Лікування і реабілітація при пошкодженнях та запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки із урахуванням психофізіологічного стану пацієнтів

2.6 Методи оцінки психофізіологічного стану та психофізіологічних адаптаційних реакцій

Психофізіологічне дослідження осіб з пошкодженнями та ЗЗ ЩЛД виконано на І-ІV етапах клінічного моніторингу, при консультативному залученні сертифікованих спеціалістів відповідного профілю, систематизовано та піддано якісній і кількісній оцінці понад 20 психосоматичних симптомів непсихотичного реєстру, що дозволило виділити, принаймні, чотири основні варіанти психофізіологічних станів, які були представлені у обстежених. Зокрема - це реакції психофізіологічної дезадаптації (РПД), що виникли у пацієнтів в результаті поточних психологічних впливів, в тому числі i поточної патології; соматогенний астенічний симптомокомплекс (САСК), що зформувався внаслідок нейротоксичного та психотравмуючого впливу захворювання чи пошкодження; гострі невротичні розлади (ГНР), які виникли у пацієнтів в результаті перенесених психотравм, а також невротичні розлади із затяжним перебігом (НРЗП) та особистісні акцентуації, як тло перебігу пошкоджень чи ЗЗ ЧЛД.

Вивчення стану конгітивних функції серед пацієнтів з пошкодженнями та ЗЗ ЩЛД виконано нами на І-ІV етапах їхнього клінічного моніторингу в умовах спеціалізованої клініки хірургічної стоматології. У дослідженнях на цьму етапі задіяно 105 осіб (43 пацієнта - з пошкодженнями ЩЛД та 62 пацієнта з ЗЗ ЩЛД). Як відомо, до когнітивних функцій відносять пам'ять, гнозис, мовлення, праксис, інтелект [421-425, 572]. Нами використано психофізіологічну методику, в основі якої - тест «Прогресивних решіток Равена», що було застосовно з метою психофізіологічної діагностики стану когнітивних функцій. Ця методика має низку переваг, а саме: валідна, надійна, проста у виконанні і не потребує спеціальної підготовки стоматолога; високостандартизована; відноситься до категорії невербальних, що надає можливість її використання серед осіб з різним мовним та соціокультурним фоном; при виконанні тестових завдань пацієнтами проявляються стан таких психічних процесів, як рівень сприйняття, уваги, мислення, що дозволяє отримати достатньо повну інформацію щодо стану вищих психічних функцій та оцінити невербальний інтелект; дає можливість отримати якісну оцінку когнітивних функцій (у разі необхідності) їх динаміку при повторному виконанні тестових завдань [421-423].

Тест «Прогресивних решіток Равена» містить 60 решіток (композицій з пропущеними елементами) та збудований по принципу «прогресивності», який полягає у зростаючій трудності тестових завдань, що пропонуються пацієнту; в результаті тестування відбувається підготовка та навчання пацієнта до виконання наступних більш складних тестових завдань. Кожен із тестів складається з п'яти серій, кожна з яких виконує свою діагностичну функцію, починаючи від оцінки сприйняття пацієнта - до оцінки його аналітико-синтетичних мисленних процесів. Окрім того, для психофізіологічної оцінки характеру порушень психічних процесів та динаміки їх змін нами виконано якісний аналіз помилок, здійснених пацієнтами при виконанні тестових завдань. Зокрема, помилки, здійснені за умов візуальної здатності розрізняти одновимірні зміни у зображеннях характеризували у пацієнтів рівень уваги та простого сприйняття; помилки, пов'язані зі здатністю диференціювали взаємозв'язки фігур та іх елементів, характеризували у пацієнтів рівень складного сприйняття; помилки на побудову конкретних умозаключень характеризували через здатність пацієнтів сприймати плавні зміни, а помилки на побудову абстрактних умозаключень діагностували шляхом оцінки здатності пацієнтів оцінювати складні зміни у графічному просторі; оцінку аналітико-синтетичної мисленної діяльності виконували враховуючи помилки на побудову вищої форми абстракції та динамічного мислення. Когнітивні порушення класифікували на легкі (незначні утруднення повсякденної діяльності, пов'язані в основному з порушенням запам'ятовування нової інформації), помірні (характеризуються значними затрудненнями - зі збереженням пам'яті лише на добре заучену чи персональну інформацію) та тяжкі (нездатність запам'ятовувати нову та відтворювати відому інформацію).

Для оцінки нейрорефлекторних адаптаційних реакцій вивчали стан цереброваскулярної реактивності (ЦВР) та церебральної гемодинаміки. Зокрема, для оцінки ЦВР застосовано виключно фізіологічні навантаження, при дотриманні наступних вимог [30]: навантаження є дозованим за інтенсивністю та тривалістю, імітує природні зміни, що викликають реалізацію компенсаторно - пристосувальних механізмів регуляції системи. У проведеному дослідженні застосовано навантаження у вигляді гіперкапнічної та гіпервентиляційної проб. Стан ЦВР оцінювався за коефіцієнтом реактивності на гіперкапнічне навантаження (Кр+ - затримка дихання на 40?60 с) та за коефіцієнтом гіпервентиляційного навантаження (Кр-); ці коефіцієнти добре зарекомендували себе у клінічних дослідженнях; доведена їх інформативність [37]; тип ауторегуляції визначали за модифікованою методикою [192].

Дослідження нейрорефлекторних адаптаційних реакцій виконано із застосуванням екстра- та інтракраніальної допплерографії на апараті «Sonodor» фірми «Sonotekhnic» (Німеччина). Значення максимальної та середньої швидкості, глибина локації судин (при транскраніальному дослідженні) та напрям кровоплину фіксувалися на екрані монітора [171] та, за необхідності, роздруковувалися. Транскраніальне дослідження виконували за методикою R.Aaslid [293]; при цьому використано можливість дослідження судин через природні «отвори» черепа (fissure orbitalis superior, foramen magnum) та ділянки черепа з відносно тонкою кісткою (скроні). Дослідження розпочинали з локації середньої мозкової артерії (СМА), розташовуючи датчик за латеральним кутом глазниці. Найбільш чіткі допплерівські сигнали реєструвались від центрального стовбура СМА (на глибині 45,0?50,0 мм) у вигляді позитивного допплерівського зсуву (зустрічний кровоплин); при цьому, уразі компресії загальної сонної артерії (ЗСА), кровоплив у СМА зникав. При локації передньої мозкової артерії (ПМА) датчик розташовували над акуловою дугою та дещо вперед відносно до точки локації СМА; при цьому, УЗ-промінь направлявся вверх по напряму до скроневої зони. Глибина локації складала 65,0?70,0 мм з негативним допплеровським зсувом (реєструвався кровоплин у напрямку від датчика). У разі компресії протилежної ОСА, швидкість кровоплину в ПМА зростала, що демонструвало колатеральні компенсаторні можливості передньої частки Велізієвого кола. При дослідженні задньої мозкової артерії (ЗМА) датчик розташовували латеральніше, ніж при локації СМА (глибина локації становила 60,0?70,0 мм); у разі компресії іпсилатеральної ОСА швидкість кровоплину у ЗМА зростала, що пояснюється перерозподілом кровоплину за рахунок збільшення його швидкості у задній об'єднуючій артерії та характеризувало компенсаторні резерви щодо гемодинамічного перерозподілу кровоплину. Для дослідження основної артерії (ОА) датчик розташовували по середній лінії задньої поверхні шиї, при цьому пацієнт нахиляв голову вперед, що забезпечувало «відкриття» простору для УЗ-променя між атлантом та черепом; УЗ-промінь направлявся догори через foramen magnum; локацію артерії визначали на глибині 70,0?80,0 мм. Як відомо, за звичайних умов, компресія ОСА збільшує швидкість кровоплину по ОА, що свідчить про повноцінне функціонування судин Велізієвого кола [247, 293]. В результаті отримання стійких УЗ сигналів від судин, отримували графічне зображення показників кровопливу та фіксували його у вигляді допплерограм, які оцінювали якісно та кількісно за низкою загальноприйнятих показників. Зокрема, сучасними загальновизнаними індикаторами для оцінки, окрім швидкості кровоплину, вважаються: індекс опору по Pourcelot (RI) та систолічно / діастолічний коефіцієнт (S / D), а для артерій Велізієвого кола - індекс пульсації (РІ), що розраховується за методикою Gosling [241, 247].

2.7 Клініко - статистичні методи дослідження

Формування репрезентативного об'єму вибіркових сукупностей пацієнтів з пошкодженнями та ЗЗ ЩЛД базувалося на обґрунтуванні кількісної достатності об'єктів спостереження в залежності від мінливості окремих вимірюваних показників.

Розрахунок об'єму вибіркової сукупності (мінімально необхідна кількість пацієнтів) виконано за спеціальними формуами визначення об'єму вибіркових сукупностей [23, 62], що у відповідності з базовими теоретичними принципами медичної статистики [57, 173] здатні забезпечувати кількісно-якісну репрезентативність висновків, отриманих на вибірковій сукупності (табл. 2.2): nр = t2? ?2/2, де nр - об'єм репрезентативної вибіркової сукупності; t - коефіцієнт достовірності Ст'юдента; - допустима похибка; ? - максимальне середнє квадратичне відхилення за даними обстежень.

Застосовуючи принципи медичної статистики та результати попередніх розрахунків (середнє квадратичне відхилення) по кожній з груп пацієнтів обґрунтована мінімально необхідна їх кількість (див. табл. 2.3) при одночасному забезпеченні популяційної репрезентативності.

Отже, із застосуванням принципів та методів доказової медицини статистично доведено, що у виконаному дослідженні кількість залучених пацієнтів - достатня для кількісно-логічного перенесення отриманих результатів і висновків на генеральну їх сукупність. Обстеження дещо більшої кількості дозволило забезпечити якісну репрезентативність подальших висновків та основних положень дослідження, які захищаються.

Таблиця 2.3 Наповнюваність (розрахункова та фактична) клінічних груп і рівні репрезентативності висновків дослідження

При виконанні дослідження застосовано відомі та широко вживані клініко-статистичні та клініко-інформаційні методи: анамнестичний кількісний аналіз, експертна оцінка з подальшим кількісним аналізом результатів; клініко-статистичні, зокрема: варіаційна статистика [117, 245], імовірнісний розподіл клінічних ознак з оцінкою достовірності одержаних результатів. Застосовано метод інформаційного аналізу факторних комплексів та елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів [112, 121] і кореляційний (метод рангів та метод лінійної кореляції) аналіз [378]. З метою вивчення прогностичного значення окремих факторів та їх комплексів обґрунтовано використані основні (загальна інформативність, патометричне значення та ступінь їх достовірності) показники клініко-інформаційного аналізу [48, 275].

Середні значення показників (Р) та їх середні похибки (mР) визначали за формулами, відповідно

Р=?f1/n та mР = (vР?q)/n

де Р - середнє значення показника, n - кількість спостережень, х- значення варіант окремих об'єктів дослідження, f1 - частота окремих варіант, mР - середня похибка середньої величини, q=100-Р.

Ступінь достовірності різниці двох середніх визначали з використанням одностороннього критерію (t) Ст'юдента [97, 245]. Різницю у показниках вважали достовірною при t>1,96, що відповідає необхідному рівню достовірності для клінічних досліджень при надійності висновків - 95,0% та високому рівні їх безпомилковості (р<0,05) [48, 116].

З метою вивчення взаємозв`язків між окремими показниками обґрунтовано застосовані основні методики кореляційного аналізу (рангової та лінійної кореляції), кореляційні взаємозв'язки визначено [6, 98].

Кількість діагностичної інформації (біт) визначали за формулою: hi =- pi?log2pi, де hi - інформативність, іго фактора; pi - частота іго фактора (ознаки).

Для візуалізації даних, застосовано графічні форми у вигляді гістограм, стовпчикових діаграм, полігону розподілу аналізованих ознак, а також побудови корелограм, кореляційних плеяд та поліномінальних залежностей [56, 285]. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліцензовані програмні продукти (”STATISTICA”, “Excel” з додатковим набором програм [110, 212]) на ПЕОМ.

2.8 Деонтологічні, біоетичні та правові аспекти дослідження

Деонтологічні та правові проблеми дослідження вирішено у межах існуючих Міжнародних конвенцій та законодавства України, принципів біоетики в медичних дослідженнях. Робота виконана відповідно до вимог Європейської конвенції (Страсбург, 18.03.1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства (Страсбург, 21.11.1986 р.), Статуту Української асоціації з біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та норм ІСН С8Р (2002 р.) і типового Положення з питань етики МОЗ України №281 від 01.11.2000 р. та розглянута і позитивно оцінена комісією з біоетики Харківського національного медичного університету МОЗ України .

Засоби та пристрої, використані у дослідженні підлягали періодичній повірці та метрологічному контролю, що забезпечило отримання сталих і динамічно порівнюваних даних.

Забезпечення достовірності результатів та репрезентативності висновків дослідження досягнуто шляхом обґрунтування об'єму вибіркової сукупності, групового обліку одиниць спостереження; клініко-статистичного аналізу з інформаційною оцінкою окремих факторів за умов адекватного інформаційного забезпечення за спеціально складеною програмою отримання, накопичення та аналізу первинних клінічних, біохімічних, інструментальних, психофізіологічних даних на етапах клінічного моніторингу 326 пацієнтів з патологією ЩЛД.

2.9 Інноваційні розробки дослідження

2.9.1.Нейростоматологічна стратифікація пацієнтів з пошкодженнями та запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

Спосіб нейростоматологічної стратифікації пацієнтів з пошкодженнями та ЗЗ ЩЛД відноситься до медицини, стоматології, зокрема хірургічної, і може застосовуватися в технологіях клінічного моніторингу для індивідуалізації комплексного лікування пацієнтів та їх реабілітації.

В основу корисної моделі покладено задачу нейростоматологічної стратифікації пацієнтів з ЗЗ та пошкодженнями ЩЛД з урахуванням стану церебральної гемодинаміки та ЦВР головного мозку.

Задача, яку покладено в основу корисної моделі, вирішується тим, що згідно з корисною моделлю, пацієнтам проводять доплерографію екстра- та інтракраніальних судин, при цьому за даними доплерографії виконують оцінку судинно-рефлекторної дисциркуляції, наявність якої визначають за показниками циркуляторного опору (ліворуч - RIS та праворуч - RID) і пульсації (ліворуч - PIS та праворуч - PID) симетричних інтра- та екстракраніальних судин, після чого порівнють між собою отримані значення, при цьому RI=(VS-VD)/VS, PI=(VS-VD)/VM, де VS - максимальна систолічна швидкість кровотоку, VD - максимальна діастолічна швидкість кровотоку; VМ - середня швидкість кровотоку; і коли у пацієнта принаймні одна пара симетричних судин характеризується наявністю асиметрії показників циркуляторного опору (RIS<RID або RIS>RID) чи показників пульсації судин (PIS<PID або PIs>PID), діагностують наявність судинно - рефлекторної дисциркуляції; диференціацію типу цереброваскулярної реактивності виконують за коефіцієнтом цереброваскулярної реактивності судин (KCR), який розраховують як співвідношення між 0RIF / 1RIF, де 0RIF - показник циркуляторного опору судини до гіперкапнічної проби, 1RIF - показник циркуляторного опору судини після гіперкапнічної проби; і коли у пацієнта KCR<1,0 - визначають порушену ауторегуляцію мозкового кровообігу, після чого виконують стратифікацію обстеженого до однієї із нейростоматологічних груп: до першої - у разі відсутності порушень ЦВР та судинно - рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу, до другої - у разі або лише зміненої ЦВР, або лише наявної судинно - рефлекторної дисциркуляції мозкового кровообігу, до третьої - осіб зі зниженою ЦВР за умов наявності у них судинно - рефлекторної дисциркуляції.

2.9.2 Оцінка типу міхохондріально-біоенергетичного обміну букального епітелію

Спосіб оцінки типу МБО букального епітелію відноситься до медицини і може застосовуватися в технологіях клініко-лабораторного моніторингу для індивідуалізації комплексного лікування пацієнтів та їх реабілітації. В основу корисної моделі покладено задачу зменшення ресурсозатратності та підвищення точності діагностики шляхом динамічної оцінки МБО в клітинах букального епітелію.

Задача, яку покладено в основу корисної моделі, вирішується тим, що згідно з корисною моделлю, попередньо виконують вимір питомої ваги електронегативних ядер (ЕНЯ) букального епітелію у електрофоретичному середовищі (?, %), а стан мітохондріально - біоенергетичного обміну оцінюють за показником абілітації (ІА), який розраховують за формулою ІА=?1/?2, де ?1 - питома вага ЕНЯ на попередньому, ?2 - на наступному етапах лікування чи реабілітації; і коли ІА?1,0 МБО оцінюють як дезадаптивний, і навпаки.

Розділ 3. стоматологічний статус пацієнтів з запальними захворюваннями та пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки на етапах клінічного моніторингу

3.1 Стоматологічний статус пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки на етапах клінічного моніторингу

Вивчення стоматологічного статусу 147 пацієнтів з запальними захворюваннями ЩЛД (клініко-нозологічний розподіл - див. підрозділ 2.3) виконано на етапах їх периопераційного моніторингу (КМ): на першому етапі - у доопераційному періоді, на другому етапі - через 3-5 діб, на третьому - через 2-3 тижні та на четвертому - через 5-6 тижнів після оперативного втручання.

Вивчення показників папілярно-маргінально-альвеолярного індексу (табл. 3.1) на етапах КМ пацієнтів з запальними захворюваннями ЩЛД виявило, що частота та виразність запального процесу тканин пародонта залежно від етапу - змінювалась. Так, якщо на І-му етапі КМ кількість хворих з РМА до 1,0 б. становила 19,7±3,3%, то в ранньому післяопераційному періоді - (16,3±3,0)% та достовірно зменшувалась у пізньому та віддаленому післяопераційних періодах (відповідно 10,2±2,5% та 7,5±2,2%, р?0,05). Тобто, впродовж моніторингу кількість таких пацієнтів зменшилась практично в 2,5 рази. В доопераційному періоді 74,1±3,6% пацієнтів потребували лікувально - профілактичних заходів щодо спрямованого лікування та оздоровлення тканин пародонту.

У ранньому післяопераційному періоді достовірно (р?0,05) зросла частота випадків гінгівіту тяжкого ступеня (поширене ураження тканин пародонту; відповідно 6,1±2,0% та 15,0±2,9% хворих). Слід також зазначити, що на цьому етапі КМ 68,7±3,8% пацієнтів потребували лікувально - профілактичних заходів щодо спрямованого лікування та оздоровлення тканин пародонту.

У пізньому післяопераційному періоді достовірно (р?0,05) зменшилась питома вага пацієнтів зі значеннями РМА до 1,0 б., достовірно зменшилась питома вага пацієнтів з помірним ураженням пародонту (з 74,1±3,6% до 66,7±3,9%, р?0,05) та, практично в 4 рази у порівнянні з І ЕКМ зросла питома вага пацієнтів з гігнівітом тяжкого ступеня (відповідно 6,1±2,0% та 23,1±3,5%, р?0,05).

Таблиця 3.1 Показники папілярно-маргінально-альвеолярного індексу на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

У віддаленому післяопераційному періоді продовжувала зменшуватись питома вага пацієнтів зі значеннями РМА до 1,0 б., питома вага пацієнтів з помірним ураженням пародонту, а кількість пацієнтів з гігнівітом тяжкого ступеня збільшилась більш ніж в 5 разів, у порівнянні з доопераційним періодом (відповідно 6,1±2,0% та 32,7±3,9%, р?0,001).

Рис.3.1 Розподіл пацієнтів запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки за показником папілярно-маргінально-альвеолярного індексу; на етапах (І-ІV) периопераційного моніторингу

Таким чином, на етапах хірургічного лікування пацієнтів з захворюваннями ЩЛД, основні зміни показників РМА характеризувалися зменшенням питомої ваги пацієнтів з задовільним станом пародонту та зростанням частоти тяжкого ступеня гінгівіту. При цьому зазначимо, що у доопераційному періоді 74,1±3,6% пацієнтів потребували лікувально - профілактичних заходів щодо спрямованого лікування та оздоровлення тканин пародонту.

Динамічний аналіз стану гігієни порожнини рота (табл. 3.2) за показниками індексу (ОНІ-S) виявило, що показники цього індексу до 0,6 од однаково часто реєструвались на всіх етапах КМ (від 7,5±2,2 од до 6,0±1,9 од, р?0,05). Однак, достовірне (р?0,05) зменшення частки осіб зі значеннями індексу гігієни порожнини рота у межах 0,7?1,6 од виявлено вже в ранньому післяопераційному періоді - 60,0±4,0 %, в доопераційному періоді - 73,5±2,5%. Окрім того, у ранньому та віддаленому післяопераційних періодах питома вага таких осіб зменшувалась (відповідно 58,3±4,0% та 53,7±4,1%, р?0,05).

Таблиця 3.2 Показники індексу гігієни порожнини рота (ОНІ-S) на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

Протилежна закономірність у показниках індексу гігієни порожнини рота виявлена в інтервалі його значень (0,7?1,6) од; так, якщо в доопераційному періоді питома вага таких осіб становить 73,5±3,6%, то в ранньому післяопераційному - достовірно менша - 60,5±4,0% та продовжувала зменшуватись у пізньому та віддаленому післяопераційних періодах (відповідно, 58,3±4,0% та 53,7±4,)%, р?0,001). Дуже низькі (незадовільні, ?2,6 од) показники стану гігієни порожнини рота практично в 7 разів частіше реєструвались у віддаленому післяопераційному періоді, порівнюючи з доопераційним (відповідно серед 10,2±2,5% та 1,4±1,0% пацієнтів).

Виявлено також зростання питомої ваги пацієнтів з «граничними» значеннями гігієнічних показників порожнини рота: кількість пацієнтів зі значеннями у межах 1,7?2,5 од у віддаленому післяопераційному періоді достовірно (р?0,001) зросла, порівнюючи з доопераційним (відповідно, 29,9±3,8% та 17,1±3,1% пацієнтів.

Рис.3.2 Розподіл пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки за індексом гігієни порожнини рота; на етапах (І-ІV) периопераційного моніторингу

Таким чином, на етапах хірургічного лікування пацієнтів з запальними захворюваннями ЩЛД виявлені закономірності достовірного погіршення гігієни порожнини рота (рис.3.2), що проявлялося 7-ми кратним зростанням питомої ваги осіб з незадовільною його гігієною та загальною тенденцією до погіршення у переважної кількості хворих.

Аналіз інтенсивності ураження карієсом виконано за показником КПВ (карієс, пломби, видалені зуби) виявив, що серед хворих на етапах клінічного моніторингу не відрізнялись за мінімальними значеннями цього індексу (?5), тобто питома вага осіб з мінімальним враженням карієсом була однаковою (табл. 3.3) та коливалась у межає від 2,7±1,3% до 3,4±1,5%.

Інтенсивність враження карієсом у межах значення індексу КПВ 6?10 од достовірно частіше зареєстрована у доопераційному періоді - 46,3±4,1%; в післяопераційному - 33,3±3,9%, р?0,05. Стабільність цього показника у післяопераційному періоді пояснюється відсутністю видалень зубів та відсутністю нових каріотичних уражень.

Таблиця 3.3 Показник КПВ етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

Практично з однаковою частотою на етапах КМ виявлена питома вага пацієнтів з індексом КПВ у межах 11?15 од. (І-й етап КМ - у 34,7±3,9%, на ІІ-ІV етапах - у 42,2±4,1%, р?0,05). На етапах КМ, також значимо не змінювалась питома вага пацієнтів з індексом КПВ у межах 15?20 од. Так, якщо на І-му етапі КМ іх було (10,9±1,8)% обстежених мали такі значення індексу, то в післяопераційному періоді осіб з індексом КВП 15?20 од - 14,5±2,9%, р?0,05. Таким чином, інтенсивність враження карієсом у пацієнтів з захворюваннями ЩЛД достовірно не змінювалась, а середнє значення становило: у дооперацій-ному періоді - 12,1±1,1 од, в післяопераційному - 14,3±1,8 од., р?0,05.

Зважаючи на патогенетичну спільність механізмів перебігу запальних захворювань ЩЛД та формування мікроциркуляторних порушень, досліджено вакуумпресурну зональну стійкість капілярів (ВЗСК) на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями ЩЛД.

Рис.3.3. Розподіл пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки за індексним показником «карієс-пломбовані-видалені»; на етапах (І-ІV) периопераційного моніторингу

Виявлено, що залежно від періоду КМ, питома вага пацієнтів з референтними рівнями ВЗСК зростала від 51,7±4,1% - на І-му етапі до 76,2±3,5% - на ІV етапі КМ, однак навіть у віддаленому післяопераційному періоді близько третини пацієнтів - 23,8±3,5% характеризувались гемодинамічно - мікроциркуляторними порушеннями. У І-щому (доопераційному) періоді КМ порушення мікроциркуляції пародонту виявлені серед 48,3±4,1% хворих, включаючи виразні гемодинамічні порушення (ВЗСК?49 сек) - у 28,9% хворих.

Таблиця 3.4 Вакуумпресурна стійкість капілярів ясен на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

Аналогічна тенденція зберігалась і у ранньому післяопераційному періоді: референтні значення мали 55,1±4,1% хворих, виразні порушення мікроциркуляції пародонту - 27,2% пацієнтів з запальними захворюваннями ЩЛД. У пізньому післяопераційному періоді (ІІІ-й етап КМ) достовірно зросла питома вага пацієнтів з референтними рівнями ВЗСК - до 70,1±3,8% та достовірно зпеншилась частка пацієнтів з показниками ВЗСК у межах 49?40 с - з 18,4±3,2% до 9,5±2,4%, р?0,05.

У віддаленому післяопераційному періоді (ІV-й етап КМ; рис.3.4) зберігалась тенденція до позитивних змін мікроциркуляції на рівні пародонту, однак у 23,8±3,5% хворих показники ВЗСК залишились низькими, а серед 12,7% - критично низькими. Показовою є динаміка середньої тривалості ВЗСК (М±m, с) на етапах КМ (див. табл. 3.4): у доопераційному періоді - 48,6±3,2 с; у пізньому післяопераційному та віддаленому достовірно (р?0,05) вищі, відповідно 55,4±2,0 с та 57,3±2,1 с.

Рис.3.4. Розподіл пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки за показником вакуумпресурної зональної стійкості капілярів ясен; на етапах (І-ІV) периопераційного моніторингу

Аналіз узагальненого індексу потреби в лікуванні пародонту (CPITN) по періодам КМ виявив, що в доопераційному періоді потребували спрямованої комплексної терапії пародонту 38,8±4,0% хворих, окрім того 34,7±3,9% мали патологічний карман глибиною понад 4 мм та потребували видалення відкладень та проведення кюретажу, а 49,0±4,1% хворих потребували видалення зубних каменів та проведення професійної гігієни порожнини рота.

У ранньому післяопераційному періоді достовірних змін не відбулося: 42,1±4,0% хворих потребували спрямованої комплексної терапії пародонту, 36,7±4,0% мали патологічний карман глибиною понад 4 мм та потребували видалення відкладень і проведення кюретажу, а 46,9±4,1% хворих потребували видалення зубних каменів та проведення професійної гігієни порожнини рота (табл. 3.5).

Таблиця 3.5 Узагальнений індекс потреби в лікуванні пародонту на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки

На етапах КМ кількість пацієнтів, які потребували лише гігієни порожнини рота (CPITN?1,0) зменшилась з 12,2±2,7% до 7,5±2,2%, тоді збільшувалась потреба у проведенні професійної гігієни ротової порожнини та достовірно зросла частка осіб з потребою виконання комплексного стоматологічного лікування із проведення кюретажу (CPITN=2,1?3,0) чи додаткового виконання лоскутних операцій (CPITN?3,1).

Таким чином, пацієнти із запальними захворюванням ЩЛД на етапах хірургічного лікування потребують активного саногенетичного впливу та спрямованого лікування щодо периопераційного захисту пародонту; обсяги цих заходів визначаються, принаймні, етапом лікування.

Рис.3.5. Розподіл пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки за узагальненим індексом потреби в лікуванні пародонту (CPITN); на етапах (І-ІV) периопераційного моніторингу

Достовірні зміни показників стоматологічного статусу пацієнтів з запальними захворюваннями ЩЛД (табл. 3.6) характеризуються:

- у ранньому післяопераційному періоді - відсутністю змін показників стоматологічного статусу;

- у пізньому післяопераційному періоді зареєстровано зростання потреби у лікуванні пародонту за рахунок погіршення гігієни порожнини рота, зростання РМА та погіршення гемодинамічно-мікроциркуляторного забезпечення пародонту;

- у віддаленому періоді, на тлі вищезазначених змін стоматологічного статусу, зареєстровано зростання показника РМА.

Таблиця 3.6 Хронологія достовірних змін показників стоматологічного статусу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки на етапах периопераційного моніторингу

Відповідно, лікувально-відновна (реабілітаційна) тактика має враховувати виявлені закономірності та клініко-технологічні фактори ризику формування патології пародонту на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з захворюваннями ЩЛД.

3.2 Стоматологічний статус пацієнтів з пошкодженнями щелепно - лицевої ділянки на етапах клінічного моніторингу

Вивчення стоматологічного статусу 179 пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД (клініко-нозологічний розподіл - див. підрозділ 2.3) виконано на етапах їх клінічного моніторингу (КМ): на першому етапі - у доімобілізаційному періоді, на другому етапі - на момент закінчення першого імобілізаційного періоду (через 3-5 діб), на третьому етапі - на момент закінчення другого періоду імобілізації (2-3 тижні) та на четвертому - у післяімобілізаційному періоді (через 5-6 тижнів).

Таблиця 3.7 Показники папілярно-маргінально-альвеолярного індексу на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки

Оцінку стоматологічного статусу виконано за показниками: папілярно-маргінально-альвеолярного індексу (РМА), індексу гігієни порожнини рота (ОНІ-S), за показником КПВ (карієс, пломби, видалені зуби (включаючи інтраопераційне), гемодинамічним показником вакуумпресурної зональної стійкості капілярів ясен (ВЗСК), узагальненим індексом потреби в лікуванні пародонту (CPITN) з їх оцінкою на етапах клінічного моніторингу.

Вивчення показників папілярно-маргінально-альвеолярного індексу (табл. 3.7) на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД виявило, що частота та виразність запального процесу тканин пародонта залежно від етапу - змінювалась.

Так, якщо на І-му етапі КМ кількість пацієнтів з РМА до 1,0 б. становила 20,1±3,0%, то в першому імобілізаційному періоді - 5,0±1,6% та зменшувалась у другому імобілізаційному та післяімобілізаційному періодах (відповідно 3,9±1,4% та 2,8±1,2%, р?0,05). Тобто, впродовж комплексного лікування кількість таких пацієнтів зменшилась практично в 9-10 разів. В доімобілізаційному періоді 79,9±3,0% пацієнтів потребували лікувально - профілактичних заходів щодо спрямованого лікування та оздоровлення тканин пародонту, а в післяімобілізаційному кількість таких пацієнтів достовірно (р?0,01) збільшилась до 97,2±1,2%.У першому імобілізаційному періоді достовірно (р?0,05), практично в 6 разів, зросла частота випадків гінгівіту тяжкого ступеня (поширене ураження тканин пародонту; відповідно 6,7±1,9% та 45,8±3,7% хворих). Слід також зазначити, що на цьому етапі КМ 95,0±1,6% пацієнтів потребували лікувально - профілактичних заходів щодо спрямованого лікування та оздоровлення тканин пародонту. У першому імобілізаційному періоді зменшувалась питома вага пацієнтів зі значеннями РМА до 1,0 б. та зменшилась питома вага пацієнтів з помірним ураженням пародонту (з 49,2±3,7% до 45,8±3,7%, р>0,05) за рахунок збільшення у порівнянні з попередніми періодами КМ питомої вага пацієнтів з гінгівітом тяжкого ступеня (до 50,3±3,7%, р<0,05). У післяімобілізаційному періоді зберігалась (рис. 3.8), виявлена в першому імобілізаційному періоді, тенденція до зменшення питомої ваги пацієнтів зі значеннями РМА до 1,0 б. та питомої ваги пацієнтів з помірним ураженням пародонту: кількість пацієнтів з гігнівітом тяжкого ступеня збільшилась, у порівнянні з доопераційним періодом в 9-10 разів - до 53,1±3,7%, р?0,001.

Таким чином, на етапах комплексного лікування пацієнтів з ушкодженнями ЩЛД, основні зміни показників РМА характеризувалися зменшенням питомої ваги пацієнтів із задовільним станом пародонту та зростанням частоти тяжкого ступеня гінгівіту. При цьому зазначимо, що у доімобілізаційному періоді 79,8±3,0% пацієнтів потребували лікувально - профілактичних заходів щодо спрямованого лікування та оздоровлення тканин пародонту. Найбільш виразне погіршення у пацієнтів з пошкодження ЩЛД зареєстровано у першому імобілізаційному періоді, що визначає потребу в удосконаленні лікувально-реабілітаційної тактики саме в ці терміни.

Динамічний аналіз стану гігієни порожнини рота (табл. 3.8) у пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД за показниками гігієнічного індексу (ОНІ-S) виявив, що питома вага пацієнтів з показниками цього індексу до 0,6 од вже у першому імобілізаційному періоді достовірно зменшилась (від 12,8±2,5% до 5,6±1,7%, р?0,05) та після цього практично не змінювалась у другому імобілізаційному та післяімобілізаційному періодах (відповідно серед 6,1±1,8% та 7,3±1,9%).

Таблиця 3.8 Показники індексу гігієни порожнини рота (ОНІ-S) на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки

При цьому, достовірно (р?0,05) зменшувалась частка пацієнтів зі значеннями індексу гігієни порожнини рота у межах 0,7?1,6 од (з 62,0±3,6% - у доімобілізаційному до 28,5±3,4% - у післяімобілізаційному періоді).

Практично, у першому імобілізаційному періоді зареєстровано виразне погіршення гігієни порожнини рота, що проявилось двократним зростанням частки осіб з незадовільним станом гігієни порожнини рота; так, якщо на І-му етапі КМ таких осіб було 25,2%, то на ІІ-му етапі - вдвічі більше - 54,7%.

На наступних етапах КМ зареєстровано стабільний розподіл пацієнтів за градаціями ОНІ-S (зберігалась ця закономірність) за виключенням достовірного зменшення частки (з 36,3±3,6% до 28,5±3,4)% пацієнтів у післяімобілізаційному періоді зі значеннями ОНІ-S у межах 0,7?1,6 од.

Закономірність погіршення гігієнічного стану порожнини характеризувалась зростанням у першому та другому імобілізаційних періодах питомої ваги пацієнтів зі значеннями індексу у межах 1,7?2,5 од; так, якщо в доімобілізаційному періоді питома вага таких осіб становила 25,1%, то в першому імобілізаційному - 54,7% та продовжувала зростати у другому імобілізаційному та післяімобілізаційному періодах (відповідно, 57,6% та 64,2%, р?0,001).

Дуже низькі (незадовільні, ?2,6 од) показники стану гігієни порожнини рота практично в три рази частіше реєструвались у післяімобілізаційному періоді, порівнюючи з доімобілізаційним (відповідно, у 7,8±2,0% та 22,9±3,1% пацієнтів).

Отже, на етапах комплексного лікування пацієнтів з пошкодженням ЩЛД виявлені закономірності достовірного погіршення стану гігієни порожнини рота (рис. 3.7), що проявлялося трикратним зростанням питомої ваги осіб з незадовільною гігієною та наявності загальної тенденції до погіршення у переважної кількості пацієнтів.

Наведене визначає необхідність розробки лікувально-реабілітаційних заходів щодо забезпечення належного рівня гігієни ротової порожнини на етапах комплексного лікування пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД.

Аналіз інтенсивності ураження карієсом виконано за показником КПВ (карієс, пломби, видалені зуби) виявив, що пацієнти з пошкодженнями ЩЛД на етапах клінічного моніторингу не відрізнялись за мінімальними значеннями цього індексу (?5), тобто питома вага осіб з мінімальним враженням карієсом була однаковою (табл. 3.9) та коливалась у межах від 2,2±1,1% до 1,7±1,0%.

Інтенсивність ураження карієсом у межах значення індексу КПВ 6?10 од однаково часто зареєстрована на усіх етапах КМ - у межах від 40,8±3,7% до 32,4±3,5%. Стабільність цього показника у післяопераційному періоді пояснюється відсутністю видалень зубів та відсутністю нових каріотичних уражень. Практично з однаковою частотою на етапах КМ виявлена питома вага пацієнтів з індексом КПВ у межах 11?15 од. На етапах КМ, також значимо не змінювалась питома вага пацієнтів з індексом КПВ у межах 15?20 од.

Таблиця 3.9 Показники інтенсивності враження карієсом на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки

Таким чином (рис. 3.8), інтенсивність враження карієсом у пацієнтів з пошкодженнями ЩЛД достовірно не змінювалась, тоді як середнє значення становило: у доімобілізаційному періоді - 10,6±0,6 од, в післяімобілізаційному - 12,7±0,5 од., р?0,05.

Зва...