Лікування і реабілітація при пошкодженнях та запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки із урахуванням психофізіологічного стану пацієнтів

Дистимічний варіант РПД - найбільш часто реєструвався серед пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, насамперед з високим рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту та достовірно рідше цей варіант ПФД виявлено в групі пацієнтів з ЗЗ ЩЛД (відповідно 13,4±2,5% та 4,8±1,8%, р<0,05). Вцілому виявлена тенденція (р>0,05) більшої частоти дистимічних проявів саме в групі пацієнтів з пЩЛД, насамперед у разі високої потреби у лікувані тканин пародонту (відповідно: при CPITN<2 - 9,3±3,9%; при CPITN?2 - 15,2±3,2%).

Афективний варіант РПД - також, найбільш часто реєструвався серед пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, насамперед з високим рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту та достовірно рідше цей варіант ПФД виявлено в групі пацієнтів з ЗЗ ЩЛД (відповідно 7,3±1,9% та 2,0±1,2%, р<0,05). Вцілому виявлена закономірність (р<0,05) більшої частоти дистимічних проявів саме в групі пацієнтів з пЩЛД, насамперед у разі високої потреби у лікувані тканин пародонту (відповідно: при CPITN<2 - 3,7±2,6%; при CPITN?2 - 8,8±2,5%).

Серед обстежених стоматологічних пацієнтів з САСК (в структурі реакцій ПФД складає 19,6±2,2% реакції психофізіологічної дезадаптації проявалялися переважно астенічним 8,6±1,6%, астено-субдепресивним (3,4±1,0%), астено-тривожним 16,9±2,8% та диссомнічним 4,3±1,1%) астенічний варіант САСК серед пацієнтів з пЩЛД діагностовано однаково часто - незалежно від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту (табл. 5.3), тоді як серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД астенічний варіант РПД чітко та достовірно диференціювався залежно від потреби у лікуванні тканин пародонту (відповідно: при CPITN<2 - у 1,3±1,3%; при CPITN?2 - 18,8±4,7% пацієнтів): при зростанні потреби у лікування тканин пародонту - зростала і частота астенічних варіантів САСК, що можна пояснити більш тривалим перебігом ЗЗ ЩЛД за наявності високого рівня потреби у лікуванні тканин пародонту).

Таблиця 5.4 Частота та характер клінічних варіантів соматогенного астенічного симптомокомплексу серед пацієнтів з ЗЗ та з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки залежно від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту

Астено-субдепресивний варіант САСК серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД діагностовано однаково часто - незалежно від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту (табл. 5.4), тоді як серед пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, насамперед при CPITN<2, виявлено найбільш частим (відповідно: при пЩДЛ - у 5,6±3,1%; при ЗЗ ЩЛД - 1,3±1,3% пацієнтів); частота астено-субдепресивних варіантів САСК при пЩЛД дещо переважала відповідну їх частоту при ЗЗ ЩЛД, що можна пояснити психологічно більш тяжким станом цих пацієнтів після травми.

Астено-тривожний варіант САСК діагностувався практично з однаковою частотою: при пошкодженнях ЩЛД - у 5,0±1,6%, при ЗЗ ЩЛД - у 3,4±1,5% пацієнтів, а його частота не залежала від стану тканин пародонту.

Диссомнічний варіант САСК (рис. 5.4), також, діагностувався практично з однаковою частотою: при пошкодженнях ЩЛД - у (3,9±1,4)%, при ЗЗ ЩЛД - у (2,7±1,3)% пацієнтів, а його частота не залежала від стану тканин пародонту.

Таблиця 5.5 Частота та характер клінічних варіантів невротичних розладів серед пацієнтів з запальними захворюваннями та з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки залежно від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту

Серед обстежених 326 осіб невротичні розлади різної давності зареєстровані серед 12,9±1,9% пацієнтів, включаючи - серед 11,2±2,4% осіб з пошкодженнями ЩЛД та серед 15,0±2,9% осіб з ЗЗ ЩЛД; при цьому, якщо гострі невротичні розлади діагностовано практично з однаковою частотою в групі з пошкодженнями ЩЛД та в групі з ЗЗ ЩЛД, то невротичні розлади з затяжним перебігом НРЗП достовірно частіше реєструвалися в групі пацієнтів з ЗЗ ЩЛД на тлі високого рівня потреби у лікуванні тканин пародонту (табл. 5.5).

Наведене свідчить на користь впливу тривалості ЗЗ та первісного стану тканин пародонту на психофізіологічний стан пацієнтів з ЗЗ ЩЛД. окрім того, зазначаємо, що у структурі невротичних розладів, як серед травмованих, так і серед хворих з ЗЗ ЩЛД переважають саме невротичні розлади з затяжним перебігом, що вимагає врахування цієї обставини на етапах лікування та індивідуалізації добору хірургом - стоматологом реабілітаційної тактики. Також, очевидно, що в групі пацієнтів з ЗЗ ЩЛД існує статистичний взаємозв'язок між рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту та частотою невротичних розладів з затяжним перебігом, оскільки у разі CPITN<2 їх частота вдвічі менша ніж при CPITN?2 (відповідно у 10,3±3,4% та у 20,3±4,8% пацієнтів).

Аналіз структури пацієнтів з гострими невротичними розладами та невротичними розладами з затяжним перебігом показує (рис. 5.5), що саме пацієнти з високим рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту складає найбільшу питому вагу осіб з такими ПФР.

5.2 Стратифікація пацієнтів з пошкодженнями та запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки за нейро-фізіологічними реакціями

Запальні захворювання та пошкодження ЩЛД, як правило, мають поєднаний характер з іншими соматичними станами і можуть супроводжуватися формуванням нейро-стоматологічних взаємозв'язків різного ступеня виразності. При цьому, лікування таких пацієнтів, навіть за умов «ідеально» виконаних хірургічних втручань, досить часто характеризується ускладненим перебігом, насамперед за рахунок порушення інтегративних механізмів сано-, патогенезу, що потребує урахування особливостей функціональної перебудови органів та систем, насамперед головного мозку та церебральної гемодинаміки.

Нейро-стоматологічна стратифікація пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями ЩЛД, що виконується при комплексниму урахуванні стану церебральної гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності головного мозку дозволяє розподіляти пацієнтів на групи диференційованого лікування та реабілітації. Останнє відіграє вирішальну роль у індивідуалізації лікування, а застосування корисної моделі, спроможне удосконалювати лікувально - діагностичну тактику хірурга - стоматолога щодо напрямків профілактики ускладненого перебігу захворювань та пошкоджень ЩЛД, обгрунтування реабілітаційних програм та відновного лікування на етапах застосування хірургічного методу.

Відомо, що інтегративним показником структурно- функціонального стану головного мозку є його здатність до ауторегуляції кровообігу. Наявність останньої є проявом резервів адаптації організму до функціонування в умовах норми і патології. В клінічній практиці, для оцінки ауторегуляції мозкового кровообігу та церебральної гемодинаміки використовують функціональні навантаження двох типів: 1) тести хімічної природи (інгаляцію 4,0-8,0 % карбогена, внутрішньосудинне введення диамокса інші); 2) фізичні тести (проба Вальсальві, компресія загальної сонної артерії інші). За результатами застосування функціональних проб розраховуються коефіцієнти реактивності, за якими і виконують оцінку морфо - функціонального стану та резервів ауторегуляції мозкового кровообігу.

Відомий спосіб, в основу якого покладено задачу підвищення рівня безпечності для пацієнта та точності оцінки цереброваскулярних резервів при пошкодженнях ЩЛД шляхом урахування цереброваскулярної реактивності головного мозку на контрольоване фізіологічне навантажен-ня. Поставлена у цьому способі задача вирішується тим, що функціональне навантаження при пошкодженнях ЩЛД проводять у вигляді гіперкапнічної проби - затримки дихання, а диференціацію типу ауторегуляції мозкового кровообігу пацієнта виконують за коефіцієнтом KCR, який розраховують як співвідношення між 0RIF / 1RIF, де 0RIF - показник циркуляторного опору судини до гіперкапнічної проби, 1RIF - показник циркуляторного опору судини після гіперкапнічної проби; і коли у пацієнта KCR<1,0 - визначають гіпореактивний тип ауторегуляції мозкового кровообігу, і навпаки. Недоліком цього способу є недоврахування морфо-функціонального стану судин та інтра- і екстрацеребральної гемодинаміки.

Відомий, також спосіб діагностики пошкодження лицевого черепа, поєднаного з судинно-рефлекторною дисциркуляцією, який включає променеву діагностику цілісності кісток ЩЛД та наявності крововиливів, а також проведення допплерографії екстра- та інтракраніальних судин, з подальшою оцінкою судинно-рефлекторної дисциркуляції, наявність якої визначають за показниками циркуляторного опору (ліворуч - RIS та праворуч - RID) і пульсації (ліворуч - PIS та праворуч - PID) симетричних інтра- та екстракраніальних судин, після чого порівнють між собою отримані значення, при цьому RI=(VS-VD)/VS, PI=(VS-VD)/VM, де VS - максимальна систолічна швидкість кровотоку, VD - максимальна диастолічна швидкість кровотоку; VМ - середня швидкість кровотоку; і коли у пацієнта з принаймні одна пара симетричних судин характеризується наявністю асиметрії показників циркуляторного опору (RIS<RID або RIS>RID) чи показників пульсації судин (PIS<PID або PIs>PID), діагностують наявність судинно - рефлекторної дисциркуляції, поєднаної з пошкодженням ЩЛД. Недоліком цього способу є недоврахування електрофізіологічного стану головного мозку. Ці способи є найбільш близькими за технічною суттю, саме тому вони обрані за прототип нащої розробки.

В основу опрацьованої методики покладено задачу нейро-стоматологічної стратифікації пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями ЩЛД з комплексним урахуванням стану церебральної гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності головного мозку.

Задача, яку покладено в основу методики, вирішується тим, що у відомому способі оцінки судинно - рефлекторної дисциркуляції, згідно до обгрунтованого нами алгоритму, пацієнтам проводять доплерографію екстра- та інтракраніальних судин, при цьому за даними доплерографії виконують оцінку судинно-рефлекторної дисциркуляції, наявність якої визначають за показниками циркуляторного опору (ліворуч - RIS та праворуч - RID) і пульсації (ліворуч - PIS та праворуч - PID) симетричних інтра- та екстракраніальних судин, після чого порівнюють між собою отримані значення, при цьому RI=(VS-VD)/VS, PI=(VS-VD)/VM, де VS - максимальна систолічна швидкість кровотоку, VD - максимальна диастолічна швидкість кровотоку; VМ - середня швидкість кровотоку; і коли у пацієнта принаймні одна пара симетричних судин характеризується наявністю асиметрії показників циркуляторного опору (RIS<RID або RIS>RID) чи показників пульсації судин (PIS<PID або PIs>PID), діагностують наявність судинно - рефлекторної дисциркуляції; диференціацію типу цереброваскулярної реактивності виконують за коефіцієнтом цереброваскулярної реактивності судин (KCR), який розраховують як співвідношення між 0RIF / 1RIF, де 0RIF - показник циркуляторного опору судини до гіперкапнічної проби, 1RIF - показник циркуляторного опору судини після гіперкапнічної проби; і коли у пацієнта KCR<1,0 - визначають порушену ауторегуляцію мозкового кровообігу, після чого виконують стратифікацію обстеженого до однієї із нейро-стоматологічних груп: до першої - у разі відсутності порушень цереброваскулярної реактивності та судинно - рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу, до другої - у разі або лише зміненої цереброваскулярної реактивності, або лише наявної судинно - рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу, до третьої - осіб зі зниженою цереброваскулярною реактивністю за умов наявності у них судинно - рефлекторної дисциркуляції.

Спосіб виконують наступним чином: безпосередньо у натуральних умовах спеціалізованого стаціонару, при зверненні за медичною допомогою пацієнта, проводять допплерографію екстра- та інтракраніальних судин та діагностують судинно - рефлекторну дисциркуляцію, наявність якої визначають за показниками циркуляторного опору (RIS та RID) і пульсації (PIS та PID) симетричних інтра- та екстракраніальних судин, після чого порівнють між собою отримані значення, при цьому RI=(VS-VD)/VS, PI=(VS-VD)/VM, де VS - максимальна систолічна швидкість кровотоку, VD - максимальна диастолічна швидкість кровотоку; VМ - середня швидкість кровотоку; і коли у пацієнта принаймні одна пара симетричних судин характеризується наявністю асиметрії показників циркуляторного опору (RIS<RID або RIS>RID) чи показників пульсації судин (PIS<PID або PIs>PID), діагностують наявність судинно - рефлекторної дисциркуляції. Після проведення доплерографії, виконують доплерографічні виміри параметрів інтракраніальних судин до та після гіперкапнічної проби, при цьому диференціацію типу цереброваскулярної реактивності виконують за коефіцієнтом KCR, який розраховують як співвідношення між 0RIF / 1RIF, де 0RIF - показник циркуляторного опору судини до гіперкапнічної проби, 1RIF - показник циркуляторного опору судини після гіперкапнічної проби; і коли у пацієнта KCR<1,0 - визначають порушену ауторегуляцію мозкового кровообігу, після чого виконують стратифікацію обстеженого до однієї із груп: до першої - у разі відсутності порушень цереброваскулярної реактивності та судинно - рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу, до другої - у разі або лише зміненої цереброваскулярної реактивності, або лише наявної судинно - рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу, до третьої - осіб зі зниженою цереброваскулярною реактивністю за умов наявності у них судинно - рефлекторної дисциркуляціїю.

Клінічний приклад застосування стратифікаційного алгоритму: пацієнт Юрій К., 37 років, звернувся в зв'язку з пошкодженням ЩЛД, зокрема за результатами застосування рентгенографічного методу верифіковано наявність травматичного перелому нижньої щелепи в ділянці суглобового відростка нижньої щелепи справа та ментального отвору зліва. З метою діагностики можливої судинно - рефлекторної дисциркуляції, пацієнту виконано доплерографію з використанням діагностичного апарату «Sonodop 8000» (виробник - "Sonotechnic", Німеччина) та, за результатами допплерометрії правої та лівої середньомозкових артерій (СМА) з'ясовано, що максимальна систолічна швидкість кровотоку в СМА становить: праворуч VS=97,9 см/с, ліворуч VS= 106,2 см/с; максимальна диастолічна швидкість кровотоку становить: праворуч VD=56,4 см/с, ліворуч VD=59,7 см/с; його середня швидкість відповідно становить: праворуч VM=79,1 см/с, ліворуч VM=82,9 см/с. Виходячи із виміряних показників отримуємо індексні характеристики для правої та лівої СМА. Циркуляторний опір правої СМА складає: RID=(VS-VD)/Vs= (97,9-56,4)/97,9=0,42, а індексний показник пульсації правої СМА, відповідно становить: PID =(VS-VD)/VM =(97,9-56,4)/79,l=0,52. Циркуляторний опір лівої СМА складає: RIS=(VS-VD)/VS= (106,2-59,7)/106,2=0,44, а індексний показник пульсації лівої СМА, відповідно, становить PIS=(VS-VD)/VM=(106,2-59,7)/82,9=0,56. З метою діагностики стану ауторегуляції мозкового кровообігу пацієнту виконано доплерометрію: до затримки дихання виміряли на лівій СМА: максимальну систолічну швидкість кровотоку 0VS= 106,2 см/с, максимальну діастолічну швидкість кровотоку 0VD=59,7 см/с і розрахували середню швидкість кровотоку 0VM=82,9 см/с. Пацієнт виконав затримку дихання на 45 с, після чого повторно, на лівій середньомозковій артерії, виконали виміри максимальної систолічної швидкості кровотоку 1Vs=99,4 см/с, максимальної діастолічної швидкості кровотоку 1VD = 53,1 см/с і розрахували середню швидкість кровотоку 1VM =76,2 см/с, а для оцінки стану ауторегуляції мозкового кровообігу розрахували коефіцієнт цереброваскулярної реактивності: KCR = 0RIF/1RIF = ((0VS-0VD)/0VS) / (1VS-1VD) 1VS)) = ((106,2-59,7)/82,9) / ((99,4-53,l)/76,2) = 0,44/0,61=0,72.

Таким чином, порівнюючи отримані індексні показники, виявлено, що ліва СМА характеризується відносним зростанням циркуляторного опору (RID<RIS) та судинної пульсації (PID<PIS) - має місце судинно - рефлекторна дисциркуляція, що у даному випадку, проявляється асиметрією циркуляторного опору та судинної пульсації СМА. Водночас, оскільки KCR<1,0 - визначаємо наявність порушення ауторегуляції мозкового кровообігу, що згідно з корисною моделлю, це дозволяє віднести такого пацієнта до третьої нейро-стоматологічної стратифікаційної групи.

За результатами вивчення узагальнених результатів транскраніальної доплерографії з проведенням гіперкапнічної проби (табл. 5.5) з'ясовано:

- (58,7±6,2)% пацієнтів з пошкодженням ЩЛД на першому етапі клінічного моніторингу відносяться до третьої стратифікаційної нейро-стоматологічної групи, оскільки у цих осіб мало місце зниження цереброваскулярної активності у поєднанні з проявами судинно-рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу. Серед пацієнтів цієї групи відсутність порушень цереброваскулярної реативності та дисциркуляції мозкового кровообігу (перша стратифікаційна нейро-стоматологічна група) зареєстровано на рівні 17,0±5,2%, а до другої стратифікаційної групи (з поодинокими дезінтеграційними адаптаційними нейро-стоматологічними реакціями) віднесені 6 осіб, або 11,5+4,4%.

- (22,6±5,3)% пацієнтів з захворюваннями ЩЛД на першому етапі клінічного моніторингу відносяться до третьої стратифікаційної нейро-стоматологічної групи, оскільки у цих осіб, як і при пошкодженнях ЩЛД, мало місце зниження цереброваскулярної активності у поєднанні з проявами судинно-рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу.

Серед пацієнтів цієї групи відсутність порушень цереброваскулярної реативності та дисциркуляції мозкового кровообігу (перша стратифікаційна нейро-стоматологічна група) зареєстровано достовірно більше, ніж при пошкодженнях ЩЛД, на рівні 54,8±6,3%, а до другої стратифікаційної групи (з поодинокими дезінтеграційними адаптаційними нейро-стоматологічними реакціями) віднесені 14 осіб, або 22,6±5,3%.

Тобто, порівнювані клінічні групи пацієнтів відрізняються за частотою нейро-стоматологічних адаптаційних реакцій, зокрема: у пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД достовірно частіше формуються розлади цереброваскулярної реактивності з поєднаною судинно-рефлекторною дисциркуляцією церебральної гемодинаміки (відповідно у 58,7±6,2% та 22,6±5,3 % пацієнтів, р<0,001).

На відміну від пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, у разі ЗЗ ЩЛД достовірно більша частка осіб має або відсутність порушень цереброваскулярної реативності на тлі фізіологічних та адаптивних судинно-рефлекторних реакцій (відповідно: при пошкодженнях -17,0±5,2%; при захворюваннях -54,8±6,3% ), або прояви часткової адаптації (відповідно: при пошкодженнях -11,5+4,4%; при захворюваннях - 22,6±5,3% ).

Таблиця 5.6 Розподіл пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки за типом церебральних гемодинамічних та нейро-рефлекторних адаптаційних реакцій

Наведене свідчить про необхідність індивідуалізації лікувальних та реабілітаційних програм в клініці хірургічної стоматології та урахування патогенетичних механізмів, особливостей клінічного перебігу і резервів адаптації пацієнтів; при цьому, процес нейро-стоматологічної адаптації має враховувати не тільки клініко-стоматологічні аспекти, а й індивідуальні особливості психофізіологічного / нейрофізіологічного стану пацієнта та деякі інші аспекти особистості.

Одним із таких функціонально-фізіологічних компонентів функціонування особистості є стан когнітивних функцій пацієнта, оскільки досягнення ефективності корекційно-реабілітаційних заходів (як обов'язковий компонент якісного лікування хірургічних стоматологічних пацієнтів) вимагаює активної та усвідомленої участі пацієнта.

5.3 Стан когнітивних функцій на етапах лікування пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки

Вивчення частоти та характеру конгітивної дисфункції серед пацієнтів з пошкодженнями та запальними захворрюваннями ЩЛД виконано нами на І-ІІ етапах їхнього клінічного моніторингу в умовах спеціалізованої клініки хірургічної стоматології. У дослідженнях на цьму етапі задіяно 105 осіб (43 пацієнта - з пошкодженнями ЩЛД та 62 пацієнта з ЗЗ ЩЛД).

Як відомо, до когнітивних функцій відносять пам'ять, гнозис, мовлення, праксис, інтелект. До функцій пам'яті належить здатність запам'ятовувати, зберігати, відтворювати інформацію. Пам'ять поділяють на експліцитну та імпліцитну. Гнозис - функція сприйняття інформації, обробка та синтез сенсорних відчуттів до цілих образів. Мовлення - це головна можливість обміну інформацією. Порушення чи недостатність когнітивних функцій проявляється порушенням пам'яті, мовлення, здатності підрахунку, просторово-часової орієнтації, зниженням здатності до абстрактного мислення, затримкою мислення.

Дослідження функції мовлення зумовлює оцінку експресії, рецепції, повторення слів та речень, назву предметів. Праксис - це здатність отримання, зберігання та використання рухових навичок. Найбільшого значення у виникненні порушень праксису має ураження лобної та тім'яної ділянок зліва. Інтелект - здатність співставляти інформацію, знаходити відмінності та спільності, виносити судження та робити висновки.

Звичайно пошкодження та запальні захворюваня ЩЛД можуть бути однією із причин порушення когнітивних функцій, що може реалізуватися за рахунок порушеня травматичних, гемодинамічних, біоенергетичних, метаболічних та інших механізмів ураження мозкових структур.

Останнім часом, серед легких когнітивних порушень виділяють порушення, які визначають відносно новим терміном - помірні когнітивні розлади (ПКР): порушення пам'яті та інших вищих мозкових функцій, що не призводить до соціальної дезадаптації. Цей термін ввійшов до МКБ-10, як самостійна діагностична позиціяа, а її наявність може бути індентифікована клінічно на основі зниження пам'яті, уваги чи здатності до навчання; скарг хворого на підвищену стомлюваність при розумовій діяльності (ознаками виключення цього синдрому є відсутність деменції та делірію та наявність органічної природи функціонально-морфологічних розладів).

У патогенезі виникнення когнітивної дисфункції у післяопераційний період виділяють такі головні фактори загальної анестезії: метаболічні, гемореологічні, гіпоксичні, токсичні. У комплексі своєї взаємодії, різного ступеня та співвідношення, ці фактори зумовлюють відповідні зміни, головні з яких: ураження стінок церебральних судин мікроциркуляторного русла, порушення обміну внутрішньоклітинного кальцію та порушення асоціативних і міжнейронних взаємозв'язків на рівні структур головного мозку. Також вважають, що головний механізм дії загальної анестезії проводиться переважно за допомогою ретикулярної формації. У ході анестезії гальмування її призводить до зниження впливу на кору головного мозку. Даний стан поглиблюється при тривалому часі загальної анестезії. Відомо, що деякі препарати для загальної анестезії накопичуються переважно в головному мозку.

Також виділяють головні фактори патогенетичного каскаду процесу: залишкова дія препаратів для проведення загальної анестезії та компонентів їх метаболічних реакцій, виснаження енергетичного балансу нейронів головного мозку, вплив гіпоксії, що є наслідком набряку головного мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску.

У нашому дослідженні використано психофізіологічну методику, в основі якої - тест «Прогресивних решіток (матриць) Равена», який було застосовно з метою психофізіологічної діагностики для оцінки когнітивних функцій. Ця методика має низку переваг, а саме: 1) валідна, надійна, проста у виконанні і не потребує спеціальної підготовки лікаря-стоматолога; 2) методика високостандартизована; 3) методика відноситься до категорії невербальних, що надає можливість її використання серед осіб з різним мовним та соціокультурним фоном; 4) при виконання тестових завдань методики пацієнтами проявляються стан таких психічних процесів, як сприйняття, увага, мислення, що дозволяє отримати достатньо повну інформацію щодо стану вищих психічних функцій людини та оцінити її невербальний інтелект; 5) дає можливість отримати якісну оцінку конгітивних показників та (у разі необхідності) їх динаміку при виконанні тестових завдань річного рівня складності.

Тест «Прогресивних решіток Равена» містить 60 решіток (композицій з пропущеними елементами) та збудований по принципу «прогресивності», який полягає у зростаючій трудності тестових завдань, що пропонуються пацієнту; в результаті тестування відбувається підготовка та навчання пацієнта до виконання наступних більш складних тестових завдань. Кожен із тестів складається з п'яти серій, кожна з яких виконує свою діагностичну функцію, починаючи від оцінки сприйняття пацієнта - до оцінки його аналітико-синтетичних мисленних процесів. Окрім того, для психофізіологічної оцінки характеру порушень психічних процесів та динаміки їх змін нами виконано якісний аналіз помилок, здійснених пацієнтами при виконанні тестових завдань. Зокрема, помилки, здійснені за умов візуальної здатності розрізняти одновимірні зміни у зображеннях характеризували у пацієнтів рівень уваги та простого сприйняття;.

Таблиця 5.7 Показники стану когнітивних функцій на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

Помилки, пов'язані зі здатністю диференціювали лінійні взаємозв'язки фігур та іх елементів поміж собою характеризували у пацієнтів рівень складного сприйняття; помилки на побудову конкретних умозаключень характеризували через здатність пацієнтів сприймати плавні зміни, а помилки на побудову абстрактих умозаключень діагностували шляхом оцінки здатності пацієнтів оцінювати складні зміни у графічному просторі тестових завдань; оцінку аналітико-синтетичної мисленної діяльності виконували враховуючи помилки на побудову вищої форми абстракції та динамічного мислення. При цьому, когнітивні порушення умовно класифікували на легкі (незначні утруднення повсякденної діяльності, пов'язані в основному з порушенням запам'ятовування нової інформації), помірні (характеризуються значними затрудненнями - зі збереженням пам'яті лише на добре заучену чи персональну інформацію) та тяжкі (нездатність запам'ятовувати нову та відтворювати відому інформацію; див. табл.5.7).

Аналіз результатів вивчення рівня уваги та простого сприйняття на етапах КМ пацієнтів з ЗЗ ЩЛД виявив, що у ранньому післяопераційному періоді вірогідно (р<0,05) зменшується кількість вірних відповідей до 89,7±0,4%; ця тенденція зберігається і у пізньому післяопераційному періоді (рівень помилок - 90,7±0,5%, р<0,05), і лише у віддаленому післяопераційному періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня уваги та простого сприйняття інформації (дооперційний період - 91,8±0,3%, віддалений - 92,1±0,2%, р>0,05).

Аналіз вірних відповідей пацієнтів з ЗЗ ЩЛД (рис. 5.6), пов'язаних зі здатністю диференціювати лінійні взаємозв'язки фігур та їх елементів поміж собою, що характеризує рівень складного сприйняття пацієнтами виявив, що у ранньому післяопераційному періоді вірогідно (р<0,05) змінюється їх кількість до 84,1±0,2%; ця тенденція зберігається і у пізньому післяопераційному періоді (рівень вірних відповідей - 84,9±0,3%, р<0,05), і лише у віддаленому післяопераційному періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня складного сприйняття інформації (дооперційний - 87,6±0,4%, віддалений - 86,5±1,1%, р>0,05).

Аналіз помилок пацієнтів з ЗЗ ЩЛД на побудову конкретних умозаключень, що характеризувалось через здатність пацієнтами сприймати плавні графічні зміни виявив, що у ранньому післяопераційному періоді вірогідно (р<0,05) змінюється кількість відповідних помилок до 69,8±0,9%; після чого у пізньому післяопераційному періоді (рівень помилок - 71,2±1,2, р>0,05) та у віддаленому періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня (дооперційний період - 74,3±1,3%, віддалений - 72,4±0,7%, р>0,05).

Здатність пацієнтів з ЗЗ ЩЛД до побудови абстрактних умозаключень діагностували шляхом оцінки здатності пацієнтів оцінювати складні зміни у графічному просторі тестових завдань характеризувалась у ранньому післяопераційному періоді достовірною зміною (р<0,05) кількості відповідних помилок до 26,3±2,1%; після чого у пізньому післяопераційному періоді (рівень становить - 29,4±1,9%, р>0,05) та у віддаленому післяопераційному періоді такою зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня (дооперційний період - 33,6±1,6, віддалений - 29,9±2,6, р>0,05).

Вивчення стану аналітико-синтетичної мисленної діяльності виконували враховуючи помилки на побудову вищої форми абстракції та динамічного мислення; виявлено, що у ранньому післяопераційному періоді достовіно (р<0,05) змінюється кількість відповідних помилок до 57,0±0,8%; ця закономірність зберігається у пізньому післяопераційному періоді (рівень помилок - 60,3±0,9%, р<0,05), у віддаленому післяопераційному періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня (доопераційний період - 62,9±0,5%, віддалений - 62,0±1,1%, р>0,05). Психофізіологічний зміст виявлених нами у пацієнтів з ЗЗ ЩЛД закономірностей зводиться до того, що залежно від етапу КМ пацієнти характеризуються різним (динамічно змінюваним) рівнем психічних процесів та рівнем реалізації психофізіологічних функцій (див. рис. 5.7).

Аналіз результатів вивчення рівня уваги та простого сприйняття на етапах КМ пацієнтів з пошкодження ЩЛД виявив, що у ранньому післяопераційному періоді вірогідно (р<0,05) збільшується кількість вірних відповідей до 80,0±0,4%; ця тенденція зберігається і у пізньому післяопераційному періоді (рівень вірних відповідей - 81,1±0,6%, р<0,05), і лише у віддаленому післяопераційному періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня уваги та простого сприйняття інформації (дооперційний період - 82,1±0,2%, віддалений - 81,9±0,4%, р>0,05)

Аналіз вірних відповідей пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, пов'язаних зі здатністю диференціювати лінійні взаємозв'язки фігур та їх елементів поміж собою, що характеризує рівень складного сприйняття пацієнтами виявив, що у ранньому післяопераційному періоді достовіно (р<0,05) зменшується кількість правильних відповідей - до 82,6±0,3%; ця тенденція зберігається і у пізньому післяопераційному періоді (рівень вірних відповідей - 83,0±0,6%, р<0,05) та у віддаленому післяопераційному періоді не відбувається досягнення первісного рівня складного сприйняття інформації (дооперційний період - 86,9±0,4%, віддалений - 84,7±1,3%, р>0,05).

Таблиця 5.8 Частота вірних відповідей при виконанні тестових завдань пацієнтами з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки

Аналіз помилок пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД на побудову конкретних умозаключень, що характеризувалось через здатність пацієнтами сприймати плавні графічні зміни виявив, що що у ранньому післяопераційному періоді достовірно (р<0,05) зменшується кількість вірних відповідей - до 67,7±0,7%; після чого, у пізньому післяопераційному періоді (69,7±0,9, р>0,05) та у віддаленому післяопераційному періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня (дооперційний - 73,6±1,1%, віддалений - 70,3±1,1%, р>0,05).

Здатність пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД до побудови абстрактних умозаключень діагностували шляхом оцінки здатності пацієнтів оцінювати складні зміни у графічному просторі тестових завдань, характеризувалась у ранньому післяопераційному періоді вірогідною зміною (р<0,05) кількості вірних відповідей до 62,1±1,3%; після чого у пізньому післяопераційному періоді (рівень становить - 29,4±1,9%, р>0,05) та у пізньому післяопераційному періоді також зареєстровано фактичне зростання цього рівня - до 65,4±2,3% з його досягненням у віддаленому післяопераційному періоді (дооперційний період - 68,8±1,1%, віддалений - 68,1±2,1%, р>0,05).

Вивчення стану аналітико-синтетичної мисленної діяльності пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД виконували враховуючи помилки на побудову вищої форми абстракції та динамічного мислення; виявлено, що у ранньому післяопераційному періоді вірогідно (р<0,05) змінюється кількість вірних відповідей - до 57,0±0,8%.

Ця закономірність зберігається у пізньому післяопераційному періоді (58,7±0,6%, р<0,05), у віддаленому післяопераційному періоді зареєстровано фактичне досягнення первісного рівня (доопераційний період - 63,3±0,7%, віддалений - 60,3±1,2%, р>0,05).

Психофізіологічний зміст виявлених нами у пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД закономірностей зводиться до того, що залежно від етапу КМ пацієнти характеризуються різним (динамічно змінюваним) рівнем психічних процесів та рівнем реалізації психофізіологічних функцій.

Окрім того, для психофізіологічної оцінки характеру порушень психічних процесів та динаміки їх змін нами виконано якісний аналіз помилок, здійснених пацієнтами при виконання тестових завдань. Для узагальненого сприйняття виявлених закономірностей зміни когнітивних функцій, у порівняльному аспекті груп пацієнтів, складено ранговий розподіл (табл. 5.9)

Таблиця 5.9 Інформативність змін когнітивних функцій при лікуванні пацієнтів з ЗЗ та пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки

Зокрема, помилки, здійснені за умов візуальної здатності, розрізняти одновимірні зміни у зображеннях характеризували у пацієнтів рівень уваги та простого сприйняття; помилки, пов'язані зі здатністю диференціювали лінійні взаємозв'язки фігур та іх елементів поміж собою характеризували у пацієнтів рівень складного сприйняття; помилки на побудову конкретних умозаключень характризували через здатність пацієнтів сприймати плавні зміни, а помилки на побудову абстрактних умозаключень діагностували шляхом оцінки здатності пацієнтів оцінювати складні зміни у графічному просторі тестових завдань; оцінку аналітико-синтетичної мисленної діяльності виконували враховуючи помилки на побудову вищої форми абстракції та динамічного мислення.

Так, серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД незалежно від етапу клінічного моніторингу порушення когнітивних функцій характеризувалось стабільним ранговим розподілом (див. табл. 5.7) з поступовим зменшенням інформативності цих порушень. Водночас, при пошкодженнях ЩЛД має місце більш інформативні зміни рангового розподілу когнітивних функцій, зокрема у другому імобілізаційному періоді найбільш зміненою когнітивною функцією виявлена здатність пацієнтів до побудови вищої форми абстракції та динамічного мислення (І=0,101 біт) та, відповідний ранговий перерозподіл інших когнітивних функцій.

Резюме до розділу 5

Дослідження частоти та характеру психофізіологічних реакцій дезадаптації серед пацієнтів із ЗЗ та з пошкодженнями ЩЛД досліджено залежно від виду патології ЩЛД та рівня потреби у лікуванні тканин пародонту виявило, що частота РПД серед 326 пацієнтів становила 56,1±2,7% та коливалась від 44,9±6,0% до 66,7±5,3%, р<0,05. Впливом факторів стосовно цих вірогіднихних відмінностей виявлено рівень потреби пацієнтів у лікуванні тканин пародонту. При цьому, частота реакцій ПФД не залежала від нозологічного виду патології: при пошкодження - у 55,9±3,7%, при захворюваннях - 57,1±4,1%, р>0,05. У цих групах обстежених - найбільш частим клінічним варіантом реакцій дезадаптації виявлена наявність саме реакцій ПФД.

Частота дезадаптивних психофізіологічних реакцій у вигляді соматогенного астенічного симптомокомплексу становила 19,6±2,2% та коливась в групах пацієнтів у межах від 9,0±3,2% до 27,5±5,4%: достовірно найбільш частими - у 27,5±5,4% ці психофізіологічні реакції зареєстровані серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД з високим рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту, тоді як серед таких же пацієнтів з рівнем CPITN<2 частота САСК виявлена майже втричі меншою.

При пошкодженнях ЩЛД, вцілому частота реакцій ПФД була дещо (р>0,05) вищою, ніж при запальних захворюваннях, однак - не залежала від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту (відповідно, при CPITN<2 становила 18,5±5,3%, а при CPITN?2 - 22,4±3,7%. З наведеного можна дійти висновку стосовно зростання частоти реакцій ПФД на етапах лікування пацієнтів з ЗЗ ЩЛД.

Частота дезадаптивних психофізіологічних реакцій у формі гострих невротичних розладів становила (4,3±1,1)% та коливалась в групах пацієнтів у межах від (3,7±2,6)% до (5,1±2,5)%: дещо (р>0,05) частими - у 5,1±2,5% ці психофізіологічні реакції зареєстровані серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД з низьким рівнем потреби у лікуванні тканин пародонту, тоді як серед таких же пацієнтів з рівнем CPITN<2 частота ГНР становила 3,7±2,6%.

Аналіз відсутності психофізіологічної дезадаптації дозволив виявити, що вірогідно найбільше було таких осіб серед пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД на тлі задовільного стану пародонту (CPITN<2), тоді як у пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД на тлі високих рівнів потреби у лікуванні пародонту осіб з відсутністю ПФД виявлено в 5-6 разів менше; це дозволяє дійти висновку, що психофізіологічний стан корелює зі станом тканин пародонту (з рівнем потреби у лікуванні).

Серед обстежених пацієнтів реакцій психофізіологічної дезадаптації проявалялися переважно астенічним 39,9±3,6%, соматоформним 34,4±3,5%, дистимічним 16,9±2,8% та афективним 8,7±2,1% клінічними варіантами.

Серед обстежених стоматологічних пацієнтів з САСК (в структурі реакцій ПФД складає 19,6±2,2% реакції психофізіологічної дезадаптації проявалялися переважно астенічним 8,6±1,6%, астено-субдепресивним 3,4±1,0%, астено-тривожним (16,9±2,8%) та диссомнічним 4,3±1,1%.

Астенічний варіант САСК серед пацієнтів з пЩЛД діагностовано однаково часто - незалежно від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту, тоді як серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД астенічний варіант РПД чітко та вірогідно диференціювався залежно від потреби у лікуванні тканин пародонту (відповідно: при CPITN<2 - у 1,3±1,3%; при CPITN?2 - 18,8±4,7% пацієнтів): при зростанні потреби у лікування тканин пародонту - зростала і частота астенічних варіантів САСК, що можна пояснити більш тривалим перебігом ЗЗ ЩЛД за наявності високого рівня потреби у лікуванні тканин пародонту).

Астено-субдепресивний варіант САСК серед пацієнтів з ЗЗ ЩЛД діагностовано однаково часто - незалежно від рівня потреби у лікуванні тканин пародонту, тоді як серед пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, насамперед при CPITN<2, виявлено найбільш частим (відповідно: при пЩДЛ - у 5,6±3,1%; при ЗЗ ЩЛД - 1,3±1,3% пацієнтів); частота астено-субдепресивних варіантів САСК при пЩЛД дещо переважала відповідну їх частоту при ЗЗ ЩЛД, що можна пояснити психологічно більш тяжким станом цих пацієнтів після травми.

Астено-тривожний варіант САСК діагностувався практично з однаковою частотою: при пошкодженнях ЩЛД - у 5,0±1,6%, при ЗЗ ЩЛД - у 3,4±1,5% пацієнтів, а його частота не залежала від стану тканин пародонту.

Диссомнічний варіант САСК (рис. 5.3), також, діагностувався практично з однаковою частотою: при пошкодженнях ЩЛД - у 3,9±1,4%, при ЗЗ ЩЛД - у 2,7±1,3% пацієнтів, а його частота не залежала від стану тканин пародонту.

Запальні захворювання та пошкодження ЩЛД, як правило, мають поєднаний характер з іншими соматичними станами і можуть супроводжуватися формуванням нейро-стоматологічних взаємозв'язків різного ступеня виразності. При цьому, лікування таких пацієнтів, навіть за умов «ідеально» виконаних хірургічних втручань, досить часто характеризується ускладненим перебігом, насамперед за рахунок порушення інтегративних механізмів сано-, патогенезу, що потребує урахування особливостей функціональної перебудови органів та систем, насамперед головного мозку та церебральної гемодинаміки.

Нейро-стоматологічна стратифікація пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями ЩЛД, що виконується при комплексниму урахуванні стану церебральної гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності головного мозку, дозволяє розподіляти пацієнтів на групи диференційованого лікування та реабілітації.

В основу опрацьованої методики покладено задачу нейро-стоматологічної стратифікації пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями ЩЛД з комплексним урахуванням стану церебральної гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності головного мозку. За результатами вивчення узагальнених результатів транскраніальної доплерографії з проведенням гіперкапнічної проби з'ясовано:

- 58,7±6,2% пацієнтів з пошкодженням ЩЛД на першому етапі клінічного моніторингу відносяться до третьої стратифікаційної нейро-стоматологічної групи, оскільки у цих осіб мало місце зниження цереброваскулярної активності у поєднанні з проявами судинно-рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу. Серед пацієнтів цієї групи відсутність порушень цереброваскулярної реативності та дисциркуляції мозкового кровообігу (перша стратифікаційна нейро-стоматологічна група) зареєстровано на рівні 17,0±5,2%, а до другої стратифікаційної групи (з поодинокими дезінтеграційними адаптаційними нейро-стоматологічними реакціями) віднесені 6 осіб, або 11,5+4,4%.

- 22,6±5,3% пацієнтів з захворюваннями ЩЛД на першому етапі клінічного моніторингу відносяться до третьої стратифікаційної нейро-стоматологічної групи, оскільки у цих осіб, як і при пошкодженнях ЩЛД, мало місце зниження цереброваскулярної активності у поєднанні з проявами судинно-рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу.

Серед пацієнтів цієї групи відсутність порушень цереброваскулярної реативності та дисциркуляції мозкового кровообігу (перша стратифікаційна нейро-стоматологічна група) зареєстровано достовірно більше, ніж при пошкодженнях ЩЛД, на рівні 54,8±6,3%, а до другої стратифікаційної групи (з поодинокими дезінтеграційними адаптаційними нейро-стоматологічними реакціями) віднесені 14 осіб, або 22,6±5,3%.

Тобто, порівнювані клінічні групи пацієнтів відрізняються за частотою нейро-стоматологічних адаптаційних реакцій, зокрема: у пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД достовірно частіше формуються розлади цереброваскулярної реактивності з поєднаною судинно-рефлекторною дисциркуляцією церебральної гемодинаміки (відповідно у 58,7±6,2% та 22,6±5,3% пацієнтів, р<0,001). На відмуні від пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД, у разі ЗЗ ЩЛД достовірно більша частка осіб має або відсутність порушень цереброваскулярної реативності на тлі фізіологічних та адаптивних судинно-рефлекторних реакцій (відповідно: при пошкодженнях -17,0±5,2%; при захворюваннях - 54,8±6,3%, або прояви часткової адаптації (відповідно: при пошкодженнях -11,5+4,4%; при захворюваннях - 22,6±5,3%).

Наведене свідчить про необхідність індивідуалізації лікувальних та реабілітаційних програм в клініці хірургічної стоматології та урахування патогенетичних механізмів, особливостей клінічного перебігу і резервів адаптації пацієнтів; при цьому, процес нейро-стоматологічної адаптації має враховувати не тільки колініко-стоматологі...