Глазные болезни

Физическая рефракция глаза взрослого человека варьирует в широких пределах - от 52 до 71 дптр., составляя в среднем 60 дптр. Она формируется в период роста глаза и в дальнейшем не меняется.

В практической деятельности офтальмолог определяет чаще клиническую рефракцию. Клиническую рефракцию характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатке. Если главный фокус совпадает с сетчаткой, такая рефракция называется соразмерной - эмметропией (Е) (от греч.: emmetros - соразмерный и ops - глаз).

Если главный фокус не совпадает с сетчаткой, то клиническая рефракция несоразмерная - аметропия. Преломляющая сила оптического аппарата может быть слишком сильной для данного размера глаза, и тогда параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид несоразмерной рефракции называется близорукостью - миопией (М) (от греч.: myo - закрывать, щуриться, смыкать и ops - глаз). Если преломляющая сила по отношению к размеру глаза будет слабой, то главный фокус расположится за сетчаткой. Этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью - гиперметропией (Н) (от греч.: hypermetros - чрезмерный и ops - глаз).

Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения -- наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации. Особенности преломления лучей и формирования изображений в глазах с различными видами

Астигматизм. Исследования оптического аппарата, проведенные на живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация. Она одинаково часто встречается и у роговицы, и у хрусталика, но влияние роговицы на рефракцию глаза сказывается сильнее вследствие ее большей преломляющей способности. Предполагают, что деформация преломляющих поверхностей обусловлена неравномерным давлением век, глазодвигательных мышц и костей глазницы на развивающиеся оболочки глазного яблока.

В глазах, имеющих отклонения от сферической формы в строении преломляющих поверхностей, при исследовании в двух взаимно перпендикулярных меридианах отмечаются разная преломляющая сила и разные фокусные расстояния, в результате чего на сетчатке не получается точечного изображения.

Сочетание в одном глазу различных видов рефракций или разных степеней одного вида рефракции называется астигматизмом (от греч.: а - отрицание и stigma - точка).

В астигматических глазах две перпендикулярные плоскости сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридианами

Чаще они располагаются вертикально и горизонтально, но могут иметь и косое расположение, образуя астигматизм с косыми осями. В большинстве случаев преломление в вертикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального - обратный астигматизм.

Различают правильный и неправильный астигматизм. Неправильный астигматизм обычно роговичного происхождения. Он характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана и обусловлен заболеваниями роговицы, рубцами, кератоконусом.

Правильный астигматизм имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Это врожденная аномалия, передается по наследству и мало изменяется в течение жизни.

Различают три вида правильного астигматизма - простой, сложный и смешанный. Простой - сочетание эмметропии в одном меридиане с аномалией рефракции в другом. Он бывает гиперметропическим и миопическим. При сложном астигматизме в обоих меридианах меридианах одна и та же рефракция, но разной степени. Сложный астигматизм также бывает миопическим и гиперметропическим. Смешанный астигматизм - комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах глаза.

Прямой астигматизм небольшой степени (до 0,5 дптр.) встречается настолько часто и так мало влияет на зрительную функцию, что называется физиологическим астигматизмом.

РАЗВИТИЕ РЕФРАКЦИИ

Рефракция формируется в период роста организма. При этом происходят развитие оптического аппарата глаза и увеличение размеров глазного яблока. Оптический аппарат и размеры глаза подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Между ними имеется определенная корреляционная зависимость. Следует предполагать, что развитие оптического аппарата и увеличение размеров глазного яблока происходит под влиянием координирующего воздействия каких-то центров. Точный источник корреляционных воздействий до сих пор не установлен. Тем не менее, в большинстве случаев развитие глаза идет таким путем, что при индивидуальных колебаниях его элементов между ними складываются благоприятные для зрительной функции соотношения.

Глаза новорожденного имеют большую преломляющую силу (в среднем 80 дптр.), но сочетается она со столь короткой анатомической осью, что главный фокус оптической системы располагается за глазом. Таким образом, для большинства новорожденных характерна гиперметропическая рефракция, в среднем, около 4,0 дптр.

По мере роста преломляющая сила оптической системы глаза быстро уменьшается. В возрасте 3-5 лет преломляющая сила глаза в среднем составляет 60 дптр. и практически уже не изменяется в течение всей жизни. Параллельно происходит рост глазного яблока, увеличивается длина его анатомической оси.

Рост глазного яблока к 3-5 годам также почти заканчивается. В этом возрасте оно лишь на 0,5 мм короче среднего глаза взрослого. Изменения оптического аппарата и анатомической оси глаза в период роста приводят к изменению клинической рефракции, которая меняется от гиперметропии к эмметропии и

КОРРИГИРУЮЩИЕ ЛИНЗЫ

Для определения рефракции глаза и коррекции аметропии используют оптические стекла

Они могут быть собирательными и рассеивающими, сферическими и цилиндрическими.

Собирательные линзы. Параллельные лучи, проходя через такие линзы, превращаются в сходящиеся и собираются в главном фокусе линзы. Они называются положительными и обозначаются знаком (+).

Собирательные линзы

Рассеивающие линзы называются отрицательными и обозначаются знаком (-). Проходящие через них параллельные лучи превращаются в расходящиеся. Мнимый фокус этих лучей находится в месте пересечения их мысленного продолжения непосредственно перед линзой.

Рассеивающие линзы

Для очковой коррекции в настоящее время используют только выпукло-вогнутые стекла - положительные и отрицательные мениски. Они позволяют хорошо видеть, как через центр линзы, так и через боковые ее части.

Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеивающие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеивающие)

В цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоскостей, совпа-дающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном меридиане они отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей линзе. Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает от его оси до максимально деятельного меридиана, который и определяет его оптическую силу, выражаемую в диоптриях.

Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют также линзы сложной торической формы, позволяющие получить четкое изображение и через боковые части.

Для практической работы окулиста выпускают специальные наборы оптических стекол.

Набор пробных очковых линз средний

В наборах различных типов принято единое расположение стекол. В правой части располагаются собирательные линзы, слева - рассеивающие, а между ними в том же порядке - цилиндрические. Линзы разложены по степени нарастания оптической силы: слабые - с интервалом 0,25 дптр., средние - 0,5-1 дптр., сильные - 2 дптр. Комбинация линз дает любую нужную оптическую силу. В наборе имеется по два стекла одинаковой оптической силы. Каждая пара располагается в специальной лунке, которая имеет указание оптической силы и знака помещенной в ней линзы; такая же маркировка имеется на оправах линз. Кроме того, оправа различных типов линз имеет различную окраску, а на цилиндрических дополнительно указывают направление их оси.

Наряду с линзами в наборы входят непрозрачный экран для выключения одного глаза, щелевая диафрагма для исследования астигматизма, диафрагма с круглым отверстием для исследования при расширенном зрачке, цилиндры Меддокса, призмы и цветные фильтры для исследования бинокулярного зрения. Все они заключены в круглые оправы и снабжены соответствующей маркировкой.

Каждый набор содержит пробную очковую оправу. Устройство оправы позволяет подгонять ее к размерам и форме лица обследуемого и вставлять в гнезда до трех стекол из набора. На гнездах оправы нанесена градусная сетка для определения осей астигматизма по международной системе ТАВО (ТАВО - начальные буквы названия учреждения (Teclmische Ausschuss fur BriUenoptic - технический комитет по очковой оптике), предложившего эту систему обозначения)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДА И СИЛЫ ОПТИЧЕСКОГО СТЕКЛА

На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую силу очков. Для этого имеются специальные приборы - диоптриметры.

Диоптриметр

Достаточную точность обеспечивает также метод нейтрализации: необходимо передвигать исследуемое стекло перед глазом, рассматривая через него какой-либо неподвижный предмет. При этом можно заметить кажущееся перемещение предмета. Если предмет смещается в сторону перемещения стекла, то стекло рассеивающее, а если в противоположную - собирательное. Затем к исследуемой линзе приставляют стекла с обратным знаком и, постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при движении стекла предмет перестанет смещаться, т. е. наступит нейтрализация исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной линзы, но с противоположным знаком.

АККОМОДАЦИЯ

Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии. Необходима динамическая рефракция. Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого аккомодацией (от лат.: accomodatio - приспособление) - способностью глаза усилить рефракцию, чтобы фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет. В глазу человека (у животных этот механизм может происходить иначе) аккомодация осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный - сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хруста-лика.

Механизм аккомодации по Г. Гельмгольцу

При сокращении волокон ресничной мышцы происходит рас-слабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в результате преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс, дезаккомодация

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения. Хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя. Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице. Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны, увеличивает четкость изображения близких предметов.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

В практической деятельности используют различные субъективные и объективные методы определения рефракции глаза. Субъективный метод основан на показаниях обследуемого относительно изменений остроты его зрения при подборе корригирующих линз. Объективные методы базируются на законах преломления света в глазу. Их результаты не зависят от показаний обследуемого. Названные методы не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Субъективный метод определения рефракции

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции.

Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при аметропии небольших степеней.

Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют ее по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед левым глазом устанавливают непрозрачный экран.

Субъективный метод определения рефракции

Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу + 0,5 дптр., что позволит сразу дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией.

Применив линзу 0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого.

Если оно улучшилось, следовательно, у больного имеется гиперметропия, так как при эмметропии и миопии применение плюсовых стекол ухудшает зрение вследствие усиления рефракции. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно усиливают стекла с интервалом 0,5-1,0 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения

В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается. При эмметропии зрение ухудшается. Таким образом, диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалами 0,5-1,0 дптр. до того момента, когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае, так же, как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение (), так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели имеется ряд субъективных и объективных методов. Наиболее простым из них является лучистая фигура (), позволяющая не только выявить наличие астигматизма, но и ориентировочно определить положение главных меридианов.

Лучистая фигура в виде таблицы или с помощью проектора предъявляется исследуемому с расстояния 5 м (лучше после коррекции сферическими линзами). Если исследуемый видит все лучи одинаковой четкости - астигматизма нет. При астигматизме два противолежащих луча или сектора видны более четко, чем остальные, что соответствует положению одного из главных меридианов.

Для более точного определения астигматизма в пробную оправу перед исследуемым глазом вставляют непрозрачный экран со щелью и вращением экрана щель устанавливают в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

После полного исследования производят запись результатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:

VisOD = 0,l скор. (-) 1,0 дптр. = 1,0; R - M 1,0 дптр;

Vis OS = 0,6 с кор. (+) 2,0 дптр. = 1,0; R- Н 2,0 дптр.

В данном примере острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его рефракция - миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция - гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия (от греч.: skia - тень и scopeo - наблюдать, исследовать), или теневая проба -- наиболее распространенный в нашей стране достаточно точный и простой метод определения клинической рефракции глаза. Сущность скиаскопии заключается в объективном определении дальнейшей точки ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза проходящим светом

Если при исследовании глаза проходящим светом медленно поворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то яркость свечения зрачка меняется: с одного его края появляется затемнение, которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зрачок. Только при расположении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза движения тени не наблюдается, и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление движения тени по зрачку зависит от формы офтальмоскопического зеркала и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза.

Скиаскопию обычно проводят с расстояния 1 м, на котором располагается дальнейшая точка ясного зрения при миопии 1,0 дптр., с помощью плоского скиаскопического зеркала, дающего параллельный пучок света. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения скиаскопа, то рефракция исследуемого глаза слабее, чем миопия 1,0 дптр., эмметропия или гиперметропия. При движении тени в исследуемом глазу в противоположную сторону миопия будет больше 1,0 дптр. При миопии 1,0 дптр. движения тени не будет. Определив по движению тени ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят линзы: при миопии меньше 1,0 дптр. - положительные, при миопии больше 1,0 дптр. - отрицательные. Для этого используют две скиаскопические линейки: одну с набором положительных, другую - отрицательных линз. Постепенно усиливая оптическую силу линз, определяют, когда исчезает тень или движение ее становится неопределимым. Это означает, что рефракция исследуемого глаза в со-четании с данным стеклом равна миопии 1,0 дптр. Исходя из этого можно вычислить истинную рефракцию, сложив -1,0 дптр. с оптической силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень исчезла при использовании стекла +1,0 дптр., то рефракция исследуемого глаза будет равна (-1,0 дптр.) + 1,0 дптр. = 0, т. е. это эмметропия. Если тень исчезла со стеклом -5,0 дптр., то (-1,0 дптр.) + (-5,0 дптр.) = -6,0 дптр., т. е. имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень исчезла со стеклом + 4,0дптр., то (-1,0 дптр.) + 4,0 дптр. = +3,0 дптр., т. е. в этом случае будет гиперметропия 3,0 дптр.

Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в горизонтальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии астигматизма данные будут различными, и исследование проводят раздельно для каждого меридиана.

Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает после медикаментозной циклоплегии - паралича аккомодации. С этой целью проводят инсталляции 1% (детям до 6 лет - 0,1%) раствора атропина сульфата 2 раза в день в течение 3-4 дней. Если при повторных определениях рефракции в этот период она не меняется, то можно считать, что достигнута циклоплегия. При разнице скиаскопических данных в 1,0 дптр. и больше атропинизацию продолжают до 7-10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное исследование, можно применить дробную инстилляцию: закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 минут. У лиц в возрасте старше 35-40 лет во избежание провокации скрыто протекающей глаукомы медикаментозную циклоплегию используют после предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо циклоплегии можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль. Через 30 мин с интервалом 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

Рефрактометрия. Для объективного определения рефракции в настоящее время широко используются специальные приборы - авторефрактометры и автокерато-рефрактометры с дополнительной возможностью измерения кривизны роговицы ().

Исследование аккомодации применяют для изучения работоспособности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппарата и его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолютной и относительной аккомодации, эргографию, аккомодометрию.

Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом абсолютной аккомодации. Его определяют раздельно для каждого глаза, выражают в диоптриях и вычисляют по следующей формуле:

А = Р - (±R),

где А - объем аккомодации; Р и R -- клиническая рефракция при фиксации глаза соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.

Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может читать мелкий печатный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследования зрения вблизи). Чтобы выразить это расстояние в диоптриях, делят 100 см на полученную величину.

Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной. Обычно зрение совершается бинокулярно - обоими глазами. В этом случае перемещение точки ясного зрения из бесконечности, когда зрительные оси обоих глаз параллельны, на какое-то конечное расстояние должно сопровождаться пересечением зрительных осей в этой точке. Для этого необходимо изменение положения глазных яблок, сведение их внутрь - конвергенция.

Конвергенция

Чем ближе к глазу точка ясного зрения, тем больший нужен объем аккомодации, тем сильнее должна быть конвергенция. Таким образом, степень конвергенции осей глазных яблок соответствует степени напряжения аккомодации. При эмметропии глаз конвергирует к точке, находящейся в 1 м от глаза, затрачивая 1 дптр. аккомодации; если же эта точка перемещается на расстояние 33 см от глаза, то необходима аккомодация 3 дптр.

Аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей называется относительной аккомодацией. Установлено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с некоторым удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции зрительных осей.

Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть - это та величина относительной аккомодации, которая затрачивается при определенной конвергенции. Положительную часть относительной аккомодации составляет оставшийся запас аккомодативной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем больше отрицательная часть относительной аккомодации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.

Определение относительной аккомодации и составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного и самого сильного рассеивающего стекол, которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т. е. при одной и той же степени конвергенции. При этом аккомодация, определенная собирательным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная рассеивающим стеклом - положительной частью относительной аккомодации. Определение относительной аккомодации и ее частей имеет большое практическое значение. Для длительной зрительной работы на близком расстоянии (в ряде многих профессий) необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была примерно в 2 раза больше отрица-тельной ее части. В противном случае наступает утомление ресничной мышцы, что проявляется неприятным чувством "усталости" в глазах и ухудшением зрительной функции: рассматриваемые детали расплываются, сливаются, вследствие чего приходится прерывать работу. При подборе очков (о чем будет подробнее сказано ниже) необходимо учитывать соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации.

Более полную характеристику состояния аккомодативного аппарата дает аккомодометрия.

Нарушения аккомодации

Аккомодативная способность глаза меняется с возрастом. Это явление называется пресбиопией (от греч.: presbys - старик, ops - зрение). Хотя инволюционные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зри-тельной функции на близких расстояниях к 40-45 годам. В это время ближайшая точка ясного зрения отодвигается дальше того расстояния, на котором человек читает, пишет и выполняет другие точные действия. Таким образом, пресбиопия проявляется клинически именно отдалением ближайшей точки ясного зрения.

Пресбиопия

Впервые это явление было изучено Ф. Дондерсом. Им же составлена графическая таблица (), где на оси абсцисс обозначен возраст, а на оси ординат - положение ближайшей точки ясного зрения.

Возрастное уменьшение объема аккомодации имеет вид правильной кривой. В возрасте около 65 лет аккомодативная способность глаза приближается к нулю, и ближайшая точка ясного зрения отодвигается в бесконечность. В более позднем возрасте из-за уплощения отвердевшего хрусталика может произойти ослабление прежней рефракции глаза, например, эмметропия сменится гиперметропией небольшой степени. показано, что в этом возрасте кривая аккомодации опускается ниже нулевой линии.

Лечение пресбиопии сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.

При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30-33 см придерживаются следующей формулы:

Дб = Дд + n-30/10.

где Дб - сила очкового стекла для близи; Дд - сила очкового стекла для дали, n - возраст пациента.

При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные линзы, в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя - для близкого расстояния. В последние годы для этой цели оптическая промышленность стала выпускать прогрессивные линзы с плавно меняющейся преломляющей силой, что дает более совершенное зрение в очках.

Сходную с пресбиопией клиническую картину дают парез и паралич аккомодации, возникающие при поражении парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболевания, травмы, отравления или медикаментозного воздействия (мидриатики).

Перегрузка аккомодационного аппарата может привести к зрительному утомлению (аккомодативной астенопии) или возникновению спазма аккомодации с явлениями ложной миопии. Основным признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклоплегии.

Аккомодативная астенопия наблюдается обычно при некорригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикация, реконвалесценция и др.). Лечение аккомодативной астенопии и спазмов аккомодации состоит, прежде всего, в рациональной коррекции имеющейся аномалии рефракции в сочетании с общеукрепляющим ле-чением. Если этого недостаточно, то можно применить комплекс плеоптоортоптических упражнений.

КЛИНИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ видов РЕФРАКЦИИ

Эмметропия

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при работе на близком расстоянии небольшая, поэтому при эмметропии у пациента оказывается хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии.

Гиперметропия

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженными симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и бинокулярного зрения), к которому могут присоединяться патологические изменения в других отделах глаза.

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко становится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикаментозном параличе аккомодации, называется скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей.

Принято выделять три степени гиперметропии: слабую - до 2,0 дптр., среднюю - до 5,0 и высокую - свыше 5,0.

В связи с тем, что в молодом возрасте при гиперметропии напряжением аккомодации можно устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени гиперметропии обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагоприятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметропии.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степеней неблагоприятно отражается на формировании бинокулярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. Некорригированная гиперметропия у людей старшего возраста может быть причиной расстройства регуляции внутриглазного давления. При гиперметропии средних и особенно высоких степеней на глазном дне иногда выявляются гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва - ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с коррекцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии

При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется.

Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное (плюсовое) стекло, дающее хорошее зрение. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и, особенно для исправления косоглазия. Детям в возрасте 2-4 лет при гиперметропии более 3,0 дптр. назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр. меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии.

Очковая коррекция гиперметропии

Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени возможна с помощью термокератокоагуляции, эксимерлазерных технологий, рефракционной ленсэктомии с удалением прозрачного и имплантацией искусственного хрусталика, имплантации положительной интраокулярной линзы с сохранением прозрачного хрусталика.

Темокератокоагуляция

Эксимерлазерная хирургия

Интраокулярная коррекция дальнозоркости

Миопия

Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации не может улучшить изображения отдаленных предметов, в связи с чем снижается острота зрения вдаль.

Принято выделять три степени миопии: слабую - до 3,0 дптр., среднюю - до 6,0 и высокую - свыше 6,0.

По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую.

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно, достигает высоких степеней (до 30,0-40,0 дптр.), сопровождается рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной - миопической болезнью. Непрогрессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением остроты зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогресси-рующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия - всегда серьезное заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина

Цилиарная мышца у миопов развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется, однако, по данным Э.С. Аветисова, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную (А.И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр. постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление - мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокулярного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее участия конвергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомическим и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной функции сказываются трофические нарушения в сосудистой оболочке и сетчатке. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопический конус. Затем дистрофия сосудистой оболочки и сетчатки может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому), которая, распространяясь на область желтого пятна, приводит к резкому снижению зрения.

Круговой миопический конус

В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания глазного яблока - истинной задней стафиломы.

Истинная задняя стафилома склеры

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое значительно снижает остроту зрения.

Пятно Фукса

Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Разрыв и отслойка сетчатки при миопии

По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез: генетический, имеющий большое значение: у близоруких родителей часто бывают близорукими и дети; неблагоприятные условия внешней среды, длительная работа на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено. Изменения происходят в заднем отрезке склеры, делающие ее более растяжимой, чем в норме. Можно думать, что близорукость из аномалии рефракции превращается в серьезное заболевание только при наличии дополнительных факторов, в частности в виде ослабления склеры, что приводит к постоянному прогрессированию степени миопии и развитию грубых патологических изменений в глазу.

Коррекцию миопии осуществляют с помощью рассеивающих стекол. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрастах определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При слабой миопии, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали - полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1,0-3,0 дптр. слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя - вблизи, либо очки с прогрессивными линзами.

Бифокальные очки

Лечение миопии

В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрастах. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы, а также медикаменты, воздействующие на аккомодацию.

При высокой степени осложненной миопии, кроме того, показан общий щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специальную терапию: витамины (А, В2, С, Р, Е, К), оксигенотерапию, карбогенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения.

Хирургическое лечение миопии проводится в двух основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегмента склеры и уменьшение преломляющей силы глаза.

Для укрепления склеры используются введение в эписклеральное (теноново) пространство к заднему полюсу глаза взвеси измельченного гомохряща, элементов крови, полимерных материалов или полосок консервированной гомосклеры), "аллопланта", перикарда, твердой мозговой оболочки.

Схема склеропластики

После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолщается, что препятствует ее дальнейшему растяжению. Эти вмешательства обычно проводят при прогрессирующей миопии, когда ее степень выше 4,0 дптр.

Операции, преследующие цель уменьшения преломляющей силы глаза, проводятся только при стационарной миопии и осуществляются на роговице или хрусталике.

Радиальная кератотомия, направленная на ослабление преломляющей силы роговицы, заключается в том, что вне ее оптической зоны тончайшим алмазным ножом под микроскопом проводится серия несквозных надзрезов

Количество насечек и их глубина определяются индивидуально.

На смену радиальной кератотомии (), которая была широко распространена в мире благодаря фундаментальным работам советских офтальмологов и, прежде всего академика С.Н. Федорова, пришла эксимерлазерная микрохирургия.

Принцип воздействия эксимерного лазера на роговичную ткань заключается в разъединении межмолекулярных связей и, как результат, перевод части ткани из твердого состояния в газообразное (фотоабляция).

Ультрафиолетовый луч как бы "шлифует" поверхность роговицы. Таким образом, изменяется преломляющая сила роговицы.

Лазерно-микрохирургические операции проводятся по следующим технологиям: фоторефрактивная кератэктомия (ФРК); лазерный кератомилез (LASIK) (); поверхностный лазерный кератомилез (Epi-Lasik); фемто-LASIK.

При классическом LASIK-методе производится тонкий срез поверхности роговицы глаза с помощью микроножа - кератома, при фемто-LASIK-методе этот срез осуществляют инфракрасным лучом лазера. Фемтосекундный лазер заменяет микронож и этим самым делает возможным проведение операции без вмешательства механических инструментов.

Фемто-LASIK

В работе фемтосекундного лазера используются ультракороткие световые импульсы, которые длятся всего лишь одну миллиардную долю секунды.

Операции на хрусталике заключаются либо в удалении прозрачного хрусталика с заменой его на искусственный, либо в имплантации отрицательной интраокулярной линзы с сохранением собственного прозрачного хрусталика.

Замена хрусталика на искусственный Имплантация отрицательной ИОЛ на собственный хрусталик

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное освещение рабочего места, классных комнат и др.).

2. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций.

3. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха.

4. Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация.

5. Своевременная рациональная коррекция миопии.

6. Своевременное применение склеропластических операций.

Астигматизм

Клинические проявления астигматизма слагаются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной.

При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в преломляющей силе двух главных меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном - путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридианов.

Цилиндрическое стекло с преломляющей силой, равной степени астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндрических и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.

При недостаточной эффективности коррекции с помощью цилиндрических стекол или плохой их переносимости назначают контактные линзы они способствуют устранению и неправильного астигматизма.

Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях.

Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью радиальной кератотомии или эксимерного лазера.

Анизометропия и специальные методы коррекции

Анизометропией (от греч.: anisos - неравный, metron - мера и ops - глаз) называется неодинаковая рефракция обоих глаз. Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. При выраженной анизометропии наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатке обоих глаз - анизейкония (от греч.: anisos - неравный и eikon - изображение), что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ. Очковая коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее усиливает анизейконию. При коррекции две диоптрии являются пределом разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз, и только в детском возрасте при наличии косоглазия допустимо проводить полную коррекцию анизо-метропии. Для коррекции анизометропии высоких степеней ранее применялись специальные изейконические очки, состоящие из двух

В настоящее время используют контактные линзы или прибегают к эксимерлазерной коррекции.

При значительном снижении остроты зрения, вызванном органическими поражениями зрительного анализатора, применяют телескопические очки (), которые состоят из системы линз и действуют подобно биноклю, увеличивая видимые размеры предметов.

Оформление рецептов на очки. В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы - собирательная (+), или convex, и рассеивающая (-), или concave, и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид астигматизма, оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе TABО.

Во избежание ошибок, которые возможны при изготовлении очков, очень важно отметить на схеме, указанной в рецепте, направление оси цилиндра для каждого глаза раздельно.

В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в миллиметрах, которое определяют с помощью линейки с миллиметровыми делениями () путем измерения расстояния от наружного лимба одного глаза до внутреннего лимба другого.

При этом больной должен смотреть прямо перед собой и фиксировать глазами какой-либо отдаленный предмет. В рецепте на сложные очки врач дает дополнительные указания оптику о необходимых линзах, индивидуальных особенностях лица и положения глаз больного (расстояние от задней поверхности линзы до глаза, расстояние от центра переносицы до центра очков, ширина и высота переносицы, расстояние между висками и основаниями ушных раковин, длина заушника).

При назначении очков следует учитывать и то, что они служат не только для коррекции зрения, но и являются средством косметики, предметом моды.



Глава 5. Заболевания век

В общей структуре заболеваемости органа зрения болезни век составляют около 10%. Своеобразные морфологические особенности строения век определяют и своеобразие их патологии. Особо выделяются заболевания кожи и краев век, желез хряща, мышечного и сосудисто-нервного аппарата.

ОТЕК ВЕК

Отек век встречается очень часто, являясь симптомом не только местных, но и общих заболеваний, и нередко беспокоит больного больше чем вызвавшее его заболевание. Отек век может быть воспалительного и невоспалительного характера. Воспалительный отек характеризуется выраженным покраснением кожи, повышением местной температуры, болезненностью при пальпации. Иногда при ощупывании отечного века обнаруживают место уплотнения и болезненности (при ячмене, рожистом воспалении, дакриоцистите, фурункулезе).

Воспалительный отек век

Холодные невоспалительные отеки век при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек всегда двусторонние, сильнее выражены по утрам, как правило, сочетаются с отеками ног, асцитом. Отек век может быть одним из первых симптомов этих заболеваний, указывающим на необходимость тщательного общего обследования больного.

Невоспалительный отек век

Отек Квинке является аллергическим заболеванием с реакцией немедленного типа. Обычно возникает у детей на фоне полного здоровья и появляется неожиданно в области век, чаще и выраженнее - на верхнем веке. Отек весьма значительный, бледный, совершенно безболезненный, как правило, односторонний. Причиной развития является реакция на молоко, цитрусовые плоды, шоколад, лекарственные препараты, пыльцу растений и другие раздражители. Он исчезает бесследно через несколько часов, реже - суток, возможны рецидивы. Патофизиологически рассма-тривается как кратковременный локальный ангионевротический стресс.

Отек Квинке

Лечение. Устранение причины возникновения. Назначают внутрь и парентерально противоаллергические и антигистаминные препараты. Кожу век смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью, в глаз закапывают 0,1% раствор дексаметазона в начале заболевания через час, затем 3-5 раз в день. Проводят системную десенсибилизирующую терапию.

Отек века от укуса насекомого. В летнее время отек век может возникать после укуса пчелы, осы и других насекомых. В этих случаях на фоне отечного века всегда можно отыскать место укуса: бледноватую папулу с геморрагическим точечным центром. Лечение обычно не требуется: через несколько часов отек самопроизвольно исчезает.

Отек века от укуса насекомого

АБСЦЕСС ВЕКА

Абсцесс века вызывается гноеродными микробами, чаще всего после инфицированных повреждений. Причинами абсцесса могут быть местные гнойные воспаления: ячмень, фурункул, язвенный блефарит. Воспаление может переходить с пограничных областей и возникать метастатически при септических очагах в других органах.

Абсцесс развивается остро с нарастающей разлитой инфильтрацией подкожной клетчатки

Веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация резко болезненна. В стадии некроза и расплавления тканей появляется флюктуация. Через кожу просвечивает желтоватого цвета гной. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться, после чего явления воспаления стихают. При локализации абсцесса в медиальной части века возможны серьезные осложнения: тромбоз орбитальных вен с развитием орбитального целлюлита и тромбоза кавернозного синуса.

Лечение. В начале стадии инфильтрата назначают сухое тепло, УВЧ. В конъюнктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацил-натрия или антибиотика широкого спектра действия не реже 5-6 раз в день. Необходимо назначить сульфаниламиды внутрь и антибиотики внутримышечно.

При появлении флюктуации абсцесс вскрывают горизонтальным разрезом кожи, проводят дренирование полости, накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, антибиотиками.

БЛЕФАРИТ

Блефарит (blepharitis) - воспаление краев век - является одним из наиболее частых и исключительно упорных заболеваний глаз. Заболевание может продолжаться многие годы в виде простой чешуйчатой и язвенной форм.

...