В связи с тем что в начальном периоде развития процесса воспаление в большей мере проявляется в области десневых сосочков, карман определяется в первую очередь с контактных сторон зуба. Со временем процесс захватывает глубжележащие ткани и патологический карман углубляется. Разрушению связочного аппарата зуба способствуют также деструктивные процессы во внутренней компактной пластинке и увеличивающаяся подвижность зуба, которая как бы разрывает волокна. Поэтому в клинике при сохранении зубных рядов наблюдается более глубокий патологический карман не только с контактных сторон, но и со стороны, противоположной большему направлению движения зуба. У зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, наибольшая глубина кармана отмечается с контактной стороны.

Учитывая, что степень атрофии пародонта и глубина периодонтального кармана неравномерны, а знание состояния стенок альвеол, особенно с вестибулярной и язычной (небной) сторон, лежит в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов, необходимо определять глубину кармана у четырех стенок каждого зуба: медиально-контактной, вестибулярной, дистально-контактной и оральной.

Глубину кармана измеряют специальным зондом со шкалой или стоматологическим угловым зондом, на рабочую часть которого надо нанести миллиметровые деления. С контактных сторон глубина и ширина периодонтального кармана могут быть определены по рентгеновскому снимку. Чтобы получить более точные размеры и точнее установить степень атрофии, с вестибулярной и язычной небной сторон вводят тонкие металлические пластины или штифты и получают рентгеновский снимок.

Зонд или штифт вводят в карман без усилий, при этом больной не должен ощущать боли. Для записи данных о глубине патологического кармана В. Ю. Курляндский предложил одонтопародонтограмму. В графы этой схемы-чертежа вносят результаты измерений каждого зуба (наибольшая глубина кармана без указания стороны, где локализованы большие изменения). К глубине кармана прибавляют величину обнажения корней зубов («видимая атрофия»). В. Ю. Курляндский различает четыре степени атрофии.

Степень атрофии пародонта и функциональная ценность зубов лежат в основе выбора метода лечения пародонтита. Пародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем сопоставлений судить о динамике процесса и результатах лечения.

Предложены и другие методы записи степени резорбции костной ткани стенок альвеол. Данные зондирования в последующем сопоставляют с данными рентгенологического исследования. У больных с очаговой локализованной формой пародонтита десневые карманы выявляются лишь у группы зубов, с генерализованной формой - у всех зубов.

Пальпация с перемещением пальца от верхушки корня к пришеечной части позволяет обнаружить вьщеление из кармана серозной или гнойной жидкости. Расположив пальцы на симметричных зубах, можно определить преждевременные окклюзион-ные контакты. Их оценку проводят визуально и с помощью копировальной бумаги. Перед визуальной оценкой необходимо убедиться, что не произошло снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти.

В первом случае, если смещения нет, окклюзионные контакты оценивают при медленных движениях нижней челюсти вперед, вправо и влево. Отмечают на диагностических моделях или записывают зоны зубов, на которых концентрируются контакты при движениях.

Если смещение челюсти произошло, то перед оценкой окклюзионных контактов определяют правильное (исходное) центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками (без фиксации соотношения с помощью восковых полосок). Введя их в рот, отмечают окклюзионные контакты.

Полученные данные в последующем являются ориентиром для избирательной пришлифовки. Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью окклюзиограмм и диагностических моделей.

Окклюзиограмма - метод определения и анализа окклюзионных контактов, получаемых на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом прикусе на полоске воска определяется линейный контакт в области передних зубов и точечный -в области боковых, но в этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (при отсутствии контактов в воске отпечатка не образуется).

Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша можно точно перенести участки чрезмерных контактов на модели зубов и определить зоны сошлифовки.

При пародонтите на диагностических моделях можно уточнить характер окклюзионных соотношений со стороны собственно полости рта (соотношение небных и язычковых бугорков, расположение режущего края резцов и клыков нижней челюсти по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти). На диагностических моделях можно установить степень наклона зубов, наличие промежутков между ними, замерить степень смещения зубов в вертикальной плоскости.

Наконец, на диагностической модели размечают конструктивные элементы лечебных аппаратов, предполагаемых для лечения пародонтитов. На этом этапе обязательно определение вида прикуса, так как вид смыкания зубных рядов существенно влияет на течение заболевания.

Характерным в клинической картине пародонтитов является наличие над- и поддесневых отложений. Зубной камень обычно твердой консистенции. В запущенных случаях количество отложений значительно, что препятствует правильному определению глубины десневого кармана. В этих случаях определение глубины кармана проводят после снятия зубных отложений.

В период обострения заболевания в большинстве случаев наблюдаются резкая гиперемия, значительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, появление свищевых ходов, свидетельствующих о развитии пародонтального абсцесса. В ряде случаев отмечается появление гипертрофированных участков слизистой оболочки десневого края. Возможно повышение температуры тела. В период обострения увеличивается СОЭ, появляется лейкоцитоз.

При рентгенологическом обследовании больных пародонти-том устанавливают степень резорбтивных изменений костной ткани альвеолярных отростков и деструктивных процессов период онта в зависимости от стадии процесса и его локализации.

В начальной стадии в межзубных перегородках можно не выявить никаких изменений. Иногда отмечается «просветление» их вершин - начальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине перегородки. В дальнейшем в этой области - увеличение петлистости губчатой кости, ичезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса ведет к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровню. Это позволяет, так же как и при методе зондирования, выделить четыре степени деструкции костной ткани:

I степень - начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности;

II степень - снижение высоты межзубных перегородок на 1/4-1/3 длины корня;

III степень - снижение высоты на 1/2 длиныкорня ;

IV степень - резорбция межзубных перегородок на протяжении более половины длины корня.

Параллельно росту резорбции костной ткани увеличиваются явления остеопороза в сохраненных участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется периодонтальная щель.

Характерно для пародонтита, что явления деструкции костной ткани захватывают лишь альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена.

В зависимости от генеза (происхождение, развитие) заболевания деструктивные процессы костной ткани развиваются на отдельных участках или на протяжении всего зубного ряда (очаговый - локализованный или диффузный - генерализованный парод онтит).

Разработанные в последние годы методы панорамной рентгенографии и ортопантография дают лишь обзорное представление об уровне деструктивных процессов. Внутриротовая рентгенография позволяет получить более четкие данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы.

Одним из симптомов, характеризующих тяжесть воспалительного процесса при пародонтите, является изменение электровозбудимости пульпы зубов, свидетельствующее о вовлечении в процесс сосудисто-нервного пучка. В начальной стадии пародон-тита в ряде случаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы на 1,0-1,5 мкА; в дальнейшем наблюдается снижение возбудимости до 15-20 мкА; при значительной степени воспаления и длительности процесса этот показатель составляет 30-40 мкА.

Воспалительный процесс обусловливает изменение рН слюны и периодонтальных арманов. Измерение рН в оликлинических условиях роводят с помощью индика-орной бумаги. Возможно за-кисление смешанной слю-ы и десневой жидкости (содержимого периодонтального кармана) до рН 4,6-5,1. Имеются указания на возникновение и рост электрического потенциала периодонтальных карманов в пределах 20- 66 мВ.

Эти данные важны не только для установления степени воспалительной реакции, но и лежат в основе выбора материала, из которого будут изготовлены лечебные аппараты.

Одним из объективных признаков, указывающих на изменение сосудов и трофики тканей пародонта, является динамика кровообращения в пародонте как в периоде покоя, так и при функциональных нагрузках. Эти зменения, устанавливаемые методом реопародонтографии с поперечным наложением электродов, заключаются в едующем: уменьшение кровенаполнения сосудов пародонта за с ч е т повышения тонуса сосудов, снижение их эластичности за чет отека тканей периодонта, затруднение оттока крови, что соответствует явлениям воспаления с застойной гиперемией. Такой характер кровообращения нарушает трофику тканей, вызывает явления гипоксии. При функциональной пробе - жевательной нагрузке в еще большей степени уменьшается пульсовое кровенаполнение за счет повышения сопротивления оттоку, т. е. жевательное давление способствует развитию застойных явлений в пародонте, и гипоксии.

После прекращения действия жевательной нагрузки восстановление кровотока до фоновых (измененных заболеванием) величин затягивается на длительный период (до 10-15 мин) и сопровождается усиленным притоком крови (реактивная гиперемия) с затруднением оттока ее от органа.

При хроническом пародонтите установлены нарушения нервно-рефлекторной регуляции функции жевания, которые проявляются искажением периодонтомускулярного рефлекса, увеличением времени жевательного периода и количества жевательных движений, сокращением фазы биоэлектрической активности и увеличением фазы биоэлектрического покоя.

При опросе о стороне жевания выясняется, что в большинстве случаев обработка пищи проводится на стороне, где пародонт имеет наименьшее поражение. Соответственно при поражении передней группы зубов откусывание пищи проводится клыками и премолярами. Это свидетельствует о том, что при пародонтите фактически нарушается попеременное подключение к жеванию правой и левой групп жевательных зубов и функциональный центр фиксирован на определенной группе зубов, которые подчас выполняют несвойственную им функцию. В период обострения заболевания больные часто вынуждены принимать только мягкую или жидкую пищу.

По данным большинства клиницистов, общесоматические заболевания (диабет, язвенная болезнь и др.) определяют тяжесть течения пародонтита. При этом из анамнеза можно установить обострение пародонтита после обострения основного заболевания.

Диагностика Данные анамнеза, клиническая и рентгенологическая картина, свидетельствующая о генерализованном (диффузном) процессе в пародонте всех зубов, протекающем на фоне общесоматических заболеваний, отражают эндогенный изначальный фактор, определяют диагноз и специфику лечения.

В этих случаях диагноз может быть сформулирован так: сахарный диабет, хронический пародонтит - генерализованная (диффузная) форма легкой (средней или тяжелой) степени.

При присоединении к этому заболеванию дополнительно действующих местных факторов, помимо генерализованного поражения, определяется неравномерность степени резорбции тканей пародонта у отдельных зубов или групп зубов. Знание специфики деструктивных процессов под влиянием местно-действующих факторов и целенаправленное обследование общего состояния организма позволяют уточнить не только диагноз, но и тяжесть процесса в зубных рядах и отдельных их звеньях. Диагноз может быть уточнен следующими дополнениями: пародонтальный абсцесс, гипертрофический гингивит, травматический узел в области передних зубов. Фактически эти дополнения к диагнозу следует расценивать как осложнения пародонтита.

Для подтверждения эндогенного генеза заболевания следует использовать дополнительные методы исследования: анализ крови на содержание глюкозы (при диабете), определение С-реактивного белка, содержание в крови сиаловой кислоты (при ревматизме, гепатите, холецистите), т. е. необходимо провести все исследования для определения тяжести общесоматического заболевания. В этих случаях необходимо держать тесный контакт с врачом-терапевтом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом (допустим и необходим запрос в районную и другие поликлиники), что позволит правильно определить общеврачебную тактику лечения, исключить повторные и часто ненужные методы исследования.

На сегодняшний день нет конкретных данных, свидетельствующих по показателям дополнительных для стоматолога методов исследований и подтверждающих на различных уровнях (в том числе снижение общего и местного иммунитета) специфических параметров воспалительного процесса пародонта. Они могут подтвердить наличие локального (в данном случае в области зубочелюстной системы) воспаления и характеризовать специфичные и характерные реакции организма на основное общесоматическое заболевание.

Для диагностики тяжести патологического процесса в пародонте могут служить показатели выведения оксипролина с мочой, уровень лимонной кислоты в сыворотке крови, содержание в ней глюкопротеидов и перераспределение их фракций.

Особые трудности возникают при решении вопроса о том, является ли хронический пародонтит у данного больного эндогенного или экзогенного происхождения. Эти затруднения возникают потому, что у ряда лиц при обследовании устанавливаются этиологические факторы местного действия на фоне общесоматических заболеваний.

Определение по клиническим параметрам локализованного хронического пародонтита предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом и эозинофильной гранулемой.

При проведении дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом решающее значение имеет рентгенологическое исследование, при котором отсутствие секвестров, зон секвестральных разъединений в сочетании с отсутствием свищевых ходов и рубцов от разрезов на слизистой оболочке, тщательный анализ анамнестических данных свидетельствуют о пародонтите.

В основу дифференциальной диагностики локализованного пародонтита и эозинофильной гранулемы должны быть положены как первопричинные жалобы на постоянную, часто беспричинно усиливающуюся боль в определенной группе зубов. Данный симптом должен насторожить врача, если установлен симптомокомплекс, свойственный пародонтиту, и обязывает его провести рентгенологическое исследование костей черепа, фалангикистей рук и стопы, анализ крови. Установление локальных изменений в указанных костях в сочетании с эозинофилией говорит в пользу наличия у обследуемого эозинофильной гранулемы. Проявления в полости рта этого заболевания часто является первым симптомом заболевания, а рентгенологическая картина не может служить основой для дифференциальной диагностики, так как структурные изменения на рентгенограмме схожи с пародонтитом. Естественно, что больные с диагнозом хронического остеомиелита, эозинофильной гранулемы не подлежат на период выявления заболевания ортопедическим методам лечения.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний пародонта в дополнение к принятой на сегодняшний день классификации рекомендуется пользоваться следующей систематизацией диагнозов заболеваний пародонта, клинически обоснованных, с учетом возможных сопутствующих заболеваний в самой зубочелюстной системе:

хронический генерализованный пародонтит (в стадии обострения, ремиссии) может протекать при сохраненных зубных рядах, сочетаться с частичным отсутствием зубов, аномалиями развития челюстей зубов, патологической стираемости;

хронический локализованный очаговый пародонтит - травматический узел (в стадии обострения, ремиссии).

При диагностике травматических узлов необходимо определить не только степень поражения пародонта, но и методом опроса и обследования установить в каждой конкретной ситуации этиологический фактор и проследить патогенез заболевания.

Необходимо тщательное обследование всех зубов, в том числе и в функциональном центре. В функциональном центре создается ситуация концентрации функциональных нагрузок, которые носят характер уже пороговых нагрузок, мобилизуют все резервные возможности пародонта группы зубов. Кроме того, в этом участке действуют однообразные по направлению, растянутые по времени, ритмично повторяющиеся, повышенные или обычные нагрузки. При использовании всех компенсаторных возможностей и в этом участке могут наступить срыв адаптационно-компенсаторных реакций, развитие воспаления и патологической перестройки тканей.

Важнейшими достижениями отечественной стоматологии в области пародонтологии являются разработка принципов комплексной терапии заболеваний пародонта, применение строго по показаниям терапевтических, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических методов.

Ортопедические методы, применяемые для лечения заболеваний пародонта, позволяют снять воспалительные явления, улучшить кровообращение, а следовательно, и трофику тканей за счет устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, снятия травмирующего действия жевательного давления, т. е. их можно отнести к методам функциональной терапии.

Теоретические основы применения этих методов, полностью подтвержденные клиническими наблюдениями, заключаются в следующем:

При пародонтите имеется нарушение гистофункциональной корреляции зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта ведет к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани за счет изменения направления пространственного смещения корня зуба.

Динамическая функция жевания изменена, но является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта.

Существует тесная связь между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта.

Изменение функции жевания обусловливает нарушение гистофункциональных корреляций в системе зуб - пародонт, проявляющееся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии.

Под термином «травмы», «перегрузка» пародонта, так же как и «травматическая окклюзия», следует понимать такое изменение функций жевания, когда зуб или группа зубов подвержена учащенному, растянутому во времени однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций.

Разрушающее действие неизмененной функции жевания может проявляться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических моментов воспалительно-дистрофического процесса тканей пародонта.

Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и в последующем усугубляется наступающей деструкцией волоконного аппарата и костной ткани пародонта.

Патологическая подвижность как при неизмененной, так и при нарушенной функции жевания - ведущий фактор в прогрес-сировании деструкции тканей пародонта.

Деструкция тканей пародонта значительно снижает их выносливость к действию вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации1.

Адаптация при пародонтите проявляется уменьшением чувствительности к постоянному действию раздражителей, извращению реакций. За счет этого, а также снижения компенсаторной реакции снижается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. Напомним, что при здоровом пародонте этот резерв составляет разницу между физиологическим порогом чувствительности пародонта к жевательному давлению и субпороговым давлением, развивающимися при дроблении пищи.

Восстановление гистофункциональных корреляций в тканях пародонта, устранение патологической подвижности, устранение разрушающего действия функции жевания и нормализация самой функции и, наконец, подключение к компенсаторному процессу неповрежденного или частично поврежденного пародонта других зубов с целью нормализации кровообращения и трофики тканей возможны только лишь с помощью ортопедических методов лечения.

Для лечения болезней пародонта в ортопедической стоматологии разработаны специальные методы:

избирательное пришлифовывание;

временное шинирование;

ортодонтические приемы;

применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов;

непосредственное протезирование и шинирование.

Метод избирательного пришлифовывания

Показанием к применению метода является установление преждевременных контактов или наличие контактов только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковых и передних окклюзиях, а также установление контактов, которые блокируют движения челюсти в различных направлениях. Применяется как в начальной, так и в развившейся стадии процесса. Преждевременные контакты возникают в результате неравномерной стираемости или отсутствия стираемости отдельных зубов либо их группы, изменения положения зубов вследствие поражения пародонта. Отсутствие антагонистов, соседнего зуба, повышенная стертость пломбы на окклюзионной поверхности антагониста, аномалии развития челюстей ведут к деформации окклюзионной поверхности зубного ряда. В этих случаях проводят не избирательное пришлифовывание, а стачивание окклюзионной поверхности.

Терапевтический эффект от пришлифовывания и стачивания заключается в устранении или значительном уменьшении вредного для пораженного пародонта горизонтального компонента жевательного давления, уменьшении пространственного смещения зуба, меньшего сдавления сосудов периодонта, а следовательно, снятия факторов, ухудшающих кровообращение и трофику тканей. Создание равномерных контактов на протяжении всего зубного ряда при движениях нижней челюсти (создание так называемой скользящей окклюзии) уменьшает удельное давление на ткани пародонта и также способствует нормализации кровообращения.

Выявление участков, на которых концентрируется давление при движениях нижней челюсти, проводят визуально при поэтапном смещении нижней челюсти из положения в центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых окклюзии или вперед - до смыкания режущих краев передних зубов. Уточняют участки концентрации давления по всему пути смещения с помощью копировальной бумаги. Сошлифовывание проводят алмазными абразивными инструментами, снимая зоны окклюзионных контактов. Обязательным условием при регуляции окклюзионных контактов является сохранение трех и более точечных контактов на окклюзионной поверхности группы жевательных зубов и линейного контакта в группе передних зубов. Несоблюдение этого правила впоследствии ведет к смещению зубов, у которых после стачивания создан контакт в одной точке. Недопустимо выключение зубов из окклюзионных контактов.

Правильность создания скользящей окклюзии определяется визуально и пальпаторно по снятию подвижности зуба при окклюзионных движениях. Терапевтический эффект при стачивании режущих поверхностей зубов передней группы обеспечивается двумя факторами: укорочением экстраальвеолярной части зубов и уменьшением резцового пути (переднего и бокового). Уменьшение резцового пути укорачивает период сжатия сосудов пародонта в момент откусывания пищи и при боковых смещениях челюсти, т. е. создаются условия нормализации сосудистой реакции на действие нагрузки.

Метод временного шинирования.

Шина - приспособление для иммобилизации (полной неподвижности или значительно уменьшенной подвижности) группы зубов или всего зубного ряда.

Метод используют в развившейся стадии генерализованного и очагового хронического пародонтита, реже в период обострения при начальной стадии.

Временные шины применяют в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания, т. е. устранить один из патогенетических механизмов, поддерживающих гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

Исходя из сосудисто-биомеханической гипотезы, применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь воспаление - кровоснабжение - дистрофия - функция жевания, что способствует улучшению трофики тканей пародон-та, снятию воспалительного процесса. Учитывая, что воспаление пародонта увеличивает патологическую подвижность, которая в свою очередь при функции жевания усиливает застойные явления в тканях, не сняв воспалительных явлений, применив комплекс лечебных средств, в том числе и шины, невозможно правильно решать вопрос о сохранении или удалении подвижных зубов.

Недопустимо проведение гингивотомии и гингивэктомии без предварительного изготовления временной шины.

Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:

надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов;

равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов;

при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению;

не травмировать слизистую оболочку десны;

отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонте в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым иммобилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины обусловлена локализацией поражения и взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины изготавливают из пластмассы, которую можно армировать для прочности металлической проволокой. Различают капповые шины, оральные и вестибулооральные многозвеньевые.

Капповые шины охватывают окклюзионную часть коронок зубов, и их применение связано с завышением окклюзионной высоты. Шину-каппу фиксируют на зубной ряд при помощи репина, дентола, дентина.

В случаях, когда по клиническим показаниям нежелательно завышение окклюзионной высоты, можно пользоваться методом шинирования с применением оральной многозвеньевой шины, фиксируемой с помощью медицинского цианакрилатного клея марки МК-6; МК-9. Шину изготавливают на гипсовой модели из быстротвердеющей пластмассы. Она располагается по границе от режущего края или перехода жевательной поверхности в язычную, нижняя граница не доходит до десневого края на 2-3 мм. Применение шин из быстротвердеющих пластмасс, изготавливаемых непосредственно на зубном ряде, нежелательно, так как снятие ее представляет большие трудности.

Ортодонтические приемы.

При пародонтите под влиянием функциональных нагрузок как при окклюзионных контактах, так и через пищевой комок наступают вторичные деформации зубных рядов. Силы жевательного давления, а также давление языка во время глотания, речевой артикуляции и в покое сдвигают зубы в одном или нескольких направлениях. Передние зубы смещаются чаще всего в вестибулярном направлении, что лишает их контакта м е ж д у собой, обусловливает попадание пищи в межзубные промежутки и дальнейшее их расхождение или наложение друг на друга. Внедрение пищевого комка между зубами происходит и за счет подвижности зубов.

Вторичные деформации развиваются как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них. В последних случаях деформации возникают чаще и в клинической картине появляется ряд осложнений. Например, при потере группы жевательных зубов на одной или обеих челюстях происходит снижение окклюзионной высоты, нижняя челюсть смещается, как правило, дистально, увеличивается степень перекрытия в передней группе зубов, изменяются взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Дальнейшее смещение передних зубов ведет к исчезновению режущебугоркового контакта, передние зубы нижней челюсти могут травмировать слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. При пародонтите, развившемся на фоне аномалий челюстей и зубных рядов, вторичные деформации протекают значительно тяжелее.

Измененная ось наклона зуба при увеличенной экстраальвеолярной части (за счет атрофии) усиливает деформацию тканей и деструктивные процессы. Не исправив положение зубов, не восстановив нормальную окклюзионную высоту и правильное взаимоотношение элементов зубочелюстной системы, нельзя снять дополнительные факторы «перегрузки» тканей пародонта и улучшить трофику тканей. Возникновение вторичных деформаций и нарушение во взаимоотношении зубных рядов должно быть расценено как осложнение генерализованного или очагового пародонтита. Осложнение усугубляет течение основного заболевания, и невнимание к этому факту снижает эффективность лечения. В начале лечения подвижность перемещаемых зубов несколько возрастает, но со временем эти явления стихают. Анализ рентгенограмм и пародонтограмм позволяет констатировать, что ор-тодонтическое лечение не усугубляет дистрофических процессов в пародонте. Перемещение зубов и восстановление нормальных артикуляционных взаимоотношений зубных рядов в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволяют добиться прекращения обострений процесса, исчезновения воспалительных явлений.

Показания к ортодонтическому лечению при очаговом и генерализованном пародонтите развившейся стадии следующие.

Вторичные деформации: а) тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; б) снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти.

Зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) прогения, осложненная уменьшением окклюзионной высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов.

При вестибулярном смещении зубов, тремах и диастемах с успехом применяют пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4-0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию данного аппарата вводят пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0 ,4 мм, а при наличии супра-окклюзионного положения зуба - плоскую зацепную петлю. Если имеется и вторичная частичная адентия, аппарат изготавливают по типу съемного пластиночного протеза. В этом случае аппарат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению этиологического или патогенетического момента (функциональной перегрузки), и саму деформацию. Применяя этот лечебный аппарат, следует помнить, что после его припасовки базисная пластинка в области перемещаемых зубов должна отстоять от них с язычной стороны на такое расстояние, на которое необходимо переместить зубы. Вестибулярная дуга должна располагаться на 1,5-2,0 мм от режущего края зубов. При слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект лечения наступает в первые 2-3 нед. После окончания ортодонтического лечения и до момента фиксации постоянного вида шины аппарат является ретенционным (удерживающим) и одновременно временной шиной.

Снижение окклюзионной высоты при пародонтите и обусловленное этим изменение топографических взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей требуют предварительного ортодонтического лечения для перестройки мышечной системы (миотатического рефлекса). Снижение окклюзионной высоты развивается при следующих условиях:

потере группы жевательных зубов с двух сторон на одной или обеих челюстях, перекрестных дефектах;

патологической стираемости, локализованной в группе жевательных зубов;

частичной вторичной адентии, сопровождающейся конвергенцией премоляров, ограничивающих дефект зубного рада.

Возможно снижение окклюзионной высоты в случаях применения неправильно изготовленных мостовидных протезов в области жевательных зубов или вследствие стирания окклюзионных поверхностей, выполненных из пластмассы. Все лечебные аппараты и протезы необходимо строить с учетом восстановления исходной центральной окклюзии.

Для восстановления правильных окклюзионных соотношений, снятия развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов применяют съемную пластинку с окклюзионными накладками на нижнюю или верхнюю челюсть, иногда с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных радов следует применять съемный протез с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки передних зубов нижней челюсти наклонной плоскостью можно изготовить шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного рада нижней челюсти применяют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения.

Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов

Комплекс лечебных мероприятий позволяет снять воспалительный процесс в тканях пародонта, устранить местно-дей-ствующие этиологические факторы и приостановить дальнейшее развитие заболевания.

В зависимости от стадии патологического процесса в пародонте могут произойти необратимые изменения: частичная резорбция тканей пародонта, необратимые органические изменения в сосудистой системе в сочетании с не полностью восстановленным кровотоком (отток крови от пародонта затруднен). Все это снижает адаптационные возможности зубочелюстной системы и сохраняет условия для развития рецидива - повторного проявления признаков болезни. Чтобы предупредить развитие рецидива и на длительный период сохранить состояние ремиссии после лечения развившейся стадии хронического пародонтита, необходимо применить шинирующие лечебные аппараты и протезы постоянного пользования. Современные принципы ортопедического лечения пародонтитов с применением аппаратов и протезов постоянного пользования заключаются в следующем:

приводят в функциональное соответствие силу жевательных мышц с функциональной выносливостью пародонта к нагрузкам;

проводят иммобилизацию группы или всех зубов зубного ряда с целью ликвидации патологической подвижности и приближения подвижности к физиологическим нормам;

равномерно распределяют жевательное давление между зубами при всех циклах жевания, что позволяет разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом и использовать компенсаторные возможности каждого зуба и зубного ряда в целом;

восстанавливают единство в системе зубного ряда, устраняют дефекты; восстанавливают функцию жевания;

предупреждают перегрузку зубов;

снимают с зубов, пародонт которых имеет поражение I и II степени, действие горизонтального компонента жевательного давления, а при наличии функциональной недостаточности - поражение II-III степени и вертикальный компонент.

Для успешного проведения ортопедического лечения пародонтитов необходимо освоить логическое обоснование выбора конструктивных особенностей лечебного аппарата, определить, какой эффект они дадут в процессе пользования им, т. е. научиться прогнозировать действие аппарата.

Различают следующие виды шинирующих аппаратов постоянного пользования:

несъемные (спаянные коронки, экваторные и колпачковые коронки, штифтовые конструкции, варианты мостовидных протезов);

съемные виды шин (составляются из элементов бюгельного протеза и сочетания многих вариантов кламмерной системы);

сочетанное применение несъемных и съемных видов шин.

Клиническая картина заболеваний настолько разнообразна, что не укладывается в рамки ни одной классификации. Болезнь связана не только со специфическими особенностями всего организма индивидуума, но и с особенностями полости рта (вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, наличие зубочелюстных аномалий и т. п.). Чтобы добиться успеха в лечении не болезни вообще, а болезни у данного индивидуума, необходимо учесть особенности течения заболевания у него, наметить и выполнить строго индивидуальный план лечения, применяя сочетания различных лечебных средств. Вопрос о том, какое лечебное средство лучше для лечения болезней пародонта - съемные или несъемные шины, может быть решен только следующим образом: показан тот вид иммобилизации, который с учетом всех индивидуальных особенностей течения заболевания позволит приостановить дальнейшее развитие заболевания.

Тестовые задания

1. Методика избирательного сошлифовывания зубов применяется при

1) гингивите

2) пародонтите

3) пародонтозе

4) кариесе

5) повышенной стираемости

2. Показаниями к применению метода избирательного сошлифовывания являются

1) эстетические нарушения

2) врачебные ошибки при изготовлении мостовидных протезов

3) суперконтакты зубов

4) деформация зубных рядов

3. Возможные осложнения при избирательном сошлифовывании зубов

1) гиперестезия

2) кариес

3) периодонтит

4) снижение окклюзионной высоты

5) ортодонтический эффект перемещения зубов

4. Обязательное количество точечных окклюзионных контактов в группе жевательных зубов в центральной окклюзии после избирательного сошлифовывания

1) 1-2

2) 3-4

3) 5-6

4) 7-9

5) 10-13

5. Метод избирательного сошлифовывания предусматривает сошлифовывание

1) вершин опорных бугров

2) защитных бугров

3) скатов бугров

4) углубление фиссур

6. Участки избирательного сошлифовывания определяются движениями нижней челюсти из положения

1) центральной окклюзии в боковую

2) енограммеов во фронтальнойцентральной окклюзии в переднюю

3) боковой окклюзии в переднюю

4) из центральной окклюзии в центральное соотношение (задняя контактная позиция)

7. При ортогнатическом прикусе в боковых окклюзиях сошлифовывают на рабочей стороне

1) внутренние скаты шеечных бугров верхних зубов

2) наружные скаты щечных бугров нижних зубов

3) наружные скаты щечных бугров верхних зубов

4) внутренние скаты язычных бугров нижних зубов

5) правильные ответы 1, 2, 3, 4

8.При генерализованном пародонтите шина должна обеспечивать стабилизацию:

Фронтальную

Сагиттальную

По дуге

Парасагиттальную

Трансверзальную

9.Больной М., 50 лет обратился в клинику с жалобами на подвижность зубов во фронтальном участке на нижней челюсти, болезненность при накусывании, нарушение функции жевания. Об-но: зубы 31,32,41,42 - 1-2 степени подвижности, выдвинуты. Отсутствуют 35, 36, 37, 38, 46, 47,48. Прикус фиксированный. Вопрос: Укажите вид ортопедической конструкции, применяемый для лечения данной патологии

A.* Провести избирательное пришлифовывание, изготовить бюгельный шину-протез

B.Изготовить шину Эльбрехта

C.Изготовить шину Мамлока

D.Изготовить частичный съемный протез с клам-мерной фикса-цией на 34,45

E. Изготовить интеодентальную шину по Копейкину

10.Хвора 45 років звернулась з приводу рухомості фронтальних зубів нижньої щелепи. Об'єктивно: інтактні зубні ряди, рухомість вказаних зубів І-ІІ ступеня. Який найбільш доцільний метод ортопедичного лікування?

A. Шинування рухомих зубів Ribbond-системою

B. Екстракція рухомих зубів

C. Депульпація рухомих зубів

D. Виготовлення штампованих металевих коронок

E. Полоскання порожнини рота настоєм ромашки



Тема Возможные клинические ошибки и пути их предотвращения при ортопедическом лечении генерализированого пародонти та и пародонтоза.

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Диагностические и тактические ошибки при пародонтитах.

Несъемные и особенно съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение для лечения заболеваний пародонта.

Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопедических средств стало понятным после того как было доказано (В. Н. Копейкин, 1977), что шинирующие аппараты являются одним из средств местного воздействия на кровообращение. При правильном методе шинирования терапевтический эффект заключается в нормализации кровотока и ответных сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки.

Еще дискутируется вопрос о том, какое лечебное средство лучше для лечения пародонтита -- съемный или несъемный вид лечебных аппаратов. Дать однозначный ответ на этот вопрос -- это значит допустить врачебную ошибку в части клинических случаев. Необходимо руководствоваться следующим положением: показан тот вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который полностью снимает патологическую подвижность зубов и травматогенное (нарушающее кровообращение в пародонте) действие жевательной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта.

При несъемных протезах для качественного исполнения искусственных коронок требуется сошлифовывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площади видимой атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естественно, что недостаточная препаровка ведет к изготовлению широких короиок и фиксация мостовидных протезов затрудняется. Вред, причиняемый такими протезами, больше, чем их лечебный эффект. Правда, выход есть -- это применение экваторных или колпачковых короиок (спаянных или они являются опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов весьма низкая. Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных или колпачковых коронок при генерализованной форме пародонтита и интактных зубных рядах. При таком подходе необходима препаровка всех (28!) зубов. Это предопределяет три варианта решений, как правило, ошибочных: 1) отказ от применения шинирующего аппарата; 2) применение фрагментарных шин, объединяющих отдельные группы зубов; 3) в весьма редких случаях применение моноблочной шины, которая не обеспечивает надежной стабилизации зубов или неточно прилегает (и естественно покрывает) к препарированным тканям коронок зубов, или просто иет возможности фиксировать ее иа подготовленные зубы. При выборе вида шины и ее протяженности мы руководствуемся следующими положениями.

При генерализованном пародоитите как при иитактных зубных рядах, так и при осложнении пародонтита частичной адентией резервные силы пародонта снижены у всех зубов и степень снижения различна, что говорит о том, что стабилизация отдельных групп зубов неэффективна. Методом выбора являются шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге или по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. Допустимо применение сочетанных несъемных и съемных видов шин.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил пораженных зубов и функциональных соотношений антагонирующих зубов: сумма коэффициентов функциональной ценности зубов с непораженным пародоитом включаемых в шину, должна в 1--2 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-- 4 зубами.

При очаговом пародонтите любой локализации и особенно при прямом и отраженном траматических узлах ортопедические лечебные мероприятия сводятся к: 1) устранению причин, вызвавших очаговый пародонтит; 2) шинированию зубов, пораженных очаговым пародонтитом при снижении или полной потере резервных сил пародонта; 3) предупреждению функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта, при развившемся очаговом пародонтите неэффективно из-за потери или значительного снижения резервных сил. Даже нормальное давление при жевании является чрезмерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов пародонта.

При лечении очагового пародоитита необходимо использовать постоянные лечебные аппараты, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления; 2) равномерно распределяют это давление иа пародоит пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы; 3) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих зубов; 4) способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

Осложнения отмечены в случаях применения при генерализованном пародонтите шин, объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимающих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении.

Больная Г., 55 лет, в феврале 1972 г. обратилась в клинику ММСИ с жалобами на резкую боль, кровоточивость и припухлость десен, невозможность приема пнщи и подвижность зубов. В августе 1970 г. в поликлинике были изготовлены протезы в связи с подвижностью всех зубов. Одновременно проведены снятие зубного камня, кюретаж, противовоспалительная терапия, гидромассаж. Зубы укрепились, кровоточивость десен прекратилась. За X/2 года трижды наблюдалось обострение процесса, которое купировалось терапевтическими приемами. В январе 1972 г. после гриппа состояние резко ухудшилось. При осмотре полости рта обнаружены резкое воспаление слизистой оболочки, отек по переходной складке в области 3 | 3 и 7 б| зубов, подвижность всех зубов Ш степени.

Диагноз: пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией. Феномен Попова--Годона |б_7 зубов.

В описанном наблюдении, несмотря на комплексное лечение, процесс быстро прогрессировал, чему в значительной степени способствовал неправильный выбор шинирующих аппаратов. Примененные конструкции не обеспечили разгрузку ни фронтальных, ни боковых зубов при жевательных движениях, особенно от сил, направленных под углом к оси зуба, а лишь объединили в отдельные блоки зубы, у которых отсутствовали резервные силы или имелась функциональная недостаточность пародонта. Несъемная многозвеньевая шина, фиксированная на клыках, не обеспечила разгрузку резцов от вертикально действующей силы.

Необходимо было стабилизировать зубы верхней и нижней челюстей по дуге (с предварительным лечением феномена Попова--Годона -- депульпированием и укорочением |6 7 зубов) и произвести замещение дефекта зубного ряда верхней челюсти бюгельным шинирующим протезом.

В повседневной практике часто встречаются ошибки при лечении начальной стадии пародонтита, осложненного адентией с включенными дефектами зубных рядов. Это состояние, особенно при отсутствии патологической подвижности зубов, ошибочно диагностируемое как частичная вторичная адентия, обусловливает простое решение -- замещение дефекта мостовидным протезом. Такой протез вызывает дополнительную нагрузку, а при атрофии разной степени, различной подвижности н неодинаковых углах наклона зубов -- изменение характера деформации костной ткани опорных зубов. В большинстве случаев эта нагрузка прн пародонтите не может быть скомпенсирована и ведет к обострению процесса, часто локализованного именно в области опорных зубов.

Методом лечения этого осложнения при условии абсолютной точности изготовления мостовидного протеза (правильно изготовленные коронки, ширина промежуточной части протеза, точность окклюзионных контактов прн всех окклюзионных движениях нижней челюсти) является применение шины -- бюгеля, позволяющей перераспределить компоненты жевательного давления между оставшимися зубами, т. е. использовать все резервные силы зубного ряда.

Для иллюстрации приводим пример из нашей практики.

Больной 'Л., 45 лет» находился на диспансерном учете по поводу начальной стаднн пародонтита. На протяжении последних 5 лет регулярно одни раз в год проводилась общсстимулирующая терапия, 2--3 раза в год -- снятие зубного камня. В 1960 г. в связи с резким обострением процесса в области 7 б| эти зубы удалены. Через 1 мес изготовлен мостовидный протез с опорными коронками иа 8 5 4| зубы. Приблизительно через год мостовидный протез стал подвижен, в области десневого края постоянно отмечалось воспаление, которое ие исчезало после различных терапевтических процедур.

Обследование полости рта: воспаление десневого края у всех зубов с резкой гиперемией и отеком в области 8 5 4 |зубов. Тремы между 2 1) и ГТ зубами, прикус ортогиатический. Патологические зубодесневые карманы в области 8 5 4 3 6. Качество мостовидного протеза хорошее. У всех зубов атрофия в пределах до 'Л, а у 5 4 3 | 6 зубов -- иа V длины луики. Диагноз: пародонтит, осложненный частичной вторичной адеитией и травматическими узлами в области 5 4 3 1 6, обострение пародонтита.

Для лечения использована шина (рис. 16) с опорно-удерживающими кламмерами иа 5 4 3 14 5 6 7 зубы и многозвеиьевыми кламмерами с вестибулярными отростками иа 2 1 | 1 2 3 зубы. После изготовления шины регулярно проводилось медикаментозное лечение. Наблюдение на протяжении 10 лет показало, что процесс стабилизировался.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит тяжесть процесса.

К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по рентгенограммам, без исследования глубины периодонтального кармана с вестибулярной и оральной стороной.

Особое место занимают осложнения, возникающие при лечении очагового и генерализованного процесса несъемными видами протезов, если у дистально ограничивающих дефект опорных зубов поражен пародонт.

Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации создает весьма высокий видимый эффект (шинирующая система неподвижна). Но этот вид шин не устраняет эффект консоли. Со временем разжевывание пищи вызывает обострение процесса в пародонте опорных зубов, усиливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбранных опорных зубов.

...