Гастроезофагеальна рефлюксна і гіпертонічна хвороби: клініко-патогенетичні та прогностичні аспекти поєднаного перебігу

У пацієнтів основної групи рівень нітритів і нітратів у плазмі крові мав гендерні відмінності - переважав (р < 0,01) у осіб чоловічої статі ((24,99 ± 0,07) мкмоль/л) порівняно з жіночою ((24,66 ± 0,09) мкмоль/л), що створює можливість припущення сприятливішого перебігу ГХ у пацієнтів чоловічої статі в разі тяжчого перебігу ГЕРХ у пацієнтів жіночої статі і, можливо, може зумовлювати в осіб чоловічої статі легші клінічні прояви й кращі показники ДМАТ. У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ рівні нітритів і нітратів крові та їх екскреція сечею також переважали в осіб чоловічої статі порівняно з жіночою. Тоді як пацієнти з ізольованою ГХ не мали гендерних відмінностей у рівнях сумарних метаболітів оксиду азоту в крові за достовірно більшої їх екскреції в денний час у осіб жіночої статі порівняно з чоловічою, що відображає зміни в метаболізмі оксиду азоту в пацієнтів із ГХ у разі її поєднання з ГЕРХ.

На рівень нітритів і нітратів у сечі в пацієнтів основної групи впливав вік пацієнтів. Найбільш виражена екскреція сумарних метаболітів оксиду азоту з сечею в нічний час визначалася в пацієнтів у віці 60-69, тоді як їх екскреція у добовій сечі достовірно переважала в пацієнтів у віковій групі 30-39 років. У разі ізольованої ГХ, навпаки, пацієнти більш старшої вікової групи (60-69 років) мали достовірно більші (р < 0,05) показники екскреції нітритів і нітратів у добовій сечі порівняно з пацієнтами вікової групи 40-49 років. Тобто в пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ екскреція сумарних метаболітів оксиду азоту була вище в пацієнтів молодших вікових груп, а в разі ізольованої ГХ, навпаки, - у більш старших. Водночас у пацієнтів із ізольованою ГЕРХ рівень нітритів і нітратів та їх екскреція з сечею також переважали в осіб молодшого віку (30-39 років) порівняно з більш старшими пацієнтами (60-79 років). Отримані дані можуть свідчити про виснаження продукції оксиду азоту з віком. Дослідження Попової А.А. і співавторів [75] доводять, що рівні оксиду азоту превалювали в пацієнтів з артеріальною гіпертензією молодого віку та знижувалися з його збільшенням. Проте в дослідженні Люсова В.А. і співавторів [85] зазначено, що рівень оксиду азоту незначною мірою був пов'язаний з ознакою статі та з віком у пацієнтів із ГХ. Тоді як в праці Опаріна О.А. і співавторів [55] також установлено чіткий кореляційний зв'язок між віком пацієнтів із ГЕРХ і рівнем оксиду азоту.

Рівень екскреції метаболітів оксиду азоту в пацієнтів основної групи мав прямий кореляційний зв'язок (r = 0,19, p < 0,03) із тривалістю ГЕРХ. Отримані дані дають змогу припустити погіршення перебігу ГЕРХ і її прогнозу з тривалістю захворювання, оскільки підвищується ризик розвитку тяжчих форм шлунково-езофагеальних рефлюксів зі збільшенням тривалості ГЕРХ. Наші результати підтверджуються дослідженнями Черьомушкіної Н.В. [93], які також засвідчили збільшення концентрації нітритів в крові й сечі в міру збільшення тривалості ГЕРХ. У свою чергу, дослідження Маєва І.В. [30] засвідчило підвищення рівня нітритів зі збільшенням тривалості ГЕРХ, проте достовірними ці відмінності ставали лише в рзі тривалості захворювання довше 10 років.

До того ж також можна припустити сприятливіший перебіг ГХ із нижчими цифрами САТ/ДАТ і гіпертонічного навантаження. У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ виявлено зворотну кореляцію між тривалістю ГЕРХ і екскрецією нітритів і нітратів у денній (r = -0,21, p < 0,05) сечі. Міжгрупове порівняння виявило зміну напрямку зв'язку між тривалістю ГЕРХ і рівнем сумарних метаболітів оксиду азоту в крові й сечі в пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ, на відміну від пацієнтів з ізольованою ГЕРХ.

Аналіз рівня метаболітів оксиду азоту залежно від тривалості ГХ виявив, що в пацієнтів з ізольованою ГХ концентрація нітритів і нітратів у плазмі крові знижувалася зі збільшенням тривалості ГХ, про що свідчить зворотний кореляційний зв'язок між їх концентрацією в плазмі крові та тривалістю ГХ (r = -0,34, р = 0,001). Також у пацієнтів із тривалістю ГХ понад 10 років рівень нітритів і нітратів у плазмі крові та їх екскреція з сечею були достовірно (р < 0,05)) нижчим, ніж у пацієнтів із меншою тривалістю гіпертонічного анамнезу. Отримані дані свідчать про виснаження компенсаторних механізмів зі збільшенням тривалості ГХ у разі її ізольованому перебігу. Тоді як завдяки поєднанню з ГЕРХ у пацієнтів основної групи не було значущої динаміки рівнів метаболітів оксиду азоту залежно від тривалості ГХ.

Отримані результати підтверджують наявність тісного зв'язку метаболітів оксиду азоту з про- й антиоксидантною системою. У разі ізольованої ГЕРХ виявлено зворотний кореляційний зв'язок між рівнями МДА і сумарних нітритів і нітратів у плазмі крові (r = -0,46, p < 0,001) та концентрацією останніх у добовій (r = -0,44, p < 0,001), денній (r = -0,46, p < 0,001) і нічній (r = -0,39, p < 0,001) сечі, що підтверджує взаємозв'язок оксиду азоту й системи прооксидантів, із відповідним збільшенням споживання оксиду азоту в разі посилення оксидативного стресу. У пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ зворотний кореляційний зв'язок виявили лише між рівнями активності ГПО й екскрецією нітритів і нітратів у добовій (r = -0,26, p < 0,05) і нічний сечі (r = -0,25, p < 0,05), що свідчить про взаємодію оксиду азоту з антиоксидантною системою в пацієнтів основної групи за відсутності достовірного зв'язку з прооксидантами.

Зважаючи на те, що оксид азоту є важливим патогенетичним чинником, зміна його рівнів не може не впливати на клінічні прояви. У пацієнтів основної групи виявлено, що збільшення (р < 0,05) екскреції нітритів і нітратів із сечею в нічний час асоціюється зі збільшенням вираженості печії. Водночас у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ рівні сумарних нітритів і нітратів у плазмі крові й сечі не мали достовірних відмінностей залежно від вираженості печії (р > 0,05). Отримані дані відповідають даним дослідження Маєва І.В. і співавторів [30], які також не виявили зв'язку між характеристикою печії і рівнем нітритів у крові та сечі. Дещо інший результат було отримано в дослідженнях Черьомушкіної Н.В. [93] - зв'язок вираженості печії визначався лише при НЕРХ, тоді як у разі ЕРХ він також був відсутній.

У пацієнтів другої групи порівняння рівень нітритів і нітратів плазми крові був достовірно нижчий у пацієнтів із дуже високим додатковим ризиком, аніж у хворих із високим, тоді як в основній групі він не залежав від додаткового ризику.

Відомо, що оксид азоту має виражений вплив на обмін ліпідів. Так, група дослідників [229] після вивчення зв'язків рівня оксиду азоту та ліпідів крові дійшла висновку, що тригліцериди мають значний вплив на рівні оксиду азоту в плазмі. У пацієнтів з ізольованою ГХ нами також виявлено достовірний (p < 0,05) негативний зв'язок між концентрацією нітритів і нітратів у плазмі крові й загального холестерину (r = -0,35), ХСЛПНЩ (r = -0,21), тригліцеридів (r = -0,30) і, відповідно, коефіцієнтом атерогенності (r = -0,33), а також між екскрецією сумарних метаболітів оксиду азоту з сечею і рівнем загального холестерину (r = -0,21) і коефіцієнтом атерогенності (r = -0,18). Тоді як у пацієнтів основної групи рівні нітритів і нітратів плазми крові і сечі не впливали на показники ліпідного обміну. Отримані дані свідчать про зникнення впливу оксиду азоту на показники ліпідного спектра крові за одночасного перебігу ГЕРХ і ГХ.

У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ концентрація сумарних нітритів і нітратів у плазмі крові й сечі мала вагомий (р < 0,001) вплив на показники добової стравохідної рН-метрії, що підтверджено наявністю прямого кореляційного зв'язку (r = 0,92, р = 0,001). Отримані дані свідчать про вагому роль оксиду азоту в кислотопродукції в шлунку і формуванні патологічних шлунково-стравохідних рефлюксів, що, у свою чергу, сприяє розвитку кислотозалежних захворювань, у тому числі й ГЕРХ. На підтвердження отриманих нами результатів свідчать результати досліджень Zolotareva V.A. та співавторів [241], де також підтверджено наявність зв'язку оксиду азоту з кислотопродукцією шлунка. Однак Маєв І.В і співавтори [30] не виявлили зв'язку плазмового рівня нітритів і показників рН-метрії, що частково відповідає отриманим нами результатам у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ із ГХ, у яких також не виявлено достовірних (р > 0,05) зв'язків показників добової внутрішньостравохідної рН-метрії з рівнем сумарних метаболітів оксиду азоту. У цьому разі показники екскреції нітритів у добовій і нічній сечі мали прямий зв'язок із відсотком часу рН менше 4, кількістю рефлюксів із рН менше 4 та індексом DeMeester. Отримані результати свідчать про зниження впливу оксиду азоту на формування патологічних шлунково-стравохідних рефлюксів у пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ, на відміну від пацієнтів з ізольованою ГЕРХ.

У разі ізольованої ГХ виявлено достовірний (p < 0,001) зворотний кореляційний зв'язок між рівнем нітритів і нітратів у плазмі крові й середньодобовим САТ (r = -0,64) і ДАТ (r = -0,67), що підтверджує дані про значний внесок оксиду азоту в регуляцію судинного тонусу і, відповідно, рівня АТ. У пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ також доведено наявність зворотного зв'язку між рівнем сумарних метаболітів оксиду азоту в плазмі крові й середньодобовим САТ (r = -0,22, p = 0,012), однак значно слабшого. У свою чергу, в пацієнтів з ізольованою ГХ було виявлено достовірний (p < 0,001) зворотний зв'язок між денними й нічними показниками часового індексу АТ та екскрецією нітритів і нітратів (r = -0,26, p < 0,012 і r = -0,36, відповідно) за добу й у нічний час (r = -0,28, p < 0,005 і r = -0,37, відповідно). Також у пацієнтів другої групи порівняння було виявлено зв'язок між рівнем середньодобового САТ і екскрецією нітритів і нітратів у нічний час (r = 0,22, p = 0,035). Тоді як у пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ зв'язку рівня середньодобового АТ і рівня гіпертонічного навантаження з екскрецією сумарних метаболітів оксиду азоту не виявлено. Отримані результати свідчать про послаблення ролі оксиду азоту в регуляції судинного тонусу в разі поєднання ГЕРХ і ГХ та дозволяють припустити залучення додаткових механізмів регуляції судинного тонусу в пацієнтів із коморбідною патологією.

У пацієнтів основної групи і другої групи порівняння не було виявлено вірогідного зв'язку між показниками ехокардіоскопії, що характеризують гіпертрофію міокарда ЛШ і обмін оксиду азоту. Ahmad A. та співавтори [150] також показали в експерименті, що гіпертрофія міокарда ЛШ не має зв'язку з рівнем оксиду азоту, що збігається з отриманими нами результатами.

Тепер одним із протективних біохімічних маркерів є рівень апеліну. Як ліганд для ангіотензинподібних рецепторів-1 (APJ) він секретується ендотеліальними клітинами й адипоцитами. Апелін має безліч точок прикладання: стимуляція проліферації клітин слизової оболонки шлунка, секреція холецистокініну, зниження секреції інсуліну, гістаміну, соляної кислоти парієтальними клітинами й ін. Тобто апелін є важливим регулятором у шлунково-кишковому тракті, який сприяє відновленню слизової оболонки, бере участь у регуляції роботи гладкої мускулатури та обміні речовин. Також установлено вазодилатаційний ефект апеліну за допомогою NO-залежних механізмів стимуляції APJ-рецепторів [66, 106]. Отримано дані про те, що апелін є функціональним антагоністом периферичних ефектів ангіотензину ІІ [4]. Більше того, апелін може пригнічувати продукцію вільних радикалів [71, 84, 147].

Для визначення ролі апеліну-12 у патогенетичних механізмах коморбідного перебігу ГЕРХ і ГХ нами було проведено вивчення його рівня в пацієнтів основної групи та обох груп порівняння. Отримані результати свідчать про зниження (р < 0,001) рівня апеліну-12 ((755,15 ± 15,46) пг/мл) за поєднаного перебігу ГЕРХ і ГХ порівняно з контрольними значеннями ((1133,42 ± 17,85) пг/мл), що потенційно знижує його кардіопротекторні, гіпотензивні й антиоксидантні властивості. У пацієнтів з ізольованою ГХ рівень апеліну-12 також був достовірно (р < 0,01) нижче (674,21 ± 17,07) пг/мл, ніж у групі контролю, а під час міжгрупового порівняння виявлено його достовірно нижчі рівні порівняно з основною групою (р < 0,001). Тобто в разі поєднаного перебігу ГЕРХ і ГХ визначаються менш виражені порушення в метаболізмі апеліну-12, ніж у разі ізольованої ГХ, що дає змогу припустити менш виражене зниження його гіпотензивних та захисних властивостей. Дослідження Бабака О.Я. і співавторів [6] також засвідчило зниження рівня апеліну в разі ГХ та виявило його зв'язок з оксидом азоту, що підтверджує отримані нами дані. Коваль С.М. і співавтори [34] та Przewlocka-Kosmala M. і співавтори [236] також установили вірогідне зниження рівнів апеліну в плазмі крови у хворих на ГХ порівняно з практично здоровими особами.

У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ рівень апеліну-12 ((863,40 ± 19,87) пг/мл) був також нижчим, ніж у групі контролю, але в цьому разі він був вищий, ніж у пацієнтів основної групи (р < 0,001). Отримані дані засвідчують, що в разі поєднання ГЕРХ і ГХ рівень апеліну-12 має більш значуще зниження, ніж у разі ізольованої ГЕРХ, що може бути наслідком поєднаного перебігу захворювань. Досліджень рівня апеліну в разі ГЕРХ або в пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ у доступній літературі не знайдено.

Рівні апеліну-12 у пацієнтів основної групи мали гендерні особливості: вищий рівень (р < 0,01) мали особи чоловічої статі, у зв'язку з чим можна очікувати в них більше збереження його антиоксидантних і гіпотензивних властивостей. Тоді як у пацієнтів груп порівняння як з ізольованою ГХ, так і з ізольованою ГЕРХ гендерних відмінностей рівнів апеліну-12 виявлено не було (р > 0,05). Тобто поєднання ГЕРХ і ГХ сприяє виникненню різниці рівнів апеліну-12 у пацієнтів чоловічої і жіночої статі.

Також в основній групі рівень апеліну-12 мав вікові особливості, аналогічні таким у першій групі порівняння, про що свідчить наявність зворотного зв'язку між рівнем апеліну-12 і віком пацієнтів (r = -0,23 і r = -0,46, р < 0,01), водночас звертає на себе увагу, що такий зв'язок був значно слабшим у пацієнтів із коморбідною патологією. У пацієнтів другої групи порівняння рівень апеліну-12 не мав значущих (р > 0,05) відмінностей у пацієнтів різних вікових груп.

У пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ достовірних змін рівня апеліну-12 крові в разі різної тривалості гіпертонічного анамнезу виявлено не було. Однак на плазмовий рівень апеліну-12 впливала тривалість ГЕРХ: його рівні зростали до досягнення тривалості ГЕРХ 10 років, після чого знижувалися, залишаючись вищим, ніж у пацієнтів із тривалістю ГЕРХ до 5 років. У свою чергу, в пацієнтів з ізольованою ГХ виявлено зменшення рівня апеліну-12 в міру збільшення тривалості ГХ (r = -0,42, p < 0,01), даючи змогу припустити, що поєднання з ГЕРХ порушує зв'язок динаміки рівня апеліну-12 із віком пацієнтів. Окрім того, зниження рівня апеліну-12 у міру збільшення тривалості ГХ у пацієнтів з ізольованою ГХ створює можливість припустити значніше погіршення його кардіопротекторних і антиоксидантних властивостей, а також гіпотензивної дії у пацієнтів із тривалим гіпертонічним анамнезом. У дослідженні Коваля С.М. і співавторів [34] доведено, що у хворих на ГХ із ЦД 2 типу з тривалим перебігом ЦД (понад 5 років) виявлено достовірне зниження рівнів апеліну порівняно з пацієнтами зі вперше виявленим ЦД із тривалістю менше 1 року, що частково узгоджується з нашими даними.

Також нами виявлено зв'язок рівня додаткового ризику й апеліну-12. Як в основній групі, так і в другій групі порівняння пацієнти з достовірно (р = 0,001) нижчим рівнем апеліну-12 мали дуже високий додатковий ризик, тоді як у пацієнтів із високим додатковим ризиком рівень апеліну-12 був достовірно вище, що відображує проективні властивості останнього.

Під час міжгрупового порівняння виявлено, що в пацієнтів основної групи як із наявністю абдомінального ожиріння, так і без нього рівень апеліну-12 ((735,31 ± 16,86) пг/мл і (814,05 ± 33,83) пг/мл, відповідно) був достовірно (р < 0,001) вище, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ. У праці Castan-Laurel I. і співавторів [111] так само показано зв'язок апеліну й метаболічних порушень, а саме участь апеліну в регуляції метаболічних процесів (у т. ч. розвитку ожиріння та ЦД). Проте в дослідженнях інших авторів [193, 213] доведено, що рівень апеліну має досить низький рівень залежності від об'єму жирової тканини.

Отримані результати виявили вплив рівня апеліну-12 на показники ліпідограми. У пацієнтів із коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ виявлено достовірний негативний зв'язок між рівнями апеліну-12 і ХСЛПНЩ (r = -0,19, p < 0,05), тоді як у пацієнтів з ізольованою ГХ виявлено зворотний кореляційний зв'язок лише з коефіцієнтом атерогенності (r = -0,26, p < 0,05). У дослідженні Tasci Ilker і співавторів [202] так само показано взаємозв'язок рівня ХСЛПНЩ і апеліну в разі ізольованої гіперхолестеринемії: під час зниження рівня ХСЛПНЩ рівень апеліну крові підвищувався, що підтверджує отримані нами дані про зв'язок апеліну-12 із порушеннями ліпідного обміну. Дослідження Коваля С.М. і співавторів [34] також виявило наявність зв'язку апеліну й ліпідограми - встановлено достовірний негативний кореляційній зв'язок між апеліном і проатерогенними ліпідами крові у хворих на ГХ. Окрім того, у хворих на ГХ установлено позитивний кореляційній зв'язок апеліну з ХСЛПВЩ. Отримані дані свідчать про можливі суттєві антиатерогенні властивості апеліну, підтверджуючи отримані нами дані.

У пацієнтів з ізольованою ГХ зміна концентрації апеліну-12 у плазмі крові призводила до змін рівня показників АОЗ і метаболітів оксиду азоту, що підтверджується наявністю зворотного кореляційного зв'язку між концентрацією апеліну-12 і сульфгідрильних груп (r = -0,25, p = 0,024) і прямого - між концентрацією апеліну-12 і нітритами плазми крові (r = 0,61, p < 0,001). У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ так само було виявлено зворотний кореляційний зв'язок між плазмовими рівнями МДА й апеліну-12 (r = -0,22, p = 0,038), і прямий зв'язок між рівнем останнього й концентрацією нітритів і нітратів плазми крові й сечі (r = 0,28, r = 026, r = 028, p < 0,013) (добовій, денній, нічній). Тоді як у пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ динаміка вмісту апеліну-12 у плазмі крові не асоціювалася з зміною показників компонентів системи ПОЛ-АОЗ і екскрецією метаболітів оксиду азоту з сечею. Отримані дані підтверджують наявність антиоксидантних властивостей апеліну-12 і його вагомий вплив на обмін оксид азоту в пацієнтів з ізольованим перебігом як ГЕРХ, так і ГХ, тоді як у пацієнтів із коморбідною патологією ГЕРХ і ГХ ці взаємини втрачають зв'язок, що свідчить про значні зміни в патогенезі обох захворювань за їх коморбідності. У дослідженнях Jia Y.X. і співавторів [105], Писаренко О.І. і співавторів [84] підтверджується наявність антиоксидантних властивостей апеліну-12 та його взаємозв'язок із показниками системи ПОЛ-АОЗ і доведено в експерименті, що апелін, впливаючи на синтази оксиду азоту, сприяє відновленню метаболізму ішемізованого серця щура. Дослідник Yao F. і співавтори [230] так само підтвердили наявність антиоксидантних властивостей апеліну. А в праці Демиденко А.В. [24] також показано наявність взаємозв'язку апеліну й метаболітів оксиду азоту у хворих на ГХ.

Аналіз даних ДМАТ і рівнів апеліну-12 підтвердив участь останнього в регуляції АТ. Виявлений зворотний кореляційний зв'язок між рівнем апеліну-12 і середньодобовими САТ (r = -0,63, p < 0,001), ДАТ (r = -0,62, p < 0,001) у пацієнтів основної групи свідчить про виражений гіпотензивний вплив апеліну-12 на рівень АТ у пацієнтів із коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ. Аналізуючи дані другої групи порівняння, також виявлено, що рівень апеліну-12 теж мав зворотний кореляційний зв'язок із середньодобовим САТ (r = -0,82, p < 0,001), ДАТ (r = -0,83, p < 0,001) і він був значно вираженішим, ніж у пацієнтів основної групи. Отримані результати засвідчують зниження вираженості гіпотензивної активності апеліну-12 за коморбідного перебігу ГЕРХ і ГХ, що може бути пов'язане зі зміною обміну оксиду азоту в разі такої синтропії.

Також отримані результати підтверджують участь апеліну-12 в процесах ремоделювання судин у пацієнтів із коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ, про що свідчить зворотний кореляційний зв'язок між рівнем апеліну-12 у крові й діаметром аорти (r = 0,31, р < 0,001). Тоді як у пацієнтів з ізольованою ГХ рівень апеліну-12 у крові не мав достовірного зв'язку з досліджуваними показниками ехокардіоскопії. Отримані нами дані не узгоджуються з даними літератури, де участь апеліну в процесах кардіального ремоделювання підтверджується даними досліджень Коваля С.М. і співавторів [34], якими встановлено, що зниження рівнів апеліну в крові у хворих на ГХ асоціюється з розвитком у них патологічного ремоделювання, насамперед концентричної гіпертрофії ЛШ. Також Koguchi W. і співавтори [129] довели вплив апеліну на процеси кардіального ремоделювання в пацієнтів із серцевою недостатністю. Дослідження Wang W. і співавторів [206] також підтвердили негативний вплив низького рівня апеліну на процеси ремоделювання ЛШ у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. Розбіжність отриманих нами результатів із даними літератури може бути пояснена особливістю відбору хворих для дослідження - з обов'язковою наявністю гіпертрофії міокарда ЛШ та виключно з 2 стадією ГХ. Така досить однорідна вибірка за показниками ремоделювання ЛШ могла сприяти відсутності значущого зв'язку рівня апеліну-12 і ехокардіографічних показників, що характеризують гіпертрофію міокарда ЛШ.

У пацієнтів основної групи рівень апеліну-12 мав (р < 0,05) зворотний кореляційний зв'язок із більшістю показників добової внутрішньостравохідної рН-метрії. Тоді як у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ рівень апеліну-12 мав прямий кореляційний зв'язок з усіма розглядуваними показниками добової внутрішньостравоходної рН-метрії. Порівнюючи напрямок і вираженість зв'язків, виявлено, що вираженіший зв'язок між рівнем апеліну-12 і патологічними шлунково-езофагеальними рефлюксами відмічався в пацієнтів з ізольованою ГЕРХ, тоді як сполучення її з ГХ послаблює цей зв'язок та змінює його напрямок, підкреслюючи вагомий вплив сполучення ГЕРХ із ГХ на співвідношення апеліну-12 і механізмів формування шлунково-стравохідних рефлюксів та порушень стравохідного кліренсу.

Нами було проаналізовано особливості досліджуваних показників залежно від ступеня ГХ у пацієнтів основної групи і групи порівняння з ізольованою ГХ.

В основній групі ГХ 1 ступеня мали 10,31 % пацієнтів, середній вік яких склав (43,92 ± 1,72) року, 2 ступеня - 34,13 %, середній вік склав (53,42 ± 1,76) року, і 3 ступеня - 55,56 %, середній вік склав (59,67 ± 1,25) року. Пацієнти з 2 ступенем - (27,63 ± 0,42) кг/мІ та 3 ступенем ГХ - (27,64 ± 0,36) кг/мІ мали більший ІМТ, ніж із 1 ступенем - (26,20 ± 0,51) кг/мІ, але розбіжності не достовірні (р > 0,05). У пацієнтів із 3 ступенем ГХ тривалість гіпертонічного анамнезу була достовірно (р = 0,027) більшою, ніж у пацієнтів із 1 ступенем ГХ.

У пацієнтів основної групи з різним ступенем ГХ відзначалися відмінності в скаргах, характерних для ГЕРХ. У міру підвищення ступеня ГХ відбувалося збільшення частоти скарг на нічну печію - більше половини пацієнтів із 3 ступенем ГХ мали скарги на нічну печію, тоді як із 1 ступенем ГХ такі скарги мали менше третини пацієнтів. Водночас достовірних змін показників добової рН-метрії залежно від ступеня ГХ у пацієнтів основної групи не виявлено (р > 0,05).

В основній групі пацієнтів із 1 і 3 ступенем ГХ виявлені достовірні (р = 0,002) відмінності варіабельності АТ у нічний час: ((24,6 ± 3,5) і (40,5 ± 2,1)) мм рт. ст., у разі, відповідно, більших рівнів середньодобового САТ і ДАТ. Також із підвищенням ступеня ГХ збільшувалася кількість хворих із добовим індексом "night peaker": у разі 1 ступеня ГХ - 7,69 %, 2 - 9,30 %, 3 - 11,43 %. Окрім того, в разі збільшення ступеня ГХ відзначалося зростання вираженості ремоделювання ЛШ: достовірні відмінності виявлені під час порівняння показників пацієнтів із 2 та 1 ступенями ГХ та з 3 та 1 ступенями ГХ: у пацієнтів із вищими ступенями ГХ були достовірно більші ІММЛШ (р < 0,05), ТМШП (р = 0,006), ТЗСЛШ (р < 0,05), що свідчить про більший рівень кардіоваскулярного ризику в таких хворих.

Активність процесів ПОЛ у пацієнтів основної групи мала зв'язок із рівнем АТ - рівень МДА був достовірно (р = 0,027) вищий у пацієнтів із 3 ступенем ГХ - (4,57 ± 0,09) мкмоль/л порівняно з 1 (4,07 ± 0,12) мкмоль/л, водночас незалежно від ступеня ГХ рівень МДА був вище, ніж у контрольній групі. У свою чергу, рівень антиоксидантів знижувався зі збільшенням ступеня ГХ: рівень сульфгідрильних груп був достовірно (р < 0,05) нижче в разі 3 ступеня ГХ - (489,61 ± 6,59) мкмоль/л, ніж за 1 - (535,86 ± 16,89) мкмоль/л. Активність ГПО збільшувалася в разі підвищення від 1 до 2 ступеня ГХ, але за подальшого зростання рівня АТ знижувалася, що може свідчити про попередню активацію захисних реакцій АОЗ із подальшим їх виснаженням. Отримані результати підтверджують дані про виражений дисбаланс у системі ПОЛ-АОЗ із переважною активацією процесів ліпопероксидації на тлі зниження концентрації сульфгідрильних груп і активності ГПО у хворих із поєднанням ГЕРХ і ГХ, у цьому разі порушення рівноваги в бік окисного стресу прогресувало зі збільшенням ступеня ГХ.

Окрім того, в осіб із 3 ступенем ГХ основної групи було визначено найменш сприятливий ліпідний профіль, порівняно з 1 і 2 ступенями ГХ - у цієї категорії пацієнтів виявлено найвищий рівень загального холестерину - (5,46 ± 0,10) ммоль/л, ХСЛПДНЩ - (0,75 ± 0,04) ммоль/л, тригліцеридів - (1,65 ± 0,06) ммоль/л і, відповідно, коефіцієнта атерогенності (3,11 ± 0,09).

У пацієнтів основної групи під час збільшення ступеня ГХ концентрація сумарних нітритів і нітратів плазми крові достовірно (р < 0,05) знижувалася: у разі 1 ступеня ГХ їх концентрація склала - (25,39 ± 0,12) мкмоль/л, за 2 ступеня - (24,76 ± 0,10) мкмоль/л, р = 0,002, і в разі 3 ступеня - (24,80 ± 0,08) мкмоль/л, р = 0,001. Водночас звернула на себе увагу відсутність достовірного зв'язку ступеня ГХ із концентрацією метаболітів оксиду азоту в сечі.

У результаті вивчення динаміки рівня апеліну-12 у пацієнтів із коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ різного ступеня доведено його прогресивне зниження (р = 0,001) зі збільшенням ступеня ГХ, водночас він залишався достовірно нижчим порівняно з контрольними значеннями незалежно від ступеня ГХ. Тобто наслідком зниження концентрації апеліну-12 і оксиду азоту за підвищеного руйнування останнього внаслідок підвищення процесів ПОЛ є збільшення рівня АТ і, відповідно, підвищення ступеня ГХ, що сприятиме обтяженню перебігу захворювання загалом і розвитку ускладнень.

У біоптатах слизової оболонки стравоходу в пацієнтів основної групи з 1 ступенем ГХ, порівняно з 2 і 3 ступенями ГХ, значно рідше виявлялися такі ознаки ураження слизової оболонки стравоходу, як гіперплазія базальних клітин (25,00 % проти 54,55 % і 56,36 %, відповідно), паракератоз (50,00 % проти 72,73 % і 76,36 %, відповідно), акантоз (50,00 % проти 60,61 % і 61,82 %, відповідно), нейтрофільна інфільтрація (25,00 % проти 54,55 % і 56,36 %, відповідно), дистрофії епітелію (50,00 % проти 75,75 % і 76,36 %, відповідно), ектазії судин (37,50 % проти 63,64 % і 69,09 %, відповідно). Також у пацієнтів основної групи з першим ступенем ГХ виявлено достовірно вищі рівні експресії CD8 - (7,96 ± 0,35) % і апеліну-12 - (9,40 ± 0,84) % у біоптатах слизової оболонки стравоходу порівняно з пацієнтами з 2 ступенем ГХ - (7,17 ± 0,17) %, р = 0,046 і (7,23 ± 0,45) %, р = 0,036. До того ж пацієнти з 2 і 3 ступенями ГХ не мали достовірних відмінностей розглядуваних показників (р > 0,05). Усе зазначене свідчить про підсилення ушкодження слизової оболонки стравоходу з підвищенням рівня АТ та підтверджує наявність тісного взаємозв'язку патогенетичних механізмів обох захворювань. Цікавим виявився факт значно частішого виявлення КСОД у пацієнтів основної групи з 2 і 3 ступенем ГХ (23,26 % і 22,86 %, відповідно) порівняно з 1 ступенем (15,38 %).

Також ми провели порівняльний міжгруповий аналіз досліджуваних показників залежно від ступеня ГХ у пацієнтів основної групи і другої групи порівняння.

В обох групах розподіл за ступенем ГХ відрізнявся залежно від статі пацієнтів: в основній групі в пацієнтів чоловічої статі виявлялися переважно ГХ 1 і 2 ступенів, тобто легші форми захворювання порівняно з особами жіночої статі. Аналогічну картину виявлено і в групі з ізольованою ГХ - у пацієнтів чоловічої статі також рідше спостерігалися вищі ступені ГХ.

Також в обох групах визначалися аналогічні особливості клінічних проявів у разі різного ступеня ГХ. У пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ у міру підвищення ступеня ГХ значно зростала частота скарг на часте серцебиття, задишку під час фізичного навантаження, головний біль, запаморочення, кардіалгії та нічну печію, на тлі зменшення частоти скарг на болі в епігастрії, кашель, нудоту, осиплість голосу й відрижку. У пацієнтів групи порівняння з ізольованою ГХ також у разі збільшення ступеня ГХ збільшувалася частота скарг на задишку під час фізичного навантаження, головний біль, запаморочення, загальну слабкість, тобто поєднання з ГЕРХ не має суттєвого впливу на зв'язок клінічних проявів та рівня АТ.

Зіставляючи показники ДМАТ пацієнтів основної групи і другої групи порівняння за ступенем ГХ, виявлено превалювання середньодобових рівнів АТ у пацієнтів групи з ізольованою ГХ порівняно з показниками пацієнтів із коморбідністю ГЕРХ і ГХ. Отримані дані підтверджують тяжчий перебіг ізольованої ГХ за рахунок вищих значень АТ, тоді як наявність супутньої ГЕРХ сприятливо позначалася на середньодобових показниках ДМАТ, і вони були вірогідно нижчими (р < 0,05). Про це свідчить і значно менше гіпертонічне навантаження в нічний час у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ порівняно з пацієнтами з ізольованою ГХ.

Окрім того, в пацієнтів з ізольованою ГХ добовий індекс "dipper" за 1 ступеня ГХ спостерігали частіше (для САТ і ДАТ - по 66,67 %), ніж в основній групі (САТ - 53,85 % і ДАТ 46,15 %), тоді як у разі підвищення рівня гіпертензії цей профіль частіше спостерігався в пацієнтів із коморбідною патологією: у разі 2 ступеня ГХ - для САТ (70,97 % і 83,72 %, відповідно) і для ДАТ (70,97 % і 86,05 % відповідно); у разі 3 ступеня ГХ - для САТ - (57,69 % і 71,43 %, відповідно), і для ДАТ - (67,31 % і 71,43 %, відповідно). Отримані дані свідчать про сприятливіший профіль АТ у пацієнтів із синтропією ГЕРХ і ГХ 2 стадії 2 та 3 ступенів, ніж у пацієнтів з ізольованою ГХ 2 і 3 ступеня, та водночас добовий індекс "night peaker" для САТ частіше виявлявся в основній групі незалежно від ступеня ГХ.

Показники ехокардіоскопії, що характеризують гіпертрофію міокарда ЛШ незалежно від ступеня ГХ, були достовірно вищі в пацієнтів з ізольованою ГХ, ніж у пацієнтів із поєднаною патологією, до того ж усередині груп була аналогічна тенденція збільшення КДРЛШ, ІММЛШ за збільшення рівня АТ, що є обтяжливим чинником перебігу захворювання.

Доведено, що в пацієнтів другої групи порівняння високого ступеня ГХ, так само як і в основній групі, показники загального холестерину ((5,55 ± 0,22) ммоль/л, р = 0,35), ХСЛПНЩ ((3,58 ± 0,24) ммоль/л, р = 0,19) і коефіцієнта атерогенності ((3,54 ± 0,17), р = 0,008) були найбільшими - тобто був найменш сприятливий ліпідний профіль. Міжгрупове порівняння виявило, що в осіб із помірним і вираженим ступенем гіпертензії з ізольованою ГХ порівняно з особами з коморбідністю ГЕРХ і ГХ був несприятливіший ліпідний профіль. Можна припустити, що менш проатерогенний ліпідний профіль у осіб із коморбідністю ГЕРХ і ГХ пов'язаний з особливостями харчування, якого змушені дотримуватися хворі з наявністю «стравохідних» симптомів.

Проведене міжгрупове порівняння показників системи ПОЛ-АОЗ у пацієнтів із різним ступенем ГХ засвідчило, що в разі ізольованої ГХ виразність оксидативного стресу підвищується в міру збільшення рівня АТ, що аналогічно динаміці рівнів про- й антиоксидантів у пацієнтів основної групи.

Водночас процеси ліпопероксидації були достовірно менш виражені в пацієнтів основної групи, ніж у пацієнтів другої групи порівняння, незалежно від ступеня ГХ. Показники АОЗ мали дещо іншу динаміку: рівні сульфгідрильних груп були достовірно вищими в пацієнтів із поєднаною патологією лише з 1 (р = 0,01) і 2 (р = 0,022) ступенем ГХ, тоді як у пацієнтів із 3 ступенем ГХ достовірних (р > 0,05) міжгрупових відмінностей не виявлено. Активність ГПО, навпаки, превалювала в пацієнтів із 1 ступенем ГХ (р = 0,001) у разі ізольованої ГХ, тоді як за 2 і 3 ступеня достовірних міжгрупових відмінностей не було. Підвищення активності ГПО в пацієнтів з ізольованою ГХ на тлі вираженішого оксидативного стресу свідчить про адекватнішу активацію процесів АОЗ, яка стає менш значною в разі поєднаної патології.

Вивчення концентрації метаболітів оксиду азоту довело, що рівень нітритів і нітратів плазми крові та їх екскреція з сечею незалежно від ступеня ГХ були меншими в пацієнтів з ізольованою ГХ, ніж у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ. Водночас у пацієнтів обох груп рівень нітритів і нітратів у плазмі крові знижувався зі збільшенням АТ. Але й ця динаміка була вираженіша в пацієнтів з ізольованою ГХ - відмінності між рівнем нітритів і нітратів плазми крові в пацієнтів із 1, 2 і 3 ступенями ГХ були достовірні (р = 0,001), тоді як в основній групі між 2 і 3 ступенями ГХ не було їх достовірних відмінностей. Екскреція нітритів і нітратів із сечею в пацієнтів з ізольованою ГХ також, як в основній групі, не мала достовірного зв'язку зі ступенем ГХ. Окрім того, незалежно від ступеня ГХ, рівні сумарних метаболітів оксиду азоту в плазмі крові та їх екскреція з сечею були вищими в пацієнтів із коморбідною патологією порівняно з ізольованою ГХ. Тобто поєднання ГЕРХ із ГХ змінює внесок оксиду азоту в регуляцію рівня АТ. У дослідженні Люсова В.А. і співавторів [85] також установлено, що максимальні значення оксиду азоту було виявлено в групі хворих із ГХ 1 ступеня, водночас були значущі відмінності лише з пацієнтами з ГХ 3 ступеня (р < 0,05), що підтверджує отримані нами результати.

Рівні апеліну-12 у крові в пацієнтів з ізольованою ГХ прогресивно знижувалися в міру збільшення ступеня ГХ, що аналогічно змінам у пацієнтів основної групи й може бути свідченням зниження його гіпотензивної дії, що, відповідно, сприяє підвищенню рівня АТ. Також слід зазначити, що рівні апеліну-12 достовірно (р = 0,001) переважали в пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ 2 і 3 ступенів порівняно з пацієнтами з ізольованою ГХ з аналогічним ступенем. Водночас звертає на себе увагу те, що рівні апеліну не мали достовірних міжгрупових відмінностей у пацієнтів із 1 ступенем ГХ (р > 0,05).

Також ми вивчили особливості досліджуваних показників у пацієнтів основної групи залежно від форми ГЕРХ і провели міжгрупове порівняння з пацієнтами з ізольованою ГЕРХ.

В основній групі превалювали пацієнти з неерозивною рефлюксною хворобою (НЕРХ) - 61,11 %. Отримані дані узгоджуються з даними дослідження Погромова А.П. і співавторів [63], де так само було засвідчено переважання НЕРХ над ЕРХ у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ із ІХС та ГХ.

У 12,99 % пацієнтів із НЕРХ була діагностована КСОД, тоді як серед пацієнтів з ЕРХ цей діагноз мали практично третина пацієнтів (30,51 %). Серед пацієнтів із НЕРХ і ГХ превалювали особи чоловічої статі (57,14 %), тоді як у разі ЕРХ і ГХ, навпаки, - жіночої (55,93 %). Пацієнти з коморбідністю НЕРХ і ГХ були достовірно (р = 0,024) молодші - (54,17 ± 1,41) року, ніж з ЕРХ і ГХ - (58,67 ± 1,37) року, але в цьому разі вони не мали достовірних відмінностей за ІМТ (р > 0,05) і тривалістю ГЕРХ (р > 0,05).

У пацієнтів із поєднанням НЕРХ із ГХ дещо частіше, ніж у пацієнтів із поєднанням ЕРХ із ГХ, виявлялися скарги на кардіалгії, у разі значно рідкісних скарг на біль в епігастрії (3,89 % і 38,76 %, відповідно), запаморочення (68,83 % і 89,79 %, відповідно). Отримані дані свідчать про легші клінічні прояви в пацієнтів основної групи за відсутності рефлюкс-езофагіту порівняно з пацієнтами з його наявністю.

Оцінка профілю АТ залежно від форми ГЕРХ у пацієнтів основної групи засвідчила, що достовірних відмінностей середньодобових САТ і ДАТ, а також рівнів гіпертонічного навантаження виявлено не було (р > 0,05). У цьому разі у хворих із поєднанням ЕРХ і ГХ частіше відзначалися порушення добового біоритму як САТ, так і ДАТ порівняно з пацієнтами з поєднанням НЕРХ і ГХ: за наявності виразкового езофагіту була менша кількість пацієнтів із добовим індексом САТ "dipper" (79,22 % і 65,31 %, відповідно), за більшої кількості пацієнтів із добовим індексом ДАТ "non-dipper" (20,78 % і 32,65 %, відповідно) і САТ "night-peaker" (5,19 % і 18,38 %, відповідно). Також у пацієнтів із поєднаним перебігом ЕРХ і ГХ було більше пацієнтів із вираженою артеріальною гіпертензією, ніж у пацієнтів із НЕРХ і ГХ. Усе наведене свідчить про несприятливіший перебіг ГХ у разі її поєднання з ЕРХ порівняно з НЕРХ. Окрім того, в пацієнтів із коморбідним перебігом ЕРХ і ГХ було виявлено достовірно (р < 0,01) вищі показники КДРЛШ, ММЛШ і ІММЛШ, ніж у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ без виразкового езофагіту. Збільшення гіпертрофії міокарда ЛШ неодмінно призведе до збільшення кардіоваскулярного ризику. Наші дані дещо відрізняються від даних досліджень Кокаровцевої Л.В. і співавторів [36], де засвідчено, що перебіг ГХ у пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ був тяжчий (достовірно вищий відсоток гіпертонічного навантаження), ніж у разі поєднання ГХ з ендоскопічно позитивною ГЕРХ. Проте автором також відмічено, що пацієнти з поєднанням ГХ і ЕРХ мали більш значущу гіпертрофію міокарда ЛШ, ніж пацієнти з поєднанним ГХ і НЕРХ, що свідчить про більший рівень кардіоваскулярного ризику в таких хворих, що підтверджує отримані нами дані.

Оцінка даних добової стравохідної рН-метрії показала достовірно (р < 0,05) вищу «агресивність» патологічних шлунково-стравохідних рефлюксів у пацієнтів із коморбідністю ЕРХ і ГХ, ніж у разі НЕРХ і ГХ, разом зі збільшенням показників, що характеризують кліренс стравоходу, що свідчить про прагнення до врівноваження факторів агресії і захисту слизової оболонки стравоходу в цієї категорії хворих.

Звертає на себе увагу значущо вищий рівень загального холестерину - ((5,45 ± 0,09) ммоль/л, р = 0,041) і ХСЛПДНЩ - ((0,74 ± 0,03) ммоль/л) у хворих основної групи з НЕРХ ((5,17 ± 0,10) (0,62 ± 0,04) ммоль/л, р = 0,018) порівняно з ЕРХ, тоді як решта показників ліпідограми не мали достовірних (р > 0,05) відмінностей. Ці результати, на нашу думку, зумовлені наявністю вираженіших клінічних проявів за наявності ерозивного езофагіту, що спонукає хворих змінювати харчові приорітети, зі зниженням частки в раціоні продуктів, що сприятимуть порушенню ліпідного профілю.

У пацієнтів основної групи з ерозивною формою ГЕРХ виявлено достовірно вищі рівні сульфгідрильних груп - (525,24 ± 7,14) ммоль/л, порівняно з НЕРХ ((476,09 ± 6,78) ммоль/л, р = 0,001), що може зумовлюватися напруженням компенсаторних механізмів системи антиоксидантів на тлі інтенсивного ПОЛ. Тоді як значущих відмінностей процесів ліпопероксидації виявлено не було (р > 0,05). Відсутність достовірних розбіжностей рівнів МДА в пацієнтів основної групи з НЕРХ і ЕРХ свідчить про значний внесок супутньої ГХ у механізми формування окиснювального стресу.

У пацієнтів основної групи незалежно від форми ГЕРХ рівень сумарних нітритів і нітратів плазми і їх екскреція з сечею вірогідно (р < 0,01) перевищували контрольні показники. Водночас виявлено, що в пацієнтів із поєднанням ЕРХ і ГХ екскреція нітритів і нітратів із сечею в нічий час і за добу загалом була достовірно (р < 0,01) вищою, ніж у пацієнтів із поєднаним перебігом НЕРХ і ГХ. Отримані дані підтверджують важливу роль оксиду азоту в патогенезі уражень слизової оболонки стравоходу в разі ГЕРХ.

Плазмовий рівень апеліну-12 у пацієнтів основної групи з ерозивним езофагітом був достовірно (р = 0,005) нижчим - (700,91 ± 22,86) пг/мл, ніж у пацієнтів без нього - (789,87 ± 19,81) пг/мл. Отримані дані свідчать про протективний вплив апеліну-12 на слизову оболонку стравоходу, що підтверджується більшим її ураженням на тлі зниження рівня останнього.

У пацієнтів основної групи виявлені гістологічні особливості слизової оболонки стравоходу залежно від форми ГЕРХ засвідчили значущо більшу частоту зустрічаємості в біоптатах слизової оболонки пацієнтів із поєднанням ЕРХ і ГХ, ніж у пацієнтів із поєднанням НЕРХ і ГХ, дистрофії епітелію (63,79 % і 89,42 %, відповідно), підслизових крововиливів (12,07 % і 31,58 %, відповідно), ектазії судин (58,62 % і 84,21 %, відповідно). Окрім того, виявлено відмінності імуногістохімічних показників: у пацієнтів основної групи без рефлюкс-езофагіту - показники експресії CD95 - (13,73 ± 0,49) % і ЦОГ-2 - (9,35 ± 0,36) % у біоптатах слизової оболонки стравоходу були достовірно нижчі порівняно з пацієнтами з наявністю рефлюкс-езофагіту ((17,62 ± 0,93) % і (10,91 ± 0,33) %, відповідно).

Під час міжгрупового порівняння залежно від форми ГЕРХ виявлено, що в основній групі частіше траплялися пацієнти з ерозивним езофагітом, ніж у першій групі порівняння. Також пацієнти з ізольованою НЕРХ мали достовірно (р = 0,042) менший ІМТ, ніж пацієнти з ізольованою ЕРХ, що відповідає даним, отриманим Денисовою О.А. і співавторами [25], тоді як у пацієнтів із коморбідною патологією ці відмінності не були значущими (р > 0,05).

Пацієнти з НЕРХ у групі з поєднаною патологією були достовірно старше - віком (54,17 ± 1,41) року, ніж пацієнти з ізольованою НЕРХ ((42,44 ± 2,01) року, р = 0,001). Водночас тривалість ГЕРХ була вище в групі з ізольованою НЕРХ (р = 0,02). Пацієнти з НЕРХ як в основній групі, так і в групі порівняння не мали значущих відмінностей ІМТ (р > 0,05).

Пацієнти з поєднанням ерозивної форми ГЕРХ і ГХ також були достовірно старші (р = 0,001), ніж з ізольованою ЕРХ, і мали менший ІМТ (р = 0,019). Водночас відмінності за тривалістю ГЕРХ у порівнюваних групах не були значущі (р > 0,05).

Міжгруповий аналіз клінічних проявів довів, що в пацієнтів з ізольованою НЕРХ частіше, ніж у пацієнтів із поєднанням НЕРХ і ГХ, діагностували скарги на біль в епігастрії, відрижку й виразну печію. А пацієнти з ізольованою ЕРХ частіше, ніж пацієнти з коморбідністю ЕРХ і ГХ, пред'являли скарги на нічну та виражену печію, біль в епігастрії, кашель, нудоту. Наявність різниці в частоті та спектрі скарг у пацієнтів з ізольованими НЕРХ і ЕРХ відповідає даним дослідження Денисової О.А. і співавторів [25]. Отримані нами дані також свідчать про наявність менш вираженої клінічної симптоматики (що характерна для ГЕРХ) у пацієнтів із коморбідністю НЕРХ і ГХ та ЕРХ і ГХ порівняно з пацієнтами з ізольованою НЕРХ і ЕРХ.

Окрім того, в пацієнтів чоловічої статі з ізольованою ГЕРХ, як і в пацієнтів основної групи, частіше діагностували неерозивну форму ГЕРХ та їх рідше турбували скарги на щоденну печію, болі в епігастрії, дисфагію. Тобто гендерні особливості клінічних проявів у пацієнтів основної групи й другої групи порівняння були аналогічними. Дослідження Matsuzaki J. і співавторів [246] також довели, що симптоми, які характеризують ГЕРХ, були вираженішими у жінок, аніж у чоловіків.

Незалежно від форми ГЕРХ у пацієнтів першої групи порівняння показники МДА були достовірно (р < 0,05) нижчими, ніж у пацієнтів основної групи. Водночас у пацієнтів з ізольованою НЕРХ рівень сульфгідрильних груп був вищим, ніж у пацієнтів із поєднаним перебігом НЕРХ і ГХ, тоді як у разі ЕРХ вони не мали достовірних відмінностей (р > 0,05). У дослідженні Солодьонової М.Є. [73] також було доведено, що у хворих з ерозивним езофагітом спостерігався виражений дефіцит антиоксидантів. Рівні активності ГПО не мали достовірних міжгрупових відмінностей, як за наявності, так і за відсутності рефлюкс-езофагіту (р > 0,05). Оцінюючи отримані дані, можна припустити вираженішу активність оксидативного стресу в групі хворих із поєднаною патологією НЕРХ і ГХ.

Слід відмітити, що пацієнти з ізольованою ЕРХ мали вищі (р = 0,001) показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії, що характеризують патологічний шлунково-стравохідний рефлюкс і нижчі (р = 0,001) показники, що характеризують кліренс стравоходу порівняно з пацієнтами з ізольованою НЕРХ, що аналогічно відмінностям показників у пацієнтів основної групи. У пацієнтів з ізольованою НЕРХ відсоток часу, протягом якого рН був менше 4, був достовірно (р = 0,001) вищим, ніж у пацієнтів із поєднаною патологією, тоді як час тривалості найбільш довгочасного рефлюксу з рН менше 4 був більшим у разі супутньої ГХ (р = 0,001). Отримані дані свідчать про збільшення агресивності рефлюксів у пацієнтів з ізольованою НЕРХ, тоді як у пацієнтів із поєднанням НЕРХ і ГХ превалювали порушення показників, що характеризують кліренс стравоходу. Інші показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів із НЕРХ не мали значущих міжгрупових відмінностей.

Під час міжгрупового порівняння в пацієнтів із рефлюкс-езофагітом у разі ізольованої ГЕРХ порівняно з пацієнтами з коморбідністю ГЕРХ і ГХ не виявлено достовірних відмінностей (р > 0,05) у показниках добової внутрішньостравохідної рН-метрії.

У порівняльному аналізі показників ліпідограми звертають на себе увагу менш виражені зміни в ліпідному профілі в осіб з ерозивною формою ізольованої ГЕРХ, де відзначався менш проатерогенний ліпідний профіль порівняно з даними у хворих на ерозивну ГЕРХ у поєднанні з ГХ, у яких коморбідність із ГХ асоціювалася з достовірним (р < 0,007) підвищенням загального холестерину, ХСЛПДНЩ, тригліцеридів, ХСЛПНЩ, на тлі зниження рівня ХСЛПВЩ.

У пацієнтів з ізольованою НЕРХ концентрація сумарних нітритів і нітратів у плазмі крові - (26,13 ± 0,07) мкмоль/л і сечі (добовій (131,55 ± 0,10) мкмоль/л, денній (35,53 ± 0,08) мкмоль/л і нічній (96,026 ± 0,10) мкмоль/л) була достовірно (р = 0,001) нижче, ніж у пацієнтів з ізольованою ЕРХ ((36,39 ± 0,23), (159,08 ± 2,35), (48,21 ± 0,65) і (110,87 ± 1,86) мкмоль/л, відповідно). Тоді як у разі поєднання НЕРХ і ГХ рівень нітритів у крові достовірно не відрізнявся порівняно з пацієнтами основної групи з рефлюкс-езофагітом, водночас екскреція нітритів і нітратів із сечею за добу й уночі також була достовірно (р < 0,05) нижче порівняно з пацієнтами з поєднанням ерозивної форми ГЕРХ і ГХ. У період неспання в пацієнтів основної групи концентрація нітритів і нітратів у сечі не залежала від форми ГЕРХ (р > 0,05). Водночас сумарна концентрація метаболітів оксиду азоту в плазмі крові й у сечі була достовірно вищою в пацієнтів з ізольованою НЕРХ і ЕРХ порівняно з пацієнтами з поєднанням НЕРХ із ГХ і ЕРХ із ГХ. Тобто поєднання ГЕРХ і ГХ змінює співвідношення метаболізму оксиду азоту та механізмів ураження слизової оболонки стравоходу.

Під час аналізу рівнів апеліну-12 у крові виявилося, що в разі ізольованої ГЕРХ пацієнти з НЕРХ мають нижчий його рівень, ніж пацієнти з ЕРХ, тоді як у пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ відзначалася зворотна ситуація - рівень апеліну-12 у крові був вищим у пацієнтів із НЕРХ і ГХ, що, можливо, відображає реакцію організму щодо збільшення захисту слизової оболонки стравоходу в разі ізольованої ГЕРХ, тоді як за її коморбідності з ГХ, можливо, настає виснаження такого чинника. Це припущення підтверджується тим, що рівні апеліну-12 у крові в пацієнтів без виразкового езофагіту основної групи та групи порівняння з ізольованою ГЕРХ не мали достовірних (р > 0,05) міжгрупових відмінностей. Тоді як у пацієнтів з ізольованою ЕРХ рівень апеліну-12 крові був достовірно вищим, ніж у пацієнтів із супутньою ГХ (р = 0,001).

Також у пацієнтів основної групи з різною формою ГЕРХ були гістологічні особливості слизової оболонки стравоходу. У разі коморбідності ГЕРХ і ГХ виявлено достовірно (р = 0,001) меншу загальну товщину епітелію й товщину базального шару епітелію, ніж у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ незалежно від форми рефлюксної хвороби. Крім того, в разі НЕРХ і ЕРХ у поєднанні з ГХ у біоптатах слизової оболонки стравоходу значущо частіше виявлялися дистрофія епітелію, підслизові крововиливи, ектазія судин.

Також нами виявлені відмінності імуногістохімічних показників у пацієнтів основної групи і першої групи порівняння залежно від наявності або відсутності рефлюкс-езофагіту. У разі одночасного перебігу НЕРХ і ГХ експресія CD16 (р = 0,013), індуцибельної синтази оксиду азоту (р = 0,001) і ЦОГ-2 (р = 0,001) були достовірно нижче, ніж у пацієнтів з ізольованою НЕРХ, що свідчить про меншу активність запальних процесів у слизовій оболонці стравоходу в разі коморбідності. Водночас експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту була достовірно вищою (р = 0,001) в основній групі, ніж у пацієнтів з ізольованою НЕРХ, що може свідчити про вираженішу ендотеліальну дисфункцію та, відповідно, мікроциркуляторні порушення та свідчити про переважання відповідної патогенетичної ланки.

У пацієнтів з ерозивною формою ізольованої ГЕРХ також виявлено достовірно більшу експресію CD16 (р = 0,001), CD54 (р = 0,002), індуцибельної синтази оксиду азоту (р = 0,001) порівняно з пацієнтами основної групи з наявністю рефлюкс-езофагіту, що свідчить про провідну роль запалення в ураженні слизової оболонки стравоходу в разі ізольованої ГЕРХ. У цьому випадку експресія апеліну-12 (р = 0,007), ендотеліальної синтази оксиду азоту (р = 0,001) і CD95 (р = 0,003) була достовірно вищою за поєднання ЕРХ із ГХ порівняно з ізольованим перебігом ЕРХ. Отримані дані засвідчують менш виражене збільшення активності запальних процесів за поєднання з ГХ, до того ж збільшується рівень апоптозу і поглиблюються мікроциркуляторні порушення, тобто коморбідність значно змінює механізм формування ураження слизової оболонки стравоходу незалежно від форми ГЕРХ.

У зв'язку з нерозв'язанням питань прогнозу коморбідного перебігу ГЕРХ і ГХ ми вважали за доцільне створення прогностичної моделі, використання якої дало б змогу прогнозувати обтяження ГХ (підвищення ступеня ГХ) і формування ерозивного езофагіту у хворих із коморбідною патологією. Для реалізації наведеного серед розглядуваних чинників було виділено ті, що мають найбільший вплив на прогноз коморбідного перебігу як ГЕРХ, так і ГХ. Для цього розглядувані показники було оброблено за допомогою дискримінантного аналізу й методу альтернативного послідовного аналізу Вальда.

Для оцінки прогнозу обтяження ступеня ГХ (у пацієнтів із поєднанням ГЕРХ і ГХ) було виділено 9 істотних ознак, серед яких найінформативнішими виявилися такі чинники, як концентрація апеліну-12 у плазмі крові й ОТ.