Обнажение большеберцового нерва (n. tibialis). В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия.

Обнажение общего малоберцового нерва (n. peroneus communis). В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием m.biceps femoris до места прикрепления мышцы к capitulum fibulae. В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглаво мышцы бедра до проекции m. extensor digitorum longus.

Блокада нервных стволов и сплетений.

Блокада плечевого сплетения. Показания: блокада дистальных отделов верхней конечности. Осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Определяется середина ключицы. Образуется желвак в коже выше ключицы на 1 см по средней линии. Подключичная артерия определяется пальпаторно, сдавливается внутрь и вниз указательным пальцем. Игла вводится по направлению вниз, внутрь и кзади, чтобы продолженное направление ее пришлось у остистого отростка второго или третьего грудного позвонка; ее осторожно и постепенно продвигают к первому ребру. Игла следует под углом 30° к средней линии. Парестезия сначала появляется в ветвях n. medianus, а затем n.radialis и n.ulnaris.

Блокада локтевого нерва. Показания: самостоятельная методика анестезии, моза-ичная подмышечная блокада. Осложнения: пункционное повреждение плечевой ар-терии. Производится в локтевой области или у кисти. Местом введения иглы являет-ся верхний край медиального надмыщелка плечевой кости. Иглу вводят до появле-ния парастезий или индуцированной двигательной реакции и вводят 5-10 мл 1% ра-створа анестетика.

Блокада лучевого нерва. Показания: неполная блокада плечевого сплетения. Осложнения: непреднамеренная инъекция анестетика в лучевую артерию или нерв. Определяется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы на уровне сгиба сус-тава. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается вглубь до соприкосно-вения с нервом у плечевой кости. С появлением парестезии вводится анестезирую-щий раствор.

Блокада бедренного нерва. Показания: операции по поводу повреждений и забо-леваний надколенника, неврит бедренного нерва, дополнение к анестезии седалищ-ного нерва. Осложнения: пункционное осложнение бедренной артерии. Пальпиру-ют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной близости от неё, на рас-стоянии 1,5-2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции и вводят ве-ерообразно 10-15 мл 1% раствора анестетика.

Блокада запирательного нерва. Показания: операции в медиальной области бедра, наложение пневматического турникета на бедро. Осложнения: несостояв-шаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, пока она не соскользнет в запирательное отверстие. Иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко.

Блокада латерального кожного нерва бедра. Показания: вмешательства на про-ксимальных латеральных отделах бедра, наложение пневматического турникета, операции на тазобедренном суставе, бедре и колене. Осложнения: несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продви-жении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки ве-ерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе направлении надкост-ницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть.

Блокада седалищного нерва. Показания: все операции на нижней конечности. Осложнения: частичная блокада, интраневральная инъекция. Передний доступ. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульса-ции инфильтрируют кожу. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до сопри-косновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизи-тельно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащу-пывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызы-вает парестезии или индуцированную мышечную реакцию. Вводят 20 мл анесте-тика. Задний доступ. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из сере-дины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей (линии Лабата). После инфильтрации кожи иглу вводят перпен-дикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см.

Шов нерва. Назначение: точное сопоставление иссечённых пучков повреждён-ного нерва при наименьшей травматизации его самого и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз, шов нерва или нейрорафия, резекция невромы, операции при больших дефектах периферических нервов, нейротомия. Требования: использование атравматических игл с синтетическими нитями; перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное по-ложение без перекручивания по оси; первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично.

Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы.

Шовный материал: нерассасывающиеся и рас-сасывающиеся шовные.

Основные этапы операции наложения шва на нервы: 1) обнажение нерва, 2) невролиз, 3) осмотр, определение границ резекции нерва, 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа, 5) резекция повреждённых участков нервного ствола, 6) наложение эпиневральных швов, 7) закрытие раны и иммобилизация конечности.

Виды швов: продольные, механические, поперечные. Опасности и осложнения: невромы, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов.

По способу наложения различают:

1) эпиневральный - выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения; концы нерва (невриному) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. Виды эпинев-ральных швов: шов Полянцева - непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками. П-образный шов Нажотта (больше опасность захватить в шов пучки нервных волокон)

2) периневральный шов - восстановление нерва путём сшивания периневрия, создаётся оптимальная регенерация нервных волокон, нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва; удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов, для открытия доступа к пучкам; нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков; на каждый пучок накладывают по 2-3 шва.

Понятие о невротомии. Невротомия - полная поперечная перерезка нервного ствола. Является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва.

Понятие о невролизе. Невролиз - операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят так, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы. Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Cкальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану, послойно зашивают.

Понятие о неврэктомии. Неврэктомия - оперативное удаление части нерва. Производится при некоторых болевых синдромах или заболеваниях (например, при не-прекращающихся болях после повторных операций на периферических отделах ко-нечностей, при опухолях нервных стволов).

Понятие о пластических операциях на нервах. Пластика нерва - метод восста-новления нерва путем замещения его дефекта консервированным трансплантатом или перемещения соседнего нерва. Виды пластики нерва: 1) свободная пластика цельным стволом, 2) свободная межпучковая пластика несколь-кими трансплантатами, 3) свободная пластика васкуляризированным нейро-трансплантатом, 4) несвободная пластика по Странгу, 5) тубулизация нерва, 6) лоскутная пластика, 7) пластика дефекта нерва его ветвям.

Операции на сухожилиях.

Различают следующие операции на сухожилиях: 1) шов сухожилия; 2) рассечение сухожилия (тенотомия); 3) пластическое замещение дефекта сухожилия; 4) удлинение или укорочение сухожилия; 5) транспозиция (перемещение сухожилия для восстановления той или иной функции конечности).

Шов сухожилия. Показания: свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия; применение отсроченного шва для восстановления сгибателей и разгибателей. Опасности и осложнения: затруднённое скольжение сухожилий, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов.

Сухожильный шов - шов, накладываемый на сухожилие для восстановления его целости. Оба конца длинной шелковой нити надевают на 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный разрез прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются.

Классификация швов сухожилий:1) узловые циркулярные швы (шов Роттера), 2) лигатурные швы, 3) П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые). (П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: многостежковый; простой с проведением нити на поверхности сухожилия)

Шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно, чтобы нити вышли в торце периферичес-кого конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия, выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов хорошо адаптирует концы сухожилий, но узел размещается на поверхности сухожилия и мешает его скольжению.

4) Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей). (Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха, шов Масона).

5) петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (петлевидный шов: упрощенный шов Розова, петелевидный шов Вильмса, шов Казако-ва, шов Казакова-Розова).

Наложение швов от времени получения травмы:1) первичный шов сухожилия (в первые 4-6 часов после повреждения) 2) ранний вторичный шов (операцию пред-принимают в течение 4-6 нед. после повреждения) 3) поздний вторичный шов (через 6 нед. и более после повреждения)

Способы сухожильного шва: 1) швы с нитями и узлами на поверхности сухожилий, 2) внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (шов Малевича, шов Николадони), 3) внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (внутриствольный шов Дройера - по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами), шов Кюнео).

-шов Шварца - способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязыва-ют по типу лигатуры и сшивают узловым швом (наиболее простой).

-шов Беннелла - съемный шов, при котором нить проводят через проксимальный и дистальный отрезки сухожилия, далее выводят её через кожу и фиксируют с помощью узла на пуговице.

-шов Брауна - подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.

-шов Фридриха и Ланге - две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

-шов Излена - иглы, продетые параллельно через один и другой конец сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались.

-шов Вердана - иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить

-шов Кюнео - соединение концов сухожилия двумя внутриствольными зигзаго-образными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия.

-способ Блоха-Бонне - соединение концов сухожилия связыванием двух нитей, проведенных внутриствольно с перекрестом через каждый из концов.

-шов по Фришу - способ соединения концов сухожилий швом, проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на поверхности сухожилия.

-способ Розова - сухожильный шов, накладываемый с помощью двух нитей, каждую из которых одним поперечным стежком укрепляют на одном из отрезков сухожилия, после чего оба ее конца проводят внутриствольно, выводят через плоскость среза и соединяют с соответствующими концами второй нити.

Адаптационый шов по Беннелю и Пугачёву.

Блокирующий шов по Беннелю проводят несколькими стежками через прокси-мальный, связанный с мышцей конец сухожилия. Шов фиксируется дополнительной нитью для последующего извлечения и выводится на кожу в проксимальном на-правлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального отрезка сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва.

При наложении блокирующего шва по Пугачеву стежки проводят в поперечном направлении через проксимальный связанный с мышцей отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и здесь фиксируют на пуговицах. В момент фиксации шва к пуговицам-держалкам проксимальный отдел сухожилия должен быть напряжен, а дистальный, наоборот, расслаблен. Шов легко удаляют после заживления повреждения сухожилия.

Понятие о тенотомии. Тенотомия - хирургическая операция, направленная на рассечение сухожилия. Иногда данная операция выполняется для коррекции какой-либо деформации сустава, приводящей к укорочению сухожилия, или для уменьшения дисбаланса сил, вызывающего гиперактивность мышц спастической конечности.

Понятие о тенодезе. Тенодез - операция, направленная на ограничение определенного вида движения в суставе. Операция производится с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднадкостнично или чрескостно. Чаще применяют при оперативном лечении по поводу "свисающей" стопы при парезе после повреждения спинного мозга или седалищного нерва.

Понятие о тенопластике. Тенопластика - хирургическая операция, заключающаяся в восстановлении или реконструкции поврежденного сухожилия.

Операции на суставах.

Виды операций на суставах: 1) Пункция сустава; 2) Артротомия; 3) Артродез; 4) Артролиз; 5) Резекция сустава; 6) Артропластика; 7) Пересадка сустава; 8) Протезирование сустава.

Пункция и артротомия плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава, выполняемый с диагностической или лечебной целью. Артротомия - это вскрытие сустава. Показания: гнойный артрит, инородные тела в суставах, травма менисков. Разрезы имеют типичное направление, по возможности щадящее связки сустава. Доступы и разрезы: передний, задний, наружный, внутренний. Опасности и осложнения: повреждение связок сустава, повреждение сосудов и нервов.

Операции на костях. Виды операций на костях: 1) Трепанация кости; 2) Секвестрэктомия; 3) Остеотомия; 4) Резекция кости; 5) Остеосинтез; 6) Остеопластика.

Швы на кости. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов кости применяют в основном при косых переломах. Требования к швам кости: точное соприкосновение костных отломков; плотное сопоставление отломков; широкий оперативный доступ к месту наложения шва; наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли, тщательный гемостаз в ране.

Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали. Шовный материал: шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы).

Существуют следующие варианты шва кости:

1) круговой узловой шов - отступя от линии перелома на 1-1,5см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости, после проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити.

2) П-образный шов - тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечении кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы "П".

3) восьмиобразный шов (крестообразный шов) - сквозные отверстия в кости про-делывают с помощью шаровидного бора, при этом парные отверстия находятся друг от друга на 1,5-2 см, затем через них проводят шовную нить, образующую фигуру в виде "8" (креста).

4) трапециевидный шов - в зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия в наружной костной пластинке, затем борами проделывают отверстия, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выходов боров находились от краёв перелома на 1-1,8 см, после этого проволоку изгибают в виде буквы "П" и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции.

Оперативные доступы к длинным трубчатым костям.

Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра - разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной межмышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия - типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и получения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные. Опасности и осложнения: укорочение конечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментарной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Резекция кости - частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее периферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкостничная (разрез в сторону очага поражения). Осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов.

Операция при остеомиелите костей конечностей. Остеомиелит - гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы: через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и осложнения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гематогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости проводится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистулографии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.

Скелетное вытяжение - экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозможное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирование. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома (под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча - локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра - его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.

Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, компрессионнодистракционный (внеочаговый).

Остеосинтез - хирургический метод соединения отломков кости и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания: переломы со смещением отломков, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, деформация трубчатых костей. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: замедление образования костной мозоли и несрастающих костей, кровотечение.

- остеосинтез экстрамедуллярный (внекостный), при котором фиксирующий материал накладывают на кость, прикрепляя его шурупами.

- остеосинтез интрамедуллярный (внутрикостный) - остеосинтез, при котором фиксирующий материал вводят в костномозговую полость обоих отломков.

- остеосинтез компрессионный - соединение отломков кости с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих фиксацию отломков за счет их сжатия друг с другом.

Остеосинтез у детей. Показания: свежие внутрисуставные и околосуставные переломы. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: повреждение крупных сосудов и нервных стволов, вторичное смещение отломков, нагноение мягких тканей вокруг спиц. Наибольшее распространение у детей получил остеосинтез с помощью спиц Киршнера. Простота и малая частота осложнений обеспечили методу доминирующее положение в детской практике. Преимущество способа: осуществление его открытой и закрытой репозиции. После сопоставления отломков их фиксируют чрескостно спицами. Спицы проводят с помощью ручной или электрической дрели. В редких случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остеосинтеза отломков применяют две или несколько таких спиц или инъекционных игл. Одной спицей фиксируют небольшие костные фрагменты, при переломах коротких трубчатых костей интрамедуллярно применяют также 1 спицу. Наиболее часто используют две взаимно перекрещивающиеся спицы. В ряде случаев целесообразно проведение спиц параллельно. При многооскольчатых переломах отдельные кост-ные фрагменты соединяют между собой спицами, проведенными в различных нап-равлениях, здесь используют 3 и более спиц.

Операции по поводу врожденных пороков. Синдактилия кисти - врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти стопы в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. Показания: сращение трех пальцев и более. Доступы и разрезы: линейный, зигзагообразный, тыльный. Опасности и осложнения: вторичные деформации, рубцовые контрактуры. Первый этап операции - разделение пальцев. Разрез на тыльной поверхности ведут от кончиков пальцев до уровня головой пястных костей, а на ладонной - от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки. Второй этап - тщательный гемостаз.

Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) - врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости - к "врождённому вывиху бедра". Показания: врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов у детей неонатального и грудного возраста. Доступы и разрезы: открытый, закрытый. Опасности и осложнения: возможность сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, нарушение кровотока и питания тканей; омертвление, разрушение костей, участвующих в образовании тазо-бедренного сустава.

Операция по способу Колонны. Делают разрез кожи по Олье-Мерфи-Лексеру. Рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Капсулу сустава мобилизируют и вскрывают по заднему краю. Иссекают внутрисуставные образования. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Капсулу сустава ушивают. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накладывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фиксируют под углом 45 гр.

Косолапость - деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Показания: супинация стопы в возрасте 2-2.5 лет. Доступы и разрезы: вертикальный, продольный. Опасности и осложнения: инфекционные осложнения со стороны мягких тканей, кровотечение. Бывает эквиноварусной (стопа повернута вниз и внутрь), варусной (пятка повернута внутрь), вальгусной (пятка развернута наружу). В зависимости от возраста методы хирургического лечения отличаются: детям до 5 лет проводят операции на мягких тканях; детям старше 5 лет проводят операции на костях. Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию.

Оперативное лечение врождённой косолапости. В течение многих десятилетий операция Т.С. Зацепина остается методом выбора в хирургическом лечении детей с тяжелой врожденной косолапостью. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2--5 см выше лодыжки. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной между таранной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы. Стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов.

Операции усечения конечностей (ампутация) - удаление дистально расположенной части органа или конечности.

Ампутации. Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. 1) Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. 2) Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Общие принципы ампутаций. 1) Целью всякой ампутации является: А) предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего; б) создать работоспособную культю пригодную для протезирования. 2) Обезболивание должно быть полным и адекватным. В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. 3) Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного. 4) Обезболивание конечности производится с помощью наложения эластического резинового жгута. Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении. 5) Определение уровня ампутации. Уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.

Первичные ампутации (по первичным показаниям) производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. Вначале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации (реампутации). Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Классификация. В зависимости от сроков различают: 1) первичная ампутация - производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки (в течение первых 24 часов) - до развития клинических признаков инфекции; 2) вторичная - проводится в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающего жизни больного; 3)реампутация - повторная ампутация, выполняемая, при наличии порочной культи, каузалгиях и т.п.

В зависимости от способа ампутации: 1) Круговые - применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

-гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без о оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

-одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения - такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

-двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.

-трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего перепиливают кость;

2) Лоскутные - обычно производятся на голени и предплечье (однолоскутные; двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)) (способ Лоудхэма);

3) Пластические (фасцио-пластические; остео-пластические; кожно-фасциально-мышечные).

Основные этапы: 1) рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; 2) рассечение мышц; 3) перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы; 4) перепиливание кости; 5) формирование культи.

При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова: "ампутировать так низко, как только возможно". Основным принципом следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровой ткани. При злокачественных опухолях границы определяют с учетом распространенности процесса и правил радикальных онкологических операций.

Методы обработки мышц. Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересеченные края различных по сократимости мышц оказываются расположенными водной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть пред¬плечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности одним плавным движение с сильным нажимом (одномоментный способ Пирогова) или послойно.

Методы обработка кости и надкостницы. Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости. Апериостальный метод не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровообращения. В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизмененному субпериостальному способу Пти. При этом способе не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьезное кровотечение и нарушить кровоснабжение дистального отдела кости.

После распиливания кости проводят обработку раны, состоящую из трех этапов: 1) перевязки сосудов; 2) обработку концов нервов; 3) сшивания мягких тканей;

Методы обработки сосудов и нервов. Существует два способа проведения ампутации: под жгутом (на проксимальные отделы конечности) и без жгута (перевязывают основные артериальные стволы).

- В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

- Во втором случае предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении.

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2--5 мл) и пересекают нервы на 4--6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

Порочная культя - культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Ошибки и опасности: одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учета сократимости или гнойного процесса в ране. Также могут возникнуть кровотечения, остеопороз, остеофиты, остеомиелит, трофические язвы, невромы, каузалгии и фантомные боли. Также может возникнуть порочная культя- это культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Особенности ампутации у детей. Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным. Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью "детской" культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость.

Ампутация плеча нижней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли.

Доступ и разрез: круговой разрез (циркулярный), трехмоментно, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди разрез делают на 2 см длиннее. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают a. brachialis, a. profunda brachii, a. сollateralis ulnaris superior и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, также латеральный и медиальный нервы предплечья. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажом на 2 суток.

Ампутация плеча в средней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, трофические язвы, каузалгии и фантомные боли, невромы, остеомиелит. Ее выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания пересекают мышцы, при этом двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii) пересекают дистальнее остальных. Рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают сосуды и нервы предплечья.