Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Каналы передней области запястья Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, содержимое: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее. Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья.

Каналы задней области запястья: Под retinaculum musculorum extensorum располагается 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц - разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал mm. extensores carpi longus et brevis 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis

Костно-фиброзные каналы ладонной поверхности пальцев образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками. Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие. Дистальная граница синовиальных влагалищ пальцев кисти определяется на уровне основания дистальной фаланги Проксимальная граница синовиальных влагалищ 2,3,4 пальцев определяется на уровне головок пястных костей. Проксимальная граница латерального и медиального синовиальных мешков кисти, являющихся продолжением синовиальных влагалищ соответственно 1 и 5 пальцев, определяется чаще всего на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Главный элемент сосудисто - нервного пучка - n. axillaris. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к recessus axillaris капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед. N. Axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость. На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

Сосудисто-нервные пучки подмышечной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка на поверхность кожи -- передняя линия роста волос (Н.И. Пирогов). У детей проекционная линия смещена кпереди от средней подмышечной линии. В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии в этом треугольнике отходит а. thoracica suprema и a. thoracoacromialis.В trigonum pectorale стволы плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются сверху и сзади, ниже и медиальнее располагается подмышечная вена. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica lateralis.В trigonum subpectorale пучки плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются медиально, латерально и сзади. Спереди a.axillaris располагается n. medianus, латеральнее - n. musculocutaneus, сзади - nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже - nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. От подмышечной артерии здесь отходят а. subscapularis,которая делится на. thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae,и a. circumflexa humeri anterior et posterior.А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча. А. circumflexa humeri anterior огибает шейку плечевой кости спереди.

Сосудисто-нервные пучки лопаточной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5--1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Ветви r. profundus a. transversae colli, a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг.

Сосудисто-нервные пучки подключичной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников: (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника. В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную.

Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: латеральный пучок, медиальный пучок и задний пучок. Из медиального пучка формируются N. ulnaris, медиальная ножка n. medianus, n.cutaneus medialis brachii et antebrachii. Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. axillaris. У новорожденных формирование пучков плечевого сплетения происходит в trigonum pectorale,а в послепубертатном периоде смещается на границу между trigonum pectorale и trigonum subpectorale. Проекция плечевой артерии проходит по прямой, проведенной от вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием m.biceps brachii. В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее - n. cutaneus antebrachu medialis. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь - глубокую артерию плеча,a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии.N. ulnaris на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя канал Пирогова В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название n. cutaneus antebrachii lateralis.

Сосудисто-нервные пучки задней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Стенки канала: плечевая кость, латеральная головка трехглавой мышцы. Вместе с нервом идет a. profunda brachii. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Проекционная линия a. Radialisпроходит от медиального края сухожилия m.biceps brachii к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях - соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья., в нижней трети нерв артерию не сопровождает. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Ramus superficialis n. Radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья. Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости.,и не сопровождается локтевым нервом. На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale. N. Ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris.N. medianus располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a пo выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi. Четвертый пучок -- самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки. Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale. У детей основные венозные стволы выделяются из венозной сети в дошкольном возрасте. Для запоминания особенностей иннерваци кожи пальцев необходимо знать мнемоническое правило: УМРУ.

Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды - из верхнего отверстия межкостной перепонки. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior.

Сосудисто-нервные пучки передней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия, а медиальнее и кзади от нее - локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Несколько дистальнее отходит короткая глубокая ветвь локтевой артерии. У самого основания hypothenar названные ветви нерва и артерии прободают его фасцию и уходят в глубину, в щель между m. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят затем в срединное ладонное ложе.

Сосудисто-нервные пучки задней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.

Сосудисто-нервные пучки ладони: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. Radialis и r. profundus a. Ulnaris. Располагается между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья. От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Поверхностная ладонная артериальная дуга arcus palmaris superficialis,образована a. Ulnaris et r. superficialis a.radialis. Располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев. Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует: mm. interossei palmares et dorsales, 3 и 4 червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.У детей глубокая артериальная дуга развита лучше поверхностной.

Сосудисто-нервные пучки тыльной поверхности кисти: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. А.. radialis, которая находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги. От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии 1) подмышечной артерии. При перевязке a. Axillaris коллатеральное кровообращение осуществляется через rete scapulae, или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии -a. transversa colli и a. suprascapularis; с ветвями подмышечной артерии -a. Thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae.2) плечевой артерии. Коллатеральное кровообращение при перевязке a. Brachialis развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с аа. recurrens radialis et ulnaris.3) Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет arcus palmaris profundus et superficialis, а также большого количества мышечных ветвей.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации

Подмышечный нерв. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Чувствительные волокна подмышечного нерва входят в состав верхнего латерального кожного нерва плеча и осуществляют иннервацию кожи наружной поверхности плеча.

Лучевой нерв. Иннервирует мышцы-разгибатели предплечьяразгибатели кисти и пальцев руки, мышцы, отводящие большой палец кисти, разгибатель указательного пальца, а также отвечает за чувствительность кожи тыльной поверхности лучевой стороны кисти, тыльной поверхности I и II пальцев, лучевой стороны III пальца, кроме дистальных и нерв средних фаланг II и III пальцев. Кожа задней поверхности плеча иннервируется задним кожным нервом плеча, отходящим от лучевого нерва. Кожа задней поверхости предплечья иннервируется задним кожным нервом предплечья, отходящим от лучевого нерва.

Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, сгибатель ногтевой фаланги IV и V пальцев, короткую ладонную мышцу, мышцу, приводящую большой и V палец, сгибающую основную фалангу Vпальца, противопоставляющую V палец, глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, червеобразные мышцы, мышцы сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев, ладонные и тыльные межкостные мышцы. Чувствительные волокна иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III, кожу в области гипотенара. Граница между зонами кожной иннервации лучевого и локтевого нервов на тыльной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 3 пальца.

Срединный нерв Двигательные волокна иннервируют круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, часть глубокого сгибателя пальцев, квадратный пронатор, короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, короткий сгибатель большого пальца и червеобразные мышцы. Чувствительные волокна иннервируют кожу в области лучезапястного сустава, тенара, 1, 2, 3 пальцев и лучевой стороны 4 пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев. Граница между зонами кожной иннервации срединного и локтевого нервов на ладонной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 4 пальца.

Мышечно-кожный нерв. Двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча, плечевую мышцу, клювоплечевую мышцу. Чувствительные волокна. Латеральный кожный нерв предплечья отходит от мышечно-кожного нерва и иннервирует кожу латеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

Плечевой сустав (articulatio humeri).

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Является шаровидным, многоосным. Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется по анатомической шейке плечевой кости. Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью сустава являются bursa subtendinea m. Subscapularis (заключена между шейкой лопатки и подлопаточной мышцей) и bursa m. coracobrachialis.К плечевому суставу латерально прилежит m.deltoideus, сзади - m.teres minor, m.supra - et infraspinatus, m.subscapularis, спереди и медиально - m. Coracobrachialis, m.subscapularis, m.pectoralis major et caput breve m.biceps brachii. Особенности у детей: суставная капсула натянута, клювоплечевая связка укорочена - объём движений ограничен. Суставная капсула по мере взросления становится более свободной.

Локтевой сустав, art. cubiti. Главными внешними ориентирами являются olecranon и надмыщелки плечевой кости. Образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади - над локтевой ямкой, а в боковых отделах - к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Локтевой нерв на уровне локтевого сустава располагается сзади между медиальным надмыщелком и olecranon,лучевой-спереди в латеральной локтевой борозде. Особенности у детей: образован не полностью сформированными суставными поверхностями, имеющими хрящевое строение. Связки развиты слабо

Лучезапястный сустав, art.radiocarpea. Образован radius и ossa scaphoideum, lunatum,triquetrum. Имеет две суставные поверхности: facies carpalis radii et discus triangularis; facies articularis radialis ossa scaphoideum, lunatum, triquetrum. Сустав эллипсоидный, простой. Вспомогательный аппарат отсутствует. Особенности у детей:все суставные элементы хрящевые.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы верхней конечности

Из верхней конечности и прилежащих тканей лимфа собирается в truncus subclavius данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает правый - в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый - в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов.Nodi lymphatici axillares расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные идут от V - III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы 2) латеральные следуют параллельно v. cephalica и впадают в nodi lymphatici axillares superficiales. Глубокие лимфатические сосуды несут лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа достигает глубоких подмышечных узлов.

Хирургическая анатомия врожденных пороков верхней конечности

Синдактилия - деформация, характеризующаяся полным или неполным соединением между собой нескольких пальцев на кисти в результате задержки нормального процесса расщепления сегментов. Существует деление синдактилии на формы: простую и сложную, полную или неполную. Простая имеет 4 группы: кожная, перепончатая, концевая и костная. Сложная форма встречается при сочетании с другими пороками развития конечностей.

Полидактилия - наличие добавочных пальцев, может сочетаться с другими аномалиями развития. Добавочные пальцы располагаются чаще по радиальному или ульнарному краю кисти, при этом они могут по строению приближаться к нормальным пальцам или представлять собой рудиментарные придатки.

Врожденная косорукость - стойкое отклонение кисти в сторону отсутствующей или недоразвитой кости предплечья - лучевая или локтевая косорукость. Нередко сочетается с другими аномалиями развития.

Врожденный радиоульнарный синостоз - деформация, проявляющая себя фиксированным положением дистального отдела предплечья в той или иной степени пронации.

Врожденное высокое стояние лопатки (деформация Шпренгеля) - порок развития плечевого пояса, выражающийся в изменении симметричности лопаток, угла лопаткиизменением степени отведения плеча, а также гипотрофией ромобовидной, трапецевидной мышц и мышц плечевого пояса.

Крыловидная лопатка - деформация лопатки в связи с недоразвитием или отсутствием ромбовидной, трапецевидной и передней зубчатой мышц (врожденная), а так же развивающаяся как последствие полиомиелита и паралича вышеуказанных мышц.

Топографическая анатомия нижних конечностей

Границы: нижняя конечность (extremitas inferior) ограничена спереди sulcus inguinalis, латерально - crista iliaca, сзади - линией, соединяющей spina iliaca posterior superior с coccyx, медиально-промежностно-бедренной складкой. Деление на области: ягодичная (regio glutea), бедро (femur), голень (crus), стопа (pes).

Ягодичная область. Границы: верхняя - crista iliaca, нижняя - sulcus glutealis, латеральная - линия, соединяющая верхнюю переднюю ость с большим вертелом, медиальная - os sacrum, os coccygis. Внешние ориентиры: гребень подвздошной кости, передняя и задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Бедро. Границы: верхняя - паховая связка и паховая складка, нижняя - линия, проведённая на 2 поперечных пальца выше надколенника, латеральная - линия, соединяющая передний край большого вертела с латеральным надмыщелком бедра, медиальная - вертикальная линия от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра. Внешние ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок и гребень, передний край большого вертела бедра, медиальный мыщелок бедра, надколенник; передняя группа мышц бедра, приводящие мышцы, паховая связка.

Колено. Границы: верхняя - поперечная линия, расположенная на 4 см выше верхнего края надколенника, нижняя - на уровне tuberositas tibiae. Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют regio genu anterior от regio genu posterior. Внешние ориентиры: надколенник, двуглавая и полуперепончатая мышцы, головки икроножной мышцы, поперечная кожная складка, головка малоберцовой кости, медиальный край большеберцовой кости и мыщелки бедренной кости.

Голень. Границы: верхняя - линия, проведённая через tuberositas tibiae, нижняя - линия, проведённая через основания лодыжек. Внешние ориентиры: передний край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости.

Стопа. Граница стопы - горизонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regiо dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры: malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюсневые кости.

Ягодичная область. Слои их характеристика: 1.Кожа (cutis). 2.Подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus). В ней разветвляются nn.clunium superiors, medii et inferiores. Мышечно-фасциальные ложа: 3. lamina superficialis fasciae gluteae покрывает большую ягодичную мышцу. 4. Поверхностный слой мышц: m. gluteus maximus 5. lamina profunda fasciae gluteae отделяет большую ягодичную мышцу от глублежащей жировой прослойки. 6. stratum adiposum 7. Средний слой мышц: m. gluteus medius; m. piriformis; m. gemellus superior et inferior-между ними залегает tendo m. obturatorii interni; m. quadratus femoris.8. Глубокий слой мышц: m. gluteus minimus; m. obturatorius externus. 9. Костная основа таза: facies posterior sacri, ossa coxae. Клетчаточные пространства: подъягодичное пространство сообщается: через над- и подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза; через малое седалищное отверстие c седалищно - прямокишечной ямкой; через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы с латеральной и передними областями бедра; по ходу седалищного нерва - с клетчаткой заднего фасциального ложа бедра.

Бедро. Слои передней области бедра и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus, 3. Fascia superficialis, 4. Fascia lata отдает 3межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, которые разделяют подфасциальное пространство бедра на мышечно-фасциальные ложа: переднее, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, содержащее мышцы-сгибатели, медиальное, содержащее приводящие мышцы бедра 5. Поверхностный слой мышц передней области бедра образует 2 треугольника- медиальный и латеральный. Trigonum femorale mediale ограничен изнутри m.gracilis, снаружи-m.sartorius, сверху-lig.inguinale. Trigonum femorale laterale ограничен изнутри m.sartorius, снаружи m.tensor fasciae latae, снизу горизонтальной линией, граничащей с regio genus. В медиальном залегают 3мышцы: снаружи-m.iliopsoas, медиальнее-m.pectineus,ещё медиальнее-m.adductor longus. Клетчатка медиального фасциального ложа бедра сообщается счерез запирательное отверстие с предпузырным или боковым клетчаточным пространством малого таза. В латеральном поверхностно залегают 3головки m.quadriceps femoris. 6.Глубокий слой мышц: в trigonum femorale mediale-m.adductor brevis и ещё глубже-m.adductor minimus; в trigonum femorale laterale-m.vastus intermedius и m.articularis genus.

Слои задней области бедра и их характеристика: 1.Derma, 2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia lata, 5.Поверхностный слой мышц:m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus. Мышцы бедра: передняя группа: m. quadriceps femoris состоит из m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis et m.vastus intermedius, m.sartorius. Задняя группа: m.semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris, состоящая из caput longum и caput breve. Медиальная группа: m.pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor major, m. gracilis.Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен сверху lig.inguinale, снаружи m. sartorius, внутри m. adductor longus. В нём расположены a,v,n femoralis.

Клетчаточные пространства: клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается со следующими пространствами: вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей, внизу с клетчаткой подколенной ямки, через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра.

Колено. Слои передней области колена и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis между листками содержит bursa subcutanea praepatellaris и bursa subcutanea infrapatellaris, расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости. 4.Fascia propria представляет собой продолжение fascia lata бедра, снизу переходит в fascia cruris. Под собственной фасцией может быть расположена bursa subfascialis prepatellaris. 5. Tendo m. quadricipitis femoris перебрасывается через надколенник и превращается в lig. patellae. В этом же слое с боков от надколенника располагаются retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагаться bursa subtendinea praepatellaris.6.Patella представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенника под сухожилием четырёхглавой мышцы-bursa suprapatellaris, сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена bursa infrapatellaris profunda, содержащая corpus adiposus infrapatellare.

Слои задней области колена и их характеристика: 1.Cutis. 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis. 4.Fascia poplitea представляет собой продолжение широкой фасции бедра, книзу переходит в fascia cruris. 5.Fossa poplitea. Медиально и сверху подколенную ямку ограничивают m. semimembranosus et m. semitendinosus, латерально и сверху - m. biceps femoris, снизу латерально и медиально - соответственно caput laterale et caput mediate m. gastrocnemii. 6. Facies poplitea femoris, задняя поверхность капсулы коленного сустава с lig. popliteum obliqum и m. popliteus образуют дно подколенной ямки.

Клетчаточные пространства: жировая клетчатка подколенной ямки сообщается: наверху - по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра; черезз hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов - с клетчаткой передней области бедра;книзу через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Голень. Слои голени и их характеристика:1.Сutis, 2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia cruris - продолжение fascia lata бедра, внизу переходит в fascia dorsalis pedis. Фасция голени отдаёт septum intermusculare anterior et septum intermusculare posterior. На передней поверхности голени образуется 2 Мышечно-фасциальных ложа: переднее и латеральное. Сompartimentum cruris anterius ограничено спереди собственной фасцией, сзади-межкостной мембраной, медиально-болышеберцовой костью, латерально- передней межмышечной перегородкой голени. Сompartimentum cruris laterale спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально - собственной фасцией, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе медиально лежит m. tibialis anterior, кнаружи от нее - m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, - m. extensor hallucis longus, сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает a.tibialis anterior, vv.tibiales anterior, n. peroneus profundus. В латеральном ложе находятся mm. fibulares longus et brevis. Поверхностную часть заднего фасциального ложа занимают 2 головки икроножной мышцы и m. soleus, m. plantaris, глубокую - m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m.tibialis posterior. Клетчаточные пространства: глубокая клетчатка голени залегает по ходу сосудисто-нервного пучка и сообщается кверху с клетчаткой подколенной ямки, книзу - по ходу сухожилий глубоких сгибателей, через canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы.

Стопа. Слои тыла стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis; 4.fascia propria, расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. 5. Глубокая фасция - покрывает тыльные межкостные мышцы. 6.Мышцы тыла стопы: первый слой: m. extensor hallucis longus; m. extensor digitorum longus;второй-m.extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis; третий- m. interosseus dоrsalis pedis.

Слои подошвы стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis сращена с подошвенным апоневрозом; 4.fascia propria - утолщаясь, образует подошвенный апоневроз. От подошвенного апоневроза вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4

Мышечно-фасциальных ложа: глубокое ложе - заполнено межкостными мышцами; среднее ложе - содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно), а глубже - m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis; медиальное ложе - содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus; латерально - содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

5.Мышцы большого пальца стопы: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis. 6.Средняя группа мышц: первый слой мышц - m. flexor digitorum brevis; второй слой: m. quadratius plantae, tendo m. flexoris digitorum longi, mm. lumbricales; третий слой: m. adductor hallucis, tendo m. peronaei longi; четвертый слой: mm. interossei plantares, mm. interossei dorsales. Мышцы мизинца: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi. Пространство под паховой связкой разделяют на мышечную и сосудистую лакуны. Лакуны бедра разделяет подвздошно-гребенчатая дуга.

Мышечная лакуна (lacuna musculorum) ограничена спереди паховой связкой, медиально - arcus iliopectineus, сзади и латерально - подвздошной костью. Через мышечную лакуну на бедро проходят m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris lateralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограничена спереди lig.inguinale, сзади - lig.pectineale, медиально - lig. lacunare, латерально - arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну проходит a.femoralis и v. femoralis, лимфатический узел.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы. Внутреннее отверстие канала обращено в подбрюшинное пространство полости малого таза. Наружное отверстие канала обращено в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области. Через отверстие проходят a.,v. et n. gluteus superior.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) в нижней части большого седалищного отверстия, расположенное между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходят a., v. et n. gluteus inferior, n. ischiadicus, и a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus и n.cutaneus femoris posterior.

Бедренный канал (canalis femoralis) формируется при прохождении грыжи через бедренное кольцо. Стенки бедренного канала: передняя - верхний рог серповидного края, задняя - fascia pectinea, латеральная - v.femoralis. Внутреннее кольцо бедренного канала ограничено: спереди - lig.inguinale, сзади - lig.pectineum, медиально - lig.lacunare, латерально - v.femoralis. Наружное кольцо бедренного канала образовано margo falciformis fasciae latae. Содержимым бедренного канала является бедренная грыжа.

Приводящий канал (canalis adductorius). Стенки: переднее-латеральная- m.vastus medialis, заднее-медиальная - m. adductor magnus, передняя - lamina vastoadductoria, перекинутой между этими мышцами и прикрытой m. sartorius.

Через верхнее отверстие в канал входит a. et v. femoralis, n. saphenus; через переднее выходят a. genus descendens, n. saphenus; через нижнее, расположенное между сухожилием m. adductor magnus и бедренной костью, a,vv.femoralis выходят в подколенную ямку. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой переднее фасциальное ложе бедра.

Запирателъный канал (canalis obturatorius) расположен в запирательном отверстии. В нём проходят a.,v. et n.obturatoriae. Ограничен сверху sulcus obturatorius ossis pubis, снизу - membrana obturatoria, m. obturatorius int. et m. obturatorius ext.

Голеноподколенный канал (саnаlis cruropopliteus). Передняя стенка - задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев. Задняя стенка - глубокий листок фасции голени, прилегающая к ней камбаловидная мышца. Верхнее отверстие канала ограничено спереди m. popliteus, сзади-arcus tendineus m. solei. Через верхнее отверстие в канал входят a. et v. poplitea и n. tibialis. Переднее отверстие расположено на межкостной мембране. Через него передняя большеберцовая артерия и вена проникают в переднее мышечное ложе. Нижнее отверстие - щелевидный ход из-под медиального края икроножной мышцы. Через него проходят задняя большеберцовая артерия и вены и выходит n. tibialis.

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus superior)- между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В нём проходит n. peroneus communis,который делится на n . peroneus superficialis et profundus.

Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus inferior) ограничен латерально малоберцовой костью, сзади - длинным сгибателем большого пальца ноги, спереди - m.tibialis posterior. В канале проходят a.et v.tibiales posterior.

Медиальный лодыжечный канал (canalis malleolaris medialis) состоит из 4фиброзных вместилищ: через первый канал позади лодыжки проходит tendo m.tibialis posterior; через второй - tendo m. flexoris digitorum longi; через третий проходят a. et v. tibialis posteriors и n. tibialis; через четвертый канал-tendo m. flexor hallucis longus.

Латеральный лодыжечный канал (canalis malleolaris lateralis) - служит вместилищем для tendo mm. peronaei longus et brevis.

Голеностопные тыльные каналы (canalis talocruralis). Через медиальный проходит tendo m.tibialis anterior;через средний-m.extensor hallucis longus,a.et v.tibialis anterior,n.peronaeus profundus;через латеральный 4сухожилия m.extensor hallucis longus.

Пяточный канал - промежуток между пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Плотная апоневротическая перегородка разделяет его на 2отдела: задний и передний. В заднем находится m.quadratus plantae, наружный подошвенный сосудисто-нервный пучок, проходящий в расщеплении фасции. В переднем располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, в перегородке, отделяющей квадратную мышцу от сухожилий, проходит медиальный сосудисто-нервный подошвенный пучок.

Подошвенный канал(canalis plantaris) располагается в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы. Границы: верхняя lig.plantare longum, нижняя-глубокая фасция, покрывающая длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей, латеральная-стенка наружного ложа и m. quadratus plantae,медиальая-стенка внутреннего ложа. В канале- рыхлая клетчатка, квадратная мышца и подошвенные, латеральный и медиальный сосудистонервные пучки.

Ягодичная область. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: 1.Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок выходит из надгрушевидного отверстия: a.glutea superior кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а n.gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные мышцы.

2. Через подгрушевидное отверстие выходят: - n. ischiadicus, от которого медиально идут n.cutaneus femoris posterior, a.comitans n.ischiadici.Седалищный нерв направляется книзу-спереди от него верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышцы.

- a.glutea inferior окружена одноимёнными венам и ветвями n.gluteus inferior. В отверстии пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного неврва бедра. Выходя из отверстия, артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу.

- половой сосудисто-нервный пучок(a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. Выйдя из отверстия, пучок ложится на крестцово-остистую связку и ость седалищной кости, затем проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Место выхода верхних нервов ягодицы в области пироговской ости, средних кожных нервов-на линии начала большой ягодичной мышцы между задней и верхней подвздошной остью и основанием копчика, нижних кожных нервов-по нижнему краю ягодичной мышцы соответственно середине ягодичной складки. Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра кнутри определяется на несколько ниже середины линии, соединяющей spina iliaca posterior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке определяется проекция нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва.