У основній групі пацієнтів було виявлено, що підвищення ступеня ГХ супроводжується збільшенням ІМТ та ОТ: 1 ст. - (26,19±0,51) кг/м2 і (101,77±2,99) см відповідно, 2ст.- (27,63±0,42) кг/м2 і (104,81±1,25) см відповідно, 3 ст. (27,64±0,36) кг/м2 і (105,14±1,26) см відповідно, але ці відмінності не були статистично вірогідними (р>0,05).

Також виявлено, що з підвищенням ступеня ГХ від 1 до 3 ступеня зростає кількість пацієнтів зі скаргами на часте серцебиття (від 0,00% до 54,29% відповідно), задишку при фізичному навантаженні (від 7,69% до 44,29% відповідно), головний біль (від 61,54% до 92,86% відповідно), запаморочення (від 53,85% до 84,29% відповідно), кардіалгії (від 7,69% до 38,57% відповідно), нічну печію (від 30,77% до 52,86% відповідно) (табл. 2.1).

Таблиця 2.1 Клінічні прояви у пацієнтів основної групи в залежності від ступеня ГХ

При цьому з збільшенням ступеня ГХ від 1 до 3 зменшується частота скарг на біль в епігастрії (від 38,46% до 18,57% відповідно), кашель (від 15,38% до 7,14% відповідно), нудоту (від 53,85% до 11,43% відповідно), осиплість голосу (від 23,08% до 7,14% відповідно) та відрижку (від 61,54% до 47,14% відповідно) (табл. 2.1), що може свідчити про вагомий вплив ГХ на симптоматику ГЕРХ при їх коморбідності.

У групі з ізольованою ГХ також було виявлено збільшення ОТ по мірі збільшення ступеня ГХ: 1 ст. - (106,42±2,73) см, 2 ст. - (107,74±1,81) см, 3 ст. - (107,35±1,52) см, але виявлені відмінності також не були статистично вірогідними (р>0,05).

Таблиця 2.2 Клінічні прояви у пацієнтів другої групи порівняння в залежності від ступеня ГХ

У пацієнтів другої групи порівняння ступінь ГХ надавав вплив на клінічні прояви: по мірі зростання ступеня ГХ від 1 до 3 збільшувалась частота виявлення скарг на задишку при фізичному навантаженні (від 8,33% до 53,85% відповідно), головний біль (від 50,00% до 94,23% відповідно), запаморочення (від 50,00% до 76,92% відповідно), загальну слабкість (від 58,33% до 88,46% відповідно), кардіалгії (від 50,00% до 55,77% відповідно) та перебої в роботі серця (від 16,67% до 21,15% відповідно) (табл. 2.2).

При порівнянні особливостей клінічної картини пацієнтів з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ та з ізольованою ГХ в залежності від ступеня ГХ (табл. 2.2) виявлено, що в обох групах зі збільшенням ступеня ГХ зростає частота скарг на задишку при фізичному навантаженні, головний біль, запаморочення, кардіалгії. Але на відміну від другої групи порівняння, в якій зі збільшенням ступеня ГХ збільшувалася частота скарг на перебої у роботі серця та загальну слабкість, в основній групі частота даних скарг навпаки зменшувалася.

2.2 Лабораторні методи дослідження

Біохімічні, імуноферментні дослідження проводили в лабораторії біохімічних і імуноферментних методів дослідження з клінічною морфологією (свідоцтво про атестацію № 100-256/2013, чинне до 01.09.2017р.) ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т.Малої НАМН України» (свідоцтво про атестацію № 100-258/2013, чинне до 01.09.2017 р.).

Забір крові для біохімічних досліджень проводили у відповідні комерційні вакутайнери для отримання сироватки та плазми крові. Кров ретельно перемішували та центрифугували при 1600 g протягом 15 хвилин (хв.) при температурі 4 °С. Аліквоти плазми або сироватки переносили в чисті поліпропіленові пробірки та зберігали до проведення аналізу при (-70) оС, уникаючи повторного заморожування-відтаювання.

Для оцінки ПОЛ використовували визначення у плазмі крові рівня МДА, а для оцінки АОЗ - рівня сульфгідрильних груп в сироватці крові та активності ГПО в гемолізаті крові за загальноприйнятими методиками.

Визначення рівня МДА у плазмі крові проводили за реакцією з тіобарбітуровою кислотою при температурі 100 єС у кислому середовищі (рН 2,5-3,5). Продуктом реакції є забарвлений триметиловий комплекс, вміст якого вимірювали шляхом фотометрії при 532 нм на колориметрі фотоелектричному „Specoll-11” (Carl Zeiss Jena, Німеччина). Концентрацію МДА розраховували у мкмоль/л [41].

Визначення вмісту сульфгідрильних груп у сироватці крові проводили фотометричним методом з використанням специфічного тіолового реагенту - 5,5 дитіобіснітробензойної кислоти (реактив Еллмана). Вміст сульфгідрильних груп розраховували у мкмоль/л [41].

Активність ГПО в гемолізаті цільної крові визначали за зменшенням вмісту відновленого глутатіону в процесі 5-хвилинної інкубації дослідного зразка гемолізату в присутності окислюючого субстрату - гідроперекису кумолу [41]. Вміст відновленого глутатіону визначали в кольоровій реакції на сульфгідрильні групи з реактивом Елмана як наведено вище. Вимірювання оптичної щільності проводили на колориметрі фотоелектричному “Spekol-11” при 412 нм. Активність ГПО розраховували у мкмоль/хв./гHb, концентрацію якого визначали фотометричним методом з використанням стандартних наборів реактивів (Реагент, Україна).

Усім пацієнтам проводили визначення загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів різних фракцій для визначення дисліпідемії, що є важливим чинником ризику серцево-судинних захворювань. Для оцінки ліпідограми використовували визначення в сироватці крові загального холестерину, ХСЛПВЩ, тригліцеридів стандартним ферментативним методом з використанням наборів реактивів Сormay (Польща) з подальшим розрахунком холестерину ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності та коефіцієнту атерогенності.

Вміст метаболітів оксиду азоту визначали в нерозведених зразках плазми крові та сечі. Сечу для аналізу метаболітів оксиду азоту збирали за добу (добова екскреція), розділяючи на денну та нічну, та зберігали до проведення аналізу при (-20)оС не більше 6 місяців.

Враховуючи, що оксид азоту швидко інактивується оксидною реакцією, з утворенням нітритів та нітратів ми використовували для вивчення метаболізму оксиду азоту визначали сумарний вміст його стабільних метаболітів - нітритів і нітратів - у плазмі крові та сечі спектрофотометричним методом за реакцією Гріса з 1% розчином сульфонаміду та 0,1% розчином N-1-нафтил-етилендіамін дигідрохлориду після відновлення нітрату до нітриту цинковим пилом [50]. Депротеїнізацію зразків плазми та сечі здійснювали 55 мМ ZnSO4 та 75мМ NaOH у об'ємному співвідношенні 2/5. Вимірювання оптичної щільності забарвленого комплексу проводили на колориметрі фотоелектричному “Spekol-11” при 540 нм у кюветі з довжиною оптичного шляху 1 см. Концентрацію розраховували у мкмоль/л. Враховуючи, що реактив Гріса детектує тільки нітрити в тексті роботи та статей в деяких абзацах приводилися дані за нітрити, хоча це відповідає сумарному вмісту метаболітів оксиду азоту - нітратів і нітритів.

Вміст апеліну-12 у плазмі крові визначали імуноферментним методом з використанням набору реактивів "Apelin-12 (Human, Rat, Mouse, Bovine) EIA Kit" виробництва Phoenix Pharmaceuticals (США). Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному імуноферментному аналізаторі «Immunochem-2100» (США). Калібрувальний графік будували в діапазоні концентрацій 10-100000 пг/мл. Концентрацію розраховували у пг/мл.

2.3 Інструментальні методи дослідження

На сьогодні основним методом діагностики ГХ і оцінки ефективності проведеного лікування залишається вимірювання АТ. Але стандартне вимірювання АТ при фізикальному обстеженні дає уяву про рівень АТ тільки на момент обстеження, тому для всебічної та більш повної оцінки використовують ДМАТ. Його показники дозволяють судити про стан механізмів серцево-судинної регуляції, визначати добовий ритм АТ, нічну гіпотензію і гіпертензію, динаміку АТ в часі, виключити так звану «гіпертонію білого халата» та ін. [33].

ДМАТ проводили з використанням апарату АВРМ-04 (Meditech, Угорщина) за стандартною методикою. Середня тривалість дослідження склала (24,2±1,6) години. Вимірювання АТ виконувалося з інтервалом 15 хв. в період неспання і 30 хв. під час сну. Усі пацієнти під час дослідження самостійно заповняли індивідуальні щоденники, в яких відображали особливості фізичного навантаження, психоемоційного та розумового напруження, час відходу до сну і ранкового підйому, якість сну і власне самопочуття. Критерієм верифікації підвищення АТ при ДМАТ був середньодобовий АТ ? 130/80 мм рт. ст. (вдень - ? 135/85 мм рт. ст., вночі ? 120/70 мм рт. ст.) відповідно до рекомендацій ESC/ESH (2013) [33]. В дослідженні використовували середньодобові рівні систолічного і діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ), часовий і добовий індекси АТ та показники його варіабельності.

Враховуючи, що одним з вагомих чинників ризику як при ГХ, так і при інших серцево-судинних захворюваннях є гіпертрофія міокарда ЛШ, у пацієнтів з ГХ для виявлення даних структурних змін в серці використовують ехокардіоскопію [156, 160]. Даний метод дозволяє виявити як потовщення стінок ЛШ, так і визначити його розміри, розрахувати фракцію викиду і ін. У пацієнтів з ГХ ехокардіоскопічне дослідження дозволяє визначити реальний стан серцево-судинної системи і прогнозувати ризик серцево-судинних ускладнень.

Ехокардіоскопічне дослідження проводилось за стандартною методикою на апараті Vivid-3 у положенні хворого на лівому боці з парастернальної позиції на рівні III-IV міжребер'я (в зоні «акустичного вікна»), а також з апікальної позиції. Візуалізація структур серця виконувалась за допомогою секторного сканера з кутом сканування 80? в одномірному та двомірному режимах в проекції поздовжньої та поперечної осі серця. У процесі ультразвукового дослідження оцінювалися розміри і об'єми порожнин серця, показники загальної і регіонарної скорочувальної функції ЛШ, товщина його стінок і маса міокарда, функціональний стан клапанного апарату серця. Зокрема вимірювалися кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний розміри ЛШ (КДРЛШ і КСРЛШ), товщина його задньої стінки (ТЗСЛШ) і міжшлуночкової перетинки (ТМШП) в систолу і діастолу, фракція викиду ЛШ, передньо-задні розміри правого шлуночка, лівого і правого передсердь [155, 159].

Також обчислювалися [156, 160]:

- ВТСЛШ: (ТЗСЛШ +ТМШП) / КДРЛШ

- маса міокарду лівого шлуночка (ММЛШ): 1,04 х [(ТМШПд+ТЗСЛШд+КДР)3-(КДР)3]-13,6

- індекс маси міокарду лівого шлуночка: ММЛШ / 0,007184 х ріст0,725(см) х вага 0,425 (кг).

При індексі маси міокарду лівого шлуночка (115) г/м2 і більше у чоловіків і (95) г/м2 і більше у жінок діагностували гіпертрофію міокарда лівого шлуночка [33].

При ВТСЛШ менше 0,45 та нормальних показниках ІММЛШ констатували відсутність ремоделювання. Концентричний тип ремоделювання міокарду ЛШ діагностували при ВТСЛШ 0,45 або більше при нормальному ІММЛШ, а як що ІММЛШ був (115) г/м2 і більше у чоловіків і (95) г/м2 і більше у жінок діагностували концентричну гіпертрофію ЛШ. При наявності показників ІММЛШ, що відповідають гіпертрофії міокарда ЛШ та ВТСЛШ менш ніж 45 - діагностували ексцентричну гіпертрофію [33].

З метою визначення об'ємів лівого шлуночка в систолу та діастолу та фракції викиду застосовувались формули [155]:

- кінцево-систолічний об'єм ЛШ (мл) = (7 х КСР3)/(2,4+КСР)

- кінцево-діастолічний об'єм ЛШ (мл) = (7 х КДР3)/(2,4+КДР)

- фракція викиду (%)=(кінцево-діастолічний об'єм ЛШ - кінцево-систолічний об'єм ЛШ)/ кінцево-діастолічний об'єм ЛШ

Важливим при обстеженні хворих на ГЕРХ є ендоскопічне дослідження [196, 218, 247]. По перше езофагогастроскопія дозволяє виділити дві основні форми захворювання: ендоскопічно-негативну, або НЕРХ та ендоскопічно-позитивну, або ЕРХ. По-друге, є основним методом оцінки тяжкості рефлюкс-езофагіту, для оцінки якого на сьогодні найбільш часто використовуються дві ендоскопічні класифікації ГЕРХ: модифікована Лос-Анджелеська система і класифікація Savari-Miller в модифікації Carrison, що засновані на ендоскопічних критеріях, які характеризують зміни слизової оболонки стравоходу [170]. Крім того, проведення езофагоскопії дозволяє взяти біопсійний матеріал для проведення гісто-морфологічного вивчення стану слизової стравоходу, що також дозволяє діагностувати стравохід Баррета, який розвивається у хворих з рефлюкс-езофагітом з частотою до 2% в рік і є потенційно небезпечним передраковим станом [86, 146, 218].

Для оцінки слизової оболонки стравоходу пацієнтам проводилася відеоезофагогастродуоденоскопія. Дослідження проводилося натще. Кожен пацієнт був проінформований про мету, методику проведення дослідження, у всіх було взято інформовану згоду. Під час проведення відеоезофагогастродуоденоскопії оцінювалися протяжність стравоходу, його просвіт, стан слизової та її складок, рівень розетки кардії і шлунково-стравохідного переходу (Z-лінія). У кожного пацієнта основної групи і першої групи порівняння проводили щипцеву біопсію слизової оболонки стравоходу проксимальніше Z-лінії (на 3см вище умовної циркулярної лінії, що сполучає проксимальні кінці складок шлунку) [247]. Ступінь ерозивно-виразкового ураження слизової оболонки стравоходу оцінювалася за Лос-Анжелеською класифікацією (1998 р.), згідно з якою виділяють 4 ступеня езофагітів [170]:

* ступінь А - один (або більше) дефектів слизової оболонки менше 5 мм, що розташовані в межах між верхівками двох її складок;

* ступінь В - один (або більше) дефектів слизової оболонки більше 5 мм, що розташовані в межах між верхівками двох її складок;

* ступінь С - один (або більше) дефектів слизової оболонки, що поширюються на дві (або більше) її складки, але охоплюють менше 75% окружності стравоходу;

* ступінь D - один (або більше) дефектів слизової оболонки, що поширюються більш ніж на 75% окружності стравоходу

Однак, ендоскопічне дослідження при ГЕРХ має слабкі місця - воно не дає можливості діагностувати ГЕРХ на ранніх стадіях хвороби і при ендоскопічно негативній формі ГЕРХ, а також оцінити частоту і тривалість патологічних закидів шлункового вмісту. У той час, як специфічність езофагоскопії при ГЕРХ достатньо висока і досягає 90-95%, чутливість, в кращому випадку, становить біля 60-70% [218].

Тому найбільш діагностично важливим є проведення добової стравохідної рН-метрії або імпедансметрії. З усіх методів вимірювання рН на сьогоднішній день в світі найбільш часто застосовується добова рН-метрія стравоходу [171, 174]. Вона дозволяє оцінити кислотоутворення протягом доби в природних умовах з оцінкою дії різних факторів. Інформація, отримана при добовій рН-метрії, дозволяє точно встановити, протягом якого часу слизова оболонка стравоходу піддавалася впливу соляної кислоти, оцінити ефективність стравохідного кліренсу [137, 181]. Проведення даного дослідження також дозволяє встановити наявність лужного рефлюксу, що майже неможливо при використанні інших методів дослідження. Крім того, виявлення патологічних шлунково-езофагеальних рефлюксів за допомогою добової рН-метрії набуває особливої цінності при неерозивній ГЕРХ, при атипових формах ГЕРХ та для оцінки ефективності проведеного лікування у пацієнтів з малосимптомною ГЕРХ [181].

Добову внутрішньостравохідну рН-метрію проводили з використанням ацидогастромонітору АГМ-24МП ТУ9441-002-13306657-2003 за стандартною методикою [20] з визначенням відсотку часу, на протязі якого рН був менш 4 (в нормі менше 4,5%), загальної кількості рефлюксів з рН менше 4 за добу (в нормі менше 47), кількості рефлюксів з рН менше 4 і тривалість більше 5 хв. за добу (в нормі менше 3,5), тривалості найбільш тривалого рефлюкса з рН менше 4 (в нормі менше 20 хв.) і наступним розрахунком індексу Де-Меестера (De-Meester) (в нормі до 14,7). Всім хворим проводилася наступна підготовка: пацієнти не повинні були приймати їжу і рідину за 6 годин до дослідження, також пацієнтам були відмінені усі препарати, що впливають на кислотність, не менш ніж за добу до дослідження. Всі пацієнти заповнювали щоденники самоконтролю на протязі всього дослідження з метою визначення взаємозв'язку клінічної симптоматики з змінами рН-грамм. До початку дослідження проводили калібрування обладнання.

2.4 Морфологічні методи дослідження

Гісто-морфологічне вивчення стану слизової оболонки стравоходу дозволяє виявити специфічні ознаки захворювання та має суттєве значення для диференціальної діагностики.

Дослідження рівнів експресії молекулярно-біологічних маркерів, які контролюють запалення, апоптоз, ангіогенез та проліферацію сучасним імуногістохімічним методом дає додаткову можливість для оцінки порушень стану слизової оболонки стравоходу та має суттєве значення для характеристики патогенетичних механізмів цих порушень.

Для гісто-морфологічного та імуногістохімічного дослідження використовували біопсійний матеріал, який отримували під час відеоезофагогастродуоденоскопії із слизової оболонки дистального відділу стравоходу на 3 см вище умовної циркулярної лінії, що поєднує проксимальні кінці складок шлунку. Біоптати фіксували в 10% нейтральному формаліні, проводили через спирти і заливали в парафін за загальноприйнятою методикою. Зрізи завтовшки 5 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином.

Слід зазначити, що в наслідок технічних особливостей взяття якісної біопсії слизової оболонки стравоходу не всі отримані біоптати були визнані придатними для гісто-морфологічного та імуногістохімічного аналізу. Придатність біопсійних препаратів розцінювали за наявністю не менше трьох сосочків в полі зору та базального шару епітелію. Тому, після перевірки відповідності біоптатів вище зазначеним умовам для подальшого вивчення використовувався матеріал лише 96 хворих з синтропією ГЕРХ і ГХ та 70 хворих на ізольовану ГЕРХ.

Отримані препарати порівнювали з препаратами незміненої слизової оболонки стравоходу, яку отримували під час проведення відеоезофагогастродуоденоскопії хворим без клінічних ознак ГЕРХ та оцінювали за відсутністю макроскопічних проявів запалення при ендоскопії та будь-яких ознак патологічних змін епітелію, видовження сосочків, склерозу, набряку та клітинного інфільтрату при гістологічному аналізі (контрольна група). Гістологічні зміни мікропрепаратів слизової оболонки аналізували два патологи згідно зі стандартами сліпих досліджень.

До основних мікроскопічних критеріїв езофагіту відносили наявність гіперплазії базального шару багатошарового поверхневого епітелію, подовження сполучнотканинних сосочків, розширення міжклітинних контактів, локальної або дифузної інфільтрації епітелію поліморфноядерними лейкоцитами та/або мононуклеарними клітинами. Відсутність гіперплазії базальних клітин констатували, якщо відсоток товщини базального шару епітелію не перевищував 15% від загальної товщини епітелію. Довжину сосочків рахували незміненою, якщо вона не перевищувала 50% від загальної товщини епітелія.

До даного часу немає однозначної думки щодо однозначної специфічності гістологічних ознак ГЕРХ, тому для встановлення діагнозу рефлюкс-езофагіту оцінювали комплекс гістологічних особливостей слизової оболонки стравоходу, які, на наш погляд, відображають функціональні порушення, характерні для цього захворювання. Так, як в дослідження включали пацієнтів з коморбідною патологією, а саме з ГХ, то особливу увагу приділяли наявності і характеру судинних порушень.

Морфометричне дослідження слизової оболонки стравоходу включало визначення товщини епітеліального шару та довжини сполучнотканинних сосочків, яке проводили за допомогою комп'ютерної морфометричної програми BioVision. Відсутність гіперплазії базальних клітин констатували, якщо відсоток товщини базального шару епітелію не перевищував 15% від загальної товщини епітелію. Довжину сполучнотканинних сосочків вважали незмінною, якщо вона не перевищувала 50% від загальної товщини епітелію [77].

Кількість опасистих клітин в препаратах слизової оболонки стравоходу визначали гістохімічним методом з використанням катіонного барвника основного коричневого. В результаті фарбування гранули опасистих клітин набували коричневого кольору. Препарати продивлялись в світловому мікроскопі Micros MS 300 (Австрія) та підраховували кількість опасистих клітин у полі зору

Для ідентифікації імунопозитивних клітин використовували непрямий імуногістохімічний пероксидазний метод. При проведенні імуногістохімічних реакцій використовували моноклональні антитіла до CD4, CD8, CD16, CD54, CD95 (Сорбент, РФ); до апеліну (Phoenix, США); до ЦОГ-2, індуцибельної та ендотеліальної синтаз оксиду азоту (ThermoScientific, Великобританія). Для демаскування антигенів застосовували цитратний буфер в концентрації 10 ммоль/л, рН 6,0. Для диференціювання структур тканин зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Майєра. Візуалізацію проводили з використанням системи детекції UltraVision LP (ThermoScientific, Великобританія). Неспецифічне фарбування блокували інкубуючи зрізи з неімунною сироваткою впродовж 20хв., а вже потім додавали первинні антитіла. Для контролю і виключення артефактів при виконанні досліджень частину препаратів обробляли двічі тільки неімунною сироваткою.

Для отримання фотографії тканин використовували цифрову відеокамеру САМ 2800 при світловій мікроскопії (об'єктив х40, окуляр х10). Для дослідження відбирали зображення з чіткими межами та встановленою площею кадру. Отримували оцифровану колекцію зображень імуногістохімічних препаратів у форматі *.bmp. На основі даної колекції проводили вимірювання показників, що вивчаються. Морфометричне визначення об'ємного відсотку імунопозитивних клітин в гістологічних препаратах біоптатів стравоходу проводили за допомогою комп'ютерної морфометричної програми BioVision. Поширеність експресії оцінювали за показником відносної площі кадру (відношення площі, зайнятої імунопозитивними структурами до загальної площі кадру, %). Оскільки на зображеннях ядра клітин (фіолетові) і імунопозитивні структури (коричневі) знаходяться в суміжних колірних каналах, то для якісного аналізу зображення, проводили розділення на три колірні канали: зелений, синій, червоний (кольорова деконволюція). При створенні бінарного зображення каналу одержували виділеними тільки імунопозитивні структури [77].

2.5 Статистичні методи дослідження

Аналіз результатів проводили за допомогою комп'ютерної програми SPSS 21 для Windows XP. Отримані результати досліджень були піддані статистичній обробці з використанням методів параметричної статистики. Перевірка на нормальність проводилася за критерієм згоди Колмогорова-Смірнова. Дані представлялися як М±м. Перевірку статистичних гіпотез проводили з використанням t-критерію Ст'юдента для залежних і незалежних вибірок. Критичний рівень статистичної значимості при перевірці нульової гіпотези приймали рівним 0,05. Кореляційний аналіз проводили з визначенням коефіцієнтів лінійної кореляції Пірсона (r).

Для розробки математичних моделей використовувалися дискримінантний аналіз і метод альтернативного послідовного аналізу Вальда з наступною оцінкою значущості дискримінантних функцій л-статистикою Уїлкса.

Наведені у розділі результати наукових досліджень опубліковані в наступних літературних джерелах:

1. Гриднев А.Е. Клинико-биохимические особенности сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гипертонической болезни / А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - № 3. - С. 36-41.

2. Гриднев А.Е. Сравнительная клинико-биохимическая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее коморбидности с гипертонической болезнью / А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №4. - С. 15-21.

3. Гриднев А.Е. Сравнительная клинико-биохимическая характеристика гипертонической болезни и ее коморбидности с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / А.Е. Гриднев // Український терапевтичний журнал. - 2016. - №2. - С. 39-45.

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ПРОЯВІВ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ І ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБ ПРИ ЇХ КОМОРБІДНОСТІ

3.1 Показники добового моніторування артеріального тиску і ехокардіоскопії

За результатами аналізу ДМАТ в групі пацієнтів з поєднаним перебігом ГХ з ГЕРХ було встановлено, що середній САТ склав (173,41±1,31) мм рт. ст., ДАТ - (106,06±0,67) мм рт ст., що значно перевищує нормотензивні рівні, рекомендовані ЕSC/ESH (2013). У контрольній групі середньодобові рівні АТ склали САТ (114,40±1,29) мм рт. ст., ДАТ - (66,30±0,95) мм рт. ст.

Оцінка часового індексу гіпертонічного навантаження в групі хворих з ГЕРХ в поєднанні з ГХ показала значне превалювання його денних значень ((63,09±1,67)%) над показниками, зареєстрованими вночі ((37,61±1,57)%). Дані значення достовірно (р<0,05) перевищували показники в контрольній групі (часовий індекс гіпертонічного навантаження вдень - для САТ - (12,45±2,48)%, для ДАТ - (10,85±2,17)%, під час нічного сну - для САТ - (6,20±1,75)%, для ДАТ - (7,65±1,47)% і також виходили за межі референтних рівнів (вдень - до 20%, в нічний час - до 10%).

Особлива увага приділялася вивченню добового ритму АТ. Так, серед пацієнтів з поєднаною патологією ГХ і ГЕРХ різні варіанти його дисрегуляції характеризувалися наступними особливостями: добовий індекс для САТ відповідав рівню «dipper» (добовий індекс в межах 10-22%) у 73,81% хворих, добовий біоритм САТ за типом «non-dipper» (тобто недостатнє нічне зниження САТ, добовий індекс менше 10%) зустрічався у 15,87%, до категорії осіб з підвищенням цифр САТ в нічний час («night peaker») (добовий індекс мав від'ємне значення) віднесені 10,32%. Що стосується добового індексу для ДАТ, то «dipper» виявлено у 73,81% пацієнтів з поєднаним перебігом ГХ і ГЕРХ, «non-dipper» - у 25,37% і «night peaker» - у 0,82%. Осіб з надмірним нічним зниженням АТ («overdipper», добовий індекс більше 22%) в основній групі не було.

Показники варіабельності АТ в групі з поєднаною патологією були в межах норми лише у 25,39% пацієнтів, в інших випадках мали місце підвищення його варіабельності. Дані достовірно відрізнялися від показників групи контролю, в якій відсоток осіб з нормальною варіабельністю АТ склав 60%.

Проведений порівняльний аналіз показників ДМАТ у пацієнтів основної групи і другої групи порівняння виявив значні їх відмінності. Виявлено, що в групі з ізольованою ГХ середні показники САТ - (181,67±1,74) мм рт. ст. і ДАТ - (108,61±0,89) мм рт. ст. були достовірно вище (р<0,05), ніж у пацієнтів групи з поєднаною патологією ((173,49±1,31) мм рт. ст. і (106,05±0,67) мм рт. ст., відповідно). Дані вказують на превалювання пацієнтів з більш високим ступенем підвищення середньодобових значень АТ в другій групі порівняння.

У групі з поєднаним перебігом ГХ і ГЕРХ навантаження високим АТ, що оцінюється за часовим індексом гіпертонічного навантаження, було достовірно(р<0,05) вищим в період неспання - (63,09±1,67)%, ніж в період нічного сну - (37,61±1,57)%. У групі з ізольованою ГХ часовий індекс гіпертонічного навантаження вдень склав (70,04±1,93)%, а вночі - (66,14±2,01)% і дозволяє класифікувати наявну артеріальну гіпертензію як стабільну систоло-діастолічну. При міжгруповому порівнянні видно, що часовий індекс гіпертонічного навантаження достовірно (р<0,05) вище в групі з ізольованою ГХ, при цьому звертає на себе увагу значна різниця часового індексу АТ в нічний час (р=0,001).

Також було проведено порівняння показників ДМАТ, що характеризують добовий біоритм АТ в обох групах. У групі з ізольованою ГХ розподіл пацієнтів був наступним: добовий індекс систолічного АТ «dipper» мали 63,16%, «non-dipper» - 31,56%, «night peaker» - 5,28%; добовий індекс діастолічного АТ «dipper» виявлено у 68,42% пацієнтів, «non-dipper» - у 25,26%, «night peaker» - у 3,16% і у 3,16% виявлено біоритм «overdipper». Отримані дані виявили більший відсоток порушень добового біоритму АТ в групі з ізольованим перебігом ГХ, у порівнянні з пацієнтами з коморбідністю ГЕРХ і ГХ.

Показники варіабельності АТ в групі, як з поєднаною патологією, так і з ізольованою ГХ, були в межах норми біля у чверті пацієнтів - 25,39% і 27,37% відповідно. В інших випадках мало місце підвищення варіабельності АТ.

В ході дослідження вивчалися гендерні відмінності показників ДМАТ в групі з поєднаною патологією ГЕРХ і ГХ. Так, виявлено, що у пацієнтів жіночої статі були достовірно (р<0,01) більш високі середньодобові рівні САТ і ДАТ - ((179,43±1,58)/(108,57±0,85) мм рт. ст., відповідно), ніж у пацієнтів чоловічої ((168,59±2,14)/(104,04±31,10) мм рт. ст., відповідно). Достовірних гендерних відмінностей рівнів часового індексу АТ вдень і вночі не встановлено. У пацієнтів з ізольованою ГХ достовірних (р>0,05) гендерних відмінностей в досліджуваних показниках ДМАТ не виявлено.

Виявлено, що у пацієнтів основної групи з абдомінальним ожирінням показники середнього САТ - (176,95±1,40) мм рт. ст. і ДАТ - (107,80±0,73) мм рт. ст., були достовірно вище (р=0,001), ніж у пацієнтів з нормальною ОТ: (163,42±3,4)/(101,15±1,71) мм рт. ст., відповідно. Аналогічна тенденція відзначалася й у показниках часового індексу АТ в денний і нічний час, але відмінності не були достовірні (р<0,05).

При порівняльній оцінці показників ДМАТ у пацієнтів основної групи і другої групи порівняння в залежності від ОТ виявлено, що у пацієнтів основної групи з нормальною ОТ середньодобові САТ і ДАТ були достовірно нижче, ніж у пацієнтів другої групи порівняння з нормальною ОТ: середній САТ (163,42±3,40)/(180,64±4,51) мм рт. ст.. відповідно (р=0,006), середній ДАТ (101,15±1,71)/(110,07±2,96) мм рт. ст., відповідно (р=0,009). Також у пацієнтів основної групи з нормальною ОТ часовий індекс АТ в нічний час був достовірно (р=0,001) нижче, ніж у пацієнтів другої групи порівняння без абдомінального ожиріння.

У пацієнтів основної групи з абдомінальним ожирінням тільки показники середньодобового САТ ((176,94±1,40) мм рт ст., р=0,039) і часовий індекс АТ ((37,94±1,86)%, р=0,001) в нічний час були достовірно нижче, ніж у пацієнтів другої групи порівняння: (181,81±1,93) мм рт. ст. і (65,34±2,19)%, відповідно.

У пацієнтів основної групи з дуже високим додатковим ризиком рівні середньодобового САТ (185,60±0,83) мм рт. ст. і ДАТ - (112,07±0,52) мм рт. ст. були достовірно (р=0,001) вище, ніж у пацієнтів з високим додатковим ризиком ((158,16±1,46)/(98,54±0,74) мм рт. ст., відповідно). Також показники часового індексу АТ в нічний час у даної групи пацієнтів були достовірно (р=0,014) вище у пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком (40,49±2,08)%, у порівнянні з високим (32,39±2,53)%. Аналогічна картина спостерігалася і з показниками часового індексу АТ в денний час, але дані відмінності не були достовірними (р<0,05).

При аналізі показників ДМАТ в залежності від віку пацієнтів було виявлено, що у пацієнтів основної групи в вікових групах 30-39 років і 40-49 років рівень середньодобового САТ ((157,00±7,72) і (164,92±2,32) мм рт. ст., відповідно) був достовірно нижчий, ніж у пацієнтів більш старших вікових груп у віці 50-59 років ((174,20±2,97) мм рт. ст., р=0,039 і р=0,016), 60-69 років ((178,64±1,90) мм рт. ст., р=0,04 і р=0,001). Також у пацієнтів у віковій групі 70-79 років відзначалися достовірно більш високі цифри середньодобового САТ (182,96±2,79) мм рт. ст., ніж у пацієнтів 40-49 (р=0,001) і 50-59 років (р=0,04). Середньодобовий ДАТ також був достовірно нижчим в групі пацієнтів 40-49 років (102,86±1,30) мм рт. ст., ніж у пацієнтів 50-59 ((107,29±1,78) мм рт. ст., р=0,047), 60-69 ((108,18±0,84) мм рт. ст., р=0,001) і 70-79 ((108,33±1,07) мм рт. ст., р=0,003) років. Часовий індекс АТ вдень був достовірно вищим у групі пацієнтів 30-39 років (79,00±3,17)%, ніж у пацієнтів 40-49 ((61,06±3,33)%, р=0,001), 70-79 років ((61,59±3,62)%, р=0,002).

Рис. 3.1 Середньодобові рівні САТ в різних вікових групах у пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ

Також було виявлено достовірне (р<0,01) збільшення показників середньодобового рівня АТ з віком: встановлено прямий кореляційний зв'язок середньої сили між віком і середньодобовим САТ (r=0,47, р<0,001), середньодобовим ДАТ (r=0,31, р<0,001) (рис. 3.1).

У пацієнтів з ізольованою ГХ, так само, як і у пацієнтів основної групи, рівні середньодобового САТ (191,19±1,83) мм рт. ст. і ДАТ - (113,35±0,99) мм рт. ст. були достовірно (р=0,001) вище у пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком, ніж у пацієнтів з високим ризиком - (167,40±1,59 і 101,50±0,76) мм рт. ст. відповідно. Але на відміну від пацієнтів основної групи у пацієнтів другої групи порівняння відмінності в залежності від додаткового ризику в показниках часового індексу АТ ні в денний, ні в нічний час не були достовірні (р>0,05).

При порівнянні показників пацієнтів з високим додатковим ризиком основної групи і другої групи порівняння виявлено, що середньодобові рівні САТ і ДАТ були достовірно нижче у пацієнтів основної групи: САТ (158,16±1,46) мм рт. ст. і (167,40±1,59) мм рт. ст. (р=0,001), відповідно і ДАТ (158,16±1,46) мм рт. ст. і (167,40±1,59) мм рт. ст. (р=0,001), відповідно. Крім того, у пацієнтів основної групи з високим додатковим ризиком часовий індекс АТ в нічний час (32,39±2,53)% був достовірно (р=0,001) нижче, ніж у пацієнтів другої групи порівняння (66,50±2,93)%.

При цьому у пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком основної групи і другої групи порівняння були достовірні (р<0,05) відмінності тільки в рівні середньодобового САТ ((185,60±0,83) мм рт. ст. і (191,19±1,83) мм рт. ст., відповідно) і часового індексу АТ в нічний час - (40,49±2,08)% і (65,90±2,75)% відповідно.

У пацієнтів з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ виявлені особливості часового індексу АТ в денний час при різній вираженості печії. Пацієнти зі слабко вираженою печією мали достовірно більший часовий індекс АТ в денний час (69,82±1,89)%, ніж пацієнти з помірною ((58,63±3,66)%, р=0,009) і вираженою ((60,37±3,83)%, р=0,03) печією.

У пацієнтів другої групи порівняння виявлені значущі зміни середньодобових рівнів САТ і ДАТ у міру збільшення тривалості гіпертонічного анамнезу. Так, у пацієнтів з тривалістю ГХ до 5 років середньодобові показники САТ ((173,93±2,47) мм рт. ст., р=0,06) і ДАТ ((104,36±1,06) мм рт. ст., р=0,007) були достовірно нижче, ніж у пацієнтів з тривалістю ГХ більше 10 років (188,14±2,75) мм рт. ст. і (111,17±1,36) мм рт. ст., відповідно. Тоді як у пацієнтів основної групи не було виявлено значущих відмінностей у показниках ДМАТ в залежності від тривалості ГХ.

При цьому в основній групі з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ середньодобові рівні САТ і ДАТ були достовірно вище у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ до 5 років (184,14±2,54) мм рт. ст., (р=0,025) і (174,64±3,19) мм рт. ст., (р=0,014) відповідно, у порівнянні з пацієнтами з тривалістю ГЕРХ більше 10 років (111,43±1,43) мм рт. ст. і (105,71±1,40) мм рт. ст., відповідно.

З метою оцінки функціональних і морфологічних параметрів серця в протокол обстеження пацієнтів входила ехокардіоскопія, за результатами якої в основній групі хворих середній КДРЛШ склав (4,96±0,03) см і не перевищував референтних значень. У той же час виявлено такі відхилення: ТМШП - (1,19±0,004) см і ТЗСЛШ - (1,19±0,004) см, ІММЛШ у чоловіків - (148,06±2,53) г/м2 і у жінок - (138,43±2,82) г/м2. Отримані дані вказують на наявність у пацієнтів гіпертрофії міокарда ЛШ, так як показники ТМШП, ТЗСЛШ і ІММЛШ перевищують верхню межу норми. Слід зазначити, що на нашу думку отримані дані відображають процес ремоделювання ЛШ, що відбувається у відповідь на тривалий анамнез ГХ. У обстежених хворих товщина ЛШ збільшувалася пропорційно рівню артеріальної гіпертензії, що пояснює розвиток концентричної гіпертрофії ЛШ на етапі компенсованої роботи серця, так як в даному випадку превалює збільшення товщини стінки ЛШ, ніж його порожнини.

Аналіз показників ехокардіоскопії в основній групі і другій групі порівняння дозволив виявити такі особливості: середні КДРЛШ (4,95±0,03) см, ТМШП (1,190±0,004) см і ТЗСЛШ (1,200±0,004) см в групі з поєднаною патологією були достовірно (р=0,001) менше, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ ((5,27±0,03) см, (1,220±0,006) см і (1,220±0,005) см, відповідно). Отримані дані вказують на наявність гіпертрофії міокарда ЛШ у пацієнтів обох груп, але ремоделювання ЛШ було більш виражено при ізольованій ГХ.

Слід зазначити, що в групі з коморбідністю ГХ і ГЕРХ пацієнти чоловічої статі, у порівнянні з пацієнтами жіночої, мали достовірно (р<0,01) більший КДРЛШ ((5,03±0,04) і (4,87±0,05) см, відповідно), достовірно відрізнялася і ВТСЛШ (у чоловіків - 0,477, у жінок - 0,498, р=0,008), при нормі - до 0,450.

Показники ТЗСЛШ були достовірно менші у пацієнтів вікової групи 30-39 років (1,17±0,02) см, ніж 60-69 ((1,21±0,01) см, р=0,016) та 70-79 ((1,21±0,01) см, р=0,016), а також достовірно (р<0,05) менші у пацієнтів вікової групи 40-49 років (1,18±0,01) см, ніж 50-59 (1,21±0,01) см, 60-69 (1,21±0,01) см та 70-79 (1,21±0,01) см.

У пацієнтів чоловічої статі з поєднанням ГЕРХ і ГХ середній ІММЛШ становив (148,06±2,53) г/м2, жіночої - (138,43±2,82) г/м2 (р=0,012), а в групі з ізольованою ГХ - (159,95±3,38) г/м2 у пацієнтів чоловічої статі і (162,62±2,76) г/м2 у жіночої. Тобто показники ІММЛШ в обох групах значно перевищували нормальні. Однак, при подальшому аналізі отриманих результатів виявлено, що у пацієнтів з коморбідністю ГЕРХ як чоловічої, так і жіночої статі ІММЛШ був достовірно (р<0,05) менше, ніж у чоловіків і жінок з ізольованою ГХ.

Показники ехокардіоскопії мали достовірні зміни в залежності від вікової групи пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ. Так, діаметр аорти у пацієнтів 30-39 років (3,11±0,12) см був достовірно менше, ніж у пацієнтів 50-59 років ((3,43±0,05) см, р=0,021), 60-69 років ((3,51±0,04) см, р=0,001), 70-79 років ((3,93±0,04) см, р=0,005), а у пацієнтів 40-49 років (3,29±0,04) см достовірно менше, ніж у пацієнтів 60-69 років (р=0,001), 70-79 років (р=0,031).

КДРЛШ у пацієнтів 30-39 років (4,87±0,06) см був достовірно менше, ніж у пацієнтів 60-69 років ((5,14±0,06) см, р=0,037), у пацієнтів 40-49 років ((4,94±0,05) см, р=0,003) менше, ніж у пацієнтів 60-69 років. ІММЛШ у пацієнтів 40-49 років (139,35±2,61) г/м2 був достовірно менше, ніж у пацієнтів 50-59 років ((149,41±3,46) г/м2, р=0,023) і 60-69 років ((151,39±4,16) г/м2, р=0,012). ТЗСЛШ у пацієнтів 30-39 років (1,17±0,02) см була достовірно менше, ніж у пацієнтів 60-69 років ((1,21±0,01) см, р=0,016) і 70-79 років ((1,21±0,01) см, р=0,01), а у пацієнтів 40-49 років (1,18±0,01) см менше, ніж у пацієнтів 50-59 років ((1,21±0,01) см, р=0,028). ТЗСЛШ у пацієнтів 30-39 років (1,17±0,02) см була достовірно менше, ніж у пацієнтів 70-79 років ((1,21±0,005) см, р=0,014), і у пацієнтів 40-49 років (1,18±0,007) см менше, ніж у пацієнтів 70-79 років (р=0,016).

ВТСЛШ у пацієнтів 70-79 років (0,51±0,01) була достовірно більше, ніж у пацієнтів 30-39 років ((0,48±0,006), р=0,016), 40-49 років ((0,47±0,007), р=0,009), 50-59 років ((0,48±0,007), р=0,033), 60-69 років ((0,47±0,008), р=0,006).

Оцінка типів ремоделювання ЛШ у пацієнтів основної групи представлена в таблиці 3.1

Таблиця 3.1 Типи ремоделювання ЛШ у обстежених хворих з поєднанням ГХ і ГЕРХ в залежності від вікової групи

У пацієнтів другої групи порівняння показники ехокардіоскопії так само мали значущі відмінності в залежності від віку пацієнтів. Так, КДРЛШ був достовірно менше у пацієнтів 30-39 років (5,00±0,07) см у порівнянні з пацієнтами 40-49 років ((5,31±0,08) см, р=0,014), 50-59 років ((5,27±0,06) см, р=0,031), 60-69 років ((5,33±0,04) см, р=0,001), 70-79 років ((5,29±0,07) см, р=0,012). ІММЛШ був достовірно менше у пацієнтів 30-39 років (142,10±5,02) г/м2 у порівнянні з пацієнтами 50-59 років ((161,82±4,05) г/м2, р=0,021), 60-69 років ((165,16±3,63) г/м2, р=0,004), 70-79 років ((161,69±4,53) г/м2, р=0,013), ММЛШ була достовірно менше у пацієнтів 30-39 років (184,16±6,02) г у порівнянні з пацієнтами 40-49 років ((314,54±9,69) г, р=0,016), 50-59 років ((310,87±6,35) г, р=0,005), 60-69 років ((319,82±5,31) г, р=0,002), 70-79 років ((316,86±8,33) г, р=0,015). Фракція викиду була достовірно вище у пацієнтів 30-39 років (68,33±2,93)% у порівнянні з пацієнтами 40-49 років ((61,56±1,03)%, р=0,033), 50-59 років ((57,44±1,11)%, р=0,001), 60-69 років ((58,65±1,10)%, р=0,001), 70-79 років ((56,67±1,42)%, р=0,001). ВТСЛШ була достовірно вище у пацієнтів 30-39 років (0,48±0,005) у порівнянні з пацієнтами 50-59 років (0,47±0,006, р=0,031), 60-69 років ((0,48±0,003), р=0,001).

Оцінка взаємозв'язку між показниками ДМАТ і ехокардіоскопії у пацієнтів основної групи дозволила встановити такі особливості: більш високі значення діаметра аорти асоціювалися з підвищенням рівня середньодобових показників САТ і ДАТ (r=0,58 і r=0,59, р<0,001, відповідно), а також високою варіабельністю цифр АТ в нічний період моніторування (r=0,24, р<0,01). Фракція викиду була достовірно меншою у пацієнтів з більш вираженим ступенем ГХ (кореляція між фракцією викиду і середньодобовим САТ - r=-0,22 і середньодобовим ДАТ - r=-0,18, р<0,05), що свідчить про зниження скорочувальної здатності міокарда у міру збільшення ступеня ГХ.

У пацієнтів основної групи з дуже високим додатковим ризиком діаметр аорти (3,49±0,02) см був достовірно (р=0,001) більше, ніж у пацієнтів з високим додатковим ризиком (3,24±0,04) см. Також показники фракції викиду у пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком (58,74±0,59)% були достовірно (р=0,026) менше, ніж у пацієнтів з високим додатковим ризиком (60,73±0,70)%.

Виявлено, що деякі показники ехокардіоскопії у пацієнтів основної групи мають значні відмінності в залежності від тривалості гіпертонічного анамнезу. У пацієнтів з тривалістю ГХ до 5 років ТМШП ((1,18±0,01) см, р=0,008), ТЗСЛШ ((1,18±0,01) см, р=0,001) і ВТСЛШ (0,47±0,004, р=0,001) були достовірно менше, ніж у пацієнтів з тривалістю ГХ більше 10 років ((1,21±0,01) см і (1,22±0,01) см і (0,49±0,007) відповідно). Також у пацієнтів з тривалістю ГХ 5-10 років ТЗСЛШ була менше ((1,20±0,01) см, р=0,024), ніж у пацієнтів з тривалість ГХ більше 10 років (1,22±0,01) см, як і ВТСЛШ у пацієнтів з тривалістю ГХ до 5 років ((0,47±0,004), р=0,004) у порівнянні з пацієнтами з тривалістю гіпертонічного анамнезу більше 10 років (0,49±0,006). Отримані дані підтверджуються наявністю прямого зв'язку між тривалістю ГХ і ТМШП (r=0,27, р=0,002) і ТЗСЛШ (r=0,28, р=0,001).

У пацієнтів другої групи порівняння з тривалістю ГХ до 5 років показники фракції викиду (62,00±2,48)% превалювали над аналогічними показниками у пацієнтів з тривалістю ГХ більше 10 років (56,28±0,88)% (р=0,008). При цьому у пацієнтів основної групи тривалість ГХ не чинила вираженого впливу на фракцію викиду.

Крім того, в основній групі показники ехокардіоскопії також зазнавали змін у міру збільшення тривалості ГЕРХ. У пацієнтів з тривалістю ГЕРХ до 5 років у порівнянні з пацієнтами з тривалістю ГЕРХ 5-10 років діаметр аорти - (3,71±0,05) см і (3,34±0,03) см, відповідно, (р<0,001), КДРЛШ - (5,24±0,04) см і (4,92±0,04) см, відповідно, (р<0,001), ММЛШ - (295,37±6,22) г і (268,89±3,12) г відповідно, були достовірно (р=0,001) більше, а фракція викиду - (53,79±1,99)% і (60,42±0,41)% відповідно, (р=0,016) і ВТСЛШ - ((0,46±0,006) і (0,49±0,005) відповідно, (р<0,001) менше. При порівнянні показників ехокардіоскопії у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ більше 10 років і до 5 років у останніх виявлено превалювання діаметра аорти - (3,34±0,05) см і (3,71±0,05) см, відповідно, (р<0,001) і КДРЛШ - (4,94±0,09) см і (5,24±0,04) см, відповідно, (р<0,003), при достовірно (р<0,001) більш низькій фракції викиду - (60,18±0,94)% і (53,79±1,99)%, відповідно, (р=0,002) і ВТСЛШ - (0,50±0,009) і (0,46±0,006), відповідно.

Також проводили порівняльну оцінку показників ехокардіоскопії і ДМАТ у пацієнтів коморбідністю ГЕРХ і ГХ та з ізольованою ГХ. У пацієнтів другої групи порівняння виявлені прямі кореляційні зв'язки між середньодобовим САТ і ММЛШ (r=0,24, р=0,022), ТМШП (r=0,20, р=0,047), а також між середньодобовим ДАТ і ММЛШ (r=0,32, р=0,002), КДРЛШ (r=0,29, p=0,004) і діаметром аорти (r=0,42, р=0,001), при цьому між ВТСЛШ і середньодобовим САТ виявлена негативний кореляційний зв'язок (r=-0,24, р=0,022). Тоді як у пацієнтів основної групи виявлено взаємозв'язок між рівнем САТ і ДАТ та діаметром аорти, фракцією викиду, а також між варіабельністю АТ в нічний час і діаметром аорти.

У групі з ізольованою ГХ виявлені кореляційні зв'язки між ІММЛШ і КДРЛШ (r=0,64, р=0,001), ММЛШ (r=0,80, р=0,001), фракцією викиду (r=-0,29, р=0,006), ВТСЛШ (r=-0,28, р=0,007), ТМШП (r=0,44, р=0,001), ТЗСЛШ (r=0,48, р=0,001). В групі з синтропією ГЕРХ і ГХ також кореляційний зв'язок відзначався між ІММЛШ і КДРЛШ (r=0,75, р=0,001), ММЛШ (r=0,84, р=0,001), фракцією викиду (r=-0,42, р=0,001), ВТСЛШ (r=-0,48, р=0,007), ТМШП (r=0,22, р=0,013), ТЗСЛШ (r=0,34, р=0,001). Звертає на себе увагу, що в основній групі відзначалися сильніші зв'язки між ІММЛШ і КДРЛШ, ММЛШ, ВТСЛШ і фракцією викиду, при тому, що між ІММЛШ і ТМШП, ТЗСЛШ вони були більш слабкими.

Аналізуючи вплив метаболічних порушень на показники ехокардіоскопії виявлено, що у пацієнтів основної групи з нормальною ОТ ММЛШ була достовірно (р=0,031) менше, ніж у пацієнтів другої групи порівняння з нормальною ОТ: (276,18±6,38) г і (301,42±8,75) г відповідно. При цьому порівняння ехокардіоскопічних показників у пацієнтів з абдомінальним ожирінням основної групи і другої групи порівняння виявило більший спектр значимих відмінностей. У пацієнтів з абдомінальним ожирінням основної групи у порівнянні з пацієнтами з абдомінальним ожирінням другої групи порівняння виявлені достовірно (р=0,001) менші розміри КДРЛШ ((4,95±0,04) см і (5,29±0,03) см, відповідно), ММЛШ ((273,31±3,49) г і (314,85±3,56) г, відповідно), ІММЛШ ((141,82±2,14) г/м2 і (163,28±2,38) г/м2, відповідно), ТЗСЛШ ((1,199±0,004) см і (1,22±0,005) см, відповідно). При цьому показники діаметра аорти (3,42±0,024) см і (3,22±0,021) см відповідно, ТМШП (1,197±0,004) см і (1,226±0,007) см відповідно) і ВТСЛШ (0,49±0,005) і (0,46±0,003) відповідно у даної категорії пацієнтів достовірно (р=0,001) превалювали над аналогічними показниками групи порівняння. Крім того, у пацієнтів з ізольованою ГХ ІММЛШ був достовірно (р=0,029) вище у пацієнтів з абдомінальним ожирінням (163,28±2,38) г/м2 у порівнянні з пацієнтами з нормальною ОТ - (150,08±4,18) г/м2. В основній групі дані зміни не були достовірними (р>0,05).

Також були виявлені відмінності судинного ремоделювання у пацієнтів з ізольованою ГХ в залежності від додаткового ризику: у пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком був достовірно більший діаметр аорти (3,26±0,03) см, ніж у пацієнтів з високим додатковим ризиком - (3,16±0,03) см.

При порівнянні показників ехокардіоскопії у пацієнтів з високим додатковим ризиком в основній групі і другій групі порівняння виявлено, що у пацієнтів з коморбідністю ГЕРХ і ГХ були достовірно менші КДРЛШ ((4,91±0,04) см і (5,21±0,05) см, відповідно р=0,001), ММЛШ ((268,18±4,15) г і (305,84±5,06) г, відповідно р=0,001), ІММЛШ ((141,61±2,58) г/м2 і (158,55±3,70) г/м2, відповідно, р=0,001), ТМШП ((1,19±0,007) см і (1,22±0,005) см, відповідно, р=0,002) при достовірно більшій ВТСЛШ ((0,49±0,005) і (0,47±0,004), відповідно, (р=0,003)). Подібна ситуація виявлена і у пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком - у пацієнтів основної групи були достовірно менші КДРЛШ ((5,00±0,05) см і (5,32±0,03) см, відповідно, р=0,001), ММЛШ ((278,76±4,34) г і (317,69±4,23) г, відповідно, р=0,001), ІММЛШ ((145,52±2,78) г/м2 і (162,93±2,59) г/м2, відповідно, р=0,001), ТМШП ((1,20±0,005) см і (1,23±0,01) см, відповідно, р=0,004)), ТЗСЛШ (1,20±0,005) і (1,22±0,006) см, відповідно, (р=0,004), при достовірно більшій ВТСЛШ ((0,48±0,006) і (0,46±0,003), відповідно, р=0,001).

3.2 Особливості показників добової внутрішньостравохідної рН-метрії

У обстежених хворих основної групи з поєднанням ГЕРХ і ГХ отримані наступні середні показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії: відсоток часу протягом якого рН був менше 4 склав (27,79±0,86)%, за добу було (103,02±3,14) рефлюксів з рН менше 4, а кількість рефлюксів з рН менше 4 тривалістю понад 5 хв. - (28,93±0,75). Тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 склала (28,51±0,74) хв. Індекс DeMeester розрахований з використанням вищенаведених показників склав (55,54±1,49).

Параметри числа рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хв. і тривалості найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 характеризують здатність стравоходу до самоочищення. Збільшення числа рефлюксів тривалістю більше 5 хв. і підвищення тривалості найбільш тривалого рефлюксу дозволяє припустити наявність гіпомоторної дискінезії стравоходу у обстежених хворих. У той же час, узагальнений індекс DeMeester дає можливість кількісно визначити ступінь відхилення показників рН у конкретного хворого від показників здорових людей, тобто на підставі об'єктивних даних диференціювати фізіологічний і патологічний рефлюкс.

При порівнянні з нормальними значеннями добової внутрішньостравохідної рН-метрії виявлено, що у пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ в середньому відсоток часу протягом якого рН був менше 4 перевищує нормальні показники більш ніж в 6 разів (27,79 і 4,5%, відповідно), що свідчить про наявність вираженого рефлюксу. Ці дані підтверджує і наявність кількості рефлюксів з рН менше 4 в середньому в два рази перевищують нормальні показники (103,02 і 47 відповідно). Також у пацієнтів з коморбідною патологією виявлено зниження здатності стравоходу до самоочищення, про що свідчить значне перевищення нормальних показників середньої тривалості рефлюксу з рН менше 4 (28,51 хв. і менше 20 хв., відповідно) і збільшення середньої кількості рефлюксів з рН менше 4 тривалістю понад 5 хв. (28,93 хв. і 3,5 хв., відповідно), що підтверджує наявність у пацієнтів ГЕРХ.

У пацієнтів з ізольованим перебігом ГЕРХ середні показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії склали: відсоток часу протягом якого рН був менше 4 - (29,37±0,85)%, кількість рефлюксів з рН менше 4 за добу - (102,06±4,09), кількість рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хв. - (28,93±0,76), а тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 - (26,92±1,03) хв. Індекс DeMeester розрахований з використанням вищенаведених показників склав (55,92±1,59). Тобто у пацієнтів з ізольованим перебігом ГЕРХ показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії так само значно перевищували нормальні, що також підтверджує наявність у пацієнтів ГЕРХ.