Лікування і реабілітація при пошкодженнях та запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки із урахуванням психофізіологічного стану пацієнтів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

Дисертація

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Лікування і реабілітація при пошкодженнях та запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки із урахуванням психофізіологічного стану пацієнтів

14.01.22 - стоматологія

Григорова Аліна Олександрівна

Науковий консультант доктор медичних наук, професор

Геннадій Пінхусович Рузін

Харків 2017

Список умовних скорочень

БЕО - біоенергетичний обмін

БЄРР - буферна ємкість ротової рідини

ВЗСК - вакуумпресурна зональна стійкість капілярів (ясен)

ГВ - глутатіон відновлений (ротової рідини)

ГМ - головний мозок

ГНР - гострі невротичні реакції

ДС - діагностична сума

ЗЗ - запальні захворювання (щелепно-лицевої ділянки)

ЗКСС - загальний клінічний стоматологічний статус

ЕКМ - етап клінічного моніторингу

І - інформативність (біт)

КАТ - каталаза (ротової рідини)

КМ - клінічний моніторинг

КПВ - каріозні-пломбовані-видалені (індекс)

ЛРК - лікувально-реабілітаційний комплекс (засобів)

МДА - малоновий діальдегід

МБО - мітохондріально-біоенергетичний обмін (букального епітелію)

МК - мозковий кровообіг

НРЗП - невротичні реакції з затяжним перебігом

НР - невротичні розлади

ОНІS - індекс гігієни ротової порожнини

ПК - прогностичний коефіцієнт (пат)

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ПОКД - післяопераційна когнітивна дисфункція

ПФА - психофізіологічна аддикція

ПФД - психофізіологічна дезадаптація

ПФР - психофізіологічна реакція

РПД - реакції психічної дезадаптації

РМА - папілярно-маргінально-альвеолярний індекс

РП - ротова порожнина

РР - ротова рідина

САСК - соматогенний астенічний симптомокомплекс

CPITN - узагальнений індекс потреби у лікуванні пародонту

СРД - судинно-рефлекторна дисциркуляція

СОД - супероксиддисмутаза (ротової рідини)

СС - стоматологічний статус

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ЩЛД - щелепно-лицева ділянка

ЦВР - цереброваскулярна реактивність

? - помилка першого роду (гіпердіагностики)

? - помилка другого роду (гіподіагностики)

p - достовірність різниці між середніми двох груп

t - критерій достовірності (двосторонній критерій Ст'юдента)

?2 - показник сили впливу фактора (ознаки), що аналізується

rXY - коефіцієнт парної кореляції (між факторами Х та Y)

sIgA - секреторний імуноглобулін А (у ротовій рідині)

Н, h - показник ентропії (впорядкованості) системи (біт)

? - ранг (ранговий номер) фактора, ознаки

Вступ

Актуальність дослідження. Серед актуальних наукових напрямків сучасної стоматології провідне місце займає проблема забезпечення гідного рівня якості життя пацієнтів, що безпосередньо пов'язується з розвитком персоналізованої медицини шляхом впровадженням особистісно-орієнтованих технологій лікування і реабілітації [181-183, 198-200, 229, 444, 504]. Цей напрямок досліджень та фахової діяльності хірургів - стоматологів має свою багатогранну історію та сучасне клініко-технологічне і організаційне наповнення в умовах реформування галузі [236-238, 282, 286, 287, 374-376] з метою удосконалення стоматологічної допомоги при запальних захворюваннях (ЗЗ) та пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки (пЩЛД) [181-183, 198-200, 229, 330, 375].

Актуальними залишаються дослідження патогенетичних механізмів основних стоматологічних захворювань [3, 8, 9, 95-98, 183, 184, 307, 211, 229, 285-289] з метою розробки засобів корекції стану змінених адаптаційно-трофічних систем [73-78, 90-94, 112, 113, 283-289] та у взаємозв'язку з психофізіологічними особливостями пацієнтів на етапах лікування і реабілітації [90-94, 330]. Набуває особливої актуальності також розробка специфічних методів та засобів діагностики, профілактики і лікування СЗ, включаючи розробку як основної, так i варіативної частини лікувально-реабілітаційних комплексів (ЛРК) [239-244, 285-288, 305]. У вказаному контексті особливого значення набуває клінічний моніторинг (КМ) загального клінічного стоматологічного статусу (ЗКСС), як відображення інтегрального підходу до оцінки ефективності ЛРК у окремих осіб та серед цільових груп пацієнтів [181-183, 198-200, 229, 236-238, 282, 286, 287, 374].

Проблемою, що потребує вивчення є підвищення ефективності комплексного лікування та реабілітації пацієнтів на пошкодженнями (пЩЛД) та запальними захворюваннями (ЗЗ) щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД), що може бути забезпечено науковим обґрунтуванням та впровадженням нової концептуальної моделі індивідуалізації ЛРК залежно від динамічно змінюваного стану психофізіологічних функцій пацієнтів та може бути досягнуто шляхом вивчення і урахування ЗКСС, імунометаболічних властивостей ротової рідини (РР), біоенергетичних, нейрофізіологічних та психофізіологічних реакцій пацієнтів на етапах надання спеціалізованої хірургічної стоматологічної допомоги [90-94, 149, 159, 330].

Зв'язок з науковими планами, темами. Дослідження виконано згідно з планом НДР Харківського національного медичного університету МОЗ України, зокрема кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії «Основні стоматологічні захворювання, їх лікування та профілактика» (№0110U001808, 2010-2015 р.), «Характер, структура та лікування основних стоматологічних захворювань» (№0116U004975, 2016-2018 р.). Здобувач був безпосереднім виконавцем окремих фрагментів зазначених науково-дослідних робіт.

Мета дослідження: обґрунтувати концептуальну модель індивідуалізації ЛРК з урахуванням психофізіологічного стану пацієнтів на основі вивчення ЗКСС та імунометаболічних властивостей РР, а також психофізіологічних, нейрофізіологічних та біоенергетичних реакцій хворих на ЗЗ та пацієнтів на пЩЛД на етапах надання спеціалізованої стоматологічної допомоги.

Для досягнення мети вирішувалися наступні завдання:

1.Вивчити показники ЗКСС та фактори ризику формування патології пародонта на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з ЗЗ та пЩЛД та взаємозв`язок між наявністю i типом психофізіологічних реакцій.

2.Вивчити частоту і характер гемодинамічних нейростоматологічних реакцій у пацієнтів з пЩЛД та ЗЗ ЩЛД на етапах надання хірургічної стоматологічної допомоги.

3.Обгрунтувати індивідуалізацію ЛРК щодо патогенетичної корекції психофізіологічних, гемодинамічних нейростоматологічних реакцій та післяопераційної когнітивної дисфункції (ПОКД) у пацієнтів з ЗЗ та пЩЛД.

4.Вивчити особливості біоенергетичного обміну букального епітелію (БЕ) та імунометаболічні властивості РР при ЗЗ та пПЛД на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з психофізіологічною аддикцією.

5.Визначити критерії оцінки ефективності удосконалених ЛРК за показниками потреби у лікуванні тканин пародонту серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД та пЩЛД у віддаленому післяопераційному / післяімобілізаційному періоді.

6.Обґрунтувати, впровадити та оцінити ефективність використання концептуально нової моделі індивідуалізації ЛРК з урахуванням ЗКСС, властивостей РР, нейрофізіологічних, біоенергетичних та психофізіологічних реакцій пацієнтів на етапах спеціалізованої стоматологічної допомоги.

Об'єкт дослідження: пошкодження та запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки у пацієнтів з різними психофізіологічними реакціями.

Предмет дослідження: ефективність ЛРК на підставі вивчення ЗКСС, імунометаболічних властивостей РР, біоенергетичного гомеостазу клітин БЕ, психофізіологічних, нейростоматологічних гемодинамічних реакцій та когнітивних функцій у пацієнтів на ЗЗ та п ЩЛД.

Методи дослідження: клініко-функціональні, біофізичні, біохімічні, клініко-лабораторні, психофізіологічні, клініко-статистичні (параметрична і непараметрична статистика) та клініко-інформаційні (інформаційний, дисперсійний аналіз), системного аналізу та прогнозу.

Наукова новизна дослідження полягає в інноваційному вирішенні проблеми індивідуалізації лікувально-реабілітаційних програм в системі комплексного лікування пацієнтів з пЩЛД та ЗЗ ЩЛД, що досягнуто за рахунок динамічного вивчення ЗКСС, психофізіологічних, нейрофізіологічних, біоенергетичних реакцій пацієнтів на етапах їхнього тривалого КМ.

Вперше за єдиною програмою та на ЕКМ виявлені достовірні зміни ЗКСС пацієнтів з ЗЗ ЩЛД, зокрема у пізньому післяопераційному періоді зареєстровано зростання рівня потреби у лікуванні пародонта за рахунок погіршення гігієни РП, зростання РМА та погіршення гемодинамічно-мікроциркуляторного забезпечення; у віддаленому - додаткове зростання показника РМА. Водночас, достовірні зміни показників ЗКСС пацієнтів з пЩЛД характеризуються: у першому періоді імобілізації зростанням показників індексу РМА при одночасному зростанні показника ОНІ-S і рівня потреби у лікуванні пародонта; у другому - за рахунок зростання індексу РМА; у після імобілізаційному - подальше зростання показника РМА та погіршення гемодинамічно - мікроциркуляторного забезпечення. Обґрунтовано алгоритми передопераційної / доімобілізаційної оцінки ризику патології пародонта.

Доведено, що залежно від етапу лікування пацієнтів з пЩЛД, така гомеостатична система, як «РР» характеризується різним рівнем санологічної впорядкованості і, відповідно, різною діагностичною значимістю окремих індикаторних її показників. Вперше з`ясовано, що формування дезадаптивного типу МБО букального епітелію взаємозв`язана з такими факторами, як активність СОД, каталази, вміст sIgA та лізоциму (rXY=(- 0,479)?(- 0,678). Серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД, залежно від етапу лікування з`ясовано, що формування дезадаптивного типу МБО букального епітелію взаємозв`язана з активністю лізоциму та вмістом секреторного імуноглобуліну А (¦rXY¦= 0,574?0,778).

Визначено, що частота та характер психофізіологічних реакцій дезадаптації серед пацієнтів з ЗЗ та з пЩЛД корелює з рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту та в середньому становить 56,1±2,7%, коливаючись від 44,9±6,0% до 66,7±5,3%, р<0,05. Частота реакцій ПФД не залежала від нозологічного виду патології: при пЩЛД - у 55,9±3,7%, при захворюваннях - 57,1±4,1%, р>0,05; частота дезадаптивних ПФР у вигляді соматогенного астенічного симптомокомплексу становила 19,6±2,2% та коливалась в групах пацієнтів у межах від 9,0±3,2% до 27,5±5,4%: достовірно найбільш частими - у 27,5±5,4% ці психофізіологічні реакції зареєстровані серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД з високим рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту, тоді як серед таких же пацієнтів з рівнем CPITN<2 частота САСК виявлена майже втричі меншою.

Доведено вплив тривалості ЗЗ та первісного стану тканин пародонту на психофізіологічний стан пацієнтів з переважанням саме невротичних розладів з затяжним перебігом. Доведено, що у пацієнтів з пЩЛД достовірно частіше формуються розлади цереброваскулярної реактивності з поєднаною судинно-рефлекторною дисциркуляцією гемодинаміки (відповідно у 58,7±6,2% та 22,6±5,3% пацієнтів, р<0,001); обґрунтовано алгоритм стратифікації за типом церебральних гемодинамічних та нейро-рефлекторних адаптаційних реакцій.

Вперше, на основі узагальненої оцінки динаміки змін ЗКСС, змін імунометаболічних властивостей РР i МБО букального епітелію у взаємозв`язку з психофізіологічними відмінностями та особливостями пацієнтів: частоти та характеру психофізіологічних та нейро-стоматологічних адаптаційних реакцій обґрунтовано індивідуалізацію комплексного лікування за рахунок якомога раннього початку реабілітаційних програм із урахуванням психофізіологічних особливостей. Визначено, що внесок психофізіологічної компоненти у перебіг з ЗЗ ЩЛД характеризувався питомою вагою - на рівні 33,8?35,6%, зокрема: найбільш вплив мають: стійкі ПФР у вигляді невротичних розладів з затяжним перебігом, формування нейро-стоматологічних реакцій у вигляді підвищення рівня ЦВР та зменшення виразності СРД. Внесок психофізіологічної компоненти у перебіг пЩЛД, характеризувався значною питомою вагою - на рівні 37,5?27,8% та зменшувався на момент закінчення КМ; найбільш значимими є РПД, судинно-рефлекторні та нейро-стоматологічні реакції.

Дістала подальшого розвитку концепція індивідуалізації комплексного лікування шляхом запровадження ЛРК; у пацієнтів з ЗЗ ЩЛД виявлена диференційована наявністю ПОКД ефективність комплексного лікування. Доведено, що урахування ПФР при доборі тактики лікування i обсягів ЛРК здатні забезпечувати достовірне зниження потреби у лікуванні пародонту, а включення окремих груп лікувальних засобів на тлі психосоматичної (тілесно - орієнтованої) реабілітації визначається наявністю та тяжкістю порушень ПФС.

Розроблено та обґрунтовано використання концептуально нової моделі індивідуалізації ЛРК залежно від обсягів та виду хірургічних втручань з урахуванням ЗКСС, імунометаболічних властивостей ротової рідини, нейрофізіологічних, біоенергетичних та психофізіологічних реакцій пацієнтів на етапах надання спеціалізованої стоматологічної допомоги за рахунок добору варіативної складової ЛРК з урахуванням психофізіологічного стану.

Практична значимість дослідження. Практична цінність дослідження полягає у реалізації системного підходу до вивчення ЗКСС, загальних нейрофізіологічних, біоенергетичних та психофізіологічних реакцій пацієнтів у до- та післяопераційному періодах з обґрунтуванням та оцінкою ефективності індивідуалізованих ЛРК залежно від обсягів та виду хірургічних втручань при ЗЗ та пЩЛД. Практично значимими є:

- визначення інформативних показників ЗКСС щодо прогнозування перебігу і ускладнень при пошкодженнях та ЗЗ ЩЛД у пацієнтів з різними типами ПФР.

- виявлення закономірностей змін ЗКСС у пацієнтів з різними типами ПФР з обґрунтування алгоритму їх оцінки в до- та післяопераційному періоді залежно від обсягів та виду хірургічних втручань на зубо-щелепній системі.

- розробка класифікації біоенергетичного стану клітин букального епітелію та оцінка типології реакцій з метою обґрунтування їх корекції в до- та післяопераційному періоді.

- розробка методики нейро-стоматологічної стратифікації пацієнтів з визначенням потреби у застосуванні лікувальних засобів ноотропної, антиоксидантної, вазопротекторної дії.

- визначені психофізіологічних типів пацієнтів для подальшої (на етапах комплексного лікування) індивідуалізації лікувально-реабілітаційної тактики.

- опрацювання методики оцінки ефективності ЛРК за показниками динаміки рівня потреби у лікуванні тканин пародонта, що дозволяє добирати найбільш ефективну тактику комплексного лікування.

Результати дослідження впроваджені на різних рівнях медичної допомоги стоматологічним пацієнтам, зокрема у лікувально - діагностичний процес профільних хірургічних та стоматологічних відділень Харківської, Дніпропетровської, Полтавської, Кіровоградської обласних клінічних лікарень, а також у навчальний процес кафедр стоматологічного профілю Харківського національного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Дніпропетровської державної медичної академії та ВДМНЗ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі хірургічної стоматології обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі, а також застосовано методи діагностики, лікування i реабілітації з оцінкою їх ефективності. Безпосередньо здобувачем здійснено лікування пацієнтів та їх клінічний моніторинг за самостійно розробленою програмою. Здобувач провів всебічне обстеження хворих, зокрема опитування й огляд, науковий системний аналіз результатів загально клінічних, біохімічних, імунометаболічних та інструментальних досліджень, а також оцінку ПФР та когнітивних функцій. Безпосередньо здобувачем виконано хірургічні втручання, включаючи 147 пацієнтів з ЗЗ та 179 пацієнтів з пЩЛД, що ввійшли до системи КМ за програмою виконаного дослідження. Здобувачем обґрунтовані алгоритми діагностики та індивідуалізації реабілітаційних заходів в системі комплексного лікування, алгоритми прогнозування патології пародонту та стратифікації пацієнтів на групи диференційованого лікування, добору й оцінки ефективності ЛРК. Первинний матеріал повністю зібраний здобувачем, а також виконана систематизація, статистичний та клініко - інформаційний аналіз, узагальнено закономірності. На основі виконаних безпосередньо здобувачем аналітичних та клінічних досліджень самостійно написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції. Здобувачем не були використані результати досліджень та ідеї співавторів публікацій.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових праць, 25 статей (24 одноосібно) у фахових наукових виданнях, два патента України на корисні моделі, 11 тез у матеріалах з'їздів та конференцій..

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень висвітлені в доповідях на національному, регіональному та місцевому рівнях, зокрема на з'їздах, конгресах, науково-практичних конференціях та семінарах: V конференції Харківської обласної клінічної лікарні (м. Харків, 2006), «Медична наука: сучасні досягнення та інновації" (м. Харків, 2006), І з'їзд щелепно-лицевих хірургів України (м. Київ, 2009), VIII конференція Харківської обласної лікарні «Проблеми регіональної медицини» (м. Харків, 2009), міжвузівській конференції «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2010), міжнародна конференція «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (м. Санкт-Петербург, 2011), науково-практичній конференції «Нові можливості імунокорекції та імунореабілітації в збереженні та зміцненні здоров'я» (м. Харків, 2012), 5th International scientific interdisciplinary conferencе for medical students and young doctors (Кharkiv, 2012), міжвузівській конференції «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2012), «Актуальные вопросы реконструктивной, пластической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (м. Бухара, 2012), III-му з`їзді щелепно-лицьових хірургів (м. Київ, 10.05.2013), XV міжнародній конференції «Основные направленя фармакотерапии в неврологи» (24-26.04.2013р., с. Судак), European international scientific and practical congress «Global scientific unity» (Czech Republiс: Prague, 26-27.09.2014), міжнародній науково-практичній конференцій «Стоматология славянских государств» (м. Бєлгород, 31.10.2014р.), конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми народної і нетрадиційної медицини” (м. Київ, 16-17.10.2014р.), науково-практичній конференції “Медицина XXI століття” (м. Харків, 27.11.2014р.), міжнародній конференції «Значення морфологічних наук на сучасному етапі розвитку медицини» (м. Тернопіль, 26-27.11. 2014р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нове у медицині сучасного світу» (м. Львів, 28.11.2014р.), XVI міжнародній конференції «Сучасні стратегії і тактика в неврології (м. Трускавець, 23-25.04.2014р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної неврології» (м. Івано-Франківськ, 1-4.03.2014р.), World stroke congress (22-25.10.2014, Istanbul), міжнародній конференції «Актуальні проблеми стоматології» (м. Львів, 15-16.10.2015р.), міжнародній конференції «Медичні науки: історія розвитку, сучасний стан та перспективи досліджень» (м. Львів, 25-26.09.2015р.), науково-практичній конф. «Актуальні питання патології за умов дії надзвичайних факторів на організм» (Тернопіль, 01-02.2015р.), науково-практичній конференції з міжнар. участю «Сучасні технології хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії» (м. Івано-Франківськ, 24-25.09.2015р.), науково-практичній конференції «Пріоритетні напрямки у медицині: від теорії до практики» (м. Одеса, 18-19.09.2015р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Методи рефлексотерапії в медичній реабілітації дорослих та дітей (м. Київ, 15-16.10. 2015р.), науково-практичній конф. з міжнар. участю «Інноваційні технології в сучасній стоматології» (17-18.03.2016, м. Івано-Франківськ).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою, загальним обсягом 345 сторінок машинопису. Складається зі вступу, аналітичного огляду літератури та розділу, у якому викладено матеріали і методи дослідження, а також чотирьох розділів із результатами власних досліджень, аналізом та узагальненням результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 600 джерел (433 кирилицею та 167 латиницею). Дисертація проілюстрована 46 рисунками (20 сторінок) і 44 таблицями (17 сторінок).

Розділ 1. проблема Лікування та реабілітації пацієнтів з пошкодженнями та запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки з урахуванням психофізіологічного стану

пародонт хірургічний тканина реабілітація

1.1 Пошкодження щелепно-лицевої ділянки

1.1.1 Частота та характер в клініці хірургічної стоматології

За даними вітчизняних і зарубіжних авторів в економічно розвинутих країнах світу травми і нещасні випадки знаходяться на третьому місці серед причин смертності після серцево-судинних захворювань і новоутворень; на другому - серед причин первинної інвалідності та захворювань з тимчасовою втратою працездатності. За даними ВООЗ щорічно від травм гине понад 300000 осіб працездатного віку, а більше 7 млн - втрачають працездатність [235]. Останні роки в структурі травматизму збільшилася питома вага пошкоджень ШЛД; серед міського населення їх питома вага в структурі загального травматизму складає 3,2-8,0% [30]. Водночас, за даними спеціалізованих щелепно-лицевих стаціонарів, в структурі пацієнтів - 38,4% осіб з пЩЛД, що свідчить про медичну й соціальну значущість даної патології [1]. Згідно епідеміологічних досліджень, найбільш частими причинами пошкоджень ЩЛД є дорожні пригоди (43,9%) і напади (26,7%). Серед інших причин: пЩЛД при падінні з висоти (16,5%), нещасні випадки на виробництві (9,5%), спортивні травми (3,18%) [563]. За іншими даними, серед причин пЩЛД на першому місці знаходиться побутова травма (82,7%), а дорожньо-транспортна становить лише 11,8%. При цьому зменшення кількості осіб, які отримали пошкодження на виробництві пов'язують зі спадом останнього в пострадянських країнах [380].

Структура структури пЩЛД свідчить, що ізольовані переломи нижньої щелепи (НЩ) займають провідне місце [119, 190, 229, 243, 341, 539, 540]; серед госпіталізованих з приводу пЩЛД - пацієнти даної категорії становлять від 67,0-87,5% [149, 159, 229]. При цьому, у 60,0% пацієнтів відзначається односторонній перелом НЩ [221, 381], з них у 20,2% мають місце переломи тіла НЩ [221]; подвійні переломи НЩ складають більше 40,0%, що пояснюється формою кістки (у вигляді «підкови») і подвійною фіксацією її біля основи черепа [339]. У 32,5% пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД мають місце переломи в ділянці кута НЩ [198, 199, 200, 221]. Висока частота таких переломів обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями НЩ, а також різноманіттям місцевих та загальних причин. Дана локалізація пЩЛД також супроводжується високим рівнем ускладнень (до 30% і більше) [151, 504]. Досить часто серед переломів НЩ зустрічаються ангулярні переломи в поєднанні з переломами тіла щелепи (22,7%) і одночасні переломи тіла щелепи і суглобового відростка (10%) [221]. За даними літератури, переломи виросткового відростка складають від 6,4% [335, 466] до 30,8% всіх випадків переломів НЩ [240]. При цьому, частота переломів у ділянці основи виросткового відростка зростає при двобічних переломах НЩ [258]. У зв'язку з анатомічними особливостями будови виросткового відростка, скронево-нижньощелепного суглоба НЩ, прилеглих до нього жувальних м'язів та м'яких тканин, його переломи протікають інакше, ніж переломи НЩ іншої локалізації [335, 393]; близько 75-97% переломів НЩ є відкритими, оскільки локалізуються в межах зубного ряду [338, 381].

Переломи НЩ різної локалізації часто супроводжуються різноманітними ускладненнями. Досить часто їх наслідком є м'язово-суглобові порушення [12, 244, 237, 240], а частота ускладнень запального характеру, за даними різних авторів, коливається в межах від 4,4 до 40,0% [16, 145, 213, 240, 244, 246, 359, 569]. На другому місці серед усіх переломів ЩЛД - переломи верхньої щелепи (ВЩ); реєструється в 3-5 разів рідше, ніж НЩ і складають від 2,0% до 9,2% [28, 339]. При цьому серед переломів ВЩ частіше зустрічаються переломи коміркового відростка [338].

Переломи виличних кісток і виличних дуг становлять від 4,0% до 20% в структурі ПЛЧ [221, 213, 338, 339]. За останні два десятиліття структура пошкоджень виличного комплексу змінилася в бік важких, оскільки до кількості типових пЩЛД додають багатофрагментарні переломи (5,8%) й переломи з кістковими дефектами (3,5%) [213]; частіше вони виникають при тангенціальному напрямку сили удару, при цьому відбувається відрив кістки по лінії анатомічних швів [238].

Переломи одночасно обох щелеп реєструються в 2,4% випадків пЩЛД [28], при цьому, переломи кісток середньої зони обличчя реєструються в 13,9% від загальної кількості пЩЛД [240] i, останнім часом, мають тенденцію до щорічного приросту частоти в межах 12-18,0% [338]. Показники частоти переломів кісток носа, поєднаних з пЩЛД суперечливі, вони коливається від 4,6% [381] до 20,0% [339], а за даними зарубіжних авторів у випадках пЩЛД частота пошкоджень кісток носа становить 40,0% [273, 530]. Орбітальні переломи, поєднані з пЩЛД, нерідко супроводжуються тупою травмою очей і, за даними літератури, їх частота коливається від 1,0 до 70,0% [417, 538]. Що стосується частоти переломів кісток ЩЛД різних локалізацій, залежно від статі, то у жінок частіше зустрічаються переломи кісток носа (23,7%), зубів (22,7%), коміркового відростка ВЩ (20%), тоді як у чоловіків - НЩ, при цьому травми у осіб чоловічої статі, як правило, більш тяжкі та множинні [338].

1.1.2 Питання комплексного лікування та реабілітації пацієнтів

Висока питома вага, зростання питомої ваги тяжких пЩЛД, а також високий рівень розвитку ускладнень зумовлюють подальші пошуки шляхів вирішення проблеми лікування та реабілітації постраждалих з пЩЛД [159, 246, 255, 256, 437]. Основним принципом лікування переломів щелепно-лицевої ділянки є репозиція і надійна фіксація відламків на весь період загоєння кісткової тканини [150, 266, 318, 364].

Є думка, що закрита репозиція і фіксація відламків кісток обличчя має перевагу перед відкритим остеосинтезом з широким оголенням кінців уламків з точки зору оптимізації судинно-регенераційного процесу [30]. Лікування переломів нижньої щелепи є однією з актуальних завдань щелепно-лицевої травматології, а висока частота ускладнень при даній патології диктує необхідність подальшого вдосконалення відомих способів лікування [396].

Слід враховувати, що в різних вікових групах перебіг і лікування переломів нижньої щелепи має свої особливості, тому поліпшення якості лікування постраждалих в значній мірі залежить від диференційованого підходу до кожного конкретного випадку травми з урахуванням певних закономірностей, характерних для кожного вікового періоду [271, 291, 290].

Найбільш поширеним методом ортопедичного лікування переломів НЩ є шинування: різними модифікаціями дротяних шин, стандартними стрічковими шинами, пластмасовими шинами, шинами з швидкотвердіючих пластмас, компресійно-дистракційним шинами [30, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 381]. І хоча різноманіття способів назубного шинування свідчить про прогресивний розвиток даного напрямку, до цих пір в арсеналі хірургів-стоматологів відсутній високоефективний спосіб фіксації кісткових фрагментів, який відповідав би, якщо не всім, то більшості, пропонованих вимог. Так, дротяні шини не застосовні при пошкодженні беззубої щелепи, мало ефективні при малій кількості зубів і переломах з локалізацією поза зубного ряду. Крім того, назубні шини не можуть бути використані при захворюваннях СОПР і коміркового відростка [381].

При переломах тіла ВЩ, особливо по Ле Фор 2 і Ле Фор 3, для фіксації в більшості випадків використовують назубні литі або дротяні шини з припаяними до них втулками для утримання стрижнів, які виводяться з порожнини рота і фіксуються до головної шапочки. Також використовуются видозмінені позаротові штанги, доповнені шарнірними з'єднаннями, розташованими у вертикальній і горизонтальній площині, які дозволяють регулювати положення зламаної щелепи. При вколочених переломах з різко вираженим зсувом відламків і порушенням прикусу використовуються назубні шини з гачками на обидві щелепи, і додатково здійснюється позаротове витягування верхньої щелепи вперед сталевою спицею, фіксованою на головній гіпсовій шапочці. Також застосовуються методи шинування з одночасною внутрішньо- і позаротовою фіксацією уламків [51, 381].

Хірургічні методи лікування пШЛД використовуються в основному при неефективності або неможливості проведення ортопедичних способів репозиції і фіксації відламків [28, 381].

В даний час відомо безліч різних способів скріплення уламків НЩ та їх модифікацій, які позначаються терміном «остеосинтез». За даними літератури останніх років в застосуванні остеосинтезу потребує близько 24% таких постраждалих [30, 372]. Серед апаратних методів остеосинтезу для репозиції та іммобілізації уламків часто застосовують різного роду накістні апарати [372, 373]. До їх числа відносяться: фіксуючі позаротові накісткові апарати, репонуючі, компресуючі, дистрагуючі, фіксуючі і позаротові репонуючо-фіксуючі накісткові апарати [28, 96, 415, 416].

Серед різноманітних методів апаратного лікування переломів НЩ запропоновано спосіб лікування з використанням оригінального внутрішньокістково - накісткового фіксатора з титану, внутрішньокісткова частина якого представлена тригранним стрижнем, вводиться в малий фрагмент, а накісткова, представлена Y-подібною міні-пластиною, фіксується гвинтами на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи [245].Так само перспективним при лікуванні даної патології є використання компресійно - дистракційного апарату для позавогнищевої фіксації з можливістю прицільного введення лікарських засобів в кісткові фрагменти [380].

До неаппаратних оперативних методів остеосинтезу відносяться всі види остеосинтезу, пов'язаного з оголенням кістки в зоні перелому і з'єднанням фрагментів щелепи. Накістковий остеосинтез здійснюється з використанням металевих скоб, скоб з ліофілізованої алогенної кістки, з рогу малої рогатої худоби. Внутрішньокістковий остеосинтез - за допомогою пластмасової нитки, хромованого кетгуту, металевих (сталевих, титанових і т.п.) спиць, стрижнів або дроту, штифтів з рогу та інших матеріалів [28].

Все частіше при лікуванні пЩЛД та проведенні реконструктивно-відновних операцій використовуються стандартні міні- і мікропластини з титану, титанові балки, сітчасті пластинчасті імплантати, імплантати відростків [36, 112, 176, 236, 330, 380, 454, 484]. При цьому попереджуються посттравматичні деформації обличчя, контрактури і анкілози скронево-нижньощелепних суглобів, полегшується догляд за хворими, скорочуються терміни лікування в стаціонарі і період тимчасової непрацездатності, хворі не відчувають дискомфорт, поліпшуються результати лікування пЩЛД [203].

Серед інших використовується метод реконструкції нижньої щелепи реоваскуляризованим реберним аутотрансплантатом [272]. Крім того, запропоновані способи лікування переломів нижньої щелепи із заповненням лінії перелому кістковим аутотрансплантатом з біологічною мембраною, в якості якої використовується аутогенна тромбоцитарна плазма [42] або тромбоцитарним концентратом з підвищеним вмістом фібрину. Даний метод найбільш ефективний у осіб старших вікових груп, коли значно уповільнені явища остеорепараціі [238].

У ряді випадків дефект кісткової тканини заповнюється кістковим трансплантатом [295], остеотропними препаратами - в основному тими, що містять гідроксіапатит або його аналоги [182, 311], а також сітчастим пластинчастим імплантатом з титану в комбінації з остеотропними препаратами [245] . Показав cвою ефективність метод хірургічного лікування переломів щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються дефектом кісткової тканини, з одночасним використанням пористої корундової кераміки для усунення дефекту [230], а також метод заміщення дефектів нижньої щелепи титановими реконструктивними пластинами [371]. Останнім часом отримує розвиток малоінвазивна хірургія черепно-щелепно-лицевих ушкоджень [231, 232, 362].

Хірургічно-ортопедичний метод також широко використовується в ліку-ванні переломів верхньої щелепи [46] і вилично-орбітального комплексу [45]. Крім описаних методів ортопедичного та хірургічного лікування, спеціалізована медикаментозна допомога при ЩЛТ передбачає проведення комплексу заходів, спрямованих на профілактику ускладнень і прискорення регенерації кісткової тканини. Серед таких: місцеве і внутрішньом'язове введення антибіотиків, призначення полівітамінів, антиоксидантів, судинних препаратів, а також препаратів, що прискорюють консолідацію кісткових фрагментів (анаболічні стероїди, фтористий натрій, гідролізат козеіну) [30]. В останні роки запропоновано нові оригінальні фізіотерапевтичні методики в комплексі лікування постраждалих з пЩЛД серед яких - застосування локальної магніто-пелоїдотерапії і пайлер-терапії з метою корекції окиснювально-відносного метаболізму [237, 57]. Крім того, догляд за пацієнтами з ЩЛТ полягає у щоденній ревізії шин і лігатур, регулюванні еластичної тяги, гігієнічному догляді порожнини рота [2, 70, 142]. Одним з найбільш оптимальних методів хірургічного лікування переломів НЩ при ЧЩЛТ є стабільно-функціональний остеосинтез мініпластинами з гвинтами. Застосування даного методу дозволяє забезпечити анатомічну репозицію фрагментів, стабільну внутрішню фіксацію, що задовольняє місцевим біомеханічним вимогам, збереження кровопостачання і іннервації в зоні перелому, ранню активну безболісну мобілізацію м'язів обличчя і скронево-нижньощелепного суглобу НЩ [175, 244, 242].

Сучасна стоматологія має значний арсенал засобів фармакотерапії, провідне місце якої займають препарати, що діють на етіологію та основні ланки патогенезу захворювання - пародонтопротектори [333, 58, 332, 334]. Виходячи з цього, у комплексному лікуванні пЩЛД є доцільним використання засобів з метаболічними, імуномодулюючими, антиоксидантними та мембранотропними властивостями. В останній час проводяться фундаментальні та пошукові роботи, які направлені на різнобічне вивчення біологічно активних сполук [358]. Сучасні уявлення, які базуються на результатах глибоких структурно-функціональних досліджень, відводять ліпідам та їх надмолекулярним клітинним сполукам - біологічним мембранам - важливу роль у функціонуванні основних біохімічних механізмів, що визначають та регулюють фізіологічний стан клітини, їх реакцію та взаємодію як із сусідніми клітинами, так і з факторами навколишнього середовища [128, 185, 187, 11, 598, 517].

Широке поширення легких ЗЧМТ, що нерідко залишаються за гранню уваги хірурга-стоматолога, визначають потребу міждисциплінарного вивчення психофізіологічних та гемодинамічних реакцій у пацієнтів, оскільки ГМ відрізняється високою чутливістю навіть до легкого травматичного впливу.

Аналіз літератури дозволяє зробити висновок, що проблема взаємозв'язку пЩЛД з психофізіологічними особливостями пацієнтів вивчена недостатньо і представляє значний науковий і практичний інтерес у контексті удосконалення засобів клінічного моніторингу i реабілітації.

1.1.3 Динаміка змін тканин пародонта на етапах лікування

На тлі тривалої імобілізації ЩЛД, унаслідок поєднаної дії різноманітних екзогенних та ендогенних факторів формуються умови для запальної реакцієї м'яких тканин парадонта, а також деструкції зв'язкового апарату періодонта i, в подальшому, резорбції коміркової кістки [140, 370, 367, 116, 368].

Найбільш ранні прояви змін парадонта реєструються вже у ранньому імобілізаційному періоді, а виразні деструктивні зміни пародонта, такі як резорбція міжзубних коміркових перегородок - у віддалені терміни [247, 129, 25]. У подальшому, в післяімобілізаційному періоді може мати місце формування нозологічно-окреслених порушень функціонального стоматологічного статусу (ФСС), що відображається не лише в змінах стоматологічного здоров'я, але й у погіршенні якості життя пацієнтів [353, 109, 133]; це визначає підвищену увагу до питань етіології, патогенезу, діагностики та ранньої реабілітаційної тактики у пацієнтів з пЩЛД [182, 600, 399, 40, 24, 344, 309, 104].

Сучасні методи діагностики стану тканин парадонта включають в себе комплексне обстеження пацієнта з використанням клінічних та інструментальних діагностичних методик, що надають можливість підвищити точність діагностики та визначитись у лікувальній тактиці [208, 152, 336, 61, 210, 265]. Збір анамнезу являє собою першу діагностично важливу ланку, яка дозволяє витявити фактори ризику, ранні клінічні прояви, врахувати соматичний стан, інше. Особливістю обстеження ротової порожнини є підвищена увага до стану ясен та слизової оболонки. Використовують пробу Шиллера-Пісарева для визначення інтенсивності та розповсюдженості запалення ясен, що проявляється інтенсивним забарвленням та вказує на появу глікогену у зоні прикріпленої частини ясен [352, 110]. Не оминає уваги також індексна оцінка гігієнічного стану, оскільки накопичення зубного нальоту створює оптимальні умови для розвитку спочатку запальних, а потім і деструктивних процесів [19, 126, 428, 404, 108].

Завдяки використанню сучасного стоматологічного обладнання та інструментів можливим визначення глибини ураження тканин пародонта [56, 306, 41, 115, 201, 227]. Стан ясен, тканин періодонта дає змогу оцінити спеціальний градуйований зонд, який дозволяє виявити такі патологічні процеси як рецесія ясен, втрата зубоясенного прикріплення, утворення пародонтальних кишень; також існує спеціальний зонд для ідентифікації стану фуркації та втягнення її у деструктивний процес [391, 56].

Великою групою діагностичних методів, що характеризують стан трофічних i метаболічних властивостей тканин пародонта є функціональні методи, до яких відносяться стоматоскопія, капіляроскопія, біомікроскопія, реографія, проба В.И. Кулаженко, полярографія [206, 278, 398, 161, 215, 476, 121]. Цими методами вивчають особливості кровопостачання тканин пародонта, стан, структуру та функцію судин найменшого калібру - капілярів, артеріол та венул, що дозволяє робити висновки про характер захворювання [275, 25, 189, 214, 389, 418, 264]. Є можливим виявлення порушень мікроциркуляції в тканинах пародонту [172, 259].

Оцінка стану твердих тканин посідає важливе місце у обсягах клінічних досліджень [323, 321, 13]. Завдяки цьому невід'ємним діагностичним критерієм виступає аналіз та оцінка променевих методів дослідження [173, 137, 258, 160, 460, 197]. Широкого використання набули такі види рентгендіагностики, як панорамна рентгенографія, ортопантомографія, комп'ютерна томографія [321, 407]. Вони допомагають отримати комплексне уявлення про стан твердих тканин, виявити супутні патологічні процеси [351, 282, 8, 226, 406]. Важливу роль у етіопатогенезі захворювань тканин пародонта відіграє стан безпосередньо кісткової тканини [226, 406, 473, 325, 512, 542, 543]. За допомогою остеоденситометрії та ехоостеометрії оцінюють мінеральну щільність коміркового відростка та загальний його стан, що може визначати тактику індивідуалізації лікування [10, 307, 326, 251, 209, 310, 181, 313, 173, 567].

Відомі способи лабораторної діагностики стану тканин пародонта полягають у визначенні видового складу мікрофлори пародонтальної кишені (за наявності), імунологічної оцінки стану специфічного та неспецифічного захисту, найбільш поширеним прикладом якої є змив по Ясиновському [413, 366]. Цитологічні та мікробіологічні лабораторні методи також набули значної поширеності, оскільки визначення патогенної мікрофлори і виявлення змін на клітинному рівні дозволяє більш ефективно підходити до вибору комплексного лікування [26, 520, 211, 260, 105, 489].

Біохімічні методи дослідження полягають в оцінці вмісту РР, що швидше визначає роль порушень структур пародонту в розвитку і перебігу запальної реакції, ніж діагностує характер захворювання [365, 50, 33, 267, 523, 524, 557, 383, 43, 23,72].

Для уточнення імунометаболічних особливостей - виконують дослідження складу імуноглобулінів РР, особливо секреторного імуноглобуліну А, лізоциму, ферментів АОС, таких як СОД, КАТ, глутатіон, продуктів ПОЛ, цитокінів та інщих [308, 225, 100, 156, 402, 568, 386,34]. Розробляються модифіковані та нові методики діагностики запальних процесів пародонта шляхом забору слини, центрифугування її, відділення надосадової рідини, який відрізняється тим, що в надосадовій рідині шляхом імуноферментного аналізу визначають рівні цитокинів ФНП-а та ІЛ-8, та при значеннях ФНП-а від 0,4 до 1,2 пг/мл та ІЛ-8 від 84,5 до 110,5 пг/мл діагностують запальний процес у порожнині рота.

Тривала імобілізація при пЩЛД здатна змінювати мікробний пейзаж порожнини рота. Як відомо, вміст мікроорганізмів у РР в нормі коливається у межах від 4 до 5 млрд. у мл, а в зубній бляшці - від 10 до 100 млрд. в грамі матеріалу [384]. МФ ротової рідини складається із десятків мікроорганізмів, що поділяються на патогенні, умовно патогенні та нормофлору. До постійно присутніх у ротовій порожнині відносять Streptococcus salivarius, зеленящі стрептококки, коккові форми, актиноміцети, кандиди, спірохети та спіріли і лактобактерії. Бактерії родів Staphylococcus, Haemophilius та Corinebacterium складають додаткову групу МФ, що висівається у 26-46% здорових. У ротовій рідині та зубній бляшці містяться: Candida albicans, С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. Paracrusei. МФ зубних бляшок розглядається у якості первинного фактору запальних реакцій. Запальні захворювання пародонта, як правило супроводжуються дисбіозом порожнини рота, ступінь якого корелює з виразністю та ступенем ураження пародонту.

Багаточисельні білки, протеоаміноглікани та тінші компоненти ротової рідини захищають м'які і тверді тканини порожнини рота. Муцини - покривають та змащують поверхню слизових оболонок, а їх крупні попереджують прилипання бактерій та колонізацію, захищаючи також тканини від термічних та фізичних ушкоджень. Секреторні імуноглобуліни порушують бактеріальну агресію, підтримують специфічний імунітет проти патогенних бактерій порожнини рота, а лактоферрин і лізоцим мають бактерицидні властивості. Значна кількість захисних факторів РР не є результатом секреторної діяльності слинних желез, а поступають через кров; наприклад, лізоцим є ферментом, який синтезується в основному в клітинах Панета у токому кишковику, що утруднює його визначення: чи він є продуктом діяльності слинних желез, чи екскретується ними з плазми крові.

Є публікації стосовно визначення метаболітів мікрофлори у якості критерію оцінки мікробіоценозу порожнини рота, зокрема продемонстровано можливість використання показників вмісту коротколанцюгових жирних кислот в якості діагностичних маркерів стану м`яких тканин пародонта та критеріїв оцінки ефективності комплексного лікування. Показано, що під впливом окремих засобів має місце інгібування активності амілази РР, лізоциму, церулоплазмину, СОД, КАТ та антиоксидантної здатності РР. Також з'ясовано, що під впливом місцевих анестетиків змінюється активність ферментів антирадикального захисту ротової рідини. Так, активність СОД під впливом лідокаїну підвищується, зростає активність ГВ, а на активність КАТ ці засоби не впливать. Така закономірність пояснюється різною структурою апофермента та кофактора, які і зумовлюють ступінь конгруентності анестетичного засобу.

1.2 Запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки

1.2.1 Частота та характер в клініці хірургічної стоматології

Удосконалення комплексного лікування та реабілітації пацієнтів з ЗЗ ЩЛД є актуальною проблемою сучасної стоматології та суміжних медичних наук i сфери практичної діяльності лікарів щелепно-лицевих хірургів. Насамперед важливим є розробка та удосконалення методів патогенетичного лікування гнійних ран, а також ускладнень одонтогенної інфекції. Методології вирішенню цих питань присвячені окремі доповіді та наукові праці [261, 263]; це зумовлено тим, що кількість пацієнтів з ЗЗ ЩЛД продовжує складати найбільшу питому вагу госпіталізованих до профільного стацілонару хірургічної стоматології. В середньому, близько 60% ліжок закладу зайняті пацієнтами з ЗЗ ЩЛД [163, 170, 212, 348, 376, 440]. Останнім часом спостерігається тенденція до розвитку розлитих флегмон, що відрізняються стрімкістю в клінічних проявах, поширенням на кілька анатомічних ділянок, швидким виникненням таких ускладнень, як сепсис, медіастиніти, тромбоз кавернозного синусу, менінгіт, абсцеси ГМ, ендогенно-токсичний шок [360, 374, 376, 394, 397, 441, 487, 448,488]. Це призводить до підвищення смертності: від 0,13 до 0,3%, а також до зростання тривалості тимчасової непрацездатності та рівнів її стійкої втрати (інвалідності) серед працездатного населення [35, 331, 354, 355, 534].

Причинами того, що кількість хворих з гострими запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки не зменшується, є зниження реактивності організму та психоемоційного стану пацієнтів, а також відсутність санологічної культури серед окремих соціальних груп населення. Окремо слід виділити гострі запальні процеси м'яких тканин, через невірно обрану тактику лікування, та помилки в діагностиці i тактиці ведення пацієнтів [177, 262, 279, 482, 494].

1.2.2 Питання комплексного лікування та реабілітації пацієнтів

Основним принципом лікування гострих ЗЗ ЩЛД - є комплексний підхід. Він включає в себе: хірургічне лікування, консервативне лікування (загальне, місцеве), етіотропне, патогенетичне, симптоматичне, фізіотерапевтичне лікування. Хірургічний - основний метод лікування, який не викликає заперечення, при цьому - достатній, адекватний доступ, та умови якісного дренування рани - основний постулат гнійної хірургії [54, 192, 196, 390, 468, 481].

Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування відіграють позитивну роль тільки в тому випадку, коли є оптимальний розтин, створені умови для безперешкодного дренування рани, її очищення [67, 192, 320, 385, 493, 113, 158, 319].

Одночасно з адекватним дренуванням рани велику роль в лікувальному процесі відіграє медикаментозна терапія. Медикаментозна терапія гострих ЗЗ ЩЛД поєднує в собі: антибактеріальну, протизапальну, дезінтоксикаційну, гіпосенсибілізуючу, імуномоделюючу та інші [6, 125, 328, 340], якими досягається позбавлення рани від некротизованих тканин, прискорення процесів регенерації.

Перевага в виборі препаратів надається антибіотикам, що мають широкий спектр дії (напівсинтетичні захищені пеніціліни, цефалоспорини, макроліди, фторхінолони), а також антибіотикам здатним накопичуватися в кістковій тканині [281, 395, 433, 274]. Після визначення збудника і його чутливості, за даними антибіотикограми, призначення роблять з її урахуванням під контролем клінічного та імунологічного аналізу крові [376, 375]; наголошується на потребі періодичної зміни препаратів з метою уникнення резистентності [29, 138, 374, 536].

При цьому, обов'язковим є призначення протигрибкових препаратів з метою профілактики мікотичних ускладнень [374, 375, 533, 578]. Важливою ланкою в лікуванні ЗЗ ЩЛД є застосування дезінтоксикаційної терапії, так як при запальних процесах внаслідок альтераційних процесів до кров'яного русла потрапляють аутотоксини, ендо- та екзотоксини мікроорганізмів, які виявляють руйнівну дію на життєво важливі органи, в критичному випадку викликають поліорганну недостатність, інфекційно-токсичний шок [29, 375, 515, 589]. З цією метою широко використовуються розчини кристалоїдів та розчини, що містять декстрини [60, 73, 130 , 131, 157].

Останнім часом одним із провідних шляхів пошуку нових фармакологічно активних субстанцій для стоматологічної практики є використання ліпосомальних лікарських препаратів [274, 143, 122, 37]. Даний напрям йде шляхом додавання препаратам здібності до біоспецифічного транспорту їх активно діючих складових через біологічні мембрани до клітин у тканинах та органах-мішенях [162, 274]. Ліпосомальні засоби легко проникають через клітинну мембрану забезпечують пролонгованість дії вивільнення препарату та відновлюють порушені мембрани за рахунок фосфоліпідів; взаємодіють із клітинною мембраною, зв`язуються з ними і передають клітинам фармакологічну субстанцію [405, 431].

Що стосується інших видів лікування, слід зазначити, що їх застосування в гнійній хірургії, освітлені в повному обсязі в наукових працях багатьох вчених [147, 157, 180, 202, 281, 507, 558]. Але основна увага повинна бути сконцентрована на прискорення очищення рани від ексудату, некротичних мас, що створює передумови для більш швидкої її грануляції, та епітелізації. З цією метою в наш час використовуються протеолітичні ферменти, гіперосмолярні речовини, що містять антибактеріальні препарати, сорбенти, препарати для стимуляції регенеративних процесів [234, 357, 363, 384, 513].

В щелепно-лицевій хірургії широко застосовуються комбіновані раноочищуючі мазеві препарати, що містять гліколієву гідрофільну основу та діючу протимікробну речовину; сприяють очищенню раневої поверхні, знеболюють, та підвищують місцевий імунітет рани [39, 154, 277, 419, 430, 528]. Серед інших речовин, які з успіхом використовують для місцевого лікування гнійних ран, є диоксидин, хлорфіліпт, димексид, кварцемін, хлоргексидин та інші [132, 207, 311, 529, 565].

Великою групою речовин для місцевого застосування, що набули широкого розповсюдження останнім часом - є сорбенти. Данні про їх успішне використання наводяться у багатьох джерелах [27, 135, 193, 583, 505]. З успіхом використовуються диспериговані волокнисті вуглецеві сорбенти в етанолі або розчині сульфату цинку [53, 388], кремній органічний сорбент, полімінеральний сорбент [15, 312].

Особливу увагу у комплексному лікуванні та реабілітації пацієнтів з ЗЗ ЩЛД привертають фізіотерапевтичні методи: низькоінтенсивне лазерне опромінення, мікрохвильова терапія, УВЧ, солюкс, ультразвукова терапія, дарсонвалізація, іонофлюктуризація, діатермія, ультрафіолетове опромінення, гіпербарична оксігенація та інші [75, 134, 276, 459, 498]. Дія фізичних чинників багатовекторна, та спрямована по-перше на стимуляцію рецепторів периферичної нервової системи, подразнення яких апроксимується на центральну, рефлекторно віддзеркалюючись у фізіологічних процеси організму пацієнта [59, 134, 314, 595, 561]. Кожний з фізіотерапевтичних методів має свої переваги, але їх застосування тісно пов'язане зі ступенем тяжкості ЗЗ, особливостями прояву температурної реакції організму, фази раневого процесу, загально соматичного стану хворого, його віку та деяких інших факторів.

...