Гастроезофагеальна рефлюксна і гіпертонічна хвороби: клініко-патогенетичні та прогностичні аспекти поєднаного перебігу

При порівнянні показників добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ і ГХ та з ізольованою ГЕРХ виявлено, що у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ був більший відсоток часу протягом якого рН в стравоході був менше 4 ((29,37±0,85)% і 27,79±0,86)%, відповідно), але при цьому на протязі доби була менша кількість рефлюксів з рН менше 4 ((102,06±4,09) і (103,02±3,14), відповідно) і найбільш тривалий рефлюкс з рН менше 4 був менше за тривалістю ((26,92±1,02) хв. і (28,93±0,73) хв., відповідно), при тому, що індекс DeMeester все одно був вище в групі з ізольованою ГЕРХ ((55,92±1,59) і (55,54±1,49) відповідно). Однак, міжгрупові відмінності в вищенаведених показниках добової внутрішньостравохідної рН-метрії не були достовірними (р>0,05).

Гендерних відмінностей в показниках добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ не виявлено (р>0,05). Тоді як в групі порівняння з ізольованою ГЕРХ всі досліджувані показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії мали достовірно більші значення у осіб чоловічої статі у порівнянні з жіночою: відсоток часу протягом якого рН був менше: (31,29±1,39)% і (27,66±0,96)%, відповідно (р=0,035), число рефлюксів з рН менше 4 за добу - (113,21±5,94) і (92,09±5,30), відповідно (р=0,009), кількість рефлюксів з рН менше 4 тривалістю більше 5 хв. - (30,29±1,20) і (26,66±0,89), відповідно (р=0,017), найбільш тривалий рефлюкс з рН менше 4 - (30,14±1,57) хв. і (24,04±1,22) хв., відповідно (р=0,003), Індекс DeMeester - (60,17±2,49) і (52,13±1,87), відповідно (р=0,012).

При цьому на досліджувані показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії надавав виражений вплив вік пацієнтів. При порівнянні показників добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів основної групи різного віку виявлено, що відсоток часу протягом якого рН був менше 4 у віковій групі 40-49 років (23,25±1,21)% був достовірно нижче, ніж у пацієнтів 50 -59 років ((30,14±1,74)%, р=0,002) і 60-69 років ((33,55±1,82)%, р=0,001) і у пацієнтів 60-69 років достовірно вище ніж у пацієнтів 70-79 років (26,19±2,02)%, р=0,011). Число рефлюксів з рН менше 4 за добу в віковій групі 40-49 років (85,58±4,03) було достовірно нижче, ніж у пацієнтів 50-59 років ((106,20±5,12) р=0,003) і 60-69 років ((130,09±7,42), р=0,001) і у пацієнтів 60-69 років достовірно вище ніж у пацієнтів 70-79 років ((99,63±7,18), р=0,005). Кількість рефлюксів з рН менше 4 тривалістю понад 5 хв. у віковій групі 40-49 років (24,78±0,97) була достовірно нижче, ніж у пацієнтів 50-59 років ((31,09±1,51), р=0,001) і 60-69 років ((33,64±1,67), р=0,001) і у пацієнтів 60-69 років достовірно вище ніж у пацієнтів 70-79 років ((28,07±1,66), р=0,024). Найбільш тривалий рефлюкс з рН менше 4 у віковій групі 30-39 років ((25,83±2,32), р=0,009), 40-49 років ((23,75±0,89), р=0,001), 50-59 років ((30, 23±1,42), р=0,016), був достовірно коротше, ніж у пацієнтів 60-69 років (35,82±1,74) і у пацієнтів 40-49 років достовірно коротше ніж у пацієнтів 50-59 років (р=0,001) і 70-79 років ((27,26±1,42), р=0,001). Індекс DeMeester у віковій групі 40-49 років (46,87±1,91) був достовірно нижче, ніж у пацієнтів 50-59 років (59,48±2,92), р=0,001) і 60-69 років ((66,61±3,30), р=0,001) і у пацієнтів 60-69 років достовірно вище ніж у пацієнтів 70-79 років ((53,26±3,39), р=0,008).

У пацієнтів першої групи порівняння показники внутрішньостравохідної добової рН-метрії так само мали значні відхилення в залежності від віку пацієнтів. Так, відсоток часу протягом якого рН був менше 4 у віковій групі 40-49 років ((29,82±1,88)%, р=0,031) і 50-59 років ((29,19±1,54)%, р=0,021) був достовірно вище, ніж у пацієнтів 60-69 років (25,33±0,33)%. Число рефлюксів з рН менше 4 за добу в віковій групі 30-39 років (116,19±9,91) і 40-49 років (110,24±9,72) було достовірно вище, ніж у пацієнтів 60-69 років (55,00±16,7, р=0,022) і у віковій групі 40-49 років достовірно вище ніж у пацієнтів 70-79 років ((72,00±7,00), р=0,015). Кількість рефлюксів з рН менше 4 тривалістю понад 5 хв. у віковій групі 20-29 років ((27,00±1,42), р=0,045), 30-39 років ((30,37±1,89), р=0,04), 40-49 років ((29,00±1,62), р=0,007) і 50-59 років ((28,85±1,51), р=0,004) була достовірно вище, ніж у віковій групі 60-69 (24,00±0,01) і у віковій групі 30-39 років ((30,37±1,89), р=0,008), 40-49 років ((29,00±1,62), р=0,017) і 50-59 років ((28,85±1,51), р=0,012) була достовірно вище, ніж у віковій групі 70-79 (24,50±0,50). Найбільш тривалий рефлюкс з рН менше 4 у віковій групі 20-29 років (25,56±1,87)хв., 30-39 років (29,94±2,84) хв., 40-49 років (28,23±2,41) хв. і 50-59 років (27,23±1,76) хв. був достовірно тривалішим, ніж у віковій групі 60-69 ((17,67±0,88) хв., р=0,001) і 70-79 ((18,50±0,50) хв., р=0,001). Індекс DeMeester у віковій групі 60-69 (44,55±1,52) і 70-79 (46,88±0,40) був достовірно нижче, ніж у вікових групах 20-29 років (53,2±2,83, р=0,014 і р=0,036 відповідно), 30-39 років (64,67±4,19, р=0,001 і р=0,003 відповідно), 40-49 років (57,58±3,64, р=0,004 і р=0,01 відповідно) і 50-59 років ((55,93±2,97), р=0,003 і р=0,006).

Тобто в основній групі показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії в меншій мірі залежали від віку пацієнтів - основні достовірні відмінності спостерігалися при порівнянні вікових груп 40-49 та 50-59 років, 40-49 і 60-69 років, 60-69 і 70-79 років. Тоді як при ізольованій ГЕРХ вік надавав більший вплив на показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії.

У першій групі порівняння більшість з досліджуваних показників добової внутрішньостравохідної рН-метрії корелювали з ІМТ: виявлено прямий зв'язок між ІМТ і числом рефлюксів з рН менше 4 за добу (r=0,27, р=0,012), кількістю рефлюксів з рН менше 4 тривалістю понад 5 хв. (r=0,24, р=0,025), найбільш тривалим рефлюксом з рН менше 4 (r=0,22, р=0,041), індексом DeMeester (r=0,24, р=0,022). В основній групі залежності показників внутрішньостравохідної добової рН-метрії та ІМТ виявлено не було.

Також досліджувані показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ залежали від тривалості перебігу ГЕРХ. Найбільш високі показники відсотка часу протягом якого рН в стравоході був менше 4 відзначалися у пацієнтів з коморбідною патологією з тривалістю ГЕРХ до 5 років - (34,43±2,24)% (р<0,001). Кількість рефлюксів за добу з рН менше 4 та кількість рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хв. так само були найбільшими у основної групи пацієнтів з тривалістю ГЕРХ до 5 років - (132,36±8,86) і (34,79±1,81), відповідно (р<0,01), як і тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 - (35,71±2,10) хв. (р<0,01). Відповідно пацієнти з поєднанням ГЕРХ і ГХ і тривалістю перебігу ГЕРХ до 5 років мали найбільш високі показники індексу DeMeester (68,36±3,74), (р<0,001). Тоді як у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ даний взаємозв'язок з тривалістю перебігу ГЕРХ практично не простежувався - тільки загальна кількість рефлюксів з рН менше 4 за добу була також найбільшою при тривалості ГЕРХ до 5 років - (114,37±8,29), (р<0,01).

В основній групі було виявлено достовірний (р=0,34) зворотний кореляційний зв'язок між відсотком часу протягом якого рН в стравоході був менше 4 і часовим індексом гіпертонічного навантаження в денні години (r=-0,19). Хоча даний зв'язок і є слабким, він може свідчити про спільність патогенетичних механізмів формування патологічних шлунково-езофагеальних рефлюксів і ГХ. Також цікавим фактом є виявлені прямі кореляційні зв'язки у пацієнтів основної групи між відсотком часу протягом якого рН був менше 4 і КДРЛШ (r=0,25, р=0,004), ММЛШ (r=0,31, р<0,001), ІММЛШ (r=0,29, р=0,001), ВТСЛШ (r=0,23, р=0,009), між числом рефлюксів з рН менше 4 за добу і КДРЛШ (r=0,26, р=0,003), ММЛШ (r=0,32, р<0,001), ІММЛШ (r=0,33, р<0,001). ВТСЛШ (r=0,23, р=0,009), між кількістю рефлюксів з рН менше 4 тривалістю понад 5 хв. і КДРЛШ (r=0,23, р=0,009), ММЛШ (r=0,31, р<0,001), ІММЛШ (r=0,32, р=0,001), ВТСЛШ (r=0,32, р<0,001), між найбільш тривалим рефлюксом з рН менше 4 і КДРЛШ (r=0,25, р=0,004), ММЛШ (r=0,32, р<0,001), ІММЛШ (r=0,29, р=0,001), ВТСЛШ (r=0,25, р=0,004), між Індексом DeMeester і КДРЛШ (r=0,26, р=0,003), ММЛШ (r=0,33, р<0,001), ІММЛШ (r=0,32, р=0,001), ВТСЛШ (r=0,28, р=0,001). Даний зв'язок показує наявність спільних патогенетичних ланцюгів, що задіяні в формуванні ремоделювання лівого шлуночка і гастроезофагеальних рефлюксів.

3.3 Гісто-морфологічні особливості слизової оболонки стравоходу

За даними відеоезофагогастродуоденоскопії у 77 (61,11%) пацієнтів основної групи була виявлена неерозивна, а у 49 (38,89%) - ерозивна форма ГЕРХ, в тому числі 31 (63,27%) пацієнт з езофагітом типу А, 13 (26,53)% - типу В і 5 (10,20%) типу С. У 28 (22,22%) пацієнтів була діагностована кила стравохідного отвору діафрагми (КСОД).

У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ НЕРХ була виявлена у 57 (64,04)%, ЕРХ - у 32 (35,96%) з яких 17 (53,13%) пацієнтів мали езофагіт типу А, 11 (34,38%) - типу В і 4 (12,49%) типу С. У 33 (37,02)% пацієнтів була діагностована КСОД. Тобто у пацієнтів з поєднаною патологією частота зустрічаємості ерозивного рефлюкс-езофагіту була в цілому вище, при тому, що у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ значно рідше зустрічався езофагіт типу А і значно частіше діагностували езофагіт типу В і КСОД.

Рис. 3.2 Склероз підепітеліальної основи слизової оболонки стравоходу. Паретичне розширення венул і лімфатичних щілин. Гіпертрофія і вогнищева гомогенізація стінки артеріоли зі стенозом просвіту. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 58 р). Забарвлення гематоксиліном і еозином Ч 400.

Гістологічне дослідження біоптатів стравоходу хворих з ізольованою ГЕРХ і хворих з коморбідною патологією виявило істотне порушення стану його слизової оболонки в обох групах. У більшості випадків відзначалися реактивні зміни багатошарового епітелію слизової оболонки стравоходу, які найчастіше проявлялися проліферацією базальних клітин, подовженням сполучнотканинних сосочків, дистрофією і набряком епітелію, паракератозом і акантозом. У підепітеліальному просторі відзначалися ознаки фіброзу і склерозу, судинні зміни (Рис. 3.2). Периваскулярна сполучна тканина була розволокнена з ознаками набряку і гомогенізації волокон.

Досить часто в процеси склерозу залучалися вивідні протоки залоз стравоходу, що призводило до кістоподібного їх розширення (Рис. 3.3).

Рис. 3.3 Склероз підепітеліальної основи і м'язового шару. Залози стравоходу кістоподібно розширені. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 49 р.). Забарвлення гематоксиліном і еозином Ч 100.

Активний перебіг езофагіту поєднувався зі значною інфільтрацією слизової оболонки стравоходу нейтрофілами, а також проникненням нейтрофілів в товщу епітеліального пласта (лейкопедез епітелію). У деяких випадках поряд з нейтрофілами спостерігали інтраепітеліальні лімфоцити і еритроцити.

Крім того, в набряклому підепітеліальному просторі спостерігалася різного ступеня лімфогістіоцитарна і лейкоцитарна інфільтрація з переходом запального інфільтрату на покривний багатошаровий плоский епітелій (Рис. 3.4). У випадках ерозивно-виразкового езофагіту - лейкоцитарна інфільтрація слизової оболонки стравоходу досягала максимуму, аж до формування мікроабсцесів і виразок. Інфільтрати розташовувалися як в області сосочків, так і в більш глибоких шарах під епітелієм, провокуючи розшарування колагенових волокон і м'язових клітин. Базальна мембрана епітелію була нерівномірно потовщена.

Рис. 3.4 Густа лімфогістіоцитарна інфільтрація з тенденцією до утворення лімфоїдних фолікулів. Склероз підепітеліальної основи стравоходу. Виражений периваскулярний набряк. Гіпертрофія стінки артеріоли з частковим стенозом просвіту. (Хворий з ГЕРХ, 37 р.). Забарвлення гематоксиліном і еозином Ч 400.

Крім вищенаведених порушень спостерігалися істотні зміни багатошарового плоского епітелію. У більшості випадків стратифікація його шарів була порушена і відзначалася базальна гіперплазія і подовження стромальних сосочків. Як правило, товщина базального шару формується кількома клітинами і становить менше 15% загальної товщини поверхневого плоского епітелію. Тривалий контакт клітин слизової оболонки стравоходу з кислотою призводить до руйнування і втрати клітин слизової оболонки і в результаті до компенсаторної гіперплазії базального шару епітелію.

Також відзначали збільшення розмірів ядер, гіперхромність, наявність фігур ділення, що також свідчить про активацію регенераторного процесу. У деяких полях зору визначалися епітеліоцити з зморщеним гіперхромним ядром, яке нагадує ягоди шовковиці, що вказує на наявність процесів апоптозу. Епітеліальні клітини були поліморфні, містили прозорі вакуолі в цитоплазмі, а деякі з них були різко збільшені в розмірах з ознаками гідропічної (балонної) дистрофії. Слід зазначити, що балонні клітини не є характерними для ГЕРХ, оскільки з'являються при будь-якому пошкодженні слизової оболонки, але в даному випадку їх виявлення в першу чергу свідчить про наявність хімічного пошкодження, навіть при відсутності інших найбільш характерних для ГЕРХ ознак.

Таблиця 3.2 Морфометрична оцінка стану слизової оболонки стравоходу

Примітка. 1. * р<0,001- достовірно у порівнянні з контролем

2. # - р<0,05 достовірно у порівнянні з ізольованою ГЕРХ

При морфометричному дослідженні виявлено суттєве збільшення товщини базального шару епітелію і довжини сосочків (р<0,001) як при ізольованій ГЕРХ, так і при поєднаній патології (табл. 3.2). Однак, при міжгруповому порівнянні виявлено, що у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ достовірно (р<0,05) превалювали загальна товщина епітелію та його базального шару та довжина сполучнотканинних сосочків (табл. 3.2).

Необхідно відзначити, що збільшення товщини базального шару може відображати підвищення проліферативної активності (посилення регенераторних процесів) його клітин. Довжина сполучнотканинних сосочків може досягати до 75% епітеліального шару, а її збільшення, швидше за все, пояснюється виділенням при запаленні медіаторів, що стимулюють проліферацію фібробластів, ендотелію і гладком'язових клітин.

Міжклітинний набряк шипуватого і базального шарів епітелію проявлявся розширенням міжклітинної простору, що є однією з основних ознак рефлюкс-езофагіту. Також в досліджуваних препаратах на тлі набряку губилася поздовжня осьова орієнтація поверхневих клітин.

Тобто основними морфологічними ознаками рефлюкс-езофагіту, заснованими на вивченні матеріалу біопсії, в обох групах є: потовщення базального шару; подовження сполучнотканинних сосочків; міжклітинний набряк з розширенням міжклітинного простору; вакуолизація цитоплазми; лейкоцитарна і лімфо-гістіоцитарна інфільтрація, паракератоз і акантоз.

Рис. 3.5 Виражена білкова дистрофія епітеліоцитів багатошарового плоского епітелію стравоходу. Межі між клітинами змазані, контакти дещо розширені. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 61 р.). Забарвлення гематоксиліном і еозином Ч 400.

Але, незважаючи на те, що вищенаведені ознаки виявляли як у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ і ГХ, так і з ізольованою ГЕРХ при міжгруповому порівнянні було виявлено ряд особливостей. Так, дистрофічні зміни слизової оболонки були найбільш виражені при поєднаній патології (рис. 3.5).

Порівняльний аналіз частоти виникнення морфологічних змін слизової оболонки стравоходу виявив деякі відмінності цих показників в досліджуваних групах (табл. 3.3). Як видно з таблиці гіперплазія базального шару епітелію, подовження сосочків, паракератоз, акантоз і нейтрофільна інфільтрація зустрічаються в обох групах практично з однаковою частотою. Разом з тим при поєднаній патології (у порівнянні з ізольованою ГЕРХ) відзначалася значимо більш висока частота зустрічаємості дистрофії епітелію - 51,43% і 73,96% відповідно, ектазій судин - 38,57% і 64,58% відповідно, підслизових крововиливів - 2,86% і 19,79% відповідно.

Отримані дані свідчать про переважання певних гістологічних ознак у хворих ГЕРХ при поєднанні з ГХ. До них в першу чергу слід віднести набряк і дистрофію епітелію, нерівномірну гіпертрофію м'язового шару, вогнищевий склероз, гіаліноз і звуження просвіту артерій, ектазію венул і артеріол з формуванням периваскулярних крововиливів.

Таблиця 3.3 Частота морфологічних змін слизової оболонки стравоходу у хворих з коморбідністю ГЕРХ і ГХ і при ізольованій ГЕРХ

Примітка. * р<0,05- достовірність між групами

Звертає на себе увагу, що подібні процеси відзначаються при відсутності виражених ознак запалення. Отже, поєднання ГЕРХ і ГХ вносить певні зміни в гістологічну структуру слизової оболонки стравоходу.

У пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ був виявлений прямий кореляційний зв'язок між нейтрофільною інфільтрацією і частотою скарг на болі в епігастральній ділянці (r=0,25, р=0,015) та набряком епітелію (r=0,33, р=0,001). Тоді як у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ прямий зв'язок був між частотою скарг на біль в епігастрії і набряком епітелію (r=0,34, р=0,004) і також нейтрофільною інфільтрацією (r=0,37, р=0,001). Крім того, у пацієнтів даної групи порівняння виявлено прямий зв'язок між частотою скарг на нудоту і виявленням ерозій/некрозу (r=0,48, р=0,001) та нейтрофільної інфільтрації (r=0,46, р=0,001) в біоптатах слизової оболонки стравоходу. В свою чергу виявлений прямий зв'язок набряку епітелію з нейтрофільною інфільтрацією (r=0,38, р=0,001) в біоптатах слизової оболонки стравоходу свідчить про важливу роль запалення в ураженні останньої при ізольованій ГЕРХ. Також у пацієнтів першої групи порівняння виявлення ерозій і некрозу асоціювалося з КСОД (r=0,25, р=0,039), що підкреслює роль КСОД як фактора ризику розвитку ерозивного ураження стравоходу.

3.4 Імуногістохімічні особливості слизової оболонки стравоходу

При проведенні нами імуногістохімічного дослідження біопсійного матеріалу було виявлено, що найбільш виражена експресія апеліну-12 має місце в периваскулярній і перипапілярній зонах слизової оболонки стравоходу (Рис. 3.6 і 3.7).

Рис. 3.6 Помірно виражена експресія апеліну-12 в клітинах базального і парабазального відділів багатошарового плоского епітелію стравоходу і стромі сосочків. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 58 р.). Імуногістохімічна реакція з фарбуванням гематоксиліном Майєра Ч 400.

На тлі досить слабкої експресії апеліну-12 в слизовій оболонці стравоходу в контрольних зразках (4,67±0,12)%, його імунореактивність була істотно підвищена (p<0,05) у пацієнтів основної групи, що свідчить про тісний взаємозв'язок порушення його експресії з патологічними реакціями в слизовій оболонці стравоходу при ГЕРХ. Середній рівень експресії апеліну-12 в слизовій оболонці стравоходу у хворих з ізольованою ГЕРХ склав (7,14±0,29)%, при поєднаній патології значення цього показника були достовірно (p=0,026) вище і дорівнювали (8,02±0,26)%.

Крім цього в більшості випадків експресія апеліну-12 відзначалася в клітинах різних шарів багатошарового плоского епітелію і в капілярах сполучнотканинних сосочків. Апелін-позитивне забарвлення було пов'язано як з клітинної мембраною, так і з цитоплазмою.

Рис. 3.7 Експресія апеліну-12 в капілярах і клітинах базальних відділів багатошарового плоского епітелію стравоходу. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 58 р.). Імуногістохімічна реакція з фарбуванням гематоксиліном Майєра Ч 400.

Імуногістохімічне дослідження імунореактивності ЦОГ-2 виявило істотне підвищення її рівня у пацієнтів основної групи і першої групи порівняння у порівнянні з контролем (p<0,01), що свідчить про збільшення вмісту ЦОГ-2 внаслідок патологічних реакцій в слизовій оболонці стравоходу при ГЕРХ і особливо при наявності рефлюкс-езофагіту. У контрольних препаратах експресія виявлялася тільки в 2 випадках, при цьому її поширеність не перевищувала (1,25±0,05)%. Експресія ЦОГ-2 відрізнялася у хворих з ізольованим і коморбідним перебігом ГЕРХ (p<0,001). Так, поширеність імунопозитивного фарбування у хворих з ізольованою ГЕРХ склала (11,36±0,29)%, а у хворих з поєднанням ГЕРХ і ГХ вона була менш вираженою - (9,97±0,26)%. Слід зазначити, що іммунопозитивне фарбування превалювало в залозах стравоходу (Рис. 3.8).

Рис. 3.8 Хронічний езофагіт. Виражена експресія ЦОГ-2 в залозах слизової оболонки стравоходу. (Хворий з ГЕРХ, 43р.). Імуногістохімічна реакція з фарбуванням гематоксиліном Майєра Ч 400.

Істотне підвищення експресії ЦОГ-2 в слизовій оболонці стравоходу у хворих на ГЕРХ свідчить про активацію процесів запалення в слизовій оболонці стравоходу як при ізольованому, так і коморбідному перебігу захворювання. Важливо відзначити, що поєднана патологія асоціюється з достовірно менш вираженою запальною активністю.

Експресія індуцибельної синтази оксиду азоту у пацієнтів основної групи (16,81±0,22)% була достовірно (р=0,001) вище, ніж в групі контролю - (4,76±0,23)%, як і у пацієнтів першої групи порівняння - (19,89±0,17)%.

При міжгруповому порівнянні експресії індуцибельної синтази оксиду азоту виявлено її достовірне (р=0,001) переважання у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ у порівнянні з пацієнтами з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ. Так, у пацієнтів основної групи показники експресії індуцибельної синтази оксиду азоту були в 3,5 рази вище, ніж в контролі. Тоді як у хворих з ізольованим перебігом ГЕРХ експресія індуцибельної синтази оксиду азоту перевищувала контрольні значення більш ніж в 4 рази (табл. 3.4).

Таблиця 3.4 Показники експресії синтази оксиду азоту в слизовій оболонці стравоходу у пацієнтів основної групи і першої групи порівняння

Примітка: 1. * - р<0,001 достовірно у порівнянні з контролем;

2. # - р=0,001 достовірно у порівнянні з поєднанням ГЕРХ і ГХ.

Морфологічна картина експресії індуцибельної синтази оксиду азоту представлена на рис. 3.9

Рис. 3.9 Виражена експресія індуцибельної синтази оксиду азоту клітинами слизової оболонки стравоходу. (Хворий з ГЕРХ, 43р.). Імуногістохімічна реакція з фарбуванням гематоксиліном Майєра.Ч 400

Експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту також була достовірно вище, як у пацієнтів основної групи ((11,11±0,10)%, р=0,001), так і у пацієнтів першої групи порівняння ((10,16±0,06)%, р=0,002), ніж у контролі - (8,81±0,38)%. Тобто у групі хворих з поєднаною патологією експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту зростала на 26%, а при ізольованій ГЕРХ тільки на 15%, у порівнянні з контролем. Морфологічна картина експресії ендотеліальної синтази оксиду азоту представлена на рис. 3.10.

Рис. 3.10 Експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту в судинах слизової оболонки стравоходу. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 54 р.). Імуногістохімічна реакція з фарбуванням гематоксиліном Майєра. Ч 400

При міжгруповому порівнянні було виявлено, що експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту достовірно (р=0,001) вище при коморбідності ГЕРХ і ГХ, ніж при ізольованій ГЕРХ. Причому найбільш виражена експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту локалізувалася периваскулярно, тоді як експресія індуцибельної синтази оксиду азоту мала дифузний характер і спостерігалася як в стромі, так і в периваскулярних і перипапілярних зонах.

Аналогічні відмінності виявлено при оцінці кількості опасистих клітин. Кількість опасистих клітин у пацієнтів основної групи і першої групи порівняння ((7,89±0,12) клітин у полі зору і (7,47±0,14) клітин у полі зору, р=0,001 відповідно) була достовірно вище, ніж у контролі (4,14±0,09) клітин у полі зору, при цьому даний показник у пацієнтів основної групи достовірно (р=0,027) перевалював, у порівнянні з ізольованою ГЕРХ.

Результати імуногістохімічного визначення популяції натуральних кілерів NК-клітин (CD16), які відповідають за синтез прозапальних цитокінів, показали, що їх вміст достовірно (p<0,05) зростав у порівнянні з контролем як при ізольованій ГЕРХ, так і при її коморбідності з ГХ. Однак, у пацієнтів з синтропією ГЕРХ і ГХ експресія CD16+ клітин була менш виражена, ніж при ізольованому перебігу ГЕРХ і склала (3,73±0,12)% і (4,76±0,20)%, відповідно (p<0,05). У контрольних препаратах поширеність імунопозитивного фарбування дорівнювала (1,75±0,06)%.

Локалізацію імунопозитивного фарбування CD16 відзначали в перипапілярних і периваскулярних зонах, а також в базальному шарі епітелію слизової оболонки стравоходу і стромі сполучнотканинних сосочків (Рис. 3.11).

Рис. 3.11 Експресія CD16 в стромі сосочків слизової оболонки стравоходу. (Хворий з ГЕРХ, 43 р.). Імуногістохімічна реакція Ч 400.

Результати імуногістохімічного дослідження фенотипичних характеристик субпопуляцій лімфоцитів і макрофагів та визначення експресії міжклітинних молекул адгезії і маркерів готовності до апоптозу представлені в таблиці 3.5.

Таблиця 3.5 Показники експресії CD-маркерів в біоптатах стравоходу (M±m).

Примітка: 1. * - р=0,001 достовірність у порівнянні з контролем;

2. # - р=0,001 достовірність у порівнянні з ізольованою ГЕРХ;

3. ## - р=0,046 достовірність у порівнянні з ізольованою ГЕРХ.

В біоптатах хворих як з ізольованою ГЕРХ, так при з її поєднанні з ГХ виявлено достовірне збільшення кількості Т-лімфоцитів - хелперів (CD4) і супресорів (CD8) (табл.3.5).

Рис. 3.12. Виражена експресія ICAM-1 (СD54) в базальних відділах епітелію залоз стравоходу. (Хворий з поєднанням ГЕРХ і ГХ, 48 р.). Імуногістохімічна реакція з фарбуванням метиленовим зеленим. Ч 400.

Збільшення експресії CD8-антигену було більш демонстративним, що знаходило відображення в зміні імунорегуляторного індексу CD4/CD8, а саме його зниженні. Слід зазначити, що при поєднаній патології спостерігалася більш виражена експресія CD4 у порівнянні з ізольованою ГЕРХ (табл. 3.5).

Дослідження експресії ICAM-1 (СD54) в біоптатах слизової оболонки стравоходу показало достовірне підвищення кількості СD54 позитивних клітин в обох групах у порівнянні з контролем (табл. 3.5). Найбільша експресія СD54-антигену мала місце в перипапілярних зонах, а найменша кількість СD54 позитивних клітин визначалася інтрапапілярно (Рис. 3.12).

Наші дослідження експресії CD95 показали зростання проапоптотичної активності в клітинах слизової оболонки стравоходу при рефлюкс-езофагіті як при ізольованій ГЕРХ, так і при коморбідній патології (Табл. 3.5).

При аналізі отриманих даних було виявлено, що у пацієнтів основної групи є зворотний зв'язок між експресією CD4 і апеліну-12 (r=-0,25, р=0,012) і між експресією CD8 і ендотеліальною синтазою оксиду азоту (r=-0,34, р=0,001), при наявності прямого зв'язку між кількістю опасистих клітин і експресією ендотеліальної синтази оксиду азоту (r=0,39, р=0,001). Тоді як у пацієнтів групи порівняння з ізольованою ГЕРХ імуногістохімічні показники мали ширші зв'язки один з одним. Так, в першій групі порівняння виявлені прямі зв'язки між експресією CD4 і СD8 (r=0,53, р=0,001), СD16 і СD4 (r=0,53, р=0,001), CD4 і СD54 (r=0,36, р=0,002), СD16 і CD8 (r=0,46, р=0,01), СD16 і СD54 (r=0,51, р=0,001), СD54 і ЦОГ-2 (r=0,26, р=0,033), СD95 і ендотеліальної синтази оксиду азоту (r=0,30, р=0,011), апеліну-12 і кількістю опасистих клітин (r=0,32, р=0,008) і зворотний - між експресією СD95 і індуцибельної синтази оксиду азоту (r=-0,24, р=0,045).

Також у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ виявлено кореляційний зв'язок між експресією індуцибельної синтази оксиду азоту та загальною товщиною епітелію слизової оболонки стравоходу (r=-0,24, р=0,047) і висотою сполучнотканинних сосочків (r=0,35, р=0,003), що підкреслює вплив процесів запалення на структурні порушення слизової оболонки стравоходу у даної категорії хворих.

Також у пацієнтів першої групи порівняння виявлено прямий кореляційний зв'язок між експресією ендотеліальної синтази оксиду азоту і подовженням сполучнотканинних сосочків (r=0,26, р=0,030) і негативний між експресією ЦОГ-2 і подовженням сполучнотканинних сосочків (r=-0,24, р=0,049) в біоптатах слизової оболонки стравоходу.

У пацієнтів основної групи на експресію апеліну-12, ЦОГ-2 в біоптатах слизової оболонки стравоходу надавав вагомий вплив вік пацієнтів. Так, у віковій групі 30-39 років експресія апеліну-12 була достовірно вище (9,99±0,96)%, ніж у віковій групі 40-49 ((7,89±0,96)%, р=0,045) і 70-79 років ((7,71±0,49)%, р=0,036). Експресія ЦОГ-2 типу у віковій групі 70-79 років була достовірно нижче (8,91±0,58)%, ніж в вікових групах 50-59 ((10,72±0,48)%, р=0,020) і 60-69 років ((10,82±0,52)%, р=0,022), що може свідчити про зростання активності запальних процесів з віком пацієнтів. У групі з ізольованою ГЕРХ вікові відмінності мали лише показники експресії CD95 - у пацієнтів вікової групи 50-59 років ((11,71±0,94)%) вони були достовірно нижче у порівнянні з пацієнтами вікових груп 40-49 ((15,08±1,35)%, р=0,044) і 20-29 років ((14,99±1,20)%, р=0,046), що підкреслює вік-асоційовану активізацію процесів апоптозу.

У пацієнтів основної групи експресія CD8, індуцибельної і ендотеліальної синтази оксиду азоту в біоптатах слизової оболонки стравоходу змінювалася під впливом метаболічних факторів. Так, у пацієнтів з ІМТ 18,5-25 кг/м2 експресія CD8 ((7,84±0,26)%, р=0,016) була достовірно вище, ніж у пацієнтів з ІМТ 25-30 кг/м2 (6,98±0,17)%. Експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту у пацієнтів з ІМТ 25-30 кг/м2 ((11,22±0,12)%, р=0,040) була достовірно вище, ніж у пацієнтів з ІМТ 30-35 кг/м2 (10,64±0,20)%, а експресія індуцибельної синтази оксиду азоту мала достовірні відмінності у пацієнтів з ІМТ 30-35 кг/м2 (18,22±0,56)% і 18,5-25 кг/м2 ((16,45±0,49)%, р=0,023), а також 25-30 кг/м2 ((16,61±0,27)%, р=0,012), що свідчить про те, що наявність метаболічних розладів потенціює розвиток запалення в слизовій оболонці стравоходу. Отримані дані підтверджують наявність прямого зв'язку між показниками експресії індуцибельної синтази оксиду азоту та ІМТ (r=0,24, р=0,020), а також ОТ (r=0,24, р=0,020). У пацієнтів першої групи порівняння тільки показники кількості опасистих клітин мали достовірні відмінності у пацієнтів з різним ІМТ: при ІМТ 18,5-25 кг/м2 кількість опасистих клітин (6,95±0,23) у полі зору була достовірно нижче, ніж при ІМТ 25-30 кг/м2 ((7,60±0,20) клітин у полі зору, р=0,040) і 30-35 кг/м2 ((7,80±0,29) клітин у полі зору, р=0,030), що також висвітлює негативну дію метаболічних порушень на стан слизової оболонки стравоходу.

У пацієнтів основної групи експресія CD16 збільшувалася у міру збільшення тривалості ГХ: при тривалості до 5 років - ((3,34±0,19)%, р=0,015), 5-10 років - ((3,60±0,16))%, (р=0,037) і більше 10 років - (4,20±0,24)%, що вказує на зростання вираженості запальної реакції в слизовій оболонці стравоходу зі збільшенням гіпертонічного анамнезу. Також тривалість ГХ впливала на кількість опасистих клітин і експресію ЦОГ-2. При тривалості ГХ більше 10 років кількість опасистих клітин ((8,26±0,20) у полі зору) була достовірно (р=0,037) нижче, ніж у пацієнтів з тривалістю ГХ до 5 років - (7,52±0,28) клітин у полі зору. При цьому показники ЦОГ-2 у пацієнтів основної групи при тривалості ГХ 5-10 років ((9,50±0,35)%, р=0,014) були достовірно нижче, ніж у пацієнтів з тривалістю ГХ більше 10 років - (10,94±0,45)%, що підтверджує наші дані про зростання процесів запалення з збільшенням тривалості ГХ.

Також на експресію апеліну-12 і ЦОГ-2 в біоптатах слизової стравоходу у пацієнтів основної групи впливала тривалість ГЕРХ. Експресія апеліну-12 у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ 5-10 років ((7,67±0,31)%, р=0,031) була достовірно нижче, у порівнянні з пацієнтами з тривалістю ГЕРХ більше 10 років - (9,01±0,42)%. Достовірно низькі показники експресії ЦОГ-2 виявлено у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ 5-10 років (9,33±0,31)% у порівнянні з пацієнтами з тривалістю ГЕРХ до 5 років ((11,44±0,58)%, р=0,010) і більше 10 років ((11,22±0,53)%, р=0,004), що підтверджує отримані нами дані про зменшення ролі запалення в ураженні слизової оболонки стравоходу у хворих з ГЕРХ при її коморбідності з ГХ. У групі порівняння з ізольованою ГЕРХ тривалість ГЕРХ також впливала на імуногістохімічні показники: у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ до 5 років експресія CD95 ((15,14±1,12)%, р=0,026) і ендотеліальної синтази оксиду азоту (10,34±0,11%, р=0,029) була достовірно більше, ніж у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ більше 10 років ((11,90±0,72)% і (10,01±0,097)%, відповідно). Отримані дані підтверджуються наявністю кореляційного зв'язку між тривалістю ГЕРХ і експресією CD95 (r=-0,25, р=0,034).

Вагомий вплив на імуногістохімічні показники надавала наявність КСОД. Так, при порівняльному аналізі пацієнтів з КСОД виявлено, що у пацієнтів основної групи, у порівнянні з пацієнтами першої групи порівняння, були достовірно вищі показники експресії CD95 ((16,35±0,97)% і (13,48±0,85)%, р=0,032) і ендотеліальної синтази оксиду азоту ((11,23±0,17) і (10,21±0,11)%, р=0,001), при достовірно більш низьких рівнях експресії CD16 ((3,36±0,20)% і (4,74±0,34)%, відповідно, р=0,001), CD54 ((8,21±0,59)% і (11,78±0,83)%, відповідно, р=0,001), індуцибельної синтази оксиду азоту ((17,02±0,45)% і (19,99±0,25)%, відповідно, р=0,001) та ЦОГ-2 ((9,89±0,50)% і (11,94±0,42)%, відповідно, р=0,003). В свою чергу у пацієнтів без КСОД з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ, у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГЕРХ, показники експресії CD16 ((3,87±0,14)% і (4,77±0,25)%, відповідно, р=0,003), індуцибельної синтази оксиду азоту ((16,74±0,26)% і (19,83±0,22)%, відповідно, р=0,001) і ЦОГ-2 ((9,99±0,31)% і (11,07±0,39)%, відповідно, р=0,031) були достовірно нижче, при вищій експресії апеліну-12 ((7,87±0,28)% і (6,89±0,36)%, відповідно, р=0,033) і ендотеліальної синтази оксиду азоту ((11,07±0,12) і (10,13±0,07)%, відповідно, р=0,001). Отримані дані свідчать про зниження ролі КСОД, як фактора ризику розвитку ерозивного ураження стравоходу у пацієнтів з коморбідністю ГЕРХ і ГХ.

У пацієнтів першої групи порівняння виявлено достовірні зміни експресії CD8, апеліну-12 і ендотеліальної синтази оксиду азоту в залежності від вираженості печії. У пацієнтів з слабкою печією показники експресії CD8 ((7,71±0,28)%, р=0,013) були достовірно вище, ніж у пацієнтів з помірною та вираженою печією ((6,42±0,44)% і (6,36±0,60)% відповідно). Експресія апеліну-12 також переважала у пацієнтів зі слабкою печією ((8,02±0,44)%, р=0,029) у порівнянні з пацієнтами з вираженою печією ((6,35±0,59)%, р=0,028). Також у пацієнтів першої групи порівняння з вираженою печією показники експресії ендотеліальної синтази оксиду азоту були достовірно вище ((10,42±0,16)%, р=0,018), ніж у пацієнтів з помірною печією - (9,95±0,11)%. Тоді як у пацієнтів основної групи не виявлено зв'язку імуногістохімічних показників і вираженості печії.

Наявність скарг на печію в нічний час також мала зв'язок з імуногістохімічними показниками у пацієнтів першої групи порівняння: експресія CD95 - (15,56±0,97)%, при наявності скарг на нічну печію достовірно (р=0,005) перевищувала таку у пацієнтів, яких не турбували прояви печії в нічний час - (12,31±0,65)%. При міжгруповому порівнянні пацієнтів зі скаргами на нічну печію виявлено, що у пацієнтів основної групи експресія CD16 ((3,72±0,17)%, р=0,006), CD54 ((9,06±0,55)%, р=0,019) і індуцибельної синтази оксиду азоту ((16,75±0,32)%, р<0,001) достовірно нижче, ніж у пацієнтів групи порівняння з ізольованою ГЕРХ ((4,79±0,33)%, (11,29±0,79)% і (19,76±0,24)%, відповідно), що вказує на більш низьку активність запальних процесів при коморбідності ГЕРХ і ГХ.

При порівнянні пацієнтів без скарг на нічну печію виявлено, що у пацієнтів основної групи експресія CD16 ((3,75±0,17)%, р=0,001), індуцибельної синтази оксиду азоту (16,89±0,31)%, р<0,001 і ЦОГ-2 ((9,86±0,39)%, р=0,001) також були достовірно нижче, ніж у пацієнтів першої групи порівняння ((4,74±0,26)%, (19,98±0,24)% і (11,68±0,37)%, відповідно). При цьому експресія ендотеліальної синтази оксиду азоту ((11,05±0,14)%, р<0,001) і CD95 ((15,06±0,68)%, р=0,005) була достовірно вище у пацієнтів основної групи, у порівнянні з пацієнтами першої групи порівняння ((10,15±0,08)% і (12,31±0,65)%, відповідно). Достовірних відмінностей при порівнянні показників CD54 і апеліну-12 вищевказаних груп не виявлено.

Показники ДМАТ і ехокардіоскопії також мали зв'язок з змінами у слизовій оболонці стравоходу, що свідчить про спільність патогенетичних механізмів, що впливають на розвиток ГХ та ГЕРХ. Так, у пацієнтів основної групи виявлені прямі кореляційні зв'язки між експресією CD16 і часовим індексом АТ (r=0,21, р=0,037), CD16 і КДРЛШ (r=-0,27, р=0,090), CD16 і ВТСЛШ (r=0,31, р=0,002), ЦОГ-2 і ТЗСЛШ (r=0,29, р=0,004), апеліну-12 і концентрацією метаболітів оксиду азоту у добовій і нічній сечі (r=0,29, р=0,005 і r=0,27, р=0,008 відповідно) і зворотні кореляційні зв'язки між експресією CD16 і середньодобовим САТ (r=-0,22, р=0,031), експресією апеліну і активністю ГПО (r=-0,35, р=0,001)

Резюме:

Отримані дані показують, що серед обстежених пацієнтів з коморбідністю ГЕРХ і ГХ переважали пацієнти з ГХ 2 стадії 2-3 ступеня, які достатньо часто мали недостатнє зниження АТ в нічний час та порушення варіабельності АТ. Однак, при порівнянні з ізольованою ГХ виявлено, що перебіг ГХ при її коморбідності з ГЕРХ був більш сприятливим: вірогідно нижчі середньодобові показники САТ/ДАТ та гіпертонічне навантаження у нічний час. Крім того, показники, що характеризують гіпертрофію міокарда ЛШ також були вірогідно більшими у пацієнтів з ізольованою ГХ, ніж при її коморбідності з ГЕРХ. Це також свідчить про більш сприятливий перебіг ГХ при її поєднанні з ГЕРХ, за рахунок меншого кардіоваскулярного ризику.

Аналіз даних добової інтрастравохідної рН-метрії показав, що всі пацієнти з коморбідністю ГЕРХ і ГХ та з ізольованою ГЕРХ мали виражені гастроезофагеальні кислотні рефлюкси та знижений кліренс стравоходу - однак достовірних міжгрупових розбіжностей не виявлено. Звертає на себе увагу наявність достовірного зв'язку показників внутрішньостравохідної рН-метрії з показниками ехокардіоскопії (КДРЛШ, ММЛШ, ІММЛШ, ВТСЛШ) і ДМАТ (часовий індекс АТ в денний час) у пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ, який свідчить про спільність механізмів, що впливають на дані показники.

Цікавим виявився факт більшої частоти виявлення ерозивного ураження стравоходу у пацієнтів з коморбідною патологією, у порівнянні з ізольованою ГЕРХ. При цьому у пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ та ГХ переважали більш легкі ступені рефлюкс езофагіту та значно рідше діагностували КСОД, яка є визнаним фактором ризику розвитку ерозивного ураження слизової оболонки стравоходу.

Особливої уваги потребують виявлені гістологічні відмінності у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ і ГХ, у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГЕРХ: при коморбідній патології найбільш характерними змінами є дистрофія епітелію, ектазія судин, наявність підслизових крововиливів, причому все це може відбуватися і при відсутності виражених ознак запалення. Тобто на перше місце у пацієнтів з коморбідністю виходять мікроциркуляторні порушення, що виникли внаслідок ендотеліальної дисфункції, що обумовлена ГХ. В підтвердження цієї думки свідчать виявлені ознаки порушення трофіки, обумовлені мікроангіопатією (нерівномірна гіпертрофія м'язового шару, вогнищевий склероз, гіаліноз і звуження просвіту судин) та достовірно менша експресія CD16, ЦОГ 2 типу і індуцибельної синтази оксиду азоту в слизовій оболонці стравоходу, при підвищеній експресії ендотеліальної синтази оксиду азоту.

Наведені у розділі результати наукових досліджень опубліковані в наступних літературних джерелах:

1. Гриднев А.Е. Особенности суточного профиля артериального давления и геометрии левого желудочка у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гипертензии / А.Е. Гриднев // Український терапевтичний журнал. - 2015. - №4. - С. 40-46.

2. Гриднев А.Е. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и геометрии левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью и при ее коморбидности с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / А.Е. Гриднев // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. - 2015. - №4. - С. 21-24.

3. Gridnyev O. The influence of gastroesophageal reflux disease comorbidity on biochemical markers, data of ambulatory blood pressure monitoring and echocardioscopy in patients with hypertension / G. Fadieienko, O. Gridnyev // European Science Review. - 2015. - V. 11-12. - P. 173-176.

4. Гриднев А.Е Особенности суточной рН-метрии пищевода при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гипертонической болезнью / А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - № 5. - С. 7-13.

5. Гриднев А.Е. Экспрессия апелина и маркеров воспаления в слизистой оболочке пищевода при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной и гипертонической болезней / Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. - 2016. - №2. - С. 35-40.

6. Гриднев А.Е. Гистологические и фенотипические особенности клеток слизистой оболочки пищевода у пациентов с сочетанным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гипертонической болезни / А.Е. Гриднев // Акуальні проблеми сучасної медицини. - 2016. - Tом 16, Bипуск 2(54). - С. 84-88.

7. Гриднев А.Е. Патоморфологические изменения слизистой оболочки пищевода у пациентов с сочетанным течением гастроэзофагеальной рефлюксной и гипертонической болезни / А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентерологія. - 2016. - №4. - С. 14-21

8. Гриднев А.Е Нарушение синтеза оксида азота в слизистой оболочке пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью / Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентерологія. - 2016. - №3. - С. 9-15.

9. Фенотип характеристики лейкоцитів слизової оболонки стравоходу у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу / Г.Д. Фадєєнко, І.Е. Кушнір, О.Є. Гріднєв, В.Ю. Гальчинська, Н.В. Єфімова // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Щорічні терапевтичні читання: лікувально-діагностичні технології сучасної терапії», м. Харків, 25-26 квітня 2013 р. - Харків, 2013. - С. 307.

10. Порушення експресії апеліну клітинами слизової оболонки стравоходу у хворих на гастроезофагеальна рефлюксну хворобу / Г.Д. Фадєєнко, О.Є. Гріднєв, В.Ю. Гальчинська, Н.В. Єфімова // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Наукові та практичні аспекти хронізації неінфекційних захворювань внутрішніх органів», м. Харків, 6 листопада 2014 р. - Харків, 2014. - С. 369.

11. Гриднев А.Е. Сравнительное изучение морфометрических и иммуногистохимических особенностей слизистой оболочки пищевода при коморбидном течении гастроэзофагеальной рефлюксной и гипертонической болезней / А.Е. Гриднев // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини» (До 100-річчя ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»), м. Дніпро, 18-19 травня 2016 р. - Дніпро: Герда, 2016.-С.185-186.

РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ КЛЮЧОВИХ ПАТОГЕНЕТИЧНИХ МЕХАНІЗМІВ ПРИ КОМОРБІДНОСТІ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ І ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБ

4.1 Показники системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у пацієнтів з коморбідністю гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб

Показники системи ПОЛ-АОЗ (МДА, сульфгідрильні групи, ГПО) в основній групі пацієнтів мали достовірні відмінності (р<0,05) від показників групи контролю (табл. 4.1).

Таблиця 4.1 Показники системи ліпопероксидації та АОЗ у пацієнтів основної групи та групи контролю

Примітка. * - р<0,01 - достовірно у порівнянні з групою контролю

Як видно з табл. 4.1, плазмовий рівень МДА, що характеризує процеси ліпопероксидації, в півтора рази перевищував показники в групі контролю ((4,18±0,10 і 2,71±0,06) мкмоль/л, відповідно), що відображує достатньо виражену активацію процесів ПОЛ. Вищевказане відбувалося на фоні пригнічення процесів АОЗ - рівень показників, що їх характеризують був значно нижчим - більш ніж на 30% ніж показники групи контролю - сироваткова концентрація сульфгідрильних груп ((492,21±6,74) мкмоль/л і (676,92±21,75) мкмоль/л, відповідно) та активність ГПО ((156,31±4,59) мкмоль/хв./гНb і (261,88±5,79) мкмоль/хв./гНb, відповідно).

Значення показників системи ПОЛ-АОЗ, що вивчаються, у групі пацієнтів з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ мали достовірні (р<0,01) гендерні відмінності: більш висока концентрація МДА відзначалася у пацієнтів жіночої статі - (4,53+0,13) мкмоль/л порівняно з пацієнтами чоловічої - (4,14+0,08) мкмоль/л. При цьому активність ГПО також була достовірно (р<0,01) вище у осіб жіночої статі - (174,63+6,05) мкмоль/хв./гНb, ніж у чоловіків - (147,42+5,41) мкмоль/хв./гНb.

При вивченні зв'язку показників системи ПОЛ-АОЗ (МДА, ГПО, сульфгідрильних груп) з тривалістю ГЕРХ і ГХ у пацієнтів основної групи виявлено, що плазмова концентрація МДА була найбільшою у пацієнтів з тривалістю обох захворювань 5-10 років. Так, рівень МДА був достовірно (р<0,01) більшим у пацієнтів з тривалістю ГХ 5-10 років та більше 10 років ((4,50±0,13) мкмоль/л і (4,32±0,14) мкмоль/л відповідно), ніж у пацієнтів з тривалістю ГХ до 5 років - (4,06±0,11) мкмоль/л. Така само тенденція відмічалася при оцінці рівня МДА при різній тривалості ГЕРХ, але відмінності не були вірогідні (р>0,05).

При цьому зі збільшенням тривалості ГХ збільшувалася концентрація сульфгідрильних груп, що вказує на прагнення даної системи до рівноваги. Однак, сироватковий рівень сульфгідрильних груп у пацієнтів з тривалістю ГЕРХ до 5 років ((529,49±5,13) мкмоль/л) був вірогідно (р<0,001) більшим, ніж у хворих з тривалістю ГЕРХ 5-10 років - (485,57±6,64) мкмоль/л, а при тривалості ГЕРХ більше 10 років його середні показники склали (505,86±12,74) мкмоль/л.

Середні значення активності ГПО спочатку також збільшувалися, але після 10 років перебігу як ГЕРХ, так і ГХ знижувалися (р=0,044) навіть нижче. ніж у пацієнтів з тривалістю захворювання до 5 років. При цьому рівень активності ГПО при тривалості ГЕРХ 5-10 років - (170,07±6,37) мкмоль/хв./гНb був вірогідно (р=0,001) вищим, ніж при тривалості захворювання більше 10 років - (141,41±5,74) мкмоль/хв./гНb.

Рівні МДА мали вірогідні відмінності у пацієнтів з абдомінальним ожирінням та без такого - (4,51±0,09) мкмоль/л і (4,07±0,14) мкмоль/л, відповідно (р=0,017), що підтверджує вклад метаболічних порушень у розвиток оксидативного стресу. В той час як між показниками АОЗ - сульфгідрильними групами та ГПО виявлені відмінності у пацієнтів з абдомінальним ожирінням та без такого не були вірогідними (р>0,05).

Також рівні МДА у плазмі крові були достовірно (р=0,014) вищі у пацієнтів основної групи з дуже високим додатковим ризиком, ніж у пацієнтів з високим додатковим ризиком: (4,57±0,09) мкмоль/л і (4,16±0,14) мкмоль/л, відповідно, що відображує відповідний рівень тяжкості перебігу ГХ.

Аналіз ліпідного спектру крові у основній групі з поєднаним перебігом ГЕРХ та ГХ виявив (порівняно з нормою) підвищені показники загального холестерину - (5,3±0,06) ммоль/л, ХСЛПНЩ - (3,05±0,05) ммоль/л на тлі низьких показників ХСЛПВЩ.

Таблиця 4.2 Показники системи ПОЛ-АОЗ у пацієнтів основної групи, другої групи порівняння та групи контролю

Примітки: 1.* - р<0,05 - у порівнянні з групою контролю;

2. ** - р<0,01 - у порівнянні з групою контролю;

3. *** - р<0,05 - у порівнянні з основною групою.

При порівнянні отриманих результатів стану системи ПОЛ-АОЗ в другій групі порівняння з контролем (табл. 4.2) виявлено, що у групі пацієнтів з ізольованою ГХ рівень МДА - (5,96±0,16) мкмоль/л також був достовірно (р<0,05) вищий, ніж у групі контролю - (2,71±0,06) мкмоль/л, при достовірно (р<0,05) нижчих показниках сульфгідрильних груп ((477,96±6,14) мкмоль/л і (676,92±21,75) мкмоль/л, відповідно) і активності ГПО ((152,54±6,49) мкмоль/хв./гНb і (261,88±5,79) мкмоль/хв./гНb, відповідно). Тобто більша вираженість оксидативного стресу була у хворих на ізольовану ГХ, ніж у хворих з її коморбідністю з ГЕРХ.

Проте при порівнянні з показниками основної групи (табл. 4.2) було визначено, що більш значна активація процесів ПОЛ на тлі співставного пригнічення процесів АОЗ відзначалася у другій групі порівняння: рівень МДА при ізольованій ГХ був достовірно (р<0,01) вищий, ніж у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ і ГХ - (4,18±0,10) мкмоль/л і (5,96±0,16) мкмоль/л, відповідно, а показники антиоксидантного захисту (сульфгідрильні групи і ГПО) мали більш низькі значення порівняно з пацієнтами з коморбідною патологією, але ці відмінності були недостовірними (р>0,05).

На відміну від основної групи у другій групі порівняння не виявлено достовірних гендерних відмінностей в показниках системи ПОЛ-АОЗ, але при цьому так само відмічено збільшення концентрації МДА і зниження рівня сульфгідрильних груп зі збільшенням тривалості ГХ. Так, рівень МДА у пацієнтів з ізольованою ГХ тривалістю до 5 років - (5,11±0,26) мкмоль/л був вірогідно (р=0,015) нижчий, ніж при тривалості ГХ 5-10 років та більше 10 років ((6,11±0,29) мкмоль/л і (6,10±0,20) мкмоль/л, відповідно). При цьому активність ГПО у пацієнтів з тривалістю ізольованої ГХ більше 10 років - (183,74±5,69) мкмоль/хв./гНb була вірогідно (р=0,009) вищою, ніж при тривалості захворювання до 5 років - (155,90±5,42) мкмоль/хв./гНb та 5-10 років - (166,15±5,06) мкмоль/хв./гНb.

Також при порівнянні пацієнтів основної групи і другої групи порівняння з нормальною ОТ виявлено вірогідне (р=0,001) превалювання показників активності ГПО у пацієнтів з ізольованою ГХ - (174,75±8,24) мкмоль/хв./гНb над показниками пацієнтів основної групи - (146,57±8,78) мкмоль/хв./гНb, що вказує на більш виражене пригнічення АОЗ при поєднанні ГЕРХ і ГХ. При цьому у пацієнтів з ізольованою ГХ з наявністю абдомінального ожиріння показники МДА - (5,79±0,53) мкмоль/л у плазмі крові були вірогідно (р=0,001) вищими ніж у пацієнтів з абдомінальним ожирінням основної групи - (4,07±3,69) мкмоль/л, що підтверджує роль вісцерального ожиріння в формуванні окислювального стресу.