончиком языка в щеку во время покоя нижней челюсти.

Уточняются стрессовые состояния, психоэмоциональные нагрузки, перенесенные общие заболевания, длительность течения, эффективность проведенного лечения. Уточняются условия труда.

Пальпацию собственно жевательных мышц следует проводить поверхностную и глубокую.

Далее обследуется полость рта по общепринятой методике. Однако следует концентрировать внимание на прикусе (снижающийся, глубокий травматический, деформация прикуса), наличии или отсутствии преждевременного контакта на отдельных буграх, качестве изготовленных протезов. Через полость рта пальпируется латеральная крыловидная мышца. Указательным пальцем за бугром верхней челюсти справа и слева придавливается слизистая по ходу расположения этой мышцы. Наличие боли указывает на спазм мышцы, что является ранним признаком дисфункции в ВНЧС.

На томограммах с открытым ртом суставные головки при парафункциях мышц, поднимающих нижнюю челюсть, т.е. при бруксизме, находятся на вершине суставных бугорков, а при закрытом рте - в центре суставных ямок. Контуры суставных поверхностей ровные, гладкие.

Больных необходимо проконсультировать у невропатолога и стомато-невролога.

План и особенности ведения больного.

Первый этап лечения - санация полости рта: лечение зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта. При интактных зубных рядах и отсутствии клинических признаков снижения высоты прикуса осуществляют избирательное пришлифовывание зубов для создания множественных плавных динамических контактов при переходе из одной окклюзии в другую (по показаниям), при наличии протезов - их коррекцию, выверку окклюзионных контактов, при острых болях физиотерапию, при острых травмах - введение антибиотиков внутрь сустава, после снятия острой боли самомассаж жевательных мышц и миогимнастику (при смещении н/ч).

Эффективность лечения заболеваний ВНЧС у больных с эмоциональными расстройствами во многом зависит от контакта между больным и стоматологом, от эффективности психологического воздействия врача на больного. Неудачи при лечении таких больных чаще всего объясняются недостаточным лечением с комплексом психологических факторов, мешающих контакту между врачом и больным.

Восстановление контакта затруднено у больных с психическими расстройствами. В этих случаях нужна консультация невропатолога и психиатра (лучше личный контакт стоматолога с консультантом).

Сошлифовывание зубов с целью создания одновременных множественных контактов при передней и боковых окклюзиях проводится после психотерапии при первом посещении врача. Больному разъясняют, что может быть причиной дисфункции сустава, травмы пародонта и смещения н/ч.

Проверяют контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях сначала во рту, а затем на диагностических моделях.

Сошлифовывание не производят при значительной потере зубов. Недопустимо сошлифовывание боковых зубов, ведущее к снижению окклюзионной высоты, увеличению нагрузки на пародонт других зубов. После сошлифовки зубов последние должны сохранить контакты в центральной окклюзии. Чаще всего блокирующие контакты располагаются в области резцов, клыков (при глубоком прикусе), а также в области феномена Годона.

Второй этап лечения. Если в передней окклюзии имеется большая щель между боковыми зубами, то множественных контактов нельзя достигнуть путем сошлифовки передних зубов. В этом случае показано применение пластинок и окклюзионных прокладок на жевательные зубы, создающие множественные контакты при движениях н/ч.

Если после первого этапа лечения наступило облегчение, то по показаниям возможно протезирование - изготовление лечебных аппаратов для постоянного пользования.

Во втором этапа лечения при сохранности боковых зубов показаны каппы и лечебные пластинки для восстановления окклюзионной высоты лечения бруксизма. При отсутствии боковых зубов используют временные лечебно-диагностические протезы-аппараты, которые в случае улучшения заменяют постоянными.

Без устранения окклюзионных нарушений другие методы дают кратковременный эффект. Конструкция накусочных пластинок и капп должна быть выбрана с учетом результатов клинического и рентгенологического исследования.

Применение капп для повышения окклюзионной высоты нормальных внутрисуставных взаимоотношениях приводит к нежелательным последствиям. Чувствуя временное облегчение (связанное очевидно с влиянием капп на изменение чувствительных импульсов с пародонта на нервно-мышечный аппарат зубо-челюстной системы). Больной требует коррекции каппы, что ведет к растяжению связок и капсулы ВНЧС, обострению его заболевания.

Срок пользования лечебно-диагностическими аппаратами и протезами не менее 3 месяцев. За это время могут произойти адаптация к новому положению челюсти и нормализация функции зубо-челюстной системы.

Если больные тяжело переносят адаптацию к пластинкам для н/ч, то можно применить накусочный аппарат для н/ч. После наложения ортопедических аппаратов следует провести курс физиотерапии, миогимнастики и массажа.



План ведения больного с заболеваниями ВНЧС (кроме опухолей):

Санация полости рта, коррекция протезов и окклюзионных контактов зубных рядов	Улучшение	Ортодонтическое лечение ортопедическое лечение (по показаниям).
Ограничение открывания рта, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия. Медикаментозная подготовка к ортопедическому лечению. Острая травма сустава - антибиотики внутрь сустава, межчелюстное шинирование.	Нет улучшения
Ортопедические лечебные аппараты
Боковые зубы имеются.	Улучшение	Лечебно-диагностические аппараты
Боковые зубы отсутствуют	Ортопедическое лечение	Лечебно-диагностические протезы-аппараты
Блокада двигательных тройничного нерва (по Егорову). При анкилозах и деформирующих артрозах и внутрисуставные инъекции лекарственных веществ (гидрокортизон, лидаза)	Нет улучшения Улучшение	Ортопедическое лечение (по показаниям)

Диагностика заболеваний ВНЧС.

Определение характера анатомических и функциональных отклонений основываются на общеклинических данных - жалобах больного, анамнезе, объективном исследовании -- осмотре, пальпации, оценке ЗЧС в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.).

Лабораторные методы- Анализы крови и мочи дадут информацию о причинах воспаления суставов. Мы опираемся на повторные анализы крови и в процессе лечения: это помогает оценить эффективность лечения, подобрать наиболее безопасную и действенную схему.

При обследовании больного с жалобами на нарушения или боль в н/ч суставе следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком.

При открывании рта определяются траектория, синхронность, амплитуда и равномерность движения суставных головок, а также характер смещения нижней челюсти.

Специальные исследования.

Исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте.

Обзорная рентгенография, (воспаление суставов определяется лишь по косвенным признакам. Это локальная утрата плотности (остеопороз), склероз, «изъеденность» и кисты суставного конца кости). О состоянии суставной системы в целом и о виде артрита можно судить по суставам кистей рук и таза. Чтобы сократить лучевую нагрузку ограничиваются рентгенографией кистей и таза, контрастная рентгенография, рентгенокинотомография, рентгено-телекинематография, мастикоциография, аудиометрия.

УЗИ суставов - безвредный и недорогой метод исследования.

МР-томография прекрасно видит острое воспаление суставов, позвонков и костей, сухожилий и связок. Очень хорошо различим отек костного вещества. Мы часто используем МРТ в сложных и спорных случаях.

Зонограмма ВНЧС

Изображение ВНЧС на спиральной компьютерной томограмме с мультипланарной реконструкцией

Томография ВНЧС томография на глубину 2--2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях -- на глубину 11--13 см,

MPI-диагностика. С помощью прибора MPI -- индикатора положения н/ч выявляются изменения в ВНЧС аксиография (AQR) - метод, позволяющий получить точные графические данные о траектории движения суставной головки при движениях нижней челюсти.

Применяется с целью функциональной диагностики ВНЧС, а также для настройки артикулятора по индивидуальным данным пациента.

Индивидуальная настройка артикулятора исключает необходимость подгонки готовой реставрации в полости рта и позволяет достичь максимальной окклюзионной точности

Тестовые задания

1. Какие из перечисленных анатомических образований составляют височно-нижнечелюстной сустав?

1) Капсула, головка, диск, бугорок, ямка

2) Капсула, головка, ямка, связка, хрящ

3) Отросток, головка, ямка, хрящ, диск

4) Кость, хрящ, диск, связка, ямка

5) Головка, связка, хрящ, диск, ямка

2. Для диагностики заболевания височно-нижнечелюстного сустава применяют следующие методы:

1) Измерение высоты нижнего отдела лица

2) Анализ функциональной окклюзии

3) Рентгенологическое исследование

4) Электромиографическое исследование

5) -

3. Реография области височно-нижнечелюстного сустава используется для определения:

1) Сократительной способности мышц челюстно-лицевой области

2) Гемодинамики

3) Движение головок нижней челюсти

4) Размеров элементов височно-нижнечелюстного сустава

4. Рентгенологическая картина при хронических артритах височно-нижнечелюстного сустава:

1) Расширение суставной щели

2) Сужение суставной щели

3) Контуры суставной головки нечеткие

4) Деформация костных элементов сустава

5) Изменение формы костных элементов

5. Рентгенологическая картина при артрозах височно-нижнечелюстного сустава:

1) Сужение суставной щели

2) Отсутствие суставной щели

3) Расширение суставной щели

4) Изменение формы костных элементов

5) Деформация костных элементов

6. При болезненной пальпации жевательных мышц и отсутствии рентгенологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе возможен следующий диагноз:

1) Мышечно-суставная дисфункция

2) Артрит

3) Артроз

4) Остеома суставного отростка нижней челюсти

5) Перелом нижней челюсти

7. Больная 38-ми лет жалуется на боль кпереди проекции наружного слухового прохода, щёлканье при открывании рта, "заложенность"ушей. Объективно: лицо симметрично, открывание рта по ровной траектории. Дефект зубного ряда I кл. по Кеннеди, отсутствуют 18, 17, 16, 26, 27, 28. Какое анатомическое образование испытывает наибольшую нагрузку?

1) Суставной диск (мениск)

2) Суставная головка

3) Дистальный скат медиального суставного бугорка

4) Дно суставной ямки височной кости

5) Капсула сустава

8. Больная 36-ти лет жалуется на резкую боль, "щёлканье"в правом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), жжение в области правого наружного слухового прохода.

Движения нижней челюсти ступенькообразные, с кратковременными блокирующими моментами в суставе и острой болью. Объективно: лицо симметричное. Прикус ортогнатический, при внутриротовой пальпации латеральных крыловидных мышц ощущается боль справа. На томограммах контуры костных структур суставных поверхностей ровные, гладкие. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) Дисфункция ВНЧС

2) Ревматический артрит ВНЧС

3) Острый посттравматический артрит ВНЧС

4) Деформирующий артроз ВНЧС

5) Анкилоз ВНЧС

9. Пациентка 47-ми лет жалуется на ограниченную подвижность нижней челюсти утром, периодическую тупую боль в правом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и скованность в суставах. Со слов пациентки, скованность исчезает в течение дня после "разработки" суставов. Объективно: лицо симметрично, открывание рта ограничено до 2,5 см, отмечается хруст в суставах. Средняя линия смещается вправо на 3-4 мм, пальпация правой суставной головки болезненная. Какой наиболее вероятный диагноз?

...