Гастроезофагеальна рефлюксна і гіпертонічна хвороби: клініко-патогенетичні та прогностичні аспекти поєднаного перебігу

Оцінка показників ліпідного профілю дозволила встановити найвищі рівні загального холестерину для пацієнтів основної групи з 3-м ступенем ГХ - (5,46±0,10)ммоль/л, в той час як в групі хворих з 2-м ступенем ГХ він був достовірно нижче, а саме: (5,03±0,08)ммоль/л (р=0,001).

У осіб з 3-м ступенем ГХ було визначено наступний ліпідний профіль: ХСЛПДНЩ - (0,75±0,04) ммоль/л, тригліцериди - (1,65±0,06) ммоль/л, ХСЛПНЩ - (3,06±0,09) ммоль/л, ХСЛПВЩ - (1,35±0,02) ммоль/л, коефіцієнт атерогенності - (3,11±0,09). У хворих з 2-м ступенем ГХ отримані значення: ХСЛПДНЩ - (0,61±0,04) ммоль/л, тригліцериди - (1,47±0,10) ммоль/л, ХСЛПНЩ - (2,95±0,10) ммоль/л, ХСЛПВЩ - (1,30±0,03) ммоль/л, коефіцієнт атерогенності - (2,98±0,13). Слід акцентувати увагу на більш високому рівні ХСЛПДНЩ в групі з 3-м ступенем ГХ, у порівнянні з 2-м (р=0,014). По інших показниках ліпідного спектра достовірних відмінностей не виявлено. Показники ліпідограми пацієнтів основної групи з 1-м ступенем ГХ не мали достовірних відмінностей від показників пацієнтів з 2-м і 3-м ступенями ГХ (р>0,05).

Результати добової рН-метрії стравоходу у пацієнтів основної групи представлені в таблиці 5.1.

Таблиця 5.1 Показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії у пацієнтів основної групи з різним ступенем ГХ

Отримані дані дозволяють класифікувати наявні порушення, як виражений гастроезофагеальний рефлюкс для пацієнтів з поєднанням ГЕРХ і ГХ незалежно від ступеня останньої (р>0,05).

В ході дослідження одним з оцінюваних біохімічних маркерів був рівень апеліну-12. У обстежених пацієнтів основної групи збільшення ступеня ГХ супроводжувалося зниженням концентрації апеліну-12 в крові. Так, для пацієнтів основної групи з 1-м ступенем ГХ середній показник вмісту апеліну-12 склав (930,58±56,27) пг/мл, з 2-м ступенем ГХ - (880,56±17,97) пг/мл, але розбіжності не достовірні (р>0,05). Слід зазначити, що в групі хворих з 3-м ступенем ГХ концентрація апеліну в крові склала (650,91±12,87) пг/мл і була достовірно нижче при порівнянні з хворими з іншими ступенями ГХ (р=0,001). При цьому найбільш висока концентрація апеліну спостерігалася в групі контролю - (1133,42±17,85) пг/мл, (р<0,001). Отримані результати підтверджують зв'язок рівню апеліну-12 з рівнем АТ.

Також оцінювався рівень порушень в системі ПОЛ-АОЗ, що супроводжуються зміною функції і структури біологічних мембран. У пацієнтів основної групи з 1-м ступенем ГХ рівень МДА становив (4,07±0,12) мкмоль/л, з 2-м ступенем ГХ - (4,19±0,18) мкмоль/л, (р>0,05). Що ж стосується пацієнтів з 3-м ступенем ГХ, то концентрація МДА - (4,57±0,09) мкмоль/л була достовірно вище, ніж у пацієнтів з 1-м ступенем ГХ (р=0,027), і не відрізнялася від осіб з 2-м ступенем, однак розбіжності не були достовірними (р>0,05).

Очевидно, що збільшення ступеня ГХ супроводжується збільшенням інтенсивності оксидативного стресу, що обумовлює коливання концентрації сумарних метаболітів оксиду азоту плазми крові: для осіб з 1-м ступенем ГХ основної групи - (25,39±0,12) мкмоль/л, з 2-м - (24,76±0,10) мкмоль/л, (р=0,002), з 3-м - (24,80±0,08) мкмоль/л, (р=0,001), тоді як в групі контролю рівень нітритів і нітратів плазми крові найменший - (23,72±0,65) мкмоль/л (р<0,05).

Особливий інтерес представляло вивчення екскреції метаболітів оксиду азоту у сечі у пацієнтів основної групи з різним ступенем ГХ. Встановлена загальна тенденція до збільшення рівня нітритів у сечі у всіх пацієнтів з поєднаною патологією, при цьому показники достовірно не відрізнялися всередині групи у пацієнтів з різним ступенем ГХ (р>0,05), що може бути обумовлено різною вираженістю оксидативного стресу та можливістю депонування надлишку оксиду азоту за рахунок нітрування тірозінових залишків білків. Так, у пацієнтів основної групи з ГХ 1-го ступеня сумарна концентрація нітритів і нітратів у сечі за добу становила (89,3±0,5) мкмоль/л, вдень - (31,4±0,3) мкмоль/л, вночі - (57,9±0,3) мкмоль/л; для пацієнтів з 2-м ступенем ГХ - за добу (88,7±0,3) мкмоль/л, вдень - (31,3±0,1) мкмоль/л, вночі - (57,6±0,3) мкмоль/л. І нарешті, у осіб з найбільш високим рівнем ГХ (3 ступінь) на тлі ГЕРХ показники екскреції нітритів з сечею відповідно склали: (89,0±0,2) мкмоль/л, (31,2±0,1) мкмоль/л і (57,7±0,2) мкмоль/л відповідно. Зведені дані показників системи «ПОЛ-АОЗ» представлені в таблиці 5.2.

Таблиця 5.2 Показники перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту у хворих на ГХ різного ступеня в поєднанні з ГЕРХ

Примітка: 1. * р<0,05 - достовірно при порівнянні з 1 ступенем ГХ

2. ** р<0,05 - достовірно при порівнянні з контролем

В якості маркерів антиоксидантного захисту розглядалися рівень сульфгідрильних груп в сироватці крові і активність ГПО в гемолізаті. Зі збільшенням ступеня ГХ у пацієнтів основної групи відбувалося зниження вмісту сульфгідрильних груп: при 1-му ступені ГХ (535,86±16,89) мкмоль/л, при 2-му - ((491,58±10,15) мкмоль/л, р=0,035) і 3-му - ((489,61±6,59) мкмоль/л, р=0,008) при порівнянні з пацієнтами з 1-м ступенем ГХ), відповідно. Протилежна динаміка відзначалася стосовно активності ГПО, що захищає організм від оксидативного ушкодження - у міру збільшення ступеня ГХ рівень активності ГПО достовірно збільшувався: при 1-му ступені ГХ (114,54±4,95) мкмоль/хв./гHb, при 2-му - (175,36±9,08) мкмоль/хв./гHb (р=0,001 при порівнянні з пацієнтами з 1-м ступенем ГХ) і 3-му - (162,45±5,53) мкмоль/хв./гHb (р=0,001 при порівнянні з пацієнтами з 1-м ступенем ГХ). Але незважаючи на підвищення активності ГПО зі збільшенням ступеня ГХ, її більш низький рівень активності у порівнянні з групою контролю (р<0,001) може вказувати на виснаження захисних механізмів антиоксидантної системи і, відповідно, неможливість підтримувати баланс.

Збільшення ступеня ГХ у пацієнтів основної групи впливало на клінічні прояви характерні для ГЕРХ - з підвищенням ступеня ГХ підвищувалася частота скарг на нічну печію. Так, 30,77% пацієнтів з 1-м ступенем ГХ мали скарги на нічну печію, 46,51% - з 2-м ступенем і 52,86% -з 3-м ступенем, що підкреслює наявність взаємозв'язку даних нозологій.

Крім того, у пацієнтів основної групи з 1-м ступенем ГХ значно рідше діагностували КСОД 15,38%, у порівнянні з пацієнтами з 2-м і 3-м ступенем (23,26% і 22,86%, відповідно).

Так само, у пацієнтів основної групи були виявлені відмінності морфофункціональної характеристики біоптатів слизової оболонки стравоходу у пацієнтів з різним ступенем ГХ. Біопсійний матеріал, що відповідав критеріям подальшого вивчення, був отриманий у 9 пацієнтів основної групи з першим, у 33 - з другим і у 55 - з третім ступенем ГХ. Аналіз біоптатів слизової оболонки стравоходу показав, що у пацієнтів з 1-м ступенем ГХ, у порівнянні з пацієнтами з 2-м і 3-м ступенями, відзначалася найнижча частота виявлення гіперплазії базальних клітин (25,00%, 54,55% і 56,36%, відповідно), паракератоза (50,00%, 72,73% і 76,36%, відповідно), акантоза (50,00%, 60,61% і 61,82%, відповідно), нейтрофільної інфільтрації (25,00%, 54,55% і 56,36%, відповідно), дистрофії епітелію (50,00%, 75,75% і 76,36%, відповідно), ектазії судин (37,50%, 63,64% і 69,09%, відповідно). При цьому вищевказані показники у пацієнтів з 2-м та 3-м ступенем артеріальної гіпертензії не мали суттєвих відмінностей. Отримані результати свідчать про наявність зв'язку обтяження перебігу ГХ і виразності змін в слизовій оболонці стравоходу при поєднаному перебігу ГЕРХ і ГХ, що може бути наслідком спільності патогенетичних механізмів.

Імуногістохімічні показники також мали особливості при різному ступені ГХ. При аналізі експресії CD8 і апеліну-12 в біоптатах слизової оболонки стравоходу виявлено, що у пацієнтів основної групи з першим ступенем ГХ експресія CD8 - (7,96±0,35)% і апеліну-12 - (9,40±0,84)% були достовірно вище, ніж у пацієнтів з другим ступенем - ((7,17±0,17)%, р=0,046) і ((7,23±0,45)%, р=0,036) відповідно. При цьому пацієнти з 2-м і 3-м ступенем ГХ не мали достовірних міжгрупових відмінностей в показниках, що характеризують експресію CD8, апеліну-12 і синтази оксиду азоту в біоптатах слизової оболонки стравоходу. Вище зазначене свідчить про наявність зв'язку рівня АТ та змін в слизовій оболонці стравоходу, що підтверджує спільність патогенетичних механізмів, які приймають участь у формуванні порушень регуляції АТ та балансу агресивних і захисних факторів, що впливають на стан слизової оболонки стравоходу.

5.2 Відмінності між поєднаним перебігом гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб та ізольованою гіпертонічною хворобою в залежності від ступеня ГХ

В другій групі порівняння пацієнти з 1-м ступенем ГХ мали достовірно (р=0,001) менші, ніж пацієнти з 2-м ступенем ГХ, показники середньодобового САТ ((153,67±0,74) мм рт. ст. і (172,26±0,53) мм рт. ст. відповідно) і ДАТ ((95,17±0,41) мм рт. ст. і (103,71±0,42) мм рт. ст. відповідно), а також вірогідно (р=0,001) більший рівень апеліну-12 в крові ((955,24±6,49) пг/мл і (755,77±18,84) пг/мл, відповідно). У свою чергу у пацієнтів з ізольованою ГХ 3-го ступеня було виявлено достовірно (р=0,001) найбільші рівні середньодобового САТ - (193,75±1,64) мм рт. ст. і ДАТ - (114,64±0,90) мм рт. ст. у порівнянні з пацієнтами з 1-м ступенем ГХ.

При цьому у пацієнтів з ізольованою ГХ 1-го ступеня була достовірно вища плазмова концентрація сумарних нітритів і нітратів плазми крові ((23,06±0,31) мкмоль/л, р=0,001), апеліну-12 крові ((955,24±6,49) пг/мл, р=0,031) і ХСЛПВЩ ((1,28±0,01) мкмоль/л, р=0,001), у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГХ 3-го ступеня: (21,49±0,05) мкмоль/л, (560,21±5,01) пг/мл і (1,19±0,02) мкмоль/л, відповідно). Рівень концентрації нітритів у пацієнтів з ізольованим перебігом ГХ 1-го ступеня у добовій сечі становив (41,5±1,0) мкмоль/л, у денній - (18,6±0,4) мкмоль/л, нічній - (22,9±0,7) мкмоль/л.

Тоді як у пацієнтів основної групи достовірні відмінності рівнів ХСЛПВЩ спостерігалися тільки при порівнянні пацієнтів з ізольованою ГХ 2-го і 3-го ступенів, при аналогічних відмінностях рівня апеліну-12.

Однак, найбільшу кількість відмінностей показників було виявлено при порівнянні пацієнтів з 2-м і 3-м ступенями ізольованої ГХ. У пацієнтів з ізольованою ГХ 3-го ступеня показники середньодобового САТ - (193,75±1,64) мм рт. ст. і ДАТ - (114,64±0,90) мм рт. ст. були достовірно (р=0,001) вище, ніж у пацієнтів з 2-м ступенем ГХ ((172,26±0,53) мм рт. ст. і (103,71±0,42) мм рт. ст. відповідно). При цьому у пацієнтів з 2-м ступенем ГХ, у порівнянні з 3-м ступенем, був менший діаметр аорти ((3,17±0,03) см і (3,28±0,04) мм, відповідно, р=0,021), більша фракція викиду ((61,93±1,28)% і (58,00±0,75)%, відповідно, р=0,006), нижчий рівень загального холестерину ((5,55±0,22) мкмоль/л і (6,27±0,17) мкмоль/л, відповідно, р=0,014) і тригліцеридів ((1,39±0,05) мкмоль/л і (1,89±0,13) мкмоль/л, відповідно, р=0,01) і відповідно нижчий коефіцієнт атерогенності - (3,54±0,17) і (4,34±0,18), р=0,002. Крім того, у пацієнтів з ізольованою ГХ 2 ступеня сумарні рівні нітритів і нітратів ((22,72±0,12) мкмоль/л, р=0,008) і апеліну-12 у плазмі крові ((755,77±18,84) пг/мл, р=0,001) були достовірно вище у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГХ 3-го ступеня ((21,49±0,05) мкмоль/л і (560,21±5,01) пг/мл, відповідно), що відображує збільшення тяжкості артеріальної гіпертензії. Концентрація у сечі нітритів і нітратів у пацієнтів з 2-м ступенем ГХ за добу склала (41,6±0,6) мкмоль/л, вдень - (18,4±0,2)мкмоль/л, вночі - (23,2±0,4) мкмоль/л та не мала вірогідних розбіжностей з аналогічними показниками хворих з 3-м ступенем ГХ: (42,2±0,5) мкмоль/л, (18,2±0,2) мкмоль/л і (24,1±0,4) мкмоль/л, відповідно. Також звернуло на себе увагу переважання рівня сульфгідрильних груп у пацієнтів з 3-м ступенем ізольованої ГХ ((493,65±7,90) мкмоль/л, р=0,008), у порівнянні з пацієнтами з 2-м ступенем - (460,13±8,79) мкмоль/л, що може свідчити про спробу організму компенсувати підвищену активність процесів ПОЛ.

У пацієнтів основної групи спостерігалася аналогічна динаміка змін ліпідного профілю, рівнів апеліну-12 і сумарних метаболітів у плазмі крові, при цьому у пацієнтів з коморбідністю ГЕРХ і ГХ не було виявлено достовірних змін показників ехокардіоскопії в залежності від ступеня ГХ і показники сульфгідрильних груп були найнижчими при 3-му ступені ГХ.

При оцінці добового індексу АТ в залежності від ступеня ГХ виявлено, що у пацієнтів другої групи порівняння добовий індекс "dipper" при 1 ступені ГХ зустрічався частіше (для САТ і ДАТ - по 66,67%), ніж в основній групі (САТ - 53,85% і ДАТ - 46,15%), але у пацієнтів з 2-м та 3-м ступенем ГХ таке співвідношення змінювалось на зворотне - добовий індекс "dipper" частіше відзначався у пацієнтів з поєднаною патологією: при 2-му ступені ГХ - для САТ (70,97% і 83,72%, відповідно) і для ДАТ (70,97% і 86,05%, відповідно); при 3-му ступені ГХ - для САТ (57,69% і 71,43%, відповідно) і для ДАТ (67,31% і 71,43%, відповідно). Також звертає на себе увагу переважання пацієнтів з добовим індексом «night peаker» для САТ незалежно від ступеня ГХ у пацієнтів основної групи, у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГХ: при ГХ 1-го ступеня - 7,72% і 0,00%, відповідно, при ГХ 2-го ступеня - 9,30% і 3,23%, відповідно, при ГХ 3-го ступеня - 11,43% і 7,69%, відповідно. При цьому в обох групах виявлено збільшення відсотка пацієнтів даного типу добового індексу в міру підвищення ступеня ГХ.

Нами було проведено порівняльний аналіз досліджуваних показників в основній групі і другій групі порівняння у пацієнтів з відповідним ступенем ГХ.

За даними ДМАТ середньодобові значення САТ/ДАТ в основній групі для пацієнтів з 1-м ступенем ГХ склали (141,2±0,83/90,4±0,39) мм рт. ст., для осіб групи порівняння з ізольованою ГХ 1-го ступеня - (153,7±0,74/95,2±0,41) мм рт. ст., (р=0,001).

Схожа картина спостерігалася і при порівнянні пацієнтів з 2-м ступенем ГХ, а саме: для осіб основної групи - (163,3±0,94)/(101,0±0,54) мм рт. ст., для пацієнтів з ізольованою ГХ - (172,3±0,53)/(103,0±0,42) мм рт. ст., (р=0,001). У осіб з 3-м ступенем ГХ на тлі ГЕРХ зареєстровані середньодобові значення САТ/ДАТ: (185,6±0,83)/(112,1±0,52) мм рт. ст., тоді як в другій групі порівняння - (193,8±1,64)/(114,6±0,90) мм рт. ст., (р<0,05). Отримані дані свідчать про більш високі значення АТ в групі осіб з ізольованою ГХ, в той час як наявність супутньої ГЕРХ сприятливо позначалася на середньодобових показниках ДМАТ. Про підтвердження вищевикладеного свідчить достовірна різниця показників варіабельності АТ в нічний час між порівнюваними групами: для осіб з поєднаною патологією (ГХ і ГЕРХ) варіабельність АТ вночі склала (24,61±3,48) мм рт. ст. (що перевищує референтні значення <15,5 мм рт. ст.), для пацієнтів з ізольованою ГХ - (64,49±5,11) мм рт. ст., (р=0,001).

При порівнянні пацієнтів з 1 ступенем ГХ в групах з коморбідністю ГЕРХ і ГХ і з ізольованою ГХ виявлені наступні відмінності: у пацієнтів другої групи порівняння виявлено превалювання КДРЛШ - (4,79±0,08) см і (5,20±0,09) см, відповідно (р=0,002); ІММЛШ - (137,54±7,14) г/м2 і (158,79±6,59) г/м2, р=0,040; при вірогідно нижчій фракції викиду - (53,7±2,2)% і (64,2±0,6)% відповідно, (р=0,003). ВТСЛШ, була більше в основній групі - (0,495±0,007), у порівнянні з пацієнтами другої групи порівняння ((0,468±0,008), р=0,019).

Результати порівняння даних ехокардіоскопії в групі осіб з 2-м ступенем ГХ також виявили тенденцію до більш вираженого ремоделювання ЛШ у хворих з ізольованою ГХ, у порівнянні з її коморбідністю з ГЕРХ: КДРЛШ - (4,95±0,05) см і (5,23±0,05) см, відповідно (р=0,001); ММЛШ - ((273,70±4,03) г і (306,77±5,36) г, відповідно р=0,001), ІММЛШ - ((142,84±2,61) г/м2 і (157,14±3,88) г/м2, відповідно р=0,002)), при тому, що в групі з поєднаною патологією ВТСЛШ (0,487±0,007) була більше, ніж при ізольованій ГХ - ((0,467±0,004), р=0,013).

У пацієнтів з 3-м ступенем ГХ в основній групі, у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГХ, також переважали ВТСЛШ ((0,48±0,006 і 0,46±0,004) відповідно), р=0,001), КДРЛШ - (5,00±0,05) см і (5,32±0,04) см, відповідно р=0,001; ІММЛШ - (145,52±2,78) г/м2 і (164,14±2,77) г/м2, відповідно р=0,001. Також при 3-му ступені ГХ в осіб з ізольованою ГХ встановлені достовірно більш високі показники ТМШП - (1,229±0,011) см, у порівнянні з особами з синтропією ГХ і ГЕРХ ((1,196±0,005) см, р=0,003), і показники ТЗСЛШ - ((1,224±0,006) см і (1,202±0,005) см, р=0,005), відповідно.

Достовірні відмінності показників ліпідного спектра при міжгруповому порівнянні виявлено лише у пацієнтів з 2-м і 3-м ступенями ГХ. Так, у осіб з 2-м ступенем ГХ при коморбідному перебігу ГЕРХ і ГХ рівень загального холестерину був нижчий, ніж при ізольованій ГХ: (5,03±0,08) ммоль/л і (5,55±0,22) ммоль/л відповідно, (р=0,35). Відмінності ХСЛПНЩ: ((2,95±0,10) ммоль/л і (3,58±0,24) ммоль/л, р=0,19) та коефіцієнту атерогенності: ((2,98±0,13) і (3,54±0,17), р=0,008) були аналогічними. У пацієнтів з 3-м ступенем ГХ рівень загального холестерину також був вище в групі з ізольованою ГХ (6,27±0,18) ммоль/л, у порівнянні з основною групою ((5,46±0,10) ммоль/л, р=0,001), за рахунок підвищення ХСЛПНЩ ((3,62±0,23) ммоль/л і (3,06±0,09) ммоль/л, відповідно, р=0,027), на тлі зниження рівня ХСЛПВЩ ((1,20±0,02) ммоль/л і (1,35±0,02) ммоль/л, р=0,001). Очевидно, що коефіцієнт атерогенності у хворих з ізольованою ГХ був вище (4,34±0,18), ніж у пацієнтів з поєднанням ГХ і ГЕРХ ((3,11±0,09), р=0,001).

У пацієнтів з 1-м ступенем ГХ із супутньою ГЕРХ рівень МДА становив (4,07±0,12) мкмоль/л, тоді як у пацієнтів з ізольованою ГХ 1-го ступеня - (5,25±0,33) мкмоль/л, (р=0,003). Превалювання рівня МДА у пацієнтів з ізольованою ГХ зберігалося при порівнянні пацієнтів з 2-м ступенем ГХ: (4,19±0,18) мкмоль/л і (5,73±0,22) мкмоль/л відповідно, (р=0,001), і з 3-м ступенем ГХ: (4,57±0,09) мкмоль/л і (6,26±0,24) мкмоль/л, (р=0,001). Очевидно, що зі збільшенням ступеня ГХ підвищується активність оксидативного стресу, при цьому у осіб із супутньою ГЕРХ його вираженість достовірно нижче.

Активація оксидативного стресу супроводжувалася зниженням рівня сульфгідрильних груп в групі з ізольованою ГХ у порівнянні з групою з поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ: при 1-му ступені ГХ ((456,04±23,26) мкмоль/л і (535,86±16,89) мкмоль/л, відповідно, р=0,01), при 2-му ступені ГХ - ((460,13±8,79) мкмоль/л і (491,58±10,15) мкмоль/л, відповідно, р=0,022). Але при порівнянні осіб з 3-м ступенем ГХ, достовірних міжгрупових відмінностей між рівнями сульфгідрильних груп не виявлено ((493,65±7,90) мкмоль/л і (489,61±6,59) мкмоль/л, р>0,05).

І нарешті, активність ГПО в гемолізаті достовірно відрізнялася лише у пацієнтів з м'якою артеріальною гіпертензією. Так, в основній групі даний показник склав (114,54±4,95) мкмоль/хв./гHb, тоді як в другій групі порівняння - ((162,30±6,20) мкмоль/хв/гHb, р=0,001). Однак, зі збільшенням ступеня ГХ міжгрупові відмінності рівня активності ГПО ставали недостовірними (р>0,05): при 2-му ступені ГХ - (175,36±9,08) мкмоль/хв./гHb і (166,36±4,56) мкмоль/хв./гHb відповідно, при 3-му ступені ГХ - (162,45±5,53) мкмоль/хв./гHb і (177,58±5,34) мкмоль/хв./гHb.

Зниження рівня нітритів в крові зі збільшенням ступеня ГХ були аналогічними у пацієнтів обох груп, але у пацієнтів основної групи незалежно від ступеня ГХ концентрація нітритів була достовірно (р<0,05) вище, ніж у пацієнтів другої групи порівняння, що на наш погляд є вкладом супутньої ГЕРХ.

При цьому у пацієнтів як основної групи, так і другої групи порівняння не виявлено достовірного зв'язку екскреції метаболітів оксиду азоту з сечею та ступенем ГХ, що може бути пов'язано з наростанням оксидативного стресу зі збільшенням тяжкості ГХ та, відповідно, підвищеною інактивацією оксиду азоту вільними радикалами. Але, незважаючи на ступінь ГХ, рівень екскреції нітритів з сечею був вірогідно нижче (р=0,001) у пацієнтів з ізольованим перебігом ГХ, ніж при її синропії з ГЕРХ.

Звертає на себе увагу, що при першому ступені ГХ рівні апеліну-12 в крові не мали достовірних (р>0,05) міжгрупових відмінностей: в основній групі його рівень склав (930,58±56,27) пг/мл, в другій групі порівняння - (955,24±6,49) пг/мл. На тлі більш високих цифр АТ (при ГХ 2-го ступеня) рівень апеліну-12 виявився достовірно вищим у пацієнтів основної групи - (880,56±17,97) пг/мл, у порівнянні з групою з ізольованою ГХ - (755,77±18,84) пг/мл, (р=0,001). У групі осіб з ГХ 3-го ступеня рівні апеліну в крові відповідно склали (650,91±12,87) і (560,21±5,01) пг/мл, відповідно р=0,001. Вірогідно більш високі рівні апеліну при 2-му та 3-му ступенях ГХ у пацієнтів основної групи свідчать про можливість більшого збереження його гіпотензивних та антиоксидантних властивостей, що підтверджується меншими рівнями МДА та середньодобових САТ і ДАТ у даної групи пацієнтів.

Резюме.

Зі збільшенням ступеня ГХ у пацієнтів з коморбідним перебігом ГЕРХ і ГХ збільшувалися показники ехокардіоскопії, що характеризують ремоделювання ЛШ (ІММЛШ, ТМШП, ТЗСЛШ). Крім того, зі збільшенням ступеня ГХ у даної групи пацієнтів відмічалося збільшення рівню прооксидантів (МДА) на тлі зниження антиоксидантів (сульфгідрильних груп) та концентрації метаболітів оксиду азоту, що свідчить про поглиблення порушень в системі ПОЛ-АОЗ з підвищенням рівня АТ та подальшим посиленням оксидативного стресу. При цьому рівень апеліну-12 також прогресивно знижувався з підвищенням ступеня ГХ, що відповідно знижувало його антиоксидантні та гіпотензивні властивості. Також у пацієнтів з 3-м ступенем ГХ виявлявся найбільш несприятливий ліпідний профіль. Тобто найбільш несприятливим перебігом відзначався третій ступінь ГХ.

Нами не було визначено достовірних відмінностей показників добової внутрішньо стравохідної рН-метрії у пацієнтів з різним ступенем ГХ. Але цікавим фактом виявилося те, що у пацієнтів з більш високими ступенями ГХ, у порівнянні з 1 ступенем, значно частіше виявлялась КСОД і в біоптатах слизової оболонки стравоходу ознаки гіперплазії базальних клітин, паракератоза, акантоза, нейтрофільна інфільтрація, дистрофія епітелію та ектазія судин при вірогідно вищих рівнях експресії CD8 і апеліну-12. Отримані результати свідчать про взаємозв'язок патогенетичних механізмів ГЕРХ і ГХ.

Підтвердженням більш сприятливого перебігу ГХ при її синтропії з ГЕРХ є отримані нами дані про те, що, незалежно від ступеня ГХ, у даних пацієнтів був менший, ніж при ізольованій ГХ, рівень середньодобових САТ і ДАТ, менше виражена гіпертрофія міокарда ЛШ, нижчий рівень МДА, при більш високих рівнях нітритів і нітратів та апеліну-12 у плазмі крові і екскреції сумарних метаболітів оксиду азоту з сечею. Особливо слід відмітити, що у пацієнтів основної групи з 2 та 3 ступенем ГХ був більш сприятливий ліпідний профіль, ніж у аналогічних пацієнтів другої групи порівняння.

Наведені у розділі результати наукових досліджень опубліковані в наступних літературних джерелах:

1. Гриднев А.Е. Особенности проявлений коморбидного течения гастроэзофагеальной рефлюксной и гипертонической болезней в зависимости от степени артериальной гипертензии / Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев // Georgian medical news. - 2015. - №11(248). - P. 21-29.

РОЗДІЛ 6. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ НЕЕРОЗИВНОЇ ТА ЕРОЗИВНОЇ ФОРМ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ПАЦІЄНТІВ З ЇЇ КОМОРБІДНІСТЮ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

6.1 Особливості коморбідного перебігу гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб в залежності від типу ГЕРХ

В основній групі НЕРХ мали 77 (61,11%) пацієнтів і ЕРХ - 49 (38,89%). КСОД була виявлена у 12,99% пацієнтів з поєднаним перебігом НЕРХ і ГХ та у 30,51% пацієнтів з поєднаним перебігом ЕРХ і ГХ.

Серед пацієнтів з поєднаним перебігом НЕРХ і ГХ було 57,14% осіб чоловічої статі і 42,86% жіночої, а при поєднаному перебігу ЕРХ і ГХ співвідношення чоловіків і жінок було навпаки - 55,93% склали особи жіночої статі і 44,07% чоловічої.

Пацієнти з поєднанням НЕРХ і ГХ та ЕРХ і ГХ достовірно відрізнялися за віком. Так, в підгрупі з поєднанням НЕРХ і ГХ обстежені особи були достовірно (р=0,024) молодші (середній вік склав 54,2±1,4 роки), у порівнянні з хворими в групі ЕРХ і ГХ - (58,7±1,4) років.

При цьому пацієнти порівнюваних груп не відрізнялися за ІМТ: (27,8±0,3)кг/м2 - для коморбідності НЕРХ і ГХ, (26,9±0,4)кг/м2 - для ЕРХ і ГХ, (р>0,05) та за тривалістю ГЕРХ ((8,3±0,4) років і (9,3±0,8) років, відповідно, р>0,05).

Серед пацієнтів з поєднаним перебігом НЕРХ і ГХ було 10,39% осіб з 1-м ступенем ГХ, 35,07% - з другим і 54,54% - з третім. У осіб з поєднанням ЕРХ і ГХ було 8,48% з 1 ступенем ГХ, 27,12% - з другим і 64,40% -з третім. Тобто при наявності ерозивного ураження слизової оболонки стравоходу частіше зустрічалися більш високі ступені ГХ, що підтверджує наявність зв'язку патогенетичних механізмів ГЕРХ і ГХ.

У групі осіб з поєднанням НЕРХ і ГХ середньодобові показники САТ за період моніторування склали - (173,8±1,85) мм рт. ст., для ДАТ - (106,1±0,96) мм рт. ст. Подібна картина була характерна і для пацієнтів основної групи з ерозивною формою ГЕРХ, а саме: середньодобові показники САТ - (172,8±2,37) мм рт. ст., для ДАТ - (106,1±1,19) мм рт. ст., (р>0,05). При аналізі результатів ДМАТ виявлено високі показники варіабельності АТ протягом доби як при поєднанні ГХ з НЕРХ, так і з ЕРХ (р>0,05). В основній групі хворих на НЕРХ варіабельність АТ вдень склала (65,5±1,95) мм рт. ст., вночі - (37,8±2,11) мм рт. ст. У пацієнтів основної групи з ЕРХ варіабельність АТ вдень склала (62,6±3,21) мм рт. ст., вночі - (35,4±2,67) мм рт. ст. Достовірних відмінностей між порівнюваними показниками не виявлено (р>0,05). Цікавим є факт достовірно (р=0,019) нижчого часового індексу АТ вдень у пацієнтів з рефлюкс езофагітом типу С у порівнянні з пацієнтами з езофагітом типу А. Тобто підвищення рівню оксиду азоту при збільшенні ступеня рефлюкс езофагіту, що очікується, впливає на рівень гіпертонічного навантаження.

У процесі оцінки добового профілю АТ у групі хворих з поєднанням ГЕРХ і ГХ були виявлені особливості добового біоритму АТ, в залежності від форми ГЕРХ (рис. 6.1). Так, незалежно від форми ГЕРХ, переважали особи з оптимальним нічним зниженням як САТ, так і ДАТ («dipper»): при поєднанні НЕРХ і ГХ кількість «dipper» по САТ і ДАТ - 79,22% хворих, при поєднанні ЕРХ і ГХ кількість «dipper» було нижче - 65,31%. Особи з недостатнім нічним зниженням САТ в основній групі з НЕРХ і ЕРХ склали відповідно 15,58% і 16,33%, за даними ДАТ - 20,78% і 32,65%, тобто в групі ЕРХ таких пацієнтів було більше. Слід зазначити, що особи з підвищенням САТ в нічний час також переважали в основній групі серед пацієнтів з ЕРХ (18,38%), у порівнянні з НЕРХ (5,19%).

Таким чином, у хворих з ерозивною формою ГЕРХ на тлі ГХ спостерігався більш високий відсоток порушень добового біоритму як САТ, так і ДАТ, що може свідчити про більш тяжкий перебіг ГХ при її поєднанні з ЕРХ, ніж з НЕРХ.

Рис. 6.1 Розподіл хворих основної групи за типом добового біоритму АТ в залежності від форми ГЕРХ

Дані, отримані в результаті ехокардіоскопії, що представлені у таблиці 6.1, дозволили судити про вираженість ремоделювання ЛШ.

Таблиця 6.1 Дані ехокардіоскопії серця у пацієнтів з різною формою ГЕРХ при коморбідності з ГХ

Виходячи з вище представленого, особливу увагу звертають збільшені ММЛШ і ІММЛШ та їх превалювання у пацієнтів з ерозивним езофагітом, що, в поєднанні з підвищеними значеннями ВТСЛШ (більше 0,45), свідчить про формування концентричної гіпертрофії на тлі ГХ у обстежених хворих основної групи. Це пояснює нормальну величину КДРЛШ, хоча він і виявився вище в групі з ерозивною формою ГЕРХ (р=0,008).

Також в порівнюваних групах пацієнтів достовірно відрізнялися дані добової рН-метрії стравоходу (рис. 6.2).

Рис. 6.2 Дані внутрішньостравохідної рН-метрії у хворих основної групи в залежності від форми ГЕРХ

Примітка. * - достовірність при порівнянні з НЕРХ і ГХ, р=0,001

У пацієнтів основної групи всі показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії були достовірно (р<0,001) вищими у пацієнтів з ЕРХ у порівнянні з НЕРХ. Так, у пацієнтів з ЕРХ в поєднанні з ГХ відсоток часу, на протязі якого рН в стравоході був менше 4, і кількість рефлюксів з рН менше 4 за добу практично в два рази перевищували їх кількість у пацієнтів з НЕРХ в поєднанні з ГХ (38,49±0,88)%/(20,99±0,37)% та (143,96±2,76)/(76,96±0,73), відповідно). Значно відрізнялося число рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хв.: при НЕРХ воно було значно меншим (22,96±0,35), ніж при ЕРХ - (38,31±0,70), також як і тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 за добу - (22,56±0,33) і (37,86±0,62) хв. відповідно, та індекс DeMeester - ((75,36±1,07) і (42,92±0,43) відповідно, р=0,001). Тобто вираженість порушень показників числа рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хв. і тривалості найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 за добу, що характеризують здатність стравоходу до самоочищення, була достовірно вищою у пацієнтів з ЕРХ в поєднанні з ГХ, що свідчить о підвищенні кліренсу стравоходу у відповідь на збільшення частоти та агресивності шлунково-езофагеальних рефлюксів. Крім того, зі збільшенням тяжкості ушкодження слизової оболонки стравоходу спостерігалося прогресивне (р=0,001) збільшення відсотку часу, протягом якого рН був менше 4 (езофагіт типу А - (35,36±0,46)%, типу В - (40,62±1,16)%, типу С - (52,40±1,83)%) та індексу DeMeester (езофагіт типу А -(17,83±0,79), типу В - (78,01±1,52), типу С - (90,53±2,55)).

Рис. 6.3 Дані ліпідного профілю у хворих з коморбідністю ГЕРХ і ГХ в залежності від форми ГЕРХ

Примітка. * р=0,001- достовірно у порівнянні з ЕРХ і ГХ.

Цікаві дані отримані при оцінці ліпідного профілю у пацієнтів з коморбідністю різних форм ГЕРХ і ГХ. У хворих основної групи з НЕРХ виявлено значимо вищий рівень загального холестерину, головним чином, за рахунок підвищення ХСЛПДНЩ, у порівнянні з даними у хворих на ЕРХ (рис. 6.3). Так, при поєднанні НЕРХ і ГХ рівень загального холестерину склав (5,45±0,09) ммоль/л, тоді як при ЕРХ і ГХ - ((5,17±0,10) ммоль/л, р=0,041) (при нормі - (3,9-5,2) ммоль/л), ХСЛПДНЩ (0,74±0,03) і (0,62±0,04) ммоль/л, відповідно, (р=0,018) (при нормі - (0,25-0,72) ммоль/л). Підтвердженням отриманих результатів є достовірно (р<0,037) нижчий рівень ХСЛПДНП та тригліцеридів у пацієнтів з більш важким ураженням слизової оболонки стравоходу при езофагіті типу С ((0,48±0,07 і 1,17±0,14) мкмоль/л відповідно), у порівнянні з менш тяжким езофагітом типу В ((0,74±0,06 і 1,77±0,15) мкмоль/л відповідно), що мабуть є результатом особливості харчування пацієнтів при тяжкому ураженні слизової оболонки стравоходу. Рівень тригліцеридів у осіб з поєднанням НЕРХ і ГХ - (1,63±0,07) ммоль/л і з поєднанням ЕРХ і ГХ - (1,56±0,89) ммоль/л не мав достовірних міжгрупових відмінностей (р>0,05), при тому що були значно вище нормальних показників ((0,55 - 1,60) ммоль/л). Аналогічна ситуація виявлена стосовно ХСЛПНЩ - (3,09±0,72) і (2,99±0,12) ммоль/л, відповідно (р>0,05) та ХСЛПВЩ - (1,35±0,02) і (1,29±0,03) ммоль/л (р>0,05). Коефіцієнт атерогенності перевищував нормальні значення (був більше 3,0) в обох групах: НЕРХ - (3,08±0,08) і ЕРХ - (3,10±0,12), але відмінності між НЕРХ і ГХ та ЕРХ і ГХ були не достовірними (р>0,05) (рис. 6.3).

Результати вивчення концентрації метаболітів оксиду азоту в крові у обстежуваних пацієнтів з коморбідною патологією показали, що рівень сумарних нітритів і нітратів плазми у пацієнтів, як з поєднанням НЕРХ і ГХ - (24,77±0,08) мкмоль/л, так і з поєднанням ЕРХ і ГХ - (24,97±0,09) мкмоль/л, був достовірно (р>0,05) вищий, ніж в групі контролю - (23,72±0,65) мкмоль/л. Аналогічна картина спостерігалася і з рівнем добової екскреції нітритів і нітратів, який був достовірно (р<0,001) підвищений у пацієнтів, як з поєднанням НЕРХ і ГХ, так і з поєднанням ЕРХ і ГХ у порівнянні з контрольною групою. При цьому також виявлено, що в групі з коморбідністю НЕРХ і ГХ концентрація нітритів у сечі за добу склала (88,69±0,22) мкмоль/л і була достовірно (р<0,05) нижчою порівняно з групою пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ і ГХ - (89,36±0,23) мкмоль/л. Також показано, що у пацієнтів з поєднанням НЕРХ і ГХ рівні екскреції сумарних нітритів і нітратів за нічний період (57,38±0,20) мкмоль/л достовірно (р=0,008) відрізнялися від показників пацієнтів з поєднанням ЕРХ і ГХ - (58,19±0,22) мкмоль/л і від групи контролю - (40,70±0,12) мкмоль/л (р<0,001). У період неспання концентрація нітритів і нітратів сечі не залежала від форми ГЕРХ: НЕРХ - (31,32±0,10) мкмоль/л, ЕРХ - (31,17±0,11) мкмоль/л (р>0,05), але все одно була вище, у порівнянні з контролем - (25,68±0,04) мкмоль/л (р<0,001). Отримані дані підтверджують посилення прооксидантних процесів на тлі поєднання ГХ і ГЕРХ незалежно від форми ГЕРХ, про що свідчить збільшення концентрації МДА (табл. 6.2), що свідчить про поглиблення оксидативного стресу.

Основні параметри системи ПОЛ-АОЗ представлені в табл. 6.2.

Таблиця 6.2 Показники активності ПОЛ-АОЗ у хворих з коморбідністю ГХ і ГЕРХ

Примітка: 1. * р=0,001 - достовірно у порівнянні з пацієнтами НЕРХ і ГХ

2. ** р<0,05- достовірно у порівнянні з групою контролю

Звертають увагу значимо більш високі рівні сульфгідрильних груп у пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ у порівнянні з групою НЕРХ (р=0,001), що може бути результатом реакції організму для урівноваження підвищеного рівня прооксидантів.

Одним з біохімічних факторів, що представляють певний інтерес при проведенні дослідження, був рівень апеліну-12 в крові. У обстежених пацієнтів основної групи спостерігалося значиме зниження його концентрації у плазмі крові, у порівнянні з контрольною групою, в якій рівень апеліну-12 склав (1133,42±17,85) пг/мл (р<0,001). При цьому в групі хворих з ЕРХ і ГХ концентрація апеліну-12 була достовірно нижчою ((700,91±22,86) пг/мл), ніж при поєднанні НЕРХ і ГХ ((789,87±19,81) пг/мл, р=0,005), що відповідає зниженню його протективних властивостей (у відношенні слизової оболонки стравоходу) внаслідок зниження його концентрації.

Придатних до подальшого вивчення біоптатів слизової оболонки стравоходу у пацієнтів основної групи з НЕРХ виявилося 58, з ЕРХ - 38.

При вивченні біоптатів слизової оболонки стравоходу у пацієнтів з синтропією НЕРХ і ГХ гіперплазія базальних клітин виявлена у 36,21% пацієнтів, паракератоз - у 65,51%, акантоз - 48,26%, набряк епітелію - у 51,72%, підслизові крововиливи - у 12,07%, подовження сполучнотканинних сосочків - у 58,62%, нейтрофільна інфільтрація у 43,10%, ектазія судин у 50,00%, дистрофія епітелію у 63,79%.

У свою чергу аналіз біоптатів слизової оболонки стравоходу у пацієнтів з поєднанням ЕРХ і ГХ показав, що гіперплазію базальних клітин мали 78,95% пацієнтів, паракератоз - 78,94%, акантоз - 84,21%, набряк епітелію - 81,57%, підслизові крововиливи - у 31,58%, подовження сполучнотканинних сосочків 84,21%, нейтрофільна інфільтрація у 68,42%, ектазія судин у 86,84%, дистрофія епітелію у 89,47%.

Тобто в біоптатах слизової оболонки стравоходу при поєднаному перебігу ЕРХ і ГХ (у порівнянні з поєднанням НЕРХ і ГХ) значимо частіше зустрічаються гіперплазія базальних клітин, підслизові крововиливи, акантоз, дистрофія епітелію та ектазія судин. Також частіше у пацієнтів з ЕРХ і ГХ, ніж з НЕРХ і ГХ, спостерігали подовження сполучнотканинних сосочків, нейтрофільну інфільтрацію і паракератоз.

Порівняння даних клінічного і морфологічного обстеження хворих дозволило виділити тригерні критерії, вираженість яких дозволить з більшою ймовірністю припустити прогресування ГЕРХ при її поєднанні з ГХ, формування ерозивного езофагіту. Такі критерії можуть бути виявлені при використанні рутинних методів дослідження. Так, в таблиці 6.3 представлена частота виявлення найбільш інформативних критеріїв у обстежених пацієнтів.

Таблиця 6.3 Найбільш інформативні клінічні і гісто-морфологічні фактори прогресування ГЕРХ у хворих при її коморбідності з ГХ

У пацієнтів з поєднанням НЕРХ і ГХ експресія CD95 (13,73±0,49)% і ЦОГ-2 (9,35±0,36)% в біоптатах була достовірно нижчою, ніж у пацієнтів з поєднанням ЕРХ і ГХ - (17,62±0,93)% і (10,91±0,33)% відповідно, що відображує тяжкість перебігу ГЕРХ та підтверджує отримані дані про зниження ролі запалення на тлі збільшення ролі трофологічних та мікроциркуляторних порушень у пацієнтів з коморбідністю ГЕРХ з ГХ. На підтвердження вищезазначеного свідчить і різке (р=0,002) збільшення проапоптотичної активності при езофагіті типу С (експресія CD95 (21,32±0,65)%) у порівнянні з типом В (експресія CD95 (14,96±1,50)%).

6.2 Відмінності між поєднаним перебігом гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб та ізольованою ГЕРХ в залежності від типу останньої

Слід зазначити, що у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ при відсутності виразкового езофагіту ІМТ (26,78±0,51) кг/м2 був достовірно (р=0,042) нижче, у порівнянні з пацієнтами з ерозивними ураженнями (28,41±0,51) кг/м2, що підтверджує негативний вплив метаболічних порушень на слизову оболонку стравоходу. Тоді як у пацієнтів з поєднаною патологією аналогічні показники не мали достовірних відмінностей (р>0,05).

Міжгрупове порівняння виявило ряд особливостей. Так, пацієнти з поєднанням НЕРХ і ГХ і пацієнти з ізольованою НЕРХ достовірно відрізнялися за віком і тривалістю ГЕРХ. Так, при поєднаній патології обстежені пацієнти були достовірно старше (середній вік становив (54,17±1,41) роки, у порівнянні з хворими з ізольованою ГЕРХ - (42,34±2,00 роки, р=0,001), проте тривалість анамнезу НЕРХ була вищою в групі з ізольованою НЕРХ і склала (11,14±1,12) років у порівнянні з (8,27±0,44) роками в основній групі з поєднанням НЕРХ і ГХ (р=0,02). При цьому пацієнти не відрізнялися за ІМТ - (27,84±0,34) кг/м2 - для коморбідності НЕРХ і ГХ та (26,78±0,51) кг/м2 - для ізольованої НЕРХ, (р>0,05).

Що стосується міжгрупового порівняння осіб з ЕРХ, то пацієнти відрізнялися за віком (в групі з поєднаною патологією - (58,67±1,37) років, з ізольованою ЕРХ - ((41,19±2,52) рік, р=0,001) і за ІМТ (при коморбідності ЕРХ з ГХ - (26,93±0,37) кг/м2, при ізольованій ЕРХ - ((28,41±0,51) кг/м2, р=0,019). Слід зазначити, що у пацієнтів з ізольованою ЕРХ з езофагітом типу В і С ІМТ (29,43±0,60) кг/м2 вірогідно (р=0,023) переважав, у порівнянні з пацієнтами з поєднанням ЕРХ і ГХ - (27,54±0,52) кг/м2.

Щодо тривалості ЕРХ в порівнюваних групах, то достовірних відмінностей (р>0,05) не виявлено: в групі з поєднанням ЕРХ і ГХ - (9,33±0,77) років, в групі ізольованою ЕРХ - (7,72±1,29) років.

Вивчення даних добової стравохідної рН-метрії дозволило визначити, що пацієнти з ізольованою НЕРХ мали достовірно нижчі показники відсотка часу, протягом якого рН в стравоході був менше 4 ((24,26±0,34)%, р=0,001), кількості рефлюксів з рН менше 4 за добу ((76,05±1,65), р=0,001) та рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хв. ((23,37±0,28), р=0,001), тривалості найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 ((20,11±0,30) хв., р=0,001), індексу DeMeester ((45,21±0,34), р=0,001), ніж пацієнти з ізольованою ЕРХ ((38,47±1,06)%, (148,38±3,94), (37,28±0,52), (39,06±0,78) хв., (75,00±1,07) відповідно). Крім того, у пацієнтів з ізольованою ЕРХ зі збільшенням вираженості езофагіту прогресивно (р<0,01) збільшувалися загальна кількість рефлюксів з рН менше 4 (тип А (138,06±4,72), тип В (155,27±6,38), тип С (173,25±2,66)), тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН-менше 4 (тип А (36,82±0,91) хв., тип В (41,18±1,21) хв., тип С (42,,75±1,75)) хв. та індекс DeMeester (тип А (71,74±1,07), тип В (76,41±1,01), тип С (85,00±3,01)). Виявлені дані аналогічні таковим у пацієнтів з поєднаною патологією: при синтропії ГЕРХ і ГХ показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії були достовірно (р<0,001) вище у пацієнтів з ЕРХ, у порівнянні з НЕРХ, та у пацієнтів з важкими ступенем езофагіту (тип С).

Також проводилося міжгрупове порівняння показників внутрішньостравохідної добової рН-метрії в залежності від форми ГЕРХ.

Для пацієнтів основної групи з НЕРХ відсоток часу з рівнем рН менше 4 був достовірно (р=0,001) меншим (20,99±0,37)%, ніж в групі з ізольованою НЕРХ - (24,26±0,34)%. У той же час тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 при супутній ГХ була достовірно (р=0,001) більшою (22,56±0,33) хв., у порівнянні з особами без ГХ - (20,11±0,30) хв. Інші показники рН-метрії у хворих НЕРХ не мали достовірних відмінностей: загальне число рефлюксів з рН менше 4 - (76,96±0,73) і (76,05±1,65), відповідно, (р>0,05); число рефлюксів з рН менше 4 - (22,96±0,35) і (23,37±0,28), (р>0,05). Узагальнений індекс DeMeester, що дозволяє кількісно визначити ступінь відхилення показників рН, у конкретного хворого від показників здорових осіб був дещо вищим у групі з коморбідністю НЕРХ і ГХ (42,92±0,43) у порівнянні з ізольованою НЕРХ (45,21±0,34).

Показники добової рН-метрії стравоходу у всіх пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ в обох групах значно перевищували референтні значення і дозволяють класифікувати наявні порушення, як виражений гастроезофагеальний рефлюкс незалежно від супутньої патології, при тому що не було виявлено достовірних міжгрупових відмінностей (р>0,05): відсоток часу з рН менше 4 в групі ЕРХ і ГХ склав (38,49±0,88)%, у групі з ізольованою ЕРХ - (38,47±1,06)%; загальна кількість рефлюксів з рН менше 4 - (143,96±2,76) і (148,38±3,94) відповідно; число рефлюксів з рН менше 4 і тривалістю більше 5 хвилин - (38,31±0,70) і (37,28±0,52); тривалість найбільш тривалого рефлюксу з рН менше 4 - (37,86±0,62) і (39,06±0,78), індекс DeMeester - (75,38±1,07) і (75,00±1,07), відповідно. При ізольованій ЕРХ у порівнянні з синтропією ЕРХ з ГХ, було виявлено тільки тенденцію до більшої кількості рефлюксів з рН менше 4 за добу і збільшення тривалості найтривалішого рефлюксу з рН менше 4.

Одними з біохімічних параметрів, які оцінювалися, були показники ліпідного профілю. Виявлено, що у пацієнтів з поєднанням НЕРХ і ГХ рівень загального холестерину ((5,45±0,09) ммоль/л, р=0,041) і ХСЛПДНЩ ((0,74±0,03) ммоль/л, р=0,018) був вірогідно вищим, ніж у пацієнтів з поєднанням ЕРХ з ГХ - (5,17±0,10) ммоль/л і (0,62±0,04) ммоль/л, відповідно. Аналогічна картина була і при ізольованій ГЕРХ: у пацієнтів з НЕРХ також вірогідно (р=0,001) превалювали показники ХСЛПДНЩ - (0,62±0,03) ммоль/л, тригліцеридів - (1,40±0,09) ммоль/л та ХСЛПНЩ - (2,43±0,09) ммоль/л, у порівнянні з пацієнтами з ЕРХ ((0,44±0,03) ммоль/л і (0,83±0,04) ммоль/л і (3,08±0,11) ммоль/л, відповідно).

Слід зазначити, що більш сприятлива картина ліпідного профілю у осіб з ерозивною формою ГЕРХ, у порівнянні з даними у хворих з НЕРХ, ймовірно, можна пояснити особливостями дієти, якої змушені дотримуватися хворі з більш вираженими клінічними проявами, порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка та ушкодженням слизової оболонки стравоходу при ЕРХ.

У осіб, що страждають на неерозивну форму ГЕРХ, концентрація МДА була достовірно вищою при її поєднанні з ГХ - (4,40±0,10) мкмоль/л у порівнянні з її ізольованим перебігом ((3,80±0,11) мкмоль/л, р=0,001). При цьому, як при ізольованому перебігу НЕРХ, так і при її синропії з ГХ виявлено зниження рівня сульфгідрильних груп в сироватці крові ((476,09±6,78) мкмоль/л і (517,16±6,21) мкмоль/л відповідно, р=0,001) нижче показників групи контролю, що може вказувати на виснаження системи антиоксидантного захисту та розвиток оксидаційного стресу. Достовірних міжгрупових відмінностей між рівнями активності ГПО у осіб з ізольованою НЕРХ та при її поєднанні з ГХ не встановлено ((160,53±6,15) мкмоль/хв./гHb і (155,07±3,91) мкмоль/хв./гHb, р>0,05).

У хворих на ерозивну форму ГЕРХ також виявлено аналогічні порушення: в групі пацієнтів з поєднаною патологією концентрація МДА була достовірно вищою ((4,40±0,13) мкмоль/л), ніж в групі з ізольованою ЕРХ ((2,97±0,10) мкмоль/л). Тоді як між показниками антиоксидантного захисту достовірних відмінностей не було (р>0,05): рівні сульфгідрильних груп - (525,24±7,14) мкмоль/л і (529,48±10,98) мкмоль/л, активність ГПО - (164,19±6,95) мкмоль/хв./гHb і (165,39±4,50) мкмоль/хв./гHb, відповідно.

При вивченні показників сумарних метаболітів оксиду азоту у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ виявлено, що при відсутності ерозивного езофагіту рівень нітритів і нітратів плазми крові - (26,13±0,07) мкмоль/л та їх екскреція з сечею (за добу (131,55±0,10) мкмоль/л, вдень (35,53±0,08) мкмоль/л і вночі (96,026±0,10) мкмоль/л) були достовірно (р=0,001) нижче, ніж у пацієнтів з ізольованою ЕРХ ((36,39±0,23) мкмоль/л, (159,08±2,35) мкмоль/л, (48,21±0,65) і (110,87±1,86) мкмоль/л відповідно). Також слід зазначити, що у пацієнтів з ізольованою ЕРХ рівень нітритів і нітратів у плазмі крові достовірно (р=0,001) збільшувався зі збільшенням тяжкості ураження слизової оболонки стравоходу: езофагіт типу А - (35,50±0,09) мкмоль/л, типу В - (36,71±0,09) мкмоль/л, типу С - (39,27±0,39) мкмоль/л, що й обумовлювало прогресування захворювання. Аналогічна динаміка спостерігалась з екскрецією нітритів і нітратів з сечею (р<0,05): за добу - езофагіт типу А - (149,98±2,25) мкмоль/л, типу В - (165,57±2,03) мкмоль/л, типу С - (179,90±1,87) мкмоль/л, вдень - езофагіт типу А - (45,46±0,16) мкмоль/л, типу В - (49,53±0,18) мкмоль/л, типу С - (56,25±0,56) мкмоль/л, вночі - езофагіт типу А - (104,52±2,23) мкмоль/л, типу В - (116,05±1,97) мкмоль/л, типу С - (123,65±1,73) мкмоль/л. У той час, як у пацієнтів основної групи не було виявлено достовірних відмінностей в рівні нітритів крові у пацієнтів з НЕРХ та ЕРХ, при тому, що у пацієнтів з коморбідністю НЕРХ і ГХ концентрація нітритів у сечі за добу і за нічний період була достовірно (р<0,05) нижчою порівняно з групою пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ і ГХ.

При міжгруповому порівнянні виявлено превалювання концентрації нітритів і нітратів у плазмі крові при ізольованій НЕРХ, у порівнянні з синтропією НЕРХ і ГХ - (24,77±0,08) мкмоль/л і (26,13±0,07) мкмоль/л, відповідно, (р=0,001), що свідчить про вагомий вплив супутньої ГХ на патогенетичні механізми ГЕРХ, зокрема метаболізм оксиду азоту. Концентрація метаболітів оксиду азоту у сечі також була вище (р=0,001) у пацієнтів з ізольованою НЕРХ, ніж при її коморбідності з ГХ: за денний період - (31,32±0,10) мкмоль/л і (35,53±0,08) мкмоль/л відповідно, за нічний період - (57,38±0,20) мкмоль/л і (96,03±0,10) мкмоль/л відповідно; за добу в цілому - (88,69±0,22) мкмоль/л і (131,55±0,10) мкмоль/л відповідно.

У хворих на ерозивну форму ГЕРХ концентрація метаболітів оксиду азоту у сечі також превалювала при її ізольованому перебігу, у порівнянні з коморбідністю - оцінювані показники відповідно склали: вдень - (31,17±0,11) мкмоль/л і (48,21±0,65) мкмоль/л, відповідно, вночі - (58,19±0,22) мкмоль/л і 110,87±1,86) мкмоль/л, відповідно, за добу в цілому - (89,36±0,23) мкмоль/л і (159,08±2,35) мкмоль/л, відповідно, (р=0,001). Слід зазначити, що всі показники сумарної екскреції нітритів і нітратів з сечею в обох групах незалежно від форми ГЕРХ були вище, ніж у контрольній групі (вдень - (25,68±0,04) мкмоль/л, вночі - (40,70±0,12) мкмоль/л, за добу в цілому - (66,43±0,13) мкмоль/л.

Рівні апеліну-12 у плазмі крові пацієнтів з ізольованою НЕРХ були достовірно (р=0,008) нижче, ніж у пацієнтів з ізольованою ЕРХ ((826,21±25,68) пг/мл і (929,64±27,84) пг/мл відповідно). Тоді як у пацієнтів з поєднанням НЕРХ і ГХ рівень апеліну-12 навпаки був вище, ніж у пацієнтів з поєднанням ЕРХ і ГХ. При міжгруповому порівнянні (з урахуванням форми ГЕРХ) рівнів апеліну-12 були отримані цікаві дані. Примітно, що у хворих НЕРХ в поєднанні з ГХ і при ізольованій НЕРХ достовірних відмінностей рівня апеліну не виявлено - (789,87±19,81) пг/мл і (826,21±27,68) пг/мл відповідно, (р>0,05). Що стосується осіб з ЕРХ, то на тлі супутньої ГХ рівень апеліну-12 був достовірно нижчим - (700,91±22,86) пг/мл у порівнянні з даними при ізольованій ЕРХ ((929,64±27,84) пг/мл, р=0,001), що дозволяє розцінити це як захисну реакцію організму при прогресуванні захворювання та припустити більше зниження його антиоксидантних та протективних властивостей у відношенні слизової оболонки стравоходу при поєднанні ГЕРХ і ГХ, ніж при ізольованій ГЕРХ.

Рис. 6.4 Ліпідний профіль у хворих основної і першої групи порівняння

Примітка. * р<0,025- вірогідно у порівнянні з ізольованою НЕРХ

При міжгруповому порівнянні виявлено, що у пацієнтів основної групи і першої групи порівняння з НЕРХ наявність супутньої ГХ асоціювалася з підвищенням рівня загального холестерину за рахунок ХСЛПДНЩ, тригліцеридів, ХСЛПНЩ на тлі зниження ХСЛПВЩ (рис. 6.4).

У пацієнтів основної групи з ерозивним езофагітом (рис. 6.5) тільки рівні загального холестерину, ХСЛПДНЩ і тригліцеридів були вірогідно вищими, ніж у пацієнтів першої групи порівняння при відповідно вищому коефіцієнті атерогенності та нижчих показниках ХСЛПВЩ.

Рис. 6.5 Ліпідний профіль основної і першої групи порівняння

Примітка. * р<0,007- вірогідно у порівнянні з ізольованою ЕРХ

У першій групі порівняння придатним для аналізу виявився біопсійний матеріал слизової оболонки стравоходу у 70 хворих, з них у 45 хворих з НЕРХ та у 25 хворих з ЕРХ.

У результаті аналізу біоптатів слизової оболонки стравоходу у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ виявлено, що у 40,00% пацієнтів з НЕРХ виявлена гіперплазія базальних клітин, у 64,44% - паракератоз, у 48,89% - акантоз, у 33,34% - набряк епітелію, у 2,22% - підслизові крововиливи, у 62,22% - подовження сполучнотканинних сосочків, у 37,77% - нейтрофільна інфільтрація, у 26,67% - ектазія судин, у 46,67% - дистрофія епітелію. Тоді як у пацієнтів з ізольованою ЕРХ гіперплазію базальних клітин мали 72,00%, паракератоз - 80,00%, акантоз - 76,00%, набряк епітелію - 76,00%, підслизові крововиливи - у 4,00%, подовження сполучнотканинних сосочків 80,00%, нейтрофільну інфільтрацію у 80,00%, ектазія судин - у 60,00 %, дистрофія епітелію - у 60,00%. Тобто, в біоптатах слизової оболонки стравоходу при ізольованому перебігу ЕРХ (у порівнянні з НЕРХ) значно частіше зустрічаються гіперплазія базальних клітин, акантоз, набряк епітелію, ектазія судин і нейтрофільна інфільтрація, що підкреслює тяжкість деструктивного процесу в слизовій оболонці стравоходу.