Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения.

К методам временной остановки кровотечения относят: тампонаду раны и наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, приподнятое положение конечности, пальцевое прижатие артерии на протяжении и в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране, наложение жгута, временное шунтирование сосуда.

Тампонада раны и наложение давящей повязки являются наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения из вен, небольших артерий и капилляров - прижатие сосуда непосредственно в месте повреждения с помощью плотно наложенной повязки уменьшает просвет сосуда, способствует его тромбированию и предупреждает развитие гематомы. Данный способ гемостаза обязательно должен сочетаться с выполнением иммобилизации и приподнятым положением конечности выше уровня тела.

Максимальное сгибание конечности в суставе основан на сгибании конечности до отказа в суставе, лежащем выше раны - локтевом, коленном и тазобедренном, и фиксации его бинтом или подручным материалом.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении основан на прижатии поверхностно расположенного артериального сосуда к близлежащим костям скелета выше места кровотечения при ранениях сосудов конечности и ниже ранения при повреждениях сосудов шеи.

- Сонную артерию можно прижать к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.

- Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины, при этом руку больного отводят книзу и назад.

- Подкрыльцовая артерия легко прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости.

- плечевую артерию придавливают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы.

- Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом.

Эффективным способом временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране проводится только в операционной, при этом нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых, можно повредить близлежащие нервы и саму артерию.

Временное шунтирование сосуда (временное внутрисосудистое протезирование). В оба конца поврежденного сосуда вводится трубка-протез, концы сосуда фиксируют на протезе лигатурами. С помощью шунтов, введенных в просвет поврежденных артерий и вен, удается сохранить временный кровоток в течение 6-24 часов и более. Временное протезирование бывает наружным (внешним), внутренним и боковым. В качестве временных протезов применяют трубки из различных материалов, предпочтение отдается протезам, изготовленным из силикона - материала, который является химически инертным, прочным, обладает водоотталкивающими и атромбогенными свойствами, легко стерилизуется, надежно фиксируется в просвете поврежденного сосуда.

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Принцип остановки кровотечения основан на прижатии магистрального артериального ствола вместе с мягкими тканями к кости.

Способы окончательной остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечения может быть механической, физической, химической и биологической.

Механические способы остановки кровотечения выполняются в перевязочной или операционной при хирургической обработке раны или во время операции и заключаются в следующем: а) пережатие сосуда зажимом с последующим наложением лигатуры; б) в случае опасности сползания лигатуры используют метод обкалывания сосуда, т. е. перед завязыванием нить хирургической иглой проводят через стенку сосуда или окружающую его ткань и после этого обводят вокруг сосуда и завязывают; в) перевязка сосуда на протяжении.

При диффузных кровотечениях из раны, когда невозможно остановить кровотечение даже прошиванием тканей в массе, используют метод перевязки питающего данную область сосуда на протяжении. Для этого сосуд отдельным разрезом выше ранения обнажают и перевязывают. Идеальным способом остановки кровотечения при повреждении крупных сосудов является сосудистый шов, который восстанавливает непрерывность сосудистого русла. Необходимым условием наложения сосудистого шва является наличие сосудистых зажимов, атравматических игл и владение хирургом техникой сосудистого шва.

Физические способы остановки кровотечения заключаются в применении высокой и низкой температуры. Кровоостанавливающее действие высокой температуры основано на сокращающем влиянии ее на сосуд, а при значительных ее цифрах происходит свертывание тканевых белков и крови. С этой целью используют чаще всего изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до 45-50° С. В настоящее время широкое распространение получила электрокоагуляция - один электрод коагулятора в виде свинцовой пластины через марлевую, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, прокладку плотно фиксируют к конечности, второй электрод свободный, и при его прикосновении к кровоостанавливающему зажиму происходит коагуляция сосуда. В медицинской практике начал применяться лазерный луч в качестве скальпеля, что позволяет проводить операцию бескровно. Низкая температура действует аналогично высокой температуре, вызывая в зависимости от величины спазм или коагуляцию тканей. С этой целью используют лед, кристаллизованную углекислоту (сухой лед), жидкий азот.

Химические способы разделяются на наружные и внутренние кровоостанавливающие средства. В качестве наружного используются 3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др. Внутренние средства состоят из двух групп: вызывающие сокращение сосудов (препараты спорыньи, адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин, аминокапроновая кислота, гемофобин и др.).

Биологические способы остановки кровотечения основаны на наружном и внутреннем применении препаратов крови и ее компонентов (гемостатическая губка, фибриновая пленка, дробное переливание малых доз крови, фибриноген, свежая плазма).

Общие принципы первичной хирургической обработки ран. ПХО раны - первое по счету хирургическое вмешательство у пострадавшего, произведенное по первичным показаниям, обусловленное характером ранения, с целью профилактики раневой инфекции. ПХО раны производят в сроки до 24 (48 часов) после ранения. Раннюю ПХО производят до 12 часов без применения антибиотиков или до 24 часов с применением антибиотиков. Отсроченную ПХО раны производят до 24 часов без применения антибиотиков ил 48 часов с применением антибиотиков, заканчивают наложением первичных швов. Для начала необходимо промыть рану раствором антисептика, далее удалить инородные тела, обработать края раны раствором антисептика и положить стерильное белье вокруг раны. Техника ПХО: обезболивание, рассечение раны, ревизия раны, иссечение кожных краев, стенок и дна раны с удалением размозженых тканей. Толщина слоя удаляемых тканей от 0,1-0,5 до 2,0 см. Далее проводят гемостаз. По показаниям - дренирование раны. Решают вопрос о наложении швов. Экстренная профилактика столбняка проводится после определения в крови титра противостолбнячных антител.

Трансплантация органов и тканей. Трансплантация - пересадка какого-либо органа или ткани.

Классификация трансплантаций в зависимости от вида донора.

1) Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент одновременно одно и то же лицо).

2) Изотрансплантация - пересадка осуществляется между двумя генетически идентичными организмами (однояйцевые близнецы). Подобные операции редки, так как количество однояйцевых близнецов невелико, а кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

3) Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других посторонних людей.

4) Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида - другому, например, от животного - человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи (кожа свиньи), клеточной культуры в-клеток поджелудочной железы свиньи).

Классификация трансплантаций в зависимости от места расположения трансплантатов.

1) Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируется на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом, осуществляют пересадку сердца, легких, печени.

2) Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причем неработающий орган реципиента может быть удален, а может и находиться на своем типичном месте. Гетеротопическую трансплантацию производят при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, обычно пересаживают на подвздошные сосуды.

Подбор пар: донор-рецепиент. Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм. Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган. Донором может быть совершенно здоровый человек. Каждый донор дает подписку о том, что он не болел и не болеет гепатитом. ВИЧ -инфекцией, сифилисом, также проходят медицинский осмотр.

Проблема иммунологической несовместимости и способы ее решения.

Многочисленными исследованиями твердо установлено, что трансплантация любых органов и тканей вызывает общебиологическую реакцию - тканевую несовместимость, причиной которой является обусловленный антигенными различиями иммунологический конфликт между организмом хозяина и трансплантатом (т. е. между реципиентом и донором). В зависимости от преобладания процессов, лежащих в основе иммунологического конфликта (реакции "хозяин против трансплантата" и "трансплантат против хозяина") возникают различные формы клинического проявления тканевой несовместимости; наибольшее значение среди них имеет реакция отторжения.

Основную роль в трансплантационном иммунитете играют трансплантационные антигены, которые содержатся практически во всех ядросодержащих клетках организма. Однако количественное распределение их в разных тканях неодинаково. Ретикулоэндотелиальная ткань, кожа, лимфоидные клетки отличаются богатым содержанием трансплантационных антигенов; кость, хрящ, мышечная ткань сравнительно бедны ими. В зависимости от вида пересаживаемой ткани колеблется и интенсивность проявлений трансплантационного иммунитета. Например, при пересадке костей и хряща реакция отторжения выражена слабо, растянута во времени: гибель клеток трансплантата и замена их соединительной тканью хозяина происходят постепенно.

Для подавления иммунобиологической активности организма реципиента и преодолении тканевой несовместимости используется иммуносупрессия (иммунодепрессия), которая, не только подавляет выработку факторов трансплантационного иммунитета, но и изменяет функциональное состояние лимфоцитов и иммунные свойства антител. Существуют различные методы иммуносупрессии, в числе которых удаление селезенки и вилочковой железы, облучение рентгеновскими лучами с целью угнетения особо чувствительной к ним лимфоидной ткани, применение химических и биологических препаратов. Первый метод не нашел широкого применения. Второй и особенно третий методы повсеместно используются в клинической практике.

Наиболее эффективны следующие иммуносупрессоры: 1) антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (имуран, 5-фторурацил, метотрексат и др.); 2) угнетающие лимфоидную ткань стероиды (кортизон, прединзолон и др.); 3) алкилирующие препараты (циклофосфамид и др.); 4) антибиотики актнномнципового ряда (актиномицин С или D, аурантии и др.); 5) препараты биологического происхождения (антилимфоцитарные сыворотки, антилимфоцитарные глобулины, некоторые мукополисахариды, ядерные белки и др.). Этим иммуносупрессоры лают возможность сохранить функцию пересаженного органа, например почки, в течение 10 лет и более. Наиболее эффективно комбинированное использование различных препаратов, позволившее осуществить так называемую управляемую иммуносупрессию.

Пластика кожи. Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики.

Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи, которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи - раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кожный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть "итальянский способ", пластика "мостовидным лоскутом" по Н.В. Склифосовскому и Sontag, пластика по методу В.П. Филатова "филатовский стебель".

Метод "итальянской пластики" на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают.

Пластика "мостовидным способом" по Н.В. Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову - "филатовский стебель" заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча.

Виды свободной кожной пластики. Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х 3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Кожная пластика перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов - дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

В практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.

Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи - пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости.

Понятие об искусственных органах и эндопротезировании.

Современная медицинская техника позволяет заменять полностью или частично больные органы человека. Электронный водитель ритма сердца, усилитель звука для людей, страдающих глухотой, хрусталик из специальной пластмассы - вот только некоторые примеры использования техники в медицине. Все большее распространение получают также биопротезы, приводимые в движение миниатюрными блоками питания, которые реагируют на биотоки в организме человека.

"Искусственное легкое" представляет собой пульсирующий насос, который подает воздух порциями с частотой 40--50 раз в минуту. Здесь используют мехи из гофрированного металла или пластика - сильфоны. Очищенный и доведенный до требуемой температуры воздух подается непосредственно в бронхи. "Аппарат искусственного кровообращения" устроен аналогично. Его шланги подключаются к кровеносным сосудам хирургическим путем. Первая попытка замещения функции сердца механическим аналогом была сделана еще в 1812 году.

Аппараты "Искусственная почка" работают уже довольно давно и успешно применяются медиками.

Эндопротезирование - замена с помощью имплантатов элементов опорно-двигательного аппарата, сосудов, клапанов сердца, молочных желез, недостающих частей лица и др. Термин получил наибольшее распространение после внедрения тотального замещения пораженных суставов искусственными. Эндопротезирование связок и сухожилий производят с помощью полимерных эластичных материалов (лавсан и др.), отличающихся высокой прочностью, биоинертностью. Все большее применение с этой целью находят композитные материалы. Эндопротезирование суставов обычно выполняется при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости у пожилых пациентов. Показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являются: деформирующий артроз, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, несросшиеся переломы шейки бедренной кости, анкилозы сустава различной этиологии, костные опухоли проксимального отдела бедра, наследственные заболевания.

Топографическая анатомия верхних конечностей

Верхняя конечность, membrum, s. extremitas, superior, состоит из свободной верхней конечности и плечевого пояса, cingulum membri, s. extremitatis superioris, посредством которого она соединяется с туловищем. Границы: вверху - по ключице и акромиону, спереди - по sulcus deltoideopectoralis,сзади - по sulcus deltoideus posterior и внизу - по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины Внешние ориентиры: костные выступы, мышечные валики и возвышения, желобки, борозды, кожные складки, сухожилия мышц, крупные подкожные вены. Общая характеристика верхней конечности у взрослых и у детей. Длина верхней конечности новорожденного больше, чем нижней, и составляет примерно 45% длины тела. Конечности растут у детей быстрее туловища, но и рост их заканчивается несколько раньше. Суставы детей отличаются большей эластичностью и подвижностью. Деление на области membrum superius: suprabrachium, или cingulum membri superioris, и membrum superius liberum, к которой относят brachium,antebrachium и manus. Надплечье:regio scapularis, regio deltoidea, regio infraclavicularis и regio axillaris. В свободной части верхней конечности различают regg. brachii anterior et posterior, regg. cubiti anterior et posterior, regg. antebrachii anterior et posterior, regg. carpi anterior et posterior, regio palmae manus, regio dorsi manus, regg. digiti.

Regio brachii. Границы. Верхней границей области служит круговая линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины до ее пересечения с задним краем дельтовидной мышцы. Нижняя граница проходит по круговой линии, расположенной выше внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Область плеча делится на переднюю и заднюю. Передняя область плеча отделяется от задней внутренней и наружной боковыми бороздами. Внешние ориентиры передней области плеча: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча.

Передняя область плеча. Границы. Верхняя - точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя - точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы вертикальне линиям от надмыщелков. Внешние ориентиры: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды

Задняя область плеча. Границы. Верхняя граница задней области плеча проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя граница задней области плеча расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами задней области плеча являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Внешние ориентиры: широчайшая мышца спины, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости

Regio antebrachii. Передняя область предплечья. Границы: верхняя - горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба; нижняя - поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости; вертикальные - линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области. Внешние ориентиры: М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.