Глазные болезни

К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного яблока, относятся конечные ветви глазной артерии: надблоковая артерия и артерия спинки носа, а также слезная, надглазничная артерия, передние и задние решетчатые артерии.

Основные источники чувствительной иннервации наружного носа

1 - надглазничный нерв; 2 - надблоковый нерв; 3 - подблоковый нерв; 4 - наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 - подглазничный нерв.

Надблоковая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Артерия спинки носа, выходя из орбиты, залегает под внутренней спайкой век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Здесь она соединяется с a. angularis, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной сонной артерий.

Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над мышцей, поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к круговой мышце.

Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии, проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза, кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего века кровь приносят ветви решетчатой артерии.

Таким образом, веки кровоснабжаются с височной стороны веточками, идущими от слезной артерии, а с носовой - от решетчатой. Идя навстречу друг другу вдоль свободных краев век, они образуют подкожные артериальные дуги. Богата кровеносными сосудами конъюнктива. От артериальных дуг верхнего и нижнего века отходят веточки, кровоснабжающие конъюнктиву век и переходных складок, которые далее переходят на конъюнктиву глазного яблока и образуют ее поверхностные сосуды. Перилимбальная часть конъюнктивы склеры снабжается кровью из передних ресничных артерий, являющихся продолжением мышечных сосудов. Из этой же системы образуется густая сеть капилляров, расположенных в эписклере вокруг роговицы, - краевая петлистая сеть, питающая роговицу.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами - v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior

Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает, в основном, в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соеди-няется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица (v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы и лица, пазух носа и крылонебной ямки формирует условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху.

Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному лимфатическому узлу, а от нижнего - к подчелюстному. При воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными.

Группы лимфоузлов головы и шеи

1 - затылочные; 2 - заушные; 3 - околоушные; 4 - шейные поверхностные; 5 - щечные; 6 - поднижнечелюстные; 7 - шейные глубинные.

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется первой ветвью тройничного нерва - глазным нервом (п. ophthalmicus), который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на три ветви - слезную, носоресничную и лобную

Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного верхнего угла века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длинные ресничные веточки - к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные ресничные нервы (в количестве 3-4) подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки - надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю части кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел (ganglion ciliare) является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3-4 узла, располагающихся вокруг зрительного нерва

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.

К двигательным нервам относятся п. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, п. facialis.

Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышцы глаза, кроме латеральной прямой, нижнюю косую мышцу, отводящий нерв - латеральную прямую мышцу. Круговая мышца век иннервируется веточкой лицевого нерва.

Глава 2. Методы исследования органа зрения

Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом: на его походку, положение головы, направление взгляда, манеру передвижения. Осторожны и неуверенны движения человека, ослепшего недавно, смелее передвигается больной, утративший зрение в молодом возрасте.

Слепой человек

При выраженной светобоязни пациенты стараются отвернуться от света. Напротив, если слепота наступила вследствие поражения световоспринимающего аппарата, больные держат глаза широко открыты-ми, ищут направление света. Нередко при этом голова бывает слегка приподнята. Агграванты и симулянты наталкиваются на те предметы, которые легко обойдет человек с минимальным предметным зрением. Некоторые выраженные изменения заметны на расстоянии: отсутствие глазного яблока, бельмо, косоглазие, травматический кровоподтек, опущение века. Полученные при беглом осмотре больного данные окажутся полезными и при опросе, и при обследовании его.

Бельмо

При внешнем осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Рубцы на лице

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеакератите, при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри.

Розовые угри

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз).

Затем врач приступает к выяснению жалоб. Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о хроническом конъюнктивите, склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения - об остром конъюнктивите.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговицы или сосудистой оболочки. Внезапно наступившая слепота свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характер заболевания.

Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением, вегетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический статус, который играет важную роль, как в возникновении, так и в исходе заболевания.

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напротив.

В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица, затем определяют состояние и положение век, области слезной железы и слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, степень его смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели. При необходимости применяют пальпацию.

Наружный осмотр глаза

Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего века, состояние и положение слезных точек.

Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть веки. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу вниз. Оттягивая то внутренний, то наружный угол, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Выворачивание нижнего века

Выворот верхнего века требует большого навыка. Верхнее веко можно вывернуть пальцами обеих рук. Применяют также стеклянную палочку или векоподъемник, с помощью которого легче осмотреть верхнюю переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть вниз. Большим пальцем левой руки веко приподнимают кверху и слегка оттягивают кпереди

Этапы выворота верхнего века

Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века. Левую руку освобождают, а правой в этот момент оттягивают веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создают кожную складку, которой надавливают на верхний край хряща века, а правой рукой в этот момент заводят кверху нижний край века. Большой палец левой руки фиксирует веко, правая рука остается свободной для проведения манипуляций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага может быть использована стеклянная палочка

Для того чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку, необходимо через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше для этих целей использовать векоподъемник. Край векоподъемника ставят на кожу слегка оттянутого книзу века у верхнего края хряща. При этом ручка векоподъемника опущена книзу. Поддерживая и оттягивая ресничный край века другой рукой, исследова-тель начинает поворачивать ручку векоподъемника кверху, выворачивая при этом конъюнктивальную сторону века

При патологических процессах в оболочках глазного яблока выворот век, особенно верхнего, необходимо производить очень осторожно.

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.

При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или воспалением, необходимо уметь отличать поверхностную, или конъюнктивальную, гиперемию от глубокой, или перикорнеальной

Это имеет очень важное диагностическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет, причем по мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные, переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при давлении пальцем.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг роговицы. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиренево-фиолетового оттенка вокруг роговицы, отсюда ее название - перикорнеальная. По направлению к сводам инъекция убывает.

Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям конъюнктивы, глубокая инъекция характерна для заболеваний роговицы, радужки и ресничного тела, т.е. тех отделов глазного яблока, которые снабжаются кровью веточек передних ресничных сосудов.

При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости производят осмотр, пальпацию и функциональные пробы. С помощью пальпации определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной части железы.

Для исследования функции слезной железы проводят пробу Ширмера. Метод хорошо выявляет снижение ее функции.

В случаях нарушения слезоотделения применяют цветную слезно-носовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с рентгеноконтрастными наполнителями. Детально методики описаны в главе "Заболевания слезных органов".

Исследование глазного яблока начинают с его осмотра. При этом обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При гиперметропии размер глаза небольшой. Увеличение и уменьшение глазного яблока может быть обусловлено болезненным процессом. При этом важно сравнить величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов из-за повышения тургора тканей глаза выступают вперед.

При патологических процессах в глазнице, таких как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования и другие, глазное яблоко может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока называется экзофтальмом, западение - энофтальмом. В том и другом случае необходимо определять степень выстояния или западения глазного яблока. Для этой цели пользуются прибором экзофтальмометром. Методика исследования называется экзофтальмометрией

Экзофтальмометр представляет собой горизонтальную планку, имеющую с каждой стороны зеркальную призму с углом отражения 45°. Прибор приставляют плотно к наружным дугам обеих глазниц. Через переднюю сторону призмы видны профиль переднего отдела глаза и шкала, указывающая, насколько вершина роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходное расстояние между наружными краями глазниц, при котором производилось измерение, что очень важно знать при повторных исследованиях.

МЕТОД БОКОВОГО ОСВЕЩЕНИЯ

После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального, освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговицы, передней камеры, радужки

Для осмотра необходимо иметь настольную лампу и линзу 13 дптр. Лампу устанавливают слева и кпереди от больного на расстоянии 50-60 см на уровне его глаз. Врач усаживается напротив больного, отодвигая свои колени вправо, а колени больного влево. Голову больного слегка пово-рачивают в сторону источника света. Линзу держат правой рукой на рас-стоянии 7-8 см от глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом, лучи фокусируются линзой на том участке оболочек глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются. Использование бинокулярной лупы или дополнительной линзы 20 дптр. позволяют рассмотреть более мелкие детали. При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов. В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не видна. Определяются лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые придают склере блеск.

При осмотре роговицы устанавливают ее размер, форму, прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговица при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая. В верхней части роговицы лимб расширен.

Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. Средняя ее глубина 3-3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера представляется пустой.

При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным - от светло-голубого до темно-коричневого, что зависит от количества пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальны. В радужке отчетливо выделяются зрачковая и ресничная зоны. В ресничной зоне можно разглядеть контракционные борозды, идущие концентрично лимбу. По зрачковому краю имеется коричневая кайма - часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикатором старческой и патологической дистрофии.

Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно определить форму, ширину и реакцию зрачков на свет.

Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении.

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОХОДЯЩИМ СВЕТОМ

Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако в связи с тем, что роговица и передняя камера доступны исследованию при боковом освещении, проходящий свет используют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Исследование проводят в темной комнате. Источник света находится слева и сзади от больного на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив больного, держит в правой руке офтальмоскоп, приставляет его к своему правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз обследуемого, у которого лучше предварительно расширить зрачок.

Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится от склеры. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа попадает в глаз врача; зрачок больного при этом "загорается" красным светом. Свечение зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Красный цвет обусловливают сосудистая оболочка, наполненная кровью, и пигментный слой сетчатки.

Если на пути светового пучка, отраженного от глаза обследуемого, встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они задержат часть лучей, и на красном фоне зрачка появятся либо темные пятна, либо полосы и диффузные затемнения. При отсутствии помутнений в роговице и передней камере, что легко установить при боковом освещении, возникающие тени будут обусловливаться помутнениями хрусталика или стекловидного тела. Помутнения в хрусталике не-подвижны, при движении глазного яблока они смещаются вместе с ним. Помутнения стекловидного тела не фиксированы, при движении глазного яблока (даже незначительном) они плывут на фоне красного свечения зрачка, то появляясь, то исчезая.

Исследование проходящим светом позволяет определить глубину помутнения в глазу по параллаксу, т. е. кажущимся смещением помутнений относительно какой-нибудь точки. В глазу удобно ориентироваться по центральной зоне зрачка. Если помутнение расположено впереди плоскости зрачка (например, в роговице), то при смещении глаза помутнение сместится в ту же сторону. При локализации помутнения в передних слоях хрусталика оно при смещении глаза остается неподвижным, так как находится в одной плоскости с плоскостью зрачка. Помутнения, локализованные в глубоких отделах хрусталика и в стекловидном теле, при движении глаза будут смещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше будет амплитуда этих смещений.

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Исследование проходящим светом позволяет получить лишь отражение от глазного дна. Для того, чтобы рассмотреть детали сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи, нужно применить офтальмоскопию в обратном или прямом виде. Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемненном помещении с помощью офтальмоскопа, линзы 13 дптр. и источника света. Начинающему врачу лучше пользоваться матовой электрической лампой 100 Вт, так как она дает меньше бликов.

Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим светом слева и чуть сзади больного на уровне его глаз. Исследующий садится напротив больного на расстоянии 50-60 см, держит офтальмоскоп в правой руке и приставляет его к своему правому глазу. Для лучшей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в верхний край глазни-цы. В левую руку врач берет линзу. Направив пучок света в глаз обследуемого, и убедившись, что зрачок "загорелся" красным светом, врач ставит ее перед глазом больного на расстоянии 7-8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к ней .

Выходящие из его глаза лучи, пройдя через линзу, сходятся на расстоянии 7-8 см от последней. Получается как бы висящее в воздухе увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна, от которого лучи отразились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед линзой. Изображение получается обратное, поэтому все то, что исследователь видит в верхней части изображения, соответствует нижней части обследуемого участка, а внутренняя часть видимой области соответствует наружному отделу глазного дна.

В клинической практике используется метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии), позволяющий видеть объемную картину глазного дна.

Набор плюсовых линз для такого офтальмоскопа (15, 20, 30 дптр.) позволяет видеть в поле зрения как весь задний отдел сразу, так и отдельные его участки с большим увеличением. Бинокулярная непрямая офтальмоскопия может быть применена как во время амбулаторного обследования, так и для контроля глазного дна во время оперативных вмешательств (особенно по поводу отслойки сетчатки).

Для непосредственного детального осмотра дна глаза применяют офтальмоскопию в прямом виде. Это исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло, роль которого в глазу выполняют роговица и хрусталик. Офтальмоскопию в прямом виде производят чаще с помощью ручного электроофтальмоскопа. Обследующий придвигается с офтальмоскопом как можно ближе к глазу больного и смотрит через зрачок. Осмотр лучше производить через широ-кий зрачок. Правый глаз больного осматривают правым глазом, левый - левым

Электроофтальмоскоп снабжен револьверным диском с набором положительных и отрицательных стекол разной силы для устранения несоответствия между рефракцией глаз больного и врача. При офтальмоскопии в прямом виде получается увеличение изображения приблизительно в 13-16 раз.

электроофтальмоскоп

Оба способа офтальмоскопии дополняют друг друга: офтальмоскопия в обратном виде дает общее представление о состоянии глазного дна, офтальмоскопия в прямом виде помогает детализировать изменения. Прямая офтальмоскопия может быть также осуществлена с по-мощью фундус-линзы и щелевой лампы, фундус-камеры

Офтальмохромоскопия - метод, позволяющий исследовать глазное дно с помощью света различного спектрального состава: в пурпурном, синем, желтом, зеленом, оранжевом свете 2.14).

Исследование сходно с офтальмоскопией в прямом виде. Данный метод значительно расширяет дифференциально-диагностические возможности исследования глазного дна.

Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр глазного дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, затем - область желтого пятна, а потом - периферические отделы сетчатки.

Для того, чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии в обратном виде, обследуемый должен смотреть немного мимо правого уха врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя при осмотре левого глаза.

В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы. Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за обильного кровоснабжения. В центре диска имеется углубление - место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке. Это углубление называется физиологической экскавацией, сосудистой воронкой.

Глазное дно

Через ее центр входит центральная артерия сетчатки и уходит центральная вена. Как только основной ствол артерии достигает диска, он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых, в свою очередь, делится на височную и носовую. Каждую артерию сопровождает световой рефлекс, исчезающий при повороте зеркала. Вены повторяют ход артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет соотношение 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. Несколько ниже и темпоральнее зрительного нерва, на расстоянии в два диаметра диска от него, располагается желтое пятно. Обследующий видит его тогда, когда больной смотрит прямо в офтальмоскоп. Пятно имеет вид темного горизонтально расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Глазное дно у разных людей имеет различные цвет и рисунок, что зависит от насыщенности пигментом пигментного эпителия сетчатки и меланинсодержащих клеток хориоидеи.

БИОМИКРОСКОПИЯ

Для исследования как переднего, так и заднего отдела глаза широко используют щелевую лампу, или биомикроскоп. Щелевая лампа представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа

В отличие от обычного бокового освещения при биомикроскопии можно менять степень освещения и увеличение от 5 до 60 раз. Различают четыре способа освещения:

1) исследование при прямом фокальном освещении позволяет судить о степени общей непрозрачности биологического объекта и структурной неоднородности по ходу оптического среза;

2) при непрямом фокальном освещении изучают зону вблизи освещенного фокальным светом участка. Некоторые детали структуры при этом удается видеть лучше, чем при прямом освещении;

3) при прямом диафаноскопическом просвечивании структуру тканей изучают в отраженном, рассеянном свете. Объект виден на светлом, опалесцирующем фоне, поэтому вид "прозрачных" и "непрозрачных" участков прямо противоположен тому, который наблюдается при прямом фокальном освещении;

4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают участок выхода отраженного пучка света.

При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя приемами:

а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты);

б) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф поверхности, но при этом выявляются небольшие неровности и шероховатости.

При исследовании щелевой лампой голову больного устанавливают в специальную подставку с упором подбородка и лба.

Биомикроскопия

Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели. Световую щель фокусируют на ту ткань, которая подлежит осмотру. Тонкий большой силы световой пучок позволяет получить оптический срез на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляются тончайшие изменения их структуры. Например, оптический срез роговицы позволяет видеть ее толщину, неоднородность оптической плотности разных ее слоев, вид и ход нервных веточек, мель-чайшие отложения на задней поверхности роговицы. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать ток крови в них. Отчетливо видны различные зоны хрусталика. При его патологии, например, можно видеть расслоение хрусталиковых волокон - пластинчатую диссоциацию. При офтальмобиомикроскопии выявляются тонкие изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой целью рекомендуется применять слабые мидриатики.

ГОНИОСКОПИЯ

Гониоскопия - метод осмотра угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы. Его осуществляют с помощью гониоскопа и щелевой лампы.

С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал, можно видеть особенности структуры угла передней камеры: корень радужки, переднюю полосу ресничного тела, склеральную шпору, к которой прикрепляется ресничное тело, корнеосклеральную трабекулу, венозную пазуху склеры, или шлеммов канал, определить степень открытия угла, что очень важно при диагностике формы глаукомы.

Угол передней камеры

Наконец, можно обнаружить патологические включения: инородное тело, экзогенный пигмент, наличие крови, аномалии развития, опухоли корня радужки и ресничного тела и т. д.

Через искусственную и врожденную колобомы радужки гониоскоп позволяет видеть отростки ресничного тела и его плоскую часть, зубчатую линию, волокна ресничного пояска, крайнюю периферию сетчатки, недоступную для исследования при офтальмоскопии.

ДИАФАНОСКОПИЯ

При обследовании больного с помощью офтальмоскопа пучок света направляют внутрь глаза через зрачок. Однако можно направить свет в глаз через склеру. Для этого пользуются склеральной лампой, или диафаноскопом , который дает концентрированный пучок света достаточной силы.

Если кончик конуса диафаноскопа приложить к склере, то лучи проникают внутрь глаза и зрачок начинает светиться красным светом. Исследование производят в затемненном помещении после нескольких минут адаптации пациента к темноте. Глаз обследуемого анестезируют 0,25% раствором дикаина. Диафаноскопическое исследование выполняют при внутриглазных опухолях, исходящих из сосудистого тракта. Если кончик диафаноскопа попадает в область проекции опухоли, то свет поглощается ею и не проникает в глаз, зрачок в этом случае светиться не будет. Перемещая диафаноскоп по склере, можно определить границы опухоли. Не наблюдается свечение зрачка и при больших скоплениях крови в стекловидном теле (гемофтальм), в то время как катаракта не служит препятствием для прохождения пучка света, исходящего из диафаноскопа.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Ориентировочно внутриглазное давление можно определить методом пальпации. Для этого больного просят посмотреть вниз. Указательные пальцы обеих рук помещают на глазное яблоко и через веко поочередно надавливают на него. При этом ощущается напряжение. Об уровне внутриглазного давления (tensio) судят по податливости склеры. Различают четыре степени плотности глаза: Тn - нормальное давление; Т+1 - глаз умеренно плотный; Т+2 - глаз очень плотный; Т+3 - глаз тверд, как камень. При понижении внутриглазного давления различают три степени гипотензии: Т-1 - глаз мягче нормы; Т-2 - глаз мягкий; Т-3 - глаз очень мягкий, палец почти не встречает сопротивления. Пальпаторный метод применяют только в тех случаях, когда нельзя провести инструментальное исследование, при ранениях роговицы, после перенесенных глазных операций. Инструментальные методы исследования внутриглазного давления делятся на контактные, к которым относятся аппланационные тонометры А.Н. Маклакова и Гольдмана, а также импрессионный тонометр Шиотца () и бесконтактные, которые позволяют измерять внутриглазное давление с помощью воздушного потока. Первым из них определяется тонометрическое давление, с помощью остальных - истинное внутриглазное давление.

В нашей стране широко используется отечественный аппланационный тонометр А.Н. Маклакова, предложенный им в 1884 г. Это полый металлический цилиндр высотой 4 см, массой 10 г. Основания цилиндра расширены и снабжены площадками, выполненными из молочно-белого стекла диаметром 1 см. С помощью ручки-ухвата цилиндр можно держать в вертикальном положении. Перед измерением внутриглазного давления площадки протирают спиртом, затем сухим сте-рильным тампоном и наносят тонким слоем специально приготовленную краску.

Больного укладывают на кушетку лицом вверх, в конъюнктивальный мешок дважды с интервалом в 2-3 минуты закапывают 0,5% раствор дикаина, или другого анестетика. Больному предлагают смотреть на фиксированную точку так, чтобы груз при опускании пришелся на центр роговицы. Одной рукой исследователь раздвигает веки пациента, а другой устанавливает тонометр на глаз (.

Под действием груза роговица уплощается. На месте соприкосновения площадки с роговицей краска смывается слезой.

На площадке тонометра остается лишенный краски диск. Отпечаток переносят на слегка смоченную спиртом бумагу. По величине диаметра диска судят об уровне внутриглазного давления. Чем меньше диск, тем выше давление, и, наоборот, чем больше диаметр диска, тем ниже давление. Для перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба используют измерительную линейку, которая позволяет сразу же получить ответ в миллиметрах ртутного столба

В норме внутриглазное давление находится в пределах 17-26 мм рт. ст.

В.П. Филатов и С.Ф. Кальфа разработали метод эластотонометрии. Они взяли за основу принцип работы тонометра А.Н. Маклакова, но предложили измерять внутриглазное давление последовательно с помощью грузов массой 5; 7,5; 10 и 15 г (

Эластотонометрическая кривая резко меняется при ряде патологических состояний

Изучение гидродинамики глаза производится с помощью электронных тонографов. Тонография позволяет исследовать количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости.

При проведении тонографии датчик устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положении в течение 4 минут. Для того чтобы веки не смыкались и не возникало помех, используют блефаростаты различной формы. В течение 4 мин, пока датчик находится на роговице, происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Изменения офтальмотонуса регистрируются

Выявляют в основном три показателя - истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем влаги (F). Коэффициент (С) показывает, какой объем жидкости в кубических миллиметрах оттекает за 1 мин на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления, F характеризует количество внутриглазной жидкости, продуцируемой в глазу за 1 мин.

Тонография

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ

Роговица обладает высокой чувствительностью. При различных патологических состояниях ее чувствительность может снижаться или полностью исчезать. Для ориентировочной проверки чувствительности роговицы применяют влажный ватный тампон, свернутый в очень тонкий жгутик. Больного просят широко открыть глаза, ватным жгутиком касаются сначала центрального отдела роговицы, затем в четырех точках по периферии.

Исследование чувствительности роговицы

С помощью этого метода выявляют грубые нарушения чувствительности. Для более тонких исследований используют алгезиметры.

ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ

В настоящее время в офтальмологической практике с успехом применяют метод ультразвуковой диагностики, особенно в тех случаях, когда нарушена прозрачность оптических сред.

Из-за помутнений оптических сред глазного яблока, наблюдаемых при многих глазных заболеваниях, диагностическая ценность методик, основанных на использовании свойств светового луча, существенно снижается. Данные рентгенологического обследования также не всегда удовлетворяют офтальмологов, поскольку большая часть содержимого глазницы в норме рентгенонеконтрастна.

Ультразвуковые колебания довольно легко проникают в биологические ткани независимо от их оптических характеристик, при этом они отражаются и преломляются по законам геометрической оптики на границах сред с различными акустическими характеристиками, а также рассеиваются и поглощаются. Эти свойства ультразвука позволили использовать его с диагностической целью.

Существует множество методик проведения диагностики, использующих ультразвуковые колебания. В офтальмологии широкое распространение получил А-метод ультразвуковой эхографии. Такие заболевания глаза и глазницы, как новообразования, отслойка внутренних оболочек, гемофтальм, патология хрусталика, инородные тела и другие вызывают характерные изменения нормальной эхограммы, что и позволяет их диагностировать.

Эхография глаза по А-методу

1 - эхосигнал от передней поверхности роговицы; 2, 3 - эхосигналы от передней и задней поверхностей хрусталика; 4 - эхосигнал от сетчатки и структур заднего полюса глаза.

К достоинствам А-метода относится возможность выполнения точного измерения внутриглазных дистанций, что имеет большое значение в процессе динамического наблюдения за ростом новообразования, развитием субатрофии глазного яблока, а также при сборе данных для расчета необходимой оптической силы интраокулярной линзы.

В-метод эхографии - более сложная методика, позволяющая оценить форму, размеры и топографию патологического очага. Аппаратура для поведения В-эхографии также содержит импульсный эхоблокатор, однако она снабжена устройством автоматического или ручного изменения положения ультразвукового луча в пространстве. На экране получается изображение радиального среза исследуемого органа, а информация об отражающих свойствах элементов органа передается с помощью различной яркости свечения экрана

Из других методов ультразвукового исследования в диагностике глазных заболеваний применяют допплерографию, позволяющую оценить скорость кровотока в крупных и средних сосудах, их кровенаполнение, определить величину пульсации.

ЛАЗЕРНЫЕ СКАНИРУЮЩИЕ ОФТАЛЬМОСКОПЫ

В настоящее время практически все методы обследования в офтальмологии компьютеризированы. В последнее время широкое распространение получили лазерные технологии.

В 1986 г. фирма Heidelberg Engineering (Германия) представила первую топографическую лазерную сканирующую систему для применения в офтальмологии

Он сканирует поверхность сетчатки и строит наглядную трехмерную модель ее поверхности.

Прибор необходим при динамическом наблюдении больных глаукомой для оценки степени прогрессирования экскавации диска зрительного нерва и при диагностике других заболеваний сетчатки.

Лазерные офтальмоскопы используются для количественного определения параметров диска зрительного нерва, измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки, проведения флоуметрии (определения параметров кровотока) в сосудах сетчатки и зрительного нерва, визуализации кровотока в ретинальных и хориоидальных сосудах (при проведении флюоресцентной и индоцианиновой ангиографии), определения поля и остроты зрения, выполнения электрофизиологических исследований.

ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ

Электроретинография - графическая запись потенциалов, используется как дополнительный метод диагностики при различных заболеваниях сетчатки.

Запись потенциалов отражает функциональное состояние колбочкового и палочкового аппаратов сетчатки, а также слоя пигментного эпителия.

Электроретинограф

ОФТАЛЬМОДИНАМОМЕТРИЯ

Офтальмодинамометрия - специальный метод исследования, который позволяет определить давление в центральной артерии сетчатки, что имеет важное диагностическое значение при различных видах местной и общей сосудистой патологии.

Метод основан на принципе измерения величины компрессии глазного яблока, необходимой для появления пульсации в центральной артерии сетчатки.

Пульсация центральной артерии сетчатки возникает в момент выравнивания внутриглазного и артериального давлений. Уровень офтальмотонуса при данной компрессии соответствует диастолическому давлению. При дальнейшем повышении внутриглазного давления артериальный пульс исчезает (уровень систолического давления). Для офтальмодинамометрии используют прибор

Повышения внутриглазного давления добиваются путем надавли-вания датчиком прибора на глазное яблоко в области прикрепления латеральной прямой мышцы.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Флюоресцентная ангиография представляет собой метод объективной фоторегистрации контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна. В основе метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение в лучах поли- или монохроматического света.

С целью контрастирования сосудов сетчатки в локтевую вену вводят стерильный апирогенный раствор натриевой соли флюоресцеина. Краситель, распространяясь с током крови по всему организму, через 9-10 секунд поступает в глаза. Для наблюдения и регистрации явления флюоресценции используют специальный аппарат - фундус-камеру), позволяющий в течение короткого отрезка времени сделать серию высококачественных фотоснимков глазного дна (

Флюоресцентная ангиография является ценным дифференциально-диагностическим методом исследования при заболеваниях средней и внутренней оболочек глаза и зрительного нерва.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ

Осмотр глаз у детей по обычной методике осуществить трудно, особенно если заболевание сопровождается блефароспазмом, поэтому используют следующий прием: медицинская сестра берет ребенка к себе на колени, садится напротив врача, укладывает ребенка так, чтобы его голова была зажата между коленями врача, а спина лежала на коленях у сестры. Одной рукой она удерживает и прижимает ноги ребенка к себе, другой оттягивает и придерживает руки. Выворот век у детей младшего возраста производится легко. Для этого достаточно слегка нажать на веки и, оттянув, сместить их навстречу друг другу. Для осмотра переднего отрезка глазного яблока веки раскрывают векоподъемниками. Затем осмотр производят по описанной выше методике.

Фиксация ребенка для осмотра глаза

Исследование глубоких отделов глазного яблока у детей младшего возраста удобнее осуществлять с помощью электрического офтальмоскопа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА с ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Паспортная часть.

Основные жалобы больного.

Анамнез болезни.

Анамнез жизни.

Status praesens (по системам).

Status localis (пишется подробно, для каждого глаза отдельно, заполняется в определенной последовательности):

1. Острота зрения и рефракция.

2. Цветоощущение.

3. Положение глазных яблок в орбите, подвижность их.

4. Глазная щель; положение и состояние век, край века - рост ресниц, форма и положение заднего ребра века.

5. Слезопроводящий аппарат: слезные точки - величина, положение их, состояние слезного мешка.

6. Конъюнктива век - цвет, гладкость, толщина, отделяемое; конъюнктива глазного яблока - прозрачность, полулунная складка, слезное мясцо.

7. Склера, ее цвет; инъекции глаза - конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная.

8. Роговица - форма, размер, прозрачность, гладкость, блеск, чувствительность

9. Передняя камера - глубина, прозрачность влаги.

10. Радужка - цвет, рисунок; состояние зрачка, форма, размер и его подвижность.

11. Ресничное тело - чувствительность глазного яблока при пальпации.

12. Хрусталик - положение, прозрачность.

13. Стекловидное тело - прозрачность.

14. Глазное дно (диск зрительного нерва, его цвет, контуры, состояние сосудов, пятно, периферия сетчатки).

15. Внутриглазное давление.

16. Поле зрения.

17. Темновая адаптация (если необходимо для диагностики).

По окончании обследования ставят предварительный диагноз, проводят дифференциальную диагностику и устанавливают окончательный диагноз с указанием рекомендуемого лечения.



Глава 3. Функции зрительного анализатора и методика их исследования

Зрительный анализатор человека является сложной нервно-рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Согласно И.П. Павлову, в нем, как и в любом анализаторе, имеются три основных отдела - рецепторный, проводниковый и корковый. В периферических рецепторах - сетчатке глаза - происходят восприятие света и первичный анализ зрительных ощущений. Проводниковый отдел включает зрительные пути и глазо-двигательные нервы. В корковый отдел анализатора, расположенный в области шпорной борозды затылочной доли мозга, поступают импульсы, как от фоторецепторов сетчатки, так и от проприорецепторов наружных мышц глазного яблока, а также мышц, заложенных в радужке и ресничном теле. Кроме того, имеются тесные ассоциативные связи с другими анализаторными системами.

Зрительный анализатор человека

Источником деятельности зрительного анализатора является превращение световой энергии в нервный процесс. Адекватным раздражителем для органа зрения служит энергия светового излучения. Человеческий глаз воспринимает свет с длиной волны 380-760 нм. Однако в специально созданных условиях этот диапазон заметно расширяется в сторону инфракрасной части спектра до 950 нм и в сторону ультрафиолетовой части до 290 нм.

Такой диапазон световой чувствительности глаза обусловлен формированием его фоторецепторов приспособительно к солнечному спектру. Земная атмосфера на уровне моря полностью поглощает ультрафиолетовые лучи с длиной волны менее 290 нм, часть ультрафиолетового излучения (до 360 нм) задерживается роговицей и особенно хрусталиком.

Ограничение восприятия длинноволнового инфракрасного излучения связано с тем, что внутренние оболочки глаза сами излучают энергию, сосредоточенную в инфракрасной части спектра. Чувствительность глаза к этим лучам привела бы к снижению четкости изображения предметов на сетчатке за счет освещения полости глаза светом, исходящим из его оболочек.

Зрительный акт является сложным нейрофизиологическим процессом, многие детали которого еще не выяснены. Он состоит из четырех основных этапов:

1. С помощью оптических сред глаза (роговица, хрусталик) на фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертированное (перевернутое) изображение предметов внешнего мира.

2. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах (колбочки, палочки) происходит сложный фотохимический процесс, приводящий к распаду зрительных пигментов с последующей их регенерацией при участии витамина А и других веществ. Этот фотохимический процесс способствует трансформации световой энергии в нервные импульсы. Светлые, темные и цветовые детали изображения предметов по-разному возбуждают фоторецепторы сетчатки и позволяют воспринимать свет, цвет, форму и пространственные отношения предметов внешнего мира.

3. Импульсы, возникшие в фоторецепторах, проводятся по нервным волокнам к зрительным центрам коры большого мозга.

4. В корковых центрах происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие.

Зрительное восприятие

Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим обширную информацию о внешнем мире без непосредственного контакта с его предметами. Тесная связь с другими анализаторными системами позволяет с помощью зрения на расстоянии получить представление о свойствах предмета, которые могут быть восприняты только другими рецепторами - вкусовыми, обонятельными, тактильными. Так, вид лимона и сахара создает представление о кислом и сладком, вид цветка - о его запахе, снега и огня - о температуре. Сочетанная и взаимная связь различных рецепторных систем в единую совокупность создается в процессе индивидуального развития.

Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаза. Функциональная способность сетчатки неравноценна на всем ее протяжении. Наиболее высока она в области желтого пятна и, особенно в центральной ямке. Здесь сетчатка представлена только нейроэпителием и состоит исключительно из высокодифференцированных колбочек.

При рассматривании любого предмета глаз устанавливается таким образом, что изображение предмета всегда проецируется на область центральной ямки. На остальной части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы -- палочки, и чем дальше от центра проецируется изображение предмета, тем менее отчетливо оно воспринимается.

Поперечный срез сетчатки глаза под микроскопом. Видны клетки, образующие зрительный нерв (красные), и фоторецепторные клетки - палочки (белые) и колбочки (желтые).

В связи с тем, что сетчатка животных, ведущих ночной образ жизни, состоит преимущественно из палочек, а дневных животных - из колбочек, М. Шультце в 1868 г. высказал предположение о двойственной природе зрения, согласно которому дневное зрение осуществляется колбочками, а ночное - палочками. Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение цветности; колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно менее чувствительными оказываются к слабому свету и функционируют только при хорошем освещении.

В зависимости от степени освещенности можно выделить три разновидности функциональной способности глаза.

1. Дневное (фотопическое) (от греч.: photos - свет и opsis - зрение) зрение осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием цвета.

Фотопическое зрение

2. Сумеречное (мезопическое) (от греч.: mesos - средний, промежуточный и opsis - зрение) зрение осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой степени освещенности (0,1-0,3 лк). Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов. Отсутствие цветовосприятия при слабом освещении хорошо отражено в пословице "ночью все кошки серы".

Мезопическое зрение

...