Современные методы обследования и лечения стоматологических пациентов

1) Артроз правого ВНЧС

2) Острый серозный артрит правого ВНЧС

3) Хронический артрит правого ВНЧС

4) Перелом правого мыщелка нижней челюсти

5) Правосторонний передний вывих нижней челюсти

10. Женщина 48-ми лет обратилась с жалобами на тупые ноющие боли в области левого ВНЧС, усиливающиеся во время приема твёрдой пищи, которые появились около 2,5 лет назад. Объективно: открывание рта несколько ограничено, при открывании челюсть смещается в сторону, слышен хруст в ВНЧС. В полости рта - вторичная частичная адентия. На рентгенограмме определяется склероз кортикальной пластинки суставной головки и сужение суставной щели. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) Артроз ВНЧС

2) Хронический артрит ВНЧС

3) Острый артрит ВНЧС

4) Болевая дисфункция ВНЧС

5) Обострение хронического артрита ВНЧС

Тема Привычные вывихи, подвывихи нижний челюсти и вывихи диска ВНЧС

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания (домашнее задание.)

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:

1. Анатомо-морфологические и физиолого-функциональные особенности ВНЧС.

2. Классификация заболеваний ВНЧС (Ю.А.Петросов, Х.А. Каламкаров 1982).

3.Этиология, патогенез и клиника при заболеваниях ВНЧС:

- привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти.

- привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС.

4. Рентгенологическая картина при заболеваниях ВНЧС.

5. Комплексное лечение заболеваний ВНЧС.

6. Характерные особенности нейромускулярного болевого дисфункционального синдрома ВНЧС.

7. Ортопедическое лечение болевого дисфункционального синдрома ВНЧС.

8. Ортопедическое лечение вывихов и подвывихов суставного диска ВНЧС.

9. Ортопедическое лечение парафункций мимических, жевательных мышц и мышц языка.

Вывихи и подвывихи.

Вывих -- стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Полный вывих -- полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка.

При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка).

Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой.

Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывании рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы. С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые.

Застарелый вывих -- это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, которые оказывались невправленными от нескольких дней до 3-4 и даже 16 мес.

Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха или недостаточной по срокам фиксации. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешне го насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).

Клиническая картина.

Щелкание сустава, толчкообразные и зигзагообразные движения нижней челюсти, тупые постоянные боли в суставе, усиливающиеся при открывании рта, нередко происходит иррадиация в ухо, висок, затылочную область, область шеи или заушную область.

Диагностика. При пальпации впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставной головки. На томограммах с открытым ртом головка нижней челюсти находится впереди суставного бугорка, заходит за его вершину. При закрытом рте в положении центральной окклюзии головка нижней челюсти находится в суставной ямке, костная структура не изменена, поверхности ровные, гладкие.

При подвывыхе головка нижней челюсти при томографии находится несколько кпереди от вершины суставного бугорка, не заходя на передний скат.

Лечение.

Применяют физиотерапевтическое лечение и несъемную ограничивающую шину (ограничивающий аппарат Ю.А. Петросова).

Аппарат фиксируется в течении 4-6 месяцев на двух ортодонтических спаянных коронках верхней и двух коронках антагонистах нижней челюсти в области второго премоляра и первого моляра. Ограничивает движения в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, ограничивает функцию, но сохраняет движения необходимые суставу и мышцам для поддержания нормального кровообращения. Аппарат не причиняет боли и не меняет внешнего вида больного.

Различают передний и задний вывих головки нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, что является результатом чрезмерного перемещения головки нижней челюсти кпереди и последующего соскальзывания ее на передний скат суставного бугорка. Это оказывается возможным вследствие того, что капсула сустава спереди более тонкая, чем сзади, и легко растягивается. Задний вывих встречается очень редко. Вывих может быть односторонним и двусторонним.

Передний вывих головки нижней челюсти может произойти в результате удара, чрезмерного открывания рта при откусывании от большого куска, зевоте, удалении зубов, когда врач предлагает больному широко открыть рот и не фиксирует ладонью челюсть, и т. п.

Клиническая картина при переднем вывихе головки нижней челюсти характерна. Речь больного невнятная, он жалуется на резкие боли в поврежденном суставе, рот открыт и не закрывается, подбородок смещен в сторону, противоположную повреждению, лицо асимметричное, щеки уплощены. При пальпации в области наружного слухового прохода определяется западение, образующееся в результате смещения вперед головки нижней челюсти, которая легко прощупывается под скуловой дугой.

Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно происходит легко. Больного усаживают на низкий табурет, прислонив затылочную часть головы к стене с таким расчетом, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач, находясь спереди от больного, укладывает 1 пальцы, обернутые салфетками, на жевательные поверхности моляров, а остальными снаружи и снизу захватывает тело челюсти. Надавливая 1 пальцем книзу, а остальными приподняв подбородочный отдел кверху, он смещает челюсть назад. В результате головка челюсти перемещается книзу по переднему скату и, достигнув бугорка, соскальзывает по заднему скату в суставную впадину, что сопровождается характерным щелчком и рефлекторным плотным смыканием зубов. Во избежание прикусывания пальцев врачу следует в момент вправления челюсти быстро переместить их с жевательной поверхности зубов кнаружи. После вправления вывиха нижнюю челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 10--12 дней. При привычном вывихе показано оперативное лечение больного.

Лечение вывихов внутрисуставного мениска.

При легко вправимых привычных вывихах внутрисуставного мениска изготавливается несъемная ограничивающая шина. Коронки с осью и кольцом фиксируются на фосфат-цемент. Больной выработанным приемом вправляет мениск.

После возникновения комфорта, т.е. свободы движения, суставных головок через просвет кольца проводится шарнир с ограничителем, надевается на ось и шплинтуется. При данной патологии просвет кольца максимально суживается; желательно изготовить кольцо меньше по размеру с учетом свободного хода шарнира по просвету кольца. Срок лечения 4-6 месяцев.

Тестовые задания

1. У больной 68 лет после перенесенного инсульта отмечались частые позывы на рвоту, при которой происходили вывихи в суставе с одной стороны. Вправлять вывихи удавалосьтолько под наркозом. Отсутствуют 21 - 28, 15, 16, 17, 18, 36, 37, 44, 46, 47. Какая конструкция протеза на период лечениябудет наиболее оптимальной для данной больной?

A. Аппарат Ходорович-Бургонской с ограничителем

B. Аппарат Петросова с ограничителем

C. Аппарат Шредера со скользящим шарниром

D. Съемные пластиночные протезы с ограничителем открывания рта

E. Аппарат Ядровой

2. Больная обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на невозможность закрыть рот, затруднённую речь. Объективно: полость рта полуоткрыта, из неё течёт слюна, центральная линия смещена в правую сторону. Перед козелком уха - впадина, а под скуловой дугой - выпячивание за счёт головки нижней челюсти в подвисочную ямку. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Односторонний передний вывих нижней челюсти слева

B. Односторонний передний вывих нижней челюсти справа

C. Односторонний задний вывих нижней челюсти слева

D. Односторонний задний вывих нижней челюсти справа

E. Двусторонний передний вывих

3. В клинику ортопедической стоматологии обратился больной 34-х лет с жалобами на боль и хруст в конечной фазе открывания рта. В анамнезе - "вывих". Амплитуда максимального открывания рта - 58 мм. До какой величины следует ограничить открывание рта?

A. До 40-50 мм

B. До 25-30 мм

C. До 50-60 мм

D. До 10-15 мм

E. До 90-100 мм

4. В клинику ортопедической стоматологии обратился больной 57 лет с жалобами на тупую боль в области правого ВНЧС, усиливающуюся во время еды. Заболевание начиналось постепенно со скованности движений нижней челюсти по утрам и имеет волнообразное течение. Объективно: лицо симметричное, рот открывается на Зсм. При открывании рта суставной шум и щелканье (ступенчатое смещение нижней челюсти). Кожа над суставом не изменена. Пальпаторно тонус мышц не изменен. Каков наиболее вероятный диагноз?

1) Артроз правого ВНЧС

2) Подвывих нижней челюсти

3) Нейромускулярный синдром

4) Окклюзионно-артикуляционный синдром

5) Острый артрит правого ВНЧС.

5. Во время операции удаления 46 врач не фиксировал нижнюю челюсть левой рукой. Вывихивание зуба производил с большим усилием. Во время удаления больной ощутил боль в области левого слухового прохода, челюсть сместилась влево. Попытка закрыть рот стала невозможной. Какое осложнение возникло у больного?

1) Двусторонний вывих ВНЧС

2) Перелом ветви нижней челюсти

3) Перелом угла нижней челюсти

4) Односторонний вывих ВНЧС

5) Перелом суставного отростка верхней челюсти

6. Больная 58-ми лет жалуется на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе во время приёма пищи. Периодически, при более широком раскрывании рта, нижняя челюсть занимает такое положение, при котором закрывание рта невозможно. Путем нажатия пальцами на венечные отростки нижней челюсти, последняя легко становится на место. Какой диагноз можно предположить?

1) Подвывих нижней челюсти

2) Задний вывих

3) Привычный вывих нижней челюсти

4) Острый вывих нижней челюсти

5) Передний вывих

7. Больной 42-х лет жалуется на резкую боль в области левого ВНЧС с иррадиацией в ухо, головную боль, общее недомогание, невозможность жевания и ограниченное открывание рта. Объективно: лицо асимметрично за счёт отёка в области левого ВНЧС. Кожа в этой области гиперемирова на. Боль усиливается при минимальных движениях нижней челюсти. Пальпация сустава вызывает сильную боль. Открывание рта ограничено до 15-20 мм. Какой диагноз наиболее вероятен?

1) Острый артрит левого ВНЧС

2) Острый гнойный паротит

3) Подвывих нижней челюсти

4) Деформирующий артроз левого ВНЧС

5) Миогенный остеоартроз

8. Больной 50-ти лет обратился с жалобами на боль в области левого ВНЧС при открывании рта. Зубная формула: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44. При открывании рта нижняя челюсть смещается зигзагообразно в сторону больного сустава. Для какого патологического состояния эти симптомы наиболее характерны?

1) Мышечно-суставная дисфункция

2) Привычный вывих ВНЧС

3) Склерозирующий артроз ВНЧС

4) Хронический артрит ВНЧС

5) Деформирующий артроз ВНЧС

9. Пациентка 47-ми лет жалуется на ограниченную подвижность нижней челюсти утром, периодическую тупую боль в правом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и скованность в суставах. Со слов пациентки, скованность исчезает в течение дня после "разработки"суставов. Объективно: лицо симметрично, открывание рта ограничено до 2,5 см, отмечается хруст в суставах. Средняя линия смещается вправо на 3-4 мм, пальпация правой суставной головки

болезненная. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) Артроз правого ВНЧС

2) Острый серозный артрит правого ВНЧС

3) Хронический артрит правого ВНЧС

4) Перелом правого мыщелка нижней челюсти

5) Правосторонний передний вывих нижней челюсти

10. Больной 20-ти лет обратился к врачу с жалобами на невозможность движений нижней челюсти, затруднение речи и приёма пищи. Состояние связывает с травмой, возникшей при откусывании яблока. При осмотре отмечается полуоткрытый рот, прикус открытый за счёт единичных контактов дистальных бугров последних моляров челюстей, слюнотечение, речь неразборчивая, пальпируются суставные головки нижней челюсти кпереди козелков. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) Острый передний двусторонний вывих нижней челюсти

2) Фиброзный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

3) Обострение артрозо-артрита височно-нижнечелюстного сустава

4) Травматический двусторонний перелом суставных отростков нижней челюсти

5) Перелом суставных отростков нижней челюсти

Тема № 88. Нейромускулярные и окклюзио-артикуляционные дисфункционные синдромы ВНЧС

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Нейромускулярный дисфункциональный синдром симптокомплекс не встречается вместе, а имеет место лишь сочетание нескольких симптомов. Характерным для нейромускулярного синдрома является наличие симптомов при отсутствии рентгенологических изменений в суставах и изменений в окклюзионных соотношениях зубных рядов и челюстей.

Этиология и патогенез нейромускулярного синдрома.

Возникновение дисфункциональных синдромов ВНЧС на фоне нарушений функции нейромышечного комплекса обычно связывается с различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанных с длительным односторонним типом Жеваний, профессией (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), с тяжелым физическим трудом (молотобойцы), парафукнцией жевательных мышц, области ВНЧС, челюсти, функциональные и органические изменения в различных отделах центральной и периферической нервных систем, окклюзионные нарушения (ошибки протезирования, преждевременный контакт отдельных бугров в зубных рядах, нестершиеся клыки, скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону), раскусывание твердого предмета (ореха, твердой колбасы и т. д.). Наиболее частым этиологическим фактором является мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений, перерастяжение мышечно-связочного аппарата, перенапряжение или атония мышц. По мнению Schwarz (1955), D. M. Laskin и соант. (1969), что подтверждают и многолетние исследования, первичным и основным фактором является мышечный спазм, способствующий развитию дисфункционального синдрома. Он может возникнуть от чрезмерного растяжения, сокращения, утомления мышц.

Мышечный спазм может возникнуть и при ошибках во время протезирования зубов (определении центральной окклюзии, моделировании промежуточной части мостовидного протеза и т. д.), приводящих к преждевременному контакту в зубных рядах. При наличии последнего нижняя челюсть при смыкании зубных рядов скользит на отдельном бугре и не устанавливается в положении центральной окклюзии. Информация о патологическом сдвиге нижней челюсти поступает в центральную нервную систему, откуда следует команда -- установить нижнюю челюсть в положение нормальной окклюзии, избегая преждевременного контакта. Это положение приводит к тому, что все элементы жевательного аппарата (сустав, мускулатура, связки), за исключением зубных рядов, находятся в положении адаптации, которая не соответствует физиологическому положению центрального соотношения челюстей.

В результате повторного и последующих толчков из этих органов импульсы поступают в головной мозг, что в дальнейшем приводит к спазму мышц, нарушению координации мышечных сокращений, смещению челюсти в сторону, зигзагообразным и круговым движениям. Появление спазмов одной или нескольких жевательных мышц, независимо от того, вызваны ли они утомлением, перенапряжением или морфологическими изменениями мышечных волокон, центральных звеньев нервной системы, элементов сустава, могут привести к возникновению болевого дисфункционального синдрома, ограничению открывания рта, а при односторонних спазмах -- смещению нижней челюсти в сторону.

Односторонний тип жевания приводит к перегрузке жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной) и развитию явлений спазма и атонии (P. Scheman, 1966). Перерастяжение мышечно-связочного аппарата может возникнуть в результате чрезмерно широкого открывания рта: при зевоте, крике, смехе, гримасах, пении, откусывании от большого куска, при введении большого предмета в рот, эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной астмы, коклюше, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов (когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть рукой, двумя руками обхватывает бранши и, удаляя устойчивый зуб, перерастягивает мышечно-связочный аппарат), при лечении верхних моляров, производстве» внутриротовых рентгеновских снимков. Нередко перерастяжение мышц связано с профессией. В музыкальных отделениях университетов при обучении в вокальном отделении педагоги просят широко раскрывать рот, либо на длительное время вводят округлые предметы в него. Травма как причина нейромускулярного синдрома. Клиника нейромускулярного синдрома. Травма является одним из частых этиологических факторов возникновения дисфункций.

При одномоментных травмах нижней челюсти первично поражается не сустав, а мышцы. Нервномышечные изменения, спустя продолжительное время, приводят к дискоординационным сокращениям жевательных мышц, и в итоге -- к травмированию суставных поверхностей элементов сустава.
Органические изменения в жевательных мышцах, нарушение проводимости в мышцах и мышечных волокнах могут быть следствием травмы, различных причин и воспалительной природы. Однако чаще всего первичный этиологический фактор давно перестал действовать или неизвестен, но оставил после себя стойкие изменения в функции жевательных мышц.
Немаловажную роль в возникновении нейромускулярного синдрома в височном суставе играют гормональные факторы, конституциональные особенности строения сустава. Согласно их данным, частота возникновения патологии в суставе у женщин в возрасте 40--45 лет и у девушек-подростков связана с гормональными факторами в результате нарушения эндокринного равновесия (во время полового созревания и климактерического периода). На основе наших морфологических исследований 240 блоков височного сустава мы выявили 5 типов нормального строения ВНЧС, четыре им которых склонны к возникновению дисфукнций в cycraBei что подтверждает роль конституциональных факторов строения сустава на развитие дисфункции в нем. Исходя из данных литературы и наших клинико-рентгенологических исследований, считаем, что главным патогенетическим звеном в возникновении и развитии патологии в височного сустава являются три фактора. Кроме этих основных факторов, в патогенезе заболеваний играют роль: общее состояние больного, реактивность организма, сдвиги в эндокринной системе и конституциональные особенности.

Клиника нейромускулярного синдрома. Клиническая картина была различной, она зависела от характера нарушения функции мышц и причины, вызывающей это нарушение. При всем разнообразии клинической картины можно выделить общие симптомы: боль в мышцах, головные и невралгические боли, реже глоссалгия и глоссодиния.

Типичным симптомом нейромускулярного синдрома является боль в ВНЧС, в жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка.

Боль в ВНЧС возникала при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные сокращения мышц приводили к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечно-свя-зочного аппарата, сдавлении мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта. Не исключена возможность, что боль в суставе невралгического характера вызывалась спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом п. chorda tympani между соединительно-тканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера в fissura petrotympanica и костным краем Глазеровой щели. Ведущим симптомом этого вида поражения височного сустава является щелканье. Щелканье возникало при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти при обычном разговоре, приеме пищи, при широком открывании рта, в момент начала закрывания рта, смыкании челюстей. У больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение, преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного мениска, издает хруст или глухое щелканье. Возникновение щелканья у 97,8% больных при разговоре и приеме пищи связано с увеличением подвижности мениска и перерастяжением мышечно-связочного аппарата. Сказанное подтверждается быстрым исчезновением шумовых симптомов при применении ограничивающего ортопедического аппарата. Невралгические боли при артрозе. Артериит поверхностно-височной артерии. При двусторонних нейромускулярных синдромах в результате нарушения прочной связи мениска с мыщелком, чрезмерной подвижности нижней челюсти, последняя при открывании и закрывании рта нередко производит зигзагообразные движения. Это объясняется тем, что при соскальзывании менисков с поверхности головок, даже незначительном, создается инконгруентность то в одном, то в другом суставе. Больные стремятся найти наиболее удобное положение головок и, чтобы избежать частичного блокирования в суставе, двигают челюсть в разные стороны. Эти движения постепенно становятся постоянными, привычными.

Подобные движения челюсти могут быть при двусторонних асинхронных вывихах и подвывихах нижней челюсти. Так как нейромус кулярный дисфункциональный синдром нередко сопровождается невралгическими болями, мы стремились выяснить причину возникновения этих болей. Тщательно исследовали зубы для исключения пульпита, периодонтита, которые могут стимулировать невралгию. Для дифференцирования истинной невралгии тройничного нерва от невралгических болей артрогеннрго генеза обращалось внимание на начало возникновения болевого синдрома. При невралгии тройничного нерва боль носит приступообразный характер и распространяется по ходу его ветвей. Как правило, она появляемся внезапно в состоянии полного покоя нижней челюсти, также внезапно полностью исчезает. Нередко болевой синдром возникает при дотрагивании до щеки пальцем во время умывания, лишь изредка возникновение болей совпадает с движением челюсти.

Невралгические боли артрогенного происхождения возникают, как правило, при движении нижней челюсти; они отсутствуют при сомкнутых зубных рядах, в этом их отличие от невралгии тройничного нерва. Острая боль при определенном положении челюсти проходит, тупая в области сустава -- остается. Артрогенные невралгические боли могут возникать в результате сдавления курковых зон. Боли полностью исчезают после новокаиновых блокад этих зон.

Невралгические боли по ходу n. auricutoternporalis появляются при (давлении суставной головкой его веточки, находящейся в задней части суставной капсулы.

Они устраняются при перемещении нижней челюсти в сагиттальном направлении. Сильные боли по ходу ветвей тройничного нерва развиваются при его невритах, Мы наблюдали трех больных с дисфункциями ВНЧС и невритом третьей ветви тройничного нерва. Клиника была одинаковой. Больные отмечали сильную сверлящую боль по ходу нижнеальвеолярного нерва; боль начиналась в области сустава, иррадиировала и в область какого-то зуба. Зубы у всех больных были интактными и они обычно удалялись в поликлиниках. После удаления "виновного" зуба боль перемещалась на рядом стоящий. У одной больной было удалено 7 зубов, у другой -- 6, а у третьей -- 2. От невралгии тройничного нерва и невралгических болей артрогенного происхождения следует отличать артериит поверхностно-височной артерии, встречающийся в среднем и в пожилом возрасте. При артериите возникают сильные постоянные боли в области ВНЧС, распространяющиеся по ходу поверхностной височной артерии и по соответствующей половине головы.

Сильные боли изнуряют больного. Артерия близко расположена к мыщелку сустава, область ее распространения резко болезненна при пальпации. Это может принести к диагностической ошибке, так как за Источник боли принимают ВНЧС. При движении нижней челюсти боли усиливаются, так как мыщелок смещает болезненную поверхностную височную артерию. При невралгических болях артрогенного происхождения (при дисфункциях, артритах, артрозах) они в большинстве случаев устраняются тотчас же после нормализации положения мыщелков в суставных ямках, а также соотношения зубных рядов и высоты прикуса. При артериитах височной артерии боль сохраняется, несмотря на проведение ортопедических лечебных мероприятий. Для дифференциальной диагностики невритов и артериитов нами применялось введение анестетика (0,5--1,0 мл 2% раствора новокаина или 1% лидокаина) подкожно, выше скуловой дуги по ходу поверхностной височной артерии. При артериитах височной артерии боль исчезает на время действия анестетика, при дисфункциях, артритах, артрозах она сохраняется. Обследование при нейромускулярном синдроме. Лечение нейромускулярного синдрома. При дисфункции височного сустава болезненность отмечается при пальпации через наружный слуховой проход, при надавливании на подбородок в дистальном направлении, при пальпации мест прикрепления жевательных мышщ (особенно латеральной крыловидной мышцы); этого не бывает при артериите височной артерии. При дисфункциональных состояниях височного сустава у 786 больных мыщелки имели округлую форму и располагались в центре суставной впадины, суставная щель была равномерной ширины, контуры суставных поверхностей ровные.

У небольшого числа пациентов наблюдалось резкое несоответствие размеров суставных головок по отношению к суставным ямкам. Мыщелки имели небольшие размеры, коническую, цилиндрическую либо другую форму. У 14 человек выявлен двойной прикус с шумовыми симптомами в суставе. По данным рентгенологических исследовании, размах экскурсии мыщелков у оольных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС не превышает нормы. При максимальном отведении нижней челюсти у 7 84 человек суставные головки доходили до вершины суставных бугорков, у 27 пациентов мыщелки находились в верхней трети заднего ската суставного бугорка.

Детальному изучению формы, величины соотношений суставных элементов были подвергнуты 32 больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом. Снимки производились в положении центральной окклюзии, при максимальном отведении нижней челюсти; 24 человека имели интактные зубные ряды, 8 -- частичную потерю зубов с сохранением дистальной опоры.

У всех больных был ортогнатический прикус, линейные и угловые измерения показали, что суставная головка у 26 человек занимала срединное положение, у четырех -- переднее, у двух -- дисталыюе.

Размеры верхней щели варьировали от 2 до 8 мм, в передней -- колебались в пределах от 1 до 5 мм, а задней -- в пределах от 2 до 8 мм. Ширина суставной ямки была в пределах от 14 до 24 мм. У большинства пациентов мыщелковый отросток непосредственно, почти по прямой линии, переходил в мыщелок, образуя угол, приближающийся к 1 80 градусам. Контуры костных краев элементов сустава были ровные, гладкие. У 5-ти из 3 2 обследованных мыщелковый отросток переходил в мыщелок под углом в 125--130 градусов. На томограммах, произведенных при максимально открытом рте, суставные головки располагались на вершинах суставных бугорков, контуры костной структуры элементов сустава были ровные, гладкие. При сочетании нейромускулярного синдрома с привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти мыщелки при широко открытом рте располагались впереди суставных бугорков.

Лечение нейромускулярного синдрома.

Лечение больных с нейромускулярным синдромом направлено на устранение причины, вызвавшей дисфункциональное состояние, если она продолжает действовать. После этого лечение следует проводить по определенной схеме, которая учитывает характер патологии, включает как общее, так и местное лечение. При наличии признаков психогенного генеза синдрома и поражения ЦНС, лечение необходимо проводить комплексно, совместно с психиатром и невропатологом.

Специальное стоматологическое лечение направлено на устранение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов.

Это достигается при помощи миогимнастических упражнений, избирательной прошлифовки зубов, ортопедического, аппаратурного лечения (по показаниям), медикаментозной физиотерапии и зубного протезирования.

Миогимнастика при нейромускулярном синдроме. Наложение шины при нейромускулярном синдроме.

Лечение следует начинать с миогимнастических упражнений. При односторонних спазмах жевательных мышц с боковым смещением нижней челюсти проводятся следующие упражнения:

1) упираясь ладонью руки в латеральный край подбородка, во время вертикальных движений нижней челюсти, больной стремится сдвигать челюсть в сторону, противоположную смещению;

2) при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, производит вертикальные движения;

3) при дистальных сдвигах нижней челюсти пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед до положения ортогнастического или прямого прикуса и, удерживая ее в конструктивном прикусе, производит вертикальные движения;

4) при привычном выдвижении нижней челюсти вперед в момент открывания рта она фиксируется за подбородок в дисталыюм положении во время вертикальных движений.

Миогимнастика назначается 3 раза в день до легкой утомляемости в течение двух-трех месяцев.

Она весьма полезна, однако достичь полного излечения одной миогимнастикой в сочетании с медикаментозным лечением в большинстве случаев не удается, поэтому одновременно с миотерапией следует проводить лечение с помощью ортопедических аппаратов.

Больных с толчкообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной . При асинхронных сокращениях парных жевательных мышц, толчкообразных и зигзагообразных движениях мыщелков целесообразно ограничивать вертикальные, трансверзальные и сагиттальные движения нижней челюсти. Этим требованиям отвечает шина.

Наложение шины при нейромускулярном синдроме.

Шина состоит из шарнира (1), оси (2), направляющего кольца (3), ограничителя (4), шплинта (5). При дефектах зубных рядов шина фиксируется на мостовидных протезах, а при интактных зубных рядах -- на двух верхних и двух нижних зубах-антагонистах в области 65/65 с зубов с любой одной стороны. При интактных зубных рядах зубы не препарируются. При изготовлении коронок сепарация на гипсовых моделях не проводится. Гипсовые штампы вырезаются По линии смыкания анроксимальных стенок зубов. Коронки должны быть тщательно отштампованы (желательно для аппаратов иметь тонкостенные гильзы). После окончательной штамповки в аппарате Паркера или ММСИ техники не должны молоточком штамповать жевательную поверхность коронок, т. к. это может привести к деформации бугров и жевательной поверхности, а в итоге к резкому завышению высоты прикуса. Во время наложения ортодонтческих коронок при плотных зубных рядах контактные стенки коронок истончают до минимума, а смежные стенки вырезают, не доходя до жевательной поверхноти. Жевательная поверхность истончается. При высокой коронковой части зуба можно полностью сошлифовать жевательную поверхность или снять отдельные участки ее, а при конусовидной форме и низкой коронковой части следует сохранять жевательную поверхность в максимально источенном виде без перфорации во избежание расцементировки коронок.

Перпендикулярно щечной поверхности коронок нижней челюсти припаивают ось (2), а к коронкам верхней челюсти -- направляющее кольцо (3) с учетом, чтобы ось и кольцо находились на расстоянии друг от друга в 5--6 мм. После наложения коронок, спаянных с осью и кольцом, скользящую нижнюю половину шарнира надевают на ост» сначала нижним отверстием, а верхнюю половину шарнира проводят в просвет кольца и просят больного сомкнуть зубные ряды. При этом смотрят, чтобы шарнир своим изгибом не упирался в переходную складку. При упоре в слизистую оболочку снимают шарнир с оси и надевают на отверстие выше, а следовательно изгиб шарнира при этом не доходит до переходной складки. Затем устанавливают степень ограничения открывания рта. Наилучшим расстоянием при ограничении является 20--24 мм. Больного просят медленно открыть рот до вышеуказанного расстояния между резцами и на уровне верхнего края кольца, па верхней половине шарнира делают отметку, припаивают ограничитель. Излишки шарнира над ограничителем сошлифовывают, ограничителю придают яйцеобразную (овоидную) форму, тщательно полируют во избежание ущемления щеки между ограничителем. И кольцом при широком открывании рта. Все детали шины полируют. Коронки с осью и кольцом цементируют. На ось через кольцо надевают шарнир с ограничителем и шплинтуют. Шплинт, ось покрывают пластмассой. Пластмасса (протакрил, редонт) сразу же после разведения наносится между шарниром и коронками, а затем добавляют еще порцию пластмассы на ось со шплинтом, обе части пластмассы соединяют так, чтобы она охватывала нижнюю часть шарнира с осью со шплинтом. При сомкнутых зубных рядах шпателем для цемента отводят верхнюю часть пластмассы от нижнего края кольца, т. к. плотное прилегание пластмассы к нижнему краю направляющего кольца (3) может привести к ущемлению щеки между кольцом и пластмассой в момент закрывания рта. Легким соприкосновением щеки сглаживают поверхность пластмассы, при затвердевании ее просят больного делать вертикальные движения и при этом следят, чтобы шарнир не отклонялся в противоположную сторону изгиба, т. к. при этом шарнир своим изгибом может упираться о край кольца и препятствовать закрыванию рта.

После затвердевания пластмассы следят за тем, чтобы шарнир во время функции проходил мимо слизистой десны и не повреждал ее. Кроме того, крампонными щипцами слегка двигают нижнюю половину шарнира в передне-заднем направлении для создания свободного, но ограниченного хода шарнира на оси шины. На следующий день необходимо провести коррекцию. Физиотерапия при нейромускулярном синдроме. Клинический пример нейромускулярного синдрома.

Кроме лечения ортопедическими аппаратами, назначаются физиотерапевтические процедуры на область височного сустава: электрофорез с 10%-ным раствором салицилового натрия, с 5%-ным раствором йодистого калия, 2%-ным раствором новокаина, медицинской желчью, пчелиным ядом; массаж, втирание випротокса, апнзатрона, аналгезирующей смеси. Сроки лечения шиной установлены на основании данных клинических наблюдений и электромиографических исследований жевательных мышц. С целью достижения стойких результатов лечения большие должны пользоваться шиной в течение 2--6 месяцев. За этот срок полностью исчезает боль, щелканье, восстанавливается синхронность сокращения жегатольных МЫШЦ, укрепляется мышечно-связочный аппарат, сморщивается капсула суставов. После лечения степень открывания достигается в среднем до 36--37 мм. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная Р-ва, 39 лет (история болезни № 3 869) обратилась 12 октября 1976 года с жалобами на резкие боли, щелканье, чувство прилива крови в правом височно-нижнечелюстном суставе, жжение в области правого наружного слухового прохода и мочки уха. Заболевание связывает с раскусыванием твердой пищи. Вначале появилось щелканье в правом височно-нижнечелюстном суставе, оно было редким, глухим, через две недели участилось и стало постоянным. С этого момента плавные движения челюсти были нарушены, они стали необычными с кратковременными блокирующими моментами в суставе. Боль носила постоянный ноющий характер. Временами возникали острые невралгические боли с иррадиацией в ухо, заушную область и область шеи справа. Больная стала ощущать чувство прилива крови к уху, суставу и жжение в правом наружном слуховом проходе и мочке уха. Возникновение острых невралгических болей часто было связано с движениями нижней челюсти. Больная консультировалась у отоларинголога и невропатолога. Со стороны ЛОР-органов патологии не было выявлено. Невропатолог не связал эти боли с невралгией и невритом тройничного и лицевого нервов.

При обследовании различными специалистами (терапевтом, ревматологом, эндокринологом) патологии не выявлено.

Стоматологический статус. Лицо симметричное. При пальпации области суставов мыщелки прощупываются в суставных ямках, при максимально открытом рте они не выходят за пределы суставных впадин. Движение головок асинхронное, толчкообразное. Левый мыщелок при движении опережает правый. При открывании рта отмечается незначительное смещение нижней челюсти вправо. Пальпаторно определяется щелканье в правом суставе средней интенсивности. Расстояние между режущими краями при максимально открытом рте составляет 42 мм. Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Прикус ортогнастический. При пальпации через полость рта латеральных крыловидных мышц определяется болезненность cправа. Регионарные лимфоузлы и слюнные железы в пределах нормы.

На томограммах с закрытым ртом мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках. Верхняя суставная щель как справа, так и слева значительно больше, чем передняя и задняя. При максимально открытом рте левый мыщелок доходит до вершины суставного бугорка, а правый несколько не доходит до вершины. Контуры костной структуры суставных поверхностей ровные, гладкие.

На электромиограммах в состоянии относительного физиологического покоя мышц обе височные мышцы находятся в состоянии постоянного возбуждения, запись с остальных мышц имеет вид изоэлектрической линии. Электромиограммы акта жевания показали, что биоэлектрический покой в правой височной мышце отсутствует. Мышца находится в постоянном возбуждении с хаотически изменчивой амплитудой осцилляции. В правой собственно жевательной мышце нет четкого перехода биоэлектрической активности в биоэлектрический покой. Фаза покоя в три раза больше фазы активности, причем фаза покоя прерывается отдельными вспышками осцилляции (указан стрелкой).

Качественный анализ электромиограмм мышц левой стороны показал незначительную разницу во времени фаз биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя. Кроме того, в фазе покоя тоже наблюдается спонтанная активность мышц. Величина амплитуды колебаний мышц правой стороны превалирует над амплитудой левых симметричных групп мышц. Несмотря на правостороннее поражение височно-нижнечелюстного сустава, электромиограммы показывают некоторые изменения и в левой височной и собственно жевательных мышц. Это указывает на сопряженное действие симметричных групп мышц.

Клинико-рентгенологические и электромиографические исследования показали, что у больной отсутствуют какие-либо морфологические изменения со стороны костной структуры элементов сустава. Отсутствуют и изменения со стороны окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов. Однако имеются нарушения функции жевательной мускулатуры, асинхронность сокращения одноименных групп мышц, что наглядно демонстрируется электромиографическими и рентгенокинематографическими исследованиями.

Обследование больной показало наличие резко выраженной дискоординации мышечных сокращений, которые приводят к атипичным движениям мыщелков с шумовыми и болевыми симптомами в суставе. Применение функциональной пробы № 1 устраняет вышеуказанные симптомы. Диагноз: правосторонний нейромускулярный синдром височно-нижнечелюстного сустава.

Пример терапии при нейромускулярном синдроме. Тактика лечения нейромускулярного синдрома. При нейромускулярных дисфункциональных синдромах лечение должно быть направлено на прерывание патологических импульсов, исходящих из отдельных групп мышц, на нормализацию ритмичной функции нейромы щечного комплекса путем миогимнастических упражнений и применения ортопедических аппаратов. У больной Р-вы мы применили несъемную ограничивающую шину, которая ограничивает вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, сохраняя при этом физиологическую функцию суставов, и в то же время создает функциональный покой в суставе.

В течение 15 дней больной проводилась миогимнастика, а затем на интактных 56 зубах (без их препаровки была зафиксирована 56 несъемная ограничивающая шина). Степень открывания рта ограничена до 24 мм. С момента фиксации шины боль, щелканье и зигзагообразные движения исчезли.

Кроме ортопедического лечения больная принимала физиотерапевтическиепроцедуры (электрофорез с 5% раствором йодистого калия 10 сеансов и с 10% раствором салицилового натрия по 10 сеансов на область височно-нижнечелюстных суставов). Ортопедическим аппаратом пользовалась 4 месяца. После снятия аппарата боль, щелканье, зигзагообразные движения исчезли. При пальпации в области суставов мыщелки двигались плавно, сочетать и не выходили за пределы суставных ямок. При открывании рта нижняя челюсть не смещалась в стороны. Расстояние между режущими краями центральных резцов было равным 3 8 мм. Перкуссия опорных зубов отрицательна, зубы устойчивы.

На томограммах с закрытым ртом мыщелки занимали центральное положение в суставных ямках, а при широко открытом рте доходили до вершины суставных бугорков. Контуры костной структуры элементов сустава ровные, гладкие. Электромиографические исследования височных и собственно жевательных мышц у больной Р-вы после лечения выявили, что в состоянии относительного физиологического покоя запись электромиограмм имеет вид изоэлектрической линии. Постоянная возбужденность правой височной мышцы исчезли. Качественный анализ электромиограмм акта жевания показал четкую дифференциацию фаз активности и покоя. Эти фазы как в группе мышц правой стороны (височной и собственно жевательной), так и левой по времени совпадали, что указывает на восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц.

Выровнялась и амплитуда биопотенциалов как при актжевания, так и при максимальном сжатии челюстей в положении центральной окклюзии.

При рентгенокинематографическом исследовании после лечения оба мыщелка движутся плавно, синхронно доходя до вершины суставных бугорков. Отдаленные результаты у больной Р-вы прослежены через 5 лет. Патологические симптомы -- боль, щелканье, зигзагообразные движения в суставе не возобновлялись. При пальпации в области суставов отмечалось плавное, сочетанное движение мыщелков без толчков, боли и щелканья. Рентгенологически мыщелки при открытом рте доходили до вершины суставных бугорков, а при закрытом рте занимали срединное положение. Все это говорит о стойком терапевтическом эффекте.

Тестовые задания

1. Больной 50-ти лет обратился с жалобами на боль в области левого ВНЧС при открывании рта. Зубная формула: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44. При открывании рта нижняя челюсть смещается зигзагообразно в сторону больного сустава. Для какого патологического состояния эти симптомы наиболее характерны?

A. Мышечно-суставная дисфункция

B. Привычный вывих ВНЧС

C. Склерозирующий артроз ВНЧС

D. Хронический артрит ВНЧС

E. Деформирующий артроз ВНЧС

2. При болезненной пальпации жевательных мышц и отсутствии рентгенологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе возможен следующий диагноз:

1) Мышечно-суставная дисфункция

2) Артрит

3) Артроз

4) Остеома суставного отростка нижней челюсти

5) Перелом нижней челюсти

3. В клинику ортопедической стоматологии обратился больной 57 лет с жалобами на тупую боль в области правого ВНЧС, усиливающуюся во время еды. Заболевание начиналось постепенно со скованности движений нижней челюсти по утрам и имеет волнообразное течение. Объективно:лицо симметричное, рот открывается на Зсм. При открывании рта суставной шум и щелканье (ступенчатое смещение нижней челюсти). Кожа над суставом не изменена. Пальпаторно тонус мышц не изменен. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Артроз правого ВНЧС

B. Подвывих нижней челюсти

C. Нейромускулярный синдром

D. Окклюзионно-артикуляционный синдром

E. Острый артрит правого ВНЧС.

4. Студентка 20-ти лет жалуется на боль в жевательных мышцах, которая возникает утром, стёртость бугров жевательных зубов, явления гиперестезии. Боль в жевательных мышцах и явления гиперестезии усиливаются во время экзаменационной сессии. Объективно: в области нижних жевательных зубов 36, 37 наблюдается кратерообразная стёртость жевательной поверхности, ограниченная тонким слоем эмали. Какой диагноз наиболее вероятен?

1) Патологическая стёртость

2) Клиновидный дефект

3) Дисфункция ВНЧС

4) Бруксизм

5) Эрозия эмали

5. Пациент 46-ти лет жалуется на неприятные ощущения и шум в ушах, затруднённое пережевывание пищи, нервозность. Объективно: двусторонний конечный дефект зубного ряда нижней челюсти, ограниченный первыми премолярами, горизонтальная стёртость передних зубов, зигзагообразное закрывание рта. Для какого заболевания характерны эти проявления?

1) Частичная потеря зубов

2) Неврит слухового нерва

3) Избыточная потеря зубов

4) Генерализованный пародонтит

5) Дисфункция ВНЧС

6. Больная 36-ти лет жалуется на резкую боль, "щёлканье"в правом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). жжение в области правого наружного слухового прохода. Движения нижней челюсти ступенькообразные. с кратковременными блокирующими моментами в суставе и острой болью. Объективно: лицо симметричное. Прикус ортогнатиче-ский, при внутриротовой пальпации латеральных крыловидных мышц ощущается боль справа. На томограммах контуры костных структур суставных поверхностей ровные, гладкие. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) Острый посттравматический артрит ВНЧС

2) Дисфункция ВНЧС

3) Ревматический артрит ВНЧС

4) Деформирующий артроз ВНЧС

5) Анкилоз ВНЧС

7. Больная 42 лет обратилась с жалобами на боль в области правого ВНЧС при открывании рта. Зубная формула: 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 33, 32, 31, 41,42, 43, 44 При открывании рта нижняя челюсть смещается зигзагообразно в сторону больного сустава. Для какого патологического состояния эти симптомы более характерны?

1.: Височно-мышечная дисфункция ВНЧС

2.: Привычный вывих ВНЧС

3.: деформирующий артроз ВНЧС

4.: Привычные движения нижней челюсти

5.: Склерозирующий артроз ВНЧС

8. Больная 40 лет, жалуется на боли правой половины головы, ограничение движений н/ч, щелканье суставов, периодический спазм жевательной мускулатуры. Объективно: При пальпации в правом ВНЧС отмечается крепитация и хруст при движениях н/ч. При осмотре полости рта выявлен концевидный декфект зубного ряда в/ч справа и включенный дефект в боковом участке слева, деформация окклюзионной поверхности снижение высоты прикуса. Какой диагноз наиболее вероятный?

1. Болевая дисфункция правого ВНЧС

2. Острый артрит

3. Контрактура правого ВНЧС

4. Склерозирующий остеоартроз правого ВНЧС

5. Оссифицирующий миозит

9.Больная С., 30 лет, обратилась с жалобами на боль в приушной области, иррадирующую во время приема пищи в участки головы. Щелканье сустава во время движений нижней челюсти, ограничение открывания рта. Иногда возникают блокирующие движения нижней челюсти. Объективно: асимметрия лица. Пальпация жевательной мышцы болезненна. Нижняя треть лица укорочена. Поставьте диагноз.

1. Дисфункция ВНЧС

2. Подвывих ВНЧС

3. Вывих ВНЧС

4. Артроз ВНЧС

5. Артрит ВНЧС

10. Пациент 38 лет два года наблюдается у хирурга-стоматолога по поводу патологии ВНЧС. За последние 3 месяца больной начал отмечать ощутимое снижение слуха. Обследование у оториноляринголога и сурдолога не выявило патологии. Для какого заболевания ВНЧС характерен этот симптом?

1. Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС

2. Хронический артроз

3. Хронический артрит

4. Острый артрит

5. Обострение хронического артроза

Тема Использование капп при лечении заболеваний ВНЧС. Избирательное пришлифовывание

...