Современные методы обследования и лечения стоматологических пациентов

При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный аппарат «ажурным» ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не обеспечивает шинирующего эффекта. Это дало нам основание считать, что вся шинирующая конструкция не должна пружинить. Многозвеньевой кламмер является важным фактором, обеспечивающим жесткость системы, иммобилизацию зубов и перераспределение жевательного давления. Упругими свойствами должны обладать только ретенционные части кламмера н амортизаторы жевательного давления.

Недостаточная жесткость вестибулярных отростков многозвеньевого кламмера и малая их протяженность изза стремления повысить эстетическое восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорбции.

Отсутствие стабилизации процесса отмечено у лиц, леченных шинирующими бюгельнымн протезами илн сочетанными видами шин, прн потере жевательных зубов и резорбции стенок альвеол 1--11 степени в группе фронтальных зубов. Анализ этого осложнения позволил установить, что шинирование только одной функционально ориентированной группы зубов при I -- II и II степени поражения пародонта неэффективно.

Отсутствие стабилизации процесса мы объясняем тем, что в этих анатомических ситуациях несъемные и съемные бюгельные шины даже с многозвеньевыми кламмерами, перекрывающими режущие края зубов, не разгружают пародонт от угловых компонентов жевательного давления: зубы вместе с шинирующей системой смещаются в направлении действия силы. В этих случаях выбор лечебного шинирующего аппаратам нашей точки зрения, зависит от того, можно ли с помощью съемного протеза уменьшить подвижность всей фронтальной группы зубов за счет распределения давления на ткани твердого неба или бугра верхней челюсти. При хорошо выраженных буграх я альвеолярных отростках верхней челюсти показано применение съемного шинирующего протеза с многозвеньевым кламмером, прикрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугра челюсти не будут использованы. При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти показано применение съемного шинирующего протеза, базис которого расположен в области передней трети твердого неба.

При плоском своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти рекомендуется использовать съемный протез с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А. При II степени поражения пародонта возможно следующее решение: депульпирование всех фронтальных зубов, удаление коронковой части зуба, несъемная колпачковая шина и съемный протез. Применение в съемных протезах пластмассовых зубов, замещающих дефект, не способствует стабилизации процесса. Искусственные зубы из пластмассы при пользовании протезом стираются, что ведет к концентрации жевательного давления на оставшиеся естественные зубы, к снижению окклюзионной высоты при истирании искусственных зубов, замещающих боковые группы зубов. Как следует из приведенного выше материала, концентрация жевательного давления на отдельные группы зубов, развитие вторичного глубокого резцового перекрытия обусловливает возникновение патологической функциональной перестройки тканей пародонта или обострение течения дистрофических процессов.

Отсюда следует вывод: при лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной адентией, также показано изготовление шин-протезов с применением искусственных зубов из фарфора. При концевых дефектах жесткое (без амортизатора жевательного давления) соединение кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к перегрузке зубов, граничащих с дефектом. Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего или наклоняющего момента, передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление действия этого момента зависит от уровня атрофии альвеолярного отростка и направления наклона его по отношению к зубам, граничащим с дефектом.

Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза учитывать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но также состояние и форму альвеолярных отростков, свода неба и бугров верхней челюсти.

При отсутствии жевательных зубов на нижней челюсти Эльбрехт выделяет четыре типа беззубой альвеолярной части челюсти в боковых участках. Наиболее неблагоприятными являются I и III типы, когда возможен сдвиг протеза в заднем или переднем направлении, при нагружении седловидной части. Однако наряду с движением в этих направлениях обязательны микроэкскурсии протеза в боковых и вертикальных направлениях. Амплитуда этих движений зависит не только от выраженности альвеолярного отростка, но и от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Как правило, применение при пародонтите многозвеньевого орального кламмера без вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного многозвеньевого кламмера, без системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению процесса. Это обусловлено тем, что оральный кламмер не удерживает зубы от смещения при окклюзионных контактах. Смещение увеличивается и за счет пищевого комка, попадающего между кламмером и смещенным зубом.

Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюсти. Дуга должна соединять многозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке неба и десны зависит от степени подвижности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов -- от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности последней.

При изготовлении шинирующего протеза на нижнюю челюсть, замещающего дистальные дефекты зубного ряда, следует помнить, что во фронтальном участке дуга должна неравномерно отстоять от слизистой оболочки альвеолярного отростка (больше в нижнем отделе). Это позволяет предупредить травму слизистой оболочки, так как при нагружении седловидной части дуги нижний отдел ее за счет опрокидывающего момента больше приближается к альвеолярному отростку.

При небольших по размеру коронках фронтальных зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки и переходной складки применение дуги не показано и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить жесткость всей конструкции.

Если функцию дуги не возложить на многозвеньевой кламмер (естественно, с вестибулярными отростками), то слизистая оболочка десневого края может не только травмироваться дугой, но и «всасываться» в промежуток между дугой и оральным кламмером. Этот фактор может обусловить развитие маргинального воспаления и ухудшить течение основного процесса.

Существенную роль в повышении эффективности ортопедического лечения с помощью съемных шинирующих аппаратов и протезов играет кламмерная система. Но именно при выборе ее конструктивных особенностей допускаются врачебные ошибки, которые подчас усугубляются технологическими. В основе этих ошибок лежат следующие причины: 1) недостаточное знание функциональной значимости различных видов кламмеров н их составных частей; 2) неправильное соподчинение выбранных конструктивных особенностей кламмеров и кламмерной системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба; 3) неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и наложения шинирующего аппарата; 4) несоблюдение выбранного пути введения и наложения аппарата при припасовке его на модели техником и на зубные ряды врачом.

Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины, обеспечивающий удержание этой конструкции, но и как существенную деталь, которая позволяет перераспределить вертикальный н угловой компоненты жевательного давления. Различные виды кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту нагрузку или исключать ее. С помощью кламмерной системы можно перераспределить давление как между зубами в зубном ряду, так и между зубами н другими тканями протезного ложа.

Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вертикально, но при введении в шину нескольких таких элементов нагрузка распределяется, на все зубы, а, следовательно, уменьшается удельное давление на пародонт каждого зуба. Через накладку, расположенную на опорном зубе, на его пародонт обязательно действует опрокидывающий (угловой, вредный) компонент жевательного давления, передающегося с седловидной части протеза. Однако объединив окклюзионную накладку кламмера с амортизатором жевательного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое опасное осложнение, как травматический периодонтит. Стабилизирующая часть плеча позволяет перераспределять угловые компоненты жевательного давления и, следовательно, при увеличении числа этого элемента в протезе разгружать пародонт каждого зуба.

Если же не учитывать побочного действия различных конструкций кламмеров, не предусмотреть необходимое количество опорноудерживающих кламмеров, то применение такого вида шин не обеспечивает надежного терапевтического эффекта или приводит к обострению процесса. Такой же результат наблюдается при неточном прилегании к каждому зубу частей кламмеров.

Как врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных шинирующих протезов. Помимо необоснованности выбора каждого шинирующего элемента, врачебной ошибкой является отсутствие анализа диагностических моделей после избирательной пришлифовки.

Врач обязан произвести на диагностической модели ориентировочную параллелометрию и нанести на нее рисунок каркаса шины. Прн сопоставлении моделей в центральной окклюзии (если модели не складываются, то надо обязательно определить и зафиксировать ее) четко определяются места стачивания твердых тканей зуба для проведения и расположения окклюзионных н перекидных частей кламмеров, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины. На модели цветным карандашом отмечают участки, подлежащие стачиванию. Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то следует ожидать следующих осложнений: 1) перелома перекидных частей; 2) нарушения окклюзионных контактов и вследствие этого развния травматических периодонтитов (этому могут предшествовать жалобы больного на неудобства при приеме пищи, плохая фиксация шины, болевые ощущения).

Мы рекомендуем стачивать участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с той зоной, где будет проходить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, можно стачивать зону перехода жевательных поверхностей зубов в аппроксимальную. На моделях отмечают и зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на фронтальную группу зубов.

По намеченным участкам стачивают слой эмали и контролируют его толщину при окклюзионных движениях нижней' челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина -- до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели.

Следует подчеркнуть, что избирательная пришлнфов-. ка -- это один нз этапов ортопедического лечения заболеваний пародонта и одна из мер профилактики прогрессирования дистрофического процесса в тканях пародонта, а описанное стачивание твердых тканей зубов -- это необходимый и весьма важный с точки зрения предупреждения различных осложнений этап изготовления шинирующего и съемного (бюгельного) протеза.

Как и при применении любого вида искусственной коронки, необходимо сохранить промежуток между зубными рядами для расположения элементов при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Это обязывает врача, сточив (по намеченным зонам на диагностических моделях) участки твердых тканей зуба (зубов), убедиться в том, что созданный размер промежутка сохраняется при любом соотношении зубных рядов.

Естественно, возникает вопрос: не обусловит ли стачивание эмали развитие кариеса, тем более что этот участок будет прикрыт, но не герметизирован металлическими накладками. Результаты наших наблюдений позволяют считать, что этот процесс не развивается, если стачивание проводят в пределах эмали, а сточенный участок тщательно полируют. С целью профилактики развития кариеса можно применять такие средства, как фторлак, ремодент. Их следует наносить на этапах изготовления шинирующих аппаратов и при контрольных посещениях больного.

Важным этапом изготовления высококачественного шинирующего аппарата (как и любого протеза и лечебного аппарата) является получение слепков. Помимо описанных ранее упущений, при получении слепков для изготовления шинирующих аппаратов могут быть недостаточно учтены следующие моменты.

При пародонтите в результате различной патологической подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещения. Отсюда становится ясным, что при снятии слепков надавливание слепочной массой на зубной ряд ведет к смещению зубов различной степени. Направление смещения зубов предусмотреть невозможно, поскольку уровень слепочной массы в ложке неодинаков, что обусловливает изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех) участке зубного ряда, а затем давление на оставшиеся зубы В зависимости от того, какого участка окклюзнонной поверхности зуба коснется в первый момент слепочная масса, зуб сместится вестибулярно или орально, медиально или дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое точно воспроизводится на рабочей модели. Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на патологическую подвижность зубов, не может быть фиксирован на зубной ряд.

Другой вариант этой ситуации заключается в том, что после долгих усилий шину размещают на зубном ряде, но на отдельных участках ее кламмерная система не прилегает к зубам: отмечается промежуток между многозвеньевым кламмером и зубом, окклюзионная накладка не касается твердых тканей, вестибулярный отросток, стабилизирующая часть или весь кламмер не прилежит к зубу. При помещении каркаса шины на рабочую модель в таких случаях отмечается точность изготовления всех элементов шины. Именно этот момент и является доказательством того, что при снятии слепка произошло смещение зубов на различную величину и в различных направлениях.

Но такой вывод правомерен при соблюдении одного из основных условий качественного изготовления шинирующего аппарата -- точности введения каркаса при припасовке и наложении его на зубной ряд. Это значит, что если при предварительной параллелометрии диагностических моделей и параллелометрии рабочих моделей был избран задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны фронтальных зубов н последующее погружение шинирующих элементов на группу жевательных зубов), то стремление ввести каркас вертикально или сначала со стороны жевательных зубов, а затем фиксировать его на фронтальном участке не дает положительных результатов. Прежде чем прийти к выводу, что при снятии слепка допущена ошибка, необходимо еще до припасорки каркаса (стачивание отдельных, на первый взгляд, мешающих наложению пунктов кламмерной системы) попытаться осуществить введение и наложение шинирующего каркаса различными путями.

В этих ситуациях варианты деформации каркаса должны быть исключены, так как усадка металла при литье, деформация каркаса при извлечении из огнеупорной массы и срезании литниковой системы не позволяют точно припасовать каркас на рабочей модели. Аналогичные отклонения определяются при проверке каркаса в клинике. Чтобы избежать смещения зубов при снятии слепка, мы рекомендуем придерживаться следующих положений.

При незначительной и средней степени подвижности зубов необходимо ориентироваться на направление подвижности фронтальной группы. При снятии слепка с верхнего зубного ряда ложку со слепочным материалом вначале прижимают к группе фронтальных зубов в направлении спереди назад и вверх. При снятии слепка с зубного ряда нижней челюсти ложку вводят строго по вертикали.

При увеличении амплитуды подвижности зубов перед снятием слепка необходимо провести их лигатурное связывание с помощью ниток на уровне клинической шейки зуба под обязательным контролем окклюзионных соотношений. Связывая (объединяя) зубы в единый блок с целью уменьшения их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные соотношения. Это требование обусловлено в основном необходимостью восстановления биодинамических параметров функциональной специфики тканей пародонта, так как любое отклонение от вертикальной оси вызывает неадекватное по отношению к нагрузке нарушение кровотока в этом регионе.

Проведя лигатурное связывание зубов, перед снятием слепка необходимо вновь проверить и корригировать окклюзионные контакты. Если после лигатурного связывания зубов врач определил при различных окклюзионных движениях зоны преждевременного контакта, то эти участки подлежат повторному, дополнительному сошлифовыванию.

На всех этапах ортопедического лечения любая врачебная манипуляция должна быть объяснена больному. Поскольку ортопедическая стоматологическая помощь не является экстренной, все вмешательства должны быть согласованы с больным. Исходя из этого врач обязан не только изложить больному план лечения, но сообщить о возможности дополнительных ортопедических вмешательств.

В этом разделе книги, где рассмотрены преимущества лечения ряда заболеваний зубочелюстной системы съемными протезами как метода малой препаровки (сошлифовывания) тканей, мы хотим сконцентрировать внимание врачей на негативном отношении больных к съемным протезам и препаровке (обтачиванию) зубов. Ортопед-стоматолог обязан действовать по принципу восстановления одной из важных функций живого организма -- функции жевания.

В плановой хирургии с больным не обсуждают вопрос, как и в каком объеме проводить оперативное вмешательство по поводу того или иного заболевания. Если получено согласие на оперативное вмешательство, то в дальнейшем больной испытывает доверие к врачу, психологическую подчиненность ему, уверенность во всех его действиях и, наконец по выздоровлении благодарность.

В последние 5 лет в ортопедической стоматологии наметились нежелательные для специалиста тенденции: больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает внд протеза, не показанный ему (например, металлокерамику). При настоятельных просьбах больного об изготовлении того или иного вида протеза, не показанного в данном случае, при отказе от сошлифовывания зубов врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать необходимость выбранного метода лечения.

Тестовые задания

1. При рентгенологическом исследовании ротовой полости обнаружено, что повсюду выразительно прослеживается нарушение целостности компактной пластинки, слабо выражен остеопороз вершин межальвеолярных перегородок и расширение периодонтальной щели вокруг шеек зубов. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Генерализованный пародонтит, I степень, хроническое течение

B. Хронический катаральный гингивит

C. Генерализованный пародонтит, начальная степень, хроническое течение

D. Пародонтоз. I степень

Е. Пародонтоз, начальная степень

2. Больная 38-ми лет с хроническим генерализованным пародонтитом направлена на ортопедическое лечение. Объективно: зубные ряды непрерывные, 12, 11, 21, 22 зубы имеют подвижность I степени, депульпированны. Остальные зубы устойчивые. Какая шина наиболее эстетична для шинирования фронтальной группы зубов?

A. Колпачковая

B. Из спаянных комбинированных коронок

C. Кольцевя

D. Капповая

E. Мамлока

3. Пациентка 42-х лет жалуется на подвижность зубов, затруднённое пережёвывание пищи. Объективно: конфигурация лица не изменена. Отсутствуют 35, 36, 38, 44, 46, 48 зубы. 31, 32, 41, 42 зубы имеют 1-П степень подвижности. Какая конструкция протезов наиболее рациональна в данном случае?

A. Цельнолитая шина-протез с вестибулярными когтеобразными отростками

B. Шина Мамлока

C. Цельнолитая шина-протез с системой кламмеров Роуча и многозвеньевым Кламмером

D. Интердентальная шина

Е. Съёмная пластмассовая шина-каппа

4. Методика избирательного сошлифовывания зубов применяется при

1) гингивите

2) пародонтите

3) пародонтозе

4) кариесе

5) повышенной стираемости

5. Показаниями к применению метода избирательного сошлифовывания являются

1) эстетические нарушения

2) врачебные ошибки при изготовлении мостовидных протезов

3) суперконтакты зубов

4) деформация зубных рядов

6. Возможные осложнения при избирательном сошлифовывании зубов

1) гиперестезия

2) кариес

3) периодонтит

4) снижение окклюзионной высоты

5) ортодонтический эффект перемещения зубов

7. Обязательное количество точечных окклюзионных контактов в группе жевательных зубов в центральной окклюзии после избирательного сошлифовывания

1) 1-2

2) 3-4

3) 5-6

4) 7-9

5) 10-13

8. Метод избирательного сошлифовывания предусматривает сошлифовывание

1) вершин опорных бугров

2) защитных бугров

3) скатов бугров

4) углубление фиссур

9. Участки избирательного сошлифовывания определяются движениями нижней челюсти из положения

1) центральной окклюзии в боковую

2) енограммеов во фронтальнойцентральной окклюзии в переднюю

3) боковой окклюзии в переднюю

4) из центральной окклюзии в центральное соотношение (задняя контактная позиция)

Тема Непосредственное протезирование. Показания, клинико-технологические этапы изготовления иммедиат протезов

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

При рассмотрении данной темы следует обратить внимание на то, что при пародонтите выжидательная тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную нагрузку, которая у зубов с функциональной недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительного процесса. Поэтому при пародонтите большое значение приобретает непосредственное и раннее (через 5-7 дней) протезирование.

Принято различать непосредственное и раннее протезирование. Мы считаем целесообразным разделять: непосредственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больной получает протез тут же после операции, на операционном столе (кресле). Подобное протезирование иногда называют послеоперационным (Г. П. Соснин, 1960).

При ближайшем (раннем) протезировании съемный протез больной получает в течение 10 дней, но не позднее 15 дней со времени операции. Протезирование называется отдаленным, если оно проводится больному более чем через 15 дней.

К недостаткам ближайшего и в особенности отдаленного протезирования относится большой разрыв во времени между операцией удаления зубов, альвеолярного отростка или части челюсти и изготовлением протеза. За это время происходит ликвидация послеоперационных явлений (отек, рассасывание инфильтратов, эпителизация послеоперационной раны), атрофия лунки, оставшейся свободной от зуба. В результате этого в полости рта создаются благоприятные условия к успешному протезированию. С этой точки зрения протезирование всегда дает лучшие результаты в отдаленные сроки, хотя оно, как это следует из сказанного, обладает серьезными недостатками.

Как известно, потеря зубов отрицательно сказывается на самочувствии больного. Характер и степень этого влияния зависит от возраста, пола больного, типа нервной деятельности, общего состояния, профессии, а также от того, какие зубы были удалены. Совершенно очевидно, что потеря, например, передних зубов, нарушая эстетические нормы, будет вызывать различную реакцию для юноши, девушки или пожилого человека. Эта реакция принимает различный оттенок также в связи с состоянием нервной системы. Для многих лиц, работа которых связана с преподавательской, ораторской или сценической деятельностью, потеря передних зубов означает временное прекращение работы.

В связи с этим понятно стремление больного как можно быстрее получить протез.

Нарушение эстетических норм, нарушение речи, функции жевания, возможность функциональной перегрузки, потеря фиксированной высоты прикуса, изменение условий деятельности жевательных мышц и челюстно-височного сустава, естественно, вызывает у врача желание уменьшить разрыв между операцией и временем начала ортопедического лечения больного.

Сокращение времени лечения больного достигается двумя способами:

II. разумной хирургической подготовкой полости рта, позволяющей в короткие сроки создать благоприятные условия для протезирования и исключающей необходимость повторных операций,

III. непосредственным либо ранним протезированием.

Необходимо отметить, что непосредственное либо раннее протезирование отражает идею законченности лечения больного. Дело в том, что удаление зубов или какая-либо другая операция, избавляя больного от одного страдания, по существу является лишь этапом в лечении больного, пока не заканчивается протезированием. Отсрочка протезирования нарушает принцип законченности лечения. Непосредственное либо ранее протезирование дает возможность осуществить его.

Непосредственное протезирование, по-видимому, имеет большую историю. Г. П. Соснин (1960) полагает, что метод непосредственного протезирования уходит своими корнями в глубокую старину. Изучая особенности конструкции протезов, добытых при археологических раскопках и описанных в литературе, он пришел к выводу, что искусственные зубы вставлялись в лунки удаленных зубов, что можно было сделать только тотчас же после их удаления. Описание непосредственного протезирования, по-видимому, начинается со второй половины XIX века. Этот вопрос обсуждался в докладе на юбилейном совещании американской зубоврачебной корпорации в 1860 г. Несколько позднее этот метод стал известен в Европе, в Германии в 1886 г.

Г.П. Соснин выделяет два периода в развитии непосредственного протезирования. Каждый период характеризуется своей методикой протезирования, обусловленной соответствующим уровнем медицинских знаний и состоянием зубопротезной техники.

До начала XX века непосредственное протезирование проводилось лишь при потере передних зубов. При этом изготавливались съемные мостовидные протезы, зубы которых снабжались длинными шрифтами в форме корней, входивших в лунки удаленных зубов.

В 20-х годах нашего столетия стали применять пластиночные протезы, но также с длинными шрифтами, полагая, что они могут передать жевательное давление на кость и повысить тем самым функциональную ценность протеза. Необходимость подобных шрифтов объяснялась эстетическими соображениями. Дело в том, что со временем в результате атрофии альвеолярного отростка между протезом и слизистой оболочкой появляется щель, куда попадает пища. При длинном штифте подобная щель маскировалась. Но штифты вызывали резорбцию лунки, ухудшая условия для последующего протезирования. В дальнейшем длина их была уменьшена до 3--4 мм.

Отказ от штифта ознаменовал собой второй период в непосредственном протезировании, при котором альвеолярному отростку стараются придать ровную овальную форму.

Следует также заметить, что изучение непосредственного протезирования вначале шло по пути накопления клинических наблюдений. Экспериментальные исследования с тщательным микроскопическим изучением тканевых преобразований в операционной ране под непосредственным протезом, по-видимому, не производились. Наиболее обстоятельной работой в этом направлении следует признать кандидатскую диссертацию Г. П. Соснина «Непосредственное протезирование после операции удаления зубов» (1953), изданную впоследствии в виде монографии.

В наше время непосредственное протезирование описывается за редким исключением почти во всех специальных руководствах по тому или иному разделу ортопедической стоматологии.

В непосредственном протезировании следует различать два очень важных раздела, отличных друг от друга по частным задачам и технике протезирования, но имеющих общие теоретические основы.

Первым разделом следует считать непосредственное протезирование при удалении зубов. В СССР этим вопросом занимались М. Н. Спиричева (1952), Г. А. Лаптева (1952), А А. Котляр (1952), Г. П. Соснин (1953), Н. А. Добытко (1958), Р. Н. Акопова (1957) и др.

Ко второму разделу следует отнести непосредственное протезирование при операциях на альвеолярном отростке и челюстях. Подробно разработаны показания к этому виду протезирования при различных операциях, созданы разнообразные протезные конструкции, изучена их клиническая ценность и влияние на подлежащие ткани (А. Э. Рауэр, 1939; Н. И. Агапов, 1950; И. М. Оксман, 1957; Е. И. Гаврилов, 1957, 1960.

В результате больших клинических и экспериментальных исследований сложились определенные теоретические основы клиники непосредственного протезирования, позволяющие решать любые задачи этого раздела.

Непосредственное протезирование имеет своей целью не только восстановление эстетических норм, предупреждение нарушений функций речи, сустава, мышц, но и создание лечебно-охранительного режима, предотвращая психическую травму. Вместе с этим обоснован принцип целенаправленного формирования протезного ложа с помощью непосредственных протезов (Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, Г. П. Соснин). Установлено благоприятное влияние их на заживление послеоперационной раны (Г. П. Соснин).

Иногда говорят о преимуществе метода непосредственного протезирования перед отдаленным. С такой постановкой вопроса согласиться нельзя. Их вообще нельзя сравнивать, так как каждый из них имеет свои задачи, определяемые динамикой заживления послеоперационной раны слизистой оболочки, кости альвеолярного отростка и челюсти.

Наш многолетний опыт непосредственного и раннего протезирования позволяет высказать следующие положения. Непосредственное протезирование является ортопедическим методом лечения заболеваний зубо-челюстного аппарата, а сам протез представляет собой лечебный аппарат. К оценке протеза надо подходить не с точки зрения времени, в течение которого им пользуется больной, а с точки зрения той роли, которую он играет в плане ортопедического лечения определенной патологии.

Когда больной получает протез в день операции и непосредственное протезирование создает благоприятные условия для последующего ортопедического лечения, когда под его прикрытием удается целесообразно осуществить отдаленное протезирование без резких нарушений функций и эстетических норм, можно с уверенностью сказать, что метод лечения для данного больного выбран правильно. Именно в этом, а не в другом плане следует расценивать значение первичного протезирования. Таким образом, оно является этапом в ортопедическом лечении поражений зубо-челюстной системы и с этой точки зрения должно всячески поощряться.

Этапный принцип лечения различных заболеваний как челюстно-лицевой области, так и других органов хорошо известен. Известно также, что каждый этап лечения определяется стадией заболевания и особенностями его развития. Характер патологического процесса и его клинические проявления определяют вид терапии, выбор лечебного препарата, а в ортопедии--ортопедического аппарата. Пользуясь соответствующим методом, врач следит за течением болезни и отказывается от него, как только видит, что заболевание вступило в другую стадию, характеризующуюся иной клинической картиной. Если врач этого не сделает, то может совершить ошибку, которая в лучшем случае приведет к удлинению сроков лечения, а в худшем -- к серьезным осложнениям. Так, например, межчелюстная тяга при огнестрельных переломах нижней челюсти с ранениями мягких тканей полезна на определенном этапе лечения больного. Затем она заменяется одночелюстной шиной. Пренебрежение этим правилом может повлечь за собой осложнение, на ликвидацию которого требуется иногда больше времени, чем на заживление перелома.

В ортопедической терапии аномалий зубо-челюстной системы также имеется определенная этапность. Тот или иной механически или функционально действующий ортодонтический аппарат со временем уступает место другому, чтоб в конечном счете оказаться самому замененным ретенционным аппаратом, призванным закрепить результаты лечения.

С изложенной точки зрения важно определить, какому периоду в лечении заболеваний зубо-челюстной системы соответствует непосредственное протезирование. Непосредственный протез, как лечебный аппарат, надо полагать, соответствует послеоперационному периоду, в течение которого происходит заживление раны и формирование беззубого альвеолярного отростка, если это касается удаления зубов или формирования протезного ложа в мягких тканях после резекции челюстей и др.

По данным А. Е. Верлоцкого (1940), вся послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью за 45 дней, после удаления зуба. Через. 3 месяца лунка зуба ничем не отличается по своему строению от окружающей кости челюсти. Отсюда можно сделать вывод, что 3 месяца являются предельным сроком, в течение которого больной может пользоваться непосредственным протезом. Если за это время появляются мелкие недостатки, которые можно устранить перебазированием быстротвердеющей пластмассой, их устраняют. Более серьезные дефекты должны служить причиной нового, т. е. отдаленного протезирования.

Наш клинический опыт показал также, что многие больные, привыкая к протезам, не замечают их недостатков. Другие замечают их, но не знают, что их нужно и можно устранить только новым протезированием. Но то, что, с точки зрения больного, несущественно, иногда бывает очень важно для врача. Протезы с серьезными недостатками в фиксации, окклюзии, точности границ и прилегания к различным участкам протезного ложа могут из лечебного фактора превратиться в фактор, разрушающий зубо-челюстную систему. Следовательно, когда будет обнаружено несоответствие между протезом и протезным ложем, надо полагать, что настало время для перехода к следующему этапу ортопедического лечения -- отдаленному протезированию.

Средний срок лечения непосредственным протезом, как мы уже указали выше, в соответствии со временем заживления послеоперационной раны, должен быть равен 3 месяцам. Но это средняя, примерная, цифра. В действительности допустимые сроки могут колебаться в ту или иную сторону. Однако мы считаем, что 3 месяца являются тем временем, после которого необходимо подробно обследовать больного и установить дату начала нового протезирования. Не следует возлагать большие надежды на перебазировку протеза быстротвердеющей пластмассой. Поверхность нового слоя пластмассы часто изменяет свой цвет, а во время его полировки открываются поры, где скапливается пища, делая протез малогигиеничным.

Таким образом, нельзя давать сравнительную характеристику непосредственному и отдаленному протезированию. Непосредственное протезирование как метод ортопедической терапии применим на определенном этапе послеоперационного лечения. Именно в таком плане и следует определять его место в системе ортопедической терапии больного с заболеванием зубо-челюстной системы.

При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту прикуса, предупредив нарушение мышечной деятельности и функции височно-челюстного сустава. Базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа. В целом непосредственное' протезирование благоприятно влияет на общее состояние и психику больного, поэтому протезирование надо рассматривать в плане лечебно-охранительного режима.

При операциях на челюстях с нарушением их непрерывности непосредственные протезы, кроме того, помогают фиксировать здоровый фрагмент в правильных окклюзионных соотношениях,, предупреждая его фиксацию рубцами в неправильном положении. Наконец, непосредственный протез формирует для себя ложе, предупреждая возникновение грубых рубцов.

К непосредственному протезированию имеются широкие показания. Но наиболее частыми из них являются:

1. Удаление передних зубов.

2. Удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной высоты прикуса).

3. Удаление зубов, когда пародонту остающихся антагонистов грозит функциональная перегрузка.

4. Удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых изъянов при глубоком прикусе и артропатиях.

5. Удаление боковых зубов, даже на одной стороне, при наличии симптомов пародонтопатии.

6. Резекции альвеолярного отростка и челюстей.

Методика непосредственного протезирования при удалении зубов.

Методика обследования, диагностики, общей подготовки, санации полости рта больного при непосредственном и отдаленном протезировании почти ничем не отличаются друг от друга. Конструкция протеза должна быть максимально простой и дешевой. Применения сложных, особенно дуговых протезов, следует избегать по следующим причинам. Во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных о поражении зубов или альвеолярного отростка. В этом случае протез окажется не нужным. Протезы могут оказаться непригодными также вследствие осложнений, возникших после операции, потребовавших добавочных хирургических вмешательств.

На изготовление сложной конструкции протеза, особенно с предварительной отливкой деталей из стали, требуется много времени. Откладывать операцию, даже если речь идет и об удалении зуба, не всегда разумно.

Наиболее удобным и доступным протезом для больного при непосредственном протезировании является пластиночный съемный протез с опорно-удерживающими кламмерами. В дальнейшем под его прикрытием можно выждать появление нужных условий в полости рта и протезировать любой конструкцией протеза, какой бы сложной она ни была.

Границы протеза, выбор конструкции кламмеров и направление кламмерной линии решается в зависимости от топографии, величины и локализации изъяна, состояния пародонта сохранившихся зубов, характера предстоящей операции и др. Если возникает необходимость в шинировании отдельных групп зубов, повышении высоты прикуса, то это можно сделать до начала непосредственного протезирования.

Непосредственное протезирование складывается из следующих клинических и технических этапов:

1) снятие оттисков и отливка моделей,

2) определение центральной окклюзии и загипсовка моделей в артикулятор,

3) подготовка модели,

4) постановка зубов, моделировка восковой модели протеза и замена воска пластмассой. Отделка, полировка протеза и стерилизация его в каком-либо антисептическом веществе,

5) операция,

6) наложение протеза.

Снятие оттиска. Лучшими оттискными материалами в данном случае являются альгинатные массы. Удобство в работе, точность отпечатка, быстрота получения модели сообщают им все преимущества по сравнению с гипсом.

Когда в распоряжении врача не окажется альгинатных оттискных масс, а зубы, подлежащие удалению, имеют подвижность третьей степени, врач может воспользоваться и гипсом. Правда, при неосторожном выведении гипса подвижные зубы можно вывихнуть, если оттиск откалывать, а не разрезать. Для предупреждения этого подвижные зубы можно покрыть размягченной пластинкой воска, но при этом следует освободить контактные точки, чтобы в последующем можно было поставить модели в артикулятор. При резком наклоне и подвижности коренных зубов опасные места можно заполнить восковыми вкладышами.

Несколько сложнее решается вопрос о снятии оттиска при непосредственном протезировании полным съемным протезом.

Возможны два варианта решения этого вопроса. При первом варианте снимается функциональный оттиск индивидуальной ложкой. По второму варианту оттиск снимается стандартной ложкой. Первый вариант показан при удалении последнего зуба, второй -- при удалении нескольких зубов, после чего челюсть становится беззубой. А. А. Котляр (1952) придерживается изложенной точки зрения. Г. П. Соснин считает, что во всех случаях необходимо снимать функциональный оттиск.

При непосредственном протезировании полным съемным протезом мы снимаем обычный оттиск стандартной ложкой. В дальнейшем края протеза могут быть уточнены с помощью термопластических масс, с последующей заменой их на пластмассу. Выбор методики оттиска более важен для нижней челюсти и менее--для верхней.

Определение центральной окклюзии при непосредственном протезировании ничем не отличается от определения центральной окклюзии при отдаленном протезировании. Оформление модели. Прежде чем обрабатывать гипсовую модель, нужно знать наиболее удобные в протетическом отношении формы альвеолярного отростка. Наиболее удобным является равномерно закругленный отросток с широким основанием. Узкий альвеолярный гребень с острой верхушкой является мало приемлемым, так как при нем возможно ущемление слизистой оболочки, появление боли, затрудняющей пользование протезом. Затрудняет пользование протезом также избыток тканей слизистой оболочки, натянутой в виде струны или нависающих складок.

Однако знание того, что мы желаем, еще недостаточно. Наши усилия по формированию альвеолярного отростка могут оказаться бесплодными, если они не будут учитывать естественные процессы, проходящие в альвеолярном отростке после удаления зубов.

Важно знать, какие части альвеолярного отростка претерпевают наибольшие изменения после потери функционального раздражения. Присовокупив к этому знания патологии, следствием которой явилось удаление зубов, и тщательный анализ рентгенограмм, можно будет решить, как формировать альвеолярный отросток гипсовой модели.

Замечено, что после удаления зубов наибольшей атрофии подвергается губная стенка альвеолы и меньшей -- небная. Атрофия более выражена в середине изъяна и меньше вблизи сохранившихся естественных зубов.

Предложено несколько методик подготовки модели. Они рекомендуют на гипсовой модели срезать как зубы, так и часть альвеолярного отростка. По обработанной таким образом модели изготовляют протез и целлулоидную пластинку. Последняя служит как бы эталоном, по которому хирург во время операции обрабатывает край альвеолярного отростка. Для этой методики характерен излишний неоправданный радикализм.

В результате клинического опыта многих стоматологов сложилось две, с нашей точки зрения, рациональные методики подготовки альвеолярного отростка при непосредственном протезировании.

Первая методика, описанная с небольшим видоизменением в ряде работ (А. А. Котляр, Г. П. Соснин, Р. Н. Акопова, 1957, и др.) и применяемая нами, предполагает следующий порядок обработки переднего отдела альвеолярного отростка. При предстоящем удалении зубов, не пораженных пародонтозом, при подготовке альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти вначале с модели срезают зубы на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и самой вершине придают закругленную форму. В местах, прилегающих к шейкам естественных зубов и отступая от них на 3--4 мм, гипс снимать не следует. Делают это во избежание возможной отслойки края десны от естественного зуба. Не следует много снимать гипса с язычной или небной стороны. В этой зоне полости рта имеется плотная малоподатливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после удаления зуба. Здесь нужно удалять лишь отпечатки острых краев корней, слегка закругляя их.

Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза с атрофией лунки более чем на ^з ее длины при явлениях воспалительного отека.

При подготовке альвеолярного края в области боковых зубов мы пользуемся методикой, описанной Г. П. Сосниным. В этом случае после удаления гипсовых зубов с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса в 1 мм и края его закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвеолярного отростка сохраняется небольшая плоскость. Не следует проявлять излишнее усердие при обработке альвеолярного края боковых зубов, придавая ему форму гребня. Это в полости рта может вызвать излишнее давление на края альвеолярного гребня и боль. Вообще при обработке альвеолярного отростка на модели не следует проявлять излишнего радикализма. Лучше снять меньше и через некоторое время перебазировать протез, чем снять больше и причинить беспокойство больному.

Нам рекомендует удалять гипс кнаружи от средней линии переднего отдела альвеолярного отростка на толщину десны. Делается это для того, чтобы поставить зубы на приточке. Нечто похожее имеется в предложении О. Д. Кумейской (1949), которая при постановке зубов на десне, предлагает на модели после удаления зубов делать углубления треугольной формы. В этом предложении есть недостатки. Дело в том, что постановки зубов на приточке при непосредственном протезировании следует избегать. Наоборот, необходимо всегда стремиться к созданию хотя бы небольшой искусственной десны. Не следует также острые края искусственных зубов оставлять в послеоперационной ране. Это будет мешать ее заживлению.

Лучше всего проявлять щадящее отношение к альвеолярному отростку моделей. Эта мысль выражена во второй методике, предложенной И. М. Оксманом и М. Н. Шитовой. При этом способе обработки модели зубы срезают не на уровне их шеек, а так, чтобы над поверхностью слизистой оболочки оставалась культя высотой 1 мм. Протез, изготовленный по этой методике, не прилегает к операционной ране и не нарушает в ней ни кровообращения, ни других процессов, связанных с ее заживлением.

Эта методика была дополнена еще одним усовершенствованием. Авторы ее проводят двухэтапное изготовление непосредственного протеза. В первый этап изготавливают и припасовывают базис протеза, а во второй -- к нему, приваривают замещающую часть с зубами. Это очень полезное предложение дает возможность исключить иногда сложную припасовку протеза непосредственно после операции, как раз в то время, когда больной меньше всего к этому подготовлен.

Методика непосредственного протезирования, по которой производится репродукция формы удаления зубов. Так же, как и по другим методикам, вначале получают модели и загипсовывают их в артикулятор. Затем гипсовые зубы осторожно спиливают, избегая повреждения. Изготовляют опорно-удерживающие элементы и восковой базис. Спиленные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их прежнем положении. Модель гипсуется в кювету, и гипсовые зубы удаляют вместе с воском. Полученную от них форму в гипсе заполняют соответствующим цветом пластмассой, а базис -- базисным материалом. Затем следует обычная полимеризация протеза.

Оригинальность этого метода следует усмотреть в воспроизведении старой, привычной для больного и окружающих его людей форме зубов и в том, что адаптация к новому протезу и отработка артикуляционных пунктов для произношения звуков при сохранении старой формы зубов будет происходить в более короткие сроки.

Протез не является приспособлением, механически возмещающим изъян. Это нечто более сложное. Его надо рассматривать как лечебный аппарат, находящийся в сложном взаимодействии с зубо-челюстной системой. Протез не только восстанавливает утраченную функцию жевания, но и создает условия, при которых устраняются вредные факторы (травматическая окклюзия, перегрузка сустава, патологическая стираемость) и создаются условия для сохранения зубо-челюстной системы.

У непосредственных протезов имеются свои дополнительные задачи. Они выполняют роль защитной повязки и формирующего аппарата.

Г. П. Соснин установил, что кровяной сгусток в послеоперационной ране хорошо сохраняется под непосредственным протезом. Это, в свою очередь, способствует более быстрому, по сравнению с контрольными случаями, образованию в ране соединительной ткани. В результате этого процессы регенерации в послеоперационной ране идут быстрее под непосредственным протезом, чем без него. Значительную роль в ускорении процессов регенерации автор отводит влиянию функциональных раздражителей.

Наши наблюдения над больными, пользовавшимися непосредственными протезами, убедили нас в благоприятном действии протеза на заживление раны. Если хирургическая обработка раны была сделана с соблюдением правил, заживление ее происходит без осложнений. При этом края раны всегда оказываются сближенными, мягкие ткани на вершине гребня в соответствии с формой базиса протеза принимают округлую форму. При альвеолитах базис защищает рану от резких температурных воздействий, но ликвидация остеомиелита лунки проходит только три активной консервативной и хирургической терапии.

Мы не склонны приписывать давлению протеза роль функционального раздражителя, стимулирующего процессы регенерации. Нам кажется, что протез в данном случае играет роль защитной повязки и формирующего аппарата.

Следует, однако, пояснить конкретный механизм формирующего влияния протеза. Формирование альвеолярного отростка, по нашему представлению, происходит вследствие ускорения атрофии кости в местах наибольшего удельного давления. В этом отношении мы коренным образом расходимся во взглядах с Б. Н. Быниным (1957). Последний считает, что протез своим перемежающимся давлением стимулирует процессы регенерации кости альвеолярного отростка посредством усиления в ней обменных процессов.

Подобное утверждение возникло в результате некритического перенесения законов восприятия жевательного давления с периодонта на кость альвеолярного отростка, лишенного зубов.

Пародонт с его периодонтальной мембраной имеет специализированные соединительнотканные структуры, обеспечивающие наряду с сосудами и тканевой жидкостью амортизацию жевательного давления. Под влиянием функции в течение длительного периода филогенеза морфологические структуры пародонта приобрели определенные черты, позволяющие им трансформировать жевательные толчки в полезные трофические импульсы. Удаление зубов и гибель вместе с этим периодонтальной мембраны, как известно, влечет за собой нарастающую атрофию кости альвеолярного отростка. Она продолжается и под протезом. Возможно, что в дальнейшем сосудистая система слизистого покрова и приспосабливается к восприятию давления, но в начале пользования протезом это не/ может иметь места. Нельзя также забывать, что зубы передают давление физиологически в виде тяги. Это осуществляется через систему шарпеевых волокон периодонта. Протез же оказывает грубое давление на слизистую оболочку, а через нее и на кость (Б. Боянов, 1964). Это давление для кости является необычным раздражителем, вызывающим атрофию.

...