Главная Коллекция "Revolution" Медицина Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

Способы лечения и реабилитации больных детским церебральным параличом. Тактика сочетанного применения методов коррекционной педагогики, лечебной физкультуры и кинезотерапии с ботулиническим токсином типа "А". Уровень организации реабилитационной помощи.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 16.08.2018
Размер файла 6,1 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

- 13 детей не могли удерживать голову - 9,9%;

- не владели навыками ползания 18 человек - 13,7%;

- навыки сидения отсутствовали у 47 детей - 35,9%;

- 40 детей не могли самостоятельно стоять - 30,5%;

- навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 65 человек, что составило 49,6%.

Речевые нарушения наблюдались практически у всех больных этой группы, что отображено в таблице 14.

Таблица 14 - Речевые расстройства у детей с гиперкинетической формой ДЦП

ОНР 1 + анартрия

ОНР1+ дизарт-рия

III-IV доре-чевой уровень

ОНР

2-3 + дизарт-рия

ОНР 2-3

Стертая

дизарт-рия

Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

19

14,5

16

12,2

13

9,9

59

45

13

9,9

7

5,3

4

3,0

Примечание: ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Согласно данных таблицы 14, у 97% детей с гиперкинетической формой ДЦП отмечались нарушения речи, из них в 36,6% случаях были грубые патологические изменения в виде анартрии (14,5%), грубой дизартрии (12,2%) и скудных голосовых реакций (9,9%). В 45% случаях были зарегистрированы ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией. У двух детей отмечалась тугоухость.

При таких выраженных речевых расстройствах психическое развитие было нарушено в меньшей степени. Причиной ЗПР были выраженные гиперкинезы, препятствовавшие контакту больных с окружающими, и имела место педагогическая запущенность. Все дети также были осмотрены психологом и эти данные представлены на рисунке 8.

Рисунок 8 - Распределение детей с гиперкинетической формой ДЦП по степени задержки психического развития

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

На рисунке 8, видно, что с умственной отсталостью наблюдалось 10,7% больных, а по данным К.А.Семеновой [40] у данной группы больных умственная отсталость составляет 25%. У 28,2% пациентов нами зарегистрирована выраженная ЗПР 4-5 степени. 6,1% детей с гиперкинезами не имели снижения интеллекта, а негрубая ЗПР была в 55% случаев.

Таким образом, у детей с гиперкинезами навыки сидения отсутствовали у 35,9%, самостоятельной вертикализации - 30,5%, навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 49,6%. Различные речевые расстройства имели 97% детей, но при этом только у 38,9% детей отмечалась грубая ЗПР и умственная отсталость. Это указывает на то, что, несмотря на двигательные и речевые нарушения, данная форма вполне благоприятна в отношении обучения и социальной адаптации.

Смешанная форма ДЦП. В этой группе было 75 детей, которую составили больные с атонически-гиперкинетической формой - 6 человек и со спастико-гиперкинетической формой - 69 человек. Фактически их можно было бы отнести к гиперкинетической форме ДЦП, но так как некоторые авторы выделяют эту форму и при имевших место выраженной ригидности и дистонических атаках, мы выделили отдельно смешанную группу. В общей структуре неходячих больных дети со смешанной формой ДЦП занимают 4-е место и составляют 12,5%. У больных отмечались разные гиперкинезы. В этой группе навыки моторного развития выглядят следующим образом:

- 1 ребенок не удерживал голову - 1,3%;

- 1 больной не мог ползать - 1,3%;

- не могли самостоятельно сидеть 14 детей - 18,6%;

- не могли самостоятельно стоять 24 больных - 32%;

- не владели навыком самостоятельного передвижения 27 человек - 36%.

Нарушения речи этих детей представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Речевые расстройства у детей со смешанной формой ДЦП

ОНР 1 + анарт-рия

ОНР1+ дизарт-рия

III-IV доре-чевой

ОНР 2-3 + дизарт-рия

ОНР2-3

Стер-тая

дизарт-рия

Дисла-лия

Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

7

9,3

7

9,3

4

5,3

28

37,3

13

17,3

6

8

6

8

4

5,3

Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Данные таблицы 15 наглядно показывают, что у детей со смешанными формами ДЦП в 94,7% случаях наблюдались разной степени выраженности речевые расстройства. У 23,9% больных отмечались грубые нарушения.

Заключения психолога представлены ниже на рисунке 9, который демонстрирует, что у 20% детей с этой формой психическое развитие соответствовало норме, у 28% больных была ЗПР легкой степени, в 16% случаях отмечалась умственная отсталость.

Таким образом, в данной группе не могли самостоятельно сидеть 18,6%, не могли самостоятельно стоять 32%, не владели навыком самостоятельного передвижения 36% детей. Почти у всех детей имели место речевые нарушения, при этом у 20% не наблюдалось интеллектуальной недостаточности. Данные были сходны с результатами детей с гиперкинетической формой ДЦП.

Рисунок 9 - Распределение детей со смешанной формой ДЦП по степени задержки психического развития

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

Атонически-астатическая форма ДЦП. Данную группу составили 51 человек, у которых отмечалась выраженная, диффузная мышечная гипотония, нарушения координации движения и равновесия, а также задержка психо-речевого развития. Снижение тонуса мышц в руках было менее выражено, чем в ногах. Несмотря на то, что это довольно тяжелая по поражению ЦНС, форма ДЦП, к нам поступили больные с негрубыми двигательными расстройствами. Детей, не удерживавших голову и не имевших навыков ползания, не было. В общей структуре неходячих больных эта группа составила 1,4%. У больных с атонически-астатической формой наблюдались следующие нарушения стато-локомоторных функций:

- 3 детей не могли самостоятельно сидеть - 5,9%;

- 3 детей не могли самостоятельно стоять - 5,9%;

- 3 человека не передвигались, что составило 5,9%.

Дети этой группы также 100% были обследованы логопедами и психологом, заключения которых отображены в таблице 16 и рисунке 10.

Таблица 16 - Речевые расстройства у детей с атонически-астатической формой ДЦП

ОНР 1 + анарт-рия

ОНР1+ дизарт-рия

III-IV доре-чевой

ОНР 2-3 + дизарт-рия

ОНР 2-3

Стер-тая

дизарт-рия

Дисла-лия

Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

2

3.9

7

13,7

7

13,7

8

15,7

14

27,5

7

13.7

1

1,9

5

9,8

Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Согласно таблице 16, грубые нарушения речевого развития наблюдались в 31,3% случаях. Отклонений не отмечалось у 9,8%, легкие нарушения зарегистрированы у 15,6% детей и в 43,3% случаях отмечена патология средней степени тяжести.

Данные оценки психического развития детей с атонически-астатической формой ДЦП представлены на рисунке 10.

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

Из рисунка 10 прослеживается, что у 11,8% детей отмечается нормальное психическое развитие, у такого же числа больных наблюдается легкая ЗПР. У 76,4% пациентов зарегистрирована тяжелая и среднетяжелая ЗПР.

Рисунок 10 - Распределение детей с атонически-астатической формой ДЦП по степени задержки психического развития

Итак, у детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне более благополучного стато-моторного развития в 90,2% случаях мы зафиксировали различные речевые расстройства и в 88,2% случаях отметили разной степени выраженности ЗПР. По литературным же данным в 60-70% случаев наблюдаются задержка психо-речевого развития.

Данные инструментальных методов исследований

В течение курса реабилитации с диагностической целью детям проводились ЭЭГ, КТ головного мозга, МРТ, нейросонография, УЗИ внутренних органов. ЭЭГ была проведена 124 детям из 676, что составило 18,3%. КТ головного мозга выполнена в 17,7% случаях (120 детям). Результаты МРТ имеются у 13 детей (2%). Нейросонография проводилась 9 больным (1,3%). УЗИ внутренних органов проводилось 118 пациентам (17,4%). Необходимость в проведении данного вида исследования была продиктована тем, что дети с раннего возраста получают медикаментозные средства, являющиеся зачастую нефро - гепатотоксичными, а также тем, что нередко выявляется полиорганное поражение.

Итак, 142 пациентам с ДЦП, что составило 21%, была проведена нейровизуализация. Результаты этих обследований представлены в таблицах 17-20.

Таблица 17 - Результаты КТ головного мозга

Заключение КТ

Двойная гемиплегия

Спастиче-ская ди-

пле-гия

Геми

паретическая

Гиперкине-тиче-ская

Сме

шан

ная

Атонически- астатическая

Все

го

1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренное расширение левого бокового желудочка, резкое расширение правого желудочка. Асимметричная гидроцефалия

1

2

4

3

1

11

Картина резидуальной энцефалопатии

2

1

3

3

1

3

13

Порэнцефалические кисты: правой лобно-височной доли, правой теменной области, левого полушария

3

6

1

10

Выраженный атрофический процесс в лобных долях, больше справа

1

1

Очаговое изменение плотности мозгового вещества - натальное перинатальное поражение г.м.

1

1

Умеренное расширение суб-арахноидальных пространств, боковых желудочков

2

9

7

7

7

3

35

Умеренное расширение субар-ахноидальных пространств лобно-теменных долей, межполушарной щели, сильвиевой борозды - атрофический процесс

1

4

2

3

2

3

15

Агенезия мозолистого тела, киста прозрачной перегородки

1

2

3

Значительное расширение желудочков мозга, сильвиевых щелей, диффузно-атрофический процесс лобных долей

3

1

1

2

1

8

Арахноидальная киста головного мозга

3

3

Рубцово-атрофический процесс правой гемисферы

2

1

3

Рубцово-атрофический процесс левой гемисферы, расширение левых боковых желудочков

1

1

Грубые атрофические кистозные изменения в лобных, височных, затылочных областях в правом полушарии. Внутренняя гидроцефалия

1

1

2

Субдуральная гематома в лобно-височно-теменной области слева

1

1

Норма

1

4

5

3

13

Всего

15

20

30

21

20

14

120

Из таблицы 17 следует, что на КТ головного мозга у 107 детей (89,2%) выявлены органические изменения со стороны головного мозга, ликворосодержащих пространств:

- различные кисты у 13 детей, составившие 10,8%, что было значительно меньше результатов Г.П.Ивановой из Кыргызстана, выявившей кистозные образования у детей с ДЦП в сочетании с судорожным синдромом в 80% случаях [266];

- в 25% случаях (30 детей) отмечались разной степени выраженности атрофические процессы;

- у 3-х детей (2,5%) были выявлены агенезия мозолистого тела и киста прозрачной перегородки;

- у 1-го ребенка (0,8%) - остаточные явления субдуральной гематомы;

- у 46 детей (38%) отмечалась дилятация желудочковой системы и субарахноидальных пространств, описанная специалистами, как внутренняя и смешанная гидроцефалия. Однако, у детей в резидуальном периоде такие расширения могут иметь атрофический характер, к тому же у больных отсутствовала клиника гидроцефалии и гидроцефального синдрома. Следует отметить, что у 11 детей из 46-ти, что составляет 24%, отмечалось асимметричное расширение желудочковой системы.

Только у 13 (10,8%) детей изменений плотности мозгового вещества и состояния ликворосодержащих пространств не отмечено.

Нейросонография проводилась через большой родничок 9 детям младшего возраста, при этом в 77,7% случаях были выявлены признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, в 1-м случае - состояние после кровоизлияния в вещество мозга, с образованием кист. Полученные результаты представлены в таблице 18. МРТ головного мозга была проведена 13 детям, результаты которой указаны в таблице 19.

Таблица 18 - УЗИ головного мозга

Заключение

Двой-ная ге-миплегия

Спас

тичес

кая

дипле-гия

Гемипарети

ческая

Гиперкинетическая

Сме-шан-ная

Атонически-

астатическая

Всего

Признаки гидроцефалии- расширение желудочков

2

1

3

Состояние после кровоизлияния в вещество мозга, гидроцефалия, энцефалитические кисты

1

1

Признаки внутричерепной гипертензии

1

2

3

Расширение сосудистого сплетения левого бокового желудочка

1

1

Асимметричная гидроцефалия

1

1

Всего

2

2

-

4

-

1

9

Таблица 19 - МРТ головного мозга

Заключение

Двойная ге-мип-легия

Спас

тическая

дипле

гия

Гемипаретичес

кая

Гиперкинетичес

кая

Смешанная

Атонически-

астатическая

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренная корковая атрофия, субарахноидальные пространства расширены

1

1

2

Боковые желудочки умеренно расширены, киста червя мозжечка

1

1

Продолжение таблицы 19

1

2

3

4

5

6

7

8

Очаговые поражения в области базальных ядер и таламуса, как результат перенесенной нейротравмы, умеренняя внутренняя гидроцефалия

1

1

Арахноидальная киста левой теменно-височной области, гемиатрофия левого полушария правой теменной доли

2

2

Очаговые изменения вещества головного мозга, с признаками демиелинизации и кистообразования

1

1

Энцефалопатия теменно-затылочной области справа, участок инфильтрации

1

1

Картина очагового поражения белого вещества головного мозга

1

1

Признаки внутричерепной гипертензии

1

1

Признаки расширения боковых желудочков

1

1

2

Норма

1

1

Всего

-

3

6

1

1

2

13

Из таблицы 19 следует, что у 4-х детей (30,7%) были выявлены кисты различной локализации, в 5 случаях (38%) отмечались признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома с дилятацией желудочков, в 1-м случае были указания на поражения в области базальных ядер травматического генеза.

Проведение нейровизуализации позволило выявить по 1-му случаю травматического поражения ЦНС, что составило 2,1%, т.е. одной из причин возникновения церебрального паралича была родовая травма. Полученные результаты коррелировали с описанными ранее данными [59], т.е. гипоксическо-травматические и травматические поражения мозга в перинатальном периоде и их отдаленные последствия идентичны поражениям, возникающим при черепно-мозговых травмах, т.е. отмечаются формы кистозно-слипчивого арахноидита, симметричной, асимметричной гидроцефалии, порэнцефалических кист, с преобладанием атрофического процесса. Литературные данные [267, 268], указывают на сходные морфологические изменения, но у детей с эпилептическими синдромами.

По данным разных авторов, у детей с ДЦП эпилепсия наблюдалась от 40% до 94% случаев [38, 269, 270, 271 272]. Мы провели ЭЭГ 124 детям из наблюдаемых нами групп (таблица 20).

Таблица 20 - Результаты ЭЭГ

Заключение

Двойная гемиплегия

Спастич

диплегия

Гемипаре-тическая

Гиперкине-тиче-ская

Сме

шан

ная

Атонически-

астатическая

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренные диффузные изменения в левых долях мозга резидуально-органического генеза

1

1

2

4

Умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базилярного уровня

4

3

1

1

3

12

Выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия)

1

2

3

3

1

10

Выраженная эпилептическая активность

1

4

5

2

1

1

14

Дезорганизованный тип ЭЭГ с умеренно выраженными изменениями общемозгового характера

1

2

2

1

1

7

Умеренно выраженные изменения общемозгового характера, снижение общего уровня электрической активности, слабой реакции на афферентные раздражения

3

1

4

1

9

Патологическая активность в виде комплексов «острая волна-медленная волна» (судорожная готовность)

1

1

1

3

На фоне заинтересованности диэнцефальных стуктур головного мозга в левой лобно-височной области - редукция фоновой активности

1

1

Снижение функциональной активности мозга, задержка темпов развития электрогенеза

1

6

4

7

2

3

23

Умеренные диффузные изменения в виде снижения уровня Т-электрической активности мозга

1

1

2

Продолжение таблицы 20

1

2

3

4

5

6

7

8

Гиперсинхронизация фоновой активности, усиливающаяся при гипервентиляции до появления эндогенной судорожной готовности, без очаговых изменений

1

1

Доминирующая тета-активность с преобладанием справа

1

1

Патологическая ЭЭГ с умеренными диффузными изменениями в лобно-височной области резидуального характера

2

2

4

Патологическая ЭЭГ со стойкой локальностью в правом полушарии от виска до затылка (киста) с формированием эпиочагов, генерализацией ствола (повышенная судорожная готовность)

1

1

Диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости

1

1

4

1

1

8

Общемозговые диффузные изменения, признаки межполушарной асимметрии

3

3

Пароксизмальная активность стволовых структур

1

3

1

3

8

Очаг в левой теменно-затылочной области, в правой височной области, судорожный порог снижен

1

1

2

Диффузные изменения в подкорковых структурах, снижение порога судорожной готовности

2

1

3

Норма

1

2

2

2

1

8

Всего

6

31

32

25

14

16

124

Из таблицы 20 следует, что только у 6,4% обследованных детей ЭЭГ была в пределах нормы. У остальных выявлялись различные патологические признаки, такие как: 1) выраженная эпилептическая активность у 14 человек (11,3%); 2) выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия) у 10 детей (8,1%); диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости у 8 детей (6,4%); 3) умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базиллярного уровня резидуального генеза у 12 человек (9,7%).

Проведение УЗИ обследования внутренних органов было продиктовано жалобами больных на склонность к запорам, тошноту, а также тем, что по отношению к детям с ДЦП с раннего возраста применяется полипрогмазия, которая оказывает различные побочные эффекты. Также считают и другие авторы [251]. Полученные результаты представлены в таблице 21.

Таблица 21 - УЗИ внутренних органов

Заключение

Двойная гемиплегия

Спас-тиче-ская

диплегия

Геми

паретическая

Гиперкинетичес

кая.

Сме-шан

ная

Атонически-

астатическая

Всего

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы

4

17

18

10

7

7

63

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия

7

4

3

5

19

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу дисметаболическая нефропатия

1

1

1

1

1

5

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу

1

7

3

3

14

Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, умеренные явления пиелонефрита,

2

4

2

2

10

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, деформация желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы, умеренные явления пиелонефрита

1

1

1

2

5

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия, гипоплазия правой почки

1

1

Умеренные явления острого холецистита

1

1

Всего

6

36

32

18

16

10

118

Из таблицы 21 следует, что у всех 118 детей была выявлена та или иная патология со стороны внутренних органов, чаще всего:

1) в 47,4% случаях были выявлены дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы;

2) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу с умеренной гепатомегалией у 19 пациентов (16,1%);

3) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу с умеренными явлениями хронического пиелонефрита в 8,5% случаях;

4) у одного ребенка была выявлена гипоплазия правой почки;

5) у 5 детей - деформация желчного пузыря, что составило 5,1%.

По данным Л.К.Яценко удельный вес соматической патологии у данной категории больных составил 90,3%, из них патология со стороны желудочно-кишечного тракта - 45,5% [273].

Таким образом, проведение прижизненной нейровизуализации в некоторых случаях объясняет патогенез ДЦП. Основными выявленными субстратами, явились ликворные кисты различной локализации, атрофические процессы, вентрикулодилатация, недоразвитие некоторых структур мозга. Несмотря на четкую клиническую картину, не вызывающую сомнений в правильности диагноза, целесообразно проведение современных неинвазивных методов обследования центральной нервной системы и внутренних органов. У части детей с ДЦП отмечается полисистемная, полиорганная патология. Своевременная диагностика позволяет определить как тактику реабилитации, так и прогноз.

4. Результаты комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом

В соответствии с поставленными задачами, мы провели анализ результатов, полученных при применении инновационных технологий в комплексной реабилитации: инъекций БТ-А в сочетании с интенсивными занятиями ЛФК, психолого-логопедическими коррекционными занятиями, социальной адаптацией, по сравнению с данными, полученными при комплексной реабилитации без применения новых технологий.

Больные были распределены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 195 детей разного возраста, с различными спастическими формами ДЦП, получивших комплекс процедур в сочетании с инъекциями БТ-А. За исследуемый нами период с 2001 по 2003 годы 195 больным было проведено 266 процедур инъекций. Из 195 человек 71 больной получили повторные инъекции через разный промежуток времени от 6 месяцев и более 2-х лет, что составило 36,4%. Младшая возрастная группа составила 5,6% (11 человек), средняя группа - 28,7% (56 больных) и старшая - 65,6% (128 детей).

Контрольную группу составили 424 больных, идентичных по степени тяжести, возрасту и формам заболевания, которым применялся традиционный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, физиолечение, психолого-педагогическую коррекцию, медикаментозную терапию, в том числе миорелаксанты: мидокалм или сирдалуд, но без БТ-А. Детей младшего возраста в контрольной группе было 38 человек - 8,9%, среднего - 160 - 37,7% и старшего возраста 226 - 53,3%. Из контрольной группы были исключены дети с атонически-астатической формой ДЦП и пациенты со смешанной формой, где присутствовала мышечная гипотония.

4.1 Тактика сочетанного применения методов коррекционной педагогики, лечебной физкультуры, кинезотерапии, с ботулиническим токсином типа «А»

Применение коррекционных педагогических занятий. Основным направлением логопедической работы в РДРЦ «Балбулак» являлось: предупреждение, обследование, устранение дефектов речи. После проведенного обследования педагогами проводились ежедневные коррекционные занятия с детьми, которые были индивидуальными и групповыми. Дети сидели за партами или в специальных креслах-позиционерах с продолжением лечения “положением”. Кабинеты логопедов оснащены необходимыми наглядно-дидактическими пособиями, инструментами, логопедическими зондами, позиционерами.

Из всех речевых расстройств, сложной и многочисленной группой является ОНР в сочетании с дизартрией. Дизартрия у детей с ДЦП отмечалась более чем в 80%. Коррекционная работа с данной группой детей проводилась в виде: артикуляционной гимнастики (активной и пассивной), дифференцированного точечного массажа мимической мускулатуры, легкого похлопывания, пощипывания, поглаживания. С помощью специальных, логопедических зондов, шпателей проводился массаж твердого и мягкого неба, языка. Параллельно проводилась дыхательная гимнастика, направленная на развитие глубокого и продолжительного вдоха и выдоха. У детей с анартрией отмечалось полное отсутствие звукопроизношения. Коррекционная работа при этом нарушении была такой же, как и при дизартрии. При алалии затруднено лишь переключение с одного слова на другое или нарушено понимание обращенной речи. В результате работы у детей с алалией появлялась речь.

Важная роль на занятиях отводилась совершенствованию координации мелкой и крупной моторики рук. С этой целью ежедневно проводились упражнения по методике Монтессори. Закрепление этих упражнений проводилось и в сенсорной комнате, что значительно улучшало развитие ребенка. Нами разработаны и апробированы игры, способствующие стимуляции психических процессов и улучшению моторики рук, а в дальнейшем и речи детей. Следует отметить, что занятия проводились в присутствии родителей, которые обучались приемам речевой реабилитации, элементам массажа, фиксировали задания для отработки звуков, по развитию самостоятельной связной речи и т.д. Сенсорная комната (приложение А) способствует развитию зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия, пребывание в которой доставляло огромное удовольствие всем детям, независимо от тяжести заболевания. Больные с тяжелой степенью поражения ЦНС проявляли положительные эмоции, реагировали на свет, фиксировали взгляд, пытались захватить предметы руками. Дети с выраженным спастическим синдромом расслаблялись, испытав новое приятное ощущение тепла и отсутствие точек давления на тело. Больные начинали самостоятельно передвигаться в мягкой «белой» комнате. У них активизировались слуховые (слышали различные звуки), зрительные (видели яркий, разноцветный свет), тактильные (большое разнообразие касательных ощущений) анализаторы. В результате этого они спонтанно или отраженно произносили первые звуки, слоги, слова. Длительность 1-го занятия составляла 20-40 минут, начинались занятия с 20 минут, курс составлял 8-10 занятий в зависимости от состояния ребенка, его утомляемости и усвояемости материала. Сенсорная комната оказывает воздействие на все анализаторы ребенка и происходит это в игровой форме, вызывая у ребенка мотивацию к движению. У 32,8% детей именно после занятий в сенсорной комнате появились слоговые слова, новые голосовые звуки, увеличился активный и пассивный словарь.

Таким образом, психолого-логопедическая работа в комплексе с медикаментозной терапией, климатолечением, ЛФК, водными процедурами, иглорефлексотерапией, санацией полости рта, занятиями дефектологов-воспитателей, музыкального работника является залогом положительной динамики, способствует развитию личности детей, интеллектуальных возможностей, активному и посильному включению их в общественную жизнь. Наши данные подтверждают Н.Ф.Дементьева и Т.В.Андреева и другие авторы [274-276], указывающие, что социокультурная реабилитация, составляющая социальной реабилитации, не только способствует положительной динамике психологического статуса инвалидов, но и опосредованно влияет на соматический статус и общее физическое состояние, т.е. все три аспекта реабилитации связаны между собой и способствуют эффективности реабилитации.

Использование методов ЛФК и кинезотерапии. В каждом случае комплекс упражнений и методы ЛФК подбирались нами индивидуально. Занятия проводились в течение всего пребывания больного в центре. После инъекций БТ-А упражнения ЛФК подбирались с учетом новых взаимоотношений мышц, проводились интенсивные занятия с целью укрепления мыщц-мишеней и мышц антогонистов.

Дети подразделялись на 3 группы:

1) двигательно-сохранные;

2) с негрубым ограничением двигательной активности;

3) тяжелые, с выраженными двигательными нарушениями.

Двигательно-сохранные дети занималась только в общей группе, с использованием элементов гимнастики Цигун.

Больные 2-й группы занимались по 40 минут индивидуально и в общей группе, выполняя одинаковую нагрузку с двигательно-сохранными детьми. Результат анализа этой группы показал значительную положительную динамику, у детей повысилось желание преодолеть свой недуг.

Больные 3-й группы занимались только индивидуально с инструктором и родителями 2 раза в день по 40 минут.

Мы разработали циклограмму для практического сочетанного применения физических, спортивных упражнений, массажа и других мероприятий при реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата [275, 276], представленную в приложении Б.

Общая тактика применения ботулинического токсина типа «А». За период с 2000 по 2006 годы в РДРЦ всего было выполнено 647 процедур инъекций БТ-А, из этого числа 368 процедур (57%) проведено детям со спастическими формами ДЦП. Из 368 инъецированных детей 126 человек - 34%, получили повторное лечение диспортом:

- по две инъекции было сделано 75 больным;

- по три - 35 детям;

- более чем три инъекции выполнено 16 пациентам.

Методика использования этого препарата требует глубоких знаний анатомо-физиологических особенностей нервной, костно-мышечной систем, биомеханики движений. Мы определяли мышцу-мишень, рассчитывали дозировку, с учетом возраста, веса, мышечной массы, степени тяжести пареза и биомеханики движения конкретного индивида. Выбор мышц-мишеней осуществлялся на основании анализа движений ребенка, рисунка ходьбы, выявления мышц с устойчивым гипертонусом или наличием выраженного спазма при активном и пассивном движении. Использованные нами мышцы-мишени наглядно продемонстрированы в таблице 22 и на рисунке 11

Таблица 22 - Мышцы-мишени и число инъекций

Мышцы-мишени

Число инъекций

№

Мышцы-мишени

Число инъекций

Трехглавая голени

227

12

Большая грудная

4

Полусухожильная, полуперепончатая

185

13

Широчайшая мышца спины

5

Аддукторы бедра

161

14

Сгибатели кисти

11

Подвздошно-поясничная

50

15

Плечелучевая

4

Четырехглавая бедра

15

16

Сгибатель большого пальца кисти

3

Пронаторы кисти

41

17

Грудинноключичнососце-видная

3

Продолжение таблицы 22

Мышцы-мишени

Число инъекций

№

Мышцы-мишени

Число инъекций

Двухглавая плеча

22

18

Лестничные

2

Трехглавая плеча

1

19

Ременная мышца головы

1

Трапецевидная

7

20

Корень языка

2

Дельтовидная

3

21

Крыловидные

2

Подлопаточная

3

Согласно таблице 22 и рисунку 11, наиболее часто мишенями становились икроножные мышцы, сгибатели и аддукторы бедра, подвздошно-поясничная мышца; из мышц верхнего плечевого пояса: пронаторы кисти, двуглавая мышца плеча, сгибатели кисти.

Рисунок 11 - Мышцы-мишени, используемые при инъекциях БТА

Из 676 наблюдаемых нами больных 619 имели спастические формы ДЦП (91,5%). БТ-А получили 195 человек из 619, что составило 31,5%. Из 195 инъецированных детей 36,4% - 71 человек повторно пролечены данным препаратом.

В таблице 23 отражено, через какой период времени проводились повторные инъекции пациентов.

Таблица 23 - Интервал повторных инъекций

Интервал между инъекциями

4-6

месяцев

7 -12 месяцев

13-18 месяцев

18-24 месяцев

Более 24

месяцев

Всего

Количествово больных

11

43

12

4

1

71

Согласно таблице 23, у 54 человек (76%) интервал между повторными инъекциями составил менее года, у 1 ребенка интервал составил более 2-х лет.

Положительная динамика в виде снижения напряжения в спастичных мышцах, увеличения объема движений в суставах отмечалась у большинства больных на 3-7-й день после введения препарата. У 21 % больных на 3-й день после инъекции купировался болевой синдром, что позволило увеличить им объем активных движений на занятиях ЛФК. Наши результаты были лучше данных Д.Ж.Бейсембаева, И.Ф.Тищенко с соавторами, у которых динамика наблюдалась на 5-7 день после введения препарата [277].

Инъекция БТ-А обеспечивала рост мышцы, способствовала приобретению новых двигательных навыков и увеличению объема активных и пассивных движений, улучшала походку, способствовала профилактике фиксированных контрактур, купировала боли в спастичных мышцах, в тяжелых случаях улучшала возможности ухода за ребенком. В целом, у детей значительно возрастало качество жизни. При этом необходимым условием являлась комбинация или сочетание данной методики с активными занятиями ЛФК и кинезотерапии, без которых эффективность результата сводилась бы к минимальной. Ubhi T., Bhakta B.B. с соавторами [237] подтверждают наши данные, что расширение использования физикальной терапии после терапии ботулотоксином является обоснованным с целью увеличения эффекта мышечной релаксации, облегчающей проведение упражнений на растяжение мышц. Пациенты и их родители были полностью информированы об ожидаемых результатах и тактике их поведения. Родители подписывали письменное согласие на проведение ботулинотерапии. С целью профилактики инактивации препарата в течение недели после проведения инъекций дети не получали тепловые процедуры, гидрокинезотерапию. Ни у кого из детей не наблюдалось симптомов системного заболевания ботулизмом после инъекций БТ- А.

Критериями оценки результатов реабилитации являлись:

1) степень восстановления функции конечности;

2) расширение двигательных возможностей;

3) появление и развитие навыков самообслуживания, бытовой деятельности;

4) удовлетворенность пациента и его родителей результатами лечения.

Комплексный подход к реабилитации больных ДЦП, использование новых технологий разнонаправленного действия позволяют не только компенсировать имеющийся у них неврологический дефицит, но и улучшить качество жизни и добиться адекватного уровня их социализации, что было подтверждено данными исследованиями.

Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с двойной гемиплегией

С двойной гемиплегией наблюдалось 44 человека, которые были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе было 23 человека (52,3%), которым помимо комплекса медико-педагогических мероприятий, были сделаны инъекции БТ-А. 17 детей из 23, что составило 73,9%, получили повторное лечение этим препаратом. Контрольную группу составили 21 человек, которые не получили инъекции.

По возрастной категории:

- детям младшей группы БТ-А не проводился, в контрольной группе было 4 ребенка;

- 6 человек из средней группы получили БТ-А, что составило 40%, в контрольнай группе было 9 детей;

- 17 детей из 25 в старшей группе получили инъекции препарата, это 68%, контрольная группа состояла из 8 человек.

В основной группе мальчиков было 20 человек (86,9%), девочек - 3, в контрольной же группе мальчиков было 11 человек и девочек - 10. Городские пациенты составили 61% - 14 человек, в контрольной группе удельный вес городских детей составил 81% - 17 человек.

У детей с двойной гемиплегией отмечалась задержка моторного развития, у многих отсутствовали те или иные навыки движения, что отражено в таблице 24, из которой следует, что в целом, у детей с двойной гемиплегией наблюдалось более 2-х нарушений стато-локомоторных функций (90 нарушений у 44 детей), из них в основной группе - более 1-й (1,7), в контрольной - более 2-х (2,4).

Среди 5 отсутствующих признаков основная и контрольная группы были примерно одинаковы - различие в частоте отсутствующих признаков было статистически недостоверно, за исключением признака - "самостоятельного сидения". Этот признак достоверно чаще отсутствовал у больных контрольной группы (r=0,81, p<0,001).

В целом, в структуре отсутствовавших признаков у детей с двойной гемиплегией 1-е место приходится на "отсутствие самостоятельного передвижения" (36,7%), 2-е - на "отсутствие самостоятельного стояния" (30%), 3-е - на "отсутствие самостоятельного сидения" (18,9%), 4-е - на "отсутствие ползания" (10%) и наконец, 5-е - на "отсутствие удержания головы" (4,5%) - различие статистически достоверно.

Примерно такая же структура отсутствовавших навыков отметилась и при распределении больных с двойной гемиплегией на основную и контрольную группы. Если в контрольной группе все отсутствовавшие навыки статистически достоверно отличались в частоте встречаемости как, в целом, по всей группе с двойной гемиплегией, то в основной группе имелась тенденция к аналогичному распределению отсутствующих признаков. Хотя курс лечения был не длительным - всего 28 дней, у детей этой группы отмечалась положительная динамика после проведенной реабилитации, что отражено в таблице 25.

Таблица 24 - Стато-локомоторные функции у детей с двойной гемиплегией

Отсутствующие навыки

Основная группа (N=23)

Контрольная группа (N=21)

Всего (N = 44)

n

А

Б

n

А

Б

Б

%

r

%

r

%

r

n

r

n

%

r

Удерживание головы

3

75,0

7,5

1

25,0

2,0

4

4,4

Ползание

4

44,4

10,0

5

55,6

10,0

0,41

**

9

10

0,37

**

Самостоятель-ное сидение

3

17,6

7,5

14

82,4

0,81

***

28,0

0,61

***

17

18,9

0,46

**

Самостоятель-ное стояние

13

48,1

32,5

0,65

**

14

51,9

28,0

0,61

***

27

30,0

0,45

**

Самостоятель-ное передвижение

17

51,5

42,5

16

48,5

32,0

0,61

***

33

36,7

0,22

*

Всего навыков

40

44,4

100,0

50

55,6

100,0

90

100,0

М

1,7

2,4

2,0

Примечание: N - количество обследованных детей; n - число случаев; М - среднее число отсутствующих навыков на одного ребенка r - коэффициент корреляции при сопоставлении по: А - группам, Б - навыкам;

Звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Таблица 25 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с двойной гемиплегией

Приобретенные навыки

Основная группа

(N=23)

Контрольная группа (N=21)

Всего

(N=44)

n

%

n

%

n

%

Ползание

2 из 4

50

0 из 5

0

2

2,2

Самостоятельное сидение

2 из 3

66,7

3 из 14

21,4

5

5,5

Вертикализация у опоры

3 из 13

23,1

1 из 14

7,1

4

4,4

Самостоятельная вертикализация

5 из 13

38,5

0 из 14

0

5

5,5

Передвижение с опорой

7 из 17

41,2

0 из 16

0

7

7,8

Самостоятельное передвижение

2 из 17

11,7

0 из 16

0

2

2,2

Всего

21 из 40

52,5

4 из 50

8

25 из 90

27,6

Примечание N - количество обследованных детей; n - число случаев

Таблица 25 наглядно демонстрирует, что после курса реабилитационной терапии все больные с двойной гемиплегией приобрели 25 из 90 отсутствовавших навыков (27,6%). Основная группа больных, которая получала к общему курсу терапии инъекции БТ-А, приобрела больше навыков (52,5%), чем контрольная группа (8%), которая получала только общий курс реабилитации без инъекции этого препарата (r=1,26, p< 0,001).

Положительная динамика отмечалась и в виде увеличения объема активных и пассивных движений, улучшения походки, что отражено в таблице 26.

Таблица 26 - Увеличение объема активных и пассивных движений

Приобретенные навыки

Основная группа (N=23)

Контрольная группа (N=21)

Всего (N=44)

n

%

n

%

n

%

1

2

3

4

5

6

7

Увеличение объема в тазобедренных суставах

9

22,5

9

29,0

18

25,3

Увеличение объема в голеностопных суставах

2

5,0

3

9,7

5

7,0

Опора на полную стопу

2

5,0

1

3,2

3

4,2

Разгибание голени

1

2,5

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены