Гастроезофагеальна рефлюксна і гіпертонічна хвороби: клініко-патогенетичні та прогностичні аспекти поєднаного перебігу
Роль антиоксидантного захисту та оксиду азоту у патогенезі гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб. Показники добового моніторування артеріального тиску і ехокардіоскопії. Гісто-морфологічні особливості слизової оболонки стравоходу.
Рубрика | Медицина |
Вид | диссертация |
Язык | украинский |
Дата добавления | 25.06.2018 |
Размер файла | 1,7 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Для оцінки прогнозу розвитку ерозивної форми ГЕРХ у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ було виділено 15 істотних ознак. Водночас найінформативнішими виявилися такі чинники, як концентрація апеліну-12 у плазмі крові, експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту та CD95 у слизовій оболонці стравоходу.
Ризик підвищення ступеня ГХ і розвитку ерозивного езофагіту був описаний із використанням зазначених показників за допомогою дискримінантної функції, значущість якої була перевірена л-статистикою Уїлкса. Наступним етапом стало обчислення інформативності градації кожної ознаки згідно з формулою Кульбака, що дало змогу розрахувати бальну оцінку кожної ознаки й скласти шкали для обчислення ризику прогресування ГХ і ризику розвитку ерозивного езофагіту.
Бальна оцінка за всіма показниками, розрахована для кожного конкретного пацієнта, у підсумку становить індекс ризику підвищення ступеня ГХ і розвитку ЕРХ: у разі індексу +12,78 і вище - високий ризик розвитку підвищення ступеня ГХ і розвитку ЕРХ; у разі значення індексу від -12.78 < до < +12,78 - помірний ризик розвитку ЕРХ і прогресування ГХ, а в разі індексу -12,78 і нижче - менший ризик прогресування ГХ і розвитку ЕРХ у пацієнтів із поєднаним перебігом ГХ 2 стадії і НЕРХ.
Таким чином, отримані результати створили можливість визначити клініко-патогенетичні аспекти поєднаного перебігу ГЕРХ і ГХ. Виявлені клінічні особливості коморбідного перебігу ГЕРХ і ГХ дали змогу визначити, що такі хворі мають менш виражені прояви печії, ніж пацієнти з ізольованою ГЕРХ, але частіше скаржаться на щоденну та нічну печію, водночас маючи різноманітнішу клінічну картину, ніж хворі з ізольованою ГХ.
Загалом виявилося, що перебіг ГХ у разі її коморбідності з ГЕРХ є легшим, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ, за рахунок вірогідно нижчих рівнів середньодобового АТ і гіпертонічного навантаження, особливо в нічний час. Також у хворих із синтропією ГЕРХ і ГХ визначаються значно менш виражені процеси ремоделювання ЛШ, ніж у разі ізольованої ГХ, що, відповідно, свідчить про нижчий кардіоваскулярний ризик. У цьому разі звертає на себе увагу відсутність зв'язку між показниками ДМАТ та ехокардіоскопії, що характеризують ремоделювання ЛШ у пацієнтів основної групи, за його наявності в пацієнтів з ізольованою ГХ.
У пацієнтів із синтропією ГЕРХ і ГХ немає вірогідних відмінностей у показниках добової внутрішньоезофагеальної рН-метрії порівняно з ізольованою ГЕРХ. Звертає на себе увагу наявність зв'язку показників добової внутрішньоезофагеальної рН-метрії та ехокардіоскопії, що, на нашу думку, свідчить про спільність патогенетичних механізмів.
Поєднаний перебіг ГЕРХ і ГХ сприяє збільшенню частоти розвитку ерозивної форми ГЕРХ, але водночас переважають легші ступені рефлюкс-езофагіту. Виявлено гістоморфологічні особливості, що притаманні поєднаному перебігу ГЕРХ і ГХ порівняно з ізольованою ГЕРХ: збільшення товщини базального шару епітелію слизової оболонки стравоходу на тлі більшої частоти зустрічаємості дистрофії епітелію, ектазій судин, підслизових крововиливів. Окремо слід відзначити виявлені характерні ознаки порушення трофіки, зумовлені мікроангіопатією, які проявлялися нерівномірною гіпертрофією м'язового шару, вогнищевим склерозом, гіалінозом і звуженням просвіту судин.
Окрім того, поєднання ГЕРХ і ГХ вносить суттєві корективи в фенотипічні показники клітин слизової оболонки стравоходу - виявлене збільшення експресії натуральних кілерів (CD16) і ЦОГ-2 було достовірно меншим, ніж за ізольованого перебігу ГЕРХ, що відображає менш виражені процеси запалення в разі коморбідності, до того ж ці показники були достовірно вищими, ніж у контролі.
Усі зазначені процеси відбуваються на тлі зниження активності процесів регенерації в разі підвищення готовності до апоптозу, про що свідчить достовірно більша експресія CD95 у пацієнтів основної групи, ніж у групі контролю та першій групі порівняння, що, разом зі збільшенням частоти ерозій, сприяє подальшій активації цих процесів.
Тобто всі зазначені гістоморфологічні зміни в слизовій оболонці стравоходу виявляються на тлі відсутності вираженіших ознак запалення, за високої проапоптотичної активності та свідчать про значні зміни в основних патогенетичних механізмах патологічних процесів у слизовій оболонці стравоходу в разі поєднання ГЕРХ із ГХ: роль запалення знижується за значного підвищення ролі трофологічних порушень.
На підтвердження усього зазначеного свідчать нижчі рівні експресії індуцибельної синтази оксиду азоту в разі вищої експресії ендотеліальної синтази оксиду азоту в пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ порівняно з ізольованою ГЕРХ.
Вивчення експресії апеліну в слизовій оболонці стравоходу виявило її превалювання в пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ порівняно з ізольованою ГЕРХ, що може розглядатися як захисна реакція у відповідь на зміну механізмів ушкодження слизової оболонки стравоходу.
Аналіз отриманих даних довів, що пацієнти з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ мають виражену активацію ПОЛ та вірогідне зниження АОЗ порівняно з контролем, що свідчить про наявність окиснювального стресу. Але порівняно з ізольованою ГХ її синтропія з ГЕРХ викликає менш виражений оксидативний стрес. Тоді як для ГЕРХ коморбідність із ГХ значно підвищує рівень пероксидації, що обтяжуватиме її перебіг.
Водночас у пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ наростання процесів ліпопероксидації асоціювалося зі збільшенням частоти скарг на нічну печію та сприяло підвищенню середньодобових рівнів САТ/ДАТ і збільшенню показників ехокардіоскопії, що характеризують гіпертрофію ЛШ.
Цікавою знахідкою стали дані, отримані під час аналізу ліпідного спектра: в пацієнтів із коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ був сприятливіший ліпідний профіль, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ за рахунок нижчих рівнів загального холестерину, ХСЛПНЩ на тлі вищих показників ХСЛПВЩ, що, безумовно, є позитивним моментом для подальшого перебігу захворювання в аспекті розвитку атеросклерозу.
Визначено, що в разі поєднання ГЕРХ і ГХ відбувається вагома зміна метаболізму оксиду азоту, що свідчить про нівелювання різноспрямованих напрямків його продукції. Про це свідчить той факт, що в пацієнтів основної групи не виявлено достовірних відмінностей концентрації сумарних нітритів і нітратів у плазмі крові порівняно з пацієнтами групи контролю, за достовірно вищої екскреції таких метаболітів із сечею. Тобто поєднання з ГЕРХ надає ГХ додатковий оксид азоту, що позитивно впливає на перебіг захворювання - знижується АТ, знижується вираженість оксидативного стресу й ін. Також і для ГЕРХ, її поєднання з ГХ призводить до споживання надлишкового оксиду азоту, що також може позитивно позначатися на її перебігу за рахунок нормалізації роботи нижнього стравохідного сфінктера та зменшення запальних процесів.
Особливу увагу привертає значне підвищення екскреції нітритів у нічний час, що, можливо, пов'язано зі значним зниженням часового індексу АТ у пацієнтів основної групи та розвитком печії в нічний час.
Слід зазначити, що, незважаючи на значний вплив синтропії ГЕРХ і ГХ на метаболізм оксиду азоту, зберігається достовірний зв'язок між рівнем метаболітів оксиду азоту та клінічними проявами - збільшення рівня екскреції нітритів і нітратів із сечею асоціювалося зі зростанням виразності печії. Водночас вплив оксиду азоту на формування патологічних шлунково-стравохідних рефлюксів у пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ значно знижувався порівняно з ізольованою ГЕРХ.
Поєднання з ГЕРХ призводить до значно меншого зниження рівня апеліну-12, ніж ізольований перебіг ГХ, що сприятиме збереженню його гіпотензивних, кардіопротекторних, антиоксидантних властивостей та, відповідно, легшому перебігу ГХ. Проте порівняно з ізольованою ГЕРХ її поєднання з ГХ призводить до вірогідно більшого зниження рівня апеліну-12, що матиме відповідні негативні наслідки.
Розглядувані показники мали гендерні відмінності, про це свідчить тяжчий перебіг обох захворювань у пацієнтів жіночої статі порівняно з чоловіками: більша ОТ на тлі достовірно нижчих рівнів сумарних метаболітів оксиду азоту в плазмі крові й апеліну-12, що частіше сприяло розвитку ГХ 3 ступеня з відповідним превалюванням середньодобових рівнів САТ і ДАТ та ерозивному ураженню слизової оболонки стравоходу і, відповідно, відображалося у вираженіших клінічних проявах - частіших скаргах на виражену та нічну печію, кашель, кардіалгії та дисфагію. Однак слід зазначити, що в пацієнтів жіночої статі паралельно з підвищенням вмісту продуктів ПОЛ відбувалося компенсаторне збільшення ферментів АОЗ, що свідчить про активнішу мобілізацію захисних реакцій організму порівняно з пацієнтами чоловічої статі.
Вік пацієнтів також мав зв'язок із деякими показниками пацієнтів із синтропією ГЕРХ і ГХ. Середньодобові рівні та часовий індекс АТ підвищувалися зі збільшенням віку пацієнтів, що також асоціювалося зі зростанням діаметра аорти, КДРЛШ, ТЗСЛШ, ВТСЛШ і ІММЛШ. Також рівень апеліну-12 зменшувався з віком, як і експресія ЦОГ-2 у слизовій оболонці стравоходу, що свідчить про затухання активності запальних процесів у пацієнтів більш похилого віку.
Тривалість ГХ також значно вливала на коморбідний перебіг ГЕРХ і ГХ -із подовженням тривалості гіпертонічного анамнезу в пацієнтів збільшувалася частота скарг на задишку під час фізичного навантаження, кардіалгії, часте серцебиття і перебої у роботі серця. Крім того, зі збільшенням тривалості ГХ достовірно зростала експресія маркерів запалення в слизовій оболонці стравоходу (CD16 і ЦОГ-2), що свідчить про підвищення рівня активності запалення зі збільшенням тривалості ГХ. У підтримку всього зазначеного свідчить і наростання рівня прооксидантів зі збільшенням тривалості ГХ, а після досягнення тривалості гіпертонічного анамнезу довше 10 років - зниження антиоксидантів, що призведе до поглиблення оксидаційного стресу та стимуляції запальних процесів. Також із подовженням тривалості ГХ збільшувалася виразність гіпертрофії міокарда ЛШ, що, на нашу думку, є результатом тривалого навантаження підвищеним АТ. Проте в такому випадку звертає на себе увагу відсутність зв'язку тривалості ГХ із показниками ДМАТ та рівнем апеліну-12.
Тривалість ГЕРХ також впливала на показники, що вивчаються, у пацієнтів основної групи - сприяла збільшенню частоти скарг на щоденну й нічну печію на тлі збільшення експресії CD16 і ЦОГ-2 у слизовій оболонці стравоходу і, відповідно, підвищенню активності запальних процесів у ній, що свідчить про відсутність самообмеження патологічного процесу. Це також підтверджує поглиблення оксидативного стресу зі збільшенням тривалості ГЕРХ, особливо довше 10 років. Рівень апеліну-12 збільшувався в пацієнтів до досягнення десятирічної тривалості ГЕРХ, що може свідчити про його протективну дію. Однак у пацієнтів із тривалістю ГЕРХ довше 10 років рівень апеліну знижувався, що свідчить про виснаження цього чинника в разі значної тривалості захворювання, проте його рівень залишався вищим, ніж у пацієнтів із тривалістю ГЕРХ до 5 років.
Значний вплив на перебіг ГЕРХ і ГХ мали метаболічні порушення: зростання ІМТ асоціювалося зі збільшенням частоти скарг на щоденну та нічну печію, а наявність абдомінального ожиріння асоціювалася з достовірно вищими середньодобовими рівнями САТ і ДАТ, прооксидантів (МДА) та достовірно нижчим рівнем нітритів і нітратів плазми крові порівняно з пацієнтами з нормальною ОТ. Усе зазначене свідчить про обтяження перебігу захворювань за наявності метаболічних порушень. Однак порівняно з ізольованим перебігом захворювань коморбідний перебіг ГЕРХ і ГХ сприяв значному послабленню негативної дії метаболічних порушень на розвиток гіпертрофії міокарда ЛШ, рівні сумарних метаболітів оксиду азоту в плазмі крові та їх екскрецію з сечею і зникненню їх впливу на показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії.
У процесі дослідження визначено особливості перебігу ГЕРХ і ГХ різного ступеня. Підвищення ступеня ГХ асоціювалося зі збільшенням частоти скарг на часте серцебиття, задишку під час фізичного навантаження, головний біль, запаморочення, кардіалгії, нічну печію, наростанням глибини оксидативного стресу та прогресивним зниженням рівня сумарних метаболітів оксиду азоту та апеліну-12 у плазмі крові. Також зі збільшенням ступеня ГХ у пацієнтів основної групи посилювалося ремоделювання міокарда ЛШ за рахунок збільшення ІММЛШ, ТМШП, ТЗСЛШ, що свідчить про зростання кардіоваскулярного ризику. Однак достовірні відмінності виявлені лише в пацієнтів із першим ступенем ГХ, під час порівняння з 2 і 3 ступенями ГХ, тоді як між 2 і 3 ступенем достовірних відмінностей не було. Слід зазначити, що з підвищенням ступеня ГХ збільшувалася кількість хворих із добовим індексом "night peaker" і з підвищеною варіабельністю АТ у нічний час, що сприятиме обтяженню перебігу захворювання та розвитку ускладнень. Окрім того, в пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ із 3 ступенем ГХ виявлено найбільш проатерогенний ліпідний профіль. Також ступінь ГХ у разі поєднаного перебігу з ГЕРХ впливав на гістоморфологічні характеристики слизової оболонки стравоходу - у пацієнтів із вищими ступенями ГХ порівняно з 1 ступенем значно частіше в біоптатах слизової оболонки стравоходу виявлялися ознаки гіперплазії базальних клітин, паракератоз, акантоз, дистрофія епітелію й ектазія судин, що свідчить про підсилення ушкодження слизової оболонки стравоходу з підвищенням рівня АТ. Водночас показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії не мали зв'язку зі ступенем ГХ у разі її коморбідності з ГЕРХ. Тобто якнайнесприятливішим перебігом визначався поєднаний перебіг ГЕРХ із ГХ 3 ступеня.
Цікавим результатом виявилася відсутність вірогідних міжгрупових відмінностей рівнів апеліну-12 у разі 1 ступеня ГХ.
Також було визначено особливості синтропії ГЕРХ і ГХ залежно від форми ГЕРХ.
Серед пацієнтів основної групи переважали пацієнти з НЕРХ, водночас у них частіше, ніж за ізольованої ГЕРХ траплялися пацієнти з ерозивним езофагітом, але тяжчі ступені езофагіту переважали в пацієнтів з ізольованою ЕРХ.
У пацієнтів із поєднаним перебігом ЕРХ і ГХ частіше визначалася виражена артеріальна гіпертензія, ніж у пацієнтів із НЕРХ і ГХ. Також у разі поєднання ЕРХ і ГХ частіше визначалися порушення добового біоритму - як САТ ("night-peaker"), так і ДАТ ("non-dipper") за меншої кількості хворих із добовим індексом "dipper". Тобто тяжчий перебіг ГХ визначається за наявності рефлюкс-езофагіту. Крім того, пацієнти з коморбідністю ЕРХ і ГХ мали більший кардіоваскулярний ризик, ніж у разі поєднання НЕРХ із ГХ за рахунок достовірно (р < 0,01) вищих показників КДРЛШ, ММЛШ і ІММЛШ.
У пацієнтів основної групи з ерозивним езофагітом виявлено більшу компенсаторну реакцію (достовірно вищі рівні сульфгідрильних груп) у відповідь на поглиблення оксидативного стресу за вірогідно нижчого рівня апеліну-12, ніж у пацієнтів без нього, тоді як пацієнти з ізольованою НЕРХ мають нижчий його рівень, ніж пацієнти з ЕРХ. Водночас рівні апеліну-12 у крові в пацієнтів основної групи без виразкового езофагіту не мали достовірних міжгрупових відмінностей порівняно з ізольованою ГЕРХ, але за наявності рефлюкс-езофагіту рівень апеліну переважав у разі ізольованої ГЕРХ. Рівень сумарних метаболітів оксиду азоту в пацієнтів основної групи та їх екскреція з сечею вірогідно (р < 0,01) переважали за наявності ерозивного ураження слизової оболонки стравоходу, що аналогічно даним у разі ізольованої ГЕРХ.
Також визначено характерні відмінності для поєднання ЕРХ і ГХ порівняно з поєднанням НЕРХ і ГХ: у разі коморбідності ЕРХ і ГХ значущо частіше в біоптатах слизової оболонки стравоходу виявлялися гіперплазія базальних клітин, акантоз, підслизові крововиливи, подовження сполучнотканинних сосочків, дистрофія епітелію й ектазія судин. Окрім того, за наявності ерозивного езофагіту були більшими, ніж за його відсутності, проапоптотична активність та експресія ЦОГ-2, у разі меншої загальної товщини епітелію й експресії CD16. Водночас, на відміну від пацієнтів першої групи порівняння, у пацієнтів основної групи незалежно від форми ГЕРХ достовірно (р < 0,05) переважали такі гістоморфологічні та фенотипічні ознаки: дистрофія епітелію й ектазія судин, підслизові крововиливи.
За допомогою дискримінантного аналізу було виявлено найважливіші прогностичні ознаки обтяження ГХ і розвитку ерозивного езофагіту, а подальша математична обробка отриманих результатів створила можливість розробити моделі прогнозування підвищення ступеня ГХ і розвитку ерозивного рефлюкс-езофагіту у хворих із коморбідним перебігом ГЕРХ та ГХ, які дають змогу своєчасно розрахувати індивідуальний ризик розвитку всіх зазначених станів та, відповідно, своєчасно вжити заходів щодо профілактики прогресування захворювань і розвитку їх ускладнень, що безумовно підвищить якість життя пацієнтів.
ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі представлено нове вирішення сучасної проблеми внутрішніх хвороб: прогнозування обтяжливого перебігу ГЕРХ та ГХ у разі їх коморбідності, на підставі вивчення клінічних особливостей, кардіогемадинамічних показників, показників моніторингу рН стравоходу, гістоморфологічного стану слизової оболонки стравоходу й установлення впливу рівнів про- й антиоксидантів, метаболітів оксиду азоту, апеліну-12 на прогресування цих захворювань та розроблено нові методи прогнозування обтяження ГХ та розвитку ерозивного езофагіту в пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ.
2. Особливості клінічних проявів у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ полягають у частіших, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ, скаргах на запаморочення, часте серцебиття, перебої у роботі серця та рідших, ніж у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ, скаргах на виражену печію, біль в епігастрії, в разі частіших - на нічну печію. Гендерні особливості скарг визначені у значно рідшому виявленні в пацієнтів чоловічої статі, ніж жіночої, скарг на виражену печію, кашель, осиплість голосу, кардіалгії і дисфагію. Підвищення ІМТ та збільшення тривалості ГЕРХ у пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ та ГХ асоціюється зі збільшенням частоти скарг на нічну та виразну печію, а збільшення тривалості ГХ - частоти скарг на задишку в разі фізичного навантаження, кардіалгії, часте серцебиття та перебої у роботі серця.
3. У разі коморбідності ГЕРХ і ГХ відзначається легший перебіг ГХ, порівняно з її ізольованою формою за рахунок менших величин гіпертонічного навантаження, варіабельності артеріального тиску і меншого відсотка порушень його добового біоритму. У разі синтропії ГЕРХ із ГХ перебіг останньої має гендерні та вікові відмінності: середньодобові САТ і ДАТ превалюють у осіб жіночої статі й збільшуються з віком пацієнтів, у цьому разі не мають зв'язку з тривалістю ГХ. Наявність абдомінального ожиріння в пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ асоціюється з підвищенням середньодобових САТ і ДАТ, а рівень часового індексу артеріального тиску в денний час - зі скаргами на печію: у разі скарг на виражену та помірну печію часовий індекс артеріального тиску вдень вірогідно менший, ніж у пацієнтів зі слабкою печією. Ремоделювання ЛШ у пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ відбувається за концентричним типом, у цьому разі ознаки гіпертрофії мають гендерні та вікові відмінності: вираженіша гіпертрофія ЛШ у чоловіків і вона збільшується з віком та тривалістю ГХ, водночас її виразність є значно меншою, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ.
4. Синропія ГЕРХ і ГХ не має суттєвого впливу на показники добової стравохідної рН-метрії, порівняно з пацієнтами з ізольованою ГЕРХ, при тому що показники рН-метрії мають зв'язок із показниками ехокардіоскопії, що характеризують ремоделювання ЛШ (КДРЛШ, ММЛШ, ІММЛШ, ВТСЛШ). Коморбідність ГЕРХ і ГХ призводить до втрати зв'язку між показниками добової стравохідної рН-метрії і ІМТ.
5. Поєднаний перебіг ГЕРХ і ГХ характеризується зміною пріоритетних механізмів ураження слизової оболонки стравоходу порівняно з ізольованою ГЕРХ: у разі менш виражених ознак запалення, що свідчить про зниження його провідної патогенетичної ролі, спостерігається вірогідно (р < 0,05) менше збільшення товщини базального слою епітелію слизової оболонки стравоходу, вочевидь, пов'язане з менш активними процесами регенерації та вища частота дистрофії епітелію, нерівномірної гіпертрофії м'язового шару, осередкового склерозу, гіалінозу і звуження просвіту артерій, ектазії венул і артеріол із формуванням підслизових периваскулярних крововиливів, що зумовлене мікроциркуляторними порушеннями внаслідок гіпоксії і дисфункції ендотелію, притаманних ГХ.
6. У пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ спостерігається нижча експресія маркерів запалення (ЦОГ-2, CD16 та індуцибельної синтази оксиду азоту), ніж у разі ізольованої ГЕРХ, при тому що переважає експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту, апеліну і зростає кількість опасистих клітин, що свідчить про наявність вираженішої ендотеліальної дисфункції при меншому рівні запалення у пацієнтів із синтропією ГЕРХ і ГХ. Доведено, що показники експресії ЦОГ-2 і апеліну знижуються з віком, зростання експресії індуцибельної синтази оксиду азоту і кількості опасистих клітин асоціюється зі збільшенням ІМТ, а експресія СD16, ендотеліальної синтази оксиду азоту, ЦОГ-2 і кількість опасистих клітин - зі збільшенням тривалості ГХ.
7. У пацієнтів із синтропією ГЕРХ і ГХ спостерігається активація ПОЛ на тлі пригнічення системи антиоксидантів, до того ж вони значно менші, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ, але вираженіші, ніж у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ. Показники системи ПОЛ-АОЗ у пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ мають гендерні особливості: вираженіша компенсаторна реакція АОЗ у відповідь на підвищення рівня прооксидантів є в пацієнтів жіночої статі, тоді як за ізольованої ГЕРХ аналогічна реакція вираженіша в чоловіків. Наявність абдомінального ожиріння та прояви печії в нічний час асоціюються з найвищими плазмовими рівнями МДА на тлі зниження показників АОЗ. Часові зміни полягають у збільшенні плазмової концентрації МДА зі збільшенням тривалості як ГХ, так і ГЕРХ, у разі зниження сироваткового рівня сульфгідрильних груп і активності ГПО і в осіб із тривалістю обох хвороб 10 років і довше. Рівень сульфгідрильних груп має зв'язок із показниками добової внутрішньостравохідної рН-метрії, а активність ГПО - з ТМШП (r=0,33, р < 0,001) та експресією апеліну в слизовій оболонці стравоходу (r= - 0,35, р=0,001).
8. Коморбідний перебіг ГЕРХ та ГХ, порівняно з ізольованими формами захворювань, призводить до значних змін метаболізму оксиду азоту - вірогідних відмінностей рівня сумарних нітритів і нітратів у плазмі крові від контролю не виявлено, при тому що він достовірно вищий, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ і нижчий, ніж у разі ізольованої ГЕРХ. В основній групі, як і в разі ізольованої ГЕРХ рівень нітритів і нітритів плазми крові вищій у чоловіків, ніж у жінок, тоді як у разі ізольованої ГХ не має гендерних відмінностей. Поєднаний перебіг ГЕРХ і ГХ призводить до зникнення взаємозв'язку між ІМТ та метаболітами оксиду азоту, на відміну від пацієнтів з ізольованими ГЕРХ і ГХ, при тому що рівень сумарних нітритів і нітратів плазми крові в пацієнтів основної групи з абдомінальним ожирінням вірогідно нижчий, ніж у пацієнтів із нормальною ОТ. Екскреція сумарних метаболітів оксиду азоту з сечею в пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ вище, ніж у групі контролю, при тому що особливе її підвищення відбувається в нічний час. Підвищення екскреції нітритів і нітратів із сечею асоціюється зі збільшенням вираженості печії та зниженням часового індексу артеріального тиску в нічний час. Екскреція сумарних метаболітів оксиду азоту з сечею вдень у пацієнтів основної групи була найбільшою в віковій групі 30-39 років, а вночі - 60-69 років. Сполучення ГЕРХ і ГХ порушує взаємозв'язок екскреції нітритів і нітратів із сечею та їх рівня у плазмі крові та призводить до втрати зв'язку останнього з показниками ліпідограми, на відміну від ізольованої ГХ. Також зникає зв'язок між показниками добової стравохідної рН-метрії і рівнем нітритів і нітратів плазми крові та їх екскрецією з сечею, на відміну від ізольованої ГЕРХ. Синтропія ГЕРХ і ГХ значно послаблює зв'язки оксиду азоту з компонентами системи ПОЛ-АОЗ порівняно з ізольованою ГЕРХ та рівнем артеріального тиску порівняно з ізольованою ГХ. Рівень метаболітів оксиду азоту в добовій сечі в разі коморбідності ГЕРХ і ГХ має прямий зв'язок з експресією апеліну в слизовій оболонці стравоходу (r=0,29, р=0,005).
9. Сполучення ГЕРХ і ГХ призводить до менш вираженого зниження рівня апеліну-12, ніж ізольована ГХ, при тому що при ізольованій ГЕРХ його рівні вірогідно вищі, як і в групі контролю. Поєднаний перебіг ГЕРХ і ГХ сприяє виникненню зв'язку між рівнем апеліну-12 і віком пацієнтів та гендерних особливостей (вищий рівень був у осіб чоловічої статі), тоді як у разі ізольованих ГЕРХ і ГХ вікових та гендерних відмінностей рівня апеліну-12 не виявлено. Рівень апеліну-12 збільшується зі збільшенням тривалості ГЕРХ до 10 років, а потім знижується. Взаємозв'язок рівня апеліну-12 у плазмі крові і показників ПОЛ-АОЗ, що наявний у пацієнтів з ізольованими ГЕРХ і ГХ, зникає в разі їх коморбідності, при тому що виникає зв'язок середньодобових рівнів артеріального тиску з антиоксидантами. У разі синтропії ГЕРХ із ГХ, на відміну від ізольованої ГХ, вплив рівня апеліну-12 у плазмі крові на середньодобові САТ і ДАТ стає значно слабшим та втрачається зв'язок із прооксидантами, водночас коморбідність призводить до зміни патогенетичних ланцюгів ГХ, створюючи зв'язок між з рівнем апеліну-12 і антиоксидантами та ІММЛШ, що не відбувалося в разі ізольованої ГХ, і послаблює та змінює напрямок зв'язку між апеліном-12 і показниками добової стравохідної рН-метрії.
10. Виявлені особливості коморбідності ГЕРХ і ГХ різного ступеня: з підвищенням ступеня ГХ значно збільшується частота скарг на часте серцебиття, задишку під час фізичного навантаження, головний біль, запаморочення, кардіалгії і нічну печію, на тлі зниження частоти скарг на біль в епігастрії, кашель, нудоту, осиплість голосу і відрижку. Перехід м'якої артеріальної гіпертензії в помірну супроводжується достовірним зростанням вираженості ремоделювання ЛШ, та підвищенням кількості пацієнтів із добовим індексом «night peaker». Рівні апеліну-12 та сульфгідрильних груп прогресивно знижуються в міру збільшення ступеня ГХ, тоді як рівень МДА збільшується, характеризуючи наростання оксидативного стресу. Водночас у пацієнтів із 1 ступенем ГХ значно рідше, ніж з 2 та 3 ступенями, виявляли гіперплазію базальних клітин, паракератоз, акантоз, нейтрофільну інфільтрацію, ектазію судин та дистрофію епітелію за достовірно вищої експресії СD8 і апеліну.
11. Коморбідність НЕРХ і ГХ порівняно з поєднаним перебігом ЕРХ і ГХ асоціюється з меншою частотою виявлення кили стравохідного отвору діафрагми, скарг на біль в епігастрії, виражену печію, запаморочення та частішими скаргами на кардіалгії. У пацієнтів із коморбідним перебігом ЕРХ і ГХ значно частіше трапляється добовий індекс артеріального тиску «night peaker», відмічається більший відсоток порушень біоритму артеріального тиску, більші ММЛШ, ІММЛШ, рівень нітритів і нітратів у плазмі крові та нічній сечі, за вірогідно нижчої, ніж у пацієнтів із НЕРХ і ГХ, концентрації апеліну-12. Також для поєднаного перебігу ЕРХ і ГХ характерним є значущо частіше виявлення гіперплазії базальних клітин, підслизових крововиливів, подовження сполучнотканинних сосочків, акантозу, ектазії судин і дистрофії епітелію при переважанні експресії СD95 і ЦОГ-2 в слизовій оболонці стравоходу.
12. Показано, що найбільшу прогностичну цінність для прогресування ГХ у разі її синтропії з ГЕРХ мають ІМТ, ОТ, часовий індекс артеріального тиску в денний та нічний час, ІММЛШ, плазмові рівні МДА і апеліну-12, сироваткова концентрація сульфгідрильних груп і активність ГПО в гемолізаті, тоді як для розвитку ерозивного езофагіту в разі поєднання ГЕРХ із ГХ найбільшу прогностичну цінність мають ІМТ, загальна товщина епітелію, товщина базального шару епітелію слизової оболонки стравоходу, експресія CD16, CD54, CD95, індуцибельної і ендотеліальної синтаз оксиду азоту, ЦОГ-2 у слизовій оболонці стравоходу, плазмові рівні МДА й апеліну-12, сироваткова концентрація сульфгідрильних груп, активність ГПО в гемолізаті, екскреція сумарних нітритів і нітратів із сечею за добу. Розроблено модель для прогнозування рівня ризику підвищення ступеня ГХ і розвитку ерозивного рефлюкс-езофагіту у хворих із коморбідністю ГЕРХ і ГХ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для оцінки прогресування ступеня ГХ у хворих з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ 2 стадії рекомендується використовувати наступні показники: ІМТ, ОТ, часовий індекс АТ в денний та нічний час, ІММЛШ, а також плазмові рівні МДА і апеліну-12, сироваткову концентрацію сульфгідрильних груп і активність ГПО в гемолізаті;
2. Для розрахунку індивідуального ризику підвищення ступеня ГХ, при її коморбідності з ГЕРХ рекомендується використання розробленої моделі прогнозування перебігу ГХ при її синтропії з ГЕРХ, що дасть змогу своєчасно запровадити лікувальні та профілактичні заходи для запобігання прогресування захворювання;
3. З метою оцінки ризику розвитку ерозивного езофагіту у пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ рекомендується визначення ІМТ, загальної товщини епітелію і товщини базального шару епітелію слизової оболонки стравоходу, експресії CD16, CD54, CD95, індуцибельної та ендотеліальної синтаз оксиду азоту, ЦОГ-2 в біоптатах слизової оболонки стравоходу, а також плазмової концентрації МДА і апеліну-12, сироваткового рівня сульфгідрильних груп і активності ГПО в гемолізаті, екскреції сумарних нітритів і нітратів з сечею за добу;
4. Для індивідуального прогнозування розвитку ЕРХ, у пацієнтів з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ рекомендується застосовувати розроблений спосіб прогнозування ризику розвитку ерозивного езофагіту у хворих з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ, що дозволить з профілактичною метою призначити необхідну медикаментозну терапію для запобігання розвитку ерозій слизової оболонки стравоходу.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Алексеева О.П. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: синдром взаимного отягощения (клиническая иллюстрация) / О.П. Алексеева, Д.В. Пикулев, И.В. Долбин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. -№ 3. - С. 31-34.
2. Антиоксидантные свойства апелина-12 и его структурного аналога при экспериментальной ишемии и реперфузии сердца / О.И. Писаренко, Ж.Д. Беспалова, В.З. Ланкин [и др.] // Кардиология. - 2013. - №5. - С. 61-67.
3. Аорта как орган-мишень при коморбидности: артериальная гипертензия и кислотозависимая патология / Л.Н. Береснева, О.В. Хлынова, А.В. Туев [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т. 30, №3. - С. 14-20.
4. Апелин - новый белок-регулятор в сердечно-сосудистой системе / В.П. Масенко, С.Н. Терещенко, О.В. Черкавская [и др.] // Терапевтический архив. - 2009. - №9. - С. 68-72.
5. Бабак О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от понимания механизмов развития заболевания к уменьшению клинических симптомов / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова //Сучасна гастроентерологія. - 2012. -№3(65). - С. 32-40.
6. Бабак О.Я. Рівні апеліну у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з ожирінням і його зміни під впливом антигіпертензивних препаратів / О.Я. Бабак, К.І. Терешкін, В.В. Школьник // Одеський медичний журнал. - 2013. -№5(139). - С. 35-38.
7. Бабак М.О. Оцінка за гістологічними критеріями стану слизової оболонки стравоходу у хворих на гастроезофагеальна рефлюксну хворобу / М.О. Бабак // Сучасна гастроентерологія. - 2010. - №3(53). - С. 35-40.
8. Басиева З.К. Диагностические особенности рефлюкс эзофагита у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом / З.К. Басиева, О.О. Басиева, Э.А. Шавлохова // Фундаментальные исследования. - 2013. - №12-2. - С. 172-175.
9. Береснева Л.Н. Структурно-функциональное ремоделирование сердечно-сосудистой системы у больных с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний: дис. на соискание научной степени кандидата медицинских наук: 14.01.05 / Л.Н. Береснева. - Пермь, 2013. - 131 с.
10. Біловол О.М. Патогенетичні взаємозв'язки метаболічних розладів та вільно радикального окиснення ліпідів при поєднаному перебігу хронічного холециститу та гіпертонічної хвороби / О.М. Біловол, Л.Р. Боброннікова // Сучасна гастроентерологія. - 2011. - №1(57). - С. 12-17.
11. Боброннікова Л.Р. Система ПОЛ - АОЗ за коморбідного поєднання хронічного безкам'яного холециститу та гіпертонічної хвороби / Л.Р. Боброннікова // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - № 2. - С. 14-16.
12. Бондаренко Е.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением / Е.Ю. Бондаренко, Л.А. Звенигородская, С.Г. Хомерики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - №11. - С. -38-45.
13. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд клинициста и патофизиолога / С.В. Лямина, И.В. Маев, Г.Л. Юренев [и др.] // Терапевтический архив. - 2011. - №6. - С. 73-79.
14. Бычков Н.А. Распространенность неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной изжоги среди пациентов ревматологического профиля / Н.А. Бычков // Современная гастроэнтерология. -2011. -№ 3 (59). -С. 39-41.
15. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Ю.В. Васильев // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2012. - № 2. -С. 52-54.
16. Вахлюева О.Г. Клинико-диагностические критерии пищевода Баррета и аденокариномы пищевода / О.Г. Вахлюева // Бюллетень медицинских Интернет конференций. - 2013. - Т. 3, №3. - С. 517-519.
17. Вахрушев Я.М. Клинико патогенетическая оценка сочетанного течения хронической обструктивной болезни легких и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Я.М. Вахрушев, Э.Ш. Шаверская // Пульмонология. -2012. - №4. - С. 85-8.
18. Вёрткин А. Л. Коморбидность: часть 2 / А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников // Лечащий врач. -2013. - № 8. - С. 78-82.
19. Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.Л. Джахая, А.С. Трухманов, М.Ю. Коньков [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - №1. - С. 23-30.
20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как мультидисциплинарная патология / М.А. Осадчук, А.А. Свистунов, М.М. Осадчук [и др.] // Поликлиника. - 2013. - № 4-3. - С. 88-96.
21. Гетьман О.И. Динамика показателей содержания оксида азота и продуктов перекисного окисления липидов у больных с артериальной гипертензией / О.И. Гетьман, В.В. Гирин // Український терапевтичний журнал. - 2011. - № 3. - С. 89-92.
22. Губергриц Н.Б. Оптимизация лечения хронического панкреатита в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у больных с ожирением и инсулинорезистентностью / Н.Б. Губергриц, О.А. Бондаренко // Сучасна гастроентерологія. - 2014. - №2(76). - С. 55-67.
23. Демиденко А.В. Взаимосвязь уровня апелина с активностью компонентов системы оксида азота у больных гипертонической болезнью с ожирением / А.В. Демиденко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 8-1. - С. 44-48.
24. Джулай Г.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и соединительнотканные дисплазии в аспекте преморбидности и коморбидности / Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2014. - №2(102). - С. 16-20.
25. Дрозд В.Ю. Основные аспекты перекрестного течения хронических форм ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обзорная статья / В.Ю. Дрозд, О.Е. Мандрик, В.М. Дмитришин // Medicus. -2015. -№1. - С. 20-23.
26. Звенигородская Л.А. Регуляция оксид азота и терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением / Л.А. Звенигородская, Т.В. Нилова, Е.Ю. Бондаренко // Рос. мед. журн. - 2011. - Т. 19, № 17. - С. 1097-1099.
27. Исследование метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, А.С. Трухманов, И.Ю. Малышев [и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2007. -№6. - С. 11-17.
28. Кадыков JI.A. Стабильная стенокардия напряжения в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: особенности течения и результативность лечения: дис. канд. мед. наук: 14.00.06 / JI.A. Кадыков. - Саратов, 2006. - 150с.
29. Качина А.А. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и артериальной гипертензии у больных с ожирением / А.А. Качина, О.В. Хлынова // Врач-аспирант. - 2011. - №2(47). - С. 34-51.
30. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року: переклад Сіренко Ю.М. // Артериальная гипертензия. - 2013. - № 4(30). -С. 61-157.
31. Коваль С.Н. Апелин крови у больных гипертонической болезнью с сахарным диабетом 2 типа и без такого в динамике комбинированной терапии / С.Н. Коваль, К.А. Юшко, Т.Г. Старченко; НИУ БелГУ // Научный результат. Сер. Медицина и фармация. - 2014. - Т. 1, №2(2). -С. 4-11.
32. Козлова И.В. Бронхиальная астма и ГЕРХ с рефлюкс-эзофагитом: клинические и морфологические особенности сочетанной патологии / И.В. Козлова, А.Л. Пахомова, И.М. Кветной // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №6(106). - С. 33-37.
33. Кокаровцева Л.В. Особенности течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.00.06 «Кардиология» / Л.В. Кокаровцева. - Пермь, 2009. - 22 с.
34. Кокаровцева Л.В. Факторы риска гипертонической болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Что общего? / Л.В. Кокаровцева // Врач-аспирант. - 2007. - №5(10). - С. 403-407.
35. Крапивная О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника с запором: клинические особенности и оценка эффективности терапии лактулозой и итоприда гидрохлоридом / О.В. Крапивная, С.А. Алексеенко // Альманах клинической медицины. - 2014. - №33. - С. 57-63.
36. Крючкова О.М. Особливості перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби упацієнтів із синдромом дисплазії сполучної тканини [Електронний ресурс] / О.М. Крючкова, С.М. Чернуха // Новости медицины и фармации. - 2010. - Тематичний номер «Гастроентерологія» №323. - Режим доступу: http://www. mif-ua. com/archive/article/12530.
37. Кузьминова Н.В. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных с гипертонической болезнью / Н.В. Кузьминова, В.К. Серкова // Український терапевтичний журнал. - 2008. - №2. - С. 21-27.
38. Лабораторные методики для изучения антиоксидантной системы организма и уровня перекисного окисления липидов: метод. Рекомендации / Н.Г. Щербань, Т.В. Горбач, Н.Р. Гусева [и др.]. - Харьков: ХГМУ, 2004. -36с.
39. Лазебник Л.Б. Роль оксида азота (NO) в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, Е.Н. Барышников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №2. - С. 4-11.
40. Ларёва Н.В. Гендерные особенности ремоделирования левого желудочка у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией и ИБС / Н.В. Ларёва, Т.В. Валова, А.К. Лобунцова // Дальневосточный медицинский журнал. -2012. - № 2. - С. 11-14.
41. Леушина Е. А. Артериальная гипертония и моторно-эвакуаторные нарушения желудка / Е.А. Леушина, Е.Н. Чичерина // Вятский -медицинский вестник. - 2012. - №3. - С. 50-55.
42. Ливзан М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности течения у лиц с метаболическим синдромом / М.А. Ливзан, И.В. Лаптева, Е.А. Лялюкова // Медицинский совет. - 2014. - №13. - С. 10-13.
43. Лобунець О.О. Роль цитокінів та ендотеліальної дисфункція в механізмах формування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби іх супутньою нейроциркуляторною дистонією та їх корекція: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.02 «Внутрішні хвороби» / О. О. Лобунець. - Харків, 2012г. - 20с.
44. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам / И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Д.Т. Дичева // Consilium Medicum. - 2013. - Т. 15., № 8. - С. 30-34.
45. Маловічко Г.В. Рівні інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-4 та фактора некрозу пухлин-а у хворих на гіпертонічну хворобу в динаміці антигіпертензивної терапії: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.00.11 / Г.В. Маловічко. - Дніпропетровськ, 2008. - 20с.
46. Мастыкова Е.К. Прогноз развития эрозий при наличии желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагельной рефлюксной болезнью / Мастыкова Е.К., М.Р. Конорев, М.Е. Матвеенко // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2012. - №6. - Т.22. - С.9-13
47. Метельская В.А. Скрининг-метод определения метаболитов оксида азота в сыворотке крови / В.А. Метельская, Н.Г. Гуманова // Клиническая лабораторная діагностика. - 2005. - №6. - С. 15-18
48. Михайлов А.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.Н. Михайлов, В.Б. Римашевский // Медицинские новости. - 2011. - №8. - С. 6-10.
49. Михеева О.М. Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта в-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ: автореф. дис. на соискание ученой степени докт. мед. наук: спец. 14.00.05 «Внутренние болезни» / О.М. Михеева. - Москва, 2008. - 37с.
50. Мосійчук Л.М. Топографічна характеристика структурного стану езофагогастродуоденальної зони у хворих на рефлюксну хворобу, поєднану з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки та хронічним обструктивним бронхітом / Л.М. Мосійчук, Т.М. Потапова // Український терапевтичний журнал. - 2006. - №3. - С. 40-45.
51. Нечесова Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. - 2008. - №11. - С. 7-13.
52. Оксид азота: возрастные и гендерные параллели при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей железодефицитной анемией / А.А. Опарин, Н.В. Лаврова, О.Е. Шаповалова [и др.] // Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии: материалы научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященная памяти академика Владимира Вениаминовича Фролькиса, Киев, 25 января 2013г. - К., 2013. - С. 85-86.
53. Опарин А.Г. Роль сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в механизмах формирования иммуновоспалительного гомеостаза у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Г. Опарин, А.А. Опарин, А.В. Титкова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2013. - Т. 22, №11. - С. 64-66.
54. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: діагностика, поширеність, фактори ризику: диссертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук: 14.01.36 - гастроентерологія / А.В. Острогляд. - Івано-Франківськ, 2008. - 331 с.
55. Патогенетическая роль оксида азота в формировании разных вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих / Г.В. Оседло, А.П. Бурлака, И.И. Сидоренко [и др.] // Гастроэнтерология. - 2013. -Т. 49., № 3. -С. 40-45.
56. Патология сердечно-сосудистой системы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, О.Ю. Позднякова, Т.К. Суханова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической недели, Москва, 20-23 октября 2003г. Избранные тезисы. - 2003. -Том XIII, №5 Приложение № 21. - С. 12
57. Пахомова И.Г. Хронический панкреатит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности сочетанного течения и терапии / И.Г. Пахомова // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. -2014. - № 1. - С. 24-26.
58. Перекисное окисления липидов и метаболизм оксида азота у больных хронической болезнью почек в динамике лечения / И.И. Топчий, А.Н. Кириенко, Т.Н. Бондарь [и др.] // Український журнал нефрології та діалізу. - 2012. - №1. - С. 3-8.
59. Плотникова Е.Ю., Краснов О.А. Сочетание функциональной диспепсии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастритом / Е.Ю. Плотникова, О.А. Краснов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2014. - №3. - С. 21-28.
60. Погромов А.П. Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ИБС и АГ / А.П. Погромов, В.Ю. Батурова, М.А. Дымшиц // Русский медицинский журнал. -2011. -Т. 19, №17. -С. 1072-1074.
61. Проблема коморбидности артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний / О.В. Хлынова, А.В. Туев, Л.Н. Береснева [и др.] // Терапевтический архив. - 2013. - Т. 85, №5. - С. 101-106.
62. Роль диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе и исходе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / М.А. Осадчук, А.В. Калинин, Т.Е. Липатова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. и колопроктол. - 2007. - №3. - С. 35-39.
63. Роль ингибирования образования no в восстановлении метаболизма ишемизированного сердца крысы апелином-12 / О.И. Писаренко, Ю.А. Пелогейкина, В.С. Шульженко [и др.] // Биомедицинская химия. - 2012. - №6. -С. 702-711.
64. Роль перекисного окислення ліпідів у патогенезі артеріальної гіпертензії / І.С. Чекман, Н.О. Пацюк, О.М. Лукянова [та ін.] // Ліки України. - 2008. -№6(122). - С. 76-81.
65. Самородская И.В. Терминология и методы оценки влияния коморбидности на прогноз и исходы лечения / И.В. Самородская, М.А. Никифорова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т. 14, № 4. - С. 18-26.
66. Середа Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Н.Н. Середа // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - Т. 127, № 4. - С. 133-139.
67. Симон А. Патогенетическая роль соляной кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А. Симон // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №2. - С. 55-58.
68. Синтез и изучение кардиопротекторной активности апелина-12 и его структурных аналогов / М.В. Сидорова, А.А. Азьмуко, М.Е. Палькеева [и др.] // Биоорганическая химия. - 2012. - Том 38, № 1. - С. 40-51.
69. Совершенствование терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические, эндоскопические и иммуногистохимические особенности вмешательства / А.М. Осадчук, М.Г. Палушкина, И.Л. Давыдкин и др. // Медицинский альманах. - 2013. - № 1 (25).- C.32-36.
70. Солодёнова М.Е. Особенности клинической картины, перекисного окисления липидов и функции антиоксидантной защиты у пациентов с различными вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.00.05 «Внутренние болезни» / М.Е. Солодёнова. - Красноярск, 2009. - 21с.
71. Спасова Т.Е. Гендерные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Т.Е. Спасова, Е.В. Григорьева // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2015. - Выпуск № 2 (102). -С. 38-41.
72. Сравнительная оценка лабораторно-функциональных параметров дисфункции эндотелия сосудов у больных с артериальной гипертензией в зависимости от возраста / А.А. Попова, С.Д. Маянская, И.А. Гребёнкина [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, №1. - С. 18-22.
73. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть 1). эпидемиология, факторы риска / Б.Д. Старостин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2014. - №1-2. - С. 2-14.
74. Старцева М. С. Количественная оценка интенсивности гистохимических и иммуногистохимических реакций с применением стандартных компьютерных программ / М.С. Старцева, В.М. Черток // Тихоокеанский журнал. - 2012. - №1. -С. 121-123.
75. Сторонова О.А. Роль защитных факторов слизистой оболочки пищевода в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.А. Сторонова, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2014. - №5. - С. 37-42.
76. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных АГ, ассоциированной с ГЕРХ / О.В. Хлынова, А.В. Туев, Л.В. Кокаровцева [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №10. - С. 37-41.
77. Тарасова В.И. Нейровегетативные особенности течения гипертонической болезни на фоне синдрома раздраженного кишечника / В.И. Тарасова // Новости медицины и фармации. - 2013. - № 457. -С. 19-22.
78. Томіна О. Є. Клінічне значення варіабельності серцевого ритму, типів ортостатичних реакцій і добових профілів артеріального тиску при артеріальній гіпертензії, коморбідною з виразковою хворобою: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук: спец. 14. 01. 02 «Внутрішні хвороби» / О.Є. Томіна. - Донецьк, 2011г. - 21с.
79. Туев А.В. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями / А.В. Туев, Е.А. Китаева, О.В. Хлынова // Российский кардиологический журнал. - 2010. - №6. - С. 4-7.
80. Уменьшение реперфузионного повреждения сердца у крыс in vivo пептидом апелином-12 / О.И. Писаренко, Л.И. Серебрякова, Ю.А. Пелогейкина [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2011. - № 7. - С. 86-89.
81. Уровень оксида азота в сыворотке периферической крови больных с различной тяжестью артериальной гипертензии / В.А. Люсов, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиология. - 2011. - №12. - С. 23-28.
82. Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пищеводные, внепищеводные проявления и коморбидность / Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев; под. редакцией А. Н. Беловола. - Киев, 2014. - 376с.
83. Федив А.И. Эндотелиальная дисфункция и ее коррекция у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Електронний ресурс] / А.И. Федив, Ю.В. Коханюк, М.А. Гингуляк // Universum: медицина и фармакология. - 2014. - №2(3). - Режим доступу: http://7universum. com/pdf/med/2(3)/Fediv. pdf.
84. Федосеева О.С. Взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца: особенности клинического течения и инструментальной диагностики: автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.01.04 «Внутренние болезни» / О.С. Федосеева. - Москва, 2012г. - 30 с.
85. Фролова-Романюк Э.Ю. Факторы риска бессимптомного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете 2 типа / Э.Ю. Фролова-Романюк // Сучасна гастроентерологія. - 2012. - №5(67). - С. 58-60.
86. Харченко В.В. Вплив диференційованого харчування, метаболічних препаратів та дозованих аеробних фізичних навантажень на функціональний стан печінки, ендотеліальна функцію, показники ліпідів крові у хворих на неалкогольний стеатогепатит у поєднанні з гіпертонічною хворобою / В.В. Харченко // Український терапевтичний журнал. - №4. - 2011. - С. 29-34.
...Подобные документы
Основні етіологічні фактори первинної гіпертонічної хвороби. Симпатична нервова система. Ренін-ангіотензин-альдостеронова системи. Клінічні симптоми гіпертонічної хвороби. Гіпертонічна ретинопатія та нефропатія. Загострення ішемічної хвороби серця.
реферат [323,6 K], добавлен 19.11.2013Взаємовідношення ремоделювання судин і серця, порушень цитокінової системи у хворих на гіпертонічну хворобу та критерії діагностики перебігу хвороби як передумови корекції лікування. Алгоритми і математичні моделі діагностики порушень імунного статусу.
автореферат [59,7 K], добавлен 07.04.2009Особливості клінічного перебігу рефрактерної ГЕРХ, поєднаної з ожирінням і найбільш характерні екзогенні фактори, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів. Обґрунтування терапевтичних заходів для запобігання рефрактерної ГЕРХ, їх ефективність.
автореферат [50,4 K], добавлен 03.04.2009Порушення вуглеводного обміну, діагностична й прогностична роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. Особливостей клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, найбільш значущі прогностичні фактори їх виникнення.
автореферат [1,3 M], добавлен 11.04.2009Особливості клінічного перебігу гіпертонічної хвороби у хворих із супутнім синдромом сонних апное. Вплив синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на клініко-лабораторні і функціональні показники серцево-судинної і респіраторної систем.
автореферат [52,8 K], добавлен 21.03.2009Стан загального та місцевого імунітету у хворих на рецидивний простий герпес слизової оболонки порожнини рота і губ під час рецидиву та ремісії. Використання препаратів Ербісолу та Ербісол-Ультрафарму. Цитокіновий профіль периферійної крові хворих.
автореферат [45,6 K], добавлен 07.04.2009Дослідження клініко-неврологічних особливостей перебігу ішемічного інсульту,який клінічно розвинувся вперше, та їх прогностичної оцінки. Прогностичні аспекти клініко-лабораторних показників периферичної крові, біохімічних показників, рівня СРП у крові.
автореферат [29,2 K], добавлен 10.04.2009Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009Гістогенез травної трубки. Загальна будова та функції слизової оболонки травного тракту людини. Середній та задній відділи травного тракту. Способи забору біоматеріалу для дослідження слизової оболонки. Правила приготування мікроскопічних препаратів.
курсовая работа [2,1 M], добавлен 15.01.2015Особливості клінічного перебігу постоваріоектомічного синдрому в ранньому та віддаленому періодах хірургічної менопаузи. Ефективність застосування традиційної гормональної терапії шість місяців післяопераційного періоду та вплив на систему гемостазу.
автореферат [91,1 K], добавлен 18.03.2009Роль імунної системи в генезі захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний гастрит. Результати уреазного тесту та гістологічного методу. Показники гуморальної ланки імунітету.
автореферат [35,8 K], добавлен 18.03.2009Вміст свинцю в крові, аорті, печінці, серці та нирках щурів після введення ацетату свинцю. Зміни показників обміну оксиду азоту в організмі дослідних тварин. Вплив свинцю на скоротливу функцію судинної стінки на препаратах ізольованого сегменту аорти.
автореферат [49,0 K], добавлен 10.04.2009Патоморфологічні особливості гломерулярних і тубуло-інтерстиціальних змін за даними світлової мікроскопії ниркової тканини, показники функціонального стану. Характер перебігу морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту та критерії прогнозування.
автореферат [41,8 K], добавлен 19.03.2009Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи. Основні причини виникнення гіпертонічної хвороби, її клінічні прояви та перебіг захворювання. Медикаментозне лікування та профілактика. Використання засобів фізичної реабілітації при гіпертонії.
дипломная работа [79,0 K], добавлен 14.11.2010Клініко-синдромологічні особливості псоріатичного артриту в сучасних умовах. Роль активності патологічного процесу, стадії та варіанту хвороби, її тривалості та віку хворих у прогресуванні недуги та виникненні ускладнень із боку внутрішніх органів.
автореферат [35,2 K], добавлен 07.04.2009Медико-психологічна характеристика гіпертонічної хвороби: етіологія, патогенез. Психологічна характеристика людей з гіпертонічною хворобою. Завдання та методи дослідження людей з гіпертонічною хворобою. Система профілактичних заходів і здоров’я населення.
дипломная работа [123,5 K], добавлен 18.04.2011Особливості перебігу вагітності у жінок з захворюванням травної системи. Клініка гастриту та його лікування. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Симптоми запалення слизової оболонки товстої кишки. Лабораторні та інструментальні дослідження.
презентация [4,4 M], добавлен 04.02.2014Асоційовані захворювання. Потрійна або квадротерапія при дуоденальних пептичних виразках без постерадикаційного лікування. Клінічний перебіг, ендоскопічної картини і морфологічне та бактеріологічне дослідження біоптатів зі слизової оболонки шлунка.
автореферат [43,1 K], добавлен 14.03.2009Причини виникнення і клінічна течія гіпертонічної хвороби (ГХ). Механізми лікувальної дії фізичних вправ. Ступені та симптоми ГХ. Основні принципи її лікування. Удосконалення професійної підготовки студентів інституту фізичної культури та реабілітації.
реферат [26,5 K], добавлен 08.09.2009Види та ефективність антацидних препаратів. Особливості дії інгібіторів протонної помпи. Блокатори гістаміну Н2-рецепторов. Фармакологічні механізми захисту слизової оболонки, гастропротектори. Препарати, вживані при діареї. Послаблюючі засоби.
реферат [978,5 K], добавлен 19.05.2012