Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Краткий учебник

Автор-составитель:

Заслуженный деятель науки Удмуртсой Республики, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ижевской государственной медицинской академии З.М. Сигал;

Новое издание краткого учебного пособия по топографической анатомии и оперативной хирургии выполнено в соответствии с образовательной программой медицинских ВУЗов России. Освещены современные понятия о хирургической анатомии тела человека, а также возможные пороки развития. Включены современные виды оперативных вмешательств при различных патологиях, в том числе их техника, особенности и возможные осложнения. Автор включает графы логических структур по разделам топографии и операциям. Этим достигается методическое изучение предмета.

Учебное пособие может быть использовано студентами III-IV курсов лечебного, педиатрического и стоматологических факультетов, а также для начинающих специалистов.

Введение

Назначение, содержание и место дисциплины в системе высшего медицинского образования.

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия - наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием. Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия). Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально - хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами. Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург, прежде чем он начнет оперировать на людях, должен проделать все типовые операции на животных. Оперативная хирургия относится к блоку хирургических дисциплин и блоку дисциплин, обеспечивающих фундаментальные теоретические знания, на базе которых строится вся подготовка будущего врача - специалиста. Оперативная хирургия является одной из основных базовых дисциплин и, кроме того, базируется на следующих дисциплинах: 1. Общая хирургия. 2. Топографическая анатомия. Основные положения оперативной хирургии должны быть использованы в дальнейшем при изучении следующих дисциплин: хирургия, акушерство, гинекология, нейрохирургия.

Вклад отечественных ученых.

Илья Васильевич Буяльский (1789 - 1866) - русский анатом и хирург. С 1829 г. занимал должность управляющего Хирургическим инструментальным заводом и много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. Им предложен хирургический инструмент для оттеснения тканей без их повреждения, представляющий собой слегка изогнутую неширокую лопаточку овальной формы с гладкой поверхностью и тупыми краями, снабжённую плоской ручкой (лопатка Буяльского). Внедрено дренирование околопузырного пространства при мочевых затёках или для их предупреждения, осуществляемое через запирательное отверстие. Буяльскому принадлежит одно из первых в отечественной литературе руководств по судебной медицине. Наиболее значительное произведение Буяльского - Анатомико - хирургические таблицы, вышедшие в трёх частях (1828, 1835, 1852), - первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии. Общее количество работ Буяльского достигает 100, среди них анатомические атласы и руководства.

Николай Иванович Пирогов(1810-1881) - русский хирург, занимался клинической хирургией, анатомией и экспериментальной хирургией. В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций. Он опубликовал "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)". Исследования, проведенные Н.И. Пироговым. Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований. Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

Александр Алексеевич Бобров (1850 - 1904) - хирург. Разработал аппарат для подкожного или внутримышечного введения жидкости путём создания небольшого избыточного давления в градуированном сосуде с вводимой жидкостью нагнетанием в него воздуха. Им также предложена хирургическая операция при паховых грыжах, направленная на укрепление передней стенки пахового канала, заключающаяся в подшивании внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке над семенным канатиком с последующим сшиванием краёв апоневроза наружной косой мышцы. По его инициативе в Алупке был создан детский костнотуберкулёзный санаторий, ныне носящий его имя. анатомия хирургический тело

Пётр Иванович Дьяконов (1855 - 1908) - русский хирург. Занимался проблемами онкологии, антисептики, хирургического лечения желчнокаменной болезни и желчных путей, детской хирургии, вопросами ранних движений и раннего вставания больных, обезболивания при хирургических операциях, вопрос об операции грыжи, один из пионеров асептики и пластической хирургии в России, предложил ряд новых оперативных приёмов, изобретатель и рационализатор хирургического инструментария. Создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев. Был одним из организаторов ряда всероссийских и международных съездов хирургов, являлся активный участником Пироговских съездов русских врачей. В 1891?1895 гг. основал и редактировал журнал "Хирургическая летопись" совместно с Н.В. Склифосовским. С помощью А.П. Чехова начал в 1897 г. издание журнала "Хирургия", редактором которого оставался до конца жизни.

Сергей Петрович Фёдоров (1869 - 1936) - выдающийся российский и советский хирург, доктор медицинских наук, профессор, основатель крупнейшей отечественной хирургической школы, "отец русской урологии". В начале своей научной деятельности занимался вопросами бактериологии и иммунологии. В 1892 году первым в России приготовил и применил для лечения больных холерный антитоксин, а затем столбнячный токсин и антитоксин. В 1893 году приготовил лечебную противостолбнячную сыворотку. В 1903 году возглавлял кафедру госпитальной хирургической клиники Военно-медицинской академии и внёс большой вклад в модернизацию учебной, лечебной и научной работы, повышение уровня профессиональной подготовки врачей. Им были разработаны новые операции: пиелотомия "in situ", субкапсулярная нефрэктомия, предложены новые хирургические инструменты (специальный инструментарий для трепанации черепа, зажимы для остановки кровотечения из твёрдой мозговой оболочки, ректоскоп, набор инструментов для операций на жёлчных путях). Внимание уделял С.П. Фёдоров и хирургии органов брюшной полости, особенно хирургии желудка. В 1904 году он впервые использовал для общей анастезии открытый фармакологом Н.П. Кравковым внутривенный гедоналовый наркоз, что послужило началом широкого применения неингаляционного наркоза и дало мощный толчок развитию полостной хирургии. В 1907 году избран председателем Российского урологического общества. В 1909 году за достижения в научной и практической деятельности был удостоен звания почётного лейб-хирурга, а в конце 1912 года утверждён в должности лейб-хирурга императорской семьи. В 1921 году совместно с Я.О. Гальперном подготовил и организовал создание первого советского хирургического журнала "Новый хирургический архив", издававшегося на протяжении 20 лет. Совместно с С.С. Гирголавом и А.В. Мартыновым являлся редактором 9-томного руководства по практической хирургии. В 1929 году возглавил Институт хирургической невропатологии (ныне Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова).

Алексей Васильевич Мартынов (1868 - 1934) - российский хирург, заслуженный деятель науки России. Автор нескольких трудов по хирургическому лечению болезней печени, жёлчных путей, щитовидной и поджелудочной желёз, облитерирующего эндартериита. Предложил модификацию пластики грыжевых ворот, резекции зоба, а также симптом при подковообразной почке. Создал научную школу.

Пётр Александрович Герцен (1871-1947) - советский хирург, организатор здравоохранения, создатель крупной хирургической школы, один из основоположников онкологии в СССР, доктор медицины, профессор, член-корреспондент Академии наук СССР, почётный член Французской академии хирургии, член Международного общества хирургов. Написал около 100 научных работ, в их числе 5 монографий. Среди них особое значение имеют работы "К вопросу о технике холецистэнтеростомии" (1903), "Хирургическое лечение травматических аневризм" (1911), "Введение в клинику хирургических форм рака" (1930), "Рак молочной железы" (1930), "О кровотечениях" (1940). Им было предложено 16 оригинальных способов и модификаций хирургических операций, в их числе операция по формированию искусственного предгрудинного пищевода из тонкой кишки (1907), холецистэктомия, внутрибрюшинная фиксация прямой кишки при её выпадении, операции при бедренных грыжах, по поводу передних мозговых грыж, закрытия свищей околоушной слюнной железы и другие. Хирург широкого диапазона, Герцен внёс весомый вклад в изучение и разработку проблем хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, кровеносных сосудов, а также онкологических, урологических и кардиохирургических проблем. Он получил всемирную известность после публикации своих работ "Переломы черепа у детей", "О нагноениях при брюшном тифе", "О шве сердца при его ранении"

Николай Нилович Бурденко (1876 - 1946) - русский и советский хирург, организатор здравоохранения, основоположник российской нейрохирургии, главный хирург Красной Армии в 1937 - 1946 годы, академик АН СССР (1939 год), академик и первый президент АМН СССР (1944--1946). В годы войны Бурденко создал стройное учение о ране, предложил эффективные методы хирургического лечения боевых травм. В мае 1944 года разработал подробную инструкцию по профилактике и лечению шока. В борьбе с раневыми инфекциями он применял первые антибиотики - пенициллин и грамицидин. Вскоре по его настоянию эти препараты стали применять хирурги всех военных госпиталей. В 1942 году впервые в мировой медицине предложил лечить гнойные осложнения после ранений черепа и мозга путём введения раствора белого стрептоцида в сонную артерию. С 1943 года таким же способом Н.Н. Бурденко стал применять сульфидин, а с 1944 года - пенициллин. Вторичный шов как элемент восстановительной хирургии стал шире применяться по настоянию Бурденко, что позволило возвращать раненых в строй в более короткие сроки. Создал школу хирургов экспериментального направления, разработал методы лечения онкологии центральной и вегетативной нервной системы, патологии ликворообращения, мозгового кровообращения и др. Производил операции по лечению мозговых опухолей. Впервые разработал более простые и оригинальные методы проведения этих операций, сделав их массовыми, разработал операции на твёрдой оболочке спинного мозга, производил пересадку участков нервов. Разработал бульботомию - операцию в верхнем отделе спинного мозга по рассечению перевозбуждённых в результате травмы мозга проводящих нервных путей. Известны методы проведения хирургических операций, названные именем Бурденко: Метод Бурденко - закрытие повреждения в стенке верхнего сагиттального синуса с использованием лоскута из наружного листка твердой оболочки головного мозга. Васкуляризация печени по Бурденко - подшивание большого сальника к фиброзной оболочке печени для улучшения её кровоснабжения. Операция Бурденко: при повреждении плечевого сплетения наложение анастомоза между диафрагмальным и кожно-мышечным или срединным нервом; ампутация поражённой анаэробной инфекцией конечности без наложения жгута, с перевязкой сосудов на месте пересечения кости и оставлением раны открытой; ампутация конечности c гемостазом сосудистой сети нервов (обработкой культи нерва 5% раствором формалина или 96% спиртом) для предупреждения болей.

Виктор Николаевич Шевкуненко (1872 - 1952) - генерал-лейтенант медицинской службы, доктор медицины, экстраординарный профессор, академик АМН СССР. Руководил кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 1912 по 1948 год. Научная деятельность В.Н. Шевкуненко посвящена вопросам типовой и возрастной анатомии человека. Практическим результатом учения В.Н. Шевкуненко стало обоснование ряда оперативных доступов к различным органам, разработанных им и его учениками с учётом типовых, половых и возрастных топографо-анатомических особенностей человека. Установил существование крайних форм в строении органов и объяснил их происхождение с эволюционных позиций. В.Н. Шевкуненко и его ученики внесли большой вклад в изучение венозной и периферической нервной систем. Известны его работы по иннервации органов пищеварительной системы, ортопедии. Сталинскую премию первой степени получил за "Атлас периферической нервной и венозной систем". Автор 50 научных трудов, в том числе первого отечественного капитального руководства по оперативной хирургии (в трех томах) и руководства по топографической анатомии, редактор раздела "Хирургия" 1-го издания БМЭ, заместитель главного редактора "Энциклопедического словаря военной медицины". Под его редакцией вышел "Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией" (1951), переведённый на многие иностранные языки.

Владимир Васильевич Кованов (1909 - 1994 год) - советский хирург и анатом, академик и вице-президент АМН СССР. Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно - сосудистой хирургии и изучение "мягкого остова" тела - фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо - экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий. Основные труды посвящены лечению ран грудной клетки, анаэробной инфекции, травматическому шоку, организации хирургической работы в войсковом районе, анатомии фасций и клетчаточных пространств, хирургии сердца и сосудов, пересадке органов и тканей. Разработал способ внутрисосудистого введения лекарств, предложил ряд оригинальных методик (шов сосудов, коррекция митральной недостаточности, пластика жёлчных путей).

Евгений Михайлович Маргорин (1908 - 1984), анатом, хирург. Доктор медицинских наук, профессор. Один из авторов монографии "Хирургическая анатомия груди". Много работал в области топографической анатомии, военно-полевой хирургии, нейрохирургии; внес большой вклад в развитие возрастной анатомии (прежде всего анатомии новорожденных). Выпустил книгу Оперативная хирургия детского возраста.

Георгий Ефимович Островерхов (1904 - 1990) - крупный советский учёный в области клинической анатомии и экспериментальной хирургии, член-корреспондент АМН СССР, профессор. Автор более 250 научных работ по различным вопросам хирургии, клинической анатомии и высшего медицинского образования, в том числе 8 монографий. Основными являются: 1) Опыт хирургического лечения огнестрельных повреждений периферических нервов. 2) Восстановительные операции при повреждениях нервных стволов конечностей. 3) Трансумбиликальная портогепатография. 4) Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. 5) Нервные дистрофии лёгких.6) Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 7) Лекции по оперативной хирургии.

Основные понятия и определения топографической анатомии:

Область тела - искусственно выделяемая на поверхности тела зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих анатомических образований. Границы области - отделяют одну область от другой или соответствуют контуру внутреннего органа на поверхность тела. Их проводят с помощью внешних ориентиров. Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость). Внутренние ориентиры - определение анатомических образований, которые в последующем используются в операциях для поиска каких-либо артерий. Например, внутренним ориентиром в брюшной полости являются связки брюшины, определив печеночно-дуоденальную связку сразу можно найти сальниковое образование, располагающееся позади неё, а в её толще - общий желчный проток и воротную вену. Пузырный и общий желчные протоки и являются внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной артерии.

Проекция анатомических образований на поверхность кожи - это контур органа или его части на поверхности тела, связанный с системой внешних ориентиров.

Слои областей и их характеристика - послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на свойства, которые имеют практическое значение. Так, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.

Голотопия - составная часть топографии органа: положение органа в части тела и топографической области. Скелетотопия - составная часть топографии органа: отношение органа к частям скелета. Синтопия органов и основных анатомических образований - определение положение объекта (органа) к соседним анатомическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям). Фасциальное влагалище - вместилище для мышцы, сухожилия, сосудисто - нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями. Клетчаточное пространство - объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей.

Сосудисто-нервный пучок - совокупность магистральной артерии, одной или двух сопутствующих вен, лимфатических сосудов, нерва, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем, и кровоснабжающих, дренирующих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган. Коллатеральное кровообращение - боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах), может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях. В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.).

Зоны чувствительности и двигательной иннервации нервными стволами - зоны и области тела, которые иннервируются определенными нервами, при повреждении которых оказывается влияние на двигательную и чувствительную активность.

Лимфатические сосуды - сосуды, состоящие из слившихся лимфатических капилляров, по которым в организме происходит отток лимфы из тканей и органов в венозную систему (в крупные вены в нижних отделах шеи); часть лимфатической системы. Стенка лимфатического сосуда состоит из трёх слоев: наружного, представленного соединительнотканной оболочкой, среднего, состоящего из клеток гладкой мышечной ткани, и внутреннего, сложенного эндотелиоцитами. У лимфатических сосудов есть клапаны, задача которых - обеспечивать ток лимфы от периферии к центру. Расстояние между клапанами может составлять 2--15 мм и зависит от диаметра сосуда. В стенках крупных лимфатических сосудов есть нервные окончания и мелкие кровеносные сосуды.

Регионарные лимфатические узлы - лимфоузлы, принимающие лимфу от определенной области или органа (например, паховые лимфоузлы являются регионарными для нижней конечности).

Учение Шевкуненко об индивидуальной и возрастной изменчивости органов и систем человека. Основное направление научной деятельности - создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой - индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного.

Виды прикладной анатомии и их содержание. Клиническая анатомия - направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. Хирургическая анатомия - направление анатомии, изучающее строение органов и областей тела человека применительно к запросам хирургии, главным образом с целью образования оперативных доступов и приемов. Проекционная анатомия - направление анатомии, изучающее проекцию органов на поверхность тела человека. Ориентирная анатомия - направление анатомии, изучающее основные анатомические ориентиры, облегчающие обнаружение важных мелких анатомических деталей.

Методы исследования топографической анатомии клинических условиях и на трупе человека. Выбор метода зависит от задачи исследования.

1) Метод препарирования, рассечения - применяется при изучении внешнего строения и топографии крупных образований. Объекты, видимые при увеличении до 20-30 раз, могут быть описаны после их макро-микроскопического препарирования. Метод имеет ряд разновидностей: препарирование под падающей каплей, под слоем воды. Он может дополняться разрыхлением соединительной ткани различными кислотами, окраской изучаемых структур (нервов, желез), наполнением трубчатых систем окрашенными маслами.

2) Метод инъекции - часто сочетается с рентгенографией, если инъекционная масса задерживает рентгеновские лучи, с просветлением, когда объект после спец. обработки делается прозрачным, а инъецированные сосуды или протоки делаются контрастными, непрозрачными. Широко используются инъекции сосудов, протоков и полостей с последующим растворением ткани в кислотах (коррозионный метод). В результате получают слепки изучаемых образований.

3) "Пироговские срезы" - расположение какого-либо органа по отношению к другим анатомическим образованиям исследуют на распилах замороженного тела, получивших такое название по имени Пирогова, впервые применившего метод распила.

4)Гистопография - полученные на "пироговских срезах" данные могут быть дополнены сведениями о тканевых соотношениях, если изготовить срез толщиной, измеряемой микрометрами, и обрабатывать его гистологическими красителями. Такой метод носит название гистолографии.

5) Графическая или пластическая реконструкция - по серии гистологических срезов и гистолографии можно восстановить изучаемое образование на рисунке или объемно.

6) Гистологические и гистохимические методы - когда объект исследования может быть обнаружен при увеличениях разрешаемых световым микроскопом.

7) Электронная микроскопия - позволяет видеть структуры столь тонкие, что они не видны в световом микроскопе. Перспективен метод сканирующей электронной микроскопии, дающий объемное изображение объекта исследования как при малых, так и при больших увеличениях. Все эти методы применяются при работе с трупом. Но при изучении анатомии главным объектом должен быть живой организм. Современная техника еще не позволяет глубоко исследовать структуру живого человеческого тела и изучение трупа остается ведущим направлением. Но существуют методы, применяемые для исследования трупа и для исследования живого человека. Эти методы связаны с применением рентгеновских лучей и эндоскопия. Их используют тогда, когда необходимо уточнить диагноз. Новейшие методы рентгенологического исследования: электрорентгенография, компьютерная томография, рентгеноденсимметрия. Многие вопросы анатомии решаются в экспериментах на животных. Такие эксперименты сыграли и продолжают играть большую роль в познании строения и функции как отдельных органов, так и организма в целом.

Основные понятия и определения оперативной хирургии.

Анатомо-физиологические основы оперативной хирургии - совокупность анатомических и физиологических структур, основываясь на которых, проводятся операции, выбирая проекционные доступы и наиболее выгодные разрезы.

Элементарные действия в оперативной хирургии: рассечение и разъединение тканей; перевязка тканей и органов; перемещение (дислокация) тканей и органов; соединение тканей; извлечение из организма инородных тел и патологических образований; -имплантация (временная или постоянная) инородных тел; химическая и физическая деструкция тканей; инфильтрация тканей жидкостями; прокол тканей и органов; операционные диагностические приемы.

Хирургический прием - период хирургической операции, заключающийся в выполнении основной ее задачи (диагностика заболевания, лечение). От названий оперативных приемов образуются названия операции. Существуют следующие оперативные приемы: рассечение органа - -томия; шов органа - -рафия; наложение свища - -стомия или соустья - -анастамоз; удаление части органа - резекция; удаление органа - эктомия, ампутация, экстирпация; усечение конечности - ампутация, экзартикуляция; пересадка органа - трансплантация; протезирование органа - эксплантация.

Этапы операции. Оперативный доступ - этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства. Требования к оперативному доступу: 1) достаточное обнажение органа; 2) малая травматичность; 3) хорошее заживление операционной раны; 4) косметичность операционного рубца. Критерии оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности. Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Завершение операции - последний этап, производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж.

Классификация хирургических операций. По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические. По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одномоментные, двухмоментные, многомоментные.

Понятие о многоэтапных, симультанных, микрохиргических, эндоскопических, эндоваскулярных, косметических и эстетических операциях. Многоэтапные операции - операции из-за тяжести состояния больного выполняются в 2 и более этапа. Так, при опухоли толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется либо обходной анастомоз, либо разгрузочная стома. После стабилизации состояние больного выполняют 2-й этап - удаление части кишки с опухолью. Симультанные операции (повторные операции) - то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах (например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно). Микрохирургические операции - метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии. Эндоскопические операции - это хирургические операции, проводящиеся через небольшой разрез (прокол диаметром не более 0,5 см). В разрез по специальной трубке вводятся эндоскопические инструменты, чьи размеры не превышают 5 мм в диаметре, и лапароскоп, передающий на монитор весь процесс операции. Проводятся с помощью специальных эндохирургических инструментов. Эндоваскулярные операции - хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов. Вмешательства производятся без разрезов - через пункцию небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в рентгенооперационной. В большинстве случаев не требуется наркоз, выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Операционный риск, болевой синдром, время восстановления, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижены. Косметические операции - хирургическая коррекция врожденных, приобретенных или процессов, вызванных процессом старения. Он использует такие методы, как трансплантация и удаления тканей и имплантатов, чтобы добиться восстановления или модификации поверхностных структур, влияющих на телесные формы и функции.

Эстетические операции в основном предназначены для изменения структуры тела или отдельных органов с целью улучшения внешности пациента, применение методов пластической хирургии с целью улучшения внешности, а некоторые из них могут выполняться и в восстановительной хирургии.

Особенности операций у детей. Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети, в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.

Дети хуже взрослых переносят и кровопотери. Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями.

Хирургический инструментарий и его классификация.

Хирургический инструмент - специально изготовленный инструмент для использования во время хирургических вмешательств. Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину. Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

Все инструменты для хирургического вмешательства подразделяются на 5 групп:

1) Инструменты для разделения тканей. Скальпели имеют несколько подвидов - остроконечные и брюшистые, которые могут быть большие, средние и маленькие. Все зависит от длины лезвия. Остроконечные скальпели могут быть только средней длины. Современная хирургия в настоящее время все чаще использует скальпели с лезвиями, которые можно сменить или же одноразовые скальпели.

- Хирургические ножницы различают по форме режущей поверхности. Они бывают изогнутыми по ребру, прямыми и изогнутыми по плоскости.

- Сосудистые ножницы имеют укороченные режущие поверхности, но в тоже время и удлиненные бранши. Существуют в хирургии и ножницы вспомогательные - ими разрезают разного рода повязки.

- Хирургические ножи подразделяются на: резекционные и ампутационные. Сюда же следует относить и дрель со спицами, кусачки, молоток, сверла и прочие инструменты.

2) Захватывающие инструменты. В современной медицине существует множество зажимов, отличающихся по длине, форме и толщине, потому что они предназначены для различных функций. Бывают кровоостанавливающие зажимы, для захвата перевязочного материала и для захватывания и удержания различных тканей. Одним из самых распространенных фиксирующих зажимов является корнцанг, при помощи которого подают перевязочный материал, инструменты и прочие манипуляции. Также очень распространено использование пинцетов, которые могут быть анатомическими, лапчатыми и хирургическими.

3) Инструменты, способствующие защите тканей от повреждений. Сюда нужно отнести такие инструменты, как зонд Кохера, ретрактор, желобоватый зонд, лопаточки Ревердена и Буяльского.

4) Инструменты, которые способствуют расширению ран - это разнообразные виды крючков, ранорасширители, печеночное и брюшное зеркала, ректальные зеркала, трахеорасширитель Труссо и роторасширитель.

5) Инструменты, предназначенные для соединения тканей - хирургические иглы. Они могут быть прямые и изогнутые, режущие и круглые. Также бывают атравматические иглы, которые предназначены для одноразового использования. Также существую аппараты для соединения поврежденных тканей.

Шовный материал.

Хирургический шовный материал - представляет собой нить, применяемую с целью соединения тканей с образованием рубца, или эпителизации. Требования: шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях; шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность; шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения; нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объемной и склеиваться с окружающими тканями; должна быть универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств; атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани; должно быть отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм; отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами и многое другое.

В зависимости от способности к биодеградации нити подразделяются на: 1) рассасывающиеся (производные полигликолевой кислоты, полидиоксанона, Е-капролактама, полиглекапрона, кетгут, синтетические рассасывающиеся материалы), 2) нерассасывающиеся (полиэфиры, или лавсан, полиолефины, фторполимерные материалы), 3) условно рассасывающиеся (полиамиды, или капрон, шелк, полиуретаны).

Биодеградация нити в тканях может происходить двумя путями: ферментативным (кетгут и условно рассасывающиеся материалы) и путем гидролиза (современные рассасывающися материалы). Более оптимален гидролиз, так как он происходит без привлечения протеолитических ферментов, а, следовательно, характеризуется минимальной воспалительной реакцией.

Сшивающие аппараты в хирургии кровеносных сосудов, органов желудочно-кишечного тракта, легочной и кардиохирургии.

Это полуавтоматические устройства, предназначенные для соединения тканей при оперативном вмешательстве. Они обеспечивают прочность и герметичность шва, точное сопоставление краев ткани.

- ушиватель кровеносных сосудов с ножом УКСН-25Б. Предназначен для ушивания кровеносных сосудов с одновременным их пересечением при хирургических операциях;

- ушиватель сосудов УС-30Б. Предназначен для ушивания кровеносных сосудов при хирургических операциях на сердце, легких и органах брюшной полости путем создания герметичной культи при пересечении сосуда;

- ушиватели бронхов УБ-25, УБ-40. Предназначен для ушивания культи бронха П-образными металлическими скобками при резекции легкого;

- ушиватель ткани легкого УТЛ-110. Предназначен для ушивания ткани легкого и органов пищеварительного тракта механическим скобочным швом. Принцип действия аппарата заключается в том, что ушиваемый орган располагается между рабочими частями аппарата и прошивается П-образными скобками, зазор прошивания выбирается предварительно с помощью оригинального устройства, имеющего индикацию зазора прошивания;

- сшиватель-ушиватель органов СУО-70. Предназначен для наложения боковых желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, прошивания органов пищеварительного тракта, легкого и других оперируемых органов четырехрядным швом с рассечением вдоль на два двухрядных шва, обеспечивающих одновременно ушивание культи и отсекаемой части. Принцип действия основан на сжатии до зазора прошивания сшиваемой ткани между губками упорной и скобочной половин с последующим прошиванием её П-образными металлическими скобками. Скобки, выходя из пазов на губке скобочной половины, прокалывают ножками слой сжатой ткани, и, попадая в лунки на губке упорной половины, загибаются в В-образную форму, прочно соединяя сшиваемую ткань;

- ушиватель глотки УГ-70. Предназначен для ушивания глотки при ларингоэктомии, может быть использован для ушивания других органов и тканей, например, желудка, кишок, тканей легкого. Принцип дейстия заключается в том, что ушиваемый орган располагается между рабочими частями ушивателя, сдавливается до зазора прошивания и прокалывается скобками, ножки которых загибаются, образуя шов;

- аппарат для наложения боковых желудочно-кишечных анастомозов НЖКА-60. Он обеспечивает сшивание стенки желудка с кишкой и сшивание кишок между собой однорядным погружным швом через все слои.

Способы местного обезболивания. Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Инфильтрационная анестезия соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестетика, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении его раствор анестетика будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно. Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся. Тугая инфильтрация тканей раствором анестетика осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильстрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина.

Проводниковая анестезия. Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Применяют 2--3%-ный раствор новокаина, тримекаина и другие растворы анестетиков по 5, 10, 20 мл на каждый нерв в зависимости от его толщины.

Наибольшее распространение получили:

- анестезия по Лукашевичу-Оберсту - при операциях на пальцах;

- анестезия по Усольцевой - при операциях на кистях;

- блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности;

- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

Осложнения. Проводниковая анестезия, как и любая другая медицинская манипуляция, не лишена риска осложнений. В зависимости от типа выполняемой процедуры и локализации нервного ствола осложнения могут включать: ранение соседних кровеносных сосудов, пневмоторакс, ранение нерва, разрыв грудного лимфатического протока, инфицирование места пункции, токсическое действие местногно анестетика, аллергические реакции на местные анестетики и адъюванты.

Футлярную анестезию производят на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Новокаин, распространяясь по фасциальным пространствам, обеспечивает надежную анестезию. Метод футлярной анестезии применяется для профилактики шока при транспортировке раненых с переломами.

Эпидуральная анестезия, она же "перидуральная" - один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация). Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Эпидуральная анестезия может применяться:

- для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах;

- как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимость опиоидов в случаях гинекологических (гистерэктомия) и других операций (лапаротомия);

- в качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией;

- для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней;

Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики - лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты, например, морфин, фентанил, промедол, бупренорфин. При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и её продолжительность лучше.

Спинномозговая анестезиия - вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов. Спинномозговая анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная анестезия, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции в субдуральное пространство анестетика быстро развивается чувство онемения в нижней части туловища. Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, миокардит, воспалительные заболевания кожи спины, деформации позвоночника и ряд других.