Глазные болезни

Хламидийный конъюнктивит взрослых развивается при попадании в глаза инфекции из своих половых органов или из гениталий других лиц. Инкубационный период 5-14 дней. Обычно заболевают лица молодого возраста, преимущественно женщины. Конъюнктивит характе-ризуется острым, подострым или хроническим течением с периодическими обострениями и ремиссиями. Чаще поражается один глаз. Отмечаются выраженный отек и гиперемия век. Конъюнктива переходных складок, особенно нижней, резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована.

Хламидийный конъюнктивит взрослых

Вначале наблюдается скудное слизистое отделяемое, которое затем становится обильным и гнойным. В течение первой недели заболевания возникают увеличение и болезненность околоушной и регионарных лимфоузлов на стороне поражения. На 2-3-й неделе появляются крупные студенистые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке. В дальнейшем они сливаются, образуя 2-3 горизонтальных валика. Примерно в половине случаев отмечается поражение верхнего лимба в виде отечности и васкуляризации (микропаннус), а также верхней перилимбальной части роговицы в виде поверхностных неокрашивающихся мелкоточечных инфильтратов. Через 2-3 месяца наступает выздоровление, но заболевание может принимать хроническое течение. В исходе процесса никогда не наблюдается рубцовых изменений ни в конъюнктиве, ни в роговице.

Эпидемический хламидийный ("бассейный" или "банный") конъюнктивит возникает в виде вспышек при заражении глаз инфицированной водой. Проявление и симптомы сходны с вышеописанными, только выражены они слабее и клиническое течение болезни доброкачественнее, роговица в патологический процесс вовлекается очень редко.

Эпидемический хламидийный ("бассейный" или "банный") конъюнктивит

Лечение. Инстилляции 0,3% раствора окацина 4-6 раз в день, закладывание за веко на ночь 1 % тетрациклиновой мази.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Аллергические конъюнктивиты относятся к самым распространенным, и тенденция к их росту не ослабевает. По некоторым данным, около 15% населения в мире страдает аллергическими конъюнктивитами. Аллергенами могут быть различные вещества органической и неорганической природы, попадающие в организм из внешней среды (пыль, дым, химические примеси в окружающем воздухе, косметические средства, пыльца растений, лекарства и др.), и аутоаллергены, образующиеся при патологических процессах в собственном организме. Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с ринитом и другими аллергическими заболеваниями. Важно отметить, что аллергические риниты часто наслаиваются на клинические проявления инфекционных конъюнктивитов, причем в картине заболевания они могут иметь доминирующий характер.

Лекарственный конъюнктивит возникает при длительном применении любых глазных капель и мазей. При выраженной сенсибилизации бурную "аллергическую реакцию немедленного типа" могут вызывать даже однократные инстилляции капель с высокой антигенной активностью, например, атропина, фурацилина. Появляется зуд, жжение, резь, чувство засоренности, светобоязнь, слезотечение, гнойные выделения из глаз. Объективно налицо все признаки острого конъюнктивита: сужение глазной щели, серозное или серозно-слизистое отделяемое, конъюнктивальная инъекция, гиперемия и набухлость слизистой век, смазанность рисунка мейбомиевых желез, отек, особенно в области переходных складок, сосочковая гипертрофия конъюнктивы хряща, образование фолликулов. Реакция распространяется на веки, они отекают, на коже папулезно-везикулярные высыпания, участки мацерации и экзематизации. Явления дерматоконъюнктивита усиливаются, если врач, не распознав аллергическую реакцию, не отменил применение "виновного препарата".

Лекарственный конъюнктивит

Лечение. Немедленная отмена лекарства, вызвавшего аллергическую реакцию. Назначают препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток, - инстилляции 2% раствора кромогликата натрия (кромгексал, лекролин); 0,1% раствора олопатадина (опатанол), антигистаминные капли - 0,05% раствор азеластина (аллерготил); сосудосуживающие - 0,1% раствор адреналина, ирифрин; нестероидные противовоспалительные средства - глазные капли: диклофенак, наклоф, индоколлир.

Поллинозный конъюнктивит вызывается пыльцой растений (лат.: pollen - пыльца). Встречается в весенне-летний период во время цветения растений, в частности луговых трав ("сенной конъюнктивит"), злаков, некоторых кустарников и деревьев. Заболевание развивается остро. Среди полного здоровья появляются сильный зуд, жжение в глазах, светобоязнь, слезотечение. Конъюнктива раздражена, отечна. Часто одновременно появляются насморк, раздражение верхних дыхательных путей (чихание, кашель). Болезнь повторяется ежегодно, постепенно ослабевая с возрастом.

Поллинозный конъюнктивит

Лечение. Местно применяют инстилляции опатанола, аломида, лекролина, 0,1% раствора дексаметазона, капли диклофенак (наклоф) 3-4 раза в день. Общее лечение состоит в назначении гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. Рецидив заболевания можно предупредить проведением указанного лечения до начала "опасного" сезона. Наиболее эффективным является метод специфической гипосенсибилизации соответствующим пыльцевым аллергеном, который проводится специалистом-аллергологом.

Конъюнктивит весенний (весенний катар). Заболевание чаще хроническое, характеризуется выраженной сезонностью: начинается ранней весной, достигает расцвета летом и регрессирует осенью. Этиология остается неясной. Полагают, что в основе болезни играет роль повышенная чувствительность к действию ультрафиолетовой части солнечной радиации. Весенний катар чаще наблюдается у мальчиков и юношей в южных широтах.

Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива хряща верхнего века бледная с молочным оттенком, покрыта крупными, уплощенными, плотными сосочковыми разрастаниями, напоминающими булыжную мостовую 6.13).

Серовато-бледные возвышающиеся уплотнения могут развиваться и в области лимба (лимбальная форма). Течение длительное, с периодическими обострениями весной и летом.

Лечение. Представляет трудную задачу. Назначают стабилизаторы тучных клеток (глазные капли аломид, лекролин, кромогексал), антигистаминные капли 0,05% азеластин (аллергодил), препараты комбинированного действия (глазные капли полинадил, аллергофтал), кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (капли диклофенак, 0,1% наклоф, индоколлир). Проводят общее ги-посенсибилизирующее лечение. Хорошие результаты дают инъекции гистоглобина (гистамин + гамма-глобулин) - курс 5-10 инъекций, в сочетании с применением кортикостероидов. Эффективна криотерапия разрастаний. Целесообразно ношение солнцезащитных очков. Иногда приносит пользу перемена места жительства из южных широт с длительной инсоляцией в среднюю полосу.

Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. Оно развивается вследствие заноса в сенсибилизированные ткани глаза аллергена - туберкулина из очага специфического воспаления в легких или из других органов, пораженных туберкулезом. В настоящее время заболевание в нашей стране встречается исключительно редко, хотя в прошлом оно было широко распространено под названием скрофулеза глаза (в просторечьи "золотуха глаза"). Поражаются, как правило, дети и лица молодого возраста.

Заболевание характеризуется острым началом, резким раздражением глаза. Появляются светобоязнь, слезотечение, боль, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока. На конъюнктиве склеры или на лимбе появляется один или несколько воспалительных узелков, неправильно называемых фликтенами.

Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит

В буквальном переводе фликтена означает "пузырек". Однако гистоморфологически она является пролиферативным узелком, состоящим из лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток, отличается от туберкулезного бугорка отсутствием возбудителя микобактерии туберкулеза и казеозного распада. Узелки обычно бесследно рассасываются, но иногда могут изъязвляться с последующим рубцеванием.

Лечение. Общую специфическую терапию сочетают с гипосенсибилизирующей и согласуют с фтизиатром. Местно назначают кортикостероиды в виде капель и мази, которые быстро купируют воспаление.

Конъюнктивит при токсико-аллергической пузырчатке - это редкое тяжелое заболевание конъюнктивы, сочетается с поражением кожи, слизистой оболочки рта и носоглотки. Этиология окончательно не выяснена, но в исследованиях последних лет появились данные о токсико-аллергической природе патологии, связанной с употреблением лекарств (аналгина, амидопирина, сульфаниламидов и др.). Встречается при пемфигусе, синдромах Стивенса-Джонсона, Лайелла и некоторых других заболеваниях. Поражаются оба глаза. На воспаленной конъюнктиве век и глазного яблока появляются пузыри, которые быстро некротизируются, в местах контакта образуются спайки. В тяжелых случаях наступает полное сращение век с глазным яблоком, роговица становится мутной и сухой. Развивается ксероз, приводящий к слепоте 6.14).

Прогноз для жизни при своевременном лечении обычно благоприятный.

Лечение. Общее лечение детоксицирующими, антигистаминными, кортикостероидными и другими средствами интенсивной терапии проводят врачи общего профиля. В глаза назначают кортикостероидные капли и мази, стимуляторы эпителизации (гель актовегин 20%, солкосерил 20%). При ксерозе - инстилляции искусственной слезы, витаминизированных масел.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Пингвекула (Pinguecula) - небольшой, выделяющийся на белом фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани желтоватого цвета. Встречается, главным образом, у внутреннего края роговицы.

Пингвекула

Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в пределах раскрытой глазной щели вредными атмосферными факторами (дым, ветер и др.).

Крыловидная плева (Pterigium) - треугольная васкуляризованная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Широкое основание птеригиума обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина постепенно надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения 6.15).

Крыловидная плева развивается обычно у людей зрелого возраста, длительно находящихся на ветру (например, чабаны), или в атмосфере, содержащей вредные химические раздражители и частицы пыли.

Лечение. При прогрессирующем врастании в роговицу показано удаление птеригиума. К операции необходимо прибегать раньше, чем птеригиум дойдет до области зрачка, так как после его удаления на роговице останется помутнение, которое может снижать зрение. Тело птеригиума захватывают пинцетом у края роговицы, подводят под него шпатель и пилящими движениями отделяют от глазного яблока 6.16).

Остатки на роговице соскабливают острым скальпелем.

Затем головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры, где закрепляют швами. Возможны рецидивы. Более радикальный метод - срезание птеригиума с поверхностными слоями роговицы. При рецидивах прибегают к послойной кератопластике.

Роговично-конъюнктивальный ксероз, "синдром сухого глаза" - это поражение конъюнктивы и роговицы, связанное с хронической недостаточностью увлажнения глаза вследствие гипофункции слезных желез и секреторного аппарата конъюнктивы и нарушения целостности или состава прероговичной слезной пленки. Относится к числу распространенных заболеваний. В последние десятилетия оно стало составлять от 20 до 40% всей глазной заболеваемости. Причины самые разные: усиление загазованности, запыленности и задымленности воздуха, напряженная зрительная работа у экранов компьютерных систем в зоне электромагнитного излучения, в сухом кондиционированном воздухе офисов, длительные инстилляции глазных капель, рост аллергических и инфекционных блефароконъюнктивитов, широкое распространение корнеальных фоторефракционных операций, иммуногормональные нарушения и др.

Прероговичная слезная пленка состоит из следующих трех слоев:

? муциновый, прилежит к эпителиальной поверхности роговицы - секрет бокаловидных клеток;

? водянистый, средний - образуется слезными железами;

? липидный, передний - продукт мейбомиевых желез.

Слезная пленка

Симптомы "синдрома сухого глаза" развиваются в тех случаях, когда нарушается секреторная функция одного или нескольких составляющих компонентов прероговичной защитной слезной пленки, а также в тех случаях, если нарушается ее устойчивость при усиленном испарении или повреждении внешними факторами. По этиологии и клиническим проявлениям выделяют несколько форм роговично-конъюнктивального синдрома.

Давно известен сухой кератоконъюнктивит с ярко выраженной "ксеротической" симптоматикой при редких синдромах Шегрена, Стивенса-Джонсона и других с системным поражением эпителиальных тканей. Больные жалуются на зуд, жжение, ощущение инородного тела, сухость глаза, светобоязнь, слезотечение, быструю утомляемость глаз, особенно при работе за компьютером, непереносимость дыма, ветра, инстилляции глазных капель. Из-за выраженной светобоязни и раздражения многие пациенты отмечают невозможность выполнения какой-либо зрительной работы. Заболевание плохо поддается лечению и часто резко обостряется мучительной симптоматикой. Самыми распространенными факторами "синдрома сухого глаза" являются блефароконъюнктивиты, нарушающие секреторную функцию мейбомиевых и конъюнктивальных желез, что приводит к изменению состава слезной пленки и нарушению ее стабильности, а также сухость глаза вследствие воздействия экзогенных факторов, особенно при работе на компьютерах.

Объективно отмечается покраснение конъюнктивы глазного яблока, ее отек с тенденцией наползания на край век, помутнения слезной жидкости. Выявляется снижение блеска роговицы, мелкоточечные или более обширные дефекты эпителия и нити густого секрета, одним концом фиксированные к роговице.

"Нитчатый кератит" у больного с синдромом "сухого глаза"

Изменения роговицы и разрывы прероговичной слезной пленки четко видны при биомикроскопии после окрашивания флюоресцеином. Количественную слезопродукцию определяют пробой Ширмера 6.17, см. вклейку) по длине увлажнения полоски фильтрованной бумаги, введенной на 5 минут за нижнее веко.

Длина увлажнения в норме 15 мм, длина менее 10 мм свидетельствует о небольшом дефиците продукции слезы, а менее 5 мм - о значительном.

Лечение симптоматическое. Применяются слезозамещающие препараты различной вязкости: слеза натуральная, лакрисин, офтагель, видисик, любритал, лакривит (гемодез). Получает распространение блокада слезных канальцев силиконовыми обтураторами.

Обтуратор в слезном канальце



Глава 7. Заболевания слезных органов

Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3-6% от числа больных с глазной патологией. Преобладают пациенты с нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симптомом при этих заболеваниях является упорное слезотечение. Избыток слезы мешает зрению, нередко снижает трудоспособность, ограничивает выбор профессии.

Причинами слезотечения могут быть следующие: 1) непогружение слезших точек в слезное озеро при легком вывороте края века; 2) воспаление канальцев, слезного мешка, носослезного канала; 3) рубцовое сужение или полное заращение на любом отрезке слезоотводящего пути.

Для установления причины слезотечения необходимо тщательно собрать анамнез и провести объективное диагностическое исследование. Начинать следует с наружного осмотра. При этом обращают особое внимание на положение век, величину и правильность расположения слезных точек, особенно нижних, так как в акте слезоотведения главная роль принадлежит нижнему канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль заднего края века (расширение слезного ручья) - верный признак нарушения слезоотведения.

Слезостояние и слезотечение

Внимательно осматривают область слезного мешка, при воспалении которого может быть выпячивание под внутренней связкой.

Выпячивание слезного мешка при дакриоцистите

Несомненный признак дакриоцистита - слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек при надавливании на область слезного мешка.

Слизисто-гнойное отделяемое из слезной точки

Функциональную проходимость слезоотводящих путей проверяют окрашиванием слезы, для чего в конъюнктивальный мешок закапывают 3% раствор колларгола или 1% раствор флюоресцеина. Если через 1-2 минуты слезная жидкость начинает обесцвечиваться, следовательно, присасывающая функция канальцев сохранена и слеза через них свободно проходит в слезный мешок - положительная канальцевая проба. При задержке краски в конъюнктивальном мешке на более длительный срок канальцевая проба считается отрицательной.

Если при введении в конъюнктивальный мешок красящего вещества одновременно ввести в нос под нижнюю раковину зонд с ватным тампоном на конце, то можно определить характер функциональной проходимости всего слезоотводящего пути. Это так называемая носовая проба. Появление красящего вещества через 3-5 мин на тампоне (или на салфетке при сморкании) свидетельствует о положительной носовой пробе при нормальной проходимости слезных путей. Если на тампоне краски не окажется совсем или же она появится позже, то носовая проба считается отрицательной или резко замедленной.

Промывание слезоотводящих путей позволяет установить их пассивную анатомическую проходимость. Его производят обычно шприцем с укороченной притупленной не очень тонкой иглой, либо специальной канюлей. Используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия или любой антисептический раствор (риванол, фурацилин и др.). Для этого слезную точку расширяют коническим зондом 7.1), после чего в слезный каналец на 5-6 мм вводят канюлю.

Медленным надавливанием на поршень шприца жидкость вводят в слезные пути 7.2).

Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, то жидкость струйкой вытекает из носа. Для того чтобы жидкость не попала в носоглотку, больному необходимо наклонить голову вперед. При наличии сужения в носослезном протоке жидкость вытекает из носа каплями или тонкой струей, а часть ее фонтанирует через другую слезную точку. Если жидкость совсем не проходит в нос и возвращается через другую слезную точку, следовательно, где-то полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей. Уровень препятствия можно определить рентгенографически.

Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным веществом (йодолипол), которое вводят шприцем так же, как и при промывании, в количестве 0,5 мл. Рентгеновские снимки делают в двух проекциях - окципитофронтальной (подбородочно-носовое положение) и битемпоральной. Рентгенография позволяет получить четкое представление о контурах слезоотводящих путей, локализовать стриктуры и облитерации. Кроме того, по этим же снимкам можно судить о рентгенографической картине придаточных пазух носа, заболевания которых нередко являются причиной возникновения патологии слезных органов.

На рентгенограмме непроходимость носослезного канала справа, резкое расширение слезного мешка

Диагностическое зондирование применять не следует из-за возможности повреждения слизистой оболочки с последующим образованием стриктуры.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острый дакриоаденит (dacryоadenitis acuta) встречается редко, характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века. Глазная щель приобретает измененную, характерную форму 7.3).

Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена. Предушные регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадочным состоянием.

Этиология. Дакриоаденит является осложнением общих инфекций - гриппа, ангины и некоторых других инфекционных заболеваний. Часто возникает при эпидемическом паротите.

Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь - сульфаниламиды, жаропонижающие, анальгетики; внутримышечно и местно - инъекции антибиотиков. При нагноении производят разрез с последующим дренированием абсцесса и наложением повязок с гипертоническим раствором.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩЕГО АППАРАТА

Сужение слезной точки - одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой.

Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство - увеличение слезной точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца 7.4).

7.4 - Активация нижней слезной точки

Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века.

Выворот слезной точки

Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной ее дислокации.

Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функциональный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот века.

Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. В области воспаления наблюдаются припухлость, покраснение кожи. Иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается.

Воспаление слезного канальца

При надавливании на область канальца из слезной точки выдавливается гнойное отделяемое, нередко с примесью густой кашицеобразной массы.

Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое заболевание.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны: расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого, обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, назначение дезинфицирующих капель.

Стриктуры слезных канальцев развиваются вследствие воспаления слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах. Локализуются чаще в местах физиологических сужений в начальной или медиальной части канальца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыванием.

Лечение. Небольшие по протяженности стриктуры (1-1,5 мм) можно устранить зондированием с последующим оставлением в просвете канальца на несколько недель бужирующих материалов (шелковая лигатура, кетгут, тонкие полимерные трубочки). При заращении медиальной части канальца восстановить его проходимость удается путем образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях полного заращения канальцев вставляют слезоотводящие протезы - тонкие пластмассовые трубочки или формируют соустье между внутренним углом конъюнктивальной полости и слезным мешком (конъюнктиво-дакриоцистостомия).

Воспаление слезного мешка (dacryocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки слезного мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и др.). Создаются условия для развития вялотекущего воспалительного процесса. Прозрачный слизистый секрет полости слезного мешка становится слизисто-гнойньм.

Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При обследовании больного обращают внимание на избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век 7.5).

При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое.

Выделение гноя из слезной точки при дакриоцистите

Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют водянкой слезного мешка (hydrops). Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая - отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку.

Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном отделе до упора зонда в медиальную стенку слезного мешка, плотно прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный проток противопоказано из-за возможности повреждения стенки слезного мешка и занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является причиной возникновения гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия, например, при случайном по-падании в глаз соринки.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Производят дакриоцисториностомию - создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую их слезную кость, продольно рассекают внутреннюю стенку слезного мешка и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края отверстий сшивают 7.6).

Широкий анастомоз между слезным мешком и полостью носа устраняет явления дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы. Возможна эндоназальная дакриоцисториностомия. При наличии гнойной язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии становятся неотложными.

Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neonatorum) представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие атрезии нижнего конца носослезного протока. Во внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нижний носовой ход, застаивается, инфицируется, и возникает дакриоцистит. Уже в первые дни и недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В детской консультации такую картину ошибочно принимают за конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковременный эффект. Кардинальным признаком дакриоцистита является выделение слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка. Если проводилось местное медикаментозное лечение дезинфицирующими каплями, этого симптома может не быть.

Дакриоцистит новорожденных

Цветные пробы и промывание слезных путей помогают установить диагноз. Иногда дакриоцистит новорожденных осложняется по типу острого флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка появляется краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура тела повышается. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются свищи слезного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз.

Массаж слезного мешка

При этом перепонка, закрывающая носослезный проток, под насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка, может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавливается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 3-5 дней при таком лечении выздоровление не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением. Если и эта процедура безуспешна, то прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях 7.7).

Чтобы не сделать ложного хода, эту деликатную процедуру должен выполнять опытный офтальмолог или эндоназально врач-оториноларинголог.

Флегмона слезного мешка (острый гнойный перидакриоцистит) чаще всего возникает как обострение хронического дакриоцистита и представляет собой бурно развивающееся флегмонозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе процесса лежит проникновение гнойной инфекции в слезный мешок, а из него через истонченную и воспаленную слизистую оболочку в окружающую клетчатку.

В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта 7.8).

Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через не-сколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс, с последующим прорывом наружу.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением антибактериальных средств. Местно рекомендуются: сухое тепло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевременно начатое лечение предупреждает самопроизвольное вскрытие флегмоны. При сформировавшемся флюктуирующем абсцессе производят его вскрытие с дренированием и промыванием гнойной полости антибиотиками. После стихания острых явлений выполняют дакриоцисториностомию.

Глава 8. Заболевания роговицы

Заболеваниям роговицы принадлежит одно из основных мест в патологии глазного яблока: на их долю приходится не менее 25-30% от всей глазной патологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения и слепоты. Объясняется это тем, что роговица, как самая наружная оболочка, подвержена больше чем какая-либо другая воздействию физических, механических, а нередко и химических факторов внешнего мира. Кроме того, в силу своего онтогенетического родства с конъюнктивой, склерой, сосудистой оболочкой роговица легко вовлекается в патологический процесс при их поражении.

Значение заболеваний роговицы исключительно велико, поскольку от ее прозрачности и сферичности зависит как количество поступающих в глаз световых лучей, так и во многом характер их преломления. Между тем, почти любое патологическое состояние роговицы вызывает в ней более или менее интенсивное помутнение и изменение сферичности, которые приводят к тому или иному снижению зрительных функций.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОГОВИЦЫ

Нормальная роговица прозрачная, гладкая, блестящая, высоко чувствительная, имеет сферическую форму и определенную величину.

Роговица глаза

Все перечисленные свойства роговицы могут изменяться при ее патологии.

Прозрачность как главная особенность роговичной ткани нарушается вследствие появления в различных ее слоях помутнений белого, серого, желтого, бурого цветов.

Помутнение роговицы.

Они обусловливаются воспалительными явлениями, их последствиями (рубцами), дистрофиями, нарастанием конъюнктивы, опухолями и т. д. К нарушению прозрачности ведет и врастание в роговицу сосудов -- васкуляризация. Новообразование сосудов происходит, как правило, при воспалительных процессах, реже - при дистрофиях и дегенерациях. Васкуляризация после стихания воспаления сохраняется обычно и в рубцовой ткани. Различают поверхностные и глубокие сосуды роговицы. Первые являются продолжением сосудов конъюнктивы, переходят с нее через лимб и древовидно ветвятся в поверхностных слоях под эпителием; они имеют ярко-красный цвет, хорошо видны, в них при биомикроскопии отчетливо определяется ток крови. Поверхностная васкуляризация свидетельствует о наличии поверхностного патологического очага.

Поверхностная васкуляризация роговицы

Вторые развиваются из эписклеральных сосудов, а потому становятся видимыми только в роговице и исчезают у лимба, скрываясь в непрозрачной эписклере и склере. Они врастают в строму, менее заметны и имеют вид щеточек или метелочек. Глубокая васкуляризация указывает на глубокий роговичный процесс.

Глубокая васкуляризация роговицы

Наконец, возможна смешанная васкуляризация, когда в роговице представлены оба типа новообразованных сосудов 2.4, см. вклейку).

Смешанная васкуляризация роговицы

Характер васкуляризации роговицы облегчает, таким образом, определение глубины расположения помутнения, которое может быть врожденным и приобретенным. Выраженность новообразованных сосудов в роговице варьирует от нескольких капилляров до очень густой сети. Проникновение сосудов в роговичную ткань рассматривается как проявление защитной реакции. Однако патогенез ее недостаточно ясен. Предполагается, что рост сосудов связан с нарушением компактности ткани вследствие ее отека и инфильтрации. Придается значение недостатку кислорода и обеднению роговицы витаминами, цистеином, глутатионом и другими веществами.

Сферичность роговицы изменяется по-разному: она способна уплощаться - applanatio cornea, становиться шаровидной - keratoglobus 8.1) или конусовидной - keratoconus 8.2).

Плоская роговица

Названные изменения бывают врожденными, но обычно приобретаются вследствие заболеваний. Кератоконус, например, как наиболее частое и тяжелое состояние, возникает обыкновенно в возрасте 12-20 лет и упорно прогрессирует. Этиология его окончательно не уста-новлена, но не исключается влияние эндокринных расстройств, особенно гипофункции щитовидной железы. Процесс начинается с размягчения роговицы, которая под влиянием мигательных движений приобретает форму конуса. Верхушка его постепенно истончается, мутнеет; возможны ее изъязвление и перфорация. Встречается и остро развивающийся кератоконус вследствие разрыва десцеметовой мембраны. Нарушение сферичности роговицы приводит к резкому снижению зрения, которое удовлетворительно корригируется только контактными линзами. Помимо исправления рефракции, они предупреждают дальнейшее растяжение роговицы и являются методом профилактики кератоконуса. Лечение кератоконуса осуществляется с помощью сквозной или послойной пересадок роговицы. То же лечение применяется и при кератоглобусе.

Блеск роговицы ослабляется или утрачивается под влиянием воспалительных, дистрофических и дегенеративных процессов; при этом она тускнеет или напоминает шагреневую кожу. Наличие или отсутствие блеска помогает в дифференциальной диагностике свежих и рубцовых изменений. При воспалительном фокусе, независимо от глубины его расположения, роговица теряет в соответствующем участке блеск, становится шероховатой, в то время как при рубце блеск роговичной ткани в области помутнения сохраняется. Конечно, имеются и другие симптомы, свойственные воспалению, но блеску роговицы принадлежит порой весьма важная роль в совокупности симптомов, позволяющих отличить свежее и старое помутнения.

Чувствительность роговицы снижается при многих патологических состояниях. В нормальных условиях чувствительность обеспечивает рефлекторную реакцию глаза на раздражение (попадание мелких инородных тел, появление сухости и др.) в виде мигания и слезотечения, которые предотвращают повреждение роговицы, удаляют с ее поверхности инородные тела или, наконец, заставляют пострадавшего обратиться за медицинской помощью. При снижении и тем более потере чувствительности ее сторожевая роль уменьшается, и роговица становится менее защищенной от губительного влияния ряда внешних воздействий. Кроме того, понижение чувствительности служит важным симптомом некоторых заболеваний роговицы.

Величина роговицы может уменьшаться (менее 10 мм) и увеличиваться (более 13 мм). Эти изменения могут представлять собой как врожденную аномалию - microcornea et megalocornea, так и явиться следствием различных заболеваний (атрофии глазного яблока, врожденной глаукомы и др.).

Микрокорнеа

Мегалокорнеа

В целом все болезни роговицы можно разделить на воспалительные и дистрофические. Опухоли роговицы встречаются редко. Относительно небольшой уровень среди роговичных заболеваний занимают и дегенерации. Таким образом, основная масса болезней роговицы представлена ее воспалениями - кератитами (от греч.: keros - рог).

КЕРАТИТЫ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии кератиты делятся на экзогенные и эндогенные, по глубине поражения - на поверхностные и глубокие.

А. Экзогенные кератиты:

1. Травматические, обусловленные механической, физической или химической травмой.

2. Гнойные - бактериального, грибкового и паразитарного происхождения.

3. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желез.

Б. Эндогенные кератиты:

1. Инфекционные: герпетические, туберкулезные, сифилитические.

2. Неинфекционные, возникающие на фоне системных заболеваний соединительной ткани.

3. Нейропаралитические кератиты.

В. Кератиты невыясненной этиологии

Поверхностные кератиты характеризуются поражением поверхностных слоев роговицы с повреждением эпителиального покрова. Этиологией их может быть как экзогенная, так и эндогенная природа. Глубокие кератиты характеризуются воспалительной инфильтрацией в строме роговицы, при этом эпителиальный покров остается интактным. В их основе лежат эндогенные причины.

Прежде чем рассматривать отдельные виды кератитов, опишем их общую симптоматику, наблюдающуюся при подавляющем большинстве воспалительных процессов в роговице.

Всякий кератит начинается с образования в роговице инфильтрата 8.3), т.е. скопления клеток, проникающих в нее из краевой сосудистой сети -- первая стадия патологического процесса.

8.3 - Гнойный инфильтрат роговицы

Клинически воспалительный фокус имеет серый или желтый цвет (в зависимости от состава образующих его клеток), нечеткие границы и окружен менее выраженным помутнением в виде молочной мути благодаря пропитыванию ткани отечной жидкостью. Инфильтрат может быть различной величины (от ограниченного точечного до захватывающе-го всю роговицу), разной формы (монетовидный, ландкартообразный, в виде веточки и др.) и располагаться на разной глубине. Роговица в области инфильтрата теряет блеск.

Процесс сопровождается покраснением глаза вследствие расширения сосудов перилимбальной области - перикорнеальной инъекцией (), которую не следует смешивать с васкуляризацией.

Очаг воспаления, вызывая раздражение нервных окончаний, влечет за собой типичную реакцию со стороны глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под верхним веком), которую, в сочетании с перикорнеальной инъекцией, принято характеризовать как роговичный синдром.

Последующая судьба инфильтрата различна. Он может бесследно рассосаться. Но такой благоприятный исход встречается редко - лишь в случаях, когда воспаление ограничивается эпителиальным слоем. При поражении более глубоких слоев роговицы - передней пограничной пластинки и особенно собственного вещества - на месте существовавшего фокуса остается более или менее выраженное помутнение вследствие образования рубцовой ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что рассасывание любого инфильтрата, т.е. прерывание кератита на первой стадии развития - явление нечастое, свойственное очень немногим формам заболеваний. Наиболее распространенное продолжение кератита - переход в следующую стадию - распад инфильтрата. Процесс распада характеризуется отторжением эпителия, некрозом ткани, ее изъязвлением, присоединением вторичной инфекции. Величина образовавшегося дефекта весьма вариабельна: от едва заметного, выявляемого с помощью флюоресцеиновой пробы (в глаз закапывается 1-2 капли 2% раствора флюоресцеина, и участок роговицы, лишенный эпителия, окрашивается в зеленый цвет), до обширных и глубоких язв

Следует заметить, что язва может возникнуть и вследствие попадания инфекции при незначительных и даже незаметных для больного повреждениях роговицы без предшествующего существования инфильтрата. Дно и края язвы инфильтрированы, чаще мутно-серые, но могут быть и желто-зелеными. Окружающая роговица в той или иной мере также инфильтрирована и отечна. Язва способна к распространению по поверхности и в глубину. В последнем случае она может достигать задней пограничной пластинки, которая под влиянием внутриглазного давления грыжевидно выпячивается вперед и выглядит в виде черного пузырька (descemetocele) на инфильтрированном дне дефекта.

В дальнейшем возможно разрушение задней пограничной пластинки и выпадение в образовавшееся отверстие радужки 8.5) с последующим ее сращением с краями роговичного дефекта - передними синехиями.

Сращение и ущемление радужки ведет к смещению и изменению формы зрачка.

Кератит, в том числе язвенный, почти всегда сопровождается тем или иным типом васкуляризации. При язвах роговицы новообразование сосудов совпадает обыкновенно с началом ее очищения: уменьшением инфильтрации краев и дна, отторжением некротизированных участков, рассасыванием и исчезновением помутнения окружающих областей. С краев на язву начинает нарастать эпителий, постепенно покрывая дефект. Возвращаются блеск и зеркальность роговицы, что означает переход кератита в следующую стадию: выстланное эпителием углубление приобретает новое название - фасетка.

Фасетка

Под эпителием фасетки разрастается соединительная ткань, и процесс переходит в заключительную стадию - образование рубца.

В активной стадии воспаления к кератиту нередко присоединяются явления раздражения радужки в виде иритации, а порой и выраженного ирита и иридоциклита со всеми присущими им симптомами. У ряда больных на фоне кератитов (точнее, кератоиритов) при наличии изъязвления роговицы в передней камере появляется гной - гипопион.

Бактериальный кератит, гипопион

Гной этот стерилен и остается таковым до прободения язвы. После прободения создаются условия для проникновения инфекционного начала в полость глаза и гнойного поражения его внутренних оболочек - разви-тия эндофтальмита, а иногда и панофтальмита - гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока.

Вследствие образования передних синехий в исходе часто возникает вторичная глаукома. Большей частью, однако, язва после прободения начинает очищаться и рубцеваться, и на ее месте остается сращенное с радужкой бельмо.

Спаянное бельмо роговицы

Общие причины развития многих кератитов ясны. Однако установить этиологический диагноз в каждом отдельном случае бывает непросто. Очень важно выделить возбудителя процесса и определить его чувствительность к лекарственным средствам. Именно поэтому при установлении диагноза кератита желательно до начала лечения взять мазок с конъюнктивы, а при наличии язвы - также с ее поверхности, часть материала посеять на питательную среду, а часть немедленно окрасить и провести микроскопическое исследование. При идентификации воз-будителя и тем более его чувствительности к тому или иному средству легче осуществлять целенаправленное эффективное лечение.

В заключение изложения общей симптоматологии кератитов обратим особое внимание на методическую важность для установления диагноза ответов на следующие вопросы.

С каким процессом приходится иметь дело: со старым или со свежим, т.е. с кератитом или его исходом? Значение вопроса очевидно. Для инфильтрата характерны все субъективные и объективные признаки кератита. При рубцовом помутнении эти признаки отсутствуют, глаз спокойный, цвет очага сероватый или белый, границы его четкие, сохраняются блеск и зеркальность роговицы. Дифференциация свежего воспалительного помутнения роговицы от старого рубцового важна для правильной диагностики и соответствующего выбора метода лечения. Как правило, свежее помутнение роговицы, свидетельствующее о начале кератита, требует активного медикаментозного лечения и только при крайне тяжелом течении - хирургического. Старое помутнение, в зависимости от его интенсивности и степени снижения зрения, может оставаться без лечения или нуждаться в хирургическом лечении.

Если процесс свежий, то каков инфильтрат - диффузный или ограниченный? Отличить один от другого несложно. Между тем такое отличие дает возможность отдифференцировать две достаточно большие группы кератитов: характеризующиеся преимущественно ограниченными фокусами или диффузным поражением.

Где располагается инфильтрат - на поверхности роговицы или в глубине? Ответ позволяет отбросить еще одну из групп кератитов: только поверхностные от только глубоких.

Сопровождается ли воспалительный фокус изъязвлением? Обнаружение дефекта в роговичной ткани свидетельствует о разрушении по меньшей мере эпителия и "открытии ворот" для инфекции; кроме того, выявление дефекта избавляет от ошибки поставить диагноз кератита, которому изъязвление несвойственно.

Наличие или отсутствие васкуляризации при воспалении, а также слабое ее проявление - дифференциально-диагностический признак между кератитами и многими первичными дистрофиями роговицы, равно как между герпетическими и нейрогенными процессами, с одной стороны, и процессами иного происхождения - с другой.

Отмечается или не отмечается выраженное снижение чувствительности роговицы в области инфильтрата и других участков? Чувствительность при кератитах падает всегда. Степень ее снижения зависит от интенсивности инфильтрации ткани и потому бывает различной. Однако для процессов, обладающих нейротропностью, падение чувствительности проявляется особенно сильно и распространяется не только на участки инфильтрации и расположенные рядом, но и на клинически непораженную прозрачную часть роговицы и даже на роговицу второго, не страдающего кератитом глаза.

Разумеется, при осмотре больного глаза клиническая картина роговичного процесса может выглядеть пестро, а ответы на перечисленные вопросы оказаться неоднозначными. Тем не менее, выяснение последних очень помогает в дифференциальной диагностике патологических изменений в роговице.

Лечение кератитов осуществляется по следующим направлениям: 1) борьба с инфекцией; 2) стимуляция эпитализации; 3) купирование явления иридоциклита; 4) рассасывающая терапия.

ЭКЗОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ

Травматические кератиты

Эрозия роговицы и травматические кератиты обусловлены механической, физической или химической травмой.

Эрозия роговицы

Травматический кератит

Гнойные кератиты

Гнойные кератиты стоят по своей распространенности среди прочих кератитов на втором месте после герпетических, но отличаются особой тяжестью клинического течения, скоротечностью, нередко приводят к гибели глаза. В их этиологии играют роль два основных фактора: дефект переднего эпителия и внедрение микрофлоры в ткань роговицы.

Гнойный кератит

Природа нарушения эпителиального покрова роговицы самая разнообразная: травмы, поверхностные кератиты нетравматической природы, ранее перенесенные операции на роговице, дистрофии, заболевания век и конъюнктивы, ношение контактных линз.

Из микрофлоры, вызывающей гнойное поражение роговицы, следует отметить условно патогенную (эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, энтеробактерия, коринобактерия) и патогенную (синегнойная палочка, золотистый стафилококк, гонококк, пневмококк), грибки (кандида, аспергилиус, фузариум, актино-мицес) и паразитарную (акантамеба).

Бактериальные гнойные кератиты

В современных условиях типичным является появление в легких случаях поверхностно расположенных округлой формы инфильтратов диаметром до 3 мм желтовато-серого цвета с нечеткими границами и перифокальным отеком роговицы. Локализация инфильтратов может быть самой различной: центральная, параоптическая, краевая. В зависимости от локализации очага воспаления снижается зрение. Явления иридоциклита неярко выражены. При более тяжелом течении кератита размеры гнойного фокуса, который приобретает желтовато-беловатый цвет, достигают 5 мм и более. В центре инфильтрата постепенно происходит деструкция поверхностных слоев стромы роговицы, что приводит к формированию поверхностной, а затем и глубокой гнойной язвы. В передней камере появляется гнойный экссудат в виде уровня высотой 2-4 мм. Явления иридоциклита нарастают и сопровождаются выраженным болевым синдромом. При крайне тяжелом течении кератита гнойная инфильтрация занимает более половины или всю площадь роговицы. Иногда гнойный процесс переходит и на склеру. Дальнейшее распространение гнойного процесса вглубь стромы приводит к перфорации роговицы, что может вызвать распространение инфекции в полость глазного яблока и развитие эндофтальмита или панофтальмита.

В настоящее время крайне редко встречается картина ползучей язвы роговицы.

Ползучая язва 8.6) характеризуется особым течением гнойного процесса в роговице.

8.6 - Ползучая язва роговицы

Один край ее подрыт, приподнят, имеет серповидную форму, резко инфильтрирован, причем инфильтрация в виде интенсивного помутнения распространяется в нормальную, еще не захваченную дефектом ткань роговицы, куда уже проник возбудитель (прогрессивная зона), противоположный край пологий (регрессивная зона), где роговица очищается от гнойной инфильтрации и покрывается эпителием.

Ползучая язва роговицы.

Со временем отсюда начинается васкуляризация роговицы поверхностными и глубокими сосудами. Ползучая язва распространяется не только по поверхности, но и в глубину роговицы, вплоть до образования грыжи задней пограничной пластинки и прободения роговицы с различными последствиями.

Лечение гнойных бактериальных кератитов включает местную и общую терапию. Назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом их способности проникать в полость глаза, например, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин). Инстилляции антибактериальных глазных капель (к примеру, 0,3% раствора флоксала, 1% раствора фуциталмика) проводятся 6-8 раз в день, при тяжелых процессах - каждый час. Кроме капель антибиотики местно назначаются в виде мазей, лекарственных пленок, подконъюнктивальных инъекций. Применяются также сульфаниламидные препараты (20% раствор сульфацила-натрия), антисептики: 0,02% раствор пливасепта, 1% раствор метиленовой сини, растворы препаратов нитрофуранового ряда и др. Рекомендуется использовать одновременно 2-3 препарата, чередуя их между собой.

Инстилляции мидриатиков (1% раствор атропина сульфата, мидриацил, тропикамид, 1% раствор мезатона) назначаются для профилактики или лечения иридоциклита. Инстилляции нестероидных противовоспалительных средств (наклоф, диклоф, индоколлир) проводятся 3-4 раза в день. При наличии обильного гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости проводится ее промывание 0,02% раствором фурацилина или другого антисептика. При необходимости гнойно-измененную поверхность роговицы скарифицируют и тушируют 5% раствором йода или 10-20% раствором сульфата-цинка, в более легких случаях - 1% раствором метиленовой сини или 3% раствором колларгола. Проводят лазеркоагуляцию. Под конъюнктиву или парабульбарно вводятся антибиотики.

Общая терапия включает внутримышечное введение антибиотиков (ампициллин, бруломицин, линкомицин, гентамицин, полимексин), внутривенное введение антибактериальных (бисептол, метрогил), антипротеазных (контрикал, гордокс) препаратов. Внутримышечно вводится диклофенак, внутрь или внутримышечно назначаются антигистаминные препараты.

При уменьшении гнойной инфильтрации интенсивность использования специфической терапии снижается. Количество инстилляции сокращается до 4-6 раз в день. В репаративной стадии назначаются кератопластические средства (4% раствор тауфона, витаминные капли, 20% гель актовегина, 20% гель солкосерила, корнерегель, масляный раствор аевита). Применяются также электрофорез или магнитофорез с противовоспалительной смесью, облучение гелий-неоновым лазером. Продолжаются инстилляции нестероидных противовоспалительных средств. При полной эпителизации роговицы назначаются капли 0,1 % раствора дексаметазона и введение 0,3-0,5 мл дексаметазона под конъюнктиву, чередуя его с 4% раствором тауфона или 1% раствором рибофлавина-мононуклеотида по 0,5 мл. Для рассасывания остаточной инфильтрации в роговице и для большего восстановления ее прозрачности применяются фоно- или магнитофорез с химотрипсином от 5 до 10 сеансов.

...