Шина из полукоронок является более эффективной в эстетическом отношении. Она обеспечивает надежную фиксацию зубов, а пульпа остается неповрежденной и представляет собой блок спаянных или вместе отлитых полукоронок.

Подготовка зуба для такой шины заключается в следующем. После сепарации на апроксимальной поверхности, а иногда и у режущего края оральной поверхности делают пазы, посредством которых полукоронки укрепляются на зубах. С препарированных зубов получают точный слепок, по которому готовят модель из прочного гипса. На модели из воска моделируют полукоронки. По окончании моделировки восковую репродукцию шины снимают с модели и в литейной лаборатории воск меняют на металл. Готовую шину шлифуют, припасовывают во рту, полируют и фиксируют цементом.

Обязательным условием применения шины из полукоронок является точность прилегания полукоронок к зубам, что можно достичь отливкой полукоронок из металлов, не дающих усадки.

Несъемные шины для фронтально-сагиттальной стабилизации и стабилизации по дуге. Фронтально-сагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге применяют в том случае, если иммобилизация одной функционально ориентированной группы зубов не создает условий пародонту для безболезненного восприятия функциональной нагрузки. Для этих видов стабилизации могут применяться сочетания вышеописанных конструкций шин для фронтальной и сагиттальной стабилизации. Шины могут быть монолитными и составными.

Монолитные шины хорошо фиксируют подвижные зубы и обеспечивают высокий функциональный эффект. Однако их можно наложить на зубы только в том случае, если все зубы, включаемые в шину, параллельны и расположены в зубном ряду правильно. Кроме того, важно, чтобы штифты или стенки полукоронок фронтальных зубов были параллельны друг другу и каждому включенному в шину зубу. При невозможности создать параллельность правильно наложить шину на зубы невозможно. Поэтому при фронтально-сагиттальной стабилизации, и особенно при стабилизации по дуге, целесообразно использовать составные шины.

Для этой цели можно соединять отдельные звенья шины в единое целое с помощью двуплечих кламмеров, вмонтированных в одно звено шины. Кламмеры должны быть литыми и достаточно прочными, чтобы не подвергались деформациям во время откусывания и пережевывания пищи. Составную шину легко посадить на опорные зубы во время демонтировки и осуществлять различные поправки и изменения в отдельных звеньях, не снимая всей шины.

Съемные шины и шинирующие протезы из кобальто-хромового сплава.

В настоящее время наиболее совершенным и распространенным видом конструкций шин и шинирующих протезов является съемная конструкция цельнолитых шин из кобальтохромового сплава.

Шина по Альбрехту с небольшими модификациями состоит из вестибулярного и орального многозвеньевых кламмеров в сочетании с элементами перекидных, зацепных вестибулярных отростков и окклюзионных накладок. Эти шины надежно фиксируют зубы при горизонтальной подвижности, не вызывая значительных эстетических нарушений.

Шина с дентоальвеолярными Т-образными кламмерами обеспечивает хороший эффект ортопедического лечения. С оральной стороны шины имеется многозвеньевой кламмер, охватывающий все зубы с вестибулярной стороны. От дуги, расположенной над десной, отходят ретенционные отростки с Т-образными кламмерами, находящимися под экватором на нижней челюсти и над экватором на верхней. Такое расположение кламмеров удерживает зубы от смещения не только в вестибулярном, но и в вертикальном направлениях.

Существуют два принципиально различных метода изготовления цельнолитых шин.

Первый, метод. Восковую шину снимают с гипсовой рабочей модели, обмазывают специальной огнеупорной массой, затем покуют в опоку для литья. Этот метод наиболее простой. Однако применяемые для этого метода огнеупорные массы на этилсиликате дают усадку. При снятии восковой конструкции с модели может деформироваться воск, что влечет за собой неточность выполнения шины. Поэтому такой метод используют только при исполнении наиболее простых конструкций.

Второй метод. Восковую шину моделируют на дублированной огнеупорной модели, на которой затем и производят отливку. Огнеупорную модель делают из массы, обладающей коэффициентом расширения, достаточным для компенсации усадки металла. Это позволяет сохранить размеры и точность шины и дает возможность создавать тончайшие конструктивные элементы любой конфигурации. При соблюдении правил технологии литья, отлитые шины любой сложности сохраняют высокую точность.

Технологический процесс изготовления цельнолитых шин и шинирующих протезов на огнеупорной модели состоит из ряда операций с применением различных материалов.

Получение моделей. Решающее значение для получения точной отливки имеет исходная гипсовая рабочая модель. Ее следует отливать из высокопрочного гипса, строго соблюдать водогипсовое соотношение. Гипсовая модель должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, пустот, хорошо высушена (при температуре не выше 60°).

Различают следующие виды шинирования: 1) временное и 2) постоянное. Шины в свою очередь делятся на временные и постоянные, а также на съемные и несъемные.

Временное шинирование

Временные шины применяются на небольшой срок (временно), а затем их удаляют. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования шинами может составлять от нескольких недель до месяцев.

Временное шинирование чаще всего проводится на период консервативной и хирургической терапии пародонта и содействует закреплению ее успеха. Дело в том, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличивающий подвижность зубов. Шины позволяют ослабить вредное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте, а также как будет указано далее, и на психику больного.

Временное шинирование показано также в том случае, если после консервативной терапии пародонта сразу трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с большой подвижностью. Нужное решение в данной обстановке можно будет принять только по истечении какого-то времени, в конце которого выявится основная тенденция в развитии процесса. Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления раны. После эпителизации раны появится возможность к наложению постоянной шины-протеза. Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Значение временного шинирования выходит далеко за рамки обеспечения успеха пародонтальной терапии и должно рассматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложений, кюретажа десневых карманов, не говоря уже о гингивотомии, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время когда больной ждет от лечения непосредственного результата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсий вызывает нежелательный психологический эффект. Предупредить это временное воздействие на психику больного и укрепить в нем веру в исход терапии поможет непосредственное (временное) шинирование.

Наиболее .удобными для этих целей оказались круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

Постоянные шины.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно.

Несъемные шины.

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.

К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями. Кроме того, как бы ни была хорошо выполнена шина, всегда будут образовываться ретенционные пункты, где задерживается пища и возможно развитие кариеса. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются, и несъемные шины становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта.

Шины для передних зубов.

Для иммобилизации подвижных передних зубов применяются различные шины; кольцевые, полукольцевые, вкладковые, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.

Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с язычной или небной заходит за зубной бугорок. Режущий край зуба остается свободным. Подготовка зубов заключается лишь в сепарации контактных поверхностей. Это делается для того, чтобы создать пространство на толщи- . ну двух колец, каждое из которых имеет толщину примерно 0,2--0,25 мм. Кольцевые шины не покрывают режущие края коронок, в связи с чем возможны изолированные движения зубов в вертикальном направлении. Это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины. Кольцевая шина неудобна и в эстетическом отношении.

Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих экватора.

Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полукоронок. Такая шина обеспечивает надежную иммобилизацию и хороший эстетический эффект. К недостаткам ее относятся сложность препаровки зубов для полукоронок и трудности изготовления. Для ее применения необходимы также определенные условия, а именно параллельность опорных зубов.

Шина из панцирных накладок представляет собой цельнолитой блок накладок, расположенных на язычной или небной поверхности передних зубов, без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба. Протезирование мостовидными протезами с опорой на панцирные накладки со штифтами. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, а на передних зубах выгодна в эстетическом отношении. Этим шинам принадлежит будущее, несмотря на сложность оперативной техники и отливки. Лучшими материалами для них являются сплавы золота.

Шина, укрепляемая на корневых штифтах, бывает нескольких типов. К таким шинам относится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю передних зубов. Пластика фиксируется на штифтах, вводимых в корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетическом отношении. Недостаток ее -- необходимость депульпирования зубов.

Тестовые задания

1. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с распространением на всю переднюю группу зубов:

1) фронтальная стабилизация

2) сагиттальная стабилизация

3) парасагиттальная стабилизация

4) фронтосагиттальная стабилизация

5) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией

2. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с односторонним распространением на жевательную группу зубов

1) фронтальная стабилизация

2) сагиттальная стабилизация

3) парасагиттальная стабилизация

4) фронтосагиттальная стабилизация

5) стабилизация по дуге

6) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией

3. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с двусторонним распространением на жевательные группы зубов

1) фронтальная стабилизация

2) сагиттальная стабилизация

3) парасагиттальная стабилизация

4) фронтосагиттальная стабилизация

5) стабилизация по дуге

6) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией

4. Метод ортопедического лечения очагового пародонтита при атрофии альвеолярного отростка центрального резца верхней челюсти на 25% длины корня (начальная стадия)

1) интердентальная шина В.Н.Копейкина

2) шина Мамлока

3) шина Эльбрехта

4) шина из цельнолитых (металлокерамических, металлоакриловых) коронок

5) экваторные коронки в сочетании со съемной шиной, состоящей из бюгеля и опорно-удерживающих кламмеров

5. Метод лечения очагового пародонтита при атрофии альвеолярного отростка центрального резца нижней челюсти до 50% длины корня

1) интердентальная шина В.Н.Копейкина

2) шина Мамлока

3) шина Эльбрехта

4) шина из цельнолитых (металлокерамических, металлоакриловых) коронок

5) экваторные коронки в сочетании со съемной шиной, состоящей из бюгеля и опорно-удерживающих кламмеров

6. Метод ортопедического лечения очагового пародонтита при атрофии

альвеолярного отростка резцов нижней челюсти более 50% длины корня

1) интердентальная шина В.Н.Копейкина

2) шина Мамлока

3) шина Эльбрехта

4) шина из цельнолитых (металлокерамических, металлоакриловых) коронок

5) экваторные коронки в сочетании со съемной шиной, состоящей из бюгеля и опорно-удерживающих кламмеров

7. Укажите кламмер, применяемый для шинирования при очаговом пародонтите во фронтальной группе зубов

1) кламмер Аккера

2) кламмер Роуча

3) кламмер Аккер - Роуча

4) кламмер обратного действия

5) кламмер обратного заднего действия

8. Укажите кламмер, применяемый для шинирования при очаговом пародонтите в жевательной группе зубов

1) кламмер Аккера

2) кламмер Роуча

3) кламмер Аккер - Роуча

4) кламмер обратного действия

5) кламмер обратного заднего действия

9. Этиологическим фактором очагового пародонтита в области передних зубов является

1) аномалия формы и положения передних зубов

2) глубокое резцовое перекрытие или глубокий травмирующий прикус

3) перекрестный прикус

4) неравномерная патологическая стираемость зубов

5) потеря жевательных зубов

6) снижение окклюзионной высоты в результате врачебных ошибок

7) неправильно выверенные окклюзионные контакты при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов в передней группе зубов

10. Этиологическим фактором очагового пародонтита в области жевательных зубов является

1) аномалия формы зубов

2) отсутствие физиологической стираемости

3) патологическая стираемость

4) врачебные ошибки при выборе количества опор мостовидных протезов

5) ошибки при выборе вида опорно- удерживающих кламмеров бюгельного протеза

Тема Очаговый пародонти. Этиология. Патогенез. Клиника. Ортопедические методы лечения очагового (локализованого) пародонтита

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:

- Методика шинирования системой RIBBOND.

- Методика шинирования системой Glas-Span.

- Методика шинирования системой Fiber-Splint.

- Трансрадикулярная (эндодонто-эндооссальная) имплантация. Показания и противопоказания.

- Результаты лечения и критерии изменчивости заболеваний пародонта.

Этиология и патогенез пародонтитов.

Этиология пародонтитов разнообразна, а патогенез сложен и во многом зависит от характера действия доминантного фактора внешней среды -- функциональной нагрузки, функции жевания.

На сегодняшний день известны многие этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Их разделяют на местные (экзогенные) и общие (эндогенные), отмечают возможности их сочетанного воздействия (схема 1).

К местным, экзогенным, факторам относятся: 1) микробная бляшка; 2) хроничекая травма десневого края пищевым комком в результате: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка, исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твердых тканей зубов, смещение зуба или его неправильное положение; б) нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезновение клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов); 3) хроническая микротравма -- перегрузка тканей пародонта в результате: а) измененных функций жевания и глотания вследствие потери части зубов, хронических заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных протезов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.

К общим, эндогенным, факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и с топически функционально обусловленными гипо- и гипертензивными изменениями гемодинамики.

Чтобы четко ориентироваться во врачебной тактике, следует после усвоения этиологических факторов разобраться и ответить на вопрос, почему под влиянием многих этиологических (эндогенных и экзогенных) факторов патологический процесс в зубочелюстной системе реализуется как болезнь в однотипную воспалительно-дистрофическую реакцию. В этом плане важно рассмотреть основы генеза заболевания при наличии основных перечисленных выше этиологических моментов в непосредственной связи общего состояния организма со спецификой функциональной деятельности зубочелюстной системы, взаимосвязи окклюзии и артикуляции с гистофункциональными корреляциями зуба и окружающих тканей при функциональных нагрузках, сосредоточив внимание на взаимосвязи между динамической функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта.

Знание реакций всех компонентов тканевого комплекса: пародонта (зубочелюстного сегмента) на воздействие доминантного фактора внешней среды -- функциональной жевательной нагрузки, местно-действующих хронических травматических факторов, факторов бактериального влияния с учетом общесоматического состояния обследуемого позволяет с большой достоверностью установить в каждом конкретном случае специфику возникновения и развития заболевания пародонта.

Рассмотрим отдельные вопросы патогенеза заболеваний.

Первый фактор местно-действующих причин -- микробная бляшка (конгломерат сапрофитов полости рта) -- приводит к тому, что продукты их обмена (токсины) повреждают эпителий, вызывают изменения в сосудах с признаками продуктивного васкулита, лейкоцитарную инфильтрацию, дезорганизацию соединительной ткани, изменения в волокнистых структурах. Развивающиеся в сосудах нарушения обусловливают дистрофические изменения как в десне, так и в костной ткани, т. е. воспалительный процесс, возникая в десне, переходит на костную ткань.

Аналогично возникает и распространяется процесс под влиянием хронической механической травмы десневого края. Попадание пищевого комка на десневой край из-за отсутствия клинически выраженного экватора, вклинивание и застревание пищи в межзубных промежутках, постоянное раздражение десневого края неправильно изготовленной пломбой (вкладкой), краем некачественных протезов вызывают воспаление в участке травмы, которое распространяется в подлежащие ткани, на весь маргинальный пародонт. Дальнейшее повреждение воспаленного участка пищевым комком усугубляет процесс. Распространяющееся на кость воспаление вызывает ее рассасывание.

Развитие воспалительного процесса под влиянием измененной функциональной нагрузки начинается с функциональных изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны, т. е. в отличие от первых двух факторов воспаление развивается изнутри.

Чтобы понять механизм развития заболеваний, опишем гистофункциональные корреляции зуба и окружающих тканей, уточним биомеханику пародонта при воздействии на зубы доминантного фактора внешней среды -- жевательной нагрузки.

Тензометрическими исследованиями установлено, что в процессе жевания костная ткань челюстей находится под двойным воздействием общего функционально-напряженного состояния и функционального напряжения в стенках альвеол. Сопоставление величин напряжений в зоне нагрузки и общего напряженного состояния альвеолярной части челюсти свидетельствует о более значительном влиянии местных деформаций на ткани пародонта (см. рис. 137). Под влиянием жевательного давления в стенках альвеол возникают упругие деформации, вызывающие напряжения сжатия или растяжения, характер и степень которых находятся в прямой зависимости от величины, направления и точки приложения силы, топографии, зоны и толщины стенки альвеол, геометрии и угла наклона зуба, наличия контактных пунктов.

Под воздействием вертикально направленной силы на вертикально стоящие зубы вестибулярные и язычные стенки альвеол испытывают деформации одинакового характера -- сжатие в случаях совпадения осей зуба и действующей силы при наибольшей степени деформации в средней зоне альвеолы. При воздействии этой силы на зуб, имеющий наклон, на стороне наклона в стенке альвеолы возникает напряжение сжатия, а в противоположной стенке -- растяжения с увеличением степени деформации в пришеечной области. Данный факт обязывает пересмотреть сложившееся в ортопедической стоматологии положение, что вертикально направленные силы наиболее безвредны для тканей пародонта.

Направленная под углом к длинной оси зуба сила обусловливает различный характер напряжения наружных слоев вестибулярной и язычной стенок альвеол. При этом степень деформации увеличивается по сравнению с вертикальным напряжением в среднем в 2--2,5 раза. Наибольшая степень напряжений при действии силы под углом возникает в пришеечной и приверхушечной зонах. Отмечен факт повышенной деформации стенок альвеол у зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, что свидетельствует о важной роли контактных пунктов на контактных поверхностях зубов в перераспределении нагрузки.

Изменение линейных размеров деформированных участков стенок альвеол при вертикальных нагрузках силой в 5 кг в области жевательных зубов составляет 0,45--0,5 мкм, а у передних -- 1--15 мкм. При воздействии силы под углом изменение размеров превышает 2 мкм. Следовательно, при нагрузке внутрикостные сосуды значительно изменяют свой просвет и могут пережиматься.

Данные о повышенной упругой деформации в пришеечной области стенок альвеол под воздействием углового компонента жевательного давления диктуют необходимость учета этого момента в трактовке патологических изменений в тканях пародонта и пересмотра рекомендаций по выбору методов лечения, основанных только на учете воздействия вертикальных сил жевательного давления.

При резорбции костной ткани дистрофический процесс ведет к увеличению степени деформации оставшихся участков пародонта и концентрации наибольшего напряжения в области края альвеолы при всех направлениях жевательной силы.

При резорбции стенок альвеол на половину длины напряжение увеличивается в среднем в 2--2,8 раза, а у зубов, имеющих наклон, -- в 2,7--7 раз в зависимости от степени наклона. Макро-, микроскопическое исследования костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в норме позволяют констатировать взаимосвязь строения этого участка челюсти с дифференцированной функцией функционально-ориентированных групп зубов. Именно характером и направлением действующих сил можно объяснить топографию компактного и губчатого вещества с преобладанием компактного слоя в вестибулярных и язычных стенках альвеол.

Тонкий слой внутренней компактной пластинки в области верхушки корня в сочетании с изогнутостью балок губчатого вещества, истончение компактного вещества у края альвеолы, наличие большого количества перфорационных отверстий на внутренней поверхности в пришеечных и приверхушечных зонах и более интенсивный процесс физиологической перестройки в этих же участках топографически связаны с зонами наибольшего пространственного смещения зубов.

Зонам повышенной функциональной нагрузки соответствует расположение оппозиционных линий склеивания, ритмичность костеобразователь ного процесса в стенках альвеол. На вестибулооральных срезах выявлено преимущественное расположение в верхней трети длины стенок альвеол поперечно срезанных остеонов, в средней части к ним присоединяются продольно или косо срезанные остеоны (косые остеоны, по А. Л. Шабадашу и А. И. Дойникову). Количество продольных срезанных остеонов возрастает к приверхушечной зоне.

Отсутствие однонаправленности хода остеонов является доказательством сложного комплекса развивающихся деформаций этого участка челюсти в процессе разжевывания пищи. Наличие компактного строения вестибулярных и оральных стенок альвеол позволяет по-новому подойти к пониманию процессов патологической перестройки пародонта при пародонтите, так как процесс перестройки кости протекает по-разному в компактном и губчатом веществе. Гистологические исследования челюстей с явлением очагового пародонтита на фоне частичной адентии подтвердили взаимосвязь патологической перестройки с изменением условий функционирования тканей пародонта, зональным изменением кровообращения.

Отмечено видимое расширение ложа проникающих сосудов и диаметра каналов остеона (гаверсовых каналов), истончение и исчезновение внутренней кортикальной пластики, что превращает компактную костную ткань стенок альвеол в своеобразную «губчатую» кость. Спонгиотизация стенок альвеол у отдельных зубов, находящихся в измененных условиях, очевидно, является одним из характерных признаков функциональной патологической перестройки. Установленная картина перестройки компактного слоя путем частичного или полного рассасывания костного вещества остеонов аналогична описанной в общей патологии Т. П. Виноградовой (1971). Процесс перестройки различен на разных уровнях стенок альвеол. По верхнему краю стенки альвеолы образуется дефект костной пластинки, заполненный грануляционной тканью с остеокластами; сам край стенки представлен грубопучковой костью. Ниже -- компактная кость с расширенными каналами остеонов, число которых уменьшается по направлению к основанию альвеолы. На внутренней поверхности стенок расширенных каналов определяются пазухи и участки гладкой резорбции. Одновременно в наружных слоях остеона имеется обычная пластиночная кость с тонкими, извилистыми линиями склеивания, что свидетельствует о проходивших процессах перестройки. В зоне наибольшей патологической перестройки каналы остеонов сливаются между собой, образуя большие полости, стенки которой имеют неровные контуры с участками гладкой резорбции. Расширенные просветы каналов соединены между собой костными мостиками. В нижележащих участках встречаются остеоны с сохраненным пластинчатым строением и интенсивно окрашенными ровными линиями склеивания, что свидетельствует о параллельно идущем костеобразовательном процессе.

Методом математического моделирования получены данные о пространственном смещении различных участков коронки и корня зубов под воздействием функциональной нагрузки, что дало возможность объяснить механизм вовлечения в процесс деформации стенок лунок зубов и реакцию тканей периодонта.

При действии субпороговых сил жевательного давления, направленных под углом, зуб совершает трехмерное вращательнопоступательное движение вокруг центра вращения, причем разные его участки перемещаются на различную величину с характерным и малым по отношению к ширине периодонтальнои щели пространственным смещением. У клыка смещение в горизонтальной плоскости верхушки корня составляет 10 мкм, у коронки -- 19,3 мкм, у корня на уровне альвеолы -- 7,6 мкм, на середине длины -- 124 мкм. Для премоляра пространственное смещение у коронковой части меньше, в пришеечной части и у верхушки корня больше, в средней части -- по горизонтали равны и несколько больше в вертикальной плоскости. У моляра все параметры пространственного смещения меньше, чем у клыка и премоляра.

Верхушка корня смещается в противоположную от направления силы сторону по горизонтали и опускается вниз. Вестибулярная и язычная поверхности корня на уровне края альвеолы смещаются по горизонтали в направлении действия силы с одновременным разнонаправленным смещением по вертикали: на стороне действия силы поднимаются, а с противоположной стороны опускаются.

Описанный характер смещения объясняется тем, что центр вращения расположен в верхнем отделе средней трети длины корня и сдвинут от длинной оси зубов в направлении действия силы. Его расположение, а также параметры смещения зуба зависят от соотношения длины коронки и корня, от угла приложенной силы, от наклона самого зуба, величины силы. Степень смещения корня определяется высоким модулем упругости при растяжении и сжатии, структурными особенностями волокон периодонта.

Согласно данным математического расчета, при резорбции резко возрастает величина пространственного смещения зубов и меняется направление смещения участков корня с перемещением центра вращения по направлению к верхушке корня. При резорбции II степени на уровне образовавшегося края альвеолы смещение корня по горизонтали увеличивается по сравнению с нормой в 57 раз, верхушки корня -- в 11,3 раза.

Резорбция обусловливает увеличение степени деформации и изменение зон сжатия и растяжения тканей периодонта, а следовательно, и большее нарушение кровообращения в пародонте. Ухудшение кровообращения происходит за счет большей деформации в зоне вхождения зубной артерии и ее ветвления и в зонах повышенного давления на уровне края альвеолы.

Связочный аппарат корневого периодонта составлен из множества объемных структурных единиц -- основных пучков коллагеновых волокон. Каждый основной пучок отделен от других пучков, расположенных радом, выше или ниже, сосудами, клеточными элементами и межклеточным веществом. Каждый из основных пучков состоит из расположенных на различных уровнях радиально и тангенциально ориентированных плотно упакованных волокнистых пучков. Эти плотные пучки соединены между собой от участка к участку фибриллярными анастомозами, имеющими различную направленность в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Характерным для ориентации волокон является образование ромбовидных пространств в плотных пучках при подходе их к цементу корня.

Анастомозы наблюдаются во всех группах зубов в зонах наибольшего смещения корня, т. е. в пришеечной и приверхушечной областям. Как плотные пучки, так и анастомозы не имеют перерыва по всей длине.

Длина основных пучков зависит от ширины периодонтальной щели и угла наклона коллагеновых волокон. Наименьшую длину имеют горизонтальные волокна маргинальной части, в месте сужения периодонтальной щели, и наибольшую -- у верхушки корня. Таким образом, где большее смещение зуба, там длиннее волокно. Исключение составляют горизонтально расположенные волокна у края альвеолы на стороне растяжения. Эти участки периодонта считают зоной наибольшей физиологической деформации. При силе, действующей вдоль длинной оси зуба, корень равномерно смещается в глубь альвеолы. При этом все наклонно в вертикальной плоскости расположенные волокна подвергаются растяжению, причем большому -- наиболее короткие, расположенные в зоне сужения периодонтальной щели. Реакция волокон периодонта при растяжении состоит из двух фаз: первая фаза -- выпрямление волокон и сближение сторон ромбовидных сплетений, вторая -- растяжение волокон и деформация стенки альвеолы. Первая фаза обусловливает возможность физиологической подвижности зуба при незначительных силах давления, вторая -- соответствует функциональной физиологической подвижности, возникающей в процессе жевательной нагрузки. Функциональное назначение волокон периодонта -- демпфирование смещения корня зуба, амортизация давления на сосуды и передача этого давления на костную ткань. Анастомозы следует отнести к резервным волокнам, подключающимся к демпфированию смещения при повышении сил жевательного давления. Немалую роль в уменьшении пространственного смещения зуба играют волокна, расположенные в зонах сдавления, так как они обладают высокими показателями прочности не только на растяжение, но и на сжатие.

Одновременно с деструкцией костной ткани при пародонтите отмечено нарушение волоконного аппарата периодонта на большем протяжении, чем участок резорбированной кости, что обусловливает образование периодонтального кармана различной глубины. На дне этого кармана и в нижележащих зонах выявлены участки с как бы отрезанными от кости коллагеновыми волокнами.

От слова «демпфер» -- приспособление для уменьшения колебания, амортизация -- смягчение действия толчков, ударов.

Проведенные исследования блоков, шлифов и срезов зубочелюстных сегментов подтвердили наличие единой циркуляторной системы пародонта, которая связана с аналогичной системой других сегментов. Установлены разветвленная сеть сосудов в компактном слое, наличие анастомозов между каналами остеонов, перфорирующими каналами, а также анастомозы между этими костными сосудами. Это не подтверждает мнение о концевом типе каналов остеонов.

В сосудистой системе пародонта выделено два типа сосудов -- с эластичной стенкой и с жестким неэластичным ложем. Расположение сосудов периодонта между двумя твердыми телами, одно из которых подвижно при функциональных нагрузках, топографическая связь их с волокнами периодонта в сочетании с системой анастомозов позволило высказать мнение о наличии в пародонте дополнительной к физиологическим факторам регуляции сосудистого тонуса местно-действующего физического регуляторного фактора -- изменяющегося трансмурального давления в периодонте. Отмечена зональность изменения трансмурального давления, обусловленная смещением корня зуба и развитием зон сжатия и растяжения.

При нагрузке, действующей вдоль оси зуба, форма реографической кривой изменяется: вершина кривой уплощается, на части из них, особенно при увеличении нагрузки, появляются плато или она становится аркообразной. Дикротическая инцизура незначительно сглаживается. Длительность существования избыточного объема крови в исследуемой области удлиняется тем больше, чем больше нагрузка. Одновременно с удлинением времени анакроты отмечается и пропорциональное увеличение реографического индекса (РИ), изменение которого относительно фоновых величин статистически недостоверно при нагрузке в 1 кг (0,4 %), при нагрузке в 2 кг возрастает на 5,8 %. Сопоставление двух показателей притока крови позволяет говорить, что процесс раскрытия просветов сосудов при нагрузке вдоль оси зубов более продолжителен вследствие равномерного, но малого по величине роста тканевого давления под влиянием сместившегося корня зуба. Смещение корня зуба является сдерживающим фактором раскрытия сосудов. При этом избыточный объем крови, поступающий в пародонт, при каждом сердечном сокращении увеличивает давление в сосудистом русле и подключает к действию нефункционирующие сосуды. Раскрытие нефункционирующих сосудов создает условия для усиления кровенаполнения по сравнению с фоновыми данными. Этому не противоречит и увеличение РИ при увеличении субпороговой нагрузки.

Установлено достоверное увеличение амплитуды дикротической волны (на 18,6 % при нагрузке 1 кг и на 27,4 % при нагрузке 2 кг) с одновременным ростом дикротического индекса (на 16,1 и 21,6 % соответственно нагрузке) и диастолического индекса (11 и 14,8 %).

Снятие давления с зуба ведет к постепенному, до 3 мин, восстановлению кровотока в пародонте. Наиболее быстро восстанавливается длительность анакротической и катакротической части волны. В сочетании с увеличением РИ (10 %) это свидетельствует об улучшении притока крови к пародонту. Усиление притока с одновременным сохранением затрудненного оттока свидетельствует о расширении сосудов, развитии реактивной гиперемии.

Под действием жевательного давления, направленного под углом к длинной оси зуба, уменьшается амплитуда реоволны. Длительность анакротической фазы РПГ уменьшается с одновременным снижением реографического индекса. Анакротическая фаза в сравнении с фоном укорочена. Наиболее значительно при этом виде нагрузки изменяются показатели оттока. Величина дикротической волны достоверно снижена по сравнению с фоном, уменьшается величина амплитуды дикротической вырезки на 28,2 % при 2 кг нгагрузки, диастолический индекс на 22,3% и дикротический индекс на 17,5 %.

Снижение показателей как анакротической, так и катакротической фаз РПГ свидетельствует об уменьшении притока крови и о снижении сопротивления оттока, увеличении скорости притока и оттока, т. е. о значительном уменьшении кровенаполнения пародонта, нарушении нутритивной функции в момент нагрузки на зуб. Не исключено, что в данной ситуации происходит раскрытие артериовенозных анастомозов и из-за смещения ветвей зубной артерии, ее частичного пережатия кровь обходит капиллярное русло периодонта. Установление изменений показателей РПГ под функциональной нагрузкой может быть объяснено взаимосвязью смещения корня зуба и волокон пародонта с сосудистой системой периодонта, зональным изменением трасмурального давления.

В зонах сдавления периодонта значительно уменьшаются кровенаполнение и степень раскрытия сосудов, скорость кровотока в не полностью пережатых сосудах увеличивается. В костных сосудах создается сверхсистолическое давление. За местом пережатия давление, наоборот, уменьшается. Смещение верхушки зуба сдавливает на стороне, противоположной направлению силы, продольные артерии периодонта и тем самым ухудшает поступление крови по этим сосудам и в зону растяжения пришеечной области.

В зоне растяжения приверхушечной области объем притекающей крови увеличивается. За счет уменьшения экстравазального давления в этой зоне периодонта поступающий объем крови сильнее растягивает стенку магистральных сосудов и их анастомозов, усиливается поступление крови и из внутрикостных сосудов.

После снятия однократной нагрузки последующее восстановление кровотока сопровождается «симптомами» реактивной гиперемии. При этом происходит расширение сосудов сопротивления и увеличение объека притекающей крови, о чем свидетельствует увеличение реографического индекса и индекса растяжения сосудистой стенки. На фоне усиления притока крови нарастание катакротической фазы и амплитуды инцинзуры и дикротической волны свидетельствует о затруднении оттока. Возвращение к исходным данным ПТС и достоверное увеличение показателя ИРСС отражают снижение прекапиллярного сопротивления, значительное раскрытие просвета сосудов, что может способствовать отеку.

Сопоставление сосудистых реакций на действие двух видов жевательной нагрузки свидетельствует о больших нарушениях трофических функций в момент воздействия нагрузок под углом. Развившаяся впоследствии гиперемия также наиболее выражена в пародонте зубов, которые были подвергнуты нагрузкам, направленным под углом.

Тестовые задания

1. Съемные шины-протезы применяются для лечения локализованного (очагового) пародонтита

1) начальной стадии

2) развившейся стадии легкой степени тяжести

3) развившейся стадии средней степени тяжести

4) развившейся стадии тяжелой степени

2. Для лечения локализованного (очагового) пародонтита несъемные протезы применяются

1) отсутствии атрофии

2) атрофии ?

3) атрофии ?

4) атрофии ?

5) атрофии более ?

3. Для лечения локализованного (очагового) пародонтита съемные протезы применяются при:

1) отсутствии атрофии

2) атрофии ?

3) атрофии ?

4) атрофии ?

5) атрофии более ?

4. Несъемные шины-протезы применяются для лечения локализованного (очагового) пародонтита

1) начальной стадии

2) развившейся стадии легкой степени тяжести

3) развившейся стадии средней степени тяжести

4) развившейся стадии тяжелой степени

5. Изготовление металлокерамических мостовидных протезов при локализованном (очаговом) пародонтите показано при

1) начальной стадии

2) развившейся стадии легкой степени тяжести

3) развившейся стадии средней степени тяжести

4) развившейся стадии тяжелой степени

6. Изготовление металлокерамических мостовидных протезов при локализованном (очаговом) пародонтите противопоказано при

1) начальной стадии

2) развившейся стадии легкой степени тяжести

3) развившейся стадии средней степени тяжести

4) развившейся стадии тяжелой степени

7.Укажите метод ортопедического лечения очагового пародонтита при атрофии альвеолярного отростка центрального резца верхней челюсти на 25 % длины корня (начальная стадия):

A. интердентальная шина В. Н. Копейкина

B. шина Мамлока

C. шина Эльбрехта

D. шина из цельнолитых (металлокерамических, металлоакриловых) коронок

E. экваторные коронки в сочетании со съемной шиной, состоящей из бюгеля и опорно-удерживающих кламмеров

8.Укажите метод ортопедического лечения очагового пародонтита при атрофии альвеолярной части центрального резца нижней челюсти до 50 % длины корня:

A. интердентальная шина В. Н. Копейкина

B. шина Мамлока

C. шина Эльбрехта

D. шина из цельнолитых (металлокерамических, металлоакриловых) коронок

E. экваторные коронки в сочетании со съемной шиной, состоящей из бюгеля и опорно-удерживающих кламмеров

9.Укажите метод ортопедического лечения очагового пародонтита при атрофии альвеолярного отростка резцов нижней челюсти более 50 % длины корня:

A. интердентальная шина В. Н. Копейкина

B. шина Мамлока

C. шина Эльбрехта

D. шина из цельнолитых (металлокерамических, металлоакриловых) коронок

E. экваторные коронки в сочетании со съемной шиной, состоящей из бюгеля и опорно-удерживающих кламмеров

10.Выберите методы стабилизации (лечения) очагового пародонтита с односторонним распространением на жевательную группу зубов:

A. Фронтальная

B. Сагиттальная

C. Парасагиттальная

D. Фронтосагиттальная

E. Стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной

Тема Генерализованный пародонти. Этиология. Патогенез. Клиника. Ортопедические методы лечения пародонти та

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания.

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:

- Генерализованый пародонтит. Этиология, патогенез, клиника;

- Классификация съемных и несъемных шин;

- Особенности протезирования больных с дефектом зубного ряда при пародонтите и пародонтозе;

- Методика изготовление съемных цельнолитых шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта;

- Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых съемных шин.

3. Практические навыки:

- Смоделировать из воска шину по Эльбрехту, Грозовскому.

В патологический процесс вовлекаются все ткани пародонта одного зуба, группы или всех зубов: десна, круговая связка зуба, ткани периодонта, костная ткань (компактное и губочное вещество), сосудистая система этих образований и пульпа зуба. В большинстве случаев болезнь имеет хроническое течение, склонность к постепенному или быстрому прогрессированию, не претерпевает обратного развития, а лишь может быть стабилизирована благодаря значительным усилиям врачей-стоматологов всех профилей, применения комплекса лечебных мероприятий и средств.

При пародонтитах в тканях пародонта, зубах и зубных тканях развиваются характерные симптомы:

гингивиты;

наличие зубного камня и мягкого налета;

кровоточивость десны;

образование периодонтальных карманов;

гноетечение или выделение серозной жидкости из периодонтальных карманов;

визуально определяемая ретракция десневого края;

патологическая подвижность зубов;

смещение зубов и образование в результате этого трем, диастем; повороты и наклоны зубов;

прогрессирующая резорбция костной ткани стенок альвеол;

образование преждевременных контактов на окклюзионной поверхности некоторых зубов в центральной, боковых правых, левых и передней окклюзиях в результате смещения некоторых зубов.

Характер и степень этих нарушений - выраженность симптомов - определяются: этиологическими факторами (их сочетанием), длительностью заболеваний, состоянием зубных рядов (вид прикуса, наличие дефектов, патологической стираемое и др.), личной гигиеной полости рта, компенсаторными возможностями организма и зубочелюстной системы.

По течению различают острый и хронический пародонтит, хронический пародонтит в стадии обострения, а по проявлению - легкой, средней и тяжелой степени. По локализации процесса выделяют очаговый и диффузный.

Острый очаговый пародонтит по клинической картине весьма схож с периодонтитом и начинается с самопроизвольных нерезких болей, кровоточивости десны, боли при жевании, подвижности зуба. Как правило, в анамнезе заболеванию предшествовало врачебное вмешательство - пломбирование зубов, фиксация протезов, ортодонтическое лечение. Осмотр подтверждает наличие воспаления десны, кровоточивость, выделение гноя или серозной жидкости из десневых карманов, которые образуются в основном вследствие отека тканей. На рентгенограмме - незначительное расширение периодонтальной щели, вокруг корня - диффузный очаг затемнения без нарушения контуров и структуры компактного и губчатого вещества, за исключением исчезновения замыкательной пластинки - твердой оболочки на некоторых участках или по всему периметру.

При хроническом пародонтите в анамнезе - кровоточивость и зуд десен, запах изо рта, неоднократные обращения к стоматологу по поводу воспаления десен с перечислением процедур, которые давали временный эффект (различный по протяженности у разных больных), затем явления воспаления возникали вновь, а иногда с большей интенсивностью. Выясняется, что часть зубов была удалена по причине их большой подвижности или зубы в процессе приема вязкой пищи беспричинно и безболезненно оказывались в пищевом комке.

Важным показателем в анамнестических данных является факт отсутствия консультаций ортопеда-стоматолога даже после удаления по поводу патологической подвижности зуба или группы зубов. Данные анамнеза позволяют также установить, что больной не обращался за советом и помощью к ортопеду-стоматологу и этого совета он не получал от своего участкового врача-стоматолога (терапевта).

В других случаях развитие заболевания больные связывают именно с ортопедическим вмешательством, указывая на невозможность, затруднение жевания, отсутствие привыкания к протезам в течение длительного периода.

Устанавливаемая при клиническом осмотре гиперемия десны (начиная от маргинального края до тотального воспаления всей десны, включая и переходную складку - один из основных симптомов. Напомним, что в десне различают десневой край, десневой сосочек и альвеолярную часть. При пародонтите легкой степени к явлениям гиперемии присоединяется цианоз десневых сосочков и десневого края, при пародонтите средней тяжести цианоз захватывает часть альвеолярной десны, в тяжелой стадии цианоз распространяется на всю альвеолярную десну. Индикатором распространенности и степени воспаления является проба Шиллера - Писарева. При осмотре десны иногда определяются у того или иного зуба свищевые ходы с гнойным отделяемым или зарубцевавшиеся свищевые ходы в виде белесоватых, округлых пятен.

Выраженность воспалительного процесса при хроническом пародонтите может быть разнообразной у различных зубов. У с у -губляют степень воспаления следующие факторы, которые в ряде случаев являются этиологическими моментами развития заболевания: отсутствие межзубных контактов, аномалийное положение или форма зубов, некачественно изготовленные протезы.

Пропорциональна степени воспаления степень патологической подвижности зубов. Последняя должна быть охарактеризована следующими параметрами: направлением и величиной отклонения. При обследовании может быть установлено отклонение зуба в оральную, вестибулярную, медиальную и дистальную стороны, а также в вертикальном направлении. Величина отклонения измеряется в миллиметрах и определяется с помощью приборов различной конструкции.

В повседневной практике пользуются определением подвижности по направлению, выделяя I степень - подвижность в горизонтальной плоскости в одном направлении, II степень - смещение в двух направлениях, III - смещение во всех четырех направлениях, IV - смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Степень подвижности надо определять как до лечения, так и на его этапах. Обязательно сопоставление подвижности на момент обследования и после снятия воспалительных явлений, так как оставшаяся подвижность в комплексе с другими показателями является основой при выборе конструкции шинирующего лечебного аппарата.

Осматривая зубные ряды и определяя степень патологической подвижности, одновременно оценивают положение каждого зуба в зубной дуге. При пародонтитах возможно смещение зубов в вестибулярную, оральную стороны, в вертикальном направлении, повороты вокруг вертикальной оси. Как правило, это сопровождается появлением промежутков между зубами, наложением одного зуба на другой.

При смещении группы передних зубов заметно изменение положения губ, соотношения уровня режущих краев с краем красной каймы. Такое смещение зубов относят к осложнениям пародонтитов и называют вторичными деформациями зубных рядов. Это обязывает провести дифференциальный диагноз от деформаций зубных дуг в результате аномалийного развития челюстей.

Важнейшим клиническим признаком пародонтита является наличие периодонтального кармана различной глубины. Появление его обусловлено в первую очередь гибелью или частичным распадом связочного аппарата десны и периодонта. Углубление кармана происходит по мере нарастания патологических процессов в связочном аппарате периодонта, дистрофических и атро-фических процессов в костной ткани.

Следовательно, по глубине периодонтального кармана можно судить о степени поражения связочного аппарата зубов и косвенно - об изменениях стенок альвеол.

В процессе углубления патологического кармана значительная роль принадлежит и жевательному давлению. Именно этим можно объяснить тот факт, что большую глубину патологические карманы имеют у зубов, которые находятся в зоне концентрации жевательного давления.

...